UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS ESCUELA DE MEDICINA

CTEDRA DE GINECOLOGA Y OBSTETRICIA

HOSPITAL GNECO OBTTRICO ISIDRO AYORA

OCTAVO SEMESTRE TEMAS: VAGINOSIS BACTERIANA

INTEGRANTES:

Ordoez Oate Tanya Estefania Orellana Aizaga Laydi Xiomara Orozco Montiel Leslie Fernanda Ortega Barrionuevo Nathaly Alexandra

Dr. Walter Moya

2011-2012
1

INDICE

CONTENIDO

PGINAS

CARATULA.....1 INDICE2 INTRODUCCION 3-4 JUSTIFICACION....5 MARCO TEORICO VAGINOSIS BACTERIANA 1. Definicin.6 2. Epidemiologia..6-9 3. Fisiopatologa.9-12 3.1 Flora vaginal normal9-10 3.2 Alteracin de la Flora Vaginal...10-12 4. Diagnostico diferencial..12 5. Etiologa.13-15 6. Manifestaciones Clnicas...15-17 7. Complicaciones18-22 8. Diagnostico.23-25 9. Tratamiento25-27 10. CONCLUSIONES28 11. RECOMENDACIONES..29 12. BIBLIOGRAFA...30-31 13. ANEXOS32

NTRODUCCION
La historia de la vaginosis bacteriana se extiende a ms de 40 aos, en 1982, Krnig public dibujos de secreciones vaginales con tincin de Gram en mujeres con problemas de descarga, y observ que no tenan tricomondidos ni Candida albicans y que los bastoncitos largos gram-positivos que se encuentran presentes normalmente (los cuales se conoceran despus como lactobacilos), estaban ausentes. Aun cuando fue la primera descripcin precisa con tincin de Gram de descarga en una paciente con vaginosis bacteriana, Krnig atribuy el desorden a estreptococos anaerbicos. La vaginosis bacteriana (VB) es una afeccin
1

muy comn caracterizada por

alteraciones de la flora vaginal con la adquisicin de diversas comunidades de bacterias anaerbicas y facultativas y el agotamiento de la flora de lactobacilos por lo general es dominante, esto ha hecho que en el pasado haya recibido varias denominaciones como vaginitis por Haemophilus, por Corynecterium por anaeronios o por Gardnerella y vaginitis inespecfica. Hasta que en 1984 Westrm y Col. recomendaron el nombre actual del sndrome, durante el primer Simposium Internacional sobre Vaginitis, en Estocolmo; despus de revisar todos los datos
1-2

clnicos y microbiolgicos recolectados en dcadas recientes.

Aunque la Vaginosis Bacteriana es el tipo de infeccin vaginal ms comn entre mujeres en edad, se ha mantenido una gran controversia alrededor de la misma. Por tanto la Vaginosis Bacteriana no es un sndrome nuevo sino una enfermedad que finalmente se ha reconocido. 2 Los datos probaron que la enfermedad se caracteriza por una cantidad muy anormal de bacterias tanto anaerbicas como aerbicas, con predominio de anaerbicas; por lo tanto se propuso el adjetivo de bacteriana. Puesto que la enfermedad no produce un flujo de clulas sanguneas blancas (una respuesta inflamatoria), el trmino vaginitis fue considerado incorrecto y se propuso vaginosis. Por consiguiente la enfermedad se nombr correctamente: vaginosis bacteriana. 1 La vaginosis es resultado de la sustitucin de la flora vaginal normal de lactobacilos productores de perxido de hidrgeno por altas concentraciones de bacterias anaerbicas (Prevotella sp. y Mobiluncus sp.), Gardnerella vaginalis y Micoplasmahominsi.1
1. Dra. CABALLERO POZO, Raquel, Dr. BATISTA MOLINER Ricardo. Vaginosis Bacteriana, Artculo de Revisin, Revista BVS.2000; 13(2):63-75. 2. Dr. WILLIAMS Whitridge. Infecciones Ginecolgicas. Williams Ginecologa. Texas: Mc Graw Hill, 2009, p. 50-56

Causa una importante morbilidad ginecolgica y obsttrica. Su frecuencia de aparicin vara entre el 15-64% dependiendo del tipo de pacientes estudiadas (prevalencia media en mujeres en edad reproductiva entre 30-45%). 3 Se relaciona con varios resultados adversos para la salud de las mujeres, incluyendo el parto prematuro, enfermedad inflamatoria plvica, infecciones de transmisin

sexual y resultados adversos del embarazo. Los mtodos de cultivo no han podido identificar un patgeno especfico de en las mujeres con VB, sin embargo se observ que la Gardnerella se asla como morfotipo predominante. 4 Varios estudios han utilizado una amplia gama del gen 16S rRNA PCR, un mtodo independiente de cultivo, para caracterizar la comunidad de bacterias vaginales. Estos estudios han descubierto un gran nmero de especies de bacterias nuevas, existentes, o no cultivadas, sin embargo el diagnstico de la VB es generalmente clnico, con ms frecuencia cuando al menos tres de los cuatro criterios de Amsel estn presentes. 4 Sin embargo, en algunos pacientes sin VB se puede manifestar signos clnicos similares, tales como aquellos con vaginitis por Trichomonas vaginalis, en que los sujetos pueden tener una secrecin vaginal, aumento del pH vaginal, o una prueba de olor positivo. Un enfoque de diagnstico alternativo es utilizar la tincin de Gram del flujo vaginal para distinguir la flora vaginal normal (es decir grampositivas y lactobacilos) de la flora por vaginosis bacteriana (gram-negativas y gram-morfotipos variable) utilizando el sistema de puntuacin de Nugent.
4

A pesar de la presencia de fluido vaginal mal oliente, la tincin de Gram es el estndar de oro para el diagnstico de VB y se emplea en muchos estudios de investigacin. 5

3. Dr. MARTNEZ SALMEN Javier. Infecciones del tracto genital inferior. Ginecologa y Atencin
Primaria. Problemas clnicos. Madrid: GRUPO Aula Mdica, S.A.2001. P204-206

4. Targeted PCR for detection of vaginal bacteria associated with bacterial vaginosis. J Clin Microbiol. 5.
2007 Oct;45(10):3270-6. Epub 2007 Aug 8 Probiotics for the treatment of women with bacterial vaginosis. Clin Microbiol Infect. 2007 Jul;13(7):657-64.

JUSTIFICACIN

La vaginosis es una enfermedad ginecolgica comn encontrada en la atencin mdica primaria. Su diagnstico en ocasiones resulta difcil, porque puede tener manifestaciones simples o combinaciones de sntomas de diferentes etiologas, siendo frecuente un comportamiento asintomtico. La evaluacin de esta entidad nosolgica requiere un interrogatorio, examen fsico de la paciente y anlisis de la secrecin vaginal. La prevalencia no es bien conocida debido al diagnstico y tratamiento que el propio paciente realiza sin una consulta mdica y el comportamiento asintomtico evidenciado Es necesario proveer servicios accesibles, aceptables, que satisfagan las

expectativas de los pacientes, eficaces y oportunos, y promover ampliamente su uso; para lo cual es necesario el abordaje sindromtico. El enfoque o abordaje sindromtico comprende la identificacin clnica de un sndrome asociado a un nmero de agentes etiolgicos bien definidos, ofreciendo tratamiento para la mayora de los agentes responsables ms frecuentemente de dicho sndrome en la localidad. Es por esto que es fundamental tener los datos correctos y actualizados a cerca de esta patologa para mejorar la salud sexual y reproductiva de la poblacin. Entre las estrategias de intervencin que han demostrado ser eficaces para su control es bsica la bsqueda, deteccin, el manejo precoz y eficaz de los casos, al permitir no solo la prevencin secundaria a nivel
individual, sino tambin la prevencin primaria a nivel colectivo.

MARCO TEORICO
VAGINOSIS BACTERIANA

1.- DEFINICIN Vaginosis bacteriana es un desorden polimicrobiano caracterizado por un exudado vaginal fino, grisceo, homogneo con incremento del pH vaginal (por encima de 4,5), una reduccin o ausencia de Lactobacillus y un sobre crecimiento de varias especies de bacterias anaerobias obligadas o facultativas (Gardnerella vaginalis del 71-92% de las mujeres,, Mobiluncus y bacteroides), dando como resultado la aparicin de caractersticas bioqumicas distintas en el exudado vaginal, expresadas por signos clnicos definidos, particularmente la presencia de un (aminas) producidas por las bacterias anaerobias. 2-3-6 olor maloliente

descrito como olor a pescado debido a la presencia de cidos orgnicos e inorgnicos

Una vez alterada la flora es difcil restaurarla y la recidiva de la vaginosis es frecuente.

2. EPIDEMIOLOGIA

Es una infeccin diagnosticable entre el 5 % y el 15 % de las mujeres que acuden a las consultas de Ginecologa, y en el 33 % de las mujeres en edad reproductiva que padecen de vulvovaginitis. El reporte ms grande y actual de la epidemiologa de la VB lo han hecho los Centros para el Control y Prevencin de Enfermedades (CDC), en un estudio americano de mbito nacional, donde en 21 millones de evaluadas se obtuvo 29,2% de prevalencia y solo 15,7% tuvo sntomas. La enfermedad fue mayor en negros no hispanos y la ms baja en blancos no hispanos, asociada a pobreza, tabaquismo, ndice de masa corporal elevada y haber tenido una pareja sexual mujer.1

2. 3. 6. 1.

Dr. WILLIAMS Whitridge. Infecciones Ginecolgicas. Williams Ginecologa. Texas: Mc Graw Hill, 2009, p. 50-56 Dr. MARTNEZ SALMEN Javier. Infecciones del tracto genital inferior. Ginecologa y Atencin Primaria. Problemas clnicos. Madrid: GRUPO Aula Mdica, S.A.2001. P204-206 KNUDSON Anglica. Vaginitis y Vaginosis Bacteriana. Facultad de Medicina. Bogot D.C. 2007 Dra. CABALLERO POZO, Raquel, Dr. BATISTA MOLINER Ricardo. Vaginosis Bacteriana, Artculo de Revisin, Revista BVS.2000; 13(2):63-75.

Vaginosis bacteriana en el embarazo La VB es la causa ms comn de morbilidad de infecciones vaginales, incluyendo la descarga vaginal. Representa la principal causa de descarga vaginal anormal a nivel mundial, siendo comn en mujeres en edad reproductiva. En mujeres

embarazadas, adems de ser una molestia por la descarga vaginal anormal, olor y prurito; aumenta el riesgo de aborto espontneo, trabajo de parto prematuro, ruptura prematura de membranas, y por consiguiente, parto pretermino; incrementa la corioamnionitis y endometritis en la etapa prenatal y en el puerperio Algunos estudios sobre la epidemiologa de la VB indican que estaba relacionada con un historial de actividad sexual, embarazo, trichomoniasis anterior o enfermedades de trasmisin sexual y el uso de contraceptivos, en particular por el uso de dispositivos intrauterinos (DIU).7

Vaginosis bacteriana en trabajadoras sexuales

La VB representa un alto riesgo para el desarrollo de enfermedades de trasmisin sexual (ETS), especialmente la cervicitis por Chlamydia trachomatis. Algunos estudios han encontrado una relacin entre VB y comportamientos de alto riesgo asociados con las ETS, tales como, actividad sexual temprana y mltiples parejas sexuales.

Las TS (Trabajadoras sexuales), por su actividad, estn en un alto riesgo para desarrollar ETS (sfilis, tricomoniasis, gonorrea e infecciones por Chlamydia trachomatis) o infecciones genitales no transmitidos sexualmente (candidiasis y VB), las mismas que pueden tener una grave secuela en su salud y en la de sus nios, en caso de ser gestantes. Nuevas investigaciones indican que tanto las ETS ulcerativas (sfilis, herpes y

chancro blando) como las infecciones inflamatorias no ulcerosas (gonorrea, infeccin por Chlamydia, tricomoniasis y VB) pueden ser cofactores para infeccin por el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) .7

7. Jorge Fernndez , Andrs Martnez , Rubn Castilln , Jess Tamariz Bacterial vaginosis in female sex

workers attending a Specialized Reference Center of sexually transmitted diseases and AIDS. Rev Med Hered 21, 2010

Datos Epidemiolgicos Estadsticos del Hospital Gineco-Obsttrico Isidrio Ayora sobre Vaginosis Bacteriana desde el ao 2008-2010 en el Ecuador

TABLA 1. CAUSAS DE MORBILIDAD EN CONSULTA EXTERNA EN EL HOSPITAL GINECOOBSTETRICO ISIDRIO AYORA 2008 EN EL ECUADOR

Fuente: Estadstica y registro Mdicos Elaborado: Personal Procesamiento de datos de H.G.O.I.A 2008

TABLA 2. CAUSAS DE MORBILIDAD EN CONSULTA EXTERNA EN EL HOSPITAL GINECO-OBSTETRICO ISIDRIO AYORA 2009 EN EL ECUADOR

Fuente: Estadstica y registro Mdicos 8 Elaborado: Personal Procesamiento de datos de H.G.O.I.A 2009.

8. Fuente: Estadstica y Registro Mdicos del H.G.O.I.A 8

TABLA 3. HOSPITAL GINECO-OBSTETRICO ISIDRIO AYORA. CAUSAS DE MORBILIDAD EN CONSULTA EXTERNA Hospital Gineco-Obsttrico Isidrio ayora

Pacientes de Consulta externa ( Ginecologa)

AO 2010
10-14 aos 15-19 aos 2035 aos 3649 aos 50 y + aos

TOTAL
498

Infecciones genitales ( vaginosis, vaginitis aguda)

63

237

150

39

Fuente: Estadstica y registro Mdicos Elaborado: Personal Procesamiento de datos de H.G.O.I.A 2010

3. FISIOPATOLOGIA
3.1 Flora Vaginal Normal

La flora vaginal normal es un ecosistema dinmico que puede alterarse con facilidad. Las secreciones vaginales tienen una composicin que incluye moco cervical, secreciones transudadas a travs de la pared vaginal y vara la cantidad con la edad, la fase del ciclo menstrual, la excitacin y la actividad sexual, los contraceptivos, embarazos, frecuencia y estado emocional. Las secreciones vaginales normales se caracterizan por ser: - Inodoras. - Claras o blancas. - Viscosas. - Homogneas o algo floculantes con elementos aglutinados. - pH cido < 4,5. - No fluyen durante el examen del espculo. - Sin neutrfilos polimorfonucleares (PMNs).
8 Fuente: Estadstica y Registro Mdicos del H.G.O.I.A

Las especies microbiolgicas que se encuentran en la vagina de la mujer saludable en edad reproductiva tienen una gran importancia por la produccin de perxido de hidrgeno de los Lactobacillus spp. En la flora vaginal normal stos se encuentran en concentraciones de hasta 10 millones de lactobacilos por mililtro de secreciones vaginales. Mientras que la Gardnerella vaginalis puede aislarse en el 5 a 60 % de las mujeres sanas sexualmente activas, el Mycoplasma hominis en el 15-30 %28 y existen concentraciones balanceadas de organismos facultativos y anaerobios. Los bacilos producen cido lctico a partir de la descomposicin del glucgeno que se deposita en las clulas epiteliales de la vagina despus de la pubertad. Este proceso hace que el pH normal de la vagina se ubique entre 3,8 y 4,4, excepto durante las menstruaciones, que fomenta el crecimiento de lactobacilos acidoflicos (bacilos anaerobios y facultativamente grampositivos) Los lactobacilos son los grmenes dominantes en este microambiente y son los responsables de mantener el ecosistema vaginal. Estos bacilos impiden excesiva proliferacin de los grmenes colonizadores y aparicin de nuevas bacterias.
7

Actan por 3 mecanismos: Produccin de compuestos antimicrobianos (perxido de hidrogeno,

hidrogeniones, bacterocinas) Produce agentes tensoactivos (biopelicula) que impiden la adherencia bacteriana Se agregan a los patgenos
1

3.2 ALTERACION DE LA FLORA VAGINAL En la gestacin, la presencia de vaginitis bacteriana (VB) es de gran importancia, ya que est asociada con un alto riesgo de aborto tardo, infeccin de la cavidad amnitica, ruptura prematura de membranas, trabajo de parto prematuro, prematuridad y recin nacido de bajo peso.

1.
7.

Dra. CABALLERO POZO, Raquel, Dr. BATISTA MOLINER Ricardo. Vaginosis Bacteriana, Artculo de Revisin, Revista BVS.2000; 13(2):63-75. Jorge Fernndez , Andrs Martnez , Rubn Castilln , Jess Tamariz Bacterial vaginosis in female sex workers attending a Specialized Reference Center of sexually transmitted diseases 10 and AIDS. Rev Med Hered 21, 2010

El mecanismo por el cual esas complicaciones obsttricas ocurren todava no est totalmente elucidado, sin embargo se sabe que la VB se constituye en alteracin de la flora vaginal que produce endotoxinas, tornando algunas mujeres ms susceptibles a iniciar una respuesta inflamatoria con produccin de citocinas y prostaglandinas que desencadenan el trabajo de parto. Puede haber ascensin de los microorganismos, invadiendo las membranas corioamniticas, decidua y lquido amnitico. Se admite, inclusive, la posibilidad de la produccin de proteasas por los microorganismos que componen la VB, participando de la patognesis de la ruptura prematura de membranas. Tambin ya es conocido que algunas especies bacterianas, encontradas colonizando el tracto genital inferior (TGI), principalmente aquellas asociadas a la VB, liberan saludases y prolidases. Las sialidases son enzimas que parten el cido silico de glicoprotenas, entre ellas la IgA, mucinas y receptores celulares y, de esa forma, est asociada a la evasin de la inmunidad innata y adquirida, por la degradacin de la IgA cervical y alteracin de receptores de la membrana celular, respectivamente. Las prolidasas son enzimas proteolticas que degradan la matriz extracelular, facilitan la infiltracin celular y, por lo tanto, contribuyen para quebrar la barrera de proteccin de las mucosas. Mujeres en el segundo trimestre de gestacin, con mayores actividades de sialidase y prolidase, acompaadas de aumento de pH vaginal, presentan mayor riesgo de desarrollar parto prematuro, debido a las interrelaciones de sinergia entre los factores de virulencia producidos por bacterias, presentes en la microflora vaginal alterada, con consecuente elevacin del riesgo de resultados de gestacin adversos. El metabolismo proveniente de la proliferacin de esas bacterias promueve aumento en la produccin de aminas aromticas, las putrescinas y cadaverinas, que se volatizan y causan el mal olor genital. Otro sntoma frecuente es el corrimiento vaginal fluido, color ceniza y con finas bolas. El Lactobacillus sp es un bacilo grampositivo que produce componentes como el cido lctico, bacteriocitas y perxido de hidrogeno, con propiedades de proteger la flora vaginal. Esos componentes determinan el pH vaginal cido, inferior a 4,5, inhibiendo el crecimiento de bacterias patognicas.

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La flora vaginal tambin es constituida por otros microorganismos considerados comensales, que en determinadas situaciones pueden tornarse patognicos. Tambin se debe considerar que en condiciones normales, la progesterona aumenta el nmero de clulas epiteliales intermedias, con la consecuente elevacin de la disponibilidad de glicgeno y disminucin del pH vaginal, factores que a pesar de favorecer la presencia de lactobacilos, se asocian al desarrollo de Candida sp La vaginosis bacteriana no es considerada como una vaginitis, sino como alteracin de la flora vaginal bacteriana normal donde hay una reduccin de los lactobacilos productores de perxido de hidrgeno y un incremento concentracin de de prevalencia
9

Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis y los anaerobios:

Mobiluncus sp, Prevotella sp, Bacteroides sp. y Peptoestreptococos.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL TABLA 9_. Diagnostico diferencial de la Vaginosis bacteriana

6

6.

KNUDSON Anglica. Vaginitis y Vaginosis Bacteriana. Facultad de Medicina. Bogot D.C. 2007

9.

GONDO, Danielle Cristina Alves Feitosa; DUARTE, Marli Teresinha Cassamassimo; SILVA, Mrcia Guimares da and PARADA, Cristina Maria Garcia de Lima. Alteracin de la flora vaginal en gestantes de bajo riesgo atendidas en servicio pblico de salud: prevalencia y asociacin a la sintomatologa y hallazgos del examen ginecolgico. Rev. Latino-Am. Enfermagem [online]. 2010, vol. 18, n.5, pp. 919- 927. ISSN 0104-1169 12

4. ETIOLOGA La Vaginosis Bacteriana se considera que es un sndrome de etiologa polimicrobiana, dentro de los agentes que podemos encontrar estn Gardnerella vaginalis, Ureaplasma urelyticum, Micoplasma hominis, Mobiluncus spp, Bacteroides spp, Prevotella spp, Peptostreptococcus spp, Fusobacterium, Veillonella, Peptococcus spp, y Streptococcus viridans de entre los cuales el principal agente es la Gardnerella vaginalis, que fue identificada en 1950 por Leopod, Gardner y Dukes en un 98% de mujeres diagnosticadas con vaginosis y hasta en un 50% en mujeres sanas
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Es importante mencionar que muchas de estas bacterias, includa Gardnerella vaginalis, forman parte de la flora normal de la vagina y que por lo tanto son inofensivas, siempre y cuando sean un grupo minoritario, el problema inicia cuando superan en nmero a los Lactobacillus que son los encargados de mantener el

equilibrio en la vagina para ello producen cido lctico a partir de la descomposicin del glucgeno que se deposita en las clulas epiteliales de la vagina. Este proceso hace que el pH normal de la vagina se ubique entre 3,8 y 4,4, productores de catalasa. Esta combinacin crea una defensa natural potente contra la proliferacin de otras bacterias vaginales, sobre todo anaerobios, en mujeres con vaginosis bacteriana, la concentracin de lactobacilos se reduce significativamente lo que permite el crecimiento excesivo de anaerobios.
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adems tambin

producen perxido de hidrgeno, que inhibe el crecimiento de microrganismos no

Adems, las enzimas y los subproductos del metabolismo de la flora vaginal normal, impiden la respuesta inflamatoria de las clulas sanguneas, por lo que la vaginosis no se considera una vaginitis. A continuacin un grfico comparativo de la poblacin bacteriana antes y despus del inicio de la vaginosis.

10. SNCHEZ, Jos y otros, Diagnstico clnico, de laboratorio y tratamiento de la vaginosis por
Gardnerella vaginalis, en la revista UNIVERSITAS MDICA 2007 VOL. 48 N 4

1. CABALLERO, Raquel y otros, Artculo de Revisin Vaginosis bacteriana, en la revista RESUMED

2000;13(2):63-75

11. SWEET, Richard L. Gynecologic Conditions and Bacterial Vaginosis: Implications for the NonPregnant Patient, en la revista Infectious Diseases in Obstetrics and Gynecology 8:184-190 (2000) 13

Tomado de FREDRICKS, David. Molecular Identification of Bacteria Associated with Bacterial Vaginosis, en la revista The New England Journal of Medicine, 2005;353:1899-911

A pesar de ser una patologa polimicrobiana el agente causal ms importantes es Gardnerella vaginalis que es un bacilo inmvil no encapsulado de 0.5 por 1.5 a 3 mm, anaerobio facultativo, catalasa y oxidasa negativa con una toxina citotxica que rompe las clulas epiteliales, lo cual explica las alteraciones ultra estructurales en las clulas
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Gardnerella vaginalis Coloured transmisin electrn Tomado de sciencephoto.com

10.

SNCHEZ, Jos y otros, Diagnstico clnico, de laboratorio y tratamiento de la vaginosis por Gardnerella vaginalis, en la revista UNIVERSITAS MDICA 2007 VOL. 48 N 4

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La Gardnerella produce succinato el cual es necesario para organismos anaerobios, los cuales producen

la proliferacin de que liberan

aminopeptidasas

aminocidos que a su vez son descarboxilados para producir diaminas. Las diaminas ms comunes son la putresina, la cadaverina, la trimetilamina y las poliamidas. Se ha sugerido que la trimetilamina es la principal responsable del olor a pescado y que las poliamidas son las que alteran la estructura del epitelio vaginal. 10

5. MANIFESTACIONES CLNICAS Las pacientes con vaginosis bacteriana tienen sintomatologa variada pero refieren principalmente una descarga vaginal desagradable. Hay que tomar en cuenta que para la paciente es muy incmodo hablar sobre esto, por lo tanto no nos dir espontneamente varias cosas, para ello podemos ayudarnos con las siguientes preguntas: 1

Tabla: tomado de CABALLERO, Raquel y otros, Artculo de Revisin Vaginosis bacteriana, en la revista RESUMED 2000;13(2):63-75 Las investigaciones muestran que el 95% de toda la descarga vaginal o infeccin proviene de 5 condiciones, que en orden de frecuencia son: vaginosis bacteriana., vulvovaginitis por cndida, cervicitis (con frecuencia ocasionada por Chlamydia

10. SNCHEZ, Jos y otros, Diagnstico clnico, de laboratorio y tratamiento de la vaginosis por Gardnerella
1.
vaginalis, en la revista UNIVERSITAS MDICA 2007 VOL. 48 N 4 CABALLERO, Raquel y otros, Artculo de Revisin Vaginosis bacteriana, en la revista RESUMED 2000;13(2):63-75

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trachomatis, virus Herpes simple o N. gonorrhoeae, secreciones normales pero excesivas y vaginitis por Trichomonas. 1 En la vaginosis bacteriana se observa una secrecin blanca o blanca-griscea con un olor ftido (a pescado) que se percibe generalmente despus de la relacin sexual y puede ser ms marcado despus de la relacin sexual sin proteccin debido a que el flujo seminal alcalino favorece ms el olor ya que causa un desprendimiento de aminas voltiles de la secrecin vaginal causando el olor a pescado. Tambin perciben el olor al ponerse de pie y caminar despus de haber estado sentadas por un perodo largo de tiempo1, adems refieren sentir ardor al orinar o prurito vulvar (este ltimo no es tan comn 58%), molestias vaginales o dispareunia. 10 Al examen fsico se puede ver que cuando las pacientes con vaginosis reposan en posicin supina, una descarga blancuzca o grisceo - blanca se observa en el introito vaginal; y que la vulva generalmente no se observa edematosa o eritematosa. Al examen con espculo se visualiza una descarga espesa, homognea que puede ser fcilmente retirada de las paredes vaginales y el crvix, de un olor aminado intenso (a pescado) y la presencia de burbujas (espuma). 1

Tomado de INFECCIONES VAGINALES, vaginosis bacteriana, Candidiasis vaginal, tricomoniasis, herpes vaginal, Madrid 10. SNCHEZ, Jos y otros, Diagnstico clnico, de laboratorio y tratamiento de la vaginosis por Gardnerella 1.
vaginalis, en la revista UNIVERSITAS MDICA 2007 VOL. 48 N 4 CABALLERO, Raquel y otros, Artculo de Revisin Vaginosis bacteriana, en la revista RESUMED 2000;13(2):63-75

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Tomado de www.sobresalientes,com

El diagnstico en el hombre es ms difcil ya que el cuadro clnico es generalmente asintomtico aunque en algunos pacientes se presenta cierto tipo de balanitis Factores de Riesgo Mujeres en edad reproductiva Uso de estrgenos o anticonceptivos orales Antibiticos sistmicos Compaeros sexuales mltiples Nueva relacin sexual Colonizacin rectal Retencin de tampones Dispositivos intrauterinos, diafragmas o esponjas 11 Mujeres que tienen sexo con mujeres Fumadoras, probablemente por el efecto supresor del perxido de hidrgeno producido por los lactobacilos Durante las menstruaciones debido a la presencia de sangre (lo cual alcaliniza el pH) 12
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10. SNCHEZ, Jos y otros, Diagnstico clnico, de laboratorio y tratamiento de la vaginosis por
Gardnerella vaginalis, en la revista UNIVERSITAS MDICA 2007 VOL. 48 N 4

12. LIVENGOOD, Charles. Bacterial Vaginosis: An Overview for 2009, en la revista REVIEWS IN OBSTETRICS & GYNECOLOGY VOL. 2 NO. 1 2009 17

7. COMPLICACIONES
La vaginosis bacteriana se asocia con un mayor riesgo de complicaciones ginecolgicas, como la enfermedad inflamatoria plvica, la infeccin postoperatoria (tales como aborto, endometritis y la histerectoma plvica), cervicitis, el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), y posiblemente la neoplasia cervical intra-epitelial (CIN). Los riesgos obsttricos asociados con la vaginosis bacteriana incluyen la ruptura prematura de membranas, parto prematuro, corioamnionitis y endometritis posparto. A pesar de los riesgos de salud asociados con la vaginosis bacteriana y su alta prevalencia en mujeres en edad frtil, la vaginosis bacteriana sigue siendo ampliamente ignorada por los mdicos, sobre todo en mujeres asintomticas, de hecho, se cree que la VB es la causa de una tercera parte a la mitad de todas las enfermedades infecciosas vaginales.
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INFECCIN POSTOPERATORIA La infeccin postoperatoria sigue siendo una complicacin frecuente de la ciruga ginecolgica. En concreto la enfermedad plvica inflamatoria (EPI) despus de aborto del primer trimestre, celulitis plvica e histerectoma abdominal son particularmente frecuentes. La incidencia de EPI despus de aborto del primer trimestre es del 4% al 12% y la celulitis plvica postoperatoria ocurre en hasta el 70% de los pacientes que se sometieron a una histerectoma y sin profilaxis. La investigacin ha identificado la vaginosis bacteriana como un factor de riesgo para el desarrollo de estas dos condiciones. 11 ENDOMETRITIS POSTABORTO / PID EPI Postaborto se define como dos o ms de los siguientes seis criterios cumplido el plazo de 28 das de la ciruga: 1) Flujo vaginal anormal o purulenta despus de 1 semana 2) Sangrado anormal despus del tercer da
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SWEET, Richard L. Gynecologic Conditions and Bacterial Vaginosis: Implications for the NonPregnant Patient, en la revista Infectious Diseases in Obstetrics and Gynecology 8:184-190 (2000)

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3) Temperatura> 38,0 c (100.4 f) durante> 24 horas 4) Palpable masas anexiales 5) La sensibilidad en el tero o anexos en el examen plvico 6) Velocidad de sedimentacin globular> 30 mm.

La presencia de Mobiluncus y clulas clave en el frotis vaginal ha sido clnicamente correlacionada con la vaginosis bacteriana. En un estudio realizado por Larsson, mujeres en las que Mobiluncus y clulas clave fueron detectados se encontr que tenan un mayor riesgo de EPI despus del aborto que las mujeres sin la presencia de estos organismos. Las mujeres de este estudio tambin fueron examinados para C. trachomatis, que anteriormente ha sido identificado como un factor de riesgo para la EPI.

Mobiluncus se identificaron en las muestras de 81 mujeres (15,2%), mientras que C. trachomatis se presentan en las muestras de 39 mujeres (7,6%). Una combinacin de Mobiluncus y C.trachomatis se ha detectado en 11 casos.

En las mujeres, donde Mobiluncus se haba visto, la incidencia de EPI fue del 10,8%, frente al 4,5% de las mujeres sin Mobiluncusy sin C. trachomatis.

La investigacin adicional por Larsson confirma una asociacin entre la BV y la EPI despus del aborto, y pone de relieve los beneficios de la terapia profilctica.

En un estudio doble ciego, aleatorizado y controlado con placebo de 231 mujeres sometidas a aborto del primer trimestre y el cumplimiento de los criterios para BV, las participantes fueron asignados aleatoriamente para recibir 500 mg de metronidazol 3v/d o placebo durante 10 das. Las mujeres con infeccin por C. trachomatis fueron excluidos del grupo de estudio.

Entre las 174 mujeres que pudieron ser evaluados, la EPI se desarrollo en 3 mujeres en el grupo de tratamiento (3,6%) en comparacin con 11 (12,2%) en el grupo placebo (P <0,05). Por lo tanto, el tratamiento con metronidazol en mujeres con vaginosis bacteriana sometidos a aborto del primer trimestre result en una reduccin de tres veces en la tasa de EPI postoperatoria. 11

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SWEET, Richard L. Gynecologic Conditions and Bacterial Vaginosis: Implications for the NonPregnant Patient, en la revista Infectious Diseases in Obstetrics and Gynecology 8:184-190 (2000)

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INFECCIN

POR

POSTHISTERECTOMIA

CELULITIS/ENDOMETRITIS

POSCESREA11 En un estudio realizado por Soper encontraron que las mujeres con vaginosis bacteriana tienen un riesgo tres veces mayor de desarrollar celulitis del manguito, manguito de absceso, o ambos despus de la histerectoma abdominal que las mujeres sin BV (riesgo relativo 3,2, IC 95% 1,5 a 6,7). Por otra parte, los organismos asociados con la VB como G. vaginalis, Bacteroides spp. O Peptostreptococcus spp. Fueron aislados de la cpula vaginal de ms del 60% de los casos de celulitis del manguito, la cual fue definida por fiebre persistente en dos ocasiones, con exclusin de las primeras 48 horas despus de la ciruga.

Absceso del manguito fue diagnosticado en pacientes que cumplan los criterios para la celulitis del manguito, que tambin tena una masa palpable.

La investigacin para la identificacin de la vaginosis bacteriana como un factor de riesgo de endometritis poscesrea fue realizado por Watts en 1990 y por SnchezRamos en 1999. Watts encontr que las mujeres con vaginosis bacteriana, diagnosticado por tincin de Gram, fueron aproximadamente 6 veces ms probables de desarrollar endometritis poscesrea que las mujeres con flora vaginal normal. ENFERMEDAD PLVICA-INFLAMATORIA (EPI)11 La EPI, que se refiere a la inflamacin del tracto genital superior, incluye uno o una combinacin de las siguientes condiciones: endometritis, salpingitis, peritonitis plvica, o un absceso tubo ovrico. Aunque la etiologa exacta de la EPI no se conoce completamente, se cree que se producen por el ascenso de los microorganismos de la vagina o del endocrvix al endometrio y las trompas. Un importante cuerpo de investigacin demuestra que la presencia de bacterias asociadas a vaginosis estn fuertemente asociadas con el desarrollo de la EPI. Soper encontr que la vaginosis bacteriana estuvo presente en el 62% de las pacientes con casos confirmados de salpingitis aguda (n 84). Por otra parte, el 100% de los anaerobios aislados del tracto genital superior de estas mujeres eran microorganismos que se encuentran en la vaginosis bacteriana.

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SWEET, Richard L. Gynecologic Conditions and Bacterial Vaginosis: Implications for the NonPregnant Patient, en la revista Infectious Diseases in Obstetrics and Gynecology 8:184-190 (2000)

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Resultados por Hillier apoyan estos resultados, ellos encontraron que las altas concentraciones de microorganismos patgenos asociados con la vaginosis bacteriana como G. vaginalis, anaerobios bacilos Gram-negativos,

Peptostreptococcus spp., Y M. hominis, se recuperaron de los endometrios de 94% de las mujeres con endometritis histolgica (n 117).

Se concluyo que la VB esta asociada con un riesgo tres veces mayor de infeccin del tracto genital superior. CERVICITIS 11 Se estima que al menos la mitad de las mujeres que acuden a clnicas por ETS, con cervicitis clnicamente definida coexisten con una BV, lo cual es un vnculo directo entre los dos estados de la enfermedad, esto se demuestra en los resultados por Schwebke quien inform que en las cervicitis que no responden al tratamiento se recomienda que la VB sea tratada con anterioridad, el en su estudio piloto de las mujeres con la coexistencia de VB y cervicitis en una clnica de enfermedades de transmisin sexual, los pacientes fueron tratados en dos fases: Fase I, las mujeres fueron tratados con doxiciclina solo Fase II, los pacientes fueron tratados con doxiciclina y metronidazol intravaginal en gel.

Resultados mostraron 86% de las mujeres que fueron tratados de forma concomitante con doxiciclina y metronidazol en gel tuvieron una resolucin clnica de la cervicitis, en comparacin con el 53% de las mujeres que no recibieron la intravaginal de metronidazol.

VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA Como la proporcin de mujeres infectadas por el VIH por transmisin heterosexual contina aumentando, los nuevos estudios demuestran una asociacin entre la flora vaginal y aumento de la susceptibilidad al VIH. Los datos de varios estudios a gran escala sugieren un posible papel de la VB en la transmisin del VIH. Uno de los primeros estudios clnicos para demostrar la asociacin entre vaginosis bacteriana y VIH fue realizado por Cohen.
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Este estudio transversal de 144 profesionales del sexo en Tailandia inform de un diagnstico clnico de vaginosis bacteriana en el 47% de las mujeres VIH-positivas en comparacin con el 24% de las mujeres VIH-negativas un aumento de cuatro veces el riesgo de vaginosis bacteriana en el grupo de VIH despus de considerar otras variables.

En dos estudios transversales realizados en mujeres embarazadas en las zonas urbanas de Malawi se demostr que la prevalencia del VIH-1 fue del 23% y 30% en 1990 y 1993, respectivamente. En general, el 30% de las mujeres con VIH tambin presentaron Vaginosis Bacteriana, diagnosticada por los criterios de Amsel. Adems, el 59% trastornos leves o moderados en la flora vaginal (indicado por la presencia de uno y dos puntos de Amsel), mientras que slo el 11% tenan la flora normal. NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICAL (CIN)
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Neoplasia intraepitelial cervical y cncer de cuello uterino son las principales causas de morbilidad y mortalidad entre las mujeres. Se ha sugerido que la vaginosis bacteriana puede ser importante en su desarrollo.

Los estudios escandinavos han mostrado una buena correlacin entre las clulas clave en el Pap y la VB. Davis inform recientemente que la prueba de Papanicolaou tuvo una especificidad del 98% y un valor predictivo positivo del 96% en el diagnstico de vaginosis bacteriana en comparacin con Gram. El riesgo relativo de tener cualquier CIN fue de 8,0 si la vaginosis bacteriana estuvo presente (95% intervalo de confianza 4,1 a 15,6) y el riesgo relativo de tener CINIII/CIS fue 5,0 si VB tambin estuvo presente

Eltabbakh apoy una asociacin entre vaginosis bacteriana y citologa anormal. Su investigacin encontr que el 50% de 963 mujeres asintomticas que se presentan para Prueba de Papanicolaou tambin tena una infeccin vaginal y / o del cuello uterino, la ms frecuente fue la vaginosis bacteriana, que se present en el 28% de los pacientes. Adems, el diagnstico de vaginosis bacteriana en preparaciones hmedas se asocia con la inflamacin y las clulas atpicas en la Prueba de Papanicolaou en el 50% de los casos.

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SWEET, Richard L. Gynecologic Conditions and Bacterial Vaginosis: Implications for the NonPregnant Patient, en la revista Infectious Diseases in Obstetrics and Gynecology 8:184-190 (2000)

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8. DIAGNSTICO Un mtodo diagnstico para la Vaginitis bacteriana fue propuesto originalmente por Amsel y col. , y an es ampliamente usado hoy en da. La condicin es confirmada por la presencia de al menos tres de los cuatro criterios clnicos siguientes: pH vaginal por encima de 4,5; la produccin de un olor a pescado al adicionar KOH al 10% a una muestra de secrecin vaginal (prueba de aminas positiva); la presencia de clulas clave, y; un incremento en el flujo vaginal, el cual es de tipo lechoso homogneo y adherente a la vagina.
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La gradacin de la flora microbiana vista en frotis vaginal teido con tincin de Gram fue descrita por primera vez por Spiegel y col. 14, pero se le encontr solo moderadamente confiable, debido a la amplia variabilidad en el reconocimiento de los morfotipos bacterianos por los evaluadores. La sensibilidad fluctu entre 62 y 92% y la especificidad, entre 66 y 97%.
TABLA 6. Sistema de puntaje para el diagnstico de vaginosis bacteriana en tinciones Gram.

Una modificacin del mtodo fue introducida por Nugent y col. morfotipo se le asign un puntaje.

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, donde a cada

13.

Nonspecific vaginitis. Diagnostic criteria and microbial and epidemiologic associations. Am J Med 1983;74:14-22
Microbiol. 1989;27:1266-71.

14. Diagnosis of bacterial vaginosis by direct gram stain of vaginal fluid. J Clin Microbiol 1983; 18:170-7 15. Comparison of methods for diagnosing bacterial vaginosis among pregnant women. J Clin

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Si la suma de los puntajes era 7 o ms, esto era igual a VB; 4 a 6 fue denominado intermedio, y 0 a 3, normal. Un anlisis detallado ha demostrado que este mtodo es sensible para el diagnstico de la VB; pero, con frecuencia se ha dicho que es un poco complejo y consumidor de tiempo para la rutina clsica.
TABLA 7. Ponderacin del sistema de puntuacin de Nugent.

La ltima evaluacin de estos mtodos ha sido publicada por Hogan y col., donde hacen notar la discordancia en la calidad diagnstica del puntaje de Nugent, los criterios de Amsel y una prueba comercial, siendo el primero el ms confiable. Sin embargo, hacen notar que aun as puede existir un significativo subregistro diagnstico, lo que puede impedir comparar las prevalencias comunicadas en la literatura hasta la falta de tratamiento en pacientes de riesgo alto, como aquellas con riesgo de parto pretrmino, alterando tambin la tasa de falla teraputica e interpretacin. Los mtodos diagnsticos, Nugent y Amsel, no observan diferencias para pacientes seropositivas y seronegativas a VIH.
TABLA 8. Sensibilidad, especificidad y valores predictivos de criterios clnicos en el diagnstico de vaginosis bacteriana; con respecto al criterio de Nugent.

16. Relative performance of three methods for diagnosing bacterial vaginosis during pregnancy.

Matern Child Health J. 2007 Sep 15

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Finalmente, las pruebas derivadas de biologa molecular, como el PCR, podran replantear nuestro diagnstico en un futuro cercano. Fredricks y col.4, han demostrado que con el PCR se puede hallar algunas nuevas bacterias asociadas a la VB, que serviran mucho ms que la Gardnerella vaginalis u otras, para establecer el diagnstico con mayor sensibilidad y especificidad.

Cabe sealar que los cultivos no tienen rol alguno en esta entidad. En Brasil, Passos y col.17 han introducido un kit para la toma de muestra de secrecin vaginal por la propia mujer, que en el caso de la VB ha demostrado excelente correlacin con la toma por profesional en posicin de litotoma, dando mejores perspectivas para la investigacin de esta enfermedad.

En manos entrenadas, el frotis para Papanicolaou puede servir tambin para diagnosticar VB.

9. TRATAMIENTO De acuerdo a las recomendaciones del CDC, el tratamiento de la vaginosis bacteriana en una mujer no gestante ofrece los beneficios de:

1) Aliviar los sntomas vaginales y los signos de infeccin; y 2) Reducir el riesgo de complicaciones infecciosas despus de un aborto o una histerectoma.

Otros potenciales beneficios pueden incluir la disminucin del riesgo para otras infecciones (esto es, VIH y otras ITS). Todas las mujeres sintomticas requieren tratamiento.

En pacientes ginecolgicas, el metronidazol, y la clindamicina en otros casos, han demostrado que pueden reducir la EIP postaborto y complicaciones infecciosas poshisterectoma. Incluso, se postula la necesidad de tratar la VB antes de someter a la mujer a un procedimiento gineco obsttrico, an en pacientes asintomticas.

4. Targeted PCR for detection of vaginal bacteria associated with bacterial vaginosis. J Clin Microbiol.

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17. Accuracy of a self-collection kit for the microbiological study of the vaginal content. Braz J Infect Dis.

2007 Apr;11(2):249-53

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Los regmenes recomendados son: Metronidazol, 500 mg, va oral, dos veces al da, por 7 das, o Metronidazol gel, 0,75%, un aplicador lleno (5 g), intravaginal, una vez al da, por 5 das, o Clindamicina crema, 2%, un aplicador lleno (5 g), intravaginal, al acostarse, por 7 das.

Las pacientes deberan ser advertidas de no consumir bebidas alcohlicas durante el tratamiento y hasta 24 horas despus de terminarlo. La crema de clindamicina tiene una base oleosa y puede debilitar los condones de ltex, por 5 das despus del uso.

Son regmenes alternativos: Clindamicina, 300 mg, va oral, dos veces al da, por 7 das, o Clindamicina vulos, 100 mg, intravaginal, al acostarse, durante 3 das.

El metronidazol en dosis nica de 2 gramos tiene la ms baja eficacia y ya no est recomendado como rgimen alternativo. Las tasas de cura son iguales para la crema y los vulos de clindamicina. La recurrencia es otro aspecto a tener en cuenta.

Las tasas de cura van de 80 a 90%, a la semana del tratamiento, pero las tasas de recurrencia pueden llegar a 15 o 30%, a los 3 meses. Se tiene la impresin que la recurrencia es por reinfeccin, principalmente por la actividad sexual. Sin embargo, muchos estudios que usaron metronidazol, tinidazol y clindamicina en las parejas de las mujeres con VB no han tenido xito en reducir la recurrencia. Por ello, la teora actual es que la recurrencia es por recada, y el manejo de ella es difcil an. El beneficio establecido de la terapia para la VB en la gestante es aliviar los sntomas vaginales y los signos de infeccin, es decir, se la recomienda en pacientes sintomticas.

Los beneficios potenciales adicionales de la terapia incluyen:

1) reducir el riesgo de complicaciones infecciosas asociadas con VB durante el embarazo; y, 2) reducir el riesgo para otras infecciones (esto es, VIH y otras ITS).

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Los resultados de varias investigaciones indican que el tratamiento de gestantes con VB y con riesgo alto de parto pre-trmino podra reducir el riesgo de prematuridad. Por lo que, se recomienda considerar la probabilidad de tratamiento a gestantes con VB asintomtica que tengan riesgo obsttrico alto.

Los regmenes recomendados para gestantes son: Metronidazol, 500 mg, va oral, dos veces al da, por 7 das, o Metronidazol, 250 mg, va oral, tres veces al da, por 7 das, o Clindamicina, 300 mg, va oral, dos veces al da, por 7 das.

Solo un ensayo clnico con clindamicina antes de las 20 semanas demostr reduccin en la frecuencia de parto pre-trmino. Otros estudios en los cuales se utiliz clindamicina en crema vaginal, entre las 16 y 32 semanas de gestacin, resultaron en un incremento de eventos adversos en los productos (peso bajo al nacer, infecciones neonatales). En vista de ello, las formas tpicas de clindamicina no deberan ser usadas en la segunda mitad del embarazo.

Tinidazol, en dosis de 1 gramo por da, durante 5 das, o 2 gramos por da, por 2 das, va oral, han demostrado tener un xito significativo para la VB. Comparado con metronidazol, no existiran mayores ventajas en la eficacia, pero quizs s una discreta mejor tolerancia y menor toxicidad. Respecto al uso de probiticos, existe aun gran controversia. Falagas y col.5, en una revisin exhaustiva de la literatura, concluyen que es necesario realizar un mayor nmero de ensayos clnicos aleatorios, con muestras mucho ms grandes que las estudiadas hasta ahora, las cuales en promedio comprendieron 60 pacientes (excepto en 2 estudios con 180 y 320 pacientes, respectivamente), y especialmente buscando comparar con metronidazol (a la fecha solo hay uno), para establecer la seguridad y eficacia de los probiticos en el tratamiento de la VB; por ahora, su uso es discutible.

5. Probiotics for the treatment of women with bacterial vaginosis. Clin Microbiol Infect. 2007

Jul;13(7):657-64.

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10. CONCLUSIONES

La vaginosis bacteriana es una afeccin en la flora vaginal cuyo diagnstico se da principalmente por los signos y sntomas clnicos que muestran las pacientes.

Una parte sustancial de la investigacin ha confirmado la asociacin entre vaginosis bacteriana y diversos problemas ginecolgicos, algunas de las cuales podran tener consecuencias graves para la paciente.

Representa la principal causa de descarga vaginal anormal a nivel mundial, siendo comn en mujeres en edad reproductiva. En mujeres

embarazadas, adems de ser una molestia por la descarga vaginal anormal, olor y prurito; aumenta el riesgo de aborto espontneo, trabajo de parto prematuro, ruptura prematura de membranas, y por consiguiente, parto pretrmino; incrementa la corioamnionitis y endometritis en la etapa prenatal y en el puerperio En el Ecuador en el Hospital Gineco-Obsttrico Isidro Ayora en pacientes de consulta externa constituye la primera causa de morbilidad desde el ao 2008 al 2010. La manifestacin clnica ms importante y que ms molesta a la paciente es la secrecin vaginal con olor ftido a pescado, que puede ser notada luego de la relacin sexual, o al ponerse de pie luego de haber estado sentada por largo tiempo, muy pocas veces se acompaa de escozor y no se observa inflamacin. En la actualidad, el tratamiento es el nico mtodo que los mdicos tienen para lograr una flora normal en las pacientes que presentan vaginosis bacteriana u otras infecciones genitales

Continua siendo el Metronidazol un medicamento altamente efectivo en el tratamiento de la VB constatndose mejores resultados que con el uso de la Azitromicina.

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11. RECOMENDACIONES

Observar con mucha atencin la descarga, su olor, sus caractersticas (adherencia, consistencia, color) para diferenciar correctamente la vaginosis bacteriana de otras patologas y no errar en el diagnstico clnico.

Se debe hacer ms hincapi en el mantenimiento de una flora vaginal sana en las pacientes ginecolgicas, a travs de exmenes frecuentes y tratamiento oportuno de la vaginosis bacteriana.

Recomendamos preconizar el uso de Metronidazol en el tratamiento de la Vaginosis Bacteriana dada su probada eficacia y reservar el uso de otros medicamentos para los casos que no respondan adecuadamente a esta teraputica o para aquellos en que se sospeche la asociacin con otros grmenes.

Es importante recalcar el mantener slo una pareja sexual, visitar al mdico gineclogo peridicamente para practicarse los exmenes de rutina y consumir productos lcteos con lactobacillus incorporados, como una forma de prevenir la vaginosis bacteriana y mantener equilibrada la flora bacteriana de la vagina.

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12. BIBLIOGRAFIAS

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