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RevMOf 2011 Jul-Set; 2(3):133- 174

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Comit Editorial
Director / Editor:
Mg. B. David Parra Reyes
Especialista en Motricidad Orofacial Magister en Neurociencias Docente de la Universidad Nacional Federico Villarreal Hospital Nacional Guillermo Almenara I. davidparrare@yahoo.com

Equipo de Gestin:
Fgo. Franklin Susanibar Ch. (Coord. Acadmica)
Docente de la Universidad Peruana Cayetano Heredia Centro de Rehabilitacin del Policlnico Peruano-Japons fonofrankna@hotmail.com

Lic. Ivan Ramos Gutarra

(Coord. Cientfica)

Maestra en Pedagoga y Didctica Universitaria Docente de la Universidad Nacional Federico Villarreal y UNIFE espaleng2@hotmail.com

Lic. Antonio Macedo Cornejo (Coord. Administrativa)


Maestra en Administracin y Gerencia Social Gerente Comercial de la Red Teraputica Per eantonio_macedo@hotmail.com

Equipo de Revisin:
Dra. Irene Queiroz Marchesan (Evaluacin MO y Habla)
Doctora en Educacin Director Clnico y formadora en MO de CEFAC - Brasil irene@cefac.br

Dra. Laura Villegas

(Deglucin)

Doctora en Fonoaudiologa Docente de la Universidad Museo Social Argentino lauravillegas_342@hotmail.com

Mg. Midori Hanayama

(Fisuras NLAPs)

Magister en Fonoaudiologa Especialista en Fisura Labiopalatina: Evaluacin y Tratamiento midorihanayama@gmail.com

Fga. Patricia Cedeo O.

(Fonoarticulacin)

Especialista en Motricidad Orofacial y Terapia Miofuncional Coordinadora del CEFAC - Colombia fonoactiva@yahoo.com

Mg. Ruth Espinosa Estupian (Foniatra)


Magister en Lingstica Especializada en Anlisis Espectrales de Voz con Enfoque Judicial sailoves@hotmail.com

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Mg. Omar Alarcon Palacios

(Ortodoncia)

Magister en Estomatologa con Mencin en Ortodoncia Docente de la Universidad Peruana Cayetano Heredia omar_ap0280@hotmail.com

C.D. Elmer Acevedo Ruiz


elmer310@hotmail.com

(Odontologa)

Cirujano Dentista UNFV Post-Grado Rehabilitacin Oral UCSUR

Lic. Renzo Jara Pino

(Succin - Masticacin)

Hospital Nacional Daniel Alcides Carrin rejapi@hotmail.com

Lic. Luis Aliaga Valverde

(Respiracin- Fisioterapia)

Post-Grado en Rehabilitacin Cardio-Respiratoria Hospital Nacional Guillermo Almenara I. laav271@hotmail.com

Lic. Sandy Villanueva D.


Instituto Nacional Materno Perinatal sandycita29@hotmail.com

(Neonatologa)

Lic. Nora Ruiz Valverde


Especialista en FNLAPs Centro ARMONIZAR noraruiz1710@hotmail.com

(Alt. Craneofaciales)

Lic. Ivan Ramos Gutarra

(Sd. Hipertnicos)

Maestra en Pedagoga y Didctica Universitaria Docente de la Universidad Nacional Federico Villarreal y UNIFE espaleng2@hotmail.com

Lic. Ada Caldern Taramona (Sd. Hipotnicos)


Diplomado en Educacin Especial Instituto para Nios Excepcionales (CEBE) ada_lucyc@hotmail.com

Equipo de Redaccin:
Mg. Alejandro Dioses Chocano
Magster en Psicologa con mencin en Psicologa Educativa Centro de Rehabilitacin del Policlnico Peruano-Japons alediosescho@hotmail.com

Lic. Sergio Bravo Cucci


Doctorado en Salud Pblica Docente Asociado e Investigador de la UNVF sergiobravo_c@hotmail.com

Equipo de Difusin:
Lic. Antonio Macedo Cornejo
Maestra en Administracin y Gerencia Social Gerente Comercial de la Red Teraputica Per eantonio_macedo@hotmail.com

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Equipo de Traduccin:
Fgo. Franklin Susanibar Chvez (del Portugus)
Docente de la Universidad Peruana Cayetano Heredia Centro de Rehabilitacin del Policlnico Peruano-Japons fonofrankna@hotmail.com

Lic. Claudia Juarez Escobar

(del Ingls)

Doctorado en Salud Pblica Docente de la Universidad Nacional Federico Villarreal claudia_juarezescobar@hotmail.com

Lic. Giannina Gamarra


Especialidad de Motricidad Orofacial Instituto Mdico de Lenguaje y Aprendizaje aretyneosis@hotmail.com

(del Ingls)

Lic. Karenn Berlanga Nonnenmann (del Alemn)


Logopeda Master en Disfemias y Disfluencias del Habla karennberlanga@hotmail.com

Equipo de Apoyo Externo:


Dra. Irene Queiroz Marchesan (Brasil)
Doctora en Educacin Director Clnico y formadora en MO de CEFAC - Brasil irene@cefac.br

Dra. Laura Villegas

(Argentina)

Doctora en Fonoaudiologa Docente de la Universidad Museo Social Argentino lauravillegas_342@hotmail.com

Lic. Norma Chiavaro

(Argentina)

Presidenta de la ALDE Docente de la Universidad del Salvador normabchiavaro@yahoo.com.ar

Fga. Patricia Cedeo O.

(Colombia)

Especialista en Motricidad Orofacial y Terapia Miofuncional Coordinadora del CEFAC Colombia fonoactiva@yahoo.com

Lic. Yolanda Aybar Orellana (Chile)


Fundadora del rea de la Fonoaudiologa Oncolgica en Chile Instituto Nacional del Cncer y Clnica Oncolgica Arturo Lpez Prez yolandaaybar@yahoo.com

Lic. Gisella Curioso


Bilingual speech-language pathologist Candidate of Master in Arts gisecv@hotmail.com

(E.E.U.U.)

Lic. Rosa Bustamante M.


Bilingual speech-language pathologist acuario797@hotmail.com

(E.E.U.U.)

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Contenidos
EDITORIAL
Pag. 137

ARTCULO
RELACIN DE DISFUNCIONES Y HBITOS PARAFUNCIONALES ORALES CON TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES EN NIOS Y ADOLESCENTES Dra. Silvina Cortese Dra. Ana Biondi Pag. 138-143

ARTCULO
PATOLOGA OROFACIAL EN NIOS NACIDOS EN CONDICIONES DE ALTO RIESGO. ESTUDIO PILOTO Dra. Gloria Saavedra Dra. Paloma Planells Dra. Angela Ruiz Pag. 144-152

ARTCULO DE REVISIN
HABLA Y MECANISMO DE CIERRE VELOFARNGEO Fga. Nidia Cedeo Pag.153-156

CASO CLINICO
FRENECTOMA LINGUAL: A PROPSITO DE UN CASO Mg. Marta Ribelles Od. Sandra Senz Od. Luis Bellet Pag.157-163

EDITORIAL
REPERCUSIONES ESTRUCTURALES Y FUNCIONALES DE LA SUCCIN DIGITAL Mg. . B. David Parra Pag.164- 170

NORMAS
NORMAS PARA LA PUBLICACIN DE ARTCULOS EN LA REVISTA DE MOTRICIDAD OROFACIAL (RevMOf) Pag.170-174

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Editorial
Estimados lectores:

En esta oportunidad tengo el agrado de presentarles la continuacin de los ejemplares de nuestra querida RevMOf, el Volumen 2, Nmero 3, que llega a ustedes despus de un arduo trabajo que garantiza su calidad y relevancia temtica a travs del nivel de investigacin que se produce. En este nmero se hace posible la difusin de diversos artculos aportados por licenciados en fonoaudiologa y odontlogos, que en su quehacer diario encuentran en ello una variada casustica que permite dilucidar ciertos conceptos y complementar los conocimientos relacionados a la motricidad orofacial. Agradezco a todos las personas que hacen posible la difusin de este nuestro esperado volumen, as como a los autores y revistas amigas que nos brindan sus artculos que engrandecen el conocimiento y se difunden en las publicaciones de la RevMOf.

El Director

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ARTCULO
RELACIN DE DISFUNCIONES Y HBITOS PARAFUNCIONALES ORALES CON TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES EN NIOS Y ADOLESCENTES RELATIONSHIP BETWEEN DYSFUNCTIONS AD PARAFUNCTIONAL ORAL HABITS, AND TEMPOROMANDIBULAR DISORDERS IN CHILDREN AND TEENAGER
Dra. Silvina G. Cortese Dra. Ana M. Biondi
Ctedra de Odontologa Integral Nios, Facultad de Odontologa, Universidad de Buenos Aires

Resumen
Los hbitos parafuncionales y las disfunciones miofuncionales orales son frecuentes en nios, considerndose factores contribuyentes para trastornos temporomandibulares (TTM). El objetivo de este estudio es describir la frecuencia de hbitos parafuncionales y disfunciones miofuncionales orales, y valorar su asociacin con signos y sntomas de trastornos temporomandibulares en pacientes que concurren al rea de TTM de la Ctedra de Odontologa Integral Nios de la Facultad de Odontologa. Los datos de las historias clnicas del perodo 2003-2007 se ingresaron a planillas para el registro de edad, sexo, motivo de consulta, compromiso emocional, signos, sntomas, diagnstico, disfunciones y parafunciones, para su anlisis estadstico. La muestra qued constituida por 133 pacientes de 12 aos 3 aos. El 96% presentaban disfunciones o parafunciones. Respecto a las disfunciones, presentes en el 78% del total de la muestra, 48% correspondieron a deglucin disfuncional, 45% a respiracin bucal o mixta y 29% a masticacin unilateral o anterior. En relacin a las parafunciones, el bruxismo se present en 74% de los pacientes y el resto de las parafunciones en 81% (hbito de mascar chicle, onicofagia, mordisqueo, jugueteo mandibular y succin). Se encontr asociacin entre sntomas de TTM y disfunciones y parafunciones totales (p <0,05). Por anlisis multifactorial se encontr que la disfuncin masticatoria est significativamente asociada con el ruido articular (p= 0,023) y con el bruxismo como motivo de consulta (p= 0,018). Se observ una alta prevalencia de disfunciones y parafunciones que se asociaron en forma significativa con sntomas de trastornos temporomandibulares. Palabras clave: Parafunciones, Hbitos, TTM, Nios, Adolescentes.

Abstract
Oral parafunctional habits and orofacial myofunctional dysfunctions are commonly observed in children and considered as contributory factors for temporomandibular disorders (TMD). The aim of this work was to describe the frequency of oral parafunctional habits and orofacial myofunctional dysfunctions and to evaluate the association between them and signs and symptoms of TMD in patients attending to the TMD section of the Pediatric Dentistry Department of the University of Buenos Aires. Data obtained from dental records performed during 2003-2007 were entered into a database registering age, gender, reason for consultation, psychological stress, signs, symptoms, diagnosis, dysfunctions and parafunctions, for statistical analysis. The sample was constituted by 133 patients (average age: 12 3 years old). Ninety six percent of patients showed dysfunctions and/or parafunctions. Regarding to dysfunctions they were present in 78% of the sample; 48% had dysfunctional swallowing; 45% oral and mixed breathing, and 29% chewing food on one preferred side. With regard to parafunctions, bruxism was present in 74% of cases, gum chewing habit in 55%, nail biting in 48%, biting in 28%, jaw play in 22%, and sucking in 14%. TMD symptoms were associated with total dysfunctions and parafunctions (p <0.05). Using multivariate analysis, results showed a significant correlation between masticatory dysfunction and clicking joint noise (p= 0.023) and bruxism as reason for consultation (p= 0.018). Dysfunctions and parafunctions showed in this study a high prevalence and were significantly associated with TMD symptoms. Key words: Parafunctions, Habits, TMD, Children,Tteenagers.

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Introduccin

En la actualidad, los odontopediatras reciben con frecuencia consultas espontneas, o derivaciones por bruxismo o trastornos temporomandibulares (TTM). En algunas ocasiones es el odontlogo quien detecta signos, como excesivo desgaste dentario (Fotografa 1), fracturas (Fotografas 2 y 3), movilidad, limitacin de apertura bucal, entre otros. El bruxismo se define como una actividad parafuncional caracterizada por apretar o rechinar los dientes.1 Es uno de los trastornos orofaciales ms prevalentes, complejos y destructivos;2 cuando aparece durante el sueo, se considera una parasomnia (la tercera en frecuencia)3 Aunque su etiologa es an indeterminada, estas actividades parafuncionales son posibles en personas normales, cuando existen algunos factores psquicos, internos y externos, que solos o en combinacin, pueden dar lugar a este tipo de conducta.4 La denominacin trastornos temporomandibulares expresa, en forma genrica, un gran nmero de signos y sntomas, como ruido o salto articular, limitacin o desvo en la apertura bucal, asimetra facial, dolor articular, otalgias, cefaleas, etc. Involucra a los msculos masticadores, la articulacin temporomandibular, sus estructuras asociadas, dientes y elementos de soporte.5-7 En la actualidad, el carcter multifactorial de los trastornos temporomandibulares es aceptado por Okesson8 y otros autores. Factores oclusales, estructurales, psicolgicos, trauma y condiciones de salud general, son factores de riesgo, que pueden considerarse como predisponentes, desencadenantes y perpetuantes del TTM. 8 La funcin ms importante del sistema estomatogntico (SE) es la masticacin. La hipotona o hipertona de los msculos masticadores perturba el equilibrio normal y altera su funcin. Los malos hbitos de posicin o funcionamiento de dichos rganos rompen ese equilibrio y conducen a disfunciones.9 La masticacin anterior, a RevMOf 2011 Jul-Set; 2(3):133- 174

predominio de msculos temporales, se limita a movimientos de apertura y cierre, y es frecuente por la alimentacin de consistencia blanda. La masticacin unilateral origina un desequilibrio de fuerzas, pues stas se concentran en un solo lado. El SE tambin tiene como funcin secundaria la deglucin. Cuando el acto de deglucin se completa, las vas respiratorias se abren nuevamente. En la respiracin bucal, la lengua adopta una posicin descendente para permitir el paso del flujo de aire.10 La respiracin bucal sin causa obstructiva es considerada una disfuncin por hbito.11 La masticacin y la deglucin son las funciones que ms se relacionan con la ATM. Las disfunciones y parafunciones de stas se vinculan con los TTM. Los movimientos de cabeza con estiramiento de los msculos anteriores del cuello durante la deglucin estn asociados con disfuncin masticatoria. La respiracin bucal es responsable de alteraciones deglutorias y posturales; la anteroversin ceflica frecuentemente afecta la mecnica de la ATM.12 En un trabajo realizado anteriormente en la Facultad de Odontologa de la Universidad de Buenos Aires sobre TTM,13 se observ que el sntoma ms frecuente como motivo de consulta fue el dolor, evidenciando los pacientes peditricos, mayoritariamente, compromiso del sistema muscular. Tambin se hall una alta frecuencia de parafunciones y disfunciones miofuncionales orales, consideradas factores contribuyentes de trastornos temporomandibulares.13 Foto1. Facetas de desgaste en piezas primarias en un paciente de 7 aos.

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Los resultados de Vanderas14 revelan que hbitos como el bruxismo, actan como desencadenantes de dolor o limitacin de apertura bucal, son motivo frecuente de consultas peditricas y se vinculan con trastornos de msculos masticadores. Este autor considera que los hbitos pueden ser suficientes, pero no necesarios para desencadenar sntomas. Para otros autores,15,16 la relacin entre parafunciones y TTM se presenta controvertida y poco clara. Diversos trabajos establecieron una relacin directa entre alteraciones emocionales, (ansiedad, depresin, agresividad, estrs) y la presencia de bruxismo.17 Foto 2-3. Fractura de incisivo permanente en un paciente de 9 aos, coincidente con el contacto en la posicin mandibular donde bruxa

fonoaudilogos, con participacin kinesilogos en el rea de TTM.

de

El objetivo de este estudio fue describir la frecuencia de hbitos parafuncionales y disfunciones miofuncionales orales, y valorar su asociacin con los signos y sntomas de trastornos temporomandibulares en nios y adolescentes que concurren para su atencin al rea de TTM de la Ctedra de Odontologa Integral Nios de la Facultad de Odontologa de la Universidad de Buenos Aires.

Material y Mtodo
La muestra bajo estudio estuvo constituida por pacientes que concurrieron para su atencin en el perodo 2003-2007, por demanda espontnea o derivacin, al rea de apoyo en TTM de la Ctedra de Odontologa Integral de Nios de la Facultad de Odontologa de la Universidad de Buenos Aires. Los datos obtenidos de las historias clnicas de TTM se ingresaron a protocolos confeccionados para este fin, registrando edad, sexo, motivo de consulta, compromiso emocional, signos, sntomas, diagnstico (trastornos de msculos masticadores, inflamatorio, articular) disfunciones y parafunciones. La informacin de las historias clnicas, provino de un cuestionario estructurado, registros de las evaluaciones clnicas (odontolgica, fonoaudiolgica y psicolgica) y diagnstico por imgenes. Se excluyeron los registros de los pacientes con trastornos articulares congnitos y fracturas articulares. El compromiso emocional fue evaluado por las psiclogas con entrevistas semiestructuradas a los pacientes y a los familiares acompaantes, sobre situaciones traumticas, relaciones vinculares, personalidad, hbitos, nivel de exigencia, manejo de la agresin, tipo de expresin verbal y ldica, grado de tensin acumulada, manejo de situaciones difciles y teora sobre su motivo. La respiracin, deglucin y masticacin fueron evaluadas clnicamente por las fonoaudilogas mediante pruebas funcionales respiratorias y observacin de la masticacin

En la Ctedra de Odontologa Integral Nios, donde por ao se brinda atencin a aproximadamente 5.000 nios de 18 meses a 16 aos de edad, funcionan diferentes reas de apoyo, como ciruga, oclusin, riesgo mdico, TTM. El plantel profesional est integrado por odontlogos, psiclogos y RevMOf 2011 Jul-Set; 2(3):133- 174

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y deglucin de slidos, semislidos y lquidos para el diagnstico de disfunciones. Las parafunciones registradas por cuestionario estructurado durante la entrevista a pacientes y familiares fueron: bruxismo, mordisqueo de labios, carrillos y objetos; onicofagia, jugueteo mandibular, succin digital y de objetos, y mascar chicles. Tambin se realiz observacin espontnea durante las evaluaciones odontolgica, fonoaudiolgica y psicolgica. Los resultados de las parafunciones y disfunciones en relacin a los sntomas de TTM fueron analizados estadsticamente mediante las pruebas de c2 y exacta de Fisher para el anlisis unifactorial de las variables y el anlisis multifactorial por medio de regresin logstica. Para las pruebas estadsticas se emplearon, respectivamente, los programas INSTAT v+v3.36 y SIGMAPLOT v.11.

independiente para cada unode los motivos de consulta, encontrndose por la prueba de Wald que la disfuncin masticatoria est significativamente asociada con el ruido articular (p= 0,023) y que otras variables estn cerca de la significacin: bruxismo (p= 0,069), mordisqueo (p= 0,079), succin (p= 0,081) y mascar chicle (p= 0,094). Tambin se hall que la disfuncin masticatoria est significativamente asociada con el bruxismo como motivo de consulta (p= 0,018) y las otras disfunciones estn cerca de la significacin: deglucin (p= 0,062) y respiracin (p= 0,069).

Discusin

Resultados
El 52% del grupo presentaba compromiso emocional. El 96% presentaba disfunciones o parafunciones. Respecto a las disfunciones, halladas en el 78% de los pacientes, el 48% present deglucin disfuncional, el 45% respiracin bucal o mixta, y el 29% masticacin unilateral o anterior. En relacin a las parafunciones, detectadas en el 81%, el bruxismo se present en el 74% de los pacientes, el hbito de mascar chicle en el 55%, la onicofagia en el 48%, mordisqueo 28%, jugueteo mandibular 22% y succin en 14%. Estadsticamente, mediante las pruebas de c2 y exacta de Fisher, se encontraron asociaciones significativas (p <0,05) entre los sntomas (dolor, ruido y limitacin de apertura), las disfunciones (masticacin, respiracin y deglucin) y las parafunciones (Tabla 1). Se realiz un anlisis multifactorial por medio de regresin logstica para las variables bajo estudio y en forma RevMOf 2011 Jul-Set; 2(3):133- 174

La Academia Estadounidense de Odontologa Peditrica, en sus lineamientos sobre este tema, realizados en 1999 con ltima revisin en el 2006, expresa que la asociacin entre parafunciones y trastornos temporomandibulares en pacientes peditricos es contradictoria.18 En relacin a la onicofagia y a la succin digital, los resultados de Widmalm 15 y de Sari,19 revelaron que su presencia es significativamente mayor en nios con trastornos temporomandibulares. El uso frecuente de chicles y un hbito menos mencionado, el jugueteo mandibular, fueron asociados positivamente con ruidos articulares en adolescentes.20 Rugh y Ohrabach21 comunican que generalmente la actividad parafuncional es asintomtica. Sin embargo, cuando se supera la tolerancia fisiolgica, el sistema comienza a alterarse y los signos se observan en los tejidos con menor tolerancia estructural.22 Respecto a la deglucin disfuncional, algunos estudios relacionan el dolor facial con la hiperactividad muscular.23 Di Francesco y col.24 correlacionan los trastornos respiratorios del sueo y el bruxismo, con disminucin posterior a las amigdalectomas. Castillo Hernndez,25 encontr correlacin positiva entre trastorns temporomandibulares y hbitos de bruxismo, mordisqueo y masticacin unilateral, en pacientes de 15-50 aos de edad, resultados que coinciden con los obtenidos en esta poblacin peditrica.
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Magnusson y Helkimo6 no comunican significancia estadstica en la asociacin entre parafunciones con signos y sntomas clnicos. La Academia Estadounidense de Odontologa Peditrica18 tambin reconoce la etiologa multifactorial de los trastornos temporomandibulares, dado que los estudios muestran escasa correlacin entre un factor etiolgico aislado y la aparicin de signos y sntomas. Las dificultades para el hallazgo de correlaciones surgen de las mltiples combinaciones de parafunciones y disfunciones, y de variables tales como duracin, frecuencia e intensidad,14 as como tambin de la susceptibilidad del sistema masticatorio, que vara entre los diferentes individuos. En un estudio realizado en el ao 2006 en la Ctedra de Odontologa Integral Nios de la Facultad de Odontologa de la Universidad de Buenos Aires13 se concluye que los pacientes peditricos evidencian mayor compromiso del sistema muscular, infiriendo que el diagnstico precoz y el tratamiento de los factores contribuyentes de mayor relevancia podran evitar la evolucin a trastornos articulares, de mayor gravedad y frecuencia en el adulto.
Tabla 1. Anlisis estadstico: Valores de significacin obtenidos mediante las pruebas X2 y exacta de Fisher

El abordaje teraputico participacin interdisciplinaria con:

requiere

a. Intervencin odontolgica para tratamiento sintomtico del dolor o limitar los daos con intermediarios oclusales.26 b. Fonoaudiolgica, para reeducacin miofuncional. c. Otorrinolaringolgica, para resolver obstrucciones de la va area alta y en algunas oportunidades, d. Psicolgica, para orientar el control de los factores emocionales que puedan desencadenar parafunciones. Los resultados obtenidos en este estudio y en otros realizados previamente, justifican que mdicos pediatras y odontlogos interroguen y examinen en relacin a disfunciones y parafunciones orales, orientando a los padres y pacientes para su resolucin.

Conclusiones

En este estudio se observ una alta prevalencia de disfunciones y parafunciones que se asociaron en forma significativa con sntomas de trastornos temporomandibulares.

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12.

13.

El trabajo fue presentado como Resumen en la XXXIX Reunin Anual de la Sociedad Argentina de Investigacin Odontolgica Agradecimientos a: Arch Argent Pediatr 2009; 107(2):134-138

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15.

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ARTCULO
PATOLOGA OROFACIAL EN NIOS NACIDOS EN CONDICIONES DE ALTO RIESGO. ESTUDIO PILOTO OROFACIAL PATHOLOGY IN CHILDREN BORN UNDER HIGH-RISK CONDITIONS. A PILOT STUDY
Saavedra-Marbn, Gloria Doctora en Odontologa Planells del Pozo, Paloma Profesora Titular de Odontopediatra. Facultad de Odontologa. UCM Ruiz-Extremera, ngela Profesora Titular de Pediatra. Facultad de Medicina Universidad de Granada

Resumen
Introduccin: los nios nacidos en condiciones de alto riesgo presentan mayor riesgo de padecer enfermedades. A nivel oral observamos en estudios previos hipoplasias de esmalte, caries y alteraciones en paladar, fundamentalmente. Nuestro objetivo fue conocer la patologa orofacial y su relacin con el bajo peso al nacimiento en una poblacin de nios nacidos en condiciones de alto riesgo de Granada. Material y mtodo: la muestra fue de 60 nios de 4-6 aos nacidos en condiciones de alto riesgo y que necesitaron cuidados intensivos neonatales. Se realiz un estudio descriptivo para determinar la patologa en estos nios y un anlisis Resultados: observamos una relacin estadsticamente significativa entre el peso al nacimiento menor de 1550 gramos y las variables perinatales. El porcentaje de anomalas estructurales dentarias, caries, hbitos orofaciales y traumatismos observado en nuestra muestra fue elevado, existiendo relacin estadsticamente significativa con el peso al nacer. Los hbitos higinicos y asistencia dental previa fueron escasos, no estando relacionados con el peso en el nacimiento. Conclusiones: es importante considerar los datos neonatales ya que aportan informacin sobre la presencia de secuelas en el paciente infantil nacido en condiciones de riesgo y permitir al odontopediatra establecer protocolos preventivos y de atencin al nio. Palabras clave: Nios, Alto riesgo, Oral, Patologa.

Summary
Introduction: Children born in high-risk conditions present a higher risk of suffering from illnesses. At the oral level, previous studies have mainly observed enamel hypoplasia, dental caries and palate anomalies. Our objective was to know orofacial pathology and its relation with low birth weight in a group of children born in Granada, Spain, under high-risk conditions. Patients and method: The sample comprised 60 children between 4-6 years born in high-risk conditions who needed neonatal intensive care. A descriptive study was carried out to determine the pathology in these children as well as a single variant statistical analysis to analyse the variables in terms of birth weight. Results: We observed a statistically significant relationship between birth weight under 1,550 grams and perinatal variables. The percentage of dental structure anomalies, dental caries, orofacial habits and traumatised teeth observed in our sample was high, showing a statistically significant relationship with birth weight. The hygienic habits and previous dental assistance were scarce, not being related with birth weight. Conclusions: The neonatal data are important and have to be taken into account. They supply information about sequels in children born in high-risk conditions and will allow the paediatric dentist to establish preventive and therapeutic protocols for the children. Key words: Children, High-risk, Oral, Pathology.

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Introduccin

En medicina, particularmente en pediatra, los avances cientficos han dado como resultado la disminucin de la mortalidad perinatal e infantil. Los factores que han contribuido a ello son mltiples, pero sin duda el avance en la aplicacin de la terapia intensiva peditrica con tecnologa cada vez ms avanzada, en las Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales, junto con la deteccin e intervencin en los embarazos de alto riesgo, constituyen los pilares que fundamentan estos datos. Sin embargo, existen datos que sealan la necesidad de seguimiento de los recin nacidos de alto riesgo, ya que en muchas ocasiones la disminucin de la mortalidad puede llevar aparejado un incremento importante de la morbilidad. Ciertos investigadores concluyen que el nmero de nios con trastornos discapacitantes crnicos casi se ha triplicado en los ltimos treinta aos en todos los pases desarrollados y sus tasas de supervivencia han aumentado de tal manera que el 90% de ellos alcanza la edad adulta. Conceptualmente, los nios nacidos en condiciones de alto riesgo biolgico son definidos por los investigadores 1-5,6**,7** como aquellos que presentan problemas que ponen en peligro su salud durante el periodo prenatal, en el momento del nacimiento o en la etapa postnatal. Dentro de los nios considerados de alto riesgo, los nios prematuros o con bajo peso en el momento del nacimiento constituyen el grupo ms numeroso. Hoy en da, debido a los importantes avances tcnicos, observamos una disminucin de la mortalidad de prematuros extremadamente pequeos (menores de 1000-1500 gramos) y un gran aumento de la morbilidad (prematuros nacidos con bajo peso que sobreviven con secuelas). Los estudios publicados sobre el seguimiento de estos nios prueban que constituyen un grupo con peligro de padecer ms enfermedades 1,2 y los nios de ms bajo peso al nacimiento son los que ms secuelas van a presentar3,4. Por lo tanto, ser muy importante evaluar peridicamente al paciente para normalizar lo RevMOf 2011 Jul-Set; 2(3):133- 174

ms pronto posible su situacin 5. Con esta intencin, hace aos se empezaron a crear Unidades de Seguimiento y Atencin Temprana para intervenir en los problemas detectados y para poder evaluar peridicamente los resultados obtenidos de la asistencia neonatal6**,7**. Todo el seguimiento y tratamiento en estos nios se debera realizar mediante un equipo multidisciplinario, donde se incluiran obstetras, neonatlogos, neuropediatras, psiclogos, fisioteraputas, pediatras de atencin primaria, personal de enfermera, logopedas, oftalmlogos, otorrinolaringlogos y odontopediatras, entre otros. Pero la realidad es que en pocos centros se incluye al odontopediatra como miembro de este equipo multidisciplinario y uno de los problemas comunes a muchos de ellos y menos atendido es el estado de salud oral; las grandes necesidades mdicas pueden haber motivado que el rea oral haya sido poco atendida en estos pacientes en sus revisiones. Una vez resueltos los problemas vitales prioritarios, deberemos informar y educar a los padres sobre la salud oral de sus hijos e instaurar programas de prevencin, ya que estos nios, debido a sus especiales condiciones perinatales, siempre sern considerados como pacientes de riesgo. Segn la literatura previa, los nios prematuros de bajo peso presentan una mayor cantidad de patologa estructural del esmalte y la dentina, diferencias en la cronologa de erupcin, caries, alteraciones en el paladar...8**,9,10*-14. Hasta el momento no existen estudios en nuestro pas para conocer si en nuestro mbito existe tambin esta patologa y as poder determinar las necesidades dentro del equipo multidisciplinario. Adems muchos de estos nios llegarn a las consultas dentales requiriendo cuidados, por lo que es importante conocer el alcance de sus secuelas ya que estas alteraciones pueden ser patentes an en la adolescencia3.

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Objetivos
1. Conocer el estado de salud oral en una poblacin de nios nacidos en condiciones de alto riesgo. 2. Conocer la relacin entre las variables orales y el bajo peso al nacimiento en dicha poblacin.

El total de pacientes fue de 60 nios escogidos al azar entre un grupo de nios nacidos en condiciones de alto riesgo y que necesitaron ser ingresados en la UCIP (Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos) tras el nacimiento, causado por parto prematuro y bajo peso al nacer, o por enfermedades en el postparto que hicieron imprescindible su ingreso en UCI. Se inform a los padres que en las revisiones generales de estos nios se incluira una revisin oral para valorar la patologa existente a este nivel. Todos los nios al comienzo del estudio deban poseer el correspondiente consentimiento informado por parte de los padres o tutores. En una primera fase del estudio se recogieron los expedientes clnicos de cada nio y se elabor una ficha individualizada de cada paciente donde figuraban los datos relativos al nacimiento de los nios y datos de la madre en estado de gestacin, aportados por los neonatlogos. Se recogieron 11 datos referentes a antecedentes neonatales: edad gestacional, peso al nacer, talla al nacimiento, das en UCIP, das de hospitalizacin, ventilacin mecnica, tiempo que fue necesaria la ventilacin mecnica, edad de la madre, transfusiones, retinopata y valoracin obtenida con test psicolgicos de los nios. Se recogi igualmente cualquier patologa que apareciera durante la hospitalizacin y secuelas de aparicin tarda que fueron diagnosticadas durante las revisiones peridicas. Paralelamente se realizaron entrevistas a los padres o tutores de antecedentes mdicos e historia mdica actual y de aspectos relativos a la salud oral (52 items) a fin de conocer y analizar factores como antecedentes de patologa oral, cuidados higinicos habituales y antecedentes de hbitos y traumatismos entre otros. Tras la recogida de los datos, se realiz una exploracin bucal, por un nico investigador, odontopediatra, segn directrices de la OMS. En la exploracin se observaron: aspectos preventivos como ndice de placa dental y presencia de selladores, erupcin, caractersticas de la oclusin, anomalas
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Materiales y Mtodos
Este estudio se ha llevado a cabo en el Hospital Clnico Universitario "San Cecilio" de Granada (Espaa), en el Departamento de Pediatra y ms concretamente en la Unidad de Seguimiento y Estimulacin precoz, durante los aos 1997-00. Esta investigacin forma parte de un estudio multidisciplinario, financiado por el Fondo de Investigacin Sanitario (FIS). En este estudio participaron un gran nmero de profesionales (obstetras, neonatlogos, psiclogos, fisioteraputas, personal de enfermera, neuropediatras, logopedas...) al que se incorpor la figura del odontopediatra.

SELECCIN DE LA MUESTRA
Los criterios de inclusin y exclusin fueron los siguientes: Criterios de inclusin: - Nios de 4-6 aos de edad en el momento de la exploracin. - Nios nacidos en el Hospital Clnico San Cecilio de Granada en condiciones de alto riesgo y sometidos a hospitalizacin en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales del citado centro sanitario. Criterios de exclusin: -Nios portadores cromosomopata. de alguna

- Nios con dismorfia crneo-facial de origen gentico.

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dentarias, anomalas maxilofaciales, donde se observaron fundamentalmente consecuencias de hbitos y problemas en el paladar y el estado dentario: caries y restauraciones presentes en la boca. Tras la exploracin se realizaron fotografas con la finalidad de recoger registros objetivos de cada caso. Posteriormente se tomaron impresiones de alginato de ambas arcadas y una cera de oclusin para la confeccin de modelos de estudio.

Tabla 1. Datos demogrficos de la muestra estudiada.

METODOLOGA DE ANLISIS DE LOS DATOS


Para el estudio descriptivo, las variables cuantitativas fueron analizadas como media aritmtica y desviacin estndar de la media y por distribucin en percentiles. Las variables cualitativas se expresaron como nmero de pacientes y porcentajes. Tras el anlisis descriptivo se realiz un estudio estadstico univariante para comprobar si exista asociacin estadsticamente significativa entre cada variable y el bajo peso al nacimiento. En este anlisis, las variables cuantitativas se analizaron mediante el mtodo de Bonferroni y Neuman-Keuls de comparaciones mltiples y las cualitativas mediante el test de la Chi cuadrado o la prueba exacta de Fisher. En todos los test e intervalos de confianza se consider un nivel de significacin estadstica del 95%.

El 53% de los nios precisaron ventilacin mecnica. El valor medio del tiempo de ventilacin mecnica, de los das en UCIN y los das de hospitalizacin que precisaron los nios queda reflejado en la siguiente tabla. Tabla 2. Antecedentes neonatales de la muestra estudiada.

Datos de salud oral recogidos en la encuesta En cuanto a los datos de salud oral, se les pregunt por la asistencia al dentista. Destaca que el 62% no haba asistido nunca a una consulta odontolgica. En cuanto a la frecuencia del cepillado, un 21,7% de la muestra no se cepill nunca o muy espordicamente, un 75% se cepillaron 1 o 2 veces al da y un 3% de los nios, 3 o ms veces al da. Acerca de los hbitos, el 67% de los nios presentaba algn tipo indeseable de hbito. El 34% de los nios con hbitos, present respiracin oral. Del total de nios de la muestra, un 15% present deglucin atpica, un 8% succin digital, un 17% hbito de chupete y un 10% de chupeteo de diferentes objetos. Otros hbitos recogidos fueron la onicofagia, presentado en un 17% de la muestra y el bruxismo, que observamos en el 13%. En los resultados relativos a los antecedentes de traumatismos, se obtuvo que

Resultados ESTUDIO DESCRIPTIVO


Aspectos demogrficos y antecedentes perinatales Los datos demogrficos de la muestra (edad de la madre en el momento del parto, sexo, edad gestacional, peso al nacimiento y talla) quedan reflejados en la siguiente tabla.

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un 45% de los nios haba sufrido algn traumatismo dentario. Datos de salud oral recogidos en la exploracin intraoral En un 78% de los pacientes se encontr un ndice de placa muy elevado. Ninguno de los nios explorados presentaron selladores de fosas y fisuras en sus molares. En cuanto a la existencia de caries, un 55% de los nios no present ninguna caries y en un 6,6% del total de los nios explorados, se observ la existencia de algn tratamiento restaurador. Las anomalas observadas ms frecuentemente fueron las de estructura, advertidas en un 47% de nios. De entre ellos, un 7% tenan un solo diente afectado, un 32% 2-4 dientes con alteracin, un 29% 4 a 6 dientes daados y un 32% anomalas estructurales en ms de seis dientes.

Relacin del peso al nacimiento con los datos de la salud oral recogidos en la encuesta En la tabla 4 observamos que no se ha encontrado ninguna diferencia significativa en la asistencia al dentista, el cepillado dental, la presencia de placa bacteriana, uso de fluoruros y presencia de selladores entre ambos grupos. Tabla 4. Caractersticas de los pacientes segn peso al nacer y salud oral.

Relacin del peso al nacimiento con los datos de salud oral recogidos en la exploracin intraoral En cuanto a los factores observados en la exploracin intraoral no se apreciaron diferencias significativas entre ambos grupos en cuanto a la presencia de anomalas estructurales, caries y traumatismos, evaluados globalmente. Se obtuvo una diferencia cercana a la significacin (p=0,06) en el nmero de dientes afectados por anomalas estructurales observndose que los nios con menor peso al nacimiento tenan un mayor nmero de dientes daados (tabla 5). Tabla 5. Caractersticas de los pacientes segn peso al nacer y salud oral.

ANLISIS DE LAS VARIABLES SEGN EL PESO AL NACER


Antecedentes perinatales de los pacientes segn el peso al nacimiento En la tabla 3 se observan las caractersticas de los pacientes segn su peso al nacer. El percentil 50 (P -50) del peso al nacimiento correspondi a 1550 g. La valoracin de la edad gestacional, talla al nacimiento y las diferentes intervenciones teraputicas mostraron diferencias muy significativas.

Tabla 3. Caractersticas de los pacientes segn peso al nacer y antecedentes neonatales.

Respecto a la presencia de algn hbito, no se encontraron diferencias significativas entre ambos grupos, aunque observamos que RevMOf 2011 Jul-Set; 2(3):133- 174
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los nios de menor peso tenan una tendencia mayor a presentarlos. Al observar cada tipo de hbito, mostraron diferencias significativas segn el peso al nacimiento los de chupeteo de objetos, con un p=0,01.

DEFECTOS ESTRUCTURALES DE LOS TEJIDOS DUROS DENTARIOS En nuestro estudio hemos encontrado un 47% de nios con defectos estructurales del esmalte. Los porcentajes obtenidos por los distintos autores van desde un 21%14 a un 100%9,16. Todos los autores afirman que existe un mayor nmero de defectos estructurales dentarios en nios nacidos prematuramente, de bajo peso o con enfermedades en el periodo neonatal, pero en lo que no existe un acuerdo entre los investigadores es en la etiologa de estos defectos. Los citados autores piensan que pueden deberse a factores generales, locales o ambos de forma conjunta. Los factores generales que observan los investigadores, posibles causantes de los defectos, son el bajo peso, prematuridad o enfermedades en periodo neonatal9,10*,14-19. En todos estos estudios se advierte una caracterstica comn y es la aparicin de los defectos de forma simtrica en la denticin. Problemas en el periodo neonatal que se han asociado a la patognesis de la hipoplasia han sido asfixia neonatal, sndrome de distress respiratorio, rickets neonatal (severo disturbio del calcio), desrdenes nutricionales como hipocalcemia, preeclampsia materna, osteopenia y diabetes9,19-23. Las infecciones son otro factor general estudiado, ya que los nios prematuros que nacen con bajo peso tienen ms riesgo de padecer infecciones al nacer, pues su sistema inmunolgico es ms dbil; esto hace que por una infeccin pueda alterarse la formacin de los tejidos duros del diente y producirse lesiones de tipo hipoplasia. En los nios con rickets neonatal, Seow y cols8** y Nikiforuk y Fraser15 encontraron un 100% de defectos, ya que son nios con un severo disturbio del metabolismo del calcio que podra ser el responsable de estos defectos. Johnsen y cols en un estudio realizado en 198413, muestra la importancia del bajo peso sin ningn otro factor sistmico en la patognesis de la hipoplasia.

Discusin

Las investigaciones realizadas sobre nios nacidos en condiciones de alto riesgo (bajo peso y prematuridad) son numerosas en cuanto a temas peditricos, pero las investigaciones que tratan de aspectos odontolgicos son muy escasas. Esto puede ser debido a que hace aos haba una elevada mortalidad de estos nios y eran los aspectos mdicos relativos a tasas de supervivencia, los que ocupaban ms a los investigadores; actualmente, dado que la esperanza de vida ha aumentado, es muy importante avanzar en el conocimiento de las secuelas orofaciales, ya que es el mejor camino hacia su prevencin. Los aspectos orofaciales ms estudiados a nivel internacional son los defectos estructurales de los tejidos dentarios, la erupcin y maduracin dentaria y la patologa cariosa. Adems de estos parmetros estudiados con anterioridad en la literatura, hemos incluido en el presente estudio, el anlisis de los traumatismos y la presencia de hbitos orofaciales. Pensamos que poda ser interesante debido a los antecedentes mdicos en forma de secuelas con problemas de discapacidad sensorial, motora y psicolgica que suelen presentar estos pacientes. Otros parmetros que hemos analizado en nuestro estudio y que igualmente no hemos podido encontrar en otros anlisis anteriores, son los datos referidos a antecedentes odontolgicos como asistencia al dentista, medidas preventivas y hbitos higinicos entre otros.

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Existe otro grupo de autores que piensan que son los factores locales, como el uso del laringoscopio e intubacin endotraqueal usado para la ventilacin mecnica, los causantes de los defectos dentarios 10*,24. Estos autores observaron ms defectos en el lado donde se aplica el laringoscopio que en el contralateral. Seow y cols9, en otro estudio realizado en 1984, observ los defectos estructurales que tenan los nios prematuros y encontr una relacin significativa entre la presencia anomalas y los pacientes intubados por necesidad de ventilacin mecnica (85% frente a 21,7%). Kopra y Davis24 observaron que de los nios prematuros de bajo peso que necesitaron intubacin, el 23-29% tenan defectos de esmalte, mientras que el resto de prematuros de bajo peso que no precisaron intubacin, careca de dicho defecto. Otro grupo de autores9,12,25 se inclinan por una mezcla de ambos factores, locales y generales. Para otros investigadores, los datos estadsticamente significativos se establecen entre los defectos estructurales y la necesidad de ventilacin mecnica e igualmente entre los defectos y haber padecido enfermedades en el perodo neonatal12. En nuestro estudio los nios que recibieron ventilacin mecnica, lo hicieron por va nasal, por lo que los defectos que observamos podran deberse en un principio a causas generales como el parto prematuro, peso bajo al nacimiento, infecciones y problemas neonatales, o a la deprivacin de oxgeno de los ameloblastos durante un perodo determinado, pero no como sealan otros investigadores, por el decbito de la ventilacin mecnica en la cavidad oral. Ahora bien, las maniobras de intubacin mecnica son frecuentes durante el periodo de estancia en las Unidades de Cuidados Intensivos Peditricos y, en muchas ocasiones, estas se realizan en condiciones de urgencia vital para el nio, con lo cual puede ejercerse cierto grado de presin o trauma sobre los rodetes alveolares en el nio, que pueden justificar la aparicin de RevMOf 2011 Jul-Set; 2(3):133- 174

anomalas dentarias en forma de secuelas en su estructura.

PATOLOGA CARIOSA Los pacientes prematuros de bajo peso son considerados, por la mayora de los investigadores, como pacientes con alto riesgo de caries. Se cree que hay ms predisposicin a la caries en los dientes con defectos estructurales, pero la importancia de los defectos de esmalte frente a otros factores de riesgo de caries como higiene, flujo salival, alimentacin o infecciones es 14,16,25 desconocida . Hay contradicciones entre los distintos autores en cuanto a que en los nios prematuros de bajo peso hay mayor prevalencia de caries que en los nios nacidos a trmino. Los que opinan que hay mayor prevalencia creen que se debe a que estos nios tienen una mayor presencia de dientes con hipoplasia u otros defectos que son ms susceptibles a la caries, defectos del tipo hipoplasia con opacidad14,19,26. Otros investigadores opinan que no hay relacin entre los defectos de la estructura y la caries dental, observando en su estudio menor nmero de caries que en el grupo control4. Concluyen que estos datos son debidos a que los nios prematuros que componen su muestra estn muy vigilados y motivados para la higiene oral12,14. En la presente investigacin, hemos obtenido un 55% de nios sin ninguna caries, no observando mayor presencia de stas en los dientes con hipoplasia.

PROBLEMAS EN LA MADURACIN DENTARIA Y CRONOLOGA DE ERUPCIN Los problemas perinatales tienen un fuerte impacto sobre el desarrollo dentario27. Segn los estudios, el retraso en la formacin y erupcin dentaria se observa en estos pacientes hasta los veinticuatro meses de
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vida y se debe al nacimiento prematuro. Mediante el manejo de las edades cronolgicas y las edades corregidas se puede explicar el retraso11,28. En los estudios se observa que cuanto menor es el peso al nacimiento, menor la edad gestacional y ms problemas perinatales, el retraso en la maduracin y erupcin dentaria es mayor29. En estudios como el nuestro, con edades en los pacientes entre los 4 y 6 aos, no observamos retraso en la erupcin, aunque es posible que estos nios hubieran presentado un retraso en la formacin y erupcin dentaria hasta los dos aos de edad30.

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Conclusiones

1. Hemos observado una elevada patologa oral (anomalas estructurales de los tejidos duros dentarios, caries, hbitos orofaciales, traumatismos) en los nios nacidos en condiciones de alto riesgo. 2. Existe relacin estadsticamente significativa entre anomalas estructurales, respiracin oral y succin no nutritiva y el menor peso al nacer. 3. Es importante valorar en la historia clnica y anamnesis los datos referentes al periodo neonatal, pues nos pueden ofrecer importante informacin sobre la patologa oral presente en los pacientes infantiles nacidos en condiciones de riesgo. 4. Los protocolos de prevencin, atencin y seguimiento odontopeditrico en estos nios, deben ser incluidos dentro de sus revisiones peridicas en los programas de atencin temprana. Es fundamental que el odontopediatra forme parte del equipo multidisciplinar que se ocupa del seguimiento de estos nios. 5. Se necesita un mayor nmero de estudios en nuestro pas, para acercarnos a la posible etiologa de estos problemas.

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Agradecimientos a: RCOE 2004;9(2):151-158.

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ARTCULO DE REVISIN
HABLA Y MECANISMO VELOFARNGEO DE CIERRE

SPEEACH AND MECHANISM VELOPHARYNGEAL CLOSURE


Nidia Patricia Cedeo
Directora Centro de Habla y Voz. Colombia. Especialista en Motricidad Orofacial y Terapia Miofuncional .

actividad est sincronizada con las acciones de otros articuladores para alcanzar un habla perceptualmente aceptable (Luna y Kuehn 1996). Y Cupello 2007 explica que para activar los msculos del habla se producen 140 mil eventos neuromusculares/seg . El cierre velofaringeo consiste en un movimiento velar al ponerse en contacto con las paredes laterales y posteriores de la faringe. Estudios realizados por Kuehn y Morris en 1980 establecen patrones de actividad muscular en paredes farngeas al momento de la formacin del anillo de Passavant. Luego, las estructuras activas intervinientes son: 1. Velo del paladar: Se mueve en una direccin superior y posterior, tiene un tipo de accin de "codo", se mueve hacia la pared posterior de la faringe (*1), por accin de los msculos elevador y tensor del paladar, palatofaringeo, palatogloso, de la vula y constrictor superior de la faringe 2. Pared posterior de la faringe: se mueve anteriormente hacia el velo. Passavant, en 1862, descubri el abultamiento que se forma en la pared posterior de la faringe a nivel del Atlas, durante la fonacin y deglucin, al que se ha denominado Rodete, anillo o protuberancia de Passavant. (*1) 3. Paredes laterales de la faringe: Se mueven medialmente, por lo general se cierran contra el velo y a veces se cierre en lnea media detrs el velo.
Figura 1. Rodete de Passavant.

El habla se define como la facultad de articular sonidos en palabras con contenido semntico y voz como el sonido producido por la vibracin de las cuerdas vocales al acercarse entre s como consecuencia del paso de aire a travs de la laringe. Uno de los componentes es la resonancia, definida como "modificacin del sonido producido desde las cuerdas vocales" y es quien ofrece las cualidades al sonido que es percibido en el habla. La resonancia es determinada por: 1. Tamao y forma de las cavidades de resonancia (partes fijas - duras y mviles blandas). Las consonantes son sonidos resonanciales y se producen al cambiar de posicin las estructuras de la cavidad oral (lengua, labios, etc). Desde el punto de vista del anlisis acstico, una cavidad resonancial pequea trae como resultado una mayor frecuencia/tono de formantes y una cavidad resonancial ms grande trae como resultado una menor frecuencia/tono de formantes (Kummer 2004) 2. Mecanismo de cierre Velofaringeo. El mecanismo de cierre velofaringeo es un acto neurofisiolgico que acta como vlvula para separar la cavidad nasal y oral en actividades de habla y deglucin (Thompson y Hixon 1979). Tambin es descrito como un articulador que debe operar conforme a reglas de programacin neuromotora y cuya RevMOf 2011 Jul-Set; 2(3):133- 174

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El mecanismo de cierre velofaringeo es activado en la produccin de sonidos orales, generndose engramas a una presin sensitiva oral al momento de la emisin del fonema. Existiendo entonces otros fonemas /m, n, / que son emitidos por cavidad nasal, generando all tambin, engramas de una presin sensitiva nasal.
Figura 2. Funcin velofarngea.

3. Patrn circular cierre estructuras.

de

todas las

Y segn la presentacin de presin interna de aire el cierre puede ser: 1. No neumtico: reflejo gag, durante el vmito o en deglucin. 2. Neumtico: - Con presin positiva; Soplar, silbar y hablar. - Con presin negativa: Chupar, besar. Y los sensoriales de accin directa X vago, y IX glosofaringeo. Pero se ha definido una accin de una retroalimentacin sensorial resultante de la modificacin a travs de un grupo de estructuras que actan en forma sinrgica y agonista acompaando los movimientos durante los procesos del habla y la deglucin. Esto implica una coordinacin en el disparo de la secuencia, variabilidad de rendimiento y un aumento de la consistencia del control sensoriomotor para adecuar de manera precisa el velo en los momentos que el habla as lo requiera. Aspectos Motores: Los nervios motores que ejecutan la actividad del mecanismo velar son: IX glosofaringeo, X vago, XI accesorio, V trigmino, VII facial. La programacin motora del movimiento para el mecanismo de cierre velofaringeo en cuanto a velocidad, rango del movimiento y habilidad para las actividades deglutorias y de habla est sujeto a aspectos como palsticidad, flexibilidad, resistencia, fuerza, entre otros. Pinnet en 1998 seala que la mayora de las actividades de habilidad funcional motora requieren una combinacin de diferentes contracciones musculares. para lograr las habilidades para una funcin deseada. La funcin de la vlvula velofarngea entonces, tiene tres factores importantes que influyen sobre ella:

Figura 3. Patrones de Cierre del Mecanismo Velofarngeo.

Segn estudios videonasofibroscpicos, existen diferentes tipos de cierre velofaringeo acorde con la aproximacin muscular 1. Patrn coronal: Cierre de velo contra pared posterior. 2. Patrn sagital con cierre de las paredes laterales. RevMOf 2011 Jul-Set; 2(3):133- 174

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1. Factor anatmico: Relacionado con la estructura. Y si existe la disfuncin velofarngea se conoce con el nombre de insuficiencia velofaringea (la estructura es insuficiente) 2. Factor fisiolgico: Relacionado con el movimiento. La disfuncin corresponde a incompentecia velofaringea ( no puede o se le dificulta realizar la funcin) 3. Factor aprendizaje: Relacionado con la articulacin de la palabra. La disfuncin se encuentra en acomodaciones o aprendizajes velofaringeos, encontrndose en innumerables ocasiones patrones de estructuras en coarticulacin al mismo tiempo que se realiza la fonacin.
Figura 4. Velo del paladar.

depende del tamao de la presin de apertura y resultante.


Figura 5. Emisin Nasal de Aire (ENA) con gran apertura.

Una vez ocurre la disfuncin velo farngea, suelen ocurrir no slo proceso de hiper o hipo nasalidad, sino la aparicin de Emisin Nasal de Aire (ENA) importante detectar ya que este factor puede llevar nuestra teraputica a una falla o manejo teraputico prolongado poco eficiente o con los mismos resultados. Emisin Nasal de Aire (ENA): Se produce en las consonantes de alta presin, consonantes sordas particularmente. Son Prdidas de aire a travs de la vlvula y puede ocurrir o no hipernasalidad. Las alteraciones ms comunes son: Emisin nasal, turbulencia nasal y distorsin, la cual RevMOf 2011 Jul-Set; 2(3):133- 174

1. ENA CON GRAN APERTURA: No impedancia al flujo de aire, sonido de intensidad suave y bajo. Puede causar: a) Consonantes dbiles o se omiten. b) Enunciados de corta duracin. c) Ocasionalmente una mueca nasal (rugas nasales acompaadas de dilatacin de las alas de la nariz). d) Producciones articulatorias compensatorias: Explosivas farngeas, fricativas velares, fricativas y africadas faringeas, fricativas nasales posteriores, golpe gltico con coarticulacin (ver figura adjunta). Adems de estas, puede incluir: - Inhalacin nasal (Snort nasal): Emisin repentina, fuerza de presin de aire. Puede verse as como oirse, particularmente se produce con combinaciones con el fonema /s/. Puede ser funcional debido al aprendizaje inapropiado. - Verificacin nasal: Se produce como una substitucin para sibilantes, particularmente/s /, normalmente se produce en posicin final. Las producciones articulatorias compensatorias darn como resultado una vlvula abierta velofarngeal y emisin nasal.
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Estas producciones no cambian con la ciruga pero al corregir la estructura, la terapia del habla se hace eficiente. 2. ENA CON PEQUEA APERTURA: Aire forzado a travs de friccin por una pequea apertura, lo que causa y propaga las secreciones. Da como resultado un sonido fuerte, presentando turbulencia nasal. No tiene ningn efecto en las consonantes o en la longitud de enunciado y se produce de forma inconsistente. Al ocurrir un gap pequeo el paciente generalmente puede cerrar con esfuerzo, apertura con aumento de esfuerzo motor y fatiga, se puede trabajar en terapia pero el paciente no es capaz de sostenerlo an fuera de la misma y requiere correccin quirrgica, ms terapia. Los sndromes craneofaciales, no slo pueden presentar alteraciones en el mecanismo de cierre velofaringeo, sino acompaarse de un trastorno de la voz caracterizado por disfona, estrategias compensatorias para resonancia y articulacin, intensidad baja, Emisin Nasal de Aire (Ruscello 2006) El mecanismo de cierre velofarngeo se acomoda como una concha acstica, un altavoz, para facilitar la proyeccin de la voz en cuanto a presin y flujo de aire necesarios para producir los sonidos con una resonancia nasal justa para el habla. La disfuncin en este mecanismo requerir terapia ms an si ha requerido un manejo quirrgico.

Referencias Bibliogrficas *1. Fga.Nidia Patricia Cedeo O. Directora Centro de Habla y Voz. Pereira - Risaralda Colombia.

E-mail: directiva@centrodehablayvoz.com 2. Kummer, A, & Lee, L (1996). Evaluation and treatment of resonance disorders. Language, Speech, and Hearing Services in Schools. 27, 271-281. 3. Kuehn, D. (1997) The Development of a New Technique for TreatingHypernasality: CPAP.American Journal of SpeechLanguage Pathology. 6(4) 5-8 4. Kuehn, D et al. (2002). Efficacy of Continuous Positive Airway Pressure for Treatment of Hypernasality. 5. Pamplona, M, Ysunza, A, & Espinosa, J (1999). A comparative trial of two modalitiesof speech intervention for . International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology. 49, 21-26. 6. Ruscello, D (2008).An examination of nonspeechoral motor exercises for children with velopharyngealinadequacy. Seminars in Speech and Language. 29, 294-303. 7. Sell, D, & Ma, Language disorders from infancy through adolescence (1996). A model of practice for the management of velopharyngealdysfunction. British Journal of Oral & Maxillofacial Surgery. 34, 357363.

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CASO CLNICO
FRENECTOMA LINGUAL: A PROPSITO DE UN CASO FRENECTOMY TONGUE: REPORT OF A CASE
Marta Ribelles Llop Mster de Odontopediatra Integral. Sandra Sez Martnez Profesora asociada del rea de Odontopediatra. Lus Jorge Bellet Dalmau Director del Mster de Odontopediatra Integral. .

En los casos de acortamiento extremo produce anquiloglosia, donde la porcin libre de la lengua pierde su movilidad. La movilidad lingual ms afectada por un frenillo insertado se dar en movimientos del tercio anterior de la lengua5. Esto, conlleva en los casos extremos, dificultades para la alimentacin del beb, pero en la mayora de los casos lo que les ocurre a nuestros pequeos pacientes es una dificultad en el lenguaje, con la imposibilidad de pronunciar determinados sonidos. Dicha anomala puede originar un rotacismo; es decir, la doble r , tpica de nuestro idioma ser muy difcil de pronunciar ; parcialmente tambin puede afectarse la pronunciacin del fonema l . Tambin produce una ausencia de proyeccin de la lengua fuera de la boca provocando un aspecto bfido de la lengua (Foto 1)6.
Foto 1. Aspecto bfido de la lengua.

Introduccin La lengua es un poderoso rgano muscular, con gran inervacin sensorial, sensitiva y motora que debe gozar de gran movilidad para poder realizar diversas funciones dentro de la cavidad oral, siendo un importante regulador del desarrollo del aparato masticatorio. La limitacin en la movilidad lingual con frecuencia se debe a la presencia de un frenillo lingual corto o engrosado1. El frenillo lingual, elemento patolgico frecuente, es una banda fibrosa que une la lengua con el suelo de la boca o con el proceso alveolar. Se inicia en la cara inferior de la lengua, en las proximidades de su extremo apical, recorre el tercio anterior de sta y se vuelve hacia delante, insertndose en la lnea media de la mucosa del suelo de la boca. El extremo anterior del frenillo lingual se asienta en la cara lingual de la mandbula, entre los incisivos centrales. Es importante recordar que, adems de las estructuras musculares existentes en esta zona (msculos geniogloso y genihihoideo), el frenillo lingual se relaciona con el conducto de Wharton y su carncula de salida, y con el conducto de Rivini ( que drena saliva de la glndula sublingual y los vasos linguales)2,3,4. Dependiendo de los componentes predominantes del frenillo podemos distinguir: a) frenillo fibroso, compuesto de tejido conectivo y de mucosa; b) frenillo muscular, en el frenillo lingual encontramos los msculos geniogloso y genihioideo; c) frenillo mixto o fibromuscular.4 RevMOf 2011 Jul-Set; 2(3):133- 174

El frenillo lingual corto o hipertrfico es una anomala que se considera leve y de fcil resolucin, bien con un tratamiento conservador o mediante un tratamiento quirrgico. Si se descubre a tiempo y se interviene debidamente es posible evitar los trastornos fsicos y psicolgicos que produce a largo plazo. El diagnstico y el tratamiento son sencillos, poco costosos y apenas causan molestias al paciente.

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Signos Clnicos

Foto 3. Lengua asociada con frenillo lingual corto.

Segn Pearrocha y cols, en circunstancias patolgicas de tamao o insercin, o de las dos, el frenillo puede ocasionar bsicamente tres problemas: anquiloglosia, diastema interincisivo y desajustes de los aparatos ortodncicos2,3,4. La anquiloglosia o lengua persa7 es la restriccin fsica del movimiento normal anterior de la lengua, como consecuencia de un frenillo lingual corto. Los movimientos de la lengua estn disminuidos, el paciente no puede tocar el paladar con ella, estando la boca abierta. En los intentos de movilizacin la lengua adquiere una forma helicoidal2,3,4. En esta alteracin el frenillo lingual se encuentra adherido muy hacia delante de la lengua, causando restriccin del movimiento de la misma El frenillo lingual, cuando es corto, altera la fisiologa mecnica de la lengua, pudiendo tambin traer consigo alteraciones anatmicas y funcionales en otras estructuras de la boca y aumentando la prevalencia de maloclusin dental (Fotos 2,3)8
Foto 2. Anquiloglosia lingual.

Indicaciones

Existe una gran controversia sobre las indicaciones quirrgicas del frenillo lingual, aunque la mayora de autores coinciden en que debe realizarse en los casos de restriccin de la movilidad lingual y alteraciones del habla. Por otro lado, si en la poca perinatal las dificultades de succin o deglucin derivadas de un frenillo lingual corto ocasionan dolor e irritacin del pezn materno, tambin estara indicada la frenectoma. Este tipo de dificultades representan el 10% de los casos9. As debemos tener en cuenta que la indicacin para realizar una frenectomia ha de basarse en criterios funcionales donde exista una limitacin de la movilidad del pice, observando una lengua bfida cuando se intenta la profusin lingual anterior y/o imposibilidad de contactar el pice lingual anterior con la zona retrodental superior constatndose un aumento de la plidez del frenillo10. Prez y Lpez, tras analizar mediante un estudio descriptivo longitudinal y prospectivo el diagnstico y tratamiento de la anquiloglosia en nios de edades comprendidas entre los 5 y 11 aos, establecieron unas indicaciones para la
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La anquiloglosia provoca una serie de alteraciones2,3,4,9: problemas ortodncicos, alteraciones en la deglucin y diastema interincisal inferior.

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prctica de la frenectomia lingual, cuando las siguientes condiciones locales lo justifican11: Interferencia en la funcionalidad de la lengua, dificultando su movimiento. Fonacin deficiente. Diastema entre los incisivos centrales inferiores. Irritacin del frenillo lingual y ulceracin. Alteraciones periodontales. Alteraciones autoclsis y del desarrollo evolutivo normal de la mandbula. Hbitos orales anmalos.

Foto 5. Aspecto sano del frenillo lingual.

Diagnstico Clnicamente, debemos observar las caractersticas propias del frenillo sano: insercin, grosor, extensin y longitud (Fotos 4,5). La restriccin en el movimiento normal de la lengua causada por un frenillo lingual hipertrfico se diagnostica cuando la lengua no puede contactar con el paladar duro con la boca abierta y cuando no puede protuirse ms de 1-2 mm por fuera de los incisivos inferiores2,3,4. Otro posible mtodo o tcnica para establecer si un frenillo lingual es corto se establece tras realizar la siguiente maniobra. Se coloca un espejo intraoral entre las caras oclusales de molares superiores e inferiores y hacemos que el nio intente estirar la lengua hacia la punta de la nariz. Dependiendo del alcance de la punta de la misma establecemos la necesidad o no de practicar el tratamiento bien conservador o quirrgico. La hipertrofia del frenillo lingual puede manifestarse con una intensidad variable y no siempre provoca problemas funcionales. Si el frenillo altera la locucin o la alimentacin de un nio, el logopeda y el odontopediatra deben colaborar estrechamente para determinar si requiere tratamiento quirrgico7,12.

El odontopediatra puede ser el primer profesional al que consulten los padres de nios con problemas del habla y articulacin del lenguaje. Por lo tanto, es aconsejable que conozca la secuencia normal del desarrollo del habla y del lenguaje en la infancia, los principales trastornos asociados, as como los servicios profesionales para el diagnstico y tratamiento de los problemas de comunicacin11. Es importante previamente al exmen clnico, elaborar una histora clnica completa con una anamnesis bien detallada, enfocada para que el nio pronuncie ciertas palabras y letras.
Foto 4. Aspecto sano del frenillo lingual.

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Tratamiento

El tratamiento del frenillo lingual hipertrfico o corto, puede ser conservador o quirrgico. Mediante el tratamiento conservador se ensean una serie de ejercicios apropiados que permiten obtener el elongamiento del frenillo lingual. El tratamiento quirrgico es la frenectomia lingual y para realizarla se debe identificar el problema y establecer una correcta indicacin de la ciruga2,3,4. Pronstico

En el anlisis de la historia odontolgica destacaramos la higiene oral regular, combinada con un consumo de azcar excesivo. No se aprecian presencia de hbitos ni maloclusiones, con los planos sagital, vertical y horizontal correctos, aunque en la exploracin clnica diagnosticamos anquiloglosia del frenillo lingual inferior que precisaba tratamiento quirrgico. Tras la programacin de la ciruga, se emple la tcnica quirrgica de recesin simple. La escisin simple mediante un corte transversal con una tijera suele conducir a la recidiva, por lo que se hace necesario hacer una escisin de todo el frenillo. Tras la anestesia en la punta de la lengua, pasamos un punto de sutura de seda del 0 en la punta lingual, para de esta forma poder traccionar la lengua y a la vez inmovilizarla, evitando as movimientos involuntarios del paciente. Otra manera para obtener la inmovilizacin de la lengua durante la ciruga es mediante la utilizacin de un instrumento llamado dentacnula. Ese instrumento adems de ayudar en la inmovilizacin, permite una buena visualizacin del frenillo, orientando al operador sobre el lugar correcto donde deber ser realizada la incisin. Tras pasar la seda por la lengua, utilizamos una anestesia troncular lingual bilateral. A continuacin, se realiza una incisin transversal a travs de la mucosa 1 cm por arriba de las carnculas de salida de los conductos de drenaje de las glndulas submaxilares, apoyando la hoja del bistur del n 15 sobre el frenillo, a la vez que traccionamos de la lengua, logrando de esta forma la reseccin completa del frenillo. Una vez pasada la mucosa, la diseccin se limita a la lnea media. Despus de realizada la incisin del frenillo, puede ser necesaria la ejecucin de un debridado para dar una
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El pronstico tras la ciruga presenta un porcentaje elevado de xito, siempre y cuando el paciente realice una serie de ejercicios que se le explica para que realice en casa inmediatamente tras la ciruga. Generalmente las complicaciones tras la ciruga son raras, aunque se puede presentar11: lengua anudada, inflamacin lingual, sangrado, infeccin y dao de las glndulas submandibulares.

TCNICA QUIRRGICA DE RESECCIN SIMPLE: CASO CLNICO Paciente de 6 aos y 5 meses que acude al mster de odontopediatra, de la Clnica Universitaria de Odontologa de la Universitat Internacional de Catalunya, con caries en varios dientes temporales que precisan tratamiento conservador. Como antecedentes psicolgicos y emocionales sealamos que el paciente es colaborador y responde favorablemente a las tcnicas de manejo de conducta sencillas. Al valorar los antecedentes personales y mdicos, no presenta ningn tipo de alteracin que influya en el tratamiento.

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mayor amplitud a la herida quirrgica, con el objetivo de obtener posteriormente una unin casi linear de los bordes. El msculo geniogloso puede seccionarse transversalmente con las tijeras, hasta que se obtenga el grado de movilidad lingual deseado. El sangrado en el fondo de la herida, en forma de diamante o romboidal, se controla fcilmente en este caso con sutura, aunque tambin podra haberse utilizado una tcnica de electrocoagulacin. Con esta tcnica evitamos daar, aunque debemos ser muy cuidadosos con los conductos de Wharton. Al realizar la sutura podemos dejar, en este caso, un cierre suelto, sobre todo en el suelo de la boca, que puede realizarlo por segunda intencin, permitiendo as una mejor movilidad lingual.
Foto 6-15. Frenillo corto e hipertrfico. Anestesia en punta de lengua. Pasamos punto de sutura. Anestesia sublingual. Corte transversal. Desbridamientos. Retirada de fibras. Comprobacin funcional. Sutura.

Foto 8. Punto de sutura.

Foto 9. Anestesia sublingual.

Foto 10. Corte tranversal.

Foto 7. Anestesia en punta de lengua.

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Foto 11. Desbridamiento I.

Foto 14. Eliminacin de fibras.

Foto 12. Desbridamiento II.

Foto 15. Comprobacin funcional.

Foto 13. Eliminacin de fibras.

Foto 16. Desbridamiento II.

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Despus de realizada la sutura se le pide al paciente para que coloque la lengua hacia fuera y hacia arriba con el objetivo de evaluar y observar si existe la necesidad de orientarlo a realizar ejercicios linguales o inclusive de encaminarlo a una interconsulta con el logopeda. El postoperatorio usualmente presenta algn tipo de incomodidad al paciente, debido al dolor provocado durante los movimientos linguales. La seccin del frenillo resuelve la dificultad anatmica, pero la correcta utilizacin de la lengua requiere una rehabilitacin funcional post-operatoria. Deben emplearse un programa de ejercicios tan pronto como sea posible y debern realizarse como mnimo durante dos meses. Si la ciruga se indic para corregir un problema de lenguaje, sera absurdo operar al paciente sin tener al alcance o haber previsto el tratamiento por el logopeda. Se promovern tras la ciruga una serie de ejercicios para promover hbitos orales correctos de respiracin nasal, sellado de labios que estimulan la posicin normal de la lengua y el tono de la misma, promoviendo un desarrollo armnico del macizo facial, establecindose un circuito interrelacionado entre estructura-funcin. Referencias Bibliogrficas

5. Ruiz P. Los Hbitos. En: El Paciente de Ortodoncia. Barcelona: Club de Autores, 2004; cap 6: 217-240. 6. Boj JR y cols. Procedimientos asociados a ciruga oral en el paciente infantil y adolescentes. En: Odontopediatra. Barcelona: Masson SA, 2004; cap 29: 33342. 7. Guedes-Pinto AC. Ciruga en Odontopediatra. En: Rehabilitacin Bucal en Odontopediatra. Atencin Integral. Caracas, Actualidades Mdico Odontolgicas Latinoamrica CA 2003, cap 12, p 201-227 8. Abu Alhaija ES. Prevalence of maloclussion in 13-15 year-old North Jordanian school children. Community Dental Health 2005; 22(4): 266-71. 9. Ruffoli R y cols. Ankyloglossia: a morphofunctional investigation in children. Oral Diseases 2005; 11: 170. 10. Snchez-Ruiz I y cols. Seccin del frenillo sublingual Son las indicaciones correctas ? Ciruga Peditrica 1999; 12: 161-4. 11. Prez N, Lpez M. Anquiloglosia en nios de 5 a 11 aos de edad. Diagnstico y tratamiento. Revista Cubana Estomatolgica 2002; 39(3). 12. Marchesan IQ. Lingual frenulum: quantitative evaluation proposal. International Journal Orofacial Myology 2005; 31: 39-48.

1. Martnez- Gonzlez JM y cols. Frenillos Bucales. Nuevo Enfoque Teraputico. Revista Europea de OdontoEstomatolgica 1993; 6(5): 377- 82. 2. Pearrocha M. Frenillos bucales. En: Ciruga Bucal. Valencia: Promolibro, 2000 cap 16 p 309-330. 3. Pearrocha MA y cols. Frenillos bucales. Tratamiento quirrgico y consideraciones ortodncicas. Archivos de Odontoestomatologa. 2003; 19 (1): 23- 32. 4. Dauder An MD y cols. Ciruga de los Frenillos Bucales. Oris 1995; 2: 27-35.

Agradecimientos a: Rev CEFAC, So Paulo, v.9, n.2, 213-20, abr-jun, 2007

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EDITORIAL
REPERCUSIONES ESTRUCTURALES Y FUNCIONALES DE LA SUCCIN DIGITAL STRUTURAL IMPLICATIONS FUNCTIONAL DIGITAL SUCTION
Mg. B. David Parra Reyes Hospital Nacional Guillermo Almenara I. Especialista en Motricidad Orofacial Miembro de la IAOM-ALDE-CMOL .

adems de lo mencionado se observan alteraciones en la propiocepcin y sensibilidad intra y perioral, debido al abuso y sobreestimulacin de una estructura que no corresponde a lo adecuado, es decir, colocarse el dedo dentro de la cavidad oral para succionarla o mantenerla en esa posicin de reposo. La succin digital, suele hacerse referencia solo a la succin del dedo pulgar, sin embargo es importante mencionar, tambin que suele estar presente la succin del dedo ndice, asociado a onicofagia y hasta la succin de los nudillos de las articulaciones proximales de los dedos, en algunos casos neurolgicos o con deficiencia cognitiva, con una variedad de alteraciones estructurales y funcionales propias. De acuerdo con Costa (2000), en la prctica clnica se observan muchos casos de infantes y nios que se introducen el dedo dentro de la cavidad oral, segn refiere la madre o el acompaante, en donde esta conducta, generalmente, aparece en estados de ocio, de ansiedad, de sueo o de sensacin de soledad, por otro lado se convierte en hbito cuando se realiza frente a diferentes actividades, durante el da y de manera no consciente. A veces, los profesionales que abordan a este individuo no perciben este acontecimiento, por lo que se recomienda, y es de suma importancia, la incorporacin de preguntas sobre los hbitos orales nocivos o deltereos en las evaluaciones o pruebas especficas que se utilicen con la finalidad de realizar un diagnstico y abordaje oportuno para este tipo de conductas. En este sentido, a continuacin se describe, desde un punto de vista fonoaudiolgico, una serie de alteraciones estructurales y sensoriales evidenciables en las personas portadores de este hbito, segn los diferentes grados de severidad, y tomando el valioso aporte que se brinda se nos permita

Los hbitos orales nocivos o deltereos son aquellos que pueden modificar el crecimiento crneofacial y el desarrollo del sistema estomatogntico alterando la oclusin y musculatura, desencadenando mecanismos adaptativos en las funciones estomatognticas. La presencia o ausencia de alteraciones depender del tiempo que viene siendo efectuado el hbito, la frecuencia con la que se realiza por da, la intensidad y duracin de los episodios, adems se debe considerar las caractersticas morfolgicas hereditarias del crecimiento crneofacial. En este sentido la succin digital forma parte de los hbitos deltereos intraorales como la succin de chupn, labial, lingual o de objetos, adems del uso prolongado de bibern, bruxismo y onicofagia. Es importante considerar que este hbito perjudica, no solo el desempeo de las estructuras orofaciales, sino tambin, su forma, dejando consecuencias que son observables mediante un examen adecuado y oportuno, identificndose as estos factores para su inmediata correccin por el equipo inter y multidisciplinario conformado por el odontlogo, otorrinolaringlogo, psiclogo, terapeutas fsico y del lenguaje o fonoaudilogo; los cuales interactan de manera conjunta para abordar las conductas y componentes alterados. Bien es conocido que este hbito trae consecuencias y alteraciones estructurales ya determinados, como la elevacin del paladar, vestibularizacin de los dientes incisivos superiores, entre otros. Cabe mencionar que RevMOf 2011 Jul-Set; 2(3):133- 174

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realizar interconsultas o referencias para otros especialistas en donde se les solicite atencin. Segn Vellini (2004), menciona que no todos los que practican una succin anormal presentan necesariamente alteraciones o deformidades en las estructuras. Esto depender de la posicin que ocupan los dedos utilizados, de la duracin y de la frecuencia de repeticin de este hbito, adems del tipo de tejido seo sobre el cual acta. Cabe destacar que es imprescindible evitar confundir el hbito de succin digital con una fase normal del desarrollo del nio, o fase oral, en donde el nio constantemente se lleva los dedos hacia al boca, debido a que en la cavidad oral se encuentra una mejor percepcin y tacto. Este hbito en el nio se inicia generalmente porque tienen necesidades psicoemocionales de practicarlo, es as que lo realizan con mayor duracin y frecuencia cuando presentan momentos de ansiedad o angustia, agravando as la forma de las estructuras y su funcionamiento, tambin de manera viceversa. Para la correccin de esta conducta, si el nio tenga una buena capacidad cognitiva, se resalta la necesidad de evitar mtodos agresivos como echarle aj, limn, picarle el dedo, colocarle yeso o inmovilizar el brazo, atar al nio para dormir, entre otros completamente reprobables. Para favorecer la correccin integral de este hbito es necesario considerar al equipo multidisciplinario, en este sentido, los ortodoncistas recomiendan la colocacin de una placa de Hawley para as evitar el contacto del dedo con el paladar y pueda perder el placer de la succin, de manera que el nio elimine este hbito de forma gradual.

A su vez, los psiclogos recomiendan evitar que esta conducta se interfiera abruptamente ya que pueden provocar la aparicin de tendencias antisociales, mucho ms difciles de convivir con ellos, as como secuelas mucho ms graves que el propio hbito: por lo tanto se usan diversas tcnicas de modificacin de conductas y hbitos como, el reforzamiento positivo, intercambio de fichas, entre otras. Tambin, los facilitadores o docentes ayudarn a la concientizacin de evitar el hbito en todo momento y reforzar las conductas que favorecen a este acto, adems de mantenerlo ocupado haciendo actividades en donde tenga que usar ambas manos. Los terapeutas de lenguaje, aplicarn diversos mtodos y tcnicas que faciliten y favorezcan a la restitucin funcional, muscular y sensitiva, de aquellas funciones estomatognticas que estuvieran afectadas, as como, la participacin del terapeuta fsico o kinesilogo, mejorarn las alteraciones posturales que pudiesen estar relacionados al problema evidente. Esta inquietud marc en inicio de un profundo anlisis y comentarios referente a las alteraciones estructurales y funcionales, que suelen ser observados como producto de este hbito deletreo, el de la succin digital, que a continuacin se describe en el siguiente cuadro:

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Cuadro 1. Alteraciones estructurales y funcionales causadas por la succin digital..

ALTERACIONES ESTRUCTURALES
Elevacin y estreches del paladar duro.

FACTOR CAUSAL

CONSECUENCIAS FUNCIONALES

- Provocado por la presin negativa intraoral producida al succionar.

- Alteraciones en la propiocepcin del paladar. - Alteraciones en la produccin de los fonemas linguoalveolares y linguopalatales.

Vestibuloversin de dientes incisivos centrales.

- Provocado por la fuerza posteroanterior ejercida por el dedo.

Filtro corto (acortamiento del labio superior)

- Provocado por la vestibularizacin de incisivos centrales y laterales, adems de la presin ejercida sobre el filtro al apoyar la articulacin falngica del dedo ndice durante la succin.

- Alteraciones en la produccin de fonemas fricativos. - Deficiente incisin de los alimentos. - Compensacin mandibular al intentar la oclusin dentaria. - Alteracin de postural lingual que se encuentra anteriorizada. - Alteraciones de la musculatura perioral debido a la compensacin muscular ejercida. - Alteraciones en la produccin de fonemas bilabiales y explosivos. - Alteracin en la presin intraoral (cierre anterior) durante la deglucin. - Alteraciones en la sensibilidad del labio superior provocando como consecuencia fisuras labiales. - Alteraciones en el movimiento del labio superior debido al engrosamiento de las fibras musculares. - Alteraciones en la produccin de fonemas labiodentales. - Alteraciones en la sensibilidad del labio inferior. - Disminucin del tono muscular del labio superior, causando resecacin y fisuras en el labio inferior. - Aumento del tono del msculo mentoniano y depresor del ngulo de la boca, que compensa la eversin. - Compensacin de la musculatura perioral durante el proceso de deglucin, buscando mantener la presin intraoral necesaria para deglutir.
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Labio inferior evertido. - Provocado por la fuerza posteroinferior ejercida por el pulgar durante el acto de succin para favorecer la presin negativa.

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ALTERACIONES ESTRUCTURALES
Acortamiento de la musculatura suprahioidea.

FACTOR CAUSAL

CONSECUENCIAS FUNCIONALES

- Provocado por el constante descenso de la mandbula durante la succin. - Provocado por la flexin y anteriorizacin ceflica durante la succin.

- Restriccin en la elevacin de la mandbula, limitando la masticacin. - Desequilibrio funcional entre la musculatura suprahioidea e infrahioidea. - Alteracin en la postura lingual, favoreciendo el descenso de la lengua.

Elongacin de los msculos elevadores de la mandbula.

- Provocado por la frecuencia y el hbito de succin en donde se favorece la separacin de maxilares.

- Alteraciones del tono muscular limitando la fuerza para elevar la mandbula con la masticacin. - Respiracin exclusivamente oral. - Facies caractersticas de una respiracin oral.

Mordida abierta anterior - Provocado por la presin ejercida en los arcos anteriores (superior e inferior), como reaccin al contacto con el dedo durante la succin. - Distorsin en la produccin de fonemas. - Alteracin del punto y modo de articulacin de los fonemas anteriores. - Anteriorizacin de la lengua durante la deglucin. - Dificultades en la incisin de los alimentos. - Postura anterior de la lengua. Protrusin de la lengua en reposo para posibilitar el sello anterior. - Masticacin unilateral. - Asimetra de la musculatura masticatoria. - Presencia de sonidos inadecuados en la articulacin temporomandibular, muchas veces llegado al dolor.

Distalizacin de la mandbula.

- Provocado por la presin que ejercen la mano y el brazo en la mandbula durante el acto de la succin digital.

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ALTERACIONES ESTRUCTURALES
Estrechamiento de los arcos superior e inferior en la regin de los caninos, molar deciduo o premolares.

FACTOR CAUSAL

CONSECUENCIAS FUNCIONALES

- Provocado por una menor intensidad de presin en los arcos de la regin del molar superior.

- Alteracin en el proceso masticatorio causado por el apiamiento de dientes. - Limitacin en la elevacin de la lengua. - Cambios en la caracterstica resonantal de la voz.

Elevacin del dorso de la lengua.

- Provocado por el contacto y la presin que ejerce el dedo contra la parte anterior de la lengua, el cual la repliega hacia atrs y arriba. - Provocado por la frecuencia y duracin de la succin.

- Alteracin en la fase oral de la deglucin por la dificultad de anteriorizacin y elevacin del pice de la lengua. - Dificultad en la produccin de los fonemas anteriores.

Arrugas palatinas hipertrofiadas.

- Provocado por el constante roce y presin del dedo en las arrugas palatinas.

- Disminucin en la propiocepcin y sensibilidad intraoral, especficamente del paladar.

Cambios en la mucosa gstrica y esofgica.

- Provocado por la frecuencia y duracin del acto de la succin, el cual produce una sobreestimulacin en la produccin de cido clorhdrico.

- Alteraciones en la motilidad esofgica y gstrica. - Irritacin de las paredes gastroesofgicas. - Presencia alteraciones digestivas, como gastritis, dispepsia, acidez, o regurgitaciones.

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ALTERACIONES ESTRUCTURALES
Aumento del ngulo nasolabial.

FACTOR CAUSAL

CONSECUENCIAS FUNCIONALES

- Provocado por la constancia en el posicionamiento del dedo ndice sobre el filtro y el ngulo meso labial.

- Presencia de hiperventilacin. - Se observa el estrechamiento de las narinas.

Presencia de caries en las estructuras dentarias.

- Provocado por el cambio en el pH intraoral debido a la frecuencia del acto de succin digital.

- Alteraciones en la sensibilidad periodontal. - Presencia de gingivitis u otras afecciones de la mucosa de la cavidad oral. - Mal aliento. - Alteraciones o infecciones estomacales. - Alteraciones en la produccin de fonemas dentales ante la ausencia o extraccin de estos.

Onicomicosis - Provocado por la humedad constante en el dedo durante la succin digital. - Presencia de inflamaciones o infecciones de la mucosa intraoral.

Cifosis dorsal - Provocado por la anteriorizacin de la cabeza, que facilita y da comodidad durante el acto de succin digital. - Alteraciones en la postura corporal. - Alteraciones en la capacidad respiratoria.

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Referencias Bibliogrficas 1. CARMINATTI, K. Monografia CEFAC. 2000. Hbitos deletrios por malocluso: Nos limites da tipologia facial. 2. COSTA, T. Monografia CEFAC. 2000. Alteraes crnio faciais e posturais causadas por hbitos orais. 3. DOMNGUEZ, A., GALN, A., AZNAR, T., MARN, I. Succin digital y parmetros oclusales: estudio en nios de 3 a 6 aos de edad. Ortodoncia Espaola 1999;39(3):143-7. 4. FAYYAT, E. Monografia CEFAC. 1999. A influencia de hbitos orais e respirao bucal no aparecimento de mordida aberta anterior em crianas com dentio decdua. 5. GREENLEAF, S., MINK, J. A Retrospective Study of the Use of the Bluegrass Appliance in the Cessation of Thumb Habits. Pediatr Dent.2003;25:587-590 6. HAYDEE F, DE ROJO C. Relacin Deglucin atpica con las maloclusiones dentarias. Buenos Aires: Ed Puma, 1986. 7. LUTAIF, A. Revista CEFAC: Atualizao cientfica em fonoaudiologa. 1996 1997. Chupeta: Uso Indiscriminado. 8. MAYA-HERNNDEZ, B. Efectividad de la persuasin como terapia para la eliminacin de hbitos bucales incorrectos Rev Cubana Ortod2000;15(2):66-7 9. PETERSON, A., CAMPISE, R., AZRIN, N. Behavioral and pharmacological treatments for tic and habit disorders: a review. J Dev Behav Pediatr. 1994 Dec;15(6):430-41. 10. SILVA, E. Revista Paranaense de Medicina. Abril Junho 2006. Hbitos bucais deletrios. 11. UMBERGER, F., VAN REENEN, J. Thumb sucking management: a review. Int J Orofacial Myology. 1995 Nov;21:41-7. 12. VELLINI-FERREIRA, F. (2002) Ortodoncia, Diagnstico y Planificacin Clinica. 13. VILLAVICENCIO, J.,HERNNDEZ, A. Efectividad de la rejilla palatina en el tratamiento del hbito de succin digital en nios. Colomb Med2001; 32: 130132.

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NORMAS
NORMAS PARA LA PUBLICACIN DE ARTCULOS EN LA REVISTA DE MOTRICIDAD OROFACIAL (RevMOf) RULES FOR THE PUBLICATION OF ARTICLES IN JOURNAL MOTOR OROFACIAL (JouMOf)

La Revista de Motricidad Orofacial es una publicacin acadmica y cientfica, dirigida a la comunidad Fonoaudiolgica en la especialidad de Motricidad Orofacial y disciplinas relacionadas a ella, que incluye reportes de investigacin, casos clnicos, revisiones bibliogrficas y cualquier otro artculo vinculado a la comunidad de Motricidad Orofacial.

Estudio terico de un tema de inters, estableciendo su relevancia y aporte para la Motricidad Orofacial.

Tipos de trabajos 1. Informes de investigacin cientfica:


Artculos que presenten los resultados de una investigacin cientfica, las cuales deben incluir sustento terico, demostracin emprica, resultados y discusin de estas.

4. Otros: 2. Caso clnico:


Reporte que resume un caso clnico, considerando una revisin bibliogrfica del cuadro clnico, mtodo de diagnstico y tratamiento efectuado. Trabajos relacionados con temas de inters multidisciplinario y transdiciplinario dentro de la especialidad de Motricidad Orofacial, como artculos de opinin, planes de intervencin y herramientas de evaluacin, as como traducciones de tesis y trabajos de investigacin, etc. Todos los trabajos no debern exceder el mximo de 5 caras para su publicacin.

3. Revisin Bibliogrfica:

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Estilo de redaccin 4. Introduccin:


Se recomiendan que los artculos sean redactados atendiendo a las normas generales de lenguaje cientfico privilegiando la formalidad, objetividad, brevedad, precisin y claridad. Explica y presenta brevemente el problema y la debida fundamentacin del propsito del estudio. En el caso de aquellos trabajos que presenten la revisin bibliogrfica de un tema, la introduccin incorporar la contextualizacin del tema, el propsito y la justificacin del estudio.

Organizacin general

5. Metodologa: 1. Pgina de Ttulo:


Presenta, en primer lugar, el ttulo de trabajo que debe ser conciso, pero informativo, sobre el contenido central de la publicacin. En segundo lugar, incorpora el nombre del autor(es) o autora(as) del artculo, identificndolos con su nombre de pila, apellido paterno e inicial del materno; al termino de cada nombre del autor debe indicarse con un nmero en superndice: el ttulo profesional, el nombre de o las secciones, servicio o programa a las que perteneci durante la ejecucin del trabajo y mail de contacto. Por ltimo, debe incluir un ttulo breve que se utilizar como encabezamiento de las pginas en la edicin definitiva. Describe las caractersticas de los procedimientos empleados en el trabajo, el anlisis estadstico y la aprobacin del comit de tica correspondiente.

6. Resultados:
Contiene el anlisis de los datos obtenidos y la presentacin estadstica de stas; deben exponerse en forma ordenada y coherente, admitiendo figuras y tablas.

7. Discusin:
Expone los resultados en relacin con las hiptesis del trabajo, la bibliografa especializada, las posibles limitaciones del estudio, as como sus implicaciones en investigaciones futuras.

2. Resumen (Summary o Abstract):


Es un prrafo que resume el contenido de la investigacin, cuya extensin mxima ser de 250 palabras. Debe precisar una contextualizacin del tema en estudio, establecer los objetivos y procedimientos empleados, y determinar los resultados y conclusiones obtenidas. El abstracto debe ser escrito en espaol y en ingls.

8. Conclusiones:
Se resumen los aspectos ms relevantes, principales hallazgos y la nueva informacin que aporta el estudio, as tambin, pueden destacarse las limitaciones con se hallaron los investigadores durante el trabajo y las proyecciones que la investigacin pueda ofrecer a otros campos o al mismo, indicando las reas en las que se podra incursionar.

3. Palabras claves (Key words):


Listado de palabras claves o frases cortas que describan los principales tpicos del artculo y que se hallen contenidos en el ttulo. (5 como mximo).

9. Referencias Bibliogrficas:
La bibliografa se citar en secuencia numrica consecutiva de acuerdo con su orden de aparicin. Se sugiere la utilizacin

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de una media de 10 referencias para cada artculo, considerando al menos el 70% de las publicaciones de los ltimos cinco aos. Para la referencia de revistas mdicas se utilizarn las abreviaturas que aparecen en el Index Medicus: List of Journals Indexed, que se encuentra disponible en: www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/citmatch_help.ht ml#Journalists.

(2002). Un instrumento para medir la metacomprensin lectora. Revista Infancia y Aprendizaje, 25 (2), 131 145. o Documentos electrnicos: Apellido de autor, inicial de nombre (ao y/o fecha). Ttulo del artculo [En lnea]. Disponible o from, sitio www: GAMBA, A. y GMEZ, M. (2003). Sobre el discurso cientfico y las relaciones de gnero: una revisin histrica [En lnea]. Disponible en: http//www.mujereslibres.hypermat.net, visitado el 30 de marzo de 2006.

Gua de Referencias Bibliogrficas o Referenciales


Debe presentarse en orden alfabtico por apellido del autor(a) y se incluye con las iniciales de sus nombres de pila. Los apellidos se escriben en maysculo. En cuanto a los ttulos de revistas o de libros, se ponen en letra itlica o cursiva; as, en el caso de las revistas, la letra cursiva o itlica comprende desde el ttulo hasta el nmero de volumen (incluye las comas antes y despus del nmero del volumen y se deja un solo espacio despus de cada signo de puntuacin).

Formato de texto. Recomendamos usar formato Word (u otro compatible), tipo de letra Arial, tamao 12, interlineado 1,5 y mrgenes de 2,5 cm. a cada lado. La extensin mxima del trabajo no ser, en general, mayor de 10 hojas incluyendo tablas y figuras. Es recomendable evitar el uso indiscriminado de los formatos en negrita, cursiva y subrayado. Numeracin de pginas. Las pginas estarn numeradas consecutivamente. Cada seccin o apartado se iniciar en hoja aparte. Primera pgina. Figurar el ttulo del trabajo, nombre y apellidos de cada uno de los autores con el rango acadmico ms elevado y su centro de trabajo, as como las seas de contacto del primer autor y la fecha de envo. Se deben evitar las abreviaturas. Segunda pgina. Se presentar un resumen que no exceder de 250 palabras. En el caso de artculos originales, el resumen deber estar estructurado en cuatro apartados, que son: introduccin u objetivos, material y mtodos, resultados y conclusiones. Adems, se complementarn con tres a seis palabras claves. A continuacin, ttulo, resumen y palabras clave, traducidos al ingls. Texto principal. El contenido de los trabajos referidos a investigaciones originales se ordenarn: introduccin y objetivos, material o pacientes y mtodos, resultados, discusin y conclusiones. Cada apartado comenzar en una hoja nueva. En el apartado material o pacientes y mtodos se mencionar que los pacientes han participado tras la obtencin del correspondiente consentimiento informado de ellos o de sus tutores.
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El nombre de los artculos se escribe en letra molde y con comillas.

El nombre de los editores, cuando se cita el libro editado en forma completa, se escribe de la misma manera que el autor: apellido, una coma y la inicial del nombre y un punto: Palacios, M. en el caso de cita de un artculo de un libro, el orden se invierte al escribir el nombre: en M. Palacios (Ed.). A continuacin, se presentan algunos ejemplos: o Publicaciones no peridicas Libros: PARODI, G. (Ed.) (2002). Lingstica e interdisciplinariedad. Desafos para el nuevo milenio: ensayos en honor a Marianne Peronard. Valparaiso: Ediciones Universitarias de la Pontificia Universidad Catlica de Valparaso. Publicaciones Peridicas Artculos de Revistas: PERONARD, M.; VELASQUEZ, M.; CRESPO, N. y VIRAMONTE, M.

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Las notas clnicas tendrn una extensin mxima de seis hojas, una o dos tablas/figuras y citas bibliogrficas en nmero no superior de diez. Las abreviaturas figurarn siempre inmediatamente detrs de la palabra o frase a la que se refieran cuando se mencionen por primera vez. Se recomienda usar el menor nmero de abreviaturas posibles. Tablas y figuras. Cualquier tipo de grficos, dibujos y fotografas sern denominados Figuras. Tanto stas como las tablas estarn impresas cada una en una hoja independiente. Debern estar numeradas correlativamente segn el orden de aparicin en el texto, con nmeros romanos las tablas y nmeros arbigos las figuras. En cada una constar un ttulo conciso pero suficientemente aclaratorio, cuya lectura haga que la figura o tabla sea entendible por s misma sin necesidad de leer el texto del artculo. Debe evitarse presentar los mismos datos simultneamente en tablas, figuras y texto. Fotos. Si se considera necesario se retocarn para que no puedan ser identificados los pacientes. En caso de no poder evitar la identificacin, deber obtenerse (y en este caso acompaarse una copia) autorizacin escrita del paciente o de su representante legal. Referencias Bibliogrficas. En general seguirn las recomendaciones del International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE,www.icmje.org/) recogidas en el documento Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals. Traduccin al espaol de la ltima versinhttp://www.metodo.uab.es/enlaces/200 6%20Requisitos%20de%20Uniformidad.pdf Envo de Manuscritos Digitales. Los artculos se enviarn en formato de papel carta. Se aceptarn manuscritos digitales recibidos por correo electrnico, pero su aceptacin definitiva estar condicionada a la confirmacin de la recepcin por parte del equipo editorial. Evaluacin, aceptacin y publicacin de RevMOf 2011 Jul-Set; 2(3):133- 174

los trabajos. De los trabajos recibidos se contestar con acuse de recibo. Una vez ledo por la Direccin de la RevMOf podr ser enviado para su evaluacin a expertos del Comit Cientfico de la Revista. Si fuera necesario, se establecer contacto con los autores para sugerencias, correcciones o apoyo, antes de la publicacin. La RevMOf se reserva el derecho de introducir, con conocimiento de los autores, todos los cambios editoriales exigidos por las normas gramaticales y las necesidades de compaginacin. Responsabilidad de los autores y traductores de trabajos de investigacin. Los autores y/o traductores son responsables de la observacin rigurosa de las normas de buenas prcticas clnicas y de investigacin aceptada. En todos los casos, los autores y traductores debern mencionar de forma expresa lo siguiente: 1. Los artculos debern ir acompaados de una direccin de contacto (preferentemente electrnica), que aparecer publicada al final del artculo original para facilitar la interaccin autorlector. 2. Al remitir un trabajo a esta RevMOf, los autores aceptan expresamente lo siguiente: A. Que es un trabajo original y que ha sido previamente publicado o no (si fuera el caso primero, citar fuente de extraccin). B. Que ha sido o no remitido simultneamente a otra publicacin. C. Que todos los autores han contribuido intelectualmente en su elaboracin. D. Que todos ellos han ledo y aprobado la versin del manuscrito finalmente remitida. E. Que convienen que la RevMOf y la C.M.O. no comparten necesariamente las afirmaciones que en el artculo manifiestan los autores y/o traductores.

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