MANUEL DE LINFIRMIER ANESTHSISTE EN SITUATION ISOLE

Dr Jean BRUNA Ren CHOULOT Dr Carl DAIGLE Dr Gilles GERMAIN Dr Anne-Marie GOUVET Pascale HARVEY Dr Chantal HURBIN Dr Vronique LALOE Dr Jean LHUILLIER Dr Patrice MOURET Alain RAFFOUR Dr Franoise TANDONNET Dr Tuppin SCRASE

www.chirurgie-solidaire.org Chirurgie Solidaire, 36 rue du Moulin de Pierre 95220 Herblay, FRANCE secretariat.chirurgiesolidaire@sfr.fr

SOMMAIRE
INTRODUCTION
1. DEONTOLOGIE ET DOSSIERS DE PATIENTS Page 4

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1.1 Dontologie de lanesthsie 1.2 Dossiers

2. ANATOMIE, PHYSIOLOGIE ET MALADIES IMPORTANTES POUR LANESTHESIE 2.1 Coeur et circulation 2.2 Voies ariennes et respiration 2.3 Systme nerveux 2.4 Leau du corps humain 2.5 Le sang 2.6 Anatomie de la colonne vertbrale et structures nerveuses 2.7 Maladies importantes pour lanesthsie 3. PRINCIPES GENERAUX DE LANESTHESIE 3.1 Dfinitions 3.2 Lenvironnement de lanesthsie 4. PREPATION DE LANESTHESIE 4.1 Visite pr -anesthsique 4.2 Vrifications avant anesthsie 5. UTILISATION DES INJECTABLES EN ANESTHESIE 6. PHARMACOLOGIE 6.1 Adrnaline 6.2 Atropine 6.3 Bupivacane 6.4 Diazpam 6.5 Gallamine 6.6 Halothane 6.7 Ktamine 6.8 Lidocane 6.9 Lidocane et bupivacane (hyperbares pour rachi-anesthsie) 6.10 Naloxone 6.11 Nostigmine 6.12 Pthidine 6.13 Suxamthonium 6.14 Thiopental 6.15 Glucos 5% 6.16 Srum sal 0,9% 6.17 Ringer lactate (solution de Hartmann) 6.18 Collodes 6.19 Rsum: contenu des liquides de perfusion les plus courants Page 56 Page 59 Page 52 Page 48 Page 10

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7. OXYGENE 7.1 Hypoxie 7.2 Oxygne mdical 8. ANESTHESIE GENERALE 8.1 Anesthsie la ktamine avec respiration spontane 8.2 Anesthsie gnrale avec intubation et ventilation 8.3 Intubation trachale 8.4 Surveillance 8.5 Complications de lanesthsie gnrale 8.6 Anesthsie gnrale en situation durgence 9. RACHI-ANESTHESIE 9.1 Avantages, inconvnients, indications, contre-indications, controverses 9.2 Technique de la rachi-anesthsie 9.3 Complications 9.4 Rachi-anesthsie en obsttrique 10. ANESTHSIE LOCO-RGIONALE COMBINE (Rachi anesthsie + Ktamine) 11. ANESTHESIE LOCALE 12. ANESTHESIE EN OBSTETRIQUE 12.1 Changements physiologiques de la grossesse 12.2 Rachi-anesthsie pour csariennes 12.3 Anesthsie gnrale pour csariennes 12.4 Cas particuliers en obsttrique 12.5 Protocole pour csariennes 12.6 Ranimation du nouveau-n 13. ANESTHESIE DES ENFANTS 14. RANIMATION 14.1 Choc et ranimation 14.2 Transfusion sanguine 15. SOINS POST-OPERATOIRES 15.1 Soins post-opratoires 15.2 Contrle de la douleur

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16. PROTOCOLE DUTILISATION DES ANTIBIOTIQUES CHEZ LES PATIENTS DE CHIRURGIE Page 159 17. VIH ET ANESTHESIE Page 163

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Introduction
Ce manuel est destin aux infirmiers anesthsistes de petits hpitaux en situation de prcarit dans les pays en dveloppement, prcarit tenant lisolement, un quipement minimum et souvent insuffisant, labsence de chirurgien certifi, et la difficult pour les quipes daccder une formation professionnelle continue. Cette situation aurait de quoi dcourager lensemble de ces quipes Mais les missions que nous avons pu raliser dans ce type de contextes nous ont fait dcouvrir avec merveillement que cette prcarit pouvait aussi tre le lieu dune richesse humaine et professionnelle exceptionnelle. Car nous avons souvent rencontr au sein de ces

personnels confronts leur impossible quotidien, une extraordinaire volont de faire face des besoins chirurgicaux immenses, de progresser cote que cote et dapprendre. Cest aux infirmiers de cette trempe, vritables chevilles ouvrires de leurs blocs opratoires que nous ddions ce manuel. Quils sachent quils y ont beaucoup contribu par leur exprience dun terrain si dpaysant pour les occidentaux favoriss que nous sommes, par lexemple de leur ingniosit et par leur exigence de solutions ralistes leurs problmes. Ce nest donc pas eux que nous devons demander dexcuser les propositions souvent ras des moyens de ce manuel, qui risquent en revanche de faire sourire dans les blocs de CHU o lanesthsie et la ranimation ne sauraient se passer de techniques et de moyens sophistiqus. Mais cest en travaillant leur ct que nous avons ralis quil est possible de sauver beaucoup de vies avec peu de moyens et beaucoup de rigueur, notamment en matire de choix de la technique danesthsie la plus approprie, de sa ralisation technique et de la prise en charge du patient avant et aprs lopration. Cest avant tout cette rigueur que Chirurgie Solidaire dsire en retour partager avec eux, dans ce manuel et sur le terrain o il leur reste tant construire.

Les auteurs

1. Dontologie et dossier du patient

1.1 Dontologie de lanesthsie 1.1.1 Etre hospitalis, une exprience difficile tre malade est bien plus dsagrable quune personne en bonne sant ne peut imaginer. Pour la majorit des gens, ladmission dans un hpital quivaut tre mis en prison. On perd sa libert et la scurit de son entourage familial ainsi que ses habitudes quotidiennes. Lhpital peut paratre impersonnel, hostile et effrayant, et beaucoup craignent, parfois raison, quils vont y mourir. Entrer dans un bloc opratoire est particulirement terrifiant. Trop souvent les patients sont laisss seuls pendant des heures avec leur douleur et leur dtresse et avec personne pour soccuper deux et leur apporter secours ou rconfort. Les femmes peuvent tre trs inquites pour les enfants quelles ont laisss la maison, parfois sans soins appropris. Souvent les patients nont pas mang ni bu depuis longtemps : ils peuvent souffrir de la faim, de dshydratation ou dhypoglycmie autant que de leur maladie. La plupart des gens ne comprennent pas les procdures mdicales et ignorent ce qui va leur arriver. Il est probable que la maladie causera des problmes financiers la famille. Le patient peut avoir peur de ne pas retrouver sa capacit gagner sa vie. Un patient lhpital est dans une situation trs vulnrable. 1.1.2 Communication entre personnel soignant et avec les patients Souvenez-vous que la situation met le patient en dsavantage et dans un rle de dpendance : ce sont les membres du personnel qui ont le pouvoir ; ils ne doivent pas en abuser. Beaucoup de patients dhpital se plaignent dune mauvaise communication et que personne na pris son temps pour leur expliquer ce qui se passe. Souvent rien nest expliqu ou, trs souvent, les explications sont trop rapides et trop courtes ou exprimes en langage mdical que le patient ne peut pas comprendre. Aprs avoir donn une explication, il est bien de poser quelques questions pour tre sr que le patient a rellement compris. Trs souvent un patient peut dire oui pour ne pas paratre stupide mais sans rien avoir compris. Parfois un patient peut ne pas cooprer, paratre stupide, pervers ou mme agressif. Gnralement cest parce il est effray, na pas compris ou parce que la maladie a affect ses capacits mentales. 1.1.3 Lapproche des patients On doit tablir un contact humain en disant bonjour aux patients avant de les toucher. Souvent un bon rcapitulatif des antcdents mdicaux contribuera au diagnostic avec lexamen physique.

Il faut se prsenter au patient et lui expliquer quel est votre rle. Il est bon de sadresser aux patients par leur nom. Si le patient semble difficile, non raisonnable ou agressif, ne le prenez pas personnellement. Cest probablement cause du stress de la situation. Ne vous nervez pas et ne criez jamais sur un patient. Vous devez toujours essayer dimaginer que, vous-mme ou quelquun que vous aimez tes leur place, et pensez ce que vous attendriez de lhpital et de son personnel dans sa situation. 1.1.4 La situation pr opratoire Expliquez ce que vous allez faire, pourquoi et ce que le patient va ressentir. Il est galement ncessaire dobtenir le consentement crit du patient (ou de vrifier que cela a t fait). Si, aprs les explications, le patient semble toujours trs anxieux, on peut injecter un tranquillisant ou sdatif tout de suite. Si vous laissez un patient une demi-heure sur la table dopration et faites du diazpam juste avant de commencer, vous aurez un patient bourr dadrnaline, tachycarde et probablement hypertendu. Il ne faut jamais laisser un patient seul dans la salle dopration. Sil y a des actes dsagrables faire, comme poser une sonde urinaire, il faut si possible attendre que le patient soit anesthsi. Quand vous tes prt endormir le patient (ou faire une anesthsie rachidienne), demandez du calme et du silence dans la salle, ce nest pas le moment des plaisanteries et des bavardages. Le patient est probablement terrifi et vous avez besoin de vous concentrer et dtre capable dentendre. 1.1.5 Les proches Les proches ont aussi besoin de savoir ce qui arrive au patient et ce quils peuvent faire pour aider son rtablissement. Il ne faut pas vous fcher avec ses proches, sinon vous nobtiendrez pas une bonne coopration de leur part. Par exemple, si la mre veut donner boire un enfant atteint dune pritonite, vous devez lui expliquer pourquoi elle ne doit pas le faire.

Les droits des patients dcoulent du principe selon lequel chaque individu, en tant qutre humain, a une valeur indpendante de son statut, sa richesse, sa religion, son ducation, sa nationalit ou son groupe social. Ils comprennent : Le droit une approche et un traitement amical et respectueux Le droit dtre cout Le droit des explications adaptes : si un traitement ou une opration sont proposs, quels sont les risques mais aussi les risques de ne pas tre trait Le droit davoir un proche auprs deux quand les explications sont donnes Le droit la pudeur et la dignit Le droit au secret mdical Le droit un certain degr de confort et de calme, le droit de dormir Le droit de ne pas souffrir quand cela peut tre vit Le droit dtre impliqu dans les discussions et dcisions qui les concernent afin de donner un consentement clair Le droit de refuser un traitement ou une intervention Le droit tre pris en charge par du personnel comptent ou par des stagiaires superviss.

1.2 Le dossier du patient La page de garde donne les dtails administratifs du patient : nom, sexe, ge, adresse, numro hospitalier. Le dossier du patient doit aussi contenir : - lhistoire de la maladie, les antcdents, lexamen clinique, lvolution - Le formulaire de consentement pour lanesthsie et la chirurgie - Les rsultats dexamens complmentaires (laboratoire, biopsies, radios.).
- Les notes prises lors de votre visite pr-anesthtique - Les notes prises lors pendant lanesthsie et les signes vitaux

Les notes de loprateur Vos notes de post-anesthsie La feuille des perfusions La feuille des signes vitaux

Prescriptions Les prescriptions doivent tre faites en utilisant le nom gnrique des mdicaments, la dose, la voie dadministration, la frquence dadministration et la dure. Elles doivent tre signes et comprendre aussi les instructions particulires sur la frquence de la surveillance des signes vitaux, la position du patient. Tout doit tre clair et tre expliqu au personnel de la salle de rveil. Transmissions Du patient par le personnel de salle au personnel du bloc. De lanesthsiste au personnel de la salle de rveil. Du personnel de la salle de rveil au personnel de salle de soins.

Points importants Traitez les patients comme vous aimeriez ltre. La documentation est importante pour des raisons mdicales et aussi lgales.

2. ANATOMIE, PHYSIOLOGIE MALADIES IMPORTANTES A CONNAITRE EN ANESTHESIE

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2.1 Coeur et circulation

2.1.1 Anatomie et fonctions A) Le Coeur Le coeur est fait de deux pompes musculaires cte cte. La moiti droite reoit le sang veineux des grosses veines. Elle fonctionne basses pressions travers les artres pulmonaires vers les poumons o le sang est oxygn dans les capillaires alvolaires. La moiti gauche reoit par les veines pulmonaires le sang oxygn et le pompe dans la circulation systmique, envoyant de loxygne tous les tissus du corps.

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Loreillette droite est la premire, la plus petite et le plus haut place des cavits cardiaques droites. Elle reoit passivement le sang des grosses veines. Le sang passe travers la valve tricuspide ouverte dans le ventricule droit. Quand ce ventricule commence se contracter, la valve tricuspide se ferme et la valve pulmonaire souvre. Le contenu du ventricule passe dans les poumons travers les artres pulmonaires. Le volume pomp chaque contraction cardiaque est le volume djection (60-130 ml). Loreillette gauche reoit le sang des veines pulmonaires ; ce sang passe par la valve mitrale dans le ventricule gauche. Cette contraction ferme la valve mitrale et ouvre la valve aortique, envoyant le volume djection par laorte dans le corps entier. Les deux cts du cur pompent en mme temps. Le volume djection est le mme des deux cts.

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Le moment o les ventricules se relchent et se remplissent est la diastole. Le moment o ils se contractent activement est la systole. La contraction rgulire du cur dpend de la facult du muscle cardiaque se dpolariser et se contracter ; ceci est suivi dune priode rfractaire. Ces phnomnes sont rgls par le systme de conduction du cur. Le cur est une pompe trs efficace et variable capable de faire varier son dbit trs rapidement en fonction des besoins du corps. Le dbit cardiaque dune personne en bonne condition physique peut tre multipli au moins par cinq (5) si ncessaire. Ceci se fait grce une augmentation la fois du dbit djection et du rythme cardiaque. Une augmentation des pressions de remplissage due une augmentation du retour veineux augment le dbit cardiaque. Les nerfs sympathiques cardio-acclrateurs et le nerve vague (qui ralentit le coeur) contrlent le rythme cardiaque. Un trs bon coeur peut fonctionner plus de cent ans ! B) La circulation priphrique Artres Les artres ont des parois lastiques qui envoient le flot pulsatile de sang dans des branches de plus en plus petites appeles artrioles jusquaux capillaires. Cest dans les capillaires que se fait le transfert doxygne dans les tissus et organes. Les artres, et en particulier les artrioles sont contrles par le systme nerveux sympathique qui fait varier leur diamtre ; de cette faon la quantit de sang qui passe travers elles peut changer avec une pression restant la mme. La circulation est aussi capable denvoyer du sang l o il est le plus ncessaire (par exemple les muscles lors de lexercice physique). Le cerveau, le cur et un moindre degr les reins et le foie sont prioritaires lorsque le dbit cardiaque tombe sous un seuil critique (comme en tat de choc). Veines Le retour du sang veineux au coeur est un phnomne beaucoup plus passif que dans la partie artrielle et est trs dpendant de la gravit. Des valves dans les veines des bars et des jambes assurent le retour du sang vers le cur mais la propulsion relle dpend des tensions et mouvements des muscles avoisinants. Cependant les veines ne sont pas que des conduits passifs. Elles se contractent sous linfluence du systme nerveux sympathique sous leffet du froid, de lhypovolmie et dautres stimulations. 2.1.2 Maintien de la tension artrielle Malgr certaines variations, le corps a des systmes de maintien de la pression artrielle dans des limites normales malgr des changements considrables. Par exemple, sans ses mcanismes compensateurs, le simple fait de se mettre debout aprs tre rest longtemps allong rsulterait dans une chute svre de la pression artrielle. Pression artrielle = Dbit cardiaque x Rsistances vasculaires priphriques Dbit cardiaque = quantit de sang pompe par le coeur en 1 minute (il est denviron 5 litres chez un adulte au repos). Rsistances vasculaires priphriques = la mesure de ltat de constriction des artres et des veines dans la circulation systmique

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Dbit cardiaque = Rythme cardiaque x Volume djection Rythme cardiaque = Nombre de battements par minute Volume djection = la quantit de sang pompe par le coeur chaque contraction La pression artrielle peut donc augmenter de deux faons : 1. Par une augmentation du dbit cardiaque 2. Par une augmentation des rsistances priphriques. En pratique, ces deux phnomnes sont pratiquement simultans et sont contrls par le systme nerveux sympathique. Sa stimulation acclre le coeur, augmente sa contractilit, qui, de pair avec laugmentation du retour veineux (d la constriction des veines), augmente de volume djection et le dbit cardiaque. Dans le mme temps, le systme sympathique vasoconstricteur des fibres augmente les rsistances priphriques. Le contraire se passe lorsque le systme parasympathique est stimul, provoquant une bradycardie et une vasodilatation. 2.1.3 Surveillance de la circulation pendant lanesthsie Lanesthsiste doit toujours connatre ltat circulatoire de son patient. Le plus important est le flot sanguin vers les organes vitaux car cest l que loxygne est libr pour maintenir le patient en vie. Ans circulation capillaire il ny a pas de libration doxygne. La circulation sanguine peut tre surveille par plusieurs indicateurs : le rythme cardiaque (en comptant le pouls priphrique ou en auscultant le coeur avec un stthoscope) la pression artrielle la couleur et temprature des extrmits le remplissage capillaire ltat des veines (en particulier les veines du cou), bien remplies ou collabes le dbit urinaire loxymtrie de pouls

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Rythme cardiaque . Pulsations normales au repos en fonction de lge Rythme cardiaque 140 100 90 70 (50-80)

Nouveau-n Vers 3 ans De 5 10 ans Adolescent et adulte Tachycardie (le coeur bat plus vite)

Indique en gnral une augmentation de lactivit du systme nerveux sympathique, qui peut tre d : Une hypovolmie (pas assez de volume de liquides dans la circulation : perte de sang ou de liquides) Du stress, de la peur, avec beaucoup dadrnaline circulant (rponse physiologique normale) Aprs une intubation (stimulation du systme nerveux sympathique) Une anesthsie trop lgre, souvent accompagne dune augmentation de la pression artrielle (rponse la douleur) Des mdicaments agissant directement ou indirectement sur le systme nerveux sympathique (adrnaline, phdrine, ktamine, gallamine) ou bloquant le nerf vague (atropine) De la fivre (dans ce cas la cause en est une augmentation de la demande en oxygne par les tissus) De lanmie.

Bradycardie (le coeur bat plus lentement) La bradycardie est gnralement une rponse rflexe la stimulation vagale (parasympathique). Ceci peut faire suite : Une traction sur les intestins, les testicules, les organes pelviens de la femme Une dilatation du col de lutrus Une traction sur les muscles extra-oculaires Une pression directe sur loeil ou un traumatisme de loeil

Leffet peut tre si puissant quil peut causer un arrt cardiaque. Dans ce cas, le chirurgien doit arrter ce quil fait et il faut injecter de latropine immdiatement. La bradycardie peut aussi rsulter dune hypoxie svre. Cest une rponse constante et particulirement marque chez les nouveau-ns, les nourrissons et les jeunes enfants. Pression artrielle Lanesthsie est une situation anormale et bien quune pression normale nexiste pas, il est important de stabiliser la pression systolique entre 9 and 14 cm Hg. Il est trs important dutiliser un brassard la bonne taille. Sil est trop petit, on obtiendra une pression plus haute que relle. Sil est trop grand, on obtiendra une pression plus basse que relle. Pendant lanesthsie le plus important nest pas de juste mesurer et relever la pression artrielle sur une feuille, ais de comprendre les variations et de savoir si vous devez ou non agir en fonction de ces changements. La pression artrielle des enfants est en gnral un peu plus basse que celle des adultes.

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Hypertension pendant lanesthsie Quelques causes : Intubation (rponse rflexe la stimulation par le laryngoscope) Anesthsie trop lgre (rponse la douleur) Quelques mdicaments effet sympathomimtique (ktamine, phdrine et adrnaline) Une hypertension pralable lors dune pr-clampsie (le rythme cardiaque sacclre pour lutter contre laugmentation des rsistances due la vasoconstriction) Hypotension pendant lanesthsie Elle est due une vasodilatation, une rduction du dbit cardiaque ou aux deux combines. Effets mdicamenteux La plupart des produits danesthsie, sdatifs ou analgsiques causent une rduction du dbit cardiaque et/ou une dilatation des vaisseaux sanguins (thiopental, diazpam, pthidine, halothane). Perte sanguines / hypovolmie La tachycardie accompagne en gnral des pertes de sang. Du fait dune diminution du retour sanguin veineux au cur, le volume djection diminues. Le rythme cardiaque doit donc augmenter afin de maintenir le dbit cardiaque. La cause est en gnral vidente en regardant le champ opratoire et en parlant avec le chirurgien. Rachi-anesthsie Vasodilatation cause par un blocage du nerf sympathique. Grossesse Une femme enceinte couche sur le dos peut avoir une compression de la veine cave infrieure par son utrus. Le retour sanguin au cur diminue et une chute svre de la pression artrielle peut survenir. Autres causes Stimulation vagale avec bradycardie Choc allergique Choc septique.

Conduite tenir en fonction de la cause Changer la position (baisser la tte amliore le retour veineux et donc le dbit cardiaque) Injecter des liquides intraveineux Agir sur la cause (par exemple, rduire les doses dhalothane) Injecter des vasoconstricteurs Injecter de latropine Injecter des cardiotoniques Traiter lallergie.

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2.1.4 Couleur et temprature des extrmits, remplissage capillaire, utilisation de loxymtre de pouls Un patient bien chaud, avec une tension normale, des muqueuses roses et un remplissage capillaire normal a un dbit cardiaque normal et une bonne circulation des organes vitaux. Dans ce cas, loxymtre de pouls, si disponible, recueillera un bon signal. Un patient avec des extrmits froides et cyanoses, avec un remplissage capillaire ralenti est peut-tre en tat de choc ou bien tout simplement il a froid. Les causes peuvent en tre une basse temprature dans la salle dopration, une opration qui dure ou linjection trop rapide de liquides froids. Il faut tre particulirement vigilant chez les bbs, les jeunes enfants, les personnes ges et chez toute personne en mauvais tat gnral ou dj en tat de choc. Chez ce groupe de malade il est trs improbable dobtenir un bon signal de loxymtre de pouls. Remplissage veineux Ltat des veines priphriques donne une bonne indication de ltat de la circulation gnrale. Dans la plupart des tats de choc, les veines seront plus ou moins vides. Ceci rend la ponction veineuse difficile. Une des exceptions est le choc septique dans lequel les veines sont dilates. Les veines priphriques peuvent aussi tre collabes lorsquune personne en bonne sant a froid. Les grosses veines du cou sont plus utiles. Lorsquelles restent collabes mme lorsque le patient est plat, ceci indique une hypovolmie svre. Cependant, si les veines sont bien remplies 15 cm au-dessus de langle sternal, soit le patient souffre dinsuffisance cardiaque, soit il a reu trop de liquides intraveineux. Pression veineuse centrale (voir chapitre 3.3.2) 2.1.6 Dbit urinaire Le dbit urinaire chez un patient sond est un moyen simple et trs pratique davoir une ide du dbit cardiaque et de la perfusion des tissus. Le dbit urinaire minimum (diurse) doit tre de 0,5 ml/kg/heure, ce qui fait 1100 ml en 24 heures pour une femme de 50 kilos. En dessous, il ny a pas assez de volume liquidien dans la circulation et il faut augmenter ce volume ( moins que les reins ne fonctionnent pas bien pour une raison quelconque). 2.1.7 Volume sanguin total Volume sanguin total 65 ml/kg 70 ml/kg 80 ml/kg 85 ml/kg

Femme Homme Enfant Nouveau-n Exemples Femme de 65 kilos Homme de 70 kilos Enfant de 20 kilos Nouveau-n de 3 kilos

50 x 65 ml = 3250 ml 70 x 70 ml = 4900 ml 20 x 80 ml = 1600 ml 3 x 85 ml = 255 ml

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2.1.8 Estimation des pertes sanguines par hmorragie interne (adultes) Cause dhmorragie Fracture de lhumrus Fracture du tibia Fracture du fmur Hmothorax (sang dans la plvre) Grossesse extra-utrine rompue Fracture du bassin Rupture de rate ou du foie

Pertes sanguines (adultes) 0,5 litre 0,5 1 litre 1 2 litres 1 2 litres 1 3 litres 1 4 litres 3 litres

Bien sr ces chiffres ne sont donns qu titre indicatif. Par exemple, une simple fracture de fmur peut suffire tuer le patient, surtout si la ranimation nest pas commence trs tt. Que faire en cas dhmorragie ? 1. Oxygner le patient 2. Contrler le saignement 3. Surlever les jambes 4. Infuser avec le plus gros calibre de cathter intraveineux possible (14 or 16 G). Infuser vite jusqu ce que la pression artrielle augmente et que le pouls ralentisse. Les cristallodes (Ringer lactate ou srum sal) conviennent, le dextrose 5% ne sert pratiquement rien. Il faut infuser 3 fois le volume des pertes. Les collodes restent plus longtemps dans la circulation mais nont pas davantages prouvs par rapport aux cristallodes. Lorsque le patient a perdu 30% 40% de son volume sanguin, une transfusion sanguine devient ncessaire. Au-del de 40% de pertes sanguines, une transfusion est indispensable la survie du malade. Classification des hypovolmies Classe dhypovolmie Pertes sanguines en ml (pour un volume sanguin de 5 litres) Pourcentage des pertes par rapport au volume sanguin Rythme cardiaque / minute Pression artrielle : Systolique Diastolique Remplissage capillaire Rythme respiratoire / minute Dbit urinaire (ml / heure) Liquide perfuser Classe 1 Moins de 750 Classe 2 750 1500 Classe 3 1500 2000 Classe 4 Plus de 2000

15% - 30% Normal 100 120

30% - 40% 120 (faible)

Plus de 40% Plus de 120 (trs faible) Trs basse Absent Plus de 35 Moins de 5 Cristalloides + sang

Normale Normale Normal 14 - 20 Plus de 30 Cristalloides

Normale Eleve Lent 20 30 20 30 Cristalloides

Basse Basse Lent 30 40 5 20 Cristalloides + sang

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2.2 Voies ariennes et respiration

2.2.1

Anatomie et fonction du systme respiratoire

Anatomie

Fonctions importantes en anesthsie Voies respiratoires suprieures

Nez and nasopharynx Mouth and oropharynx Larynx, y compris lpiglotte et les cordes vocales Laryngo-pharynx

Passage de lair Rchauffement et humidification de lair Passage de lair Dglutition Lors de la dglutition, protge les voies ariennes infrieures dun passage de nourriture ou de boissons. Le larynx slve et avance un peu sous le plancher de la langue, lpiglotte ferme lentre du larynx et les cordes vocales se ferment Passage de lair, des aliments et des boissons Voies respiratoires infrieures Passage de lair vers les poumons Transporte lair vers chaque poumon et leurs diffrents lobes and segments. Les plus petites voies ariennes, mnent lair aux alvoles Echanges gazeux entre air et sang Muscles respiratoires Augmente la capacit (volume) de la cavit thoracique en augmentant sa hauteur Relvent les ctes, surtout les plus basses, augmente leur diamtre et aussi le volume de la cavit thoracique. Nerfs Motricit du diaphragme Motricit des muscles intercostaux Rflexes laryngs

Trache Bronches Bronchioles Alvoles

Diaphragme Muscles intercostaux

Nerf phrnique (C 3-4-5) Intercostaux Nerfs laryngs (10me nerf crnien)

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2.2.2 La mcanique respiratoire A) Inspiration Cest une phase active. Dabord, le diaphragme et les muscles intercostaux se contractent. Ceci a pour effet de rduire immdiatement la pression (par rapport la pression atmosphrique) dans la cavit thoracique et dans les alvoles ; lair entre donc facilement dans les alvoles par les voies ariennes et le volume du thorax augmente. B) Expiration Cest une phase passive due llasticit de la cage thoracique et du relchement des muscles respiratoires. Le diaphragme monte et les ctes sabaissent, provoquant une faible augmentation de la pression alvolaire. Lair schappe par les voies respiratoires et le volume thoracique diminue. C) Rythme respiratoire normal Age Adulte Enfant de 8 12 ans Enfant de 1 5 ans Nouveau-n Rythme respiratoire / minute 12 - 16 15 - 20 24 - 30 Environ 40

Les rythmes indiqus sont ceux de personnes en bonne sant au repos. Ils augmentent lexercice physique, ou en cas de peur, de fivre, danmie, de pertes sanguines, de dshydratation et lors dautres phnomnes respiratoires, circulatoires et mtaboliques. Un rythme respiratoire lent peut tre d certains mdicaments, au froid, une hypoglycmie, un traumatisme crnien ou une hypoxie.

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D) Volumes respiratoires Le volume courant est le volume entrant et sortant durant la respiration. Un volume type chez un adulte serait de 8 ml/kg. Pour une personne de 50 kilos, il serait de 400 ml (8 x 50 kilos). E) Lespace mort Cest la portion du volume courant qui entre par les voies respiratoires mais natteint pas les alvoles Prs dun tiers du volume courant est de lespace mort. F) Ventilation alvolaire La ventilation alvolaire est llment le plus important de la fonction respiratoire. Cest le volume dair qui atteint les alvoles chaque minute. Ventilation alvolaire = (volume courant espace mort) x nombre de respirations par minute Chez ladulte, elle est denviron 3,5 4 litres par minute (60 ml / kg). Les nourrissons, du fait de leur mtabolisme plus rapide, ont besoin de doubler la quantit de ventilation alvolaire en termes de ml/kg/minute. Cest pourquoi les nourrissons respirent plus vite.

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2.2.3 Echanges gazeux pulmonaires Les fonctions du systme respiratoire sont de : Transporter loxygne de lair vers le sang Retirer le dioxyde de carbone du corps Les changes gazeux se passent entre les alvoles et les capillaires artriels pulmonaires, et transforment le sang veineux (partiellement d-satur en oxygne et riche en dioxyde de carbone) en sang artriel (presque satur en oxygne et pauvre en gaz carbonique). Il y a entre 300 et 750 millions dalvoles, des cavits minuscules situes au bout des plus petites bronchioles. Chaque alvole est entoure dune fine membrane couverte dune grande quantit de vaisseaux capillaires ce qui fait que lair est presque en contact avec le sang. Les gaz se dplacent des zones forte concentration vers les zones faible concentration. Comme le sang veineux contient plus de dioxyde de carbone et moins doxygne que le sang alvolaire, loxygne va vers le sang et le dioxyde de carbone va du sang vers les alvoles.

Transferts doxygne entre lair et le sang Ce transfert doxygne se fait par laugmentation rapide doxygne dans lhmoglobine contenue dans les hmaties. Lhmoglobine quittant les poumons est sature 90 - 100% en oxygne. Dans le sang veineux allant aux poumons, la saturation est denviron 70%. La quantit dhmoglobine passant travers les poumons en une minute dpend de : 1. La concentration en hmoglobine (rduite en cas danmie) 2. Le dbit cardiaque Les rserves en oxygne du corps sont trs restreintes, donc si une personne normale cesse de respirer, ces rserves seront totalement puises en seulement 5 - 6 minutes. Des dgts crbraux dfinitifs et un arrt cardiaque surviennent rapidement. Les enfants, les femmes enceintes, les patients anmis et presque toute personne fbrile ou gravement malade (la plupart de nos patients) supporteront ce manque doxygne encore moins bien.

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Elimination du dioxyde de carbone du sang Le dioxyde de carbone et leau sont les produits principaux du mtabolisme des tissus. La concentration en dioxyde de carbone dans le sang est contrle rigoureusement par lactivit respiratoire. Lorsque vous respirez plus vite et plus profondment (augmentant votre ventilation alvolaire), la concentration en dioxyde de carbone dans le sang diminue et pour quelques instants vous ne ressentirez pas le besoin de respirer. Si vous retenez votre respiration pendant seulement une minute, le dioxyde de carbone dans le sang va augmenter et vous ressentirez le besoin de respirer. La dpression respiratoire que causent de nombreuses drogues danesthsie augmente galement le dioxyde de carbone dans le sang mais la prsence des drogues peut supprimer la rponse. Contrle de la respiration Lactivit des muscles respiratoires et la respiration sont automatiques mais peuvent varier et sont contrls par le centre respiratoire situ dans le cerveau. Lacidit du liquide cphalo-rachidien a une action importante sur le systme respiratoire. Lacidit augmente lorsque le dioxyde de carbone augmente dans le sang. Ainsi, le centre respiratoire devient plus actif, donc la ventilation alvolaire diminue et le rythme respiratoire augmente. Des rcepteurs spciaux situs dans laorte et les carotides sont trs sensibles aux variations en dioxyde de carbone et aussi aux baisses de saturation en oxygne. 2.2.4 Causes de dtresse respiratoires et dhypoxie (voir schma ci-dessous) A) Dfaut dactivit du centre respiratoire Traumatisme crnien Mdicaments (produits anesthtiques, analgsiques, sdatifs) Hypoxie Insuffisance circulatoire ou hypovolmie svre. B) Obstruction des voies ariennes suprieures Perte des rflexes protecteurs ou inhalation de liquide Blocage des voies ariennes (langue, corps tranger) Spasme laryng. C) Insuffisance de mouvements thoraciques Traumatisme thoracique Myorelaxants Traumatisme vertbral.

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D) Problmes pulmonaires Pneumothorax, hmothorax Oedme pulmonaire Asthme Corps tranger Embolie pulmonaire Choc (manque de sang pour transporter loxygne).

E) Problmes avec les sondes trachales Sonde mal place (dans loesophage) Sonde pousse trop loin (dans la bronche souche droite) Sonde bouche

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2.3 Systme nerveux 2.3.1 Distribution Le systme nerveux central (SNC) est form du cerveau et de la moelle pinire. Il se prolonge par le systme nerveux priphrique (SNP), un systme de nerfs partant de la moelle pinire et qui transporte linformation de et vers le CNS. The PNS comprend le Systme Nerveux Somatique (SNS) et le Systme Autonome. Le systme somatique comprend les nerfs qui innervent les muscles et la peau. Il est volontaire et ragit aux stimulations externes affectant le corps. Le systme autonome est involontaire et recherch lquilibre et la fonction normale. SYSTEME NERVEUX CENTRAL (cerveau et moelle pinire) Cerveau Protg par le crne 12 nerfs crniens Moelle pinire Protge par le rachis 31 paires de nerfs spinaux

Fonction Nombre Position Nombre de paires _____________________________________________________________________ Motrice 5 Cervicale 8 Sensitive 5 Dorsale 12 Motrice 4 Lombaire 5 et sensitive Sacre 5 Coccygienne 1

Systme nerveux priphrique (prolonge le systme nerveux central)

Systme somatique (ragit aux stimulations extrieures)

Systme autonome (maintient lhomostasie)

SYSTEME SYMPATHIQUE

SYSTEME PARASYMPATHIQUE

Nerfs rachidiens Moteurs Sensitifs

Racines antrieures Racine ventrales Racines postrieures Racines dorsales

Le systme autonome rgule les fonctions vitales : circulation, respiration, digestion, reproduction et systme endocrinien. Le contrle de ces systmes est inconscient : des centres crbraux agissent sur le systme nerveux autonome en fonction de la situation. Les organes du corps ont en gnral une innervation la fois sympathique et parasympathique, avec des effets opposs.

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2.3.2 Physiologie de la transmission neuromusculaire La jonction neuromusculaire consiste en une terminaison nerveuse motrice prjonctionnelle spar du muscle squelettique par une membrane postjonctionelle. A) Mdiateurs chimiques Des mdiateurs chimiques diffrents sont librs par le systme sympathique et le parasympathique : Le mdiateur du systme sympathique est la noradrnaline (ou pinphrine) Le mdiateur du systme parasympathique est lactylcholine. La dpolarisation du nerf moteur cause la propagation dun potentiel daction vers la terminaison nerveuse la jonction neuromusculaire. Ceci cause une contraction musculaire. La production et la libration du mdiateur est un processus cellulaire actif. Tout prs des rcepteurs cholinergiques se trouve lAchE (actylcholinestrase), une enzyme responsable de lhydrolyse rapide dAch en acide actique et choline. La choline peut alors rentrer nouveau dans la terminaison nerveuse motrice pour resynthtiser de lAch. B) Blocage de la transmission neuromusculaire La transmission neuromusculaire peut tre bloque par : Linhibition de la synthse dAch Linhibition de la libration dAch Le blocage des rcepteurs dAch Des inhibiteurs de lactylcholinestrase.

C) Action de lAch Effets muscariniques Myocarde Bradycardie Intestin Augmentation du pristaltisme Bronchioles Constriction Pupilles Myosis Glandes salivaires Augmentation de la salivation Glandes sudoripares Stimulation Vessie Contraction

Leffet muscarinique de lAch peut tre inhib par latropine (voir chapitre 6.2). Effets nicotiniques Ganglions autonomes Stimulation Muscles stris Stimulation

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Rsum des effets de la stimulation du Systme Nerveux Autonome

Organes Coeur

Artres et veines

Poumons

Sympathique Rythme + Force de contraction + Dbit cardiaque + Constriction (peau et intestin) Dilatation des muscles Pression artrielle + Relaxation des muscles bronchiques Mouvements pristaltiques Contraction des sphincters Libration de glucose partir de glycogne Production de rnine (enzyme) Relaxation Contraction des sphincters Contraction et relaxation

Parasympathique Rythme Force de contraction Dbit cardiaque Dilatation Pression artrielle Constriction bronchique Scrtion + Mouvements pristaltiques + Scrtion + Relchement des sphincters Synthse de glycogne

Intestins

Foie

Reins

Vessie

Contraction Relchement des sphincters

Utrus

Oeil

Dilatation des pupilles

Constriction des pupilles Scrtion de larmes

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En rsum

Augmentation du rythme cardiaque, du dbit cardiaque et de la pression artrielle Dviation du flot sanguin de la peau et des intestins vers les muscles Dilatation des pupilles et des bronchioles Contraction des sphincters

Rduction du rythme cardiaque, du dbit cardiaque et de la pression artrielle Dviation du flot sanguin vers les intestins Stimulation des fonctions digestives

Mobilisation de lnergie stoque

Le systme sympathique est stimul dans les situations de danger, de stress et deffort physique, comme se battre ou senfuir. La peur, lanxit, la douleur sont des stimulants puissants du systme sympathique et leffet de ces stimulations est comparable linjection dadrnaline ou dphdrine. Le systme parasympathique est impliqu dans les fonctions vgtatives, qui sont requises pour la survie long terme. Ces fonctions sont la conservation et le renouvellement des stocks nergtiques, la digestion et llimination des dchets.

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2.4 Leau du corps 2.4.1 Importance de leau dans le corps Leau est le composant principal du corps humain, prsente dans le sang, le plasma, les tissus et les cellules) : elle reprsente environ 60% du poids du corps chez ladulte : 39 litres pour un homme de 65 kilos. Leau transporte tout dans le corps : elle amne les nutriments du systme digestif vers les cellules et permet llimination des dchets (principalement les selles et lurine) et le rejet de CO2 (poumons). Leau est rpartie de faon ingale dans deux secteurs principaux : le secteur intracellulaire et le secteur extracellulaire : Le secteur intracellulaire (dans les cellules) reprsente 40% du poids du corps : 2,6 litres pour un home de 65 kilos. Le secteur extracellulaire (en dehors des cellules) reprsente 20% du poids du corps : 1,3 litre pour un homme de 65 kilos. Il est lui-mme subdivis en trois fractions : intravasculaire, interstitielle et transcellulaire : o Lespace intravasculaire correspond au plasma et reprsente 25% du liquide extracellulaire et 15% du poids du corps. o Lespace interstitiel correspond aux espaces intercellulaires plus la lymphe et reprsente 75% du liquide extracellulaire et 15% du poids du corps.

Adulte

Nouveau-n

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2.4.2 Echanges deau entre les secteurs Les changes deau entre le plasma sanguin et les liquides interstitiels (tissus) dpendent principalement (mais pas seulement) de la quantit de protines (albumine) dans le plasma. Lorsque la concentration en protines dans le plasma est forte, leau se dplace des tissus vers le plasma (cest ce quon appelle losmose). Les changes deau entre le tissu interstitiel et les cellules (liquide intracellulaire) dpendent principalement (mais pas seulement) de la quantit de sodium (Na+) dans le tissu interstitiel (et dans le plasma car le sodium se dplace librement du plasma vers le tissu interstitiel). Si la concentration de sodium dans le tissue interstitiel (ou le plasma) est leve, leau se dplace des cellules vers le tissue interstitiel et le plasma. Si le sodium est bas, leau entre dans les cellules (osmose). En fonction de leur composition, les liquides perfuss en anesthsie et ranimation vont diffuser ou non du sang (o on les injecte) vers le secteur interstitiel et/ou le secteur intracellulaire secteur. 2.4.3 Diffrences physiologiques dans la distribution des liquides corporels La proportion deau dans le corps varie en fonction de : Lge : le pourcentage deau varie entre 45% - 80% du poids corporel total (il est de 80% chez les nourrissons). Le sexe : le corps masculin contient environ 10% de plus deau que le corps fminin : la proportion est denviron 50% chez une femme, 60% chez un homme. Obsit : la quantit deau contenue dans les tissus gras est en proportion inverse du poids corporel. Grossesse : la quantit totale deau dans le corps augmente lors de la grossesse. Exercice physique : lors dexercice intense il y a une baisse de volume plasmatique du fait de la migration de leau du secteur intravasculaire vers le secteur extracellulaire. Les coureurs de marathon peuvent transpirer jusqu 8% de leur poids corporel.

2.4.4 Equilibre de leau A) Apports en eau Les principales sources deau sont la nourriture et les boissons. Un adulte obtient en moyenne 1 litre deau par les boissons et un litre par les aliments. Le mtabolisme cellulaire produit 300 - 500 ml deau en plus. Les apports totalisent donc 2,3 2,5 litres par jour. B) Pertes deau Les pertes deau se font par la peau, lurine, lappareil digestif et les voies ariennes.

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Pertes insensibles Les adultes perdent en moyenne 300-400 ml deau par la transpiration et la mme quantit par la respiration. Ce qui fait environ 1 litre par jour : 15 ml/kg/jour pour les adultes et 30-40 ml/kg/jour pour les nourrissons. Les pertes aqueuses sont proportionnelles aux dpenses mtaboliques : une dpense calorique de 1 kcal ncessite 1 ml deau. La fivre augmente les pertes hydriques de 10% par degr de fivre. Pertes sensibles Ces pertes ont les pertes mesurables dans lurine plus les pertes estimes dans les selles. Les pertes par la transpiration varient normment en fonction de la temprature. Pertes quotidiennes chez les adultes Type de perte Insensible Urine Transpiration Total Temprature extrieure normale 800 1400 100 2300 Forte chaleur 800 1200 1400 3400

C) Exemple dquilibre hydrique (entres et sorties) Entres Boissons : 1000 ml Aliments : 1000 ml Eau produite par le corps : 500 ml Sorties Urine: 1500 ml Pertes insensibles (poumons et peau): 800 ml Selles : 200 ml

En soins intensifs, les pertes en eau sont values tous les jours, prenant en compte toutes les variables afin de compenser les pertes prcisment. Cest pourquoi il est essential de collecter les urines pour chaque priode de 24 heures afin den mesurer le volume. La qualit des soins intensifs post-opratoires est un des plus importants facteurs dans les suites. D) Besoins de base en liquides et lectrolytes dun adulte en bonne sant Eau : 30 - 40 ml/kg (pour un poids de 60 kg : 2000 2400 ml) Sodium (Na+) : 100 mmol (6 g) Potassium (K+) : 50 mmol (4 g) Energie (calories) : en post-opratoire immdiat, seules des perfusions de glucose peuvent apporter de lnergie : il faut un minimum de 400 calories (100 g de glucose) et parfois plus si le patient est jeun pendant une longue priode. E) Besoins de base dun enfant en bonne sant La rgle des 4.2.1 Poids en kilos 3 - 10 Kg 10 - 20 Kg Besoins par heure 4 ml/kg 40 ml + 2 ml/kg pour chaque kilo au-dessus de 10 kg 60 ml + 1 ml/kg pour chaque kilo au-dessus de 20 kg Besoins par jour 280 - 960 ml 960 1440 ml

20 - 30 Kg

1140 - 1700 ml

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Dbits de perfusion pour un enfant en bon tat gnral Poids 10 Kg 15 Kg 20 Kg 25 Kg 30 Kg Dbit de perfusion 40 ml/h 50 ml/h 60 ml/h 65 ml/h 70 ml/h Volume par jour 960 ml 1200 ml 1440 ml 1560 ml 1680 ml

Sodium (Na+): 100 mM (6 g) Potassium (K+): 50 mM (4 g) Energie : en raison du risque dhyperglycmie, dhyponatrmie et/ou ddme crbral, il ne faut jamais donner un enfant de dextrose 5% sans lectrolytes (NaCl et KCl) Chez lenfant, le dbit de perfusion est important, et il faut compter le nombre de gouttes perfuses par minute. F) Autres liquides perfuser pour couvrir les pertes anormales (adulte et enfant) Fivre Chez ladulte, entre 400 et 500 ml de liquides sont perdus pour chaque degr au-dessus de 37. Pertes dans le systme digestif Chlorure de sodium (NaCl+ en mmol/l) 60 140 140 60 Chlorure de potassium (KCl+ en mmol/l) 10 - 20 5 - 10 5 - 10 30

Estomac Duodnum Intestin grle Gros intestine Drainages

Toute perte liquidienne par des drains doit tre compense. Pertes insensibles par la peau et les poumons Des brlures, de la fivre, de la polypne augmentent les pertes liquidiennes.

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2.5 Le sang 2.5.1 Donnes gnrales A) Volume sanguin Il reprsente 8% du poids du corps chez lhomme et 7% chez la femme (5,6 litres pour un home de 70 kilos). Le systme veineux contient les 2/3 du volume sanguin. En cas dhmorragie, la rduction rapide du volume sanguine est compense si elle nexcde pas 10% en position debout et 20% en position couche. Une chute de 40% est la limite de survie. Surlever les jambes du patient correspond une transfusion dau moins 0,5 litre de sang.

B) Hmatocrite Le sang est essentiellement compos dhmaties et de plasma (55 60 %). Le taux dhmaties par rapport au sang total est lhmatocrite. En cas dhmorragie aigu, des hmaties et du plasma sont perdus dans les mmes proportions. Le volume sanguin sabaisse mais lhmatocrite ne change pas. En cas dhmorragie chronique, lhmatocrite sabaisse car les hmaties sont perdues plus vite quelles ne sont produites.

2.5.2 Hmaties (cellules sanguines rouges) Leur taux normal est entre 4 et 5 millions/mm . Au-dessus de 6 millions, on parle de polyglobulie. Au-dessous de 3,5 millions on parle danmie. Les hmaties contiennent un pigment rouge appel lhmoglobine. Les hmaties sont produites dans la moelle osseuse ; il faut pour cela du fer et des vitamines (B9 et B12). La dure de vie des hmaties est denviron 120 jours, aprs quoi elles sont dtruites par la rate et le foie. Une fois dtruites lhmoglobine est transforme en bilirubine. 2.5.3 Hmoglobine (Hb) Lhmoglobine (Hb) joue un rle essentiel dans le transfert doxygne et doxyde de carbone et aussi dans le contrle du pH. Mesure de la saturation en oxyhmoglobine (SaO2) : SaO2 = (Hb relle x 100) / contenu maximum en Hb SaO2 dans le sang artriel : 95 - 97% SaO2 dans le sang veineux : 70 %. Quand le sang arrive dans les tissus, la quantit doxygne fixe sur lhmoglobine diminue. Cela permet la libration doxygne vers les tissus en fonction du dbit de circulation locale. Taux normaux dhmoglobine Taux dhmoglobine 1316 g/ml 1214 g/ml 1518 g/ml
3

Homme Femme Nouveau-n

Les troubles de lhmoglobine comprennent la thalassmie et la drpanocytose.

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2.5.4 Leucocytes Concentration en leucocytes : Normale : 5000 10000 / mm3 Leucopnie : moins de 5000 / mm3 Hyperleucocytose : plus de 10000 / mm3.

Les leucocytes ont une dure de vie dans la moelle osseuse qui va de quelques heures quelques mois. Ils sont de trois types : Les polynuclaires granulocytes : se multiplient en cas dinfection pour dtruire les bactries. Les lymphocytes : scrtent des anticorps qui neutralisent les antignes et combattent aussi certaines cellules cancreuses. Les mononuclaires.

2.5.5 Plaquettes Elles sont normalement entre 150000 et 400000 /mm3. Elles naissent dans la moelle osseuse et ne vivent pas plus de 10 jours. Elles jouent un grand rle dans la coagulation. 2.5.6 Plasma sanguin Le volume de plasma est de : 3 litres chez les hommes 2,5 litres chez les femmes.

Le plasma sanguin est fait de : Eau Electrolytes (essentiellement du NaCl) Protines plasmatiques Dchets (par exemple lure) Lipides sanguins (par ex cholestrol).

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2.5.7 Groupes sanguins A) Groupes sanguins Tous les individus reoivent gntiquement 2 gnes diffrents (A, B or O). Des antignes A, B, A et B ou aucun sont prsents sur la membrane des hmaties. Le plasma contient lanticorps de lantigne oppos. Il y a donc 4 groupes sanguins possibles : A, B, AB, O. Groupe sanguin A B AB O B) Compatibilit La rencontre entre un antigne et lanticorps correspondant (par exemple A et anti-A) cause lagglutination et la destruction des hmaties ; cest lhmolyse, qui peut tre fatale. Lors des transfusions sanguines, les groupes du donneur et du receveur doivent tre compatibles. Diagramme des compatibilits Groupe donneur O A B AB C) Facteur Rhsus Le systme Rhsus comprend 5 antignes, le plus important dentre eux tant lantigne D. Lorsque lantigne D est prsent dans le sang, le patient est Rh +. Lorsquil est absent, le patient est Rh -. Donneur Rh Rh + Receveur Rh ou Rh + Rh + seulement Groupe receveur Tous A ou AB B ou AB AB seulement Antigne (membrane des hmaties) A B A et B Pas dantignes Anticorps (plasma) Anti B Anti A Anti A et Anti B

Les donneurs O ngatifs sont appels donneurs universels.

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2.5.8 Hmostase Lhmostase est le mcanisme qui stoppe les hmorragies. Dans ce processus, 3 stades se succdent : lhmostase primaire, la coagulation et a fibrinolyse. A) Hmostase primaire Ce stade combine deux mcanismes trs efficaces qui arrtent lhmorragie des petits vaisseaux : 1. La vasoconstriction locale 2. Ladhrence des plaquettes la brche vasculaire, formant le thrombus blanc. B) Cascade de coagulation La coagulation se fait en 3 phases principales (chacune effectue par des activateurs et des inhibiteurs) 1. Formation de thromboplastine o La coagulation sanguine commence quand le sang entre en contact avec des fibres collagnes exposes dans le vaisseau sanguin. o Chaque facteur est activ par le prcdent et active son tour le suivant. o Cette phase conduit la formation de thromboplastine active. 2. Formation de thrombine o La thromboplastine transforme la prothrombine en thrombine. 3. Formation de fibrine o La thrombine transforme le fibrinogne en fibrine. o Un rseau fibreux se forme, entourant les hmaties et formant un caillot. C) Fibrinolyse Une fois le caillot form, il se dtruit lentement par le processus de fibrinolyse. D) Tests simples de coagulation Hmostase primaire o Nombre de plaquettes o Temps de saignement. Coagulation o Temps de coagulation o Temps de prothrombine (test de Quick)

En cas de Coagulation Intravasculaire Dissmine (CID), les facteurs de coagulation sont puiss, ce qui rsulte en une hmorragie svre.

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2.6 Anatomie du rachis et des structures nerveuses 2.6.1 Colonne vertbrale Les os formant la colonne vertbrale sont les vertbres. La colonne vertbrale va de la base du crne jusquau bassin. Les vertbres sont empiles les unes sur les autres en quatre rgions : 5 vertbres cervicales suivent latlas et laxis. La colonne thoracique est situe dans le thorax et contient 12 vertbres rattaches aux ctes. Vient ensuite la colonne lombaire, le sacrum et le coccyx. On utilise souvent des abrviations pour nommer les vertbres. Cest ainsi que les 7 vertbres cervicales sont appeles C1, C2, C3, C4, C5, C6 et C7. Les niveaux thoraciques sont T1, T2, et T3 jusqu T12. Les lombaires sont appeles L1, L2, L3, L4 et L5.

2.6.2 Ligaments rachidiens et tendons Les ligaments relient les os entre eux. Les tendons relient les muscles aux os. Le systme reliant les vertbres entre elles est form du ligament jaune et des ligaments inter-pineux et supra-pineux.

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2.6.3 Structures osseuses Voir schma ci-dessus.

2.6.4 Structures nerveuses Les nerfs contrlent les fonctions du corps telles que les organes vitaux, la sensation et les mouvements. Le systme nerveux reoit des informations et rpond ces informations. Il est affect par des facteurs internes et externes. Les nerfs suivent des trajets et croisent des jonctions appeles synapses. Cest un processus complexe de communication entre les nerfs conduit par des changements chimiques et/ou lectriques.

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2.6.5 Dermatomes Un dermatome est une zone de peau qui reoit sa sensation de fibres provenant dune seule racine nerveuse rachidienne.

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Lors dune ponction lombaire, il faut avoir en tte les structures que laiguille va traverser avant datteindre le LCR. La moelle pinire se termine en gnral au niveau de L2 chez les adultes et L3 chez les enfants. Une ponction au-dessus de ces niveaux est associe un lger risque de traumatisme de la moelle pinire et il vaut mieux lviter. Un repre important est la ligne joignant le sommet des crtes iliaques, qui se trouve entre L4 et L5.

2.6.6 Autres structures de la colonne vertbrale et des nerfs Liquide cphalo-rachidien (LCR) Cest un liquide clair qui se trouve dans les ventricules, le canal rachidien et la moelle pinire. Il baigne et circule parmi ces tissus et contient divers lectrolytes, des protines et du glucose. Chez un adulte moyen, son volume total est de 150 millilitres. Mninges Les mninges sont les membranes qui couvrent et protgent le cerveau et la moelle pinire. Elles sont de trois types : (1) La dure-mre (2) Larachnode et (3) La pie-mre.

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2.7 Maladies importantes connatre en anesthsie 2.7.1 Anmie Lanmie est un manque relatif en hmoglobine dans le sang. Sans un apport continu en oxygne aux tissus, la mort survient rapidement. Des dgts crbraux irrversibles surviennent lorsque lapport doxygne stoppe pendant seulement 3 minutes. Normal 11-15 37-50 4-6 Anmie bnigne Environ 10 Environ 30 Environ 3 Anmie notable Moins de 7 Moins de 20 Moins de 2

Hmoglobine (g/100 ml) Hmatocrite (%) 12 Hmaties (x10 /l) A) Causes danmie

La malnutrition, en particulier le manque de fer Les infections parasitaires telles que lankylostomiase et le paludisme Les pertes sanguines Chez les femmes : des menstruations importantes, des grossesses rptes.

B) Symptmes, signes cliniques et importance de lanmie Essoufflement, fatigue, pleur des conjonctives, de la langue, des muqueuses et du lit des ongles. Tachycardie au repos ou lexercice lger, palpitations : quand lhmoglobine est en-dessous de 7 g (hmatocrite en-dessous de 20%), il y a une augmentation permanente du dbit cardiaque : autrement dit, pour transporter la mme quantit doxygne, le cur doit pomper deux fois plus de sang chaque minute. Une baisse du dbit cardiaque nest pas bien tolre et mne rapidement un manque doxygne dans les tissus ; des pertes sanguines encore plus importantes peuvent entrainer une dcompensation.

C) Anesthsie des patients anmiques Donner autant doxygne que possible Eviter une chute de la tension artrielle (ktamine conseille dans ces cas) : une chute rapide de la tension artrielle peut causer un arrt cardiaque. Eviter de donner trop de perfusions : elles pourraient diluer encore plus lhmoglobine ; le coeur est dj sollicit et peut lcher. On peut accepter une hmoglobine basse pour une chirurgie mineure (comme une hernie) mais pas pour une chirurgie majeure. Si le taux dhmoglobine du patient est aux environs de 3 4 g / 100 ml ou plus bas (hmatocrite 10-12%) il ne faut pas oprer sauf urgence vitale mais prparer durgence une transfusion sanguine.

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2.7.2 Maladies respiratoires

A) Evaluation Histoire Tabagisme et toux, dure, toux productive ou pas ? Capacit lexercice physique ? Essoufflement (au repos ou leffort)? Une personne ne bonne sant doit tre capable de souffler une bougie ou une allumette une distance de 20 cm sans plisser les lvres. Une personne en bonne sant doit aussi pouvoir compter de 1 40 sans essoufflement. Maladie pulmonaire pralable, en particulier la tuberculose.

Examen Oxymtrie Quand elle est possible, loxymtrie est un indicateur prcieux de lefficacit de la respiration. Il ne faut pas anesthsier des patients en insuffisance respiratoire sauf en cas durgence. En cas de chirurgie urgente, les cas suivants vont poser des problmes lanesthsiste : Les patients dnutris en mauvais tat gnral Un volume de rserve respiratoire rduit et une augmentation de lutilisation doxygne De la toux, des crachats sanglants Les tuberculeux devraient tre rendus non-contagieux par un traitement antituberculeux de 2 semaines, mais une cure complte prend beaucoup plus longtemps. La contamination du matriel danesthsie :une anesthsie gnrale est viter et il faut utiliser seulement du matriel usage unique ou qui peut tre restrilis. A linspection : cyanose, rythme respiratoire, sifflement, stridor. A la percussion : matit ou tympanisme. A lauscultation : entre de lair, crpitations ou sifflement.

B) Risques de lanesthsie chez les patients souffrant de maladies respiratoires Bronchospasme svre Augmentation des scrtions bronchiques Hypoxie postopratoire Pneumonie postopratoire Complications dune infection prexistante.

Si on ne peut viter une intervention chez un patient avec une maladie respiratoire, une technique locorgionale, comme une rachi-anesthsie, est moins susceptible de mener des complications respiratoires pendant et aprs lanesthsie. Si on peut, il faut viter lanesthsie par gaz et lintubation.

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C) Cas particuliers Rhume Une infection respiratoire haute de nature virale, habituellement sans fivre ni tat grave. Eviter toute chirurgie non urgente. Bronchite aigu Une toux productive rcente parfois accompagne de crpitations, habituellement sans fivre. Pneumonie Ltat du patient est beaucoup plus svre avec de la fivre, une tachycardie, une respiration rapide. Lentre dair dans les poumons peut tre rduite, avec des crpitations et une matit dans un ou plusieurs lobes des poumons. Asthme Lasthme est une maladie des bronchioles causant des scrtions excessives et une bronchoconstriction rversible. Une intervention rgle ne doit pas tre pratique lorsque le patient est en phase dasthme active. Une prparation propratoire est importante jusqu ce que le sifflement cesse. La bronchoconstriction durant lanesthsie peut tre trs dangereuse. Parfois on atteint un point o le patient ne peut plus respirer et on ne peut plus le ventiler. Un bronchospasme pendant lanesthsie peut tre provoqu par : Une irritation mcanique des voies respiratoires pendant une anesthsie trop lgre, linsertion dune sonde ou canule trop longue, des tentatives rptes dintubation. Ladministration trop rapide de produits ou de gaz (le thiopental, la morphine et certains relaxants musculaires mais pas le suxamthonium ni le vcuronium) des concentrations trop leves. La ktamine est un bon produit utiliser car cest un bronchodilatateur. Si un bronchospasme svre survient durant lanesthsie, les antihistaminiques et lhydrocortisone peuvent tre utiles: il faut utiliser le salbutamol ou ladrnaline (en dilution 1/10000 et des doses de 0,5 ml chaque fois). Pneumothorax (air dans la cavit pleurale) Un pneumothorax peut tre spontan ou traumatique. Il rsulte de la prsence dair dans la cavit pleurale avec un collapsus du poumon et une rduction de la capacit du patient oxygner son sang. Un drain thoracique doit tre insr sous anesthsie locale avant de faire lanesthsie gnrale. Il faut aussi donner de loxygne et viter les drogues effet dpresseur respiratoire. En cas de pneumothorax suffocant, il faut insrer durgence une grosse aiguille. Hmothorax (sang dans la cavit pleurale) Un hmothorax est toujours traumatique. Les problmes possibles sont lhypoxie et lhypovolmie. Ici aussi, il faut drainer le thorax sous anesthsie locale avant une anesthsie gnrale si une intervention est ncessaire.

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2.7.3 Dshydratation A) Evaluation

Mineure Perte de poids en % du poids corporel Etat gnral 5 % ou moins

Modre 5-10 %

Svre 10 % Fatigue gnrale

Sensation de soif et bouche sche Normal

Irritabilit

Pouls

Rapide

Rapide et faible

Respiration

Normale

Profonde

Profonde et rapide

Fontanelle (bbs)

Normale

Modrment dprime

Trs dprime

Tension artrielle

Normale

Normale

Basse

Yeux

Normaux

Enfoncs Perte dlasticit

Trs enfoncs

Peau

Normale

Garde le pli aprs pincement Trs sche

Bouche

Lgrement sche

Sche

Diurse

Lgrement rduite

Rduite

Aucune

Un dficit liquidien doit tre recherch chez tous les patients 5 % = 50 ml/kg 10 % = 100 ml/kg 15 % = 150 ml/kg

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2.7.4 Insuffisance circulatoire A) Evaluation Histoire : ce quil faut demander Essoufflement ? A leffort ou au repos ? Dort assis ? Sensation de froid ? Soif ? Palpitations? Douleurs thoraciques ? Vertiges inexpliqus, pertes de connaissance ? Pieds gonfls ?

Examen clinique B) Choc En tat de choc, la perfusion des tissus est compromise. Le rythme cardiaque est rapide et la pression artrielle est basse. Il y a trois types de choc : Hypovolmique Hmorragie (externe ou interne) Dshydratation svre Cardiognique Rduction de la puissance de pompage du coeur Avec vasodilatation Anaphylactique Septique / toxique Rythme cardiaque et volume du pouls priphrique Tension artrielle Auscultation des bases la recherch de crpitations Auscultation cardiaque la recherch dun souffle Etat des veines priphriques : bien remplies ou non Circulation de la peau et remplissage capillaire Signal mis par loxymtre de pouls ? Etat de la peau, dshydratation ? dme ? Veines du cou : normales ou distendues ? Gros foie ?

Anesthsie en situation de choc Il faut contrler le choc avant lanesthsie (mais un saignement svre et continu requiert une intervention immdiate). La rachi-anesthsie est dangereuse chez les patients en tat de choc car elle fait baisser encore plus la pression artrielle. La ktamine est le produit le plus sr car elle tend augmenter le rythme cardiaque et la pression artrielle. Il faut toujours donner de loxygne. Il faut surveiller la diurse en mettant une sonde urinaire. La diurse est le meilleur guide pour savoir si le remplissage a t suffisant : o Le minimum acceptable est une diurse de 0,5 ml/kg/heure o Une bonne diurse est de 1ml/kg/heure En cas de choc hypovolmique, lerreur la plus courante est de ne pas donner assez de liquides et de les donner trop tard.

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2.7.5 Hypertension Les complications associes lhypertension sont : Lhmorragie crbrale secondaire la rupture dun petit vaisseau ou dun anvrisme Linsuffisance cardiaque secondaire des rsistances excessives au dbit cardiaque Myocardial infarction secondary to the increased workload for the heart

Toute chirurgie rgle doit tre repousse si la pression systolique est au-dessus de 18 ou la pression diastolique au-dessus de 11. Il faut stabiliser mdicalement la pression artrielle et la contrler sur un mois. On peut faire une rachi-anesthsie chez les patients hypertendus mais toute chute brutale de la tension doit tre corrige dans les plus brefs dlais. On parle dhypertension en cas de : Systolique suprieure 20 Diastoliquesuprieure 12.

Facteurs pouvant lever la pression artrielle pendant lanesthsie : Intubation Anesthsie trop lgre (rponse la douleur) Adrnaline ou autres drogues effet sympathique Ktamine

2.7.6 Insuffisance cardiaque Symptmes Signes Tachycardie Souffle cardiaque Orthopne Crpitation des bases pulmonaires Distension des veines jugulaires Gros foie Oedmes Essoufflement Fatigabilit

Avant une intervention rgle, il faut tenter de trouver la cause de linsuffisance cardiaque, qui doit tre traite correctement par des diurtiques, de la digoxine, etc.

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Les dangers de lanesthsie sont essentiellement un effondrement de la pression artrielle et de la circulation du fait que le cur est incapable daugmenter son dbit. Lhalothane et le thiopental rduisent le dbit cardiaque. Si on doit les utiliser, il faut beaucoup rduire les doses. La rachi-anesthsie peut aussi tre dangereuse chez un patient qui ne peut augmenter son dbit cardiaque pour compenser la vasodilatation cause par la paralysie sympathique. Une anesthsie gnrale lgre avec intubation, des curares et des analgsiques (tels que la pthidine) peut convenir. De loxygne haut dbit doit tre donn au malade et pas trop de liquides intraveineux.

Points importants Connatre lanatomie et la physiologie de base est la clef pour comprendre les changements produits par la maladie et lanesthsie.

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3. PRINCIPES GENERAUX DANESTHESIE

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3.1 Dfinitions An-esthsie veut dire sans douleur. Cest un tat rversible permettant la chirurgie et comprenant lanalgsie (absence de douleurs), le plus souvent la perte de connaissance, et en gnral le relchement musculaire. Il y a deux types principaux danesthsie : 1. Anesthsie gnrale : le patient est inconscient, respirant par lui-mme ou avec laide de lanesthsiste. 2. Anesthsie rgionale et locale : le patient est conscient. Anesthsie rgionale (rachi ou pidurale) Blocs nerveux Anesthsie locale. Les anesthsies gnrales et locales combines sont utiles pour le contrle de la douleur post-opratoire. IL ny a pas de petite anesthsie. Lanesthsiste doit vrifier tous les paramtres pour assurer la scurit du patient depuis la priode propratoire jusquau post-opratoire. Le rle de lanesthsiste stend depuis avant lanesthsie (cest la pranesthsie ), pendant (la priode intra-opratoire ), et aprs ( la priode post-opratoire ). 3.1.1 Anesthsie gnrale Lanesthsiste utilise des analgsiques pour combattre la douleur Pour induire un tat inconscient, on utilise des hypnotiques. Pendant lanesthsie gnrale, la ventilation peut tre spontane ou assiste. Lorsque lintervention est assez longue ou que lestomac est plein (comme en urgence), une intubation peut tre ncessaire. Si une relaxation musculaire est ncessaire, il faut utiliser des curares. 3.1.2 Anesthsie rgionale Les rachi-anesthsies et les pridurales causent un bloc sensitif et moteur par inhibition de la transmission dinflux. A) Rachi-anesthsie Un anesthsique local est inject dans lespace sous-arachnodien. B) Blocs de plexus et blocs tronculaires Un anesthtique local est inject trs prs des nerfs. 3.1.3 Anesthsie locale Un anesthsique local est inject dans la peau et les tissus.

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3.2 Lenvironnement anesthsique 3.2.1 Equipement A) De base Table qui peut basculer Aspiration Sondes daspiration de diverses tailles

B) Ventilation Ambu pour adultes et enfants Masques faciaux Oxygne Canules de Gudel Machine danesthsie Vaporisateur

C) Surveillance Stthoscope Appareil tension Oxymtre de pouls

3.2.2 Matriel

A) Intubation Laryngoscopes (avec ampoules) Sondes trachales (allant de 2,5 8,5 mm) Seringue pour le ballonet Mandrin Bande de coton ou sparadrap pour fixer la sonde

B) Mise en place de la perfusion Gants non striles Seringues de 2, 5, 10 et 20 ml Aiguilles de 19, 21 et 25 G Tubulures perfusion / transfusion Cathters intraveineux de 14 24 G.

C) Spinal anaesthesia Gants striles Plateau Aiguilles ponction lombaire (22 et 25 G) Tubulures perfusion, tubulures sang Seringues de 5 ml avec aiguilles rachidiennes de 21 G Champs striles Ampoules striles de bupivacane 0,5% ou lidocane 5% Pinces Compresses striles Dsinfectant dans une bote strile.

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3.2.3 Liquides de perfusion et mdicaments Tout doit tre tiquet, et la date de premption vrifie rgulirement. A) Liquides Na Cl 0,9 % Dextrose 5 % Ringer Lactate Collodes

B) Produits mdicamenteux
Type de mdicament Anesthsiques Sdatifs Analgsiques Antanalgsiques Sympathiques Antiparasympathiques Relaxants musculaires De base Ktamine Thiopental Diazpam Additionel Halothane

Pthidine Tramadol Diclofnac (ou similaire) Ephdrine Adrnaline Atropine Suxamthonium

Chlorpromazine Promthazine Morphine Fentanyl

Naloxone Noradrnaline Salbutamol Hyoscine Atracurium Pancuronium Vcuronium

Anticholinestrase Anesthsiques locaux

Nostigmine Lidocane 1% Bupivacane 0,5% Lidocane hyperbare 5% Furosmide Mannitol

Diurtiques Antibiotiques

Ocytociques Anti-inflammatoires Bronchodilatateurs Cardiotoniques Hypotenseurs (vasodilatateurs) Anticonvulsants Divers

Ampicilline Gentamicine Mtronidazole Chloramphnicol Ocytocine Hydrocortisone

Pnicilline Procane Fortifie Cphalxine Cloxacilline Ergomtrine Dxamthasone Prednisolone Aminophylline Hydralazine

Salbutamol Digoxine

Sulfate de magnsium Diazpam Glucos 50%

Phnobarbital Thiopental Vitamine K1 Gluconate de calcium 10%

Points importants Il ny a pas de petite anesthsie Le patient est la personne la plus importante dans la salle dopration La chirurgie et lanesthsie sont un travail dquipe Toujours sentourer de matriel vrifi !

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4. PREPARATION DE LANESTHESIE

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4.1 La visite pranesthsique

Le but de cette visite est de : Connatre ltat du patient afin dviter des problmes pendant lanesthsie et de choisir la meilleure technique disponible. Sassurer de la prparation psychologique du patient en : o tablissant une bonne relation avec lui ou elle o Expliquer ce que lon va faire et rpondre aux questions du patient o Rassurer le patient.

Connatre lhistoire mdicale du patient est le premier but de la visite pranesthsique. Une fiche doit tre remplie pour chaque patient et garde dans le dossier du malade.

4.1.1

Rgles concernant le jene

Rgles concernant le jene Quand le patient a-t-il mang pour la Cas non-urgents : rester jeun 6 heures avant dernire fois, et quoi ? lintervention (lait autoris pour les jeunes enfants jusqu 4 heures avant lintervention) Quand le patient a-t-il bu pour la dernire Urgences : jeun depuis 4 heures, sauf si on peut fois, et quoi ? attendre aussi longtemps. Mmes rgles pour la rachi-anesthsie

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4.1.2 Fiche de visite de pranesthsie Fiche de visite pranesthtique

Nom : A remplir entirement Age: Sexe: Groupe sanguin : Numro de fiche :

Type dintervention : Date de lanesthsie : Type danesthsie prvue : Locale Rachidienne Gnrale Patient doit tre jeun partir de (date et heure: Radiographie pulmonaire ncessaire : Oui Non Antcdents Oui (prciser) Non (cocher) Allergies Hypertension Diabte Asthme Tuberculose Mdicaments Epilepsie Troubles de la coagulation Autres : Interventions passes (type dintervention, type danesthsie, complications, etc): Examen Donnes de base Poids (kilos): Taille (centimtres): Pouls : Tension artrielle : Rythme respiratoire : Temprature: Examen respiratoire Difficults respiratoires : Asthme : Crpitations : Wheezing: Bronchite : Autres : Bouche et voies respiratoires suprieures Taille et ouverture de la bouche : Taille de la langue : Mouvements du cou : Menton : Dents : Examen de labdomen Distension : Ascite Oedme Foie ou rate palpables : Dos (en cas de rachi-anesthsie) : Reins / systme digestif : Coeur et circulation Coloration peau et muqueuses : Rgularit du pouls : Bruits du coeur : Autres: Etat gnral Hydratation: Nutrition: Anmie : Etat des veines : Autres :

_________________________ Nom de lanesthsiste

_________________________ Signature de lanesthsiste

___________________ Date

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4.2 Vrifications faire avant lanesthsie Avant toute anesthsie, vous devez : 1. Saluer le patient et vrifier son identit, et lintervention prvue. 2. Vrifier que la fiche de visite pranesthsique a t bien remplie ; parcourez-l nouveau. 3. Vrifier que le patient a bien t prpar et quil ou elle est jeun depuis lheure prescrite (aucun aliment solide dans les 6 dernires heures et aucune boisson dans les 3 dernires heures. 4. Vrifier que le consentement opratoire a t sign. 5. Vrifier le matriel danesthsie Bouteille doxygne et dbitmtre Ballon dinsufflation (rechercher des fuites et contrler ltat des caoutchoucs) Valve dinsufflation ( vrifier sur vous-mme) 6. Pour la ventilation, vous assurer de bien avoir : Masque la bonne taille Canule de Gudel Laryngoscope vrifi Sonde trachale la bonne taille Aspiration et sondes daspiration Table pouvant basculer 7. Avoir les mdicaments pouvant tre ncessaires : Atropine Valium Adrnaline Suxamthonium Stroides 8. Obtenir un bon abord veineux avec un cathter court 9. Vrifier le pouls et la tension artrielle. 10. Sassurer de la prsence de quelquun pouvant aider en pratiquant une pression cricodienne, ou en aspirant des vomissements.

Points importants Il est essentiel de connatre ltat pralable du patient avant lanesthsie et davoir fait une bonne valuation pr-anesthsique. Cest aussi un bon moyen dtablir une bonne relation

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5. UTILISATION DINJECTABLES EN ANESTHESIE

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Avant de remplir une seringue et de faire linjection, il faut : Lire ltiquette et sassurer davoir le bon produit (les ampoules se ressemblent). Vrifier la date dexpiration. Si lampoule est ouverte, vrifier quand elle a t ouverte. Vrifier la concentration (en mg par ml) (un mme produit peut tre prsent avec des concentrations diffrentes). Savoir si le patient est allergique certains produits. Connatre la dose correcte pour le patient (en mg et en ml). Connatre les effets attendre aprs linjection et la dure de ces effets. Connatre tous les effets secondaires possibles et que faire exactement sils surviennent

A) Voies dinjection Voies Sous-cutane (sous la peau) Intramusculaire (dans un muscle) Intraveineuse (dans une veine) Vitesse dabsorbtion Lente Moyenne Rapide (entre 30 secondes et 10 minutes selon le produit) Usage en anesthsie Rarement utilise Utilise quand on veut un effet plus lent et plus prolong Particulirement utile chez les enfants chez qui il est difficile de trouver une veine La plus employe La plus risque vis--vis des effets secondaires Tous les produits pouvant agir sur le cerveau (diazpam, ktamine, thiopental, morphine) ou sur la circulation (phdrine, adrnaline, hydralazine) doivent tre injects lentement pour contrler leurs effets et ajuster la dose si ncessaire.

B) Prcautions Eviter si possible de mlanger des produits ; utiliser diffrentes seringues de diffrentes taille pour diffrents produits. Chaque seringue doit tre tiquete montrant clairement : o Le produit contenu o la concentration les produits qui nont pas t utiliss et qui pourraient tre utiliss pour un autre patient doivent tre conservs correctement. Ne jamais utiliser la mme seringue ou aiguille pour deux patients diffrents. Avec les flacons ou ampoules striles multi-doses, conserver le contenu avec soin ; ne pas retirer la seringue plus que ncessaire.

C) Dilution des produits intraveineux Avantages Permet une mesure plus exacte des doses Diminue le risque de surdosage, en particulier chez les nourrissons (fortement conseille) Fortement conseille pour ladrnaline et lphdrine Inconvnients Ncessite le calcul exact de la dilution (en mg par ml) Ncessit deau strile pour dilution De plus grosses seringues peuvent tre ncessaires

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Tableau dquivalences 1 kilogramme (kg) = 1000 grammes (g) = 1000000 milligrammes (mg) 1 gramme (g) = 1000 milligrammes (mg) = 1000000 microgrammes (g) 1 milligramme (mg) = 1000 microgrammes (g) 1 litre (l) = 1000 millilitres (ml) 1 ml deau pse 1 g 1 litre deau pse 1 kg Dans une solution 1% : 1 l contient 10 g 100 ml contiennent 1 g 10 ml contiennent 100 mg 1 ml contient 10 mg

Dans une solution 2% : 1 ml contient 20 mg Dans une solution 2.5% : 1 ml contient 25 mg Dans une solution 5% : 1 ml contient 50 mg Comment faire les dilutions Exemple 1 Vous voulez faire une anesthsie la ktamine un nourrisson de 10 kilos La dose est de 2 mg/kg en IV soit (2 mg x 10 kg) = il faut injecter 20 mg ; une solution 10 mg par ml conviendrait. Selon la dure prvue de lintervention, vous pouvez choisir une de ces deux options : Diluer 50 mg de ktamine (1 ml) dans 4 ml deau donnera un total de 50 mg dilus dans 5 ml, avec la solution requise de 10 mg/ml. Diluer 100 mg de ktamine (2 ml) dans 8 ml deau donnera un total de 100 mg dilus dans 10 ml, avec la mme dilution de 10 mg/ml. Comment faire les dilutions Exemple 2 Ladrnaline (1 mg/ml) et lphdrine (30 mg/ml) sont habituellement dilues dans 9 ml deau, ce qui donne : 0,1 mg/ml dadrnaline et 3 mg/ml dphdrine.

Point important Tout anesthsiste doit matriser le calcul des doses et des dilutions.

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6. PHARMACOLOGIE

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6.1 Adrnaline

Type de produit Effet

Adrnaline Sympathomimtique (catcholamine). Cardiovasculaire : Augmentation des contractions et du rythme cardiaques Vasoconstriction Arrt cardio-respiratoire, choc allergique (tachycardie, hypotension, spasme des voies respiratoires), choc septique et hypotension causs par une rachianesthsie. 1mg en ampoules de 1 ml IV, SC, intratrachale Adulte : Hypotension: diluer 1 ampoule de 1 mg (1 ml) dans 9 ml deau pour injection pour obtenir 0,1 mg/ml. Injecter 0,05 mg-0,1 mg (0,5-1 ml) en IV et rpter la dose en fonction de la rponse du patient. Arrt cardiaque : 12 mg en IV toutes les 3-5 minutes (ou en intra trachal si lIV est impossible) Choc anaphylactique : 0,1 0,2 mg selon la TA et le spasme des voies respiratoires. Enfant : 0,25 mg dans 10 ml (injecter trs lentement, ml par ml) Hypertension, ischmie et maladie cardiaque. Ne pas excder la dose indique cause du risqu darythmie Utiliser avec prudence pendant la grossesse car ladrnaline traverse la barrire placentaire.

Indications

Prsentation Voie dadministration Dose

Contre-indications Effets secondaires / Prcautions

60

6.2 Atropine Atropine Type de produit Effets Vagolytique (parasympatholytique) Systme cardiovasculaire : Leffet principal est sur le rythme cardiaque ; en inhibant le rflexe cardiaque vagal, latropine contribue viter la bradycardie cause par une stimulation vagale excessive. Systme nerveux autonome : Bloque les effets du systme nerveux parasympathique, en particulier les effets du pneumogastrique sur le coeur. Rduit les scrtions bronchiques et salivaires et prvient la transpiration. Systme respiratoire : Relaxe la musculature bronchique et rduit les scrtions bronchiques. Systme digestif : Rduit les mouvements intestinaux. Pour diminuer les scrtions salivaires et bronchiques durant lanesthsie Pour protger le cur du rflexe vagal et acclrer le rythme cardiaque Pour prvenir ou traiter la bradycardie Pour contrer laction de la nostigmine Pour arrter les spasmes intestinaux Dans les empoisonnements aux organophosphors 1 mg dans une ampoule de 1ml ou 0,5 mg dans une ampoule de 1 ml Injection SC, IM, IV ou voie orale Enfants : 0,01 mg/kg (IV, IM) Adultes : 0,5-1 mg (IV, IM) Rpter linjection si ncessaire (une fois seulement) Lors de lutilisation avec la nostigmine, ne pas dpasser 0,02 mg/kg pour viter les effets secondaires. Rtention urinaire Glaucome Forte fivre chez les enfants (latropine interfre avec la transpiration et peut causer une fivre dangereuse) Convulsions Grossesse et allaitement Bouche sche Constipation Maux de tte. Effets cardiaques lorsque le pouls est trop rapide

Indications

Prsentations Voie dadministration Dose

Contre-indications

Effets secondaires / Prcautions

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6.3 Bupivacane Bupivacane Anesthsique local effet prolong. Bloque la conduction nerveuse. Indique pour lanesthsie locale en infiltration sous-cutane et en anesthsie rgionale dans les blocs Solution 0,25% en ampoules de 20 ml (2,5 mg/ml) Solution 0,5% en ampoules de 20 ml (5 mg/ml) Voie dadministration Dose En infiltration locale ou en intrathcal Enfants de plus de 12 ans et adultes : 1,5 mg/kg (solution 0,25 % = 0,6 ml/kg, solution 0,5 % = 0,3 ml/kg) Dose maximale pour un adulte sur une priode de 4 heures : 50 mg (solution 0,25% = 60 ml, solution 0,5% = 30 ml) Allergie la bupivacane Troubles de la conduction cardiaque Epilepsie non contrle Patients sous anti-coagulants Ne pas utiliser en zone infecte. Eviter de fortes doses dans le 3
me

Type de produit Effet Indications Prsentation

Contre-indications

trimestre de la grossesse.

Effets secondaires

Pas de contre-indication en cas dallaitement Surtout en cas de surdosage : Troubles neurologiques (agitation) Troubles cardiovasculaires Insuffisance respiratoire qui doit tre surveille de prs pour viter des complications graves (convulsions, apne, collapsus) Le surdosage peut rsulter dune injection intravasculaire accidentelle. Jamais en intraveineux ! Avoir le matriel intubation et ventilation porte de la main.

Prcautions

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6.4 Diazpam Diazpam Anxiolytique, sdatif et relaxant musculaire Systme nerveux central : effets sdatifs, hypnotiques et narcotiques, rendant le patient somnolent et mentalement plus relax et amenant lamnsie. Cest aussi un anti-convulsant (arrte les convulsions) et un relaxant musculaire. Systme cardiovasculaire : pas deffet notable aux doses normales. Systme respiratoire : pas deffet notable, sauf chez les personnes ges Prmdication avant anesthsie (voie orale ou IV avant linduction) Adjuvant hypnotique en anesthsie Ttanos Convulsions, clampsie Delirium tremens Inhibe les hallucinations et les cauchemars (causs par la ktamine) Rduit les doses de ktamine ncessaires 10 mg en ampoules de 2 ml (5 mg/ml) IV et IM Sdation chez ladulte : 0,05 -0,1 mg/kg Induction chez ladulte : 0,2 -0,3 mg/kg (avec la ktamine, commencer avec 0,1 mg/kg) Induction chez lenfant : 0,05 mg/kg Induction obtenue en 2 minutes par voie IV et durant 10-30 minutes (mais la sdation dure entre 3 et 24 heures) La dose peut tre rpte une fois. Rduire la dose en cas de : Maladie cardiaque svre Maladie hpatique svre ge avanc Maladie respiratoire svre. A viter pendant la grossesse et lallaitement (sauf ncessit absolue). Peut causer : Une dpression respiratoire, habituellement faible Une chute de la pression artrielle (sauf si associ la ktamine) Une dpression respiratoire chez le nouveau-n lors des csariennes si inject avant le clampage du cordon (injecter seulement aprs clampage) Injections IV et IM injection douloureuses Une somnolence pouvant persister plusieurs jours Un risque de sdation accrue lorsquil est combin lalcool et aux drogues Une rare toxicit avec coma hypothermique. En IV, injecter dans une grosse veine ou diluer dans de leau pour injections Nutiliser la voie IV directe que lorsque le matriel ventilation, intubation et aspiration est disponible et prt fonctionner Ne jamais mlanger dautres produits dans une mme seringue.

Type de produit Effets

Indications

Prsentation Voie dadministration Dose

Contre-indications

Effets secondaires

Prcautions

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6.5 Gallamine Gallamine Curare non-dpolarisant (comptitif). Systme nerveux central : inhibe laction sur le nerf vagal, causant une tachycardie Systme cardiovasculaire : augmente le rythme cardiaque parfois avec des irrgularits Systme respiratoire : cause une profonde relaxation des muscles respiratoires (diaphragme) et une apne et dpression respiratoires profondes Relchement musculaire lors de lintervention chirurgicale 80 mg en ampoules de 2 ml IV Mme dose chez lenfant et ladulte Une dose initiale de 1-1,5 ml cause une curarisation complte en 1,5 minute. Permet une intubation facile. Leffet dure entre 20-30 minutes ou plus Entretien : 0,5 mg/kg (en IV) rpter si ncessaire pour maintenir la relaxation musculaire pendant lintervention. Dcurarisation : On utilise la nostigmine pour antagoniser leffet rsiduel des curares non-dpolarisants la fin de lintervention (voir 6.11). La dcurarisation ne peut survenir que si leffet des curares nondpolarisants commenait dj diminuer. Contre-indications Voies ariennes difficiles contrler. Matriel dintubation, de ventilation et daspiration non disponibles et prts utiliser Insuffisance rnale Tachycardie Dpression respiratoire Apne Arythmia Ne jamais tenter de contrer les effets de la gallamine avant dtre sr que le tonus musculaire est revenu et que le patient respire. Ce nest pas un anesthsique. Vrifier que le patient est bien endormi et pas simplement paralys, conscient et terrifi.

Type de produit Effets

Indication Prsentation Voie dadministration Dose

Effets secondaires

Prcautions

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6.6 Halothane Halothane Anesthsique gnral par inhalation Systme nerveux central : dpression et perte de conscience rapides. Augmentation de la circulation crbrale et de la pression intracrnienne. Systme cardiovasculaire : diminution de la pression artrielle et du dbit cardiaque proportionnellement la profondeur de lanesthsie. La bradycardie rend le cur plus sensible aux effets arythmisants de la catcholamine (adrnaline). Systme respiratoire : diminution de la ventilation alvolaire proportionnelle la profondeur de lanesthsie. Bronchodilatation. Naugmente pas les scrtions salivaires ou bronchiques. Systme musculaire : Effet de relchement proportionnel la profondeur de lanesthsie ; ne cause pas de bloc neuromusculaire. Foie: faible risque dhpatite allergique svre. Tous types de chirurgie, sauf csariennes et neurochirurgie Vaporisateur calibr rempli de liquide. La concentration exacte est vaporise et inhale travers un masque. Inhalation Une concentration 2,5 % est ncessaire linduction; lanesthsie peut tre maintenue avec une concentration de 0,5-1,5 %. La concentration ncessaire dpend du niveau de sdation pralable. Peut tre administr avec un systme de respiration ouvert ou semi-ferm. Des concentrations dangereusement leves peuvent tre inhales en cas de ventilation assiste. Ne pas utiliser en cas de : Pathologie cardiaque svre Dpression respiratoire svre Hpatite Antcdents familiaux dhyperthermie maligne Hypertension intracrnienne Csariennes Dpression cardiaque et respiratoire possibles. Oxygne si possible et avec intubation et ventilation contrle pour toutes les interventions sauf les brves. Induction recommande avec une faible dose de narcotique (ktamine, thiopental) suivie de suxamthonium si une intubation est ncessaire. Atropine fortement conseille avant lhalothane. Si une ventilation assiste est ncessaire, veiller ne pas donner des trop fortes concentrations.

Type de produit Effets

Indication Prsentation Voie dadministration Dose

Contre-indications

Effets secondaires Prcautions

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6.7 Ktamine Ktamine Anesthsique dissociatif. Systme nerveux central : perte de connaissance avec maintien de lactivit crbrale, des rflexes pharyngs et laryngs. Effet analgsique intense qui peut persister aprs le rveil du patient. Des hallucinations et des ractions violentes sont possibles, mais moins frquentes quand des sdatifs sont administrs conjointement. Amnsie pouvant durer une heure aprs le rveil mais jamais rtrograde. Augmentation de la circulation crbrale et de la pression intracrnienne. Systme cardiovasculaire : augmente la pression artrielle (jusqu 25%) et le rythme cardiaque (jusqu 15%). Dbit cardiaque inchang ou augment. La ktamine sensibilise le coeur de faibles doses dadrnaline et peut prcipiter une arythmie. Systme respiratoire : apne transitoire aprs injection IV de 2 mg/kg ou plus. Obstruction arienne, spasme et aspiration sont rares. Autres systmes : augmente la pression intraoculaire ; nauses frquentes. Induction et entretien danesthsie gnrale, soit seule soit en association. Ses effets inotropes positifs en font une indication chez des patients haut risque. Cest le produit danesthsie le moins dangereux, et facile utiliser : Cause moins de dpression respiratoire que nimporte quel autre anesthtique. Les voies ariennes sont habituellement maintenues. Intressante chez les asthmatiques. Intressante chez les patients en tat de choc car elle stimule le systme nerveux sympathique et augmente la pression artrielle et le rythme cardiaque. Ampoules de 500 mg / 10 ml (50 mg/ml) ; il nest pas ncessaire de diluer. IM ou IV lente. Adulte : 2 mg/kg (IV) Enfant : 5-10 mg/kg, en moyenne 6-7 mg/kg en IM, ou 2 mg/kg en IV. Pour prolonger leffet, injecter la moiti de la dose initiale. En perfusion IV chez ladulte : 500 mg dans 500 ml de dextrose 5% ou de sale 0,9% ; commencer 1 goutte/kg/minute et ajuster en fonction de la rponse. En IV, lanesthsie commence en 1 minute et dure entre 20-30 minutes. En IM, elle commence en 5 ou 10 minutes. Hypertension artrielle crbrale ou intraoculaire Insuffisance rnale ou cardiaque Pr-clampsie Hypertension svre Hallucinations, cauchemars et agitation au rveil Hypertension Mme bien anesthsi, le patient peut bouger Spasmes musculaires Augmentation de la salivation qui peut causer des spasmes laryngs Augmentation de la pression intracrnienne et intraoculaire Dpression respiratoire du bb chez les femmes enceintes (la ktamine traverse la barrire placentaire).

Type de produit Effets

Indication

Prsentation Voies dadministration Dose

Contre-indications

Effets secondaires

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Ktamine (suite)

Prcautions

Les doses faibles peuvent ne pas suffire, les doses fortes peuvent causer une dpression respiratoire. Vrifier avant lanesthsie que vous avez tout le matriel pour intubation, ventilation et aspiration prs de vous et en prt servir. Certains patients sont rsistants la ktamine, en particulier les alcooliques. Il faut injecter de latropine en prmdication pour prvenir lhypersalivation et une raction vagale Pour prvenir les hallucinations, injecter du diazpam avant la ktamine Utiliser avec un curare si lintervention le ncessite.

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6.8 Lidocane Lidocane Anesthsique ou analgsique local. Bloque la conduction de linflux nerveux et produit une dpression rversible de la conduction avec perte de la sensation de douleur. Anesthsie locale pour petite chirurgie. Ampoules de 20 ou 50 ml avec solution 1% (10 mg/ml) (anesthsie par infiltration) Ampoules de 20 ou 50 ml avec solution 2% (20 mg/ml) (chirurgie dentaire) Combine de ladrnaline, la dure daction est prolonge et de plus fortes doses peuvent tre administres (voir plus bas). Sous-cutane Ne pas dpasser : Lidocane simple 1 % : 4 mg/kg 0,4 ml/kg Lidocane simple 2 % : 4 mg/kg 0,2 ml/kg Lidocane adrnaline 1 % : 7 mg/kg 0,7 ml/kg Lidocane adrnaline 2 % : 7 mg/kg 0,35 ml/kg Lanesthsie apparait au bout de 2-5 minutes et dure entre 1 -1,5 heure. Rpter linjection si ncessaire dans les limites de la dose maximale. Contre-indications Pour la lidocane simple : Troubles de la conduction cardiaque Incision dabcs cause du risque de faire diffuser linfection. Pour la lidocane adrnaline : Chirurgie dentaire car ladrnaline plus la lidocane prolonge lanesthsie. Anesthsie des extrmits (doigts, orteils, oreilles, pnis) cause du risque dischmie et de ncrose. Pas de contre-indication chez la femme enceinte ou lors de lallaitement Aucun significatif si les doses sont respectes. Matriel dintubation et de ventilation disposition.

Type de produit Effet Indication Prsentations

Voie dadministration Dose

Effets secondaires Prcautions

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6.9 Lidocane et bupivacane hyperbares pour rachi-anesthsies Lidocaine and Bupivacaine hyperbares pour rachi-anesthsie Types de produit Anesthsiques locaux. Effet Indication Prsentations Systme nerveux : bloque la conduction nerveuse Rachi-anesthsie Lidocane 5% : ampoules de 100 mg dans 2 ml de dextrose hyperbare (50 mg/ml) Bupivacane 0,5%: ampoules de 20 mg dans 4 ml de glucos hyperbare (5 mg/ml) Intra-thcale Avant la rachi-anesthsie : Remplissage vasculaire avec 500 ml de srum sal isotonique ou de Ringer lactate Injecter 0,5 mg/ml datropine Sassurer davoir disposition du matriel de ranimation (aspiration, canules, laryngoscope et sonde trachale) Le choix du produit utilis et la dose dpendent du type de chirurgie, de la dure et du poids du patient. Temps de latence 2 minutes 2 minutes Effet maximum 10 minutes 15 minutes Dure 60 - 90 minutes 2h30

Voie dadministration Dose

Lidocane Bupivacane

Lidocane: 50-100 mg (1 ou 2 ml) Bupivacane: 10-15 mg (2 ou 3 ml) Exemples: Hernie inguinale chez un adulte de 60 kg : 12,5 mg de bupivacane (2,5 ml) Csarienne : 10-12,5 mg de bupivacane (2 - 2,5 ml) Hernie trangle : 15 mg de bupivacane (3 ml) Histoire de raction allergique la lidocane ou la bupivacane Hypovolmie Choc Infection locale de la peau Troubles de la coagulation Insuffisance crbrale Peuvent causer : Une chute de la tension artrielle due au bloc sympathique avec vasodilatation Vasodilatation artrielle Vasodilatation veineuse Baisse du dbit cardiaque (due la rduction du retour veineux au coeur) Nauses et vomissements (dus la chute de la TA) Rtention durine spcialement chez les personnes ges et en cas de chirurgie du prine (due au bloc sacr parasympathique) Matriel intubation et ventilation prt et porte de la main en cas de rachianesthsie totale.

Contre-indications

Effets secondaires

Prcautions

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6.10 Naloxone Naloxone Antagoniste spcifique des morphiniques. Systme cardiovasculaire : augmentation de la pression aortique moyenne et du dbit cardiaque Systme respiratoire : baisse significative du rythme respiratoire et du volume minute, baisse de la pCO2 artrielle et augmentation de la pO2 Dpression respiratoire due un surdosage accidentel par morphiniques. Aussi utilise en cas de dpression respiratoire nonatale due ladministration de morphiniques la mre. Ampoules de 1 ml contenant 0,4 mg (dilue dans 10 ml de solution isotonique) IV ou IM (pour un effet prolong) Nouveau-n : 10 g/kg (en IV) suivi de 10 /kg toutes les 90 minutes (en IM). Enfant : 5 g-10g/kg (en IV) rpt toutes les 3 minutes jusquau retour dune respiration spontane. Donner alors 5 g-10g/kg en IM toutes les 90 minutes. Adulte : 1 g-3 g/kg (en IV) rpt toutes les 3 minutes jusquau retour dune respiration spontane efficace. Donner alors 5 g-10g/kg en IM toutes les 90 minutes. Rduire les doses en cas dinsuffisance ou dischmie cardiaque. Traverse le placenta : en obsttrique, utiliser seulement en cas de dpression respiratoire svre. Pas de contre-indication an cas dallaitement. Tachycardie Arythmie Hypertension Insuffisance cardiaque (rsultant du retour des sensations douloureuses avec arrt brutal de lanalgsie) Nauses Vomissements Hyperventilation Symptmes de manque rapide chez les patients accoutums la pthidine Administrer avec prcautions en cas dinfection cardio-vasculaire. En cas de surdosage aux morphiniques, leffet principal est la dpression respiratoire. Le traitement doit toujours commencer par la ventilation avant dinjecter la naloxone. Inutile en cas de dpression du CNS due dautres produits que les morphiniques.

Type de produit Effets

Indications

Prsentation Voie dadministration Dose

Contre-indications

Effets secondaires

Prcautions

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6.11 Nostigmine Nostigmine Inhibiteur de la cholinestrase. Antagonise les effets de blocage neuromusculaire des curares nondpolarisants. Nantagonise pas leffet des curares dpolarisants tels que la tubocurarine, la pancuronium,ou la gallamine. 0,5 mg ou 2,5 mg en ampoules de 1 ml IV Enfant : faire dabord 0,02 mg/kg datropine en IV lente, suivis de 0,04 mg/kg IV de nostigmine. Adulte : Donner dabord 1 mg datropine en IV lente, puis la 1 - 2.5 mg de nostigmine en IV. Les doses de rinjection de nostigmine sont de 0,5 mg. Nadministrer que si des signes de ventilation spontane sont apparus Ne pas administrer en cas docclusion intestinale mcanique ou dobstruction des voies urinaires Administrer avec prcautions en cas dasthme, de bradycardie, darythmie et dpilepsie. A viter pendant le 3me trimestre de la grossesse. Nauses Vomissements Augmentation de la salivation Diarrhe Bradycardie Hypotension, syncope, surtout en cas de surdosage Effets cholinergiques ; il est donc essentiel dadministrer de latropine avant la nostigmine afin de prvenir ces effets. Il est essential dinjecter de latropine avant la nostigmine.

Type de produit Effet

Indication Prsentation Voie dadministration

Dose

Contre-indications

Effets secondaires Prcautions

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6.12 Pthidine Pthidine Type de produit Effets Morphinique Systme nerveux central : dpresseur central avec puissant effet analgsique. La dpression du centre respiratoire est proportionnelle la dose. Leffet hypnotique est lger. De fortes doses peuvent irriter le cerveau, causant des convulsions, et un surdosage peut causer la dpression du centre vasomoteur. Systme cardiovasculaire : rduit lirritabilit cardiaque ; peut lever lgrement le rythme cardiaque. Systme respiratoire : dpression proportionnelle la dose. Le principal effet est sur le rythme respiratoire, qui peut tre abaiss de faon importante. Le rflexe laryng est dprim. Douleurs svres, en particulier celles dorigine rnale ou colique. Egalement utilise en analgsie obsttricale. Ampoules de 100 mg dans 2 ml IM, SC ou IV Dans les douleurs svres : Enfants : 0,5 -1 mg/kg (IM) rpter aprs 4 heures si ncessaire Adultes : 25-100 mg (IM ou SC) rpt aprs 4 heures si ncessaire ou 1025 mg en IV aprs induction de lanesthsie, selon lge et ltat du patient (une dose supplmentaire est normalement ncessaire toutes les 20-30 minutes) (des patients en bonne sant et corpulents peuvent cependant ncessiter des doses rptes intervalles plus rapprochs). En obsttrique : 50 mg en IM rpt aprs 4 6 heures si ncessaire. Ne jamais administrer en IV et ne pas dpasser 150 mg. Dpression respiratoire Asthme Augmentation de la pression intracrnienne Convulsions Accouchement prmatur Nauses, vomissements, scheresse de la bouche, constipation, spasme biliaire. Traverse la barrire placentaire et cause une dpression respiratoire du foetus. Pas deffet sur les contractions utrines. Rechercher des signes de surdosage tels quune dpression respiratoire, une constriction des pupilles, une hypotension et une hypothermie. Rduire les doses chez les personnes ges, et en cas dinsuffisance rnale, de pathologie hpatique, cardiaque ou pulmonaire. Une utilisation prolonge peut causer une dpendance. Ne pas associer un autre morphinique tel que la codine ou la morphine.

Indication Prsentation Voie dadministration Dose

Contre-indications

Effets secondaires

Prcautions

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6.13 Suxamthonium Suxamethonium Curare dpolarisant. Se fixe aux rcepteurs nicotiniques de lactylcholine au niveau de la jonction neuromusculaire post-synaptique entrainant une dpolarisation (fixation non-comptitive). Cest le curare leffet le plus rapide ; leffet dure de 2-6 minutes. Contrairement aux curares non-dpolarisants, la dcurarisation nest pas possible et leffet va se lever spontanment. Le mtabolisme se fait principalement par la cholinestrase plasmatique (autrefois appele pseudo-cholinestrase) et les reins qui en excrtent 10%. Intubation rapide, en particulier chez les patients avec estomac plein, comme dans les cas durgence ou dans le traitement du spasme laryng. Si un patient a bien t pr-oxygn pendant 3 minutes et ne peut tre intub, il peut alors tre tourn sur le ct et la respiration spontane va reprendre rapidement. Ampoules de 500 mg de poudre dissoudre dans du glucos 5% ou du sal 0,9%. IV Enfant et adulte : 1,0 mg / kg (IV) Ne pas administrer en cas de : Myasthnie (faibles niveaux de cholinestrase plasmatique) Ttraplgie Brlures tendues Allergie connue au suxamthonium Antcdents familiaux dhyperthermie maligne Peut causer : Des ractions allergiques (bronchospasme, hypotension, choc anaphylactique) Une arythmie par hyperkalimie Des douleurs musculaires post-opratoires A nutiliser que par des anesthsistes expriments, avec du matriel intubation disposition. Ne pas administrer de curares effet prolong (tel que la gallamine) tant que la fonction musculaire normale nest pas rtablie. Si plus dune dose est injecte, le rythme cardiaque peut ralentir. Chez lenfant, ceci peut survenir ds la premire dose. Cet effet peut se prvenir et se traiter par latropine en IV. Une apne due au suxamthonium peur survenir et la dure de leffet peut tre prolonge dans les cas suivants : o Grossesse o Hypothyrodie o Problme hpatique o Pathologie rnale o Cancers volus o Pontage cardiopulmonaire o Anticholinestrases o Inhibiteurs de la monoamine oxidase o Mthotrexate Les anticholinestrases tels que la nostigmine prolongent leffet du suxamthonium en inhibant les cholinestrases plasmatiques et donc ne doivent pas tre utilises avec le suxamthonium.

Type de produit Effet

Indication

Prsentation Voie dadministration Dose Contre-indications

Effets secondaires

Prcautions

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6.14 Thiopental Thiopental Short acting barbiturate used in anaesthesia as a narcotic agent. Poor analgesic action. Systme nerveux central : diffuse rapidement dans le cerveau et cause un fort effet hypnotique dans les 30 secondes, durant environ 20 minutes. Systme nerveux autonome : forte activit rflexe vagale. Systme cardiovasculaire : diminue le dbit cardiaque et la tension artrielle Systme respiratoire : forte dpression qui peut causer une apne transitoire. Faible effet de constriction bronchique mais pas daugmentation des scrtions. La laryngospasme nest pas rare en cas danesthsie lgre. Muscles: le tonus des muscles squelettiques est notablement diminu Induction danesthsie gnrale. Poudre de 500 m, en ampoules de 20 ml reconstituer ( dissoudre dans 20 ml deau pour injection en solution 2,5%). IV trs lente (linjection doit durer au moins 15 secondes). Adulte : 4-5 mg/kg Enfant de plus de 2 ans : 4-5 mg/kg Si ncessaire, on peut faire une dose additionnelle de 1 mg/kg. Rduire les dose chez les personnes ges, les patients anmis, ceux en mauvais tat nutritif et les myasthniques. Choc Hypovolmie non corrige Hypotension svre Etat de mal asthmatique Porphyrie Allaitement (mais le thiopental peut sutiliser en obsttrique pour les csariennes). Le thiopental cause toujours une dpression respiratoire. Il peut aussi causer : Prcautions Apne Laryngospasme Bronchospasme Chute initiale dela tension artrielle Insuffisance circulatoire en cas de surdosage Risque de douleurs et de ncrose en cas dinjection intra-artrielle ou dextravasation Dpression svre ; le rveil peut tre considrablement retard si de fortes ou de multiples doses ont t injectes. Dpression des contractions utrines Aprs rveil, les patients peuvent rester confus quelques heures

Type de produit Effets

Indication Prsentation Voie dadministration Dose

Contre-indications

Effets secondaires

Prudence en cas dinsuffisance cardiaque ou hpatique Ne jamais mlanger dautres drogues dans une mme seringue Injection strictement intraveineuse

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6.15 Dextrose 5% (Glucos) Prsentation / Contenu En flacons ou poches de 500 ml ou 1 litre. Dextrose (glucos) 5% : 5 g de dextrose dans 100 ml deau: 50 g/litre Calories : 200 kcal/litre Electrolytes : aucun.

Indications / Utilisation Solut de perfusion, dilution de certains mdicaments : antibiotiques, ktamine, etc En anesthsie des enfants : pendant une courte priode seulement et en petite quantit (il est en gnral contre-indiqu chez les jeunes enfants) Dshydratation intracellulaire (trs rare): fivre, coup de chaleur.

Remarques / Effets secondaires / Contre-indications Cette solution qui ne contient ni lectrolytes ni lactate ni protines va diffuser rapidement aprs linjection intraveineuse dans les secteurs extra et intracellulaires. Ce nest pas un traitement de la dshydratation. En cas de dshydratation il faut utiliser du Ringer lactate ou du srum sal. Inutile en cas dhmorragie. En cas de traumatisme crnien avec perte de connaissance, il y a un risqu dhypertension intracrnienne. En cas de dshydratation, si du Ringer lactate nest pas disponible, on peut utiliser du dextrose 5% en ajoutant 2 g/l de chlorure de potassium (K Cl) et 4 g/l de chlorure de sodium (Na Cl). Ne pas confondre avec les solutions de glucos 10%, 15%, 30% et 50% qui sont des solutions hypertoniques. Pour apporter plus de calories, ajouter du dextrose 50% au dextrose 5%, du srum sal ou du Ringer lactate. Vous obtiendrez une solution hypertonique, douloureuse su elle est injecte dans une petite veine. Pour obtenir 1 litre de dextrose 10% : ajouter 100 ml de dextrose 50% 900 ml de dextrose 5%.

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6.16 Srum sal 0.9%

Prsentation / Contenu Bouteilles ou poches de 500 ml ou 1 litre Chlorure de sodium (Na Cl): 9 g/ litre deau Calories : aucune.

Indications/Utilisation Cest un solut de perfusion aussi utilis pour diluer les produits Mieux que le dextrose 5% en cas de dshydratation, mais moins bien que le Ringer lactate. Ajouter 2 - 4 g/l de chlorure de potassium (KCl +). Indiqu en cas dhmorragie lorsque la perte de sang nexcde pas 15 - 20% du volume sanguin. Perfuser au moins 3 fois le volume de sang perdu : par exemple 1500 ml si le patient a perdu 500 ml de sang. En cas dhmorragie grave, prfrer le sang. Remplissage avant rachi-anesthsie en prvention de lhypotension. En perfusion aprs chirurgie abdominale : o Apporte de leau, du sodium et du chlorure mais pas de calories (nergie). o Ne prvient la dshydratation post-opratoire que si lon y ajoute du potassium.

Remarques / Effets secondaires / Contre-indications Ne pas utiliser en cas de rtention de sel et deau, dinsuffisance cardiaque, doedme et dascite due la cirrhose. Ne contient pas de protines. Ne reste pas dans le sang mais diffuse dans le secteur extracellulaire. Diffuse lentement vers le secteur intracellulaire.

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6.17 Ringer lactate ou solution de Hartman

Prsentation / Contentu Flacons ou poches de 500 ml ou 1 litre. Le contenu peut varier lgrement dun fabricant lautre. Il est habituellement de : o Sodium (Na) : environ 130 mmol/l; o Potassium (K): 4,0 5,4 mmol /l; o Chlorure (Cl): 109 - 111 mmol /l; o Calcium (Ca): 1,8 mmol/l; o Lactates: 28 28,5 mmol/l. Proche du plasma en ce qui concerne les protines. Calories: aucune

Indications / Utilisation Solut de perfusion ; peut aussi tre utilis pour la dilution des mdicaments mais peut prcipiter plus facilement que le dextrose 5 % ou le srum sal. Cest le meilleur solut dans les dshydratations et peut tre donn seul. Nest indiqu en cas dhmorragie que si la perte sanguine est infrieure 15 -20% du volume sanguine total. En cas dhmorragie grave, une transfusion sanguine peut tre ncessaire. Il faut perfuser au moins 3 fois le volume de sang perdu. Si le patient a perdu 500 ml de sang, il faut perfuser au moins 3 fois 500 ml soit 1,5 l de Ringer. Cest le solut de premier choix en cas de brlures graves. Prvention de lhypotension dans les rachi-anesthsies. Peut tre utilis dans les traumatismes crniens. En perfusion aprs chirurgie o Apporte de leau et des lectrolytes mais pas de calories (nergie). o Prvient la dshydratation post-opratoire. Il faut lui ajouter du potassium en cas de perfusions sur plusieurs jours. Le foie transforme normalement le lactate en bicarbonate.

Remarques / Effets secondaires / Contre-indications Ne contient pas de protines. Ne reste pas dans la circulation mais diffuse dans le secteur extracellulaire. Diffuse lentement dans le secteur intracellulaire.

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6.18 Collodes (glatines, grosses molcules)

Prsentation / Contenu Les collodes se comportent comme des protines dans le plasma sanguin. Un collode restera plus longtemps dans le secteur vasculaire quun cristallode comme le Ringer lactate ou le srum sal. Flacons ou poches de 500 ml Commercialises sous le nom dHmacel, de Glafusine, etc dont le contenu peut varier lgrement selon le fabricant ; contiennent en gnral : o Sodium (Na +) : 145 mM/l o Potassium (K +) : 5.1mM/l o Chlorure (Cl -) : 145 mM/l o Calcium (Ca) : 6.25 mM/l o Collodes : 35 g/l deau. Calories: aucune.

Indications / Utilisation Utile dans les cas dhypovolmie, surtout hmorragiques Quand la perte sanguine est de 20 - 30%, il faut donner des cristallodes et des collodes. Quand la perte sanguine est de plus de 30%, il faut donner des glatines, du sang ou les deux. Dose: o Adultes : 1 1,5 volume de collodes pour 1 volume of sang (en gnral 500 - 1500 ml). Dose maxima : 2000 ml par 24 heures. Enfants : maximum 30 ml / kg Les collodes restent dans la circulation au maximum 4 - 6 heures.

Remarques / Effets secondaires / Contre-indications Risque de raction allergique, allant de la simple ruption au choc anaphylactique. Ne pas utiliser pendant la grossesse sauf ncessit vitale. Ne pas mlanger dautres substances. Prlever du sang pour le cross-match avant de perfuser des collodes. Cher et pas toujours disponible en milieu prcaire.

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6.19 Rsum : composition des principaux liquides de perfusion intraveineuse

Sodium (Na+) (mmol/l) Potassium (K+) Chlorure (Cl-) Calcium (Ca++) Lactate Glucose (g/l)

Chlorure de sodium 0,9 % (srum sal) 154 0 154 0 0 0

Ringer lactate 130 4 108 2 28 0

Dextrose 5% 154 0 154 0 0 50

Bien noter Les units internationales sont les millimoles (symbole mmol), qui remplacent les milli-quivalents (symbole mEq) 1g de Na Cl apporte 17mmol of Na et 17mmol de Cl 1g de K Cl apporte 13mmol of K and 13mmol de Cl 1g de Glucose apporte 4 calories (50g = 200 cal)

Point important Vous devez bien connatre les produits que vous allez manipuler tous les jours.

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7. OXYGENE

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7.1 Hypoxie 7.1.1 Pathophysiologie de loxygne Loxygne (O2) est un gaz essentiel la vie. Lair ambiant contient 21 % doxygne. La fraction doxygne dans lair ambiant (FiO2) of air est de ,0.21. Loxygne arrive aux poumons o il diffuse dans la circulation travers la membrane alvolo-capillaire, puis se lie lhmoglobine (Hb + O2 Hb O2). Au niveau tissulaire, loxygne est extrait de lhmoglobine : (Hb O2 Hb + O2). Lhypoxie est un manque doxygne dans les tissues et se traduit par une saturation artrielle en oxygne (SaO2) en-dessous de 90 %. 7.1.2 Types dhypoxie Ces types dhypoxie peuvent survenir simultanment : Hypoxie hypoxique : insuffisance doxygne inspir par les poumons, cause par une diminution de la fraction doxygne inspire par le patient (fraction doxygne en-dessous de 21%, FiO2 < 0,21) ; peut survenir accidentellement durant lanesthsie si dautres gaz tels que loxyde dazote sont utiliss. Hypoxie anmique : capacit de transport de loxygne insuffisante due une diminution du taux dhmoglobine. Hypoxie ischmique : dbit sanguin insuffisant (par exemple choc cardiognique). Hypoxie histotoxique : incapacit des cellules utiliser loxygne disponible. .

Le traitement par loxygne est efficace dans le traitement de lhypoxie hypoxique et bien moins efficace dans le traitement des autres types dhypoxie. Si on donne dans ces cas de loxygne cest pour rduire le potentiel dune hypoxie hypoxique surajoute. Des mcanismes physiologiques peuvent compenser lhypoxie : une compensation immdiate est obtenue par laugmentation du rythme respiratoire et du dbit cardiaque grce la tachycardie et laugmentation du volume djection. La macrocytose (augmentation de volume des globules rouges) est un lent mcanisme dadaptation lhypoxie chronique chez les personnes vivant haute altitude ou ayant une maladie pulmonaire chronique. 7.1.3 Dtection de lhypoxie Le signe Clinique principal est la cyanose qui survient en cas de dtresse respiratoire (anxit, hyperventilation, dyspne, tachypne). La cyanose se voit mieux sur les muqueuses telles que les lvres, la langue et les extrmits des doigts. Elle est parfois difficile confirmer chez les patients anmis (car cela ne se voit pas) ou chez les patients peau fonce. Le signe le plus fiable dhypoxie est par la mesure des gaz du sang artriel (PaO2). Oxymtrie de pouls A saturation en oxygne du sang artriel (SpO2) peut se mesurer avec un oxymtre de pouls (technologie aux infra-rouges). Les oxymtres de pouls modernes sont trs fiables et ont une bonne corrlation avec les gaz du sang artriel (PaO2). Loxymtre de pouls peut mesurer la SpO2 en continu pendant lanesthsie et dtecter une hypoxie rapidement ; il est bien plus sensible que lexamen clinique (voir chapitre 8.4.2).

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7.2 Traitement par loxygne

7.2.1. Indications A) Prvention de lhypoxie Anesthsie et chirurgie Loxygne est beaucoup utilis en anesthsie. Il est aussi utilis en priode post-opratoire pour compenser une dpression respiratoire cause par lanesthsie, la chirurgie, ou ltat gnral du patient. Mdecine et obsttrique Loxygne est utilis dans les cas o les fonctions vitales sont menaces comme dans les tats de choc, linfarctus du myocarde, les comas, les intoxications. Il peut tre utilise dans la prvention de lhypoxie foetale, dans lesquels cas on administre de loxygne la mre lors dun accouchement difficile ou dautres pathologies telles que lclampsie. B) Traitement de lhypoxie Mdecine, pdiatrie ou ranimation Loxygne est utilis dans le traitement de lhypoxie due une insuffisance cardiaque ou respiratoire, aigu ou chronique, une pneumopathie, une bronchiolite, un dme pulmonaire, de lasthme une embolie pulmonaire, un arrt cardio-respiratoire, une intoxication par loxyde de carbone, et des tats de choc septique, hypovolmique, anaphylactique, cardiognique, etc. Drpanocytose -Thalassmie Dans la drpanocytose, lhypoxie est un dclencheur puissant de la dformation des hmaties et peut causer de ses complications. Une crise est une indication absolue lutilisation de loxygne. 7.2.2 Contre-indications and prcautions Il ny a pas de contre-indications absolues, mais des prcautions dans certains cas particuliers : Hypoxie rsultant dune insuffisance respiratoire chronique avec hypoventilation alvolaire (rare) Dans ce cas lutilisation doxygne va diminuer la stimulation respiratoire et causer une hypoventilation et une hypercapnie encore plus graves. Si de loxygne est ncessaire, il faut garder le dbit en dessous de 2 litres / minute. Hypoxie chez les prmaturs Chez ces enfants, lhyperoxie peut causer une fibroplasie rtrolentale (lsion des vaisseaux rtiniens immatures) et la saturation en oxygne doit tre maintenue entre 85 et 95%.

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7.2.3 Sources doxygne A) Bouteilles doxygne Loxygne est comprim sous fortes pressions dans des bouteilles mtalliques quipes dun robinet et dun chapeau de protection. Une bouteille de 50 litres remplie une pression de service de 200 bars contient 5000 litres doxygne (50 litres x 100). Une valve rduisant la pression et un dbitmtre doivent tre attachs la bouteille. Un des problmes principaux est le manque de standardisation dans le raccord reliant la bouteille et les valves. Il faut donc vrifier attentivement les caractristiques du robinet avant usage. Avant dutiliser des bouteilles doxygne, certaines conditions sappliquent : Il faut des valves pour rduire la pression et un dbitmtre. Loxygne doit tre de bonne qualit. Cet oxygne doit tre pur (sans gaz toxiques). Il faut un nombre suffisant de bouteilles pour un bon roulement des bouteilles vides. Pour viter des ruptures de stock, les bouteilles vides doivent tre remplies ds que possible. Il faut avoir des moyens de transport et de bonnes procdures doivent tre en place. Les rserves doivent gardes en bon tat. Il faut des ressources financires suffisantes en permanence.

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B) Concentrateurs doxygne Un concentrateur doxygne est un appareil qui extrait de loxygne de lair ambiant.

Lair atmosphrique est aspir dans le concentrateur, filtr et mis sous pression par un compresseur. Lair comprim passe par des filtres spciaux qui retirent lazote et ne laisse passer que loxygne. Les concentrateurs peuvent produire entre 5 et 6 litres doxygne 95% par minute.

Lentretien est simple. Il faut nettoyer et changer les filtres quand cest ncessaire, sinon la dure de vie du concentrateur en sera diminue. Loxygne provenant des bouteilles et des extracteurs est de la mme qualit.

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C) Comparaison entre concentrateurs doxygne et oxygne en bouteilles

Bouteilles

Extracteurs

Faciles utiliser Faciles utiliser Electricit non ncessaire Entretien trs simple Peuvent tre utiliss pour une Adapts une utilisation prolonge utilisation continue et pour lanesthsie Source fiable doxygne draw over. Compacte et facile transporter (30 kilos) Dbits jusqu 15 litres / minute Bon rapport- qualit-prix (prix dachat vite amorti Entretien trs facile par rapport au remplissage des bouteilles Permet des stocker de loxygne doxygne) Silencieux Il est difficile dobtenir un systme Electricit ncessaire dapprovisionnement fiable : Ne peut tre utilise quavec les systmes o bouteilles en bon tat danesthsie draw-over o valve en bon tat Dbit maximum de 6 litres par minute o problmes de standardisation (concentration de 95% O2) (systmes, diamtres, vis, etc) Pas de stockage possible o nombre suffisant de bouteille Bruyant o production fiable o procdures de renouvellement des stocks, transport, etc. o moyens financiers suffisants Difficult de sassurer de la qualit Coteux Lours, difficile transporter Risque dexplosion,dincendie, etc.

7.2.4 Administration doxygne au patient A) Sonde nasale

Pour tre efficace, une sonde nasale doit tre introduite par la narine sans dpasser le rhinopharynx. La sonde doit tre fixe au nez pour viter son dplacement. On peut remplacer les sondes spciales plusieurs trous par des sondes gastriques ou de sondes daspiration. Il vaut mieux ne pas dpasser 5 litres/minute avec les sondes nasales pour viter une gne. Ces sondes sont usage unique. Fraction doxygne inhale (FiO2) en fonction du dbit doxygne en litres/ minute par sonde nasale : 0 litre 21 % 1 litre 24 % 2 litres 28 % 3 litres 32 % 4 litres 36 % 5 litres 40 %

Disadvantages

Advantages

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B) Masques Simple masques en plastique

Ce masque a des trous sur le ct pour viter linhalation de CO2 inhalation et permettre lentre de lair. La fraction doxygne inhal (FiO2) dpend de la ventilation par minute du patient et du dbit doxygne. Les masques en plastique ne servent normalement qu un seul patient mais peuvent tre rutiliss aprs nettoyage (savon), dsinfection (solution chlore 0,1% de chlorine active pendant 15 minutes) et rinage. Un dbit doxygne de 6 -12 litres/minute permet dobtenir une fraction dinhalation de 35-60%. Simple masques en plastique (rarement utiliss) Ballons

Les ballons sont utiliss avec rservoir et de loxygne. Les masques et les valves doivent tre lavs soigneusement et dcontamins ou striliss entre chaque patient. C) Humidification Lhumidification de loxygne est conseille lors dadministration prolonge pur viter le desschement des muqueuses. Les humidificateurs peuvent tre une source de prolifration bactrienne sils ne sont pas correctement dcontamins ou si leau stagne trop longtemps. Ils doivent tre nettoys avec de leau strile ou bouillie aprs chaque utilisation. Si on utilise loxygne peu de temps (comme en anesthsie ou en salle de rveil) il vaut mieux ne pas utiliser dhumidificateur. Ils doivent aussi ne jamais tre utiliss avec un vaporisateur.

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7.2.5 Doses Le dbit doxygne prescrit doit tre fonction des signes cliniques et la saturation en oxygne (SpO 2). La dose de dpart est habituellement de 3 litres / minute. Il ny a pas de maximum. En ranimation, un dbit de 10 - 15 litres/minute peut tre ncessaire. Un tel dbit peut tre maintenu grce des bouteilles doxygne ou en utilisant 2 or 3 concentrateurs. Loxymtre de pouls est utile pour mesurer lefficacit thrapeutique ou, quand les ressources en oxygne sont limites, pour permettre une utilisation prcise et rationnelle de loxygne. 7.2.6 Risques associs lutilisation de loxygne Il existe un risque dincendie et dexplosion. Protger de la chaleur, des tincelles, des flammes. Ne pas fumer proximit. Ne pas utiliser de graisse ou dhuile sur les raccords. Ne pas utiliser de solvants (alcool, ptrole) sur les appareils. Les dbits-mtres aussi peuvent senflammer du fait de la chaleur lors de la sortie soudaine de gaz. Certaines prcautions sont ncessaires : Eviter les chocs Ne pas utiliser des bouteilles qui fuient Utiliser un dbitmtre adapt loxygne et la bouteille Ne jamais ouvrir et fermer la valve de faon rpte car cela cause de la chaleur Fermer la valve de rduction de pression en premier et le dbitmtre ensuite Ne jamais se tenir devant les dbitmtres.

Le mlange dther et doxygne, parfois utilis en anesthsie, est particulirement explosif. Les gaz dexpiration doivent tre vacus en dehors du bloc opratoire.

Points importants Sachez reconnaitre lhypoxie quand elle survient et la traiter rapidement Utiliser loxygne judicieusement Loxygne provenant des concentrateurs est de la mme qualit !

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8. ANESTHESIE GENERALE

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8.1 Anesthsie la ktamine avec respiration spontane Vrifications (Voir chapitre 4.2) Pharmacologie (Voir chapitre 6.7) 8.1.1 Induction Prvenez le patient quil va sendormir, donnez de loxygne pendant 2 - 3 minutes et commencez linduction. Etape 1: atropine IV Enfant : 0,01 mg/kg Adulte : 0,5 1 mg. Etape 2: diazpam IV Enfant : 0,05 mg/kg Adulte : commencer avec 0,1mg/kg, maximum 0,2 0,3 mg /kg Etape 3: ktamine Enfant : 2 mg / kg en IV trs lente ou 5-10 mg / kg en IM (en moyenne 6-7 mg / kg) Adulte : 2 mg / kg en IV trs lente. Lanesthsie va commencer en 1 minute et durer 20-30 minutes si on a utilis la voie IV. Elle commence en 5 - 10 minutes par voie IM. 8.1.2 Surveillance de lanesthsie Ne jamais quitter la salle dopration durant une anesthsie. Ds que le patient dort : Donner de loxygne si ncessaire Prendre la tension artrielle et le pouls toutes les 5 minutes Vrifier les extrmits toutes les 5 minutes (couleur, temprature, remplissage capillaire) Rinjecter une demi-dose si besoin sans dpasser la dose maximum. Demander de temps en temps au chirurgien pour combien de temps il en a afin dajuster les rinjections. Stopper la ktamine au moins 10 minutes avant la fin de la procdure. 8.1.3 Fin de lanesthsie Suivre le patient en salle de rveil o il doit tre surveill jusquau rveil complet. Coucher les enfants sur le ct. Le rveil dune anesthsie la ktamine demande du calme et pas de stimulation (pas de lumire, de bruit, ni de toucher le patient, etc.) afin de rduire les effets secondaires tels que les hallucinations.

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8.2 Anesthsie gnrale avec intubation et ventilation Ce type danesthsie est le mieux adapt la chirurgie abdominale majeure et doit tre administr par un anesthsiste expriment. Avez-vous tout vrifi ? (Voir chapitre 4.2) 8.2.1 Induction Prvenez le patient quil va sendormir, donnez de loxygne pendant 2 - 3 minutes et commencez linduction. Etape 1 : atropine IV Enfant : 0,01 mg/kg Adulte : 0,5 1 mg Etape 2 : diazpam IV Enfant : 0,05 mg/kg IV Adulte : commencer avec 0,1mg/kg, maximum dose 0,2 0,3mg/kg en IV. Etape 3 : ktamine IV ou IM Enfant : 2 mg / kg en IV trs lente ou 5-10 mg / kg en IM (en moyenne 6-7 mg / kg) Adulte : 2 mg / kg en IV trs lente. Lanesthsie va commencer en 1 minute et durer 20-30 minutes si on a utilis la voie IV. Elle commence en 5 - 10 minutes par voie IM. Etape 4 : suxamthonium IV (seulement quand vous tes sr que le patient dort !) Enfant et adulte : 1 mg/kg en IV. Observer les fasciculations musculaires, suivies dun profond relchement (dans les 45 secondes), intuber et ventiler (voir chapitre 8.3). 8.2.2 Surveillance de lanesthsie Ne jamais quitter la salle dopration durant une anesthsie. Ds que le patient dort : Insrer une canule de Gudel Donner de loxygne Fermer les paupires avec du sparadrap Prendre la tension artrielle et le pouls toutes les 5 minutes Vrifier les extrmits toutes les 5 minutes (couleur, temprature, remplissage capillaire) Anticiper la douleur ou les mouvements du patient Rinjecter une demi-dose toutes les 0 minutes si besoin sans dpasser la dose maximum (aprs linduction de ktamine, on peut aussi maintenir lanesthsie avec de lhalothane. Demander de temps en temps au chirurgien pour combien de temps il en a afin dajuster les rinjections. Stopper la ktamine au moins 10 minutes avant la fin de la procdure. Attendre la respiration spontane et de pas arrter loxygne. Si un meilleure relchement musculaire est ncessaire pendant lintervention, on peut rinjecter 1 mg/kg de suxamthonium en IV et, si besoin, refaire une demi-dose aprs 5 minutes.

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8.2.3 Fin de lanesthsie Donner de loxygne jusquau rveil et aspirer la bouche. Quand le patient commence bouger et tousser, dgonfler le ballonnet de la sonde trachale et enlever la canule de Gudel. Aprs extubation, continuer loxygne au masque. Accompagner le patient en salle de rveil o il doit tre bien surveill jusquau rveil complet. Coucher les enfants sur le ct.

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8.3 Intubation trachale Lintubation trachale apporte une scurit daccs aux voies ariennes et protge les poumons contre linhalation du contenu gastrique, du sang ou autres scrtions. 8.3.1 Equipement Laryngoscope et sondes de diffrents calibres Sondes trachales de plusieurs calibres avec de bons ballonnets Mandrins flexibles (pour enfants et adultes) Seringues Pinces de Magill (enfants et adultes) Appareil daspiration et sondes daspiration (enfants et adultes) Masques faciaux (diffrentes tailles) Ballons pour ventilation Valve Oxygne (en bouteille ou concentrateur)

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8.3.2 Position de la tte et du cou

8.3.3 Oxygnation Mme sans curares, la respiration du patient durant lintubation sera probablement altre. Il faut donc donner de loxygne par un masque bien adapt. Ne jamais essayer dintuber un patient cyanos sans auparavant remplir ses poumons plusieurs fois au masque. Choisir la lame de laryngoscope et la sonde trachale. Allumer laspiration. 8.3.4 Utilisation du laryngoscope

1. Tenir le laryngoscope dans la main gauche. 2. Insrer la lame doucement par la ct droit de la bouche et la passer au-dessus de la langue jusqu voir la luette; le bout de la lame doit tre au milieu. 3. Avancer la lame un peu plus loin jusqu voir le sommet de lpiglotte. La lame doit passer entre lpiglotte et la base de la langue. 4. Soulever le laryngoscope vers le plafond (ne pas utiliser les dents avant comme un pivot et ne pas basculer la lame). Louverture du larynx sera alors visible en-dessous et derrire lpiglotte, avec les cordes vocales (en avant) et les cartilages arytnodes (en arrire) visibles.

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8.3.5 Insertion de la sonde Tenir la sonde dans la main droite et la passer dlicatement travers le pharynx et entre les cordes vocales. Si vous navez pas une bonne vision des cordes vocales, demandez votre aide de dplacer doucement le larynx en appuyant vers larrire, le haut et vers le ct droit du patient. Il peut aussi rtracter la lvre suprieure pour donner une meilleure vision. En cas destomac plein, demandez votre aide dappuyer fermement vers larrire avec un doigt sur le cartilage cricode. Ce cartilage forme un anneau complet autour de la trache en avant de loesophage suprieur et comprimera et fermera loesophage, diminuant les risques de rgurgitation du contenu gastrique vers le pharynx (voir chapitre 8.5) Introduisez la sonde doucement en utilisant un mandarin flexible si ncessaire. Gonflez le ballonnet. 8.3.6 Contrle de la position Contrlez immdiatement la position de la sonde trachale pour vous assurer quelle nest pas passe dans loesophage ou dans une des bronches souches. Le meilleur moyen de sen assurer est dausculter lentre dair dans chaque poumon avec un stthoscope, tout en ventilant manuellement. Le passage dair doit tre gal des deux cts. Si la sonde est entre trop loin, cest en gnral dans la bronche souche droite et il ny aura pas dentre dair dans le ct gauche du thorax. Dans ce cas, retirez la sonde denviron 2 3 centimtres et rauscultez. Quand vous tes sr que la sonde est en bonne place, fixez-l solidement. En cas de doute, retirez la sonde, oxygnez le patient au masque et quand il est bien oxygn, recommencez la procdure. 8.3.7 Intubation difficile, intubation rate Lintubation peut tre difficile dans les cas suivants : menton fuyant, mauvaises dents, ouverture limite de la bouche, cou court, arthrose cervicale, tumeurs pharynges ou larynges. La cause la plus frquente est une hyper-extension du cou, qui loigne le larynx de la bouche ; dautres cause sont linsertion trop rapide ou trop profonde de la lame du laryngoscope (sans avoir identifi la luette et lpiglotte), la passage au-del de louverture du larynx sans le voir. Ces patients doivent tre identifies lors de la visite pr-anesthsique ! Attention ! Si vous faites des tentatives rptes, un spasme des cordes vocales peut se produire ; dans ce cas il faut : Enlever la sonde Maintenir les voies ariennes en basculant la tte, en soulevant le menton et en soulevant la mchoire Donner de loxygne 100% avec un masque fermement maintenu et la valve dexpiration ferme Aspirer doucement les scrtions ou le sang Faire de latropine (0,5 1 mg) et du suxamthonium (1mg/kg) Ds que les fasciculations ont cess, ressayer dintuber.

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8.3.8 Obstruction des voies respiratoires Cette obstruction peut tre due : Un corps tranger dans la sonde trachale ; Du sang, des scrtions du reflux gastrique dans la sonde trachale; Une sonde trachale coude ; Un ballonnet trop gonfl (surtout chez les enfants). Atelier : intubation trachale.

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8.4 Surveillance Surveiller veut dire regarder et comprendre ltat du patient. Lquipement peut tre utile mais nest pas le plus important. Le plus important cest un anesthsiste attentif avec ses yeux, ses oreilles, ses mains et son cerveau. 8.4.1 Les trois sens utiliser en anesthsie : vision, audition, sensation A) Regarder Les mouvements respiratoires (thorax et abdomen) o Diminution des mouvements respiratoires (dpression respiratoire) o Mouvements respiratoires anormaux (obstruction) o Mouvements du thorax o Contraction des muscles du cou Coloration des muqueuses o Anmie ? o Cyanose ? Mouvements des membres o En rponse une stimulation chirurgicale o Autres Ce que fait le chirurgien (saignement, pertes liquidiennes) Lexpression faciale du patient (surtout au moment de la premire incision). B) Ecouter En cas dobstruction partielle des voies ariennes, les bruits respiratoires sont en gnral anormaux Est-ce que le patient parle ou crie ? Ecoutez ce quil (elle) dit : Jai mal, jai froid, jai soif, je me sens mal, jai envie de vomir) En cas danesthsie locale ou de rachi, il est important de parler au patient. o Sil sait o il est et parle normalement, cela montre quil y a une bonne circulation de sang dans le cerveau (sang oxygn). o Sil parle de faon anormale ou parait dsorient, ceci pourrait tre d : Une chute important de la tension artrielle Un manque doxygne dans le sang Leffet des mdicaments Ecoutez ce que dit le chirurgien : a saigne ! Le son de loxymtre de pouls qui annonce des changements du rythme cardiaque. C) Toucher Mouvements respiratoires, y compris les mouvements de la trache Temprature de la peau Transpiration Pouls : rythme, volume, rgularit Pouls utiles : carotidien, cubital, radial, fmoral, poplit, pdieuse, tibiale postrieure. . Si le pouls est palpable au niveau des grosses artres (carotidien et fmoral) mais pas au niveau des petites, ceci indique en gnral une tension basse (en-dessous de 8). Palpation du pouls carotidien

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8.4.2 Surveillance instrumentale A) Stthoscope Le stthoscope peut tre utilis : Aussitt aprs lintubation, pour vrifier que lair entre bien des deux cts du thorax et non dans lestomac. A tout autre moment pour vrifier la respiration et les bruits du coeur si on souponne un problme. Un stthoscope en position prcordiale chez les bbs est trs utile. Pour prendre la tension artriellle.

B) Appareil tension Il est important: Technique Bien couter les battements artriels. Quand la tension est basse, elle ne peut tre dtecte qu la palpation, indiquant donc seulement la TA systolique. Davoir un brassard de la bonne taille. Que le milieu de la partie gonflable soit bien en face de lartre (en gnral la cubitale) Quil ny ait pas de fuites dair.

C) Oxymtre de pouls Il donne les informations suivantes : Frquence du pouls Saturation en oxygne dans lhmoglobine (artrielle).

Le principe Loxymtre de pouls est reli aux pulsations de la circulation. Chaque fois que la circulation est mauvaise (doigts froids, vasoconstriction svre, choc ou arrt cardiaque), les pulsations peuvent tre insuffisantes pour dclencher un signal et loxymtre de pouls peut donner un rsultat non fiable ou pas de rsultat du tout. La saturation nest pas fiable chaque fois que le signal venant des pulsations nest pas bon. Le pouls est indiqu avec 5 secondes de retard mais la saturation est indique avec un retard de 30 secondes.

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Valeurs de saturation et leur interprtation: Valeur de saturation 95 % - 100 % 90 % - 94 % 80 % - 89 % 75 80 % Moins de 75 % (avec une hmoglobine normale) Causes de mauvais signal Mauvaise circulation (tension basse) Peau froide Patient qui bouge ou qui frissonne Capteur dplac Trop de lumire ambiante (soleil) Prsence de vernis ongles. Interprtation Excellent Bon Pas bon Danger Grave danger

Que faire quand le signal est mauvais Vrifier que loxymtre de pouls est bien reli au patient Penser la cause possible et la traiter Rchauffer la peau ou le patient Changer la position du doigt Essayer de mesurer ailleurs (oreilles, lvres, orteils).

D) Autres moyens de surveillance (pas utiliss couramment en hpital isol) Electrocardiogramme : enregistre lactivit lectrique du coeur. Mesure directe (invasive) de la tension artrielle : par un cathter insr dans une artre. Mesure de la Pression Veineuse Centrale (PVC) : utile en cas de choc svre, un guide prcieux pour les perfusions Il consiste placer un cathter dans la veine cave suprieure et ncessite un coteux dispositif usage unique, ainsi quune colonne de mesure. Analyse continue et directe des gaz : analyse de loxygne, du dioxyde de carbone dans les gaz inspirs et expires ; utile mais srement pas essentielle. Analyse des gaz du sang artriel.

Point important Le matriel de surveillance ne vient quen addition la vigilance de lanesthsiste, sa prparation et sa ractivit.

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8.5 Complications de lanesthsie gnrale Il nest pas courant que des effets secondaires graves lanesthsie gnrale se produisent chez des personnes en bonne sant. Cependant, puisque lanesthsie gnrale affecte le corps entier, elle est plus susceptible de causer des complications quune anesthsie locale ou rgionale. Heureusement, la plupart des effets secondaires sont mineurs et faciles grer. 8.5.1 Facteurs de risques Anesthsie en urgence Pathologies cardiaques, respiratoires, rnales, diabte. Certains mdicaments, surtout ceux qui causent une augmentation du saignement Tabagisme, alcoolisme, allergies alimentaires ou mdicamenteuses Histoire personnelle ou familiale de ractions une anesthsie Heure du dernier repas un estomac plein peut causer le passage de nourriture dans les poumons. 8.5.2 Conduite tenir en cas de complications danesthsie
Complication Laryngospasme Causes possibles Diagnostic Anesthsie trop forte ou trop lente Anesthsie trop lgre Irritation des cordes vocales (parfois cause par le thiopental ou la ktamine) Irritation du larynx au moment de linsertion de la sonde larynge Du sang ou des scrtions dans le larynx Prcautions Latropine en propratoire peut minimiser le spasme laryng en rduisant les scrtions (0,5 - 1mg IV). o La pr-oxygnation vous donne plus de temps avant lhypoxie. o Intuber et extuber doucement. o Prise en charge Si lintervention a commenc alors que lanesthsie tait trop lgre, faire arrter la procdure. Donner 100% oxygne avec un masque bien ajust et la valve expiratoire ferme. Maintenir les voies ariennes libres : triple manoeuvre de bascule de la tte, de soulever le menton et la mandibule. Si lanesthsie est trop lgre, rinjecter suivant le protocole. <<aspirer doucement les scrtions ou le sang avant dintroduire ou denlever la sonde trachale Si le patient se cyanose, en dernier recours, faire 1 mg datropine et 1.5 mg/kg de suxamthonium. Ds la fin des fasciculations, intuber. Arrter toute stimulation chirurgicale. Donner 100% doxygne avec un masque bien ajust. Si lanesthsie est trop lgre, donner de lhalothane (bronchodilatateur). Vrifier que la sonde trachale est en bonne place et libre. Vaporiser un bronchodilatateur par la sonde trachale. Si le wheezing persiste, faire 0,1 1 mg dadrnaline par la sonde trachale ou 0,1mg en IV, et rpter ces doses toutes les 5 minutes.

Bronchospasme

Dyspne expiratoire, wheezing et rtraction thoracique. Un wheezing svre peut tre caus par : - Un vrai bronchospasme, surtout chez les asthmatiques et les patients souffrant de bronchite chronique - Rgurgitation et inhalation de vomi - Insuffisance ventriculaire gauche Diagnostic diffrentiel : - Corps tranger dans la sonde trachale - Sonde trachale coude ou hernie du ballonet son extrmit - Toux au cours de lanesthsiea

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Complication Vomissements et inhalation

Causes possible Diagnostic o o

Prcautions Garder le patient jeun. Si lestomac est plein, surtout en obsttrique, le vider avec une sonde nasogastrique. o Anaesthsier sur une table qui peut basculer. o Avoir une bonne aspiration en place et prte fonctionner. o Latropine en pr-opratoire peut minimiser le spasme laryng en rduisant les scrtions (0,5 - 1mg IV). o Avoir un aide capable dappuyer sur le cricode lors de linduction. o Faite linduction tte en bas. o Corriger le dficit de liquides avant lintervention

Prise en charge Vite abaisser le haut de la table et tourner la tte du patient sur le ct tout en relevant le menton. Aspirer dans la gorge. Si besoin, intuber et aspirer par la sonde.

Hypovolmie

Vasodilatation

Chute de la TA

Anesthsie par inhalation trop forte

Syndrme cave (hypotension artrielle du dcubitus dorsal) Insuffisance cardiaque

Lhalothane rduit la tonicit des vaisseaux sanguins et dprime le coeur. Trop danesthsique ou une injection trop rapide en IV peut aussi causer une chute de la tension. Basculer la femme enceinte de 15 vers la gauche ou placer un cousin sous la fesse droite. o Perfuser du Ringer. Apprcier la pression veineuse centrale en observant les veines jugulaires.

Si linhalation a lieu : Aminophylline 250 mg en IV lente. Contrler la respiration avec de loxygne (ventilateur mcanique). Donner un antibiotique large spectre. Rduire les perfusions et si ncessaire donner des diurtiques. Hydrocortisone 200 mg en IV. Relever les jambes tout en gardant le coeur au niveau de la tte. Perfuser rapidement avec du Ringer ou du sang si besoin. Lighten the anaesthetic. Relever les jambes tout en gardant le coeur au niveau de la tte. Perfuser rapidement avec du Ringer Diluer 1 ampoule de 1 mg dadrnaline dans 10 ml de sal pour obtenir une concentration 0,1mg/ml. Injecter 0,1 -0,2mg en IV et rpter toutes les minutes jusqu ce que la TA soit normale. Faire une anesthsie plus lgre et donner de loxygne. Si le pouls reste lent moins de 45), injecter 1 mg datropine en IV. Injecter 0,05-0,1 mg dadrnaline er rpter si besoin. Demander au chirurgien de soulever lutrus ou tourner la patiente. Si la distension veineuse est audessus de de la jonction manubriosternale et si le pouls est plus de 50, injecter 0,5 1 mg de digoxine. Un ECG est ncessaire pour rechercher une fibrillation. Demander au chirurgien de manipuler les organes avec soin.

Chirurgie difficile ou brutale

Les organes internes doivent toujours tre manipuls avec douceur.

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Complication

Causes possibles Diagnostic Raction dhypersensititivit un antigne. Une raction allergique peut survenir surtout avec la pnicilline et le suxamthonium. Diagnostic : collapsus cardiovasculaire, bronchospasme, oedme, ruption. Diagnostic : le patient cesse de respirer, le pouls disparait le sang, les lvres et les ongles deviennent foncs et les pupilles se dilatent.

Prise en charge Vrifier les voies ariennes, la respiration, la circulation. Arrter tous les agents potentiels de lallergie, en particulier produits intraveineux, curares et antibiotiques tant les plus courants. Appeler laide. Maintenir les voies ariennes et donner 100% doxygne. Garder le flat plat avec les jambes surleves. Injecter 0,05 1 mg dadrnaline IM, rpter aprs 10 minutes si besoin. Ringer en perfusion. Injecter 100 300 mg d hydrocortisone IV.

Anaphylaxie

Arrt cardiorespiratoire

Appeler laide et suivez ces tapes : 1. Vrifier les voies ariennes: basculez la tte en arrire et soulever le cou 2. Rechercher une rgurgitation, aspirer. Vrifier que la sonde trachale ne soit pas bouche ou coude. 3. Vntiler : Au masque, par le bouche--bouche ou bien intuber trs vite. Ventiler avec 100% doxygne. Prendre le pouls carotidien et sil est prsent, continuer 12 ventilations par minute. Si le pouls est absent, commencer le massage cardiaque. 4. Massage cardiaque : Le coeur peut redmarrer si on le comprime vigoureusement entre le sternum et la colonne vertbrale. Sans arrter la ventilation, alterner une ventilation des poumons et 15 compressions sternales. Essayer de masser faire 60 compressions / minute. Le temps de relaxation doit tre gal au temps de compression. 5. Mdicaments et perfusions Injecter 0,5 - 1mg dadrnaline IV dilue dans 10 ml et rpter si besoin. 6. En cas de succs : Continuer de ventiler. Faire 1g/kg IV de mannitol 10% pendant 2 heures pour diminuer le risqu doedme crbral. Sonder la vessie ; si la diurse est de moins de 50 ml/ heure, donner 20 mg de furosmide rpter si besoin.

Atelier : ranimation cardiopulmonaire.

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8.6 Anesthsie gnrale en situation durgence Les patients oprs en urgence posent des difficults ncessitant une bonne prparation et anticipation de problmes. Il peut sagir de patients avec des pathologies abdominales aigus, des femmes enceintes ou des victimes de traumatismes (la vidange gastrique sarrte au moment du traumatisme). Si le contenu gastrique passe dans les bronches lors de lanesthsie, des problmes graves, parfois fatals, peuvent survenir. La seule protection fiable est la prsence dune sonde trachale ballonnet gonfl insre lors dune induction en squence rapide : linduction de lanesthsie e fait avec mise en place de la sonde trachale et compression externe de lsophage proximal selon la squence suivante :
1. Vider lestomac avec une grosse sonde gastrique (aide rduire la pression dans lestomac mais pas le vider compltement). 2. Perfusion en place. 3. Pr-oxygnation et vrification du bon fonctionnement de laspiration. 4. Laide appuie sue le cartilage cricode pour fermer loesophage. 5. Induction par narcotiques IV aux doses recommandes. 6. Suxamthonium 1 mg/kg. 7. Ds que le relchement musculaire est obtenu, intuber 8. Gonfler le ballonnet, le tester et le fixer. 9. Laide ne relche la pression cricodienne que quand la sonde trachale est en place et le ballonnet gonfl. 10. Aspirer les scrtions dans la bouche et le pharynx. 11. Une fois le patient correctement intub, faire lanesthsie. 12. Le patient peut aussi vomir la fin de linterventionExtuber le patient rveill

Points importants Lanesthsie la ktamine est trs sre. Sous anesthsie gnrale, seule lintubation trachale protg les voies ariennes. Toute anesthsie comporte un risque de complications.

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9. RACHI-ANESTHESIE

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Une rachi-anesthsie est induite par linjection dune faible quantit dun anesthsique local dans le sac dural contenant le liquide cphalo-rachidien (LCR). Linjection se fait habituellement dans le rachis lombaire en-dessous du niveau o sarrte la moelle pinire (L2). Une rachi-anesthsie est facile raliser et peut donner dexcellentes conditions opratoires pour la chirurgie sous-ombilicale. Lanesthsique local inject dans lespace sous-arachnodien bloque la conduction nerveuse le long des nerfs avec lesquels il entre en contact, mme si certains nerfs sont bloqus plus facilement que dautres. Il y a trois groupes de nerfs : moteurs, sensitifs et autonomes. La stimulation des nerfs moteurs cause une contraction musculaire ; quand ils sont bloqus, il en rsulte une paralysie musculaire. Les nerfs sensitifs transmettent les sensations telles que le toucher et la douleur la moelle pinire et de l au cerveau, tandis que les nerfs autonomes contrlent le calibre des vaisseaux sanguins, le rythme cardiaque, les contractions intestinales et dautres fonctions qui ne sont pas volontaires. En gnral les fibres autonomes et sensorielles sont bloques avant les fibres motrices, do certaines consquences importantes : par exemple, la vasodilation et la chute de la tension artrielle peuvent survenir alors que les fibres autonomes sont bloques et que le patient a toujours la sensation de toucher et capable de bouger, et pourtant ne pas avoir mal alors que lintervention a commenc. 9.1 Avantages, inconvnients, contre-indications, discussions 9.1.1 Avantages de la rachi-anesthsie Pathologie respiratoire. Il y a peu deffets secondaires sur le systme respiratoire tant quune rachi haute est vite. Voies ariennes. Puisque les voies ariennes ne sont pas impliques, il y a moins de risques dobstruction ou dinhalation du contenu gastrique. Cet avantage peut disparatre si le patient est sous sdation trop forte. Diabtiques. Il y a peu de risque quune hypoglycmie passe inaperue. Les diabtiques peuvent en gnral reprendre une alimentation normale et leur insuline rapidement aprs lintervention car ils sont moins somnolents, moins nauseux et vomissent moins. Relchement musculaire. La rachi-anesthsie donne un excellent relchement musculaire de la partie basse de labdomen et des membres infrieurs. Saignement. Il y a moins de saignement Durant lintervention que lors de la mme intervention sous anesthsie gnrale. Cest d la chute de la tension artrielle et du rythme cardiaque et un meilleur drainage veineux rsultant en une diminution des saignements en nappes. Circulation sanguine splanchnique. Du fait de la meilleure circulation vers les intestins, la rachi-anesthsie peut rduire lincidence de fuite anastomotique. Tonus viscral. La fonction intestinale normale revient rapidement pares lintervention. Coagulation. Il y a beaucoup moins de phlbites et dembolies pulmonaires aprs rachianesthsie. En obsttrique, la rachi-anesthsie na pas deffet sur le bb et la mre reste consciente lors de la naissance de son enfant.

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Cot. Les produits danesthsie et les gaz cotent cher et ces derniers sont souvent difficiles transporter. Les cots associs la rachi-anesthsie sont minimes. Satisfaction du / de la patient(e). Si la rachi-anesthsie et lintervention chirurgicale sont bien faites, la majorit des patients sont trs contents de cette technique et apprcient le retour rapide la normale et labsence deffets secondaires.

9.1.2 Inconvnients de la rachi-anesthsie Il peut parfois tre difficile de trouver lespace dural et parfois il peut tre impossible dobtenir du LCR et il faut alors abandonner cette technique. Rarement malgr une technique apparemment bonne, lanesthsie nest pas obtenue. Une hypotension peut survenir avec les blocs hauts et lanesthsiste doit savoir grer cette situation avec une ranimation approprie et un quipement prt. Comme dans une anesthsie gnrale, une surveillance attentive du patient est obligatoire. Mme sous sdation, certains patients peuvent ne pas tre prts psychologiquement tre conscients lors dune opration. Ces patients doivent tre identifis lors de la visite pranesthsique. Mme avec un produit action longue, la rachi ne convient pas une intervention de plus de 2 heures environ. Certains patients font du mal rester allongs longtemps sur une table dopration. Si lintervention dure plus longtemps que prvu, il faut parfois convertir en anesthsie gnrale ou ajouter de la ktamine. Quand lanesthsiste se forme la technique, cela peut prendre plus de temps. Plus tard, la rachi sera ralise trs rapidement. Il y a un risqu thorique dinfecter lespace sous-arachnodien et de causer une mningite. Ceci ne devrait jamais arriver avec du matriel usage unique de bonnes prcautions dasepsie. Des maux de tte peuvent survenir en post-opratoire. Ceci devrait tre rare (voir plus loin).

9.1.3 Indications de la rachi-anesthsie Mieux vaut rserver la rachi-anesthsie aux interventions sous-ombilicales cest--dire les hernies, les oprations gyncologiques ou urologiques et toute intervention sur le prine, les organes gnitaux ou les membres infrieurs. La rachi-anesthsie est particulirement adapte aux personnes ges et celles avec une pathologie systmique telle quune pathologie chronique du systme respiratoire, hpatique, rnal, ou endocrine tel le diabte. Elle nest adapte aux traumatiss que sils ont t correctement ranims et ne sont pas hypovolmiques. En obsttrique, la rachi-anesthsie est idale pour l dlivrance artificielle (sauf cas dhypovolmie). Elle a un avantage certain dans les csariennes, pour la mre et lenfant Cependant, des prcautions particulires appliquent en cas de grossesse (voir plus bas), et il vaut mieux sentraner auparavant sur des patientes non-enceintes.

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9.1.4 Contre-indications de la rachi-anesthsie Mdicaments et matriel de ranimation insuffisantes Pas danesthsie rgionale si le matriel et les mdicaments pour une ranimation ventuelle ne sont pas immdiatement disponibles. Hypovolmie (quelle quen soit la cause) Les patients doivent tre correctement rhydrates ou ranims avant toute rachi-anesthsie faute de quoi il existe un risque dhypotension grave. Refus du patient La coopration du patient est ncessaire pour une rachi-anesthsie. Certains peuvent avoir une apprhension, mais si les avantages de cette anesthsie sont expliqus, ils peuvent parfois accepter et tre agrablement surpris du rsultat. Enfants Chez les enfants, cest une technique trs spcialise laisser aux anesthsistes pdiatriques expriments. Infection du dos Une infection prs du site de ponction peut tre introduite dans lespace extradural ou intrathcal causant une mningite. Septicmie Il y a un risque accru dabcs spinal. Un abcs pridural peut cependant apparatre spontanment chez des patients nayant pas eu de ponction lombaire, en particulier sils sont immunodprims, par exemple patients du SIDA, tuberculeux ou diabtiques. Dformation du dos Contre-indication relative, car la ponction durale sera probablement plus difficile. Pathologie neurologique En prsence dun problme neurologique, lutilisation de la rachi-anesthsie ncessite une valuation prcise car toute aggravation post-opratoire de cette pathologie prexistante risque dtre mise tort sur le compte de la rachi. Cependant, une augmentation de la pression intracrnienne est une contre-indication absolue car la ponction de la dure-mre peut provoquer un engagement du tronc crbral. Troubles de la coagulation (rares) En cas de saignement dans lespace pidural du fait de la piqre dune veine pidurale, un hmatome peut se former et comprimer la moelle pinire. Ceci peut survenir dans la prclampsie.

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9.1.5 Discussions Intubation difficile A premire vue la rachi-anesthsie peut paratre la solution idale si une intervention sousombilicale est prvue. Cependant, la scurit des voies ariennes peut devenir imprative si une rachi totale ou des complications chirurgicales imprvues surviennent. Tout le matriel ncessaire une intubation doit donc tre prt avant le dbut de la rachi-anesthsie. Il est toujours trs difficile de dcider sil faut sembarquer dans une rachi-anesthsie si on sait quune intubation sera difficile. Rachi avec sdation Une intervention chirurgicale cause toujours un certain stress et la plupart des patients, mme sils nont pas mal, apprcient une certaine sdation lorsquils sont sous rachi-anesthsie. Il peut tre difficile de juger du meilleur degr de sdation car trop de sdation peut causer une hypoventilation, une hypoxie ou une inhalation non dtecte du contenu gastrique. En rgle gnrale, il faut pouvoir rveiller un patient somnolent et maintenir un contact verbal avec lui ou elle. En cas de rachi-anesthsie insuffisante, il vaut beaucoup mieux administrer une anesthsie gnrale lgre avec scurit des voies ariennes que de surdoser le patient avec des benzodiazpines ou des narcotiques. 9.1.6 Produits pour rachi-anesthsie (voir aussi chapitre de pharmacologie) Les produits pour anesthsie locale peuvent tre plus lourds (hyperbares), ou avoir la mme gravit spcifique (isobares) que le LCR. Les solutions hyperbares ont tendance diffuser vers le bas (par gravit) partir du niveau dinjection, alors que la diffusion des solutions isobares est pas influence de cette faon. Il est plus facile de prvoir le niveau dune anesthsie avec produit hyperbare. Bupivacane La bupivacane hyperbare 0,5% (lourde) est le meilleur produit quand il est disponible. La bupivacane simple 0,5% est aussi souvent utilise. Cest la bupivacane qui a leffet le plus long : il dure en gnral entre 2-3 heures. Lidocane En principe, les meilleurs rsultats sont obtenus avec la lidocane 5% (hyperbare ou lourde) lidocane, dont leffet dure entre 45-90 minutes. La lidocane provenant de flacons multi-doses ne doit pas tre utilise en injections intrathcale car elle contient des agents de conservation dangereux. La quantit de produit injecte (en milligrammes) va dterminer la qualit du bloc tandis que son tendue sera dtermine par le volume dans lequel il est inject. De gros volumes dune solution concentre va donc produire un bloc sur une large zone. Comme les produits ne sont en gnral injects quen rgion lombaire, ltendue du bloc sera influence plus par le volume et la concentration injects et la position du patient que par lespace intervertbral o linjection est faite. Enfin, une augmentation de la pression intra-abdominale quelle quen soit la cause (grossesse, ascite, etc.) peut causer un engorgement des veines pidurales et une compression de dure-mre et donc une rduction du volume de LCR. Un bloc plus tendu sera donc obtenu avec la mme quantit danesthsique local dans le LCR .

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La hauteur du bloc ncessaire dpend de lintervention prvue (voir tableau 1). Pour certains blocs, moins de produit est ncessaire si une solution hyperbare est utilise plutt quune solution simple. Les tableaux suivants ne sappliquent pas en obsttrique, qui reprsente un cas particulier (voir plus bas). Table 1 Type de bloc Bloc en selle (par ex interventions sur les organes gnitaux, le prine) Bloc lombaire (par ex interventions sur les jambes, laine, les hernies) Bupivacane hyperbare 1 ml 2-3 ml Bupivacane simple 2 ml 2-3 ml Lidocane hyperbare 1 ml 1,5 - 2 ml

Ces volumes ne sont quun guide. Les volumes les plus faibles suggrs devraient en gnral tre injects chez des gens vraiment petits.

9.2 Technique de la rachi-anesthsie Avez-vous bien tout vrifi ? (voir chapitre 4.2) 9.2.1 Remplissage Tous les patients recevant une rachi-anesthsie doivent avoir un gros cathter intraveineux au bras et recevoir des perfusions juste avant lanesthsie. Ceci contribue prvenir lhypotension qui suit la vasodilation cause par la rachi. Le volume perfuser dpend de lge du patient et du niveau prvu pour la rachi. Un jeune homme en bonne sant venant pour une hernie naura besoin que de 500 ml. Les patients plus gs sont connus pour ne pas pouvoir compenser aussi bien que les jeunes la vasodilation et lhypotension causes par la rachi et peuvent ncessiter 1 litre pour la mme procdure. On utilise en gnral des crystallodes tels que le srum sal 0,9% ou le Ringer lactate. Il faut viter le dextrose 5% qui ne maintient pas la tension artrielle de faon efficace.

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9.2.2 Position du patient

La ponction lombaire est effectue le plus facilement lorsque la colonne lombaire est flchie au maximum (figure 2). On obtient cela au mieux en asseyant le patient sur la table dopration avec ses pieds sur un tabouret. Sil peut appuyer ses avant-bras sur ses cuisses, il sera en position stable et confortable. On peut aussi coucher le patient sur le ct, hanches et genoux flchis au maximum. On demandera aux femmes enceintes dcarter un peu les jambes pour laisser place au gros ventre.

Un aide maintient le patient confortable ment en position penche. La position assise est prfrable chez les obses tandis que la position latrale prfrable chez les personnes non coopratives ou sous sdation. Penser aux consquences dune chute brutale de la tension ou dune attaque vagale chez un patient assis. Lanesthsiste peut sassoir ou sagenouiller pour faire lanesthsie.

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9.2.3 Couches anatomiques Peau, graisse sous-cutane, ligament sus-pineux, ligament inter-pineux. Ligament jaune Il est assez pais, jusqu 1 cm dans son milieu et compose essentiellement de tissue lastique. Il court verticalement entre les lames intervertbrales. Quand laiguille est dans le ligament on sent une rsistance et souvent une perte de rsistance aprs passage du ligament et dans lespace pidural. Espace pidural Contient de la graisse et des vaisseaux sanguins. Si du sang arrive par laiguille ponction au lieu de LCR quand on retire le mandrin, une veine pidurale a sans doute t pique. Il faut simplement avancer laiguille un peu plus loin. Dure-mre Aprs la sensation de moindre rsistance au passage au travers du ligament jaune, on peut avoir une sensation similaire quand laiguille avance encore un peu et perce le sac dural. Espace sous-arachnodien Il continent la moelle pinire et les racines nerveuses entoures de LCR. Suite linjection, lanesthsique local va se mlanger au LCR et rapidement bloquer les racines avec lesquelles il est en contact.

9.2.4 Facteurs affectant la diffusion de la solution anesthtique locale La composition de la solution danesthtique local (hyper ou isobare) La position du patient La concentration et le volume injects Le niveau dinjection La vitesse dinjection.

La gravit spcifique de la solution anesthtique peut tre altre par lajout de dextrose. Des concentrations de dextrose de 7,5% rendent lanesthsique local hyperbare (lourd) par rapport au LCR et aussi diminue la vitesse de diffusion et de mlange avec le LCR. Les solutions isobares et hyperbares produisent toutes les deux des blocs fiables. Linjection de solutions hyperbares et le changement de la position du patient produisent probablement les blocs les plus contrlables. Si un patient reste assis quelques minutes aprs linjection dun faible volume de solution hyperbare, un "bloc en selle" classique agissant seulement sur les racines sacres sera obtenu.

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La colonne vertbrale des patients allongs sur le ct est rarement vraiment horizontale. Les hommes ont souvent les paules plus larges que les hanches et ont donc lgrement la tte en haut quand ils sont couchs sur le ct ; cest le contraire chez les femmes, qui ont les hanches plus larges. Quelle que soit la position du patient au moment de linjection et quelle que soit le niveau initial du bloc obtenu, le niveau du bloc peut changer en changeant la position du patient dans les 20 minutes qui suivent linjection de produit hyperbare.

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9.2.5 Procdure
Le matriel ncessaire assembl en set.

Une aiguille ponction lombaire Un introducteur, si on utilise une aiguille ponction lombaire fine, car elles sont flexibles et donc difficile diriger. Une aiguille usage unique de 19 G (blanche) convient. Une seringue de 5 ml pour la solution anesthsiante Plusieurs aiguilles pour prendre lanesthsique local. Une coupelle strile avec un dsinfectant pour la peau par exemple de la povidone iode. De la gaze strile pour nettoyer la peau. Le produit anesthsie locale destine tre inject en intrathcal doit provenir dune ampoule usage unique tenue par un aide. Du matriel et des produits de rechange doivent tre disponibles si besoin. On a bien expliqu la procdure au patient qui a une voie veineuse fiable, sa tension artrielle a t vrifie, il ou elle est en position confortable et du matriel de ranimation est prt porte de la main.

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Suivre les tapes suivantes : 1. Se laver les mains et mettre les gants striles. 2. Vrifier lquipement strile sur le chariot ou la table. 3. Prendre avec une seringue de 5 ml lanesthtique local pour linjection intrarachidienne ouverte par votre aide. Lire ltiquette. Prendre juste ce quil faut, en prenant soin de ne pas toucher lextrieur de lampoule (non strile) avec laiguille (strile). 4. Dsinfecter le dos du patient avec une compresse sans toucher la peau non-striles avec vos gants striles. Dsinfecter en allant du milieu prs de la zone choisie pour linjection vers lextrieur. Jeter la compresse et recommencez plusieurs fois jusqu ce quune zone assez grande soit dsinfecte. Laissez scher le produit sur la peau. 5. Mettre les champs striles. 6. Reprer lespace intervertbral voulu. 7. Prvenir le patient avant de piquer. 8. Si on utilise une aiguille de calibre 24-25, mettre lintroducteur jusquau ligament jaune. Attention chez les patients maigres de ne pas aller trop loin et ne pas rentrer dans la dure-mre. 9. Piquer avec laiguille ponction lombaire (dans lintroducteur le cas chant). Sassurer que le mandrin est bien en place afin que le bout de laiguille ne se bouche pas par des particules de tissus ou des caillots de sang. Il est essentiel que laiguille rentre et reste bien au milieu du dos et que le biseau soit dirig latralement. Laiguille doit tre dirige lgrement vers le haut et avance lentement. On sent un peu plus de rsistance au moment du passage travers le ligament jaune puis moins de rsistance quand on rentre dans lespace pridural. Quand on retire le mandrin, le LCR doit scouler. Si on touche los, il faut retirer laiguille dun centimtre environ et la faire r-avancer lentement on linclinant plus vers le haut tout en restant bien sur la ligne mdiane de du dos. Quand on utilise une aiguille 24-25 (fine), il faut attendre 20-30 secondes pour que le liquide apparaisse aprs avoir retir le mandrin. Si le LCR napparait pas, remettre le mandrin en place et faire avance laiguille un peu plus loin et ressayer. Quand le LCR commence scouler, attacher la seringue contenant le produit sans faire bouger laiguille. Le mieux est dappuyer fermement le dos de la main qui ne tient pas la seringue contre le patient et de tenir lembout en plastique de laiguille ponction avec le pouce et lindex (sans toucher laiguille elle-mme). Bien attacher la seringue lembout de laiguille ; avec les solutions hyperbares il y aura une rsistance linjection, surtout avec des aiguilles fines. Il peut donc se produire facilement une fuite de liquide si on ny prend garde. Aspirer doucement pour vrifier que le bout de laiguille est toujours en bonne place puis injecter le produit. Une fois linjection termine, enlever laiguille lombaire, le guide et la seringue en une seule fois et mettre un petit pansement sur le point de ponction.

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9.2.6 Problmes lors des rachi-anesthsies Laiguille ponction semble tre en bonne position mais le LCR narrive pas. Attendre au moins 30 secondes, puis essayer de faire tourner laiguille de 90 degrs et attendre. Du sang arrive par laiguille ponction. Attendre un peu. Si le sang devient ros et finalement clair, tout va bien. Sil y a toujours du sang , laiguille a sans doute touch une veine pidurale il faut la faire avancer un peu plus loin pour percer la dure-mre. Le patient ressent une douleur vive dans un membre infrieur. Laiguille a d toucher une racine nerveuse car elle a t enfonce latralement. Retirer laiguille et la rediriger plus au milieu. Chaque fois quon enfonce laiguille, elle semble toucher los. Vrifier la position du patient, aussi pench en avant que possible, et la position de laiguille bien eu milieu. Si vous ntes pas sr que vous tes bien au milieu, demandez au patient de quel ct il sent laiguille et ressayez. Le patient a mal pendant linsertion de laiguille. Cest sans doute que laiguille ponction lombaire pass travers le muscle ou ct des ligaments. Replacer laiguille en se recentrant ou bien anesthsier la peau avec un anesthsique local. . Le patient a mal pendant linjection du produit. Arrter et changer la position de laiguille.

9.2.7 Le bloc Certains patients narrivent pas bien dire ce quils sentent, et chez ces patients les signes objectifs de succs sont utiles. Si par exemple le patient ne peut pas lever ses jambes, alors lanesthsie est au moins au niveau lombaire moyen. Il nest pas ncessaire de tester la sensation avec une aiguille et de causer un saignement. Mieux vaut rechercher une perte de la sensation de temprature avec un coton tremp dans lalcool. Pour ceci, toucher dabord le patient avec un coton humide sur le bras ou le thorax (zone de sensation normale), afin quil sente le froid. Monter ensuite des jambes vers labdomen jusqu ce que le patient recommence sentir le froid. Si les rponses du patient ne sont pas claires ni logiques, on peut pincer lgrement la peau l o lanesthsie devrait tre tablie et demander sil a mal. Avec cette mthode, il est rarement difficile de vrifier la hauteur de lanesthsie. Demandez au chirurgien de ne pas tester lui-mme et ne pas demander "vous sentez ?". En effet, le patient peut sentir mais ne pas avoir de sensations douloureuses, ce quil faut rappeler au patient et au chirurgien. Problmes possibles avec cette anesthsie : Pas de bloc du tout Si aprs 10 minutes le patient peut toujours bouger les jambes et a sensation normales, cest que le bloc a chou, sans doute parce que le produit ntait pas inject u bon endroit. Passer une autre mthode danesthsie. Bloc dun seul ct ou pas assez haut dun ct Quand on utilise une solution hyperbare, coucher pendant quelques minutes le patient sur le ct qui nest pas assez anesthsi et basculer lgrement la table tte en bas. Si on utilise une solution isobare, coucher le patient du cot anesthsi (bouger le patient dans nimporte quelle direction dans les 10-20 premires minutes suivant linjection augmentera le niveau du bloc).

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Bloc pas assez haut Si on utilise un produit hyperbare, basculer le patient lgrement la tte en bas pour faire remonter le produit le long de la courbure lombaire. Il faut corriger cette courbure lombaire en relevant les genoux. Si on utilise une solution normale, tourner le patient compltement de la position sur le dos la position sur le ventre, puis sur le dos nouveau. Nauses et vomissements peuvent survenir avec des rachi hautes qui peuvent tre associes une hypotension. Contrler la tension artrielle et traiter an fonction (voir plus bas). Frissons Rare. Rassurer le patient et donner de loxygne au masque. Bloc trop haut (rare mais trs grave !) Difficults respiratoires ou picotements dans les bras ou les mains. Ne pas basculer la table tte en haut. (Voir plus loin rachi totale).

9.2.8 Surveillance Il est essentiel de surveiller de prs la respiration, le pouls et la tension artrielle. La tension peut chuter rapidement aprs linduction de la rachi-anesthsie, surtout chez les personnes ges et les patients qui nont pas t suffisamment remplis. Les signes dalerte dune tension qui chute sont la pleur, les sueurs, les nauses et une sensation de malaise gnral. Une chute modre de la TA systolique 80-90 mm Hg chez un patient jeune et en bonne sant ou 100 mm Hg chez un patient plus g est acceptable, pour autant que le patient a lair bien et se sente bien et soit bien oxygn. La bradycardie est assez courante pendant une rachi-anesthsie, surtout lorsque le chirurgien manipule lintestin ou lutrus. Si le patient se sent bien et que la TA se maintient, il nest pas ncessaire de faire de latropine. Si par contre le rythme cardiaque tombe en-dessous de 50 / minute ou quil y a une hypotension, alors il faut immdiatement injecter 300-600 mg datropine en IV. Si le rythme cardiaque naugmente pas, essayer lpinphrine / adrnaline (voir ci-dessous). On peut donner un supplment doxygne au masque 2-4 litres / minute, surtout si on a donn un sdatif, mais ceci nest en gnral pas ncessaire.

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9.3 Complications possibles de la rachi-anesthsie 9.3.1 Complications possibles pendant lanesthsie A) Hypotension et utilisation des vasopresseurs Lhypotension est due la vasodilation et une diminution fonctionnelle du volume circulant efficace. Le traitement est donc dannuler la vasodilatation avec des produits vasoconstricteurs et/ou augmenter le volume circulant par des perfusions. Tous les patients hypotendus doivent aussi recevoir de loxygne au masque jusqu ce que la tension artrielle soit rtablie. Un moyen simple et efficace daugmenter rapidement le volume circulant est de surlever les jambes du patient, augmentant ainsi le retour veineux au coeur. Cela peut se faire en demandant un aide de surlever les jambes ou bien en basculant le bas de la table vers le haut. Le mme rsultat sera obtenu en basculant toute la table la tte en bas, mais ceci est dconseill si on a utilis un produit hyperbare car cela va provoquer une diffusion du bloc vers le haut et une hypotension encore plus svre. Si on a utilis un produit isobare, basculer la table aura trs peu deffet sur la hauteur du bloc. Faire couler la perfusion le plus rapidement possible jusqu ce que la tension artrielle soit rtablie un niveau acceptable et, si le pouls est lent, injecter lentement de latropine IV. En cas dhypotension grave, il faut injecter des vaso-constricteurs tout de suite si lon nobtient pas de rponse avec les perfusions. Lpinphrine / adrnaline est un vasoconstricteur disponible en ampoules de 1 mg/ml (1/1000) et de 1 mg/10 ml (1/10000). Diluer 1 ml dadrnaline 1/1000 dans au moins 10 ml de sal et faire des doses de 50 mg (0,5 ml 1/10000) rptes si besoin. Surveiller leffet de prs, car cest un mdicament puissant mais qui nagit que quelques minutes. B) Rachi-anesthsie totale Bien que rares, les rachi totales peuvent survenir une rapidit effrayante et causer la mort du patient si elles ne sont pas reconnues et traites rapidement. Les signes dalarme en sont : Hypotension des nauses peuvent tre le premier signe dhypotension. Des doses rptes de vasopresseurs et de grands volumes de perfusion peuvent tre ncessaires. Bradycardie Injecter de latropine ; si cela ne suffit pas, injecter de lpinphrine / adrnaline. Anxit grandissante - rassurer. Perte de sensation ou faiblesse dans les bras ou les jambes, indiquant que le bloc a atteint la jonction cervico-thoracique. Difficults respiratoires comme les nerfs intercostaux sont bloqus, le patient peut avoir du mal respire profondment. Si le nerf phrnique (C3, C4, C5) qui innerve le diaphragme se bloque, le patient sera au dbut incapable de parler plus fort quun chuchotement et la respiration va ensuite sarrter. Perte de conscience Appeler laide plusieurs mains seront ncessaires ! Ranimation ABC + Intuber et ventiler le patient avec 100 %doxygne

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Traiter lhypotension et la bradycardie avec des perfusions, faire de latropine et des vasopresseurs comme indiqu prcdemment. Faute daction rapide, la combinaison dhypoxie, de bradycardie et dhypotension peut causer un arrt cardiaque. Continuer ventiler jusqu ce que le bloc soit lev et que le patient soit capable de respire normalement sans aide. Le temps ncessaire cela dpend du produit anesthsique utilis. Une fois les voies ariennes sous contrle et la circulation rtablie, on peut envisage une sdation avec une faible dose de benzodiazpine car la conscience peut revenir avant le pouvoir musculaire et le patient peut tre anxieux de ne pas pouvoir respirer normalement.

9.3.2 Complications possibles aprs rachi-anesthsie A) Maux de tte Des maux de ttes caractristiques peuvent survenir aprs une rachi-anesthsie. Ils commencent dans les heures qui suivent et peuvent durer une semaine ou plus. Ils sont posturaux, pires en position debout ou mme en soulevant la tte, soulags en position allonge. Ils sont souvent occipitaux et peuvent tre associs une raideur de la nuque. Ils sont souvent accompagns de nauses, de vomissements, de vertiges et de photophobie. Lis sont plus frquents chez les patients jeunes, les femmes et surtout en obsttrique. On pense quils sont dus une fuite continue de LCR par le trou fait dans la dure-mre par laiguille ponction lombaire. Ceci cause une traction sur les mninges et des douleurs. Lincidence des maux de ttes est lie directement au calibre de laiguille utilise. L est donc logique dutiliser une aiguille la plus petite aiguille possible, surtout en obsttrique. Comme les fibres de la duremre courent paralllement au grand axe du rachis, si le biseau de laiguille est parallle ces fibres, il les cartera plutt que les couper, faisant donc un trou plus petit. Notez la position du biseau et alignez le en fonction de cela. Quand les patients ont des maux de ttes il faut les encourager boire beaucoup et si ncessaire les mettre sous perfusion pour maintenir une bonne hydratation. De simple antalgiques tels que le paractamol peuvent tre utiles, tout comme des mesures augmentant la pression intra-abdominale et donc la pression pidurale ; telles que la position couche sur le ventre. La cafine contenue dans certaines boissons telles que le th, le caf ou le Coca-Cola sont souvent utiles. Il nest pas ncessaire de rester allong 24 heures aprs une rachi, comme on le pensait auparavant. Les patients peuvent se lever ds que les sensations normales sont revenues, en fonction de lacte chirurgical pratiqu. B) Rtention durine Les fibres autonomes sacres sont les dernires rcuprer leur fonction, et une rtention urinaire peut survenir. Si le remplissage pr-anesthsique a t excessif, une vessie pleine et douloureuse peut en rsulter et un sondage urinaire peut tre ncessaire, en particulier des hommes gs ou les patients ayant subi une intervention sur le prine. C) Complications neurologiques dfinitives (extrmement rares) Un traumatisme dune veine pridurale peut causer la formation dun hmatome pridural comprimant la moelle pinire. Ceci est trs peu probable chez un patient ayant une coagulation normale. Si des prcautions de strilit adquates nont pas t prises, une mningite bactrienne ou un abcs pidural peuvent survenir bien que lon pense que de tels abcs sont plutt causs par la diffusion dune infection par le sang.

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9.3.3 Soins postopratoires gnraux Le patient doit tre emmen en salle de rveil comme tout autre patient. En cas dhypotension en salle de rveil, les infirmires doivent surlever les jambes du patient, augmenter le rythme des perfusions, donner de loxygne et appeler lanesthsiste. Des doses supplmentaires de vasoconstricteurs ou de perfusions peuvent tre ncessaires, comme expliqu auparavant. Les patients doivent tre informs de la dure du bloc spinal et doivent rester allongs jusqu ce que la sensation et lactivit musculaire soient compltement revenues. 9.4 Rachi-anesthsie en obsttrique Voir chapitre 11.2

Points importants La rachi-anesthsie a de nombreux avantages. Remplissez le patient Surveillez la tension de prs La clef du succs est la position du patient !

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10. ANESTHSIE LOCO-RGIONALE COMBINE (Rachi anesthsie + Ktamine) La chirurgie abdominale, et en particulier la chirurgie digestive, ncessite un silence abdominal complet obtenu au mieux par lanesthsie gnrale avec intubation, ventilation et usage de curares. Quand les conditions de comptence ou dquipement matriel et pharmacologique ne permettent pas cette anesthsie en toute scurit, lassociation dune rachianesthsie haute et dune anesthsie gnrale offre une solution intressante permettant ce type de chirurgie tout en mnageant un confort et une scurit opratoires satisfaisants. Cette mthode et ses rsultats sont ici exposs par son promoteur dans nos rangs, le Dr Jean LHuillier. 10.1. Matriel Lassociation dune rachianesthsie et dune anesthsie gnrale exige de runir le matriel ncessaire ces deux techniques. Pour la rachianesthsie, il faut une aiguille rachi. de 25 gauge avec introducteur, une ampoule de bupivacane* hyperbare 0,5 % de 5ml (on peut galement utiliser de la bupivacane 0,5 % normobare en flacon de 20ml) et si possible une ampoule dphdrine de 30 mg. Pour lanesthsie gnrale, une ampoule de ktamine* 5% de 5 ml et une ampoule de diazpam* de 10 mg dans 2 ml. 10.2. Mthode : La prparation et les prcautions habituelles aux techniques de rachianesthsie et danesthsie gnrale doivent tre respectes. On pratique successivement : 1) Une rachianesthsie haute entre L2L3 ou L3L4. : injection de 3 4 ml de bupivacane 0,5 %. 2) Pendant le dlai dinstallation de lanesthsie rachidienne, mise en place dune sonde gastrique pour pallier les risques de vomissement. 3) Une anesthsie gnrale : injection intraveineuse de ktamine 2 mg/kg plus diazpam 0,1 mg/kg. 4) Ventilation spontane. Si possible, oxygne la sonde nasale. 10. 3. Surveillance : Lefficacit de la fonction respiratoire doit tre soigneusement value ds le dbut de lintervention. On se basera sur lestimation de la cyanose pour apporter une ventuelle assistance respiratoire au masque. Dans notre exprience, nous navons jamais eu besoin dy avoir recours. La prise du pouls et de la tension artrielle doit tre effectue toutes les cinq minutes pendant la premire demi-heure, compte tenu des effets secondaires de la bupivacane ou de la lidocane. Il est remarquable que les modifications du pouls et de la tension artrielle sont minimes. Lexplication dun tel rsultat tient peut-tre au fait que les anesthsiques locaux et la ktamine ont des effets secondaires qui santagonisent : les anesthsiques locaux donnent une bradycardie et une chute tensionnelle, la ktamine donne une augmentation de la frquence cardiaque et de la tension artrielle. La rigidit et les clonies dues la ktamine sont galement effaces. La surveillance de la conscience permet des rinjections du mlange ktamine diazpam en cas de rveil prmatur 10. 4. Rsultats : La mise en uvre dun tel protocole nous a donn dexcellents rsultats : La chirurgie abdominale haute peut tre pratique avec un confort opratoire tout fait satisfaisant du fait de la relaxation musculaire apporte par la rachianesthsie. La douleur rsiduelle haute et les malaises vagaux provoqus par la traction sur les viscres sont gomms par lanesthsie gnrale. La fonction respiratoire est prserve et les risques de rgurgitations prvenues par la prsence dune sonde gastrique. Les constantes biologiques restent stables en peropratoire, mettant en vidence la synergie des

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deux techniques anesthsiques. Le rveil est en gnral prcoce et de bonne qualit tant donn lusage limit du mlange ktamine diazpam, le malade bnficiant par ailleurs de lanalgsie rsiduelle due la rachianesthsie.

11. ANESTHESIE LOCALE

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A) Avantages Pratique et facile Peu coteuse Sre Ladmission nest pas ncessaire Faite par le chirurgien lui-mme.

B) Inconvnients Peut chouer Nest pas possible quand les tissus sont infects Les complications sont rares mais peuvent arriver La coopration du patient est ncessaire : pas adapte aux jeunes enfants ni aux patients anxieux ou agits.

C) Doses maximales Simple 3 mg/kg 200 mg 20 ml Adrnaline * 6 mg/kg 400 mg 40 ml

Par kilo de poids Pour un adulte ml de solution 1%

* Ladrnaline ajoute aux anesthtiques locaux cause une vasoconstriction er retarde labsorption du produit ; la dose maximale est plus leve. Une solution 1% contient 10 mg / ml = 1 g /100 ml. D) Contre-indications Manque de coopration du patient. Quand il faudrait utiliser des doses au-del des doses conseilles Infection locale Hypersensitivit Contre-indications lutilisation des solutions adrnalines pour les extrmits : o Doigts et orteils o Nez o Pnis

E) Prcautions Si le geste est autre que mineur, prmdiquer avec du diazpam. Informer le patient. Aspirer pour vrifier quon nest pas dans un vaisseau sanguin. Attendre 10-15 minutes.

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F) Complications Elle surviennent en gnral en cas de surdosage ou dinjection intraveineuse. Les complications neurologiques surviennent en premier o Anxit o Picotements o Spasmes o Epilepsie o Perte de conscience. Puis les complications surviennent o Tachycardie o Arythmie o Arrt cardiaque.

Comme les signes neurologiques surviennent avant les signes cardiovasculaires, ils sont un signal dalarme. Raction allergique

Que faire en cas de complications? Etre prt : avoir le matriel prt pour pouvoir ventiler et ranimer. Diazpam en IV lente. Poser une voie veineuse avec perfusion.

H) Les anesthsiques locaux peuvent aussi tre utiliss pour : Lanesthsie de surface (gel ou spray de lidocane) Rachi-anesthsie (et pridurale) (voir chapitre 9) Blocs On peut associer lanesthsie locale par infiltration une rachi ou une anesthsie gnrale.

Points importants

Il ny a pas de petite anesthsie Bien utilise, lanesthsie locale est facile, sure et trs utile en petite chirurgie. Ne pas injecter plus de 20 ml de solution de lidocane simple 1% chez un adulte. Les complications de lanesthsie locale sont neurologiques et cardiovasculaires.

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12. OBSTETRIQUE

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Lanesthsie en obsttrique diffre en plusieurs points de lanesthsie pour dautres types de chirurgie. Lanesthsiste doit prendre en considration lenfant en mme temps que la mre. Les changements physiologiques de la grossesse qui rendent lanesthsie plus dangereuse. Les complications de la grossesse et de laccouchement sont souvent graves. Les consquences sociales de la mort dune jeune mre sont trs graves, et ses autres enfants peuvent aussi tre en danger de mort dans les mois qui suivent.

12.1 Changements physiologiques de la grossesse A) Systme cardiovasculaire Volume sanguin Volume des hmaties Volume du plasma Rythme cardiaque Dbit cardiaque Rsistances priphriques TA systolique TA diastolique. Hmoglobine / hmatocrite 35% + 20-30% + 40-50% + 15% + 40% + 15% 0-15% 10-20% 15% -

Ces changements commencent vers les 6-8mes semaines de gestation et se poursuivent progressivement jusquaux 32-34mes semaines, avec peu de changements aprs cela. Le volume intravasculaire dune femme terme est donc plus lev, mais le sang est plus dilu. La circulation se fait plus rapidement et il y a une vasodilatation. Ce qui veut dire quune chute de la pression artrielle peut survenir facilement, et comme le dbit cardiaque est dj augment, le coeur a moins de rserves disponibles pour corriger une hypotension. Une certaine perte sanguine est cependant mieux tolre laccouchement du fait du volume sanguin augment, et du fait que ce sang est plus dilu (la femme perd moins dhmaties pour la mme perte sanguine). Aprs la dlivrance, et avec la contraction de lutrus il se produit une autotransfusion de 300-500 ml de sang qui tait auparavant dans la circulation utrine. Le poids de lutrus comprime la veine cave infrieure, et un moindre degr laorte lorsque la patient est allonge sur le dos. Ceci diminue le retour de sang au cur et donc le dbit cardiaque. Ceci peut causer une chute grave de la tension artrielle, surtout pendant lanesthsie. Dans le mme temps la compression de laorte rduit encore plus lirrigation du placenta. La dilatation veineuse gnralise atteint aussi les veines pidurales, ce qui, avec laugmentation de leur pression dans ces veines due une augmentation de la pression intra-abdominale, cause une rduction du volume de lespace dural qui contient le liquide crbro-rachidien.

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B) Systme respiratoire Besoins en oxygne Rythme respiratoire Volume courant Ventilation alvolaire Volume rsiduel + 20% (+ 60% pendant le travail) + 15% + 30-40% + 70% - 20%

Le diaphragme se soulve denviron 4 centimtres. terme. Les ctes sont dplaces de ct, ce qui rduit la respiration thoracique. La respiration est moins efficace, et la rserve doxygne dans les poumons est rduite, alors que la consommation doxygne est augmente il y a donc un risqu vident dhypoxie. Les muqueuses respiratoires sont gonfles, rendant lintubation difficile, ce qui peut faire saigner. C) Systme gastro-intestinal Lestomac se dplace vers le haut et se verticalise. La pression dans lestomac augmente et la jonction avec lsophage perd une partie de son effet de valve. Il y donc un risque accru de reflux dans loesophage. Le volume et lacidit des scrtions gastriques sont augments. Pendant le travail lestomac ne se vide plus. Toutes les patients dobsttrique sont donc considres comme ayant un estomac plein. En gnral, il faut prfrer une rachi-anesthsie car : Lanesthsie gnrale est associe deux risques trs graves : linhalation des contenus gastriques et lhypoxie grave qui lui est lie due une intubation rate. La plupart des produits traversent le placenta, et avec une anesthsie gnrale, il est trs difficile dviter chez le nouveau-n une dpression des efforts respiratoires. Lorsquon utilise un curare, il faut ventiler la femme, mais en mme temps il faut soccuper des perfusions, prparer et injecter les drogues, soccuper du bb, etc

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12.2 Rachi-anesthsie pour csariennes Il a plusieurs raisons pour prfrer une rachi-anesthsie une anesthsie gnrale pour les csariennes. Les enfants ns de mres ayant eu une rachi-anesthsie (ou une pidurale) sont en gnral plus vifs car ils nont pas reu dagents anesthsiants par la circulation placentaire. Les voies ariennes maternelles sont maintenues naturellement et il y a moins de risque daspiration des contenus gastriques pouvant causer une pneumonie chimique. Les mres sont heureuses dtre conscientes lors de la naissance et de pouvoir allaiter ds que lintervention est termine. Il y a cependant quelques inconvnients. La ponction lombaire peut tre difficile raliser du fait du volume de lutrus qui peut gner la flexion lombaire et, si le travail a commenc, la mre peut tre incapable de de rester immobile lors des contractions. Il ne faut pas tenter de rachi-anesthsie pour csarienne si lanesthsiste na pas dexprience suffisante des rachi en dehors des csariennes. Sil ny a pas dhypovolmie (pas de saignement), la rachi-anesthsie est une alternative simple et sure lanesthsie gnrale pour une rvision utrine ou dlivrance artificielle. Elle ne cause pas de relchement de lutrus et si un tel relchement est ncessaire, on peut prfrer faire une anesthsie gnrale. A) Pr-remplissage vasculaire Pr-remplir avec au moins 1500 ml dune solution cristallode avant la ponction rachidienne. B) Volume de produit Les femmes enceintes ont besoin de plus faibles quantits d produit anesthsiant pour un mme niveau danesthsie. Pour une csarienne, une bonne rachi-anesthsie doit monter jusqu T6 (bas du sternum); ceci est gnralement obtenu avec les dosages suivants, bien que les produits hyperbares ont un effet plus prvisible : 2,0-2,5 ml de solution hyperbare 0,5% de bupivacane ou 2,0-2,5 ml de solution isobare 0,5% de bupivacane ou 1,4-1,6 m de solution hyperbare 5% de lidocane ou 2,0-2,5 ml de solution isobare de lidocane adrnaline (0,2 ml 1/1000).

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C) Position Ne jamais mettre les femmes enceintes plat sur le dos car lutrus gravide va comprimer le veine cave infrieure et aussi un moindre degr laorte (compression aorto-cave) causant une hypotension. Ces femmes doivent tre inclines sur le ct. Ceci peut se faire soit en basculant toute la table vers le ct gauche, soit en mettant un cousin sous la hanche droite. Lutrus est ainsi dplac lgrement vers la gauche et la veine cave nest pas comprime. D) Oxygne Toujours donner de loxygne la mre (pour le bb). E) Ocytocine Aprs laccouchement, locytocine est locytocique de choix car il cause moins de nauses et de vomissements chez la mre que lergomtrine.

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12.3 Anesthsie gnrale pour csariennes Si possible, mieux vaut viter une anesthsie gnrale, plus dangereuse pour la mre et lenfant. Les indications danesthsie gnrale sont donc les contre-indications de rachi-anesthsie : Choc hypovolmique caus par une hmorragie ou une rupture utrine Choc septique Troubles de la coagulation Infection locale (dos) Refus de la patiente ou impossibilit de cooprer.

Cependant chaque patient doit tre value, et selon la situation et vos moyens vous devez dcider ce qui est le moins dangereux : il peut parfois y avoir une contre-indication la rachi mais celle-ci peut cependant rester la mthode la moins dangereuse. Il vous faut un aide comptent pour faire la pression cricodienne pour viter que des rgurgitations venant de lsophage natteignent lentre du larynx.

A) Prmdication Il faut viter les sdatifs qui peuvent affecter le bb. Le plus important est de rduire le volume du contenu gastrique ; pour cela vous pouvez utiliser une sonde naso-gastrique. B) Procdure Perfusion, patiente penche vers la gauche. Pr-oxygnation pendant 5 minutes avec un masque bien ajust ; le fait davoir une rserve doxygne dans les poumons plutt quune rserve dair permet davoir un peu de temps devant soi avant dtre en tat dhypoxie. Induction rapide de lanesthsie (atropine, thiopental ou ktamine, suxamthonium) ; utiliser la ktamine en cas dhmorragie ou dinfection grave. Intubation rapide avec pression sur le cartilage cricode. La pression cricode doit tre maintenue jusqu ce que le ballonnet de la sonde trachale soit gonfl afin de protger les voies ariennes infrieures.

Eviter le diazpam, la pthidine, etc., jusqu ce que le bb soit sorti, et essayer dutiliser le minimum de ktamine ou dautre anesthtique. Le bb natra en meilleur tat si le temps entre linduction de lanesthsie et laccouchement est le plus court possible, ce qui demande une bonne coordination entre lquipe danesthsie et lquipe chirurgicale. Aprs le suxamthonium, on utilise habituellement (mais ce nest pas essential) un curare de longue dure tel que le vcuronium une fois lactivit musculaire rtablie. Aprs la naissance, lanesthsie peut tre approfondie un peu, et il peut tre bon dinjecter un antalgique tel que la pthidine. Sinon il y a un risque que la patiente soit curarise mais consciente et souffrant. Si lintubation semble trs difficile chez une patiente haut risque, et une rachi contre-indique, une infiltration cutane avec un anesthsique local dilu, et une faible dose de ktamine peut tre moins dangereux. A la fin de lintervention, la patiente doit tre extube en position latrale aprs avoir repris conscience.

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12.4 Cas particuliers en obsttrique 12.4.1 Saignement du pr-partum Faire un hmatocrite et un groupage sanguin avant de commencer et chercher du sang. Il y a deux situations diffrentes : 1. Saignement lent, pendant plusieurs jours, ayant caus une anmie grave sans choc. Dans ce cas, lintervention nest pas extrmement urgente. Une transfusion sanguine pralable rduira les risques. 2. Saignement grave et rapide qui continue, ayant caus un tat de choc (lhmatocrite peut tre normal si la dilution na pas eu le temps davoir lieu). Dans ce cas : Remplacer le volume perdu avec de grandes quantits de Ringer En mme temps faire une anesthsie gnrale, pour que la chirurgie puisse commencer, arrter lhmorragie est la grande priorit. Pr-oxygner. Injecter ktamine, suxamthonium, et intuber rapidement. Eviter le thiopental. Dans ce cas il vaut mieux transfuser ds que possible ds que le saignement a cess. Dans les deux cas, il faut utiliser le maximum doxygne. Une rachi nest possible quaprs une bonne ranimation et si la chirurgie peut attendre un peu. 12.4.2 Pr-clampsie svre / clampsie Cest une des 3 causes principales de mortalit maternelle (les deux autres tant lhmorragie et linfection). Lclampsie svre est prsente quand un de ces signes ou plus sont prsents : Tension artrielle systolique au-dessus de 16, diastolique au-dessus de 11, avec protinurie. Une protinurie qui augmente (3 G+ en 24 heures) Oligurie : moins de 400 ml durine en 24 heures Irritation crbrale.

Dans lclampsie, il y a des convulsions en plus des signes de pr-clampsie. Il faut penser dautres causes de come et de convulsions telles que la mningite, lpilepsie, le paludisme crbral, etc. La prsence de protines en grande quantit dans les urines en fin de grossesse confirme le diagnostic. A) Effet Probablement cause par une raction immunitaire de la mre contre le placenta, avec des effets sur la plupart des organes. Systme cardio-vasculaire : vasoconstriction, qui augmente la tension artrielle and augmente le travail du coeur. Il y a une hypovolmie (contraction de lespace intravasculaire), mais de ldme dans les tissus. Reins : Il y a toujours des protines dans les urines et parfois une rduction de la diurse.

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Placenta : insuffisance placentaire, retard de croissance intra-utrine, risqu dhmatome rtro-placentaire, fort risqu de travail prmatur et de mort foetale. Systme nerveux : maux de tte, agitation, troubles visuels, convulsions, coma Systme respiratoire : possible oedme du larynx ou des poumons Possibles troubles de la coagulation.

B) Principes de traitement des pr-clampsies svres et clampsies Il faut accoucher rapidement, surtout si des convulsions ont dj eu lieu. Le pronostic pour le bb est trs mauvais, et la possibilit de perdre aussi la mre augmente avec le temps coul entre les premires convulsions et laccouchement. If she is not in good labour after 4 hours, a caesarean section should be done. Traiter lhypertension Lhydralazine est le produit habituellement utilis. On peut injecter 5 mg en IV en bolus rpts, jusqu ce que la TA diastolique reste en-dessous de 9. Stopper les convulsions, qui peuvent tre fatales. Le meilleur mdicament pour cela est le sulfate de magnsium. La dose de charge standard est de 14 g, 4 g donns en I.V. lente, plus 10 g en IM.la moiti dans chaque fesse, puis 4 g en I.M. toutes les 4 heures. Avant de rpter une dose, vrifier : Que la diurse a t dau moins 100 ml pendant les 4 dernires heures Que les rflexes rotuliens sont prsents Que le rythme respiratoire est dau moins 16 par minute. Si ces conditions ne sont pas remplies ou en cas de dpression respiratoire, ne pas rpter la dose. Injecter 10 ml de gluconate de calcium 10%. Le diazpam aussi est efficace, la dose de 10 25 mg en I.V. suivi dune perfusion de 80 mg dans 500 ml de 5% dextrose 10- 15 gouttes par minute selon la rponse. Le diazpam va rendre la femme trs somnolente, peut causer une dpression respiratoire, et dprimer le bb sil est encore vivant. La femme doit tre garde en position latrale de scurit, et une hypoxie pendant les convulsions prvenue. Comme lhydralazine cause une vasodilatation, il faut perfuser pour remplir le secteur intravasculaire : 1-2 litres de Ringer lactate peuvent tre ncessaires en gnral pas de trs gros volumes, moins quil ny ait des signes de dshydratation. C) Difficults des csariennes pour clampsie Anesthsie gnrale Hypertension en rponse lintubation Contre-indication la ktamine et lergomtrine Risque dintubation difficile Le sulfate de magnsium peut augmenter leffet des curares.

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Rachi-anesthsie Bien que la rachi ne soit pas contre-indique en cas de pr-clampsie bnigne, il faut se rappeler quil peut y avoir des troubles de la coagulation et une hypovolmie relative. Il y a toujours un risque que ces patientes se mettent soudain convulser et avoir prote de la main des anticonvulsivants (diazpam ou thiopental). Risque de chute grave de la TA.- prendre en charge tout de suite Nagit pas sur les convulsions Inapproprie si la patiente est agite et confuse. Autres problmes Le bb va natre dans de mauvaises conditions cause de linsuffisance placentaire et des produits injects la mre. Un dme pulmonaire est possible, surtout si on a trop donn de liquides intraveineux, ce qui peut arriver facilement en phase de rveil alors que le liquide ddme priphrique retourne dans la circulation gnrale. Insuffisance rnale possible. Des convulsions peuvent survenir jusqu 48 heures aprs laccouchement : il faut continuer les anticonvulsivants pendant au moins 24 heures.

12.4.3 Rupture utrine Souvent accompagne dhmorragie massive et/ou dinfection avec un ftus mort la plupart du temps. Une AG prcde dune bonne ranimation est prfrable. 12.4.4 Anesthsie pour autres procdures obsttricales Si une anesthsie est ncessaire pour un accouchement aux forceps, on peut injecter une solution hyperbare avec la mre en position assise. Il faut une anesthsie de niveau T 10 pour une rtention placentaire. Ceci peut se faire en injectant 1,5 ml de solution hyperbare sur la femme assise et en lallongeant ensuite. A) Avortement / fausse-couche Les problmes sont ceux de lhmorragie et de linfection, si lestomac est vide, on peut utiliser une simple anesthsie la ktamine sans intubation pour le curettage. B) Rtention placentaire Possible sans risque avec juste du diazpam et de la pthidine, condition que la patiente reste consciente et capable de protger ses voies ariennes. Sil ny a pas dhypovolmie ou dhmorragie grave, une rachi-anesthsie peut tre faite. Si on fait une anesthsie gnrale, la patiente doit tre intube C) Embryotomie Sil ny a pas de septicmie, peut se faire sous rachi-anesthsie niveau T8-S5, sous sdation de prfrence D) Forceps Rachi-anesthsie T8-S5

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E) Version interne Rachi-anesthsie niveau T10-S5 F) Strilisation du post-partum On peut faire une rachi-anesthsie, avec une dose lgrement suprieure celle pour une csarienne. G) Grossesse extra-utrine rompue Les problmes de pertes sanguines (rapide ou lente) et la prise en charge, sont exactement les mmes que ceux des hmorragies du prpartum. 12.4.5 Chirurgie et anesthsie pendant la grossesse Des risques sont associs lanesthsie pendant la grossesse : Les mdicaments donns pendant le premier trimestre peuvent agir sur le foetus. Risques davortement ou de travail prmatur (sans doute li la chirurgie plus qu lanesthsie). Risque accru dinhalation acide partir du 3me trimestre. Le risque de compression de la veine cave augmente progressivement quand on sapproche du terme de la grossesse.

Chez une femme enceinte, la rachi-anesthsie est toujours moins risque que lanesthsie gnrale !

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12.5 Protocole pour csariennes

La standardisation du protocole permet la routine, qui rend les procdures plus rapides et plus sres. La rachi-anesthsie est lanesthsie de choix. A) A la maternit Ds que la dcision de csarienne est prise, la sage-femme doit : Informer le bloc de se prparer Obtenir le consentement opratoire Mettre en place une perfusion avec 1 litre de Ringer lactate passer vite (en 1/2 h) (pas de rasage ni de sonde urinaire la maternit) Accompagner la patiente au bloc, aide la mettre sur le brancard Se changer en tenue de bloc Rester en salle dopration et aider la ranimation du nouveau-n et les soins de naissance , avec laide de lanesthsiste si besoin.

B) En salle dopration Personnel Chirurgien et aide Anesthsiste Deux infirmires sont ncessaires pour prparer la patiente et le matriel. Si une panseuse est ncessaire (il ny a pas daide), une des infirmires va se laver et shabiller pares la fin de la prparation, juste avant lincision. Sil y a un aide opratoire, la panseuse nest pas indispensable. (Il suffit de deux personnes pour faire une csarienne).

Procdure Ds que la patiente est sur la table et avant la rachi-anesthsie, une infirmire lave, rince et sche la zone opratoire et insre une sonde urinaire. Pendant ce temps, lanesthsiste se lave les mains pour la rachi. On aide la patiente s'assoir et on lave le dos. Une autre infirmire apporte et ouvre le pack pour la rachi, le pack de linge opratoire et les instruments, et va aider le chirurgien shabiller), donne la lame de bistouri, le matriel de suture, la povidone, le tuyau daspiration strile et met en route aspiration. Deux procdures de routine ont t acceptes et tablies : La technique de Misgav-Ladach pour la csarienne avec son tape de prise en charge de la dlivrance de routine ; une injection de 5 UI docytocine (avec rinage de de la tubulure de perfusion) est faite en intraveineux ds que lpaule antrieure est sortie, associe une traction contrle du cordon pour induire la dlivrance. Ceci vite la dlivrance manuelle, rduit le saignement et le risque dendomtrite post-opratoire. 20U UI docytocine seront infuses dans une poche de dextrose 5% dextrose dans les 8 heures suivant lopration. Prophylaxie de routine avec 2 g IV dampicilline aprs clampage du cordon. (une seule dose ne pas rpter sauf indication particulire).

Fin de lintervention Scher la peau et mettre un pansement compressif avec de petites compresses Massage utrin et vacuation des caillots vaginaux Protection priodique strile.

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La patiente sera transfre en salle de rveil par lanesthsiste sur un chariot dcontamin entre chaque patient. Salle de rveil La patiente reste en gnral en salle de rveil jusquau lendemain suivant (le lendemain en cas de csarienne de nuit). A la surveillance habituelle des constantes vitales sajoute le massage utrin et la surveillance du saignement vaginal toutes les 15 minutes pendant une heure, puis toutes les 30 minutes pendant les deux heures suivantes, puis toutes les heures pendant 6 heures. Analgsie prescrite par lanesthsiste la demande. Au moment du transfert de la salle de rveil en salle dhospitalisation, la perfusion et la sonde urinaire sont retires, une alimentation liquide autorise et la mobilisation encourage. Lalimentation solide est autorise 24 heures plus tard.

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12.6 Ranimation du nouveau-n

Le passage par la filire gnitale cause une certaine hypoxie chez le foetus car, pendant 50 - 75 secondes (le temps dune contraction utrine moyenne), les changes au niveau du placenta ne se font plus. Si la plupart des bbs tolrent cela bien, ce nest pas le cas de tous, et certains auront besoin daide pour quune respiration normale stablisse la naissance. Cest le but de la ranimation nonatale, qui comprend les lments suivants : scher et couvrir le bb pour lui conserver sa chaleur, valuer ses besoins en intervention, maintenir ses voies ariennes, gonfler ses poumons, aider sa respiration, comprimer sa poitrine et, trs rarement, administrer des mdicaments. 12.6.1 Score dAPGAR Le score dApgar Score est calcul 1 minute et 5 minutes aprs la naissance. Un bb avec un score dApgar 1 minute de 6 ou moins doit tre gard en observation pendant 24 heures lhpital.

Caractristiques du nouveau-n Couleur Respiration Rythme cardiaque Tonus musculaire

0
Bleu ple Absente Absent

1
Corps rose, extrmits bleues Lente, irrgulire < 100 battements/minute Quelques mouvements de flexion des extrmits Grimace, froncement du nez

2
Rose Cri fort > 100 battements / minute Mouvement actifs

Mou Grimace Absente 12.6.2 Prise en charge A) Scher, couvrir, examiner

Bon cri

Les bbs naissent petits et mouills et peuvent se refroidir beaucoup. Quel que soit le problme, assurez-vous dabord que le cordon est bien clamp, que le bb est au sec, enlevez les champs humides et couvrez-le avec des serviettes sches. Scher le bb le stimulera et vous donnera le temps dvaluer sa couleur, son tonus, sa respiration et son pouls. Evaluez ces paramtres toutes les 30 secondes durant la ranimation. Voyez si vous avez besoin daide et dans ce cas, appelez tout de suite. Un bb en bonne sant doit tre tonique, crier dans les secondes qui suivent laccouchement, avoir un pouls denviron 120-150 battements / minute et tre rose dans les 90 premires secondes. Un bb en moins bon tat sera bleu la naissance, aura un moins bon tonus, un coeur plus lent (moins de 100 battements / minute) et peut-tre une moins bonne respiration dans les 90-120 premires secondes. Un bb en danger sera ple, mou, ne respirant pas, avec un coeur lent ou trs lent. (Les battements cardiaques dun nouveau-n sont mieux apprcis avec un sthtoscope ou parfois en palpant dlicatement les battements du cordon ou en sentant les battements de lapex cardiaque sur la partie antrieure du thorax ; les pouls priphriques ne sont pas utiles chez le nouveau-n).

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B) Voies ariennes Si le bb ne respire pas efficacement, il faut ouvrir les voies respiratoires. Le meilleur moyen est de mettre le bb sur le dos avec la tte en position neutre, le cou ni flchie ni tendue. La plupart des nouveau-ns ont un occiput relativement prominent qui tend causer une flexion du cou quand le bb est sur le dos, ce qui peut tre corrig en plaant un petit support sous ses paules. Si le bb est trs mou, il peut aussi tre ncessaire de soulever son menton ou sa mandibule. C) Respiration Si le bb ne respire pas correctement dans les 90 secondes, il faut le ventiler. Jusqu prsent les poumons du bb ont t remplis de liquide et il faut donc ventiler des pressions soutenues de 30 cm deau pendant 2-3 secondes pour permettre lexpansion des poumons,. Le rythme cardiaque doit augmenter et si cest le cas, vous pouvez en conclure que vous avez bien ventil les poumons. Si le rythme cardiaque augmente mais que le bb ne respire pas par lui-mme, il faut continuer la ventilation assiste au rythme de 30-40 par minute jusqu ce quil commence respirer. Si le rythme cardiaque naugmente pas aprs la ventilation, soit vous navez pas bien ventil les poumons, soit le bb a besoin dune autre assistance ; le plus probable et de loin est que vous navez pas bien ventil les poumons. Si le thorax ne bouge pas quand cest que vous navez pas ventil. Rflchissez : La tte est-elle en bonne position ? Faut-il soulever la mandibule ? Faut-il un temps dinsufflation plus long ? Faut-il laide dune seconde personne pour les voies ariennes ? Loropharynx est-il obstru ? (laryngoscope et aspiration) Faut-il mettre une canule de Gudel ?

Revenez vers la tte et le cou (position neutre ?), vrifiez que vos insufflations sont la bonne pression (30 cm deau), dune dure correcte (inspirations de 2-3 secondes) et que le thorax se soulve chaque inspiration. Si le thorax ne bouge pas, demandez de laide pour garder les voies ariennes ouvertes et pensez une obstruction oropharynge qui pourrait tre leve en aspirant sous contrle de la vue. Une canule de Gudel peut tre utile. Si, aprs ventilation assiste, le rythme cardiaque reste lent (moins de 60 par minute) ou absent malgr de bons mouvements respiratoires, commencer le massage cardiaque. D) Massage cardiaque externe La plupart des bbs ncessitant une assistance nonatale rpondent bien lexpansion des poumons par une augmentation du rythme cardiaque et une respiration normale. Parfois, des compressions thoraciques sont ncessaires. Elles ne doivent commencer quaprs lexpansion des poumons. La faon la plus efficace est de placer les deux pouces sur le tiers infrieur du sternum (en-dessous dune ligne imaginaire reliant les mamelons), les autres doigts encerclant le thorax et soutenant le dos. Comprimer rapidement et fermement le thorax pour rduire son diamtre antropostrieur denviron un tiers. Le rythme est de 3 compressions pour une ventilation (diffrent dautres ges de la vie). E) Usage des mdicaments Les mdicaments sont rarement indiqus et leur utilisation est dconseille au niveau des Centres de Sant.

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12.6.3 Soins au nouveau-n SECHER LE BEBE, ENLEVER TOUT LINGE MOUILLE, LE COUVRIR

EVALUATION INITIALE A LA NAISSANCE Dmarrer la pendule ou noter lheure Evaluer : COLORATION, TONUS, RESPIRATION et RYTHME CARDIAQUE

SIL NY A PAS DE RESPIRATION

CONTROLER LES VOIES AERIENNES Tte en position neutre

AIDER LA RESPIRATION Sil ne respire pas CINQ RESPIRATIONS (de 2-3 secondes chacune) Confirmer la rponse augmentation du rythme cardiaque et MOUVEMENT RESPIRATOIRE VISIBLE

SIL NY A PAS DE REPONSE Revrifier la position de la tte et soulever la mandibule 5 mouvements respiratoires Confirmer la rponse Augmentation du rythme cardiaque et MOUVEMENT RESPIRATOIRE VISIBLE

SIL NY A TOUJOURS PAS DE REPONSE 1. Utiliser une autre personne (si possible) pour aider lassistance aux voies respiratoires et ventiler 2. Regarder loropharynx directement (faut-il aspirer ?) et rpter les ventilations 3. Insrer une canule de Gudel et ventiler nouveau Faut-il intuber ? Confirmer la rponse Augmentation du rythme cardiaque et MOUVEMENT RESPIRATOIRE VISIBLE

QUAND LE THORAX BOUGE Continuer la ventilation sil ny a pas de respiration spontane

VERIFIEZ LE RYTHME CARDIAQUE Si le rythme cardiaque est absent ou lent (moins de 60 b/minute) et naugmente pas

COMMENCEZ LES COMPRESSIONS THORACIQUES Confirmer la prsence de mouvements respiratoires si non, retournez aux voies ariennes 3 compressions thoraciques pour un mouvement respiratoire pendant 30 secondes

RE-EVALUEZ LE RYTHME CARDIAQUE Sil samliore Stopper les compressions thoraciques, continuez la ventilation si le bb ne respire pas Si le coeur reste lent, continuer ventilation et les compressions thoraciques A ce stade il faut se demander sil faut un accs veineux et des mdicaments A TOUTES LES ETAPES, DEMANDEZ-VOUS AVEZ-VOUS BESOIN DAIDE ? Sil y a du mconium, se rappeler la rgle : bbs qui hurlent Voies ariennes patentes bbs mous A surveiller

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Points importants Lanesthsie en obsttrique est une anesthsie haut risque Toutes les femmes enceintes doivent tre considres comme tant estomac plein La rachi-anesthsie doit tre le premier choix Soyez prt aider la mre et ranimer lenfant.

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13. Anesthsie des enfants

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Les enfants ont une anatomie et une physiologie diffrentes des adultes. Il faut toujours bien tudier le besoin rel en chirurgie dun enfant de moins dun an. Il se peut que les risques de lanesthsie soient plus grands que les bnfices attendus, et un transfert peut tre plus appropri. A) Aspect particuliers Laccs intraveineux peut tre difficile trouver. La consommation doxygne des enfants est le double de celle dun adulte et ils deviennent facilement hypoxiques. La perte de chaleur est augmente du fait de la grande surface corporelle relativement la taille et cela peut tre un problme, mme par climats chauds. Les jeunes enfants deviennent rapidement hypoglycmiques : il ne faut pas les laisser jeun plus longtemps que ncessaire. Les jeunes enfants tolrent moins bien les pertes sanguines ; il est facile de sous-estimer leurs pertes sanguines. Les enfants sont plus sensibles certains mdicaments, tels que les morphiniques. Une grosse tte, un cou court et une grosse langue augmentent les risques de difficult contrler les voies ariennes. Il faut du matriel adapt aux enfants, comme des masques, des canules de Gudel, un circuit, des cathters IV de la bonne taille.

B) Technique Il est essentiel de connatre le poids de lenfant. La technique de choix chez les nourrissons et les jeunes enfants est la ktamine intramusculaire, car elle vite davoir chercher une voie veineuse parfois difficile trouver et vite en gnral un tat dapne transitoire. Pour des interventions plus longues, une voie veineuse doit tre trouve une fois lenfant endormi, quil faut bien amarrer, avec le bras sur une attelle. C) Contrle de la temprature Un enfant doit tre couvert pour de longues oprations pour viter lhypothermie. Ne pas oublier que durant une laparotomie, dnormes quantits de liquides svaporent, do la perte de chaleur. Chez des enfants fbriles au contraire, il faut viter latropine qui inhibe la transpiration et la temprature peut slever dangereusement. D) Perfusions La dshydratation et lhyper-hydratation peuvent tre dangereuses chez lenfant. Un calcul exact est essentiel. Pour la plupart des interventions Durant moins de 30 minutes, une perfusion nest pas ncessaire sauf si lenfant est dj dshydrat. En cas de traumatisme o dhypovolmie, des doses de 10 ml/kg de collodes et de Ringer ou de sang sont indiques la demande, et rptes jusqu ce quon ait des signes damlioration. Liquides intra et post-opratoires : Remplacer les pertes estimes par du Ringer Remplacer les pertes sanguines par du sang si possible Couvrir les besoins de base selon le tableau.

Noter sur les poches de perfusion lheure o elles doivent commencer et lheure o elles doivent se terminer et prciser le rythme des perfusions au personnel infirmier. Vider lexcdent de liquide de la poche pour sassurer que lenfant ne va pas recevoir plus que ncessaire.

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E) Surveillance Chez les jeunes enfants, il est conseill de coller un stthoscope sur le thorax pour ausculter le cur et les poumons continuellement. Un oxymtre de pouls est trs utile quand il est disponible.

Points importants Lanesthsie des enfants est risque. Lanatomie et la physiologie des enfants sont diffrentes Il est essentiel de calculer exactement les doses et les besoins liquidiens

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14. REANIMATION

2 gros catheters intraveineux 2 litres de srum sal rapidement

Oxygne au masque Surveiller la tension artrielle et le pouls Surlever les jambes Sonde urinaire, diurse

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14.1 Choc et ranimation des patients en tat critique 14.1.1 Dfinition Le choc est une insuffisance du systme cardio-vasculaire faire face aux besoins du corps, causant une hypo-perfusion des tissus. 14.1.2 Symptmes et signes du choc Dans ltat de choc avr, le patient est ple, froid, a soif, est cyanos, avec des sueurs, anxieux, il hyperventile avec une tension artrielle basse, un pouls faible et rapide et une diurse faible. Pour un traitement efficace, le choc doit tre reconnu tt, alors que tous ces signes et symptmes ne sont pas encore prsents. En particulier, la chute de la tension artrielle survient tard, aprs quau moins un litre de sang ou de plasma aient t perdus. Laugmentation du rythme cardiaque est un signe plus prcoce et plus fiable. 14.1.3 Prise en charge de ltat de choc (voir diagramme) Le traitement sera plus efficace sil est administr par plusieurs personnes. Demandez de laide. A) Suivre la rponse du patient Sil ny a pas de rponse aux perfusions, il faut penser un traumatisme cach, Rexaminez. B) Identifier la cause Une fois le patient ranim, il faut chercher la cause du choc, si elle nest pas vidente depuis le dbut. Ceci demande un examen Clinique, surtout dans les cas de traumatismes o ce qui est vident (comme un traumatisme crnien ou priphrique) peut ne pas tre la cause du choc. En particulier, les traumatismes crniens ne causent pas dtat de choc. Hypovolmie, la cause la plus frquente de choc en chirurgie; elle comprend : Le choc hmorragique, dans lequel le saignement peut tre : Externe et vident (plaie de lartre fmorale, saignement vaginal important); ou interne et cach (rupture de grossesse extra-utrine, rupture de rate, etc...).

Estimation des pertes sanguines (voir chapitre 2.1.8).

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Dshydration : perte de liquide extracellulaire, par exemple vomissements ou accumulation de liquide dans lintestin en cas docclusion intestinale. Brlures svres (perte de plasma) Autres causes de choc : Choc neurologique et choc vagal : par exemple lors des avortements avec placenta retenu dans le col utrin ou quand on fait un curettage sans anesthsie, cause de la stimulation du col. Choc septique (souvent hyperdynamique avec des extrmits chaudes) difficile diagnostiquer et grer. Donner des liquides IV, des antibiotiques IV et traiter la cause (par exemple pritonite, avortement septique). Choc anaphylactique Choc cardiognique : contusion du myocarde, tamponnade (rare).

Une fois la cause trouve, il faut commencer le traitement spcifique de la cause, par exemple laparotomie en urgence. Le patient doit cependant tre dans un tat raisonnablement stable avant de le mettre sous anesthsie sinon son tat va se dcompenser encore plus car seule la vasoconstriction permet de maintenir sa tension artrielle. 14.1.4 Complications des tats de choc Elles sont dues une ischmie prolonge des organes vitaux. Insuffisance rnale aigu due une hypovolmie prolonge et une ischmie des reins Syndrome de dtresse respiratoire aigu de ladulte (SDRA), souvent fatal mme avec les meilleurs soins de ranimation et dans les meilleurs hpitaux. Insuffisance hpatique. Atteinte crbrale due lhypoxie prolonge. Coagulation intravasculaire dissmine (CID) Infarctus du myocarde. Infarctus intestinal.

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14.1.5 Quand abandoner la ranimation ? Aprs 15 minutes de ranimation cardio-respiratoire sans succs ou aprs de pupilles fixes et dilates, la ranimation peut tre arrte.

Points importants Identifier tt un tat de choc et y remdier nergiquement. Soccuper des voies respiratoires, de la ventilation et de la circulation dans lordre. Surveiller la rponse du patient et rvaluer frquemment. Chercher la cause. Tous les patients choqus ont besoin dune ranimation nergique.

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14.1.6 Diagramme ABC de la ranimation :

A: Voies ariennes
Libres

Obstrues (respiration bruyante ou inexistante)

Librer les voies ariennes

B: Respiration
Normale

Anormale

Regarder, palper, ausculter le thorax : y a-t-il un obstacle la ventilation?

Non ! Oui !

Ventiler lAmbu Oxygne

Lever lobstacle

C: Circulation
Surlever les jambes Contrler un saignement externe par pression directe

Arrt cardiaque ?

Non !

Oui !

Accs veineux + chantillon de sang pour groupage et test de compatibilit Perfuser du srum sal rapidement !

Massage cardiaque externe

Examen neurologique Examiner le patient de la tte aux pieds

Rvaluer (rponse ?)

Satisfaisant

Non satisfaisant

Dtrioration

Continuer

Rexaminer partir de A

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14.2 Transfusion sanguine

14.2.1 Principes gnraux La transfusion sanguine peut sauver la vie dun patient quand elle est bien indique ; mais des procdures strictes de scurit doivent tre suivies pour viter des complications parfois fatales. On transfuse gnralement du sang de donneur, appartenant ou non la famille. Dans ltat actuel des choses on ne peut jamais garantir que ce sang est absolument sr et les indications aux transfusions doivent donc tre limites au minimum. 14.2.2 Indications, contre-indications Du fait du risqu de multiples complications y compris la transmission du VIH, un risque quon ne peut jamais liminer, une transfusion sanguine nest indique que pour un risque vital cest--dire un patient en tat choc hmorragique quon ne peut ranimer autrement. Quand une transfusion nest pas absolument indique, alors elle est contre-indique. Ceci comprend les anmies chroniques bien tolres, mme de trs faibles taux dhmoglobine, ou dhmatocrite, et des hmorragies aigus dans certaines limites. Par exemple un adulte pralablement en bonne sant, telle une mre en bonne sant qui a une csarienne peut tolrer une perte sanguine allant jusqu 1 litre ou mme un litre et demi, avant que vous nayez besoin de lui donner du sang. Mais quand un adulte a besoin de sang, il lui faut au moins deux units. La transfusion dune seule unite est pratiquement inutile. Dautre part, les jeunes enfants peuvent facilement saigner blanc pour des interventions ou des blessures relativement bnignes du fait de leur faible volume sanguin circulant. Les rsultats de laboratoire (hmoglobine, hmatocrite) ne sont jamais une justification une transfusion sanguine, car cest ltat clinique du patient qui doit justifier lindication. 14.2.3 Complications A) Transmission du VIHV Ceci est devenu un problme majeur du fait de la forte prvalence du VIH dans la population gnrale et donc parmi les donneurs de sang. Pour minimiser les risques de transmission, tous les donneurs de sang, quelle que soit lurgence, doivent tre tests avec un des tests rapides disponibles ; le test a cependant une sensitivit variable et peut donner des faux ngatifs. Il y a une fentre de trois mois entre la contamination durant laquelle une personne infecte et pouvant transmettre le virus aura un test ngatif. Le sang test nest ainsi jamais compltement sr et pour une meilleure protection les indications of transfusion doivent tre gardes au minimum. B) Transmission dautres maladies Lhpatite B ou C et dautres maladies telles que la syphilis, le paludisme, linfection par le Cytomgalovirus ou des infections bactriennes peuvent aussi tre transmises.

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C) Ractions transfusionelles Ractions dincompatibilit majeures Elles causent une hmolyse potentiellement fatale et sont habituellement dues une incompatibilit dans le systme ABO ; elles sont le rsultat dune erreur, soit dans le groupage du donneur ou du receveur, ltiquetage de la poche, ou du contrle du sang avant la transfusion. Elles sont donc vitables. Elles surviennent tt au cours de la transfusion avec une sensation de malaise, des maux de tte, des douleurs lombaires suivies dun tat de choc avec frissons ? Chez un patient sous anesthsie les premiers symptmes peuvent tre absents et il y aura un tat de choc inexpliqu par ailleurs. Si le patient survit, il y aura plus tard une oligurie, des urines fonces suivies dun ictre. Ractions dincompatibilit mineures Elles sont dues une incompatibilit dans un autre systme de groups sanguins, qui ne sont pas vrifis dans les laboratoires de base, ou de fortes proportions dagglutinines dans le sang du donneur. Elles sont heureusement rarement fatales. D) Ractions allergiques fbriles Elles sont dues la prsence de substances pyrognes dans le sang. E) Surcharge circulatoire Cest un risque surtout chez les enfants, les personnes ges et les insuffisants cardiaques. F) Problmes de coagulation Ceci survient lors de transfusions massives de sang venant de la banque de sang qui est dficitaire en facteurs de coagulation instables et en plaquettes. G) Autres complications Hypothermie, quand de grandes quantits de sang froid sont transfuses, et hyperkalimie. 14.2.4 Alternatives aux transfusions sanguines A) Grosses molcules (Hmacel, Glafusinen, Glafundine, Dextran) Ce sont des solutions de macromolcules (collodes) qui restent dans le secteur intravasculaire du corps ; elles sont coteuses et ne plus conseilles dans les tats de choc. B) Autotransfusion en urgence Avec cette mthode, le sang de la cavit pritonale est collect et immdiatement retransfus au patient. Indications: rupture de grossesse extra-utrine, rupture de rate, ou du foie. Contre-indications: quand le sang parait infect (mauvaise odeur) ; grossesse extra-utrine anciennement rompue ; rupture de rate avec trauma ouvert associ ou rupture intestinale associe. Equipement ( avoir prt au bloc en cas durgence) : quelques poches sang dj citrates (anticoagulant) ; un entonnoir mtallique achet en magasin et strilis ; une cupule strilise de taille moyenne.

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Procdure : ds que le sang est collect, le filtrer sur deux ou trois paisseurs de gaze places par-dessus lentonnoir et le collecter dans une poche sang. Quelques units de sang peuvent tre collectes ainsi et transfuses immdiatement, conomisant ainsi les besoins en sang venant de la banque de sang. Avantages : le patient peut tre transfus immdiatement. Le patient reoit son propre sang, pas de problmes dincompatibilit, ni de transmission de maladies.

Points importants On ne peut jamais garantir la scurit absolue de sang de donneurs. Les transfusions sanguines ont de nombreuses complications. Quand une transfusion sanguine na pas dindication formelle, alors elle est contre-indique Seul ltat clinique du patient est une indication. A un adulte il faut transfuser deux units ou rien. Utilisez les solutions alternatives au sang venant de donneurs.

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15. SOINS POST-OPERATOIRES

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15.1 Soins post-opratoires La responsabilit de lanesthsiste ne sarrte pas quand le patient quitte la salle dopration mais continue en priode post-opratoire. 15.1.1 Transfert du patient du bloc en salle de rveil Ceci doit tre coordonn par lanesthsiste qui doit soccuper de la tte du patient et sassurer de la scurit des perfusions, drains et sondes. Il faut au minimum deux autres personnes pour aider. 15.1.2 Critres de transfert du patient du bloc Le patient est bien rveill. Le patient peut bouger mais nest pas trs agit. Sa respiration est calme et rgulire. Sa saturation est de plus de 90% sous air; si lon na pas doxymtre de pouls, les extrmits doivent tre bien colores et chaudes, avec un bon remplissage capillaire. La tension artrielle et le pouls sont proches des valeurs propratoires. Les drains, les perfusions, les sondes diverses ne sont pas bouches. Les fiches danesthsies ont t remplies correctement.

15.1.3 Position de rveil En rgle gnrale, tous les patients qui ont reu une anesthsie gnrale doivent tre en position de scurit (ou de rveil) sur un brancard ou un lit de salle de rveil : sur le ct, demi-couch, jambes et genoux semi-flchis. Ceci est pour viter une obstruction respiratoire par la langue tombant en arrire et pour rduire le risque daspiration en cas de vomissements. Exceptions: patients avec de gros pltres, en traction pour des fractures, avec des drains multiple drainsil est alors difficile de les garder sur le dos, et ils peuvent donc rester sur le dos, tourns de ct, et surveills plus particulirement ; galement en cas de difficults respiratoires, la position semi-assise est parfois prfrable pour amliorer la respiration. 15.1.4 En salle de rveil Le patient ne doit jamais tre laiss seul, les barrires du brancard ou du lit doivent tre releves. A) Vrifier nouveau les constantes vitales : tension artrielle, pouls, saturation en oxygne et temprature et couleur des extrmits Vrifier les perfusions, les drains, les sondes B) Transmissions crites et orales au personnel infirmier : Ce qui a t fait Ltat du patient La frquence de la surveillance des constants vitales Le type et le dbit des perfusions Les mdicaments : antibiotiques, analgsiques Quand appeler en cas de problmes

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C) Soins post-opratoires immdiats Surveillance des signes vitaux : la frquence et la dure de la surveillance dpendent de lintervention et de ltat du patient. Dbit correct de perfusions : le meilleur guide est la diurse et la concentration des urines. Mdicaments o Analgsie : paractamol (1 g 3 fois par jour), diclofnac (75 mg 3 fois par jour) o Antibiotiques si ncessaire. Loxygne est en gnral ncessaire aprs une intervention majeure Vrifier que le patient ne saigne pas Soins infirmiers courants et sassurer du confort du patient.

D) Rgimes de perfusions chez les patients chirurgicaux (voir chapitre 2.4 Leau du corps) Patient en bon tat gnral ayant une intervention non-abdominale (y compris cures de hernies) Ce patient pourra boire quelques heures aprs sa sortie du bloc et na pas besoin de perfusions aprs cela. La perfusion peut tre arrte ds que le patient est rveill. Patient en bon tat gnral ayant une laparotomie rgle Il lui faudra des perfusions pendant quelques jours jusqu ce quil y ait une reprise des gaz et quil puisse boire. Ensuite, ses perfusions pourront tre rduites, jusqu ce quil puisse boire pour couvrir ses besoins. Exemple 1: adulte de 60 kg ayant eu une laparotomie rgle): 2,5-3 litres de perfusions avec 1 litre de Ringer lactate suivi de 2 litres of dextrose 5%. On vite en gnral le srum sal les deux premiers jours post-opratoires cause de la rponse mtabolique la chirurgie avec rtention deau et de sel. Mais on peut donner du sal si lon na pas de Ringer lactate. Patient subissant une laparotomie en urgence pour occlusion intestinale Il faut compenser le dficit avant et aprs lintervention. Si un dficit persiste la fin de lintervention, il faudra le compenser. Il faut couvrir les besoins de base plus toute perte anormale. Exemple 2: adulte de 60 kg ayant subi une laparotomie pour dtorsion de volvulus. Diurse de 1200 ml dans les premires 24 heures, indiquant que le dficit a t bien corrig. Drainage par la sonde gastrique les 1res 24 heures : 600 ml. Les besoins de base peuvent tre couverts avec 1 litre of Ringer lactate (ou de sal) et 2 litres de dextrose 5%. Sil urine, ajouter 10 mmol de potassium chaque perfusion. Pas de potassium si le dbit urinaire nest pas satisfaisant. Les pertes anormales sont de 600 ml et peuvent tre remplaces par la mme quantit de srum sal ; pour chaque 500 ml daspiration ajouter 20 mmol de potassium dans les perfusions intraveineuses. Exemple 3: enfant de 30 kilos ayant eu une laparotomie pour pritonite par perforation typhique. Temprature: 39C, drainage par la sonde gastrique : 400 ml. Les besoins de base peuvent tre couverts avec 30 x 40 ml = 1,200 ml apports par 400 ml de Ringer lactate (ou de sal) et 800 ml de dextrose 5%. Ajouter 250 ml de dextrose 5% pour compenser les pertes anormales par la peau et 400 ml de sal pour compenser les pertes anormales par la sonde gastrique. Total: (400 + 400) = 800 ml de Ringer (ou de sal) et (800 + 250) = 1 l de dextrose 5%.

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Les poches urine et liquide gastrique ne doivent pas tre changes par les familles car le contenu doit tre note sur la fiche du patient. Le dbit doit tre mesur et not heure fixe, de prfrence le matin pour que les perfusions de la journe soient bien prescrites. Les infirmires doivent veiller au rythme des perfusions et ne pas seulement remplacer un flacon par un autre quand il est vide. Les patients, surtout les enfants, peuvent tre dangereusement surchargs ou sous-doss en liquides si on ny prend pas garde. E) Quand le patient peut-il boire ? Aprs une intervention bnigne : ds quil est conscient et na pas de nauses. Aprs une intervention majeure non abdominale (orthopdique par exemple): en gnral aprs 12-24 h. Aprs une csarienne : 12 heures aprs lintervention. Aprs une laparotomie sur le tractus digestif : en gnral seulement aprs la reprise des gaz ou le preuve dune activit pristaltique.

F) Quand mobiliser le patient? Ds quil peut le faire sans douleur, encourager le patient bouger ses jambes dans son lit et marcher ds que possible, ainsi que de faire de la gymnastique respiratoire.

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15.2 Prise en charge de la douleur post-opratoire La douleur est un phnomne normal aprs une intervention chirurgicale. Ceci ne veut pas dire que la douleur est acceptable. En plus des effets psychologiques, la douleur a des effets physiologiques : elle cause un stress qui est relay par les systmes nerveux sympathiques et parasympathiques 15.2.1 Complications dues la douleur La douleur a toujours des consquences physiologiques: Tachycardie, hypertension, vasoconstriction Augmentation de lacidit gastrique Augmentation des scrtions pancratiques Diminution de la diurse. Etc

Ces ractions au stress douloureux peuvent donc mener de graves complications : Une tension artrielle leve peut provoquer ou augmenter une hmorragie. Une vasoconstriction cutane augmente les risques dinfection, Lhyper-acidit gastrique et la vasoconstriction peuvent causer des ulcrations gastriques ou intestinales ou une hmorragie. Les pancratites post-opratoires sont plus courantes Etc.

Traiter la douleur participe donc la prvention de ces complications. 15.2.2 La douleur post-opratoire est variable Elle dpend de plusieurs choses : Le type de chirurgie (par ordre de svrit dcroissante): chirurgie thoracique > chirurgie abdominale au-dessus de lombilic > chirurgie abdominale au-dessous de lombilic > membres et chirurgie superficielle ou de la peau. Le type danesthsie : technique et produits utiliss. Le patient : tous les patients sont diffrents et pour une mme intervention, certaines personnes nauront pas mal tandis que dautres souffriront beaucoup.

15.2.3 Pourquoi faut-il valuer la douleur ? Evaluer la douleur permet : De la traiter correctement De prvenir la douleur de certaines complications Dadapter les produits et les doses aux besoins rels du patient, vitant des sur ou sous-dosages.

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15.2.4 Evaluation de la douleur post--opratoire Il nest pas facile dvaluer la douleur post-opratoire. Cela peut se faire en observant le patient : Niveau 1 : Patient calme, pas agit, ne se plaignant pas ne bougeant pas pas trop. Niveau 2 : Patient exprimant sa douleur par des mots ou par son agitation ou en restant prostr. La communication reste possible. Niveau 3 : On observe une agitation majeure, des cris, des pleurs ou une prostration. La communication est trs difficile ou impossible.

Lagitation est trs souvent un signe de complication, en particulier lorsque cette complication cause une hypoxie crbrale, comme en cas dhmorragie. Le patient est le mieux place pour valuer sa propre douleur ds quil peut sexprimer. Avec de jeunes enfants, on peut dtecter des signes indirects. 15.2.5 Echelle verbale Il existe plusieurs moyens dvaluer la douleur post-opratoire. Le plus simple est lchelle verbale, o on demande au patient dexprimer lintensit de sa douleur. Echelle Verbale Simple : EVS (le patient doit tre au repos, ne pas subir de pansement et ne pas bouger) Niveau 0 Pas de douleurs Niveau 1 Douleurs faibles Niveau 2 Douleurs moyennes Niveau 3 Douleurs intenses

15.2.6 Antalgiques Les antalgiques sont classs en fonction du niveau de la douleur. Niveau 1 Douleur faible Paractamol et/ou anti-inflammatoire (Ibuprofne, diclofnac) Niveau 2 Douleur modre tramadol Niveau 3 Douleur intense pthidine ou morphine

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A) Drogues de niveau 1 Ces produits doivent tre prescrits systmatiquement. Ils sont la base du traitement de la douleur postopratoire. Tout en respectant les prcautions et contre-indications, ils sont faciles utiliser, srs et efficaces Pour tre efficaces, le paractamol et les anti-inflammatoires non-strodiens doivent tre prescrits systmatiquement aux patients, doses fixes, et non pas sur demande. Paractamol A un effet antalgique prouv sur les douleurs post-opratoires. On action sajoute celle des antiinflammatoires non-strodien et sa toxicit est faible. Doses Enfant Adulte

Per os 60 mg/kg/jour toutes les 6 heures Per os 4 g/jour toutes les 6 heures

Efficace en 30 minutes par voie orale avec une dure daction de 4 6 heures. La forme en suppositoires est la plus adapte aux enfants et nourrissons. Si lacte chirurgical est court, on peut donner 1g par voir orale une demi-heure avant la procdure (avec un peu deau). Le paractamol peut sutiliser seul aprs une procdure brve et pas trs douloureuse. Dans les autres cas, il peut se combiner aux anti-inflammatoires non-strodiens et autres antalgiques. Anti-inflammatoires non-strodiens Ont aussi un effet prouv sur les douleurs post-opratoires.

Ils agissent par des moyens diffrents de ceux de la morphine ou de ses drivs (pthidine). Les anti-inflammatoires ont un effet qui sajoute celui du paractamol et complmentaire de la pthidine ou de la morphine. Chez les enfants de plus de six mois, le sirop dibuprofne est le meilleur choix sil est disponible. Le diclofnac ne doit se donner quaprs un an. Doses - Diclofnac Enfant de moins dun an Adulte

En oral 1-3 mg/kg/jour toutes les 8 heures Dose de dpart : 75 mg (IM, sous-cutan, oral) Ensuite: 50 mg toutes les 8 heures (IM ou per os) Maximum 150 mg / jour Per os 10 mg/kg toutes les 8 heures Per os 400 mg toutes les 8 heures Premier jour : 1200 - 2400 mg/jour maximum Ensuite : 600 - 1200mg / jour

Doses - Ibuprofne Enfant (de 6 mois 15 ans) Adulte

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Effets secondaires / Prcautions Les effets secondaires et les complications sont proportionnels la dose et la dure du traitement. Un maximum de 5 jours est conseill. Donner par voir orale quand cest possible (viter plus de 2 jours en IM si possible). Contre-indications Ne pas utiliser en cas de dshydratation, dinsuffisance rnale ou de malnutrition grave. Ne pas utiliser en cas dantcdents de pathologie gastrique ou digestive, dulcre, dinsuffisance hpatique ou de saignement.

Ne pas utiliser en cas dallergie dautres anti-inflammatoires non-strodiens ou laspirine. A viter en cas dasthme. A viter pendant la grossesse, pas de problmes en cas dallaitement. Donner une demi-dose aux personnes ges. Ne pas associer aux diurtiques (furosmide) ou dautres anti-inflammatoires.

B) Drogues de niveau 2 Doivent tre systmatiquement associes des produits de niveau 1, et jamais donnes seules. Tramadol Agit sur le systme nerveux central. Effet quivaut entre 1/10me 1/ 5me de la morphine. Doses En oral Enfant de moins dun an 1 - 2 mg / kg toutes les 6-8 h Adulte 50 100 mg toutes les 4-6 h (max. 600 mg/24h) IM ou IV trs lente (en 20 minutes au moins) Nourrisson moins dun an 1 2 mg / kg IV toutes les 6 - 8 h Adulte 50 - 100 mg toutes les 4-6 h Maximum : 600 mg / 24 h Effets secondaires / Prcautions Les nauses et vomissements sont frquents. Ils peuvent tre vits en injectant trs lentement en IV (perfusion) et peuvent tre diminus par le mtoclopramide. Trs faible risqu de dpression respiratoire.

C) Drogues de niveau 3 (morphiniques) Pthidine La pthidine a les mmes effets et effets secondaires que la morphine mais est 5 fois moins puissante. Doses Enfant Adulte

0,5 - 2 mg/kg en IM toutes les 4 heures si les douleurs restent fortes 25 100 mg en sous-cutan ou en IM toutes les 4 heures si les douleurs restent fortes ou 25 - 50 mg en IV lente toutes les 4 heures

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Effets secondaires Le premier signe de surdosage en pthidine est une sdation excessive. Le patient est somnolent et difficile rveiller. Ceci est suivi dune dpression respiratoire. La sdation est un meilleur signe et plus prcoce que la dpression respiratoire mais il peut tre affect par lutilisation de diazpam ou de ktamine. Tous les patients avec une frquence respiratoire infrieure 8 / minute doivent tre considrs comme tant en danger. Respiratory depression must be treated as an emergency: - Stimuler le patient : lappeler, le secouer, etc. - Donner de loxygne et si ncessaire, ventiler au masque et au ballon. - faire de la naloxone si disponible (voir chapitre 6.10) En cas de nauses ou de vomissements, utiliser le mtoclopramide: Enfant : Par la bouche 5 - 15 mg / jour en 3 fois. Adulte : Par la bouche : 15 - 30 mg /jour en 3 fois.

Contre-indications Pathologies respiratoires svres comme la bronchite aigu ou chronique, lasthme et la dpression respiratoire. Traumatisme crnien avec troubles de la conscience Alcoolisme aigu Convulsions Suspicion de ventre chirurgical, avant quun diagnostic ne soit tabli Association dautres morphiniques

Prcautions Prendre des prcautions en cas de : Association avec le diazpam Association avec dautres sdatifs Personnes ges Allaitement.

15.2.7La ktamine aussi est utile dans les douleurs post-opratoires De petites doses rptes de ktamine en IV ou en perfusion (0,25- 0,5 mg/kg) peuvent tre utilises en post-opratoire. La pthidine, quand elle est disponible, reste cependant le premier choix. Lempathie et une bonne communication avec le patient et la prsence de sa famille ses cts contribuent son bien-tre et son analgsie en priode post-opratoire.

Points importants La responsabilit de lanesthsiste ne sarrte pas la salle dopration. Les douleurs post-opratoires doivent tre traites correctement.

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16. PROTOCOLES DUTILISATION DES ANTIBIOTIQUES EN CHIRURGIE

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La prescription des antibiotiques doit obir certaines rgles afin de donner un traitement appropri, de faire le meilleur usage des antibiotiques disponibles et de rduire la charge de travail du personnel. Lorsque vous prescrivez des combinaisons dantibiotiques, assurez-vous que leurs effets ne sont pas antagonistes. En gnral il faut passer la voie orale ds que le patient en est capable. Toutes les doses cites sont pour les adultes. A) Interventions mineures ou intermdiaires propres Exemples: Suture primitive ou primitive retarde de plaies propres, brlures superficielles, greffes de peau Traumatismes crniens simples et ferms (pas de brche de la dure-mre) Circoncision Kystes ou petites masses sous-cutans Insertion de drain thoracique pour traumatisme ferm Cure dhydrocle Cure de hernie simple rgle.

Pas dantibiotiques. Pas dantibiotiques non plus dans les cas suivants : Chirurgie proctologique mineure : cure dhmorrodes, fissure anale, fistule anale (car ce nest pas un environnement strile). Incisions dabcs (sauf si le patient est diabtique, immunodprim, septique, ou si labcs estt sur le visage ou la main) car le drainage du pus suffit.

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B) Chirurgie majeure Chirurgie propre et majeure Exemples: mastectomie, laparotomie (sans ouverture de viscres), amputation majeure. La prophylaxie est indique en pri-opratoire pour viter les infections bactries Gram (+) et clostridium (amputations), par exemple : Ampicilline 1 g IV 3 fois par jour pendant 24 heures ou Pnicilline G (pnicilline cristalline): 5 millions in perfusion IV (1 3 doses seulement). Interventions majeures propres-contamines (viscre ouvert, souillure minimale) Exemples: plaie de lestomac, de lintestin grle (avec souillure minimale), plaie du foie, splnectomie*, appendicite aigu sans perforation ni gangrne ni pus), fermeture de colostomie, cholcystectomie non-urgente, drivation pour stnose du pylore. La prophylaxie avec des antibiotiques agissant sur les Gram (+) et les anarobies est indique en pri-opratoire pour prvenir une infection qui aurait des consquences graves, par exemple : Ampicilline 1g IV 3 fois par jour + gentamycine 80 mg en IV 2 fois par jour (24 heures seulement). Quand ces cas sont vus tard avec une infection tablie, une gangrne, une pritonite ou une septicmie, ils tombent alors dans la catgorie4 des interventions sales (voir ci-dessous). * La splnectomie est un cas particulier du fait du risque plus lev dinfection par le pneumocoque, par des germes opportunistes ou par le paludisme. Chirurgie contamine (ouverture dun viscre avec contamination par leur contenu ou maladie inflammatoire) Exemples: hernie trangle avec rsection intestinale, ulcre perfor, perforation du grle (la perforation est un cas particulier, voir plus bas), plaie du colon. Prophylaxie indique pour la prvention des infections clostridiennes et anarobiques, par exemple : Ampicilline 1g + mtronidazole 500 mg toutes les 8 heures dabord en IV puis par voie orale pendant 5 jours au total Quand ces cas sont vus tard avec une infection tablie, une gangrne, une pritonite ou une septicmie, ils tombent alors dans la catgorie des interventions sales. Interventions sales (septiques) Infection avre, pritonite, gangrne ou septicmie. Exemples: toute perforation de lestomac, de lintestin grle, du colon, avec pritonite avre, appendicite aigu avec perforation, gangrne ou prsence de pus ; tout patient avec des signes de septicmie : triple antibiothrapie avec: Ampicilline 1g 3 fois par jour ou pnicilline cristalline 3 millions en IV 4 fois par jour + mtronidazole 500 mg en IV 3 fois par jour + gentamycine 80 mg en IV 2 fois par jour

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Passer en oral avec pnicilline et mtronidazole ds que ltat Clinique le permet. Traitement de 7 jours avec triple antibiothrapie pour couvrir les Gram (+), les Gram (-) et les anarobies, par exemple : C) Cas particuliers Csariennes 2 g en intra-opratoire aprs lextraction du foetus ; ensuite arrter sauf cas particulier. Traumatismes La toilette chirurgicale reste la mesure la plus importante dans la prvention des infections de plaies. Plaies simples des tissus mous Pnicilline cristalline (benzyl pnicilline) quand le risqu de ttanos est lev (avec anatoxine ttanique). Fracture ouverte Fractures de dedans en dehors (fragment osseux pntrant la peau): Prvention de lostite : chloramphnicol 1 g 2 fois par jour en IV / 24 heures (la re 1 dose ladmission), puis par voie orale. Fractures de dehors en dedans (ou plaies graves des parties molles ou par armes feu): Prvention de lostite et des infections Clostridia : Pnicilline 5 M 4 fois par jour / 48 heures (1re dose ladmission), puis par voie orale + chloramphnicol 1 g 2 fois par jour pendant 10 jours. Traumatisme crnien avec plaie de la dure-mre Prvention de la mningite : Pnicilline cristalline 2 millions en IV 4 fois par jour + chloramphnicol 1 g en IV 2 fois par jour pendant 24 heures, puis par voie orale pendant 10 jours. Plaies par balles, explosifs et mines Prvention des infections Clostridia (ttanos et gangrne gazeuse principalement): Pnicilline cristalline (benzyl) 5 millions 4 fois par jour en IV pendant un ou deux jours (1re dose ladmission), puis pnicilline orale pendant 6 jours. Dans les cas graves (gangrne, fivre leve et septicmie) faire de lampicilline IV + mtronidazole IV + gentamycine IM. Perforation typhique 2 g de chloramphnicol par jour en IV en 3 ou 4 fois, puis par voie orale ds que possible pour un total de 14 jours aprs lapyrxie (plus efficace par voie orale). De plus en plus de salmonelles sont rsistantes au chloramphnicol. En alternative, on peut donner de lampicilline, du cotrimoxazole (Bactrim), ou de la ciprofloxacine. Calcul vsical Cotrimoxazole (Bactrim) 2 comprims 2 fois par jour / 10 jours.

Points importants Sachez faire la diffrence entre faire un traitement prophylactique et traiter une infection tablie Les antibiotiques prophylactiques doivent tre injects avant lincision chirurgicale.

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17. VIH ET ANESTHESIE

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Le SIDA (Syndrome dImmuno-Dficience Acquise) est un groupe de maladies causes par la destruction du systme immunitaire par le virus VIH (Virus dImmunodficience humaine). A) Que signifie le fait dtre HIV-positif ? Un test positif signifie que le sujet a t infect par le VIH. Cela ne veut pas dire que cette personne a le SIDA. Une personne HIV-positive est porteuse du virus et capable de transmettre le virus par le sang ou les scrtions sexuelles. B) Transmission Sexuelle. Utilisation daiguilles, seringues, instruments contamins. Transfusion et injection de sang ou drivs du sang. Dune mre contamine son foetus ou son bb.

C) SIDA, chirurgie et anesthsie Le VIH altre la rponse du patient aux infections. Le VIH peut altrer sa rponse la chirurgie. Le VIH est un risque potentiel pour toute lquipe chirurgicale qui est en contact quotidien avec les liquides corporels et le sang, qui peuvent tre contamins par le VIH. Trs rares, la plupart des cas dinfection de personnel mdical font suite des blessures par aiguilles contamines.

D) Prcautions prendre pour viter la transmission du VIH lhpital Ne transfuser que quand cest strictement indispensable. Dcontaminer, striliser ou dsinfecter correctement le matriel mdical.

E) Prcautions prendre pour viter la contamination en salle dopration Protection individuelle Utiliser des gants quand un contact avec des liquides corporels est possible. Pendant lanesthsie Ne pas recapuchoner les aiguilles. Nettoyer et dsinfecter immdiatement les souillures par le sang avec une solution chlore ou de lalcool.

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Aprs lanesthsie Jeter seringues et aiguilles dans une bote spciale incinrer. Dcontaminer les instruments avec une solution dsinfectante. En cas de blessure accidentelle Laver immdiatement et tremper pendant 5 minutes dans la povidone iode 2,5%, la chlorine 2%, ou 3 minutes lalcool 70.

Points clefs Utiliser les prcautions universelles Pas de passage direct de la main la main dobjets pointus ou tranchants Jeter les objets pointus ou coupants dans les botes spciales

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