ARTIGO ORIGINAL

O Agente Comunitrio de Sade: possibilidades e limites para a promoo da sade*

COMMUNITY HEALTH AIDES: POSSIBILITIES AND LIMITS TO HEALTH PROMOTION EL AGENTE COMUNITARIO DE SALUD: POSIBILIDADES Y LIMITACIONES PARA LA PROMOCIN DE LA SALUD Luciana Patriota Gusmo Soares dos Santos1, Lislaine Aparecida Fracolli2

RESUMO A pesquisa teve como objetivo identificar as aes realizadas pelos Agentes Comunitrios de Sade (ACS), analisando-as luz do paradigma da Promoo da Sade. Para isto optou-se por uma pesquisa exploratria do tipo quantitativa, com os ACS de So Bernardo do Campo (SP). Como resultado, evidenciou-se que as competncias Integrao da equipe com a populao local, Preveno e monitoramento de risco ambiental e sanitrio, Preveno e monitoramento a grupos especficos e morbidades so em sua maioria realizadas pelos ACS; enquanto que as competncias de Planejamento e avaliao das aes de sade e Promoo da sade so realizadas de forma heterognea no municpio. Conclui-se pela necessidade de se fortalecer a competncia do ACS para a Promoo da Sade, de forma que esta possa encaminhar para o empowerment da comunidade e para a intersetorialidade. DESCRITORES Auxiliares de sade comunitria. Promoo da Sade. Sade pblica.

ABSTRACT The objective of this study was to identify the actions performed by community health aides (CHA) and perform an analysis according to the health promotion paradigm. To do this, an exploratory, quantitative study was performed with the CHA's from So Bernardo do Campo, Brazil. Results showed that most HCA's complete the following competencies: team integration with the local population; prevention and monitoring of environmental and sanitary risk; and prevention and monitoring of specific groups and morbidities. However, it was also found that planning and evaluation of health actions and health promotion are competencies that are performed heterogeneously. In conclusion, there is a need to improve CHA competence in health promotion towards the empowerment of the community in addition to improving action between sectors.

RESUMEN La investigacin tuvo como objetivo identificar las acciones realizadas por los Agentes Comunitarios de Salud (ACS), analizndolas a la luz del paradigma de la Promocin de la Salud. Para esto, se opt por una investigacin exploratoria del tipo cuantitativo, con los ACS de So Bernardo do Campo, So Paulo, Brasil. Como resultado, se evidenci que las competencias: Integracin del equipo con la poblacin local, Prevencin y monitoreamiento de riesgo ambiental y sanitario, Prevencin y monitoreamiento a grupos especficos y morbilidad, son en su mayora realizados por los ACS, mientras que las competencias de Planeamiento y evaluacin de las acciones de salud y Promocin de la salud son realizadas de forma heterognea en el municipio. Se concluye en la necesidad de fortalecer la competencia del ACS para la Promocin de la Salud, de forma tal que sta pueda encaminarse hacia el empowerment de la comunidad y para la intersectorialidad. DESCRIPTORES Auxiliares de salud comunitario. Promocin de la salud. Salud pblica.

KEY WORDS Community health aides. Health promotion. Public health.

* Extrado da dissertao O Agente Comunitrio de Sade em So Bernardo do Campo (SP): possibilidades e limites para a promoo da sade, Escola de Enfermagem, Universidade de So Paulo, 2005. 1 Enfermeira, Mestre em Sade Coletiva. Enfermeira do Programa de Agentes Comunitrios de Sade de So Bernardo do Campo. So Bernardo do Campo, SP, Brasil. lupatriota@yahoo.com.br 2 Enfermeira, Mestre em Educao Especial. Doutor em Enfermagem. Professora do Departamento de Enfermagem em Sade Coletiva da Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo. So Paulo, SP, Brasil. lislaine@usp.br

76

Rev Esc Enferm USP 2010; 44(1):76-83 www.ee.usp.br/reeusp/

Recebido: 03/07/2007 Aprovado: 05/02/2009

O Agente Comunitrio dePortugus / Ingls Sade: possibilidades www.scielo.br/reeusp e limites para a promoo da sade
Santos LPGS, Fracolli LA

INTRODUO O Programa Agente Comunitrios de Sade (PACS) e as competncias deste trabalhador para a ao na comunidade: em foco o municpio de So Bernardo do Campo O Agente Comunitrio de Sade (ACS) originou-se de experincias divulgadas na Conferncia Internacional de Cuidados Primrios em Sade, em 1978, na cidade de AlmaAta. Esta conferncia teve grande repercusso para a implantao, em inmeros pases, de programas de Ateno Primria para populaes especficas(1-2). No relatrio final da Conferncia de Alma-Ata afirmouse que os cuidados primrios de sade seriam os meios principais para que todas as populaes do mundo pudessem alcanar um padro aceitvel de sade em um futuro prximo. A referncia utilizao do ACS aparece, neste relatrio, quando se elaboram as aes e competncias que deveriam compor os cuidados primrios de sade, como primeiro nvel de organizao do sistema de sade(1-2).

com caractersticas de educao popular em sade e acompanhamento de famlias(5). Foi a partir da anlise desta proposio, que considerou as singularidades e especificidades do trabalho, que o MS construiu cinco grandes competncias que compem o atual perfil do ACS. Cada competncia expressa uma dimenso da realidade do trabalho do ACS e representa um eixo estruturante de sua prtica(5). So definidas como competncias do ACS : 1) Integrao da equipe de sade com a populao adstrita: espera-se com esta competncia que o ACS seja capaz de desenvolver aes que busquem a integrao entre a equipe de sade e a populao adstrita, considerando as caractersticas e as finalidades do trabalho com indivduos e grupos sociais. 2) Planejamento e avaliao das aes de sade: onde se espera que o ACS seja capaz de realizar em conjunto com a equipe, atividades de planejamento e avaliao das aes de sade no mbito da adscrio da Unidade de Sade.

3) Promoo da Sade: desenvolver em No Brasil em 1979, com apoio do Unicef, 400 agentes comunitrios comearam a atu- No relatrio final da equipe aes de promoo da sade visando a melhoria da qualidade de vida da populaar no Estado do Maranho e, em 1987, um Conferncia de Alma- o, a gesto social das polticas pblica de programa parecido utilizando agentes de sade foi implantado no Cear, sendo denomi- Ata afirmou-se que os sade e o exerccio do controle da sociedade nado de Programa Agentes de Sade. Este cuidados primrios de sobre o setor sade. programa constituiu-se na primeira iniciati- sade seriam os meios 4) Preveno e monitoramento de risva oficial de implantao de agentes de saprincipais para que co ambiental e sanitrio: desenvolver aes de como estratgia de governo, em mbito todas as populaes de preveno e monitoramento dirigidas s estadual(3). Avaliaes positivas relativas do mundo pudessem situaes de risco ambiental e sanitrio para implantao deste Programa contriburam alcanar um padro a populao, conforme plano de ao da para a manuteno e ampliao do mesmo equipe. no Estado do Cear e para a proposio, pelo aceitvel de sade em um futuro prximo. Ministrio da Sade (MS), em 1991, do Pro5) Preveno e monitoramento a grupos grama Nacional de Agentes Comunitrios de especficos e morbidades: desenvolver aes Sade para todo territrio brasileiro, o qual de preveno e monitoramento a grupos esno ano seguinte passa a ser denominado Programa de Agen- pecficos e as doenas prevalentes, conforme definido no tes Comunitrio de Sade (PACS)(3). plano de ao da equipe e nos protocolos de Sade Publica. Inicialmente, o PACS foi formulado como uma proposta de extenso de cobertura dos servios de sade, com o objetivo de reduzir a mortalidade infantil e materna, principalmente nas regies Norte e Nordeste. Foi institudo para atuar, principalmente, nas reas mais carentes, introduzindo nas prticas de sade um enfoque na famlia, e no no indivduo, bem como uma viso de interveno em sade integrada com a comunidade, numa abordagem ampliada de sade, ou seja, no centrada unicamente na figura do mdico(4). Apoiando-se nas leis que regulam o exerccio das atividades do ACS, o MS props um rol de aes para este trabalhador e traou tambm um perfil profissional. Nesta proposio encontra-se listado um rol de aes que concentram atividades na promoo da sade, seja pela preveno de doenas, seja pela mobilizao de recursos e prticas sociais de promoo da vida e cidadania ou mesmo pela orientao de indivduos, grupos e populaes,
O Agente Comunitrio de Sade: possibilidades e limites para a promoo da sade
Santos LPGS, Fracolli LA

A analise do perfil de competncias traadas para o ACS, mostra o grande potencial deste trabalhador da sade para investir nas aes de promoo da sade e de empowerment individual e comunitrio. Contribuindo desta maneira para se traar para o ACS um papel mais voltado para seu plo comunitrio e no reforando para este trabalhador aes de sade no mbito curativo, que devem ser executadas por profissionais devidamente certificados(6). Em 1997 o Conselho Municipal de Sade de So Bernardo do Campo (SBC) props a incluso dos ACS como estratgia para um novo modelo assistencial no municpio. No incio o Projeto Programa de Agentes Comunitrios de So Bernardo do Campo contava com diretrizes prprias e foi proposto visando priorizar a extenso de cobertura das aes bsicas de sade nas reas com piores condies de vida. Ainda neste ano, foram contratados 201 ACS para o projeto piloto que contou com trs etapas constitutivas: a
Rev Esc Enferm USP 2010; 44(1):76-83 www.ee.usp.br/reeusp/

77

implantao, a superviso e a avaliao(7). Na etapa de implantao do PACS em SBC estabeleceram-se os objetivos e aes dos ACS, bem como as normas e diretrizes do processo de recrutamento, seleo e capacitao deste trabalhador. Para etapa de superviso uma parceria com a Faculdade de Medicina do ABC introduziu acadmicos de medicina para trabalhar com a capacitao e superviso dos ACS. Definiu-se que cada ACS cuidaria de 150 a 200 famlias e o trabalho seria iniciado mediante o cadastramento da famlia, a qual receberia a visita do ACS uma vez por ms. Com o sucesso desta proposta, o PACS se expandiu para outras regies da cidade e SBC ficou sendo o primeiro municpio da Grande So Paulo a introduzir essa estratgia de assistncia. Para isso custeou integralmente o PACS por um ano e s depois veio o incentivo do MS. No ano de 2000, o Municpio contratou as primeiras enfermeiras para atuar na superviso direta dos ACS, em substituio aos acadmicos de medicina(7). A etapa de avaliao do PACS em SBC veio sendo conduzida de forma assistemtica, baseada principalmente na opinio dos profissionais e dos moradores assistidos e em alguns indicadores de mortalidade e morbidade. Este estudo tem como finalidade contribuir para a avaliao do PACS em SBC tomando como eixo de sua anlise as aes desenvolvidas pelos ACS. Teve como objetivo descrever como os ACS, que integram as equipes de PACS, esto realizando as aes previstas pelo MS e que se encontram descritas como habilidades esperadas, nas cinco competncias traadas pelo MS para este trabalhador. A questo norteadora identificar em que perspectiva esses ACS esto executando estas aes, se numa perspectiva mais de recuperao da sade e, portanto reproduzindo o modelo de assistncia centrado no mdico, no hospital, na patologia, ou seja, numa viso biologicista do processo sade-doena; ou se esto atuando numa perspectiva de promoo da sade, no sentido de desenvolver prticas baseadas numa viso mais social de processo sade-doena, que toma como centralidade as necessidades de sade da comunidade onde trabalha e mora, operacionalizando, a partir disso, intervenes que promovam a emancipao e a autonomia dos indivduos e da comunidade, em busca de uma melhor qualidade de vida, construda coletivamente. A Promoo da Sade e a prtica do Agente Comunitrio de Sade A Promoo da Sade representa uma das possibilidades de interveno sobre o setor sade, na perspectiva individual ou coletiva, que (re) introduz uma concepo ampliada do processo sade-doena e de seus determinantes, refletindo uma reao crescente medicalizao da vida social(8). As estratgias de Promoo da sade se do atravs de polticas pblicas e de condies favorveis ao desenvolvimento da sade, bem como do reforo da capacidade dos indivduos e comunidades. A Carta de Ottawa, que considerada como documento de referncia bsica e fundamental das idias da Pro-

moo da sade, define Promoo da sade como o processo de capacitao da comunidade para atuar na melhoria da sua qualidade de vida e sade, incluindo uma maior participao da mesma no controle deste processo e prope cinco estratgias centrais de ao: elaborao e implementao de polticas pblicas saudveis; criao de ambientes favorveis sade; reforo da ao comunitria; desenvolvimento de habilidades pessoais e reorientao dos sistemas e servios de sade(9). Sendo a Carta de Ottawa referncia das idias da promoo para o mundo, a Declarao de Bogot o termo de referncias para a Amrica Latina, trazendo como discusso seus cinco princpios fundamentais: superao das dificuldades de tipos econmico, ambiental, social, poltico e cultural; novas alternativas para combater simultaneamente as enfermidades causadas pelo atraso e a pobreza e aquelas derivadas da urbanizao e industrializao; democracia nas relaes sociais; conquista da equidade e desenvolvimento dos seres humanos e sociedades(8). A Promoo da Sade trabalha atravs de aes comunitrias concretas e efetivas no desenvolvimento das prioridades, na tomada de deciso, na definio de estratgias e na sua implementao, visando melhoria das condies de sade. O centro deste processo o incremento das comunidades e o desenvolvimento das comunidades na perspectiva da Promoo da Sade feito mediante a interveno sobre os recursos humanos e matrias nelas existentes, no sentido de intensificar a auto-ajuda e o apoio social, para desenvolver sistemas flexveis de reforo da participao popular na direo dos assuntos de sade. Tal interveno requer um total e contnuo acesso informao, s oportunidades de aprendizado para os assuntos de sade, assim como apoio financeiro adequado(9). Quando o MS prope a reorganizao da Ateno Bsica segundo a estratgia Sade da Famlia (ESF) e PACS e, com isso, incorpora o ACS no trabalho da equipe de sade, visualiza-se a possibilidade de que este trabalhador consiga realizar aes que promovam o fortalecimento da comunidade e amplie a capacidade desta para o enfrentamento de seus problemas de sade. A discusso das potencialidades desse novo trabalhador na Ateno Bsica aponta que a dimenso comunitria deste assume uma importncia muito grande e o aspecto que pode auxiliar na mudana de enfoque para a reorganizao da assistncia sade(6). Diante do exposto, pretende-se a seguir descrever as aes realizadas pelos ACS no PACS de SBC, um municpio da grande So Paulo, com base nas competncias e habilidades propostas pelo MS, e analis-las luz do paradigma da Promoo da sade. MTODO Trata-se de uma pesquisa exploratria, do tipo estudo de caso com enfoque quantitativo. A questo colocada era
O Agente Comunitrio de Sade: possibilidades e limites para a promoo da sade
Santos LPGS, Fracolli LA

78

Rev Esc Enferm USP 2010; 44(1):76-83 www.ee.usp.br/reeusp/

a necessidade de se conhecer como est organizado o trabalho do ACS em um municpio de grande porte, que conta com muitos recursos sociais e de sade. O foco principal do estudo uma descrio quantitativa das aes realizadas, tomando por base as competncias e habilidades definidas para este trabalhador de sade. Essa pesquisa foi realizada no municpio de SBC, que est localizado na subregio sudeste da regio metropolitana de So Paulo (Grande ABC). Este municpio possui 407,1 Km2 de rea e em 2004, possua cerca de 758.430 habitantes. O ndice Paulista de Responsabilidade Social do quadrinio 1997-2000 (que diz respeito riqueza, escolaridade e longevidade) classifica SBC no grupo 1 ou seja, no grupo de municpios Plo de Desenvolvimento(7). Com relao assistncia de sade, SBC possua, em 2005, 02 hospitais, 05 pronto-socorros gerais, 30 Unidades Bsicas de Sade (UBS), entre outros servios. Com relao s equipes de PACS e ESF o municpio contava com 15 equipes de PACS distribudas em 13 bairros da cidade, totalizando uma cobertura de 33% da populao. As equipes de ESF perfaziam um total de 16 equipes de ESF, distribudas em 3 UBS, que atendiam aproximadamente 8% da populao municipal. A coleta de dados deste estudo foi realizada atravs da aplicao de um formulrio que buscava identificar as aes realizadas e a freqncia com a qual essas aes eram executadas pelo ACS. O formulrio de coleta de dados foi construdo tomando por base o instrumento utilizado na pesquisa CIPESC(11) e as competncias/habilidades do ACS. Era um instrumento fechado, com alternativas de mltipla escolha e continha um listado de cerca de 60 aes, articuladas segundo a competncia na qual estas aes estavam inseridas(7). Assim na competncia Integrao da equipe com a populao local estavam listadas aes como: orienta indivduos, famlias e grupos sociais quanto aos fluxos, rotinas e aes desenvolvidas no mbito da Ateno Bsica; realiza aes de coleta de dados e registro de informaes pertinentes ao trabalho; Participa das reunies em equipe; Expe suas opinies nas reunies em equipe; Traz as necessidades da comunidade, que julga pertinente, para serem discutidas junto equipe de sade; Faz das visitas domiciliares a base para o desenvolvimento das suas aes como ACS, entre outras. Na competncia Planejamento e avaliao estavam listadas aes do tipo: realiza mapeamento institucional, social e demogrfico na micro-rea; analisa os riscos sociais e ambientais sade da populao; realiza o cadastramento das famlias na sua micro-rea; consolida e analisa dados do cadastramento; realiza aes que possibilite a populao conhecer informaes dos levantamentos scio-epidemiolgicos realizados; Elabora junto sua equipe o plano de ao para atuar na comunidade, entre outros. Na competncia Promoo da Sade encontrava as seguintes aes: Identifica a relao entre problemas de sade e condies de vida; identifica situaes e hbitos potencialmente promotores da sade; organiza grupos de discusso; implementa processos de reflexo junto a indivduos, grupos sociais e coletividades; realiza atividades educativas; orienta a populao quanto ao auto-cuidado;
O Agente Comunitrio de Sade: possibilidades e limites para a promoo da sade
Santos LPGS, Fracolli LA

orienta quanto a medidas de preveno de acidentes domsticos; prope aes intersetoriais; estabelece articulaes com creches, escolas; mobiliza a populao para participar de conselhos e outros rgos.Na competncia Preveno e monitoramento de risco ambiental e sanitrio tmse as seguintes aes: Identifica condies ambientais e sanitrias que constituem risco para a comunidade; identifica na micro-rea doenas relacionadas aos problemas ambientais e sanitrios locais; orienta indivduos e grupos quanto a medidas de reduo e preveno de riscos ambientais e sanitrios. Na competncia Preveno e monitoramento a grupos especficos encontram-se listados: Identifica indivduos e grupos que demandam cuidados especiais e comunicar a equipe; orienta famlias e grupos a identificar sinais indicativos de problemas de sade; orienta gestantes e mes quanto aos cuidados com o beb; estimula indivduos e grupos a participarem de redes de preveno da violncia familiar; orienta indivduos e famlias sobre medidas de controle de doenas transmissveis e no transmissveis. Os procedimentos envolvidos na operacionalizao da coleta de dados envolveram: apresentao do projeto de pesquisa junto Secretaria de Sade de SBC; apresentao do projeto equipe do PACS e reunio com os ACS que aceitaram participar da pesquisa. Nesta reunio foi entregue o formulrio de mltipla escolha, o qual foi preenchido pelos ACS e devolvido pesquisadora. Foram respondentes da pesquisa 241 ACS que trabalhavam no PACS de SBC no ano de 2005, cobrindo, na poca, a totalidade dos ACS que estavam atuando. O trabalho foi aprovado no comit de tica em pesquisa da EEUSP e foram respeitadas as condies de sigilo e adeso voluntria dos ACS a pesquisa. Os dados foram coletados no perodo de abril e maio de 2005 e organizados em um banco de dados no programa computacional SPSS. A anlise baseou-se na freqncia simples das ocorrncias, organizadas atravs da freqncia com a qual estas ocorreram. RESULTADOS E DISCUSSO Com relao competncia Integrao da Equipe Com a Populao Local os resultados demonstraram que a maioria dos ACS desenvolve as aes consideradas de integrao da equipe com a populao que mora na regio atendida pelo PACS. Os resultados mostraram que 83% dos ACS referem fazer das visitas domiciliares a base para o desenvolvimento de suas aes. Dentro desta competncia as aes mais desenvolvidas so: orientar a comunidade sobre o funcionamento da UBS, atividades e campanhas e orientar a comunidade quanto s aes desenvolvidas nos diversos servios de sade. Dentre as aes apontadas como raramente desempenhadas destaca-se expor opinies nas reunies em equipe, com 39% de ACS respondendo que raramente fazem isso. A maioria dos CAS assinala se empenhar para executar as aes propostas pela equipe diariamente (46%), isto pode
Rev Esc Enferm USP 2010; 44(1):76-83 www.ee.usp.br/reeusp/

79

indicar que o ACS desenvolve, primordialmente, as aes solicitadas pela equipe de sade, sem contudo explicitar junto equipe sua percepo das necessidades da comunidade. Alguns ACS (12%) referiram levar as necessidades da comunidade, para serem discutidas junto equipe de sade diariamente e 9,5 % dos ACS refere fazer isso raramente. Com isto pode-se observar que esta ao mais pr-ativa do ACS ainda no consenso entre as equipes de sade.

local, e afirmam que raramente fazem a avaliao e reprogramao dessas aes. Os resultados apontam que equipe de sade parece estar desconsiderando a importncia de se envolver a comunidade na priorizao e no enfrentamento dos problemas de sade, no reconhecendo a importncia da presena do ACS no desenvolvimento dessa parceria. A equipe tambm precisa ser estimulada a avaliar as aes que realiza no sentido de (re)qualificar a aes que desenvolve.

A discusso desta competncia Integrao da Equipe com Ao se analisar a competncia de Planejamento e Avaliaa Populao Local aponta o reconhecimento histrico do ACS o observa-se que as aes que a integram no so realizacomo elo entre a comunidade e o servio de sade, contudo das de modo a tomar a comunidade e o espao geo-social salienta-se que este trabalhador no pode constituir um elo adstrito equipe de sade como lcus de atuao. Pode-se isolado, ele deve promover uma verdadeira integrao com os observar tambm que as iniciativas de avaliao das aes profissionais de sade e a comunidade(12-13). Servir de elo signi- so quase inexistentes. Acredita-se que, no municpio de fica no apenas estar presente na corrente mas ainda interagir questo, os ACS possuem linhas de aes diferenciadas encom ela. Assim o grande desafio do ACS integrar o seu lado tre as equipes, visto que a ao estimula sua comunidade a comunitrio, associado ao fato de este compartilhar os contex- participar dos conselhos locais ou conferncias de sade e tos sociais, culturais e lingsticos, com o grupo social adscrito outros aparece polarizada, ou seja, metade dos ACS diz que sua equipe de sade, com o seu lado profissia realiza raramente e a outra metade diz que onal de sade, que compartilha com a equipe diariamente faz isso, embora no geral a maiode sade o modelo biomdico de interveno(13). O grande desafio do ria dos ACS refira incentivar a participao Ao analisar os dados possvel identificar a difipopular na sua prpria comunidade. culdade do ACS em fazer colocaes sobre seu ACS integrar o seu Na prtica percebe-se que muitos ACS evilado comunitrio, reconhecimento de necessidades de sade nas associado ao fato de tam contato com grupos que tenham algum tipo reunies de equipe. Tal fato sugere que a integrao esperada (comunidade/equipe de este compartilhar os de envolvimento poltico (e eles colocam nesse rol conselhos e conferncias) e, portanto se sensade) esteja se dando mais no mbito da recontextos sociais, produo do modelo biomdico no interior da culturais e lingsticos, tem mais respaldados ao orientar a populao sobre as aes realizadas no prprio bairro e comunidade, do que na contaminao dos sacom o grupo social no corpo biolgico-individual. Grande parte dos beres e prticas da equipe de sade com as neadscrito sua equipe ACS refere que no informa comunidade e ao cessidades de sade da comunidade. de sade, com o seu Programa os recursos sociais de sua micro-rea, Na anlise da competncia Planejamento lado profissional de possivelmente porque no existe um impresso e Avaliao observa-se que 46,5% dos ACS reprprio para o registro ou uma solicitao essade, que feriram realizar diariamente a ao incentivar pecifica, o que revela uma prtica distante do compartilha com a a populao a participar de atividades na prreconhecimento da intersetorialidade. equipe de sade o pria comunidade e 36,5% referiram que idenNo que se refere competncia Promotificam e analisam os riscos ambientais em sua modelo biomdico de o da Sade os resultados mostraram que micro-rea de atuao tambm diariamente. interveno. as freqncias de ocorrncia das aes desta A freqncia raramente foi a reposta de mais competncia se polarizam entre diariamente de 40% dos ACS sobre a realizao das aes informar sobre os recursos do territrio de sua micro-rea e e raramente, indicando diferentes condutas nas diferentes estabelecer aes para resoluo dos problemas de sade equipes. de sua micro-rea de atuao, segundo critrios estabeleciOs dados apontaram que a freqncia diariamente foi dos pela populao local. A maioria dos ACS refere que no referida por mais de 70% dos ACS para a realizao das aes fazem a anlise dos riscos sociais, mas fazem anlise dos ris- orientar os indivduos quanto ao auto-cuidado e quanto a cos ambientais. Isso pode estar relacionado com o fato do medidas de proteo sade e estimular os indivduos e a ACS no ser preparado para identificar e intervir em ques- comunidade a refletirem sobre as suas condies de sade tes sociais, pois em geral recebe treinamentos voltados para e doena. o enfrentamento de problemas como dengue ou outras doenas epidmicas. A qualificao para o trabalho do ACS ainA maioria dos ACS referiu que identifica a relao entre da feita de forma desestruturada, fragmentada e na maio- os problemas sociais e as condies de vida e que raramenria das vezes insuficiente para desenvolver as competncias te executa aes em parceria com outras Secretarias exisnecessrias para o adequado desempenho de seu papel na tentes no Municpio. Quanto a esta ltima ao cerca de comunidade(13). Mais da metade dos ACS referiu que no es- 47% dos ACS referiram que no fazem nenhuma proposta tabelece aes para resoluo dos problemas de sade com de ao para esta parceria. Observa-se tambm que 25% base nos critrios estabelecidos pela equipe e/ou populao referem utilizar recursos de informao e comunicao

80

Rev Esc Enferm USP 2010; 44(1):76-83 www.ee.usp.br/reeusp/

O Agente Comunitrio de Sade: possibilidades e limites para a promoo da sade

Santos LPGS, Fracolli LA

adequados realidade local diariamente e 28,6% referem que raramente fazem isso. Quanto participao nos Conselhos de sade, verifica-se que os ACS raramente participam dos Conselhos locais de sade, possivelmente por no serem incentivados e no possurem clareza sobre sua contribuio. A atuao mais comunitria do ACS deveria ser estimulada para que este pudesse atuar mais amplamente nos determinantes sociais da sade. Diante do exposto, pode-se inferir que as aes que buscam uma aproximao intersetorial na competncia da Promoo da sade no so realizadas pela maioria dos ACS. Observa-se aqui uma grande heterogeneidade de aes entre os ACS no que tange a realizao de aes de promoo da sade e a importncia atribuda a uma proposta de ao intersetorial. O ACS, na sua maioria, possui um bom relacionamento interpessoal com a comunidade e com os indivduos desta comunidade, assim orientar os indivduos e comunidade sobre o autocuidado parece ser realmente sua ao preferida. Quando o ACS solicitado a realizar contatos com outros servios ou para estabelecer parcerias com outros setores da sociedade, isso no facilmente colocado em prtica por eles. Esta dificuldade reforada pela organizao das equipes de sade no PACS, pois esta tende a centralizar as aes no enfermeiro e acaba assim inibindo iniciativas espontneas de intersetorialidade por parte do ACS, prova disso o reduzido numero de atividades educativas para grupos realizadas pelo ACS. Com relao competncia Preveno e Monitoramento de Risco Ambiental e Sanitrio observa-se que a maioria dos ACS realiza diariamente as aes identificar as condies ambientais e sanitrias que provoquem riscos para a sade da comunidade e informar populao sobre a ocorrncia de situaes de risco, na microrea de atuao. A ao Orientar a Comunidade Quanto aos Cuidados Relacionados ao Ambiente Hospitalar foi informada como raramente realizada pela maioria dos ACS. Baseando-se nos dados informados possvel observar que os ACS tm maior facilidade em identificar e orientar a comunidade quanto s questes sanitrias e relativas ao meio ambiente, porque os ACS so autonomizados e estimulados a desenvolver estas orientaes na comunidade. Outra questo importante a ser lembrada que o ACS tem sido muito utilizado nas campanhas de preveno da dengue, entre outros projetos, que envolvam o meio ambiente. A anlise dos dados nos mostrou que as aes que integram a competncia Preveno e Monitoramento de Risco Ambiental e Sanitrio esto na sua maioria relacionadas orientao e informao aos indivduos sobre cuidados relativos ao meio ambiente. O ACS se sente muito vontade realizando as aes que integram esta competncia, entretanto, no se pode deixar de dizer que, ao se atribuir a responsabilidade ao ACS de toda ao ambiental a ser desenvolvida na comunidade (limpeza de caixa dgua, combate a dengue, entre outras), tem-se como implicao
O Agente Comunitrio de Sade: possibilidades e limites para a promoo da sade
Santos LPGS, Fracolli LA

direta um processo de qualificao deste trabalhador, que muitas vezes pode assumir caractersticas de inadequao, pois o ACS recebe diversos micro-treinamentos fragmentados, dados por diferentes setores da sociedade, fora do contexto do trabalho da equipe de sade e muitas vezes desarticulado dos problemas ambientais e sanitrios da sua micro-rea. Na competncia Preveno e Monitoramento a Grupos Especficos e Morbidades as respostas indicam que as aes que compe esta competncia so freqentemente realizadas pelos ACS. Destaca-se que, diariamente, mais de 60% dos ACS referem realizar a aes: orientar a comunidade sobre os sinais que indicam problemas de sade; identificar um problema de sade, nos indivduos ou grupos e encaminhar a UBS para atendimento. Os ACS responderam que raramente estimulam indivduos, famlias e grupos a participarem de programas sociais locais, que envolvam orientao e preveno da violncia intra e inter-familiar; e afirmaram que raramente levam medicao para a populao e agendam ou remarcam consultas para a comunidade. As aes orientao aos familiares da gestante, sobre os cuidados relativos ao puerprio, orientar os familiares da gestante sobre os cuidados relativos ao parto so freqentes na prtica do ACS. Pode-se observar que na competncia Preveno e Monitoramento a Grupos Especficos e Morbidades as aes previstas esto na sua maioria relacionadas s orientaes aos indivduos e/ou grupos sobre agravos crnicos ou transmissveis e so bastante realizadas pelos ACS. Este trabalhador parece priorizar o desenvolvimento de aes voltadas para a orientao da comunidade quanto aos sinais clnicos que indiquem problemas de sade. Outra ao bastante desenvolvida nesta competncia aquela que diz respeito aos cuidados com gestantes e crianas. Contudo orientaes relativas ao enfrentamento de morbidades como violncia inter e intra-familiar so pouco realizadas. O enfrentamento de problemas de sade que tenham interface social pouco realizado pelos ACS e revelam as dificuldades deste trabalhador para lidar com estas situaes, que em ultima instancia deveriam ser o grande objeto de seu trabalho. Pode se tambm considerar que a realidade de interveno do ACS complexa, onde o universo de problemas circula desde demandas de sade mental, de atendimento odontolgico, de fisioterapia e reabilitao, de pacientes acamados e seus cuidadores at aquelas conseqentes da violncia urbana e familiar, e ambientais (como lixo, ratos, enchentes) e que frente a isso a misso do ACS tem que ser repensada com ele e por ele(14). CONSIDERAES FINAIS A Promoo Sade um campo em expanso, porm com enorme potencial, dadas as demandas decorrentes da descentralizao, preconizada pelo SUS, que favoreceram o desenvolvimento de um movimento municipalista da SaRev Esc Enferm USP 2010; 44(1):76-83 www.ee.usp.br/reeusp/

81

de e o fortalecimento da participao popular e o controle social nas questes de sade(6). As propostas PACS/ESF se baseiam numa insero no nvel local, onde os tcnicos conhecem a populao de uma forma ampliada possuindo informaes que possibilitam reconhecer as condies de vida e identificar o impacto desta sobre o processo sade-doena. Nestas propostas o territrio assume uma dimenso diferenciada, se constituindo no lugar onde se enfrenta a lgica do mercado, a supremacia da competitividade e a globalizao, uma vez que esta tem sido mais voltada para unificar do que para unir, no respeitando as condies histricas e reais de todos os envolvidos. Com base neste estudo podemos identificar que o trabalho ACS do tem potencial para contribuir com o desenvolvimento de processos de envolvimento das lideranas locais na discusso e enfrentamento dos problemas de sade e seus determinantes sociais, presentes no seu territrio. Para tanto importante ressaltar a necessidade de se construir aes de sade para o ACS que se caracterizem como um trabalho especfico, bem fundamentado, que explore o plo comunitrio deste trabalhador e no desenhar para ele uma prtica de faz tudo ou trat-lo como um recurso de baixo custo para expanso de cobertura dos servios de sade. Faz-se necessrio repensar as aes que o ACS tem assumido nos ltimos tempos, para que ele no se torne um pseudoprofissional da sade, que pouco ou quase nada contribuir para mudana do modelo de queixa-conduta, biologicista e excludente, que predomina no setor sade. Contudo importante lembrar que no se poder colocar nas costas do ACS o rduo e complexo papel de ser a mola propulsora da consolidao do SUS, pois na prtica esta consolidao depende de um conjunto de fatores tcnicos, polticos, sociais e o envolvimento de diferentes atores, incluindo os prprios ACS que sem dvida tem um papel fundamental(12). Este estudo apontou dois grandes desafios para o trabalho do ACS, o primeiro estimul-lo a desenvolver as aes REFERNCIAS
1. Brasil. Ministrio da Sade. Promoo da Sade. Braslia; 2001. 2. Silva JA, Dalmaso ASW. Agente Comunitrio de Sade: o ser, o saber, o fazer. Rio de Janeiro: FIOCRUZ; 2002. 3. Carvalho VLM. A prtica do Agente Comunitrio de Sade: um estudo sobre sua dinmica social no municpio de Itapecerica da Serra [dissertao]. So Paulo: Faculdade de Sade Pblica, Universidade de So Paulo; 2002. 4. Viana ALD, Dal Poz MR. A reforma do Sistema de Sade no Brasil e o Programa de Sade da Famlia. Physis Rev Sade Coletiva. 1998;8(2):11-48.

comunitrias, com vistas ao desenvolvimento de trabalhos centrados na perspectiva da valorizao do territrio local, explorando as potencialidades da vivncia solidria como base para o fortalecimento da identidade da cidadania. O segundo desafio seria a priorizao do desenvolvimento de aes intersetoriais pelo ACS, o conceito de intersetorialidade surgiu como uma perspectiva de soluo integrada dos problemas vividos pela populao e as mudanas necessrias inclui a aproximao dos responsveis pelas diferentes instituies para a leitura das necessidades do coletivo(15). Nessa lgica, a escola no se limita ao ensino. O servio de sade no se limita ao atendimento das intercorrncias ou aes preventivas. O ginsio de esporte no se limita a oferecer seu espao e equipamentos. Cada servio sediado numa dada comunidade compe uma rede de ao social. Essa rede deve articular-se para identificar os problemas e encaminhar solues integradas(15). Apoiado numa prtica interssetorial o ACS teria a seu dispor mais opes tecnolgicas para responder as necessidades da populao que assiste e poderia assim ampliar sua ao sobre os problemas cuja determinao no apenas biolgica e sim construda na interface entre o corpo biolgico e corpo social. No entanto no podemos esquecer que o fortalecimento da ao intersetorial, esbarra em condies polticas propcias, pois fundamental a reviso do papel das instituies promotoras de polticas pblicas tendo em vista a promoo da eqidade e a integralidade no atendimento ao cidado. Concluindo, promover sade fazer poltica. aceitar o imenso desafio de desencadear um amplo processo que inclui a articulao de parcerias, atuaes intersetoriais e participao popular que otimize os recursos disponveis e garanta sua aplicao em polticas que respondam mais efetiva e integralmente s necessidades da sociedade(15). Espera-se que estas questes levantadas neste estudo sejam objeto de futuras pesquisas, pois, as aes desenvolvidas pelo ACS, ainda no correspondem s expectativas da equipe, do governo, da comunidade e do prprio ACS.

5. Brasil. Ministrio da Sade. Perfil de competncias do Agente Comunitrio de Sade. Braslia; 2004. 6. Chiesa A, Fracolli LA. O trabalho dos Agentes Comunitrios de Sade nas grandes cidades: anlise do seu potencial na perspectiva da Promoo da Sade. Rev Bras Sade Famlia. 2004; (ed.esp):42-56. 7. Santos LPGS. O Agente Comunitrio de Sade em So Bernardo do Campo (SP): possibilidades e limites para a promoo da sade [dissertao]. So Paulo: Escola de Enfermagem, Universidade de So Paulo; 2005.

82

Rev Esc Enferm USP 2010; 44(1):76-83 www.ee.usp.br/reeusp/

O Agente Comunitrio de Sade: possibilidades e limites para a promoo da sade

Santos LPGS, Fracolli LA

8. Brasil. Ministrio da Sade. Promoo da Sade. Carta de Ottawa, Declarao de Adelaide, Sundsvall e Santa F de Bogot. Trad. de Lus Eduardo Fonseca. Braslia; 1996. 9. Freitas CM. A vigilncia da sade para a promoo da sade. In: Czeresnia D, Freitas CM, organizadores. Promoo da sade: conceitos, reflexes, tendncias. Rio de Janeiro: FIOCRUZ; 2003. p. 64-84. 10. Buss PM. Promoo da sade e qualidade de vida. Cinc Sade Coletiva. 2000;5(1):163-77. 11. Associao Brasileira de Enfermagem (ABEn). Projeto de Classificao das Prticas de Enfermagem em Sade Coletiva no Brasil. Manual do pesquisador: orientao para o trabalho em campo. Braslia; 1997.

12. Tomaz JBC. O Agente Comunitrio de Sade no deve ser um super -heri. Interface Comum Sade Educ. 2002;6(10):84-7. 13. Colom ICS, Lima MADS, Davis R. Viso de enfermeiras sobre as aticulaoes das aes de sade entre profissionais de equipes de sade da famlia. Rev Esc Enferm USP. 2008;42(2):456-61. 14. Martines WRV, Chaves EC. Vulnerabilidade e sofrimento no trabalho do Agente Comunitrio de Sade no Programa Sade da Famlia. Rev Esc Enferm USP. 2007;41(3):426-33 15. Junqueira LAP. A gesto intersetorial das polticas sociais e o terceiro setor. Sade Soc. 2004; 13(1):25-36.

Correspondncia: Luciana Patriota Gusmo O Agente Comunitrio de Sade: possibilidades Soares dos Santos Rua das Flores, 55 - Ap. 93 - Vila e limites para a promoo da sade So Joo Santos09726-310 - LA CEP LPGS, Fracolli So Bernardo do Campo, SP, Brasil

Rev Esc Enferm USP 2010; 44(1):76-83 www.ee.usp.br/reeusp/

83