Rev Bras Anestesiol 1997; 47: 4: 326 - 334

Artigo de Reviso Nusea e Vmito Ps-Operatrio: Fisiopatologia, Profilaxia e Tratamento *

Alexei Schmidt 1, Airton Bagatini 2
Schmidt A, Bagatini A - Postoperative Nausea and Vomiting: Pathophysiology, Prophylaxis and Treatment KEY WORDS: COMPLICATIONS: nausea, vomiting

usea e vmito ps-operatrio, apropriadamente descritos como um pequeno grande problema, so as manifestaes mais comuns de morbidade associada anestesia. Em procedimentos anestsico-cirrgicos destitudos de outras complicaes, freqentemente o paciente ter como principal e desagradvel lembrana a experincia desses eventos em seu ps-operatrio. O presente estudo faz uma reviso sobre as principais implicaes, incidncia, etiologia, anatomia, fisiopatologia e mtodos de profilaxia e tratamento da nusea e vmito desenvolvidos nas ltimas dcadas. Apesar de freqentemente subestimada pela equipe mdica, a experincia de nusea e vmito uma das principais preocupaes para cerca de 75% dos pacientes anestesiados 1. Alm do aspecto subjetivo do desconforto, os pacientes que no apresentam remisso desses sintomas podem ter a alta retardada, tanto na sala de recuperao ps-anestsica quanto hospitalar e necessidade de

* Trabalho realizado no CET/SBA do SANE Porto Alegre - RS 1 Ex-Mdico Estagirio (1996) do CET/SBA do SANE 2 Anestesiologista do CET/SBA do SANE Correspondncia para Airton Bagatini Rua Santana 483/301 - Santana 90040-373 Porto Alegre - RS Apresentado em 19 de novembro de 1996 Aceito para publicao em 26 de fevereiro de 1997

internao aps procedimentos ambulatoriais 2. Como conseqncias temos a demora do retorno s funes normais e a elevao dos custos hospitalares. Aliados a esses fatores, existem as potenciais conseqncias orgnicas, como taquicardia, hipertenso, interrupo da alimentao oral, desidratao, aumento da presso intracraniana e ocular, sangramento da ferida operatria por aumento da presso venosa e deiscncia das linhas de sutura. Tambm ocorre aumento nas chances de aspirao pulmonar, principalmente em pacientes cujos reflexos da via area ainda esto parcialmente deprimidos por anestsicos residuais. A incidncia de nusea e vmito no ps-operatrio apresenta variaes extremas, provavelmente em funo de uma etiologia multifatorial na qual vrias causas interagem a partir do pr-operatrio at o ato cirrgico-anestsico. Nas ltimas quatro dcadas, diversos trabalhos reportaram uma incidncia entre 27 e 82% 3. Com o desenvolvimento de novas tcnicas de profilaxia e tratamento associadas descontinuidade do uso de drogas com potencial emtico comprovado, como o ter, ciclopropano e tricloroetileno, a incidncia geral atualmente aceita de cerca de 20-30% 3,4. Etiologia A etiologia considerada multifatorial, no s em relao aos fatores predisponentes e desencadeantes, como durante o processo fisiopatolgico que promove a sensao da nusea e o reflexo do vmito. A nusea conRevista Brasileira de Anestesiologia Vol. 47 : N 4, Julho - Agosto, 1997

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siderada uma sensao vaga, de difcil localizao ou descrio e geralmente precede o vmito. Este definido como um processo vigoroso de expulso do contedo gstrico pela boca. Dentre os fatores predisponentes e desencadeantes temos: A) Fatores inerentes ao paciente: idade: ocorre numa incidncia muito baixa em crianas de at um ano de idade, sofrendo um aumento gradativo at a adolescncia 5. A incidncia em adultos de 25 a 40%6, conforme o grupo estudado e a tcnica anestsica empregada. Acima de 70 anos, a taxa sofre uma queda significativa 6. sexo: entre os adultos, as mulheres apresentam essa complicao em taxas duas quatro vezes maiores que os homens 5 e aparentemente os fatores hormonais so os responsveis. Sabe-se inclusive que a fase do ciclo menstrual interfere com a ocorrncia, sendo mxima ao redor do quinto dia do ciclo, coincidindo com a queda dos nveis de FSH e elevao do estrognio 7. obesidade: reconhecida uma incidncia maior de nusea e vmito no paciente obeso. Uma teoria ainda discutida considera que o obeso armazena agentes anestsicos em grande quantidade no tecido adiposo e por isso ficaria por mais tempo exposto ao emtica dessas drogas 8. Outros fatores contribuintes so o esvaziamento gstrico mais lento, as dificuldades ventilatrias, principalmente a ventilao sob mscara com a conseqente disteno area do estmago. outros: jejum prolongado pr e ps-operatrio, ansiedade, histria pregressa de nuseas e vmitos aps anestesias, doenas associadas gastroparesia, pacientes com estmago cheio, irritao ou distenso gstrica por sangue ou ar e estimulao excessiva da base da lngua e faringe.
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B) Fatores relativos cirurgia: durao: quanto maior a durao da cirurgia, maior ser a incidncia de nusea e vmito, o que pode estar relacionado exposio prolongada aos agentes anestsicos, dor psoperatria mais intensa e jejum mais prolongado 8. local: em crianas, as cirurgias de estrabismo, adenoamigdalectomias, orquidopexias e herniorrafias associam-se maior incidncia 9. Em adultos, as cirurgias ginecolgicas e de vsceras abdominais, particularmente as laparoscpicas 8, apresentam maior incidncia, bem como procedimentos nos ouvidos, nariz e garganta. C) Fatores relativos anestesia: medicao pr-anestsica: a medicao pranestsica com opiides responsvel por nusea e vmito no ps-operatrio. O uso per-operatrio em anestesia balanceada tambm est implicado. Os opiides tm ao direta na Zona Quimiorreceptora do Gatilho (ZQG), retardam o esvaziamento gstrico e interferem no sistema vestibular. O tipo de receptor envolvido na ao emtica ainda incerto. tcnica anestsica: existe um consenso de que a anestesia geral est associada a um ndice maior dessas complicaes em relao anestesia regional. O mecanismo da emese decorrente de anestesia subaracnidea ou anestesia peridural envolve principalmente a hipotenso aps bloqueio simptico, com desenvolvimento de hipxia no centro do vmito. Em relao aos anestsicos inalatrios, a introduo de agentes modernos diminuiu bastante a incidncia dessas complicaes. Por outro lado, a situao do xido nitroso controversa. Antigamente era considerado um fator desencadeante insuspeito, mas

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trabalhos mais recentes 4,6 refutam essa afirmao, pois no conseguiram encontrar uma relao positiva ou de causa e efeito entre o uso do xido nitroso e o aumento na incidncia de nusea e vmito. Provavelmente a contradio nos resultados obtidos pelos diferentes estudos sobre o xido nitroso possa ser devida dificuldades do mtodo em relao aos grupos estudados quanto idade, sexo e tcnica anestsica 8. Essas variveis, quando no forem bem controladas, terminam por interferir na resposta emtica. Alguns autores postulam que a ao emtica do xido nitroso ocorreria por liberao de catecolaminas endgenas, disfuno vestibular por aumento da presso no ouvido mdio e distenso no estmago e intestino 10. Quanto aos agentes venosos, as maiores incidncias de nusea e vmito no ps-operatrio so as encontradas com o etomidato (39%) e a cetamina (41%) 8. O propofol apresenta uma baixa incidncia e suspeita-se inclusive que tenha uma propriedade antiemtica 8. O uso de drogas para reverso do bloqueio neuromuscular, como a neostigmina, considerado por alguns autores como um fator predisponente, mesmo com o uso concomitante de atropina 11. D) Fatores relativos ao ps-operatrio: A dor, principalmente visceral, um dos principais fatores relacionados emese, tanto que a administrao de analgsicos freqentemente consegue controlar a complicao sem necessidade de medicao antiemtica 8. O estmulo lgico promove nusea e vmito, provavelmente atravs de estimulao vagal e ativao simptica, com liberao de catecolaminas endgenas 5. Alm disso, a dor geralmente encontra-se associada a aumento da ansiedade, fator desencadeante j referido anteriormente. O transporte do paciente da mesa cirrgica at a sala de recuperao, quando executado de maneira intempestiva, pode desencadear vmito resultante da estimulao do labirinto. A realimentao e deambulao precoces tambm aumentam esse risco.

Anatomia e Fisiopatologia Como os outros reflexos orgnicos, a nusea e o vmito apresentam um componente aferente, uma central de integrao e um componente eferente. A integrao feita no centro do vmito (CV), estrutura funcional localizada na formao reticular lateral da medula. Essa estrutura recebe os estmulos dos vrios stios localizados em todo o trato gastrointestinal atravs de aferentes vagal e simptico, centros cerebrais superiores e da ZQG. Estmulos adicionais so enviados do labirinto, tero, pelve renal e bexiga. O perodo anterior ao ato de vomitar compreende a nusea e vrios outros sinais autnomos caractersticos como salivao, palidez, dilatao pupilar, bradicardia ou taquicardia e variaes da presso arterial. A ventilao torna-se profunda, rpida e irregular. O processo do vmito deve ser diferenciado da regurgitao, evento passivo de transferncia do contedo gstrico at a faringe. Ao contrrio da regurgitao, o vmito necessita que um determinado limiar de estimulao do CV seja atingido. Essa estimulao sempre indireta, pois no se conhece ao direta de qualquer composto nesse centro. Os impulsos eferentes so enviados pelo quinto, stimo, nono, dcimo e dcimo-segundo nervos cranianos, nervos frnico s e n ervo s e spin ha is p ara o esfag o, estmago e diafragma. Essa atividade eferente responsvel por muitas das alteraes autnomas que acompanham a emese. Aps a chegada dos impulsos eferentes na periferia, ocorre uma srie de eventos estereotipados que envolvem (figura 1)12. * abaixamento do diafragma e contrao da musculatura abdominal aps inspirao profunda, com o conseqente aumento da presso intragstrica; * contrao do piloro, prevenindo o esvaziamento gstrico para o duodeno; * relaxamento do fundo gstrico, cardia e esfncter esofgico inferior, forando o contedo em direo ao esfago;
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ro to nina (5 -hid ro xitrip ta mina ou 5-HT) e opiides. A presena desses receptores explica as aes antiemticas dos antagonistas da dopamina, histamina, muscarina e serotonina e o efeito emetizante dos opiides.

Profilaxia A aplicao de medidas profilticas gerais nusea e ao vmito ps-operatrio seguramente constitui a principal abordagem a essas complicaes. A preveno no medicamentosa freqentemente suficiente como forma de evitar a emese, principalmente ao lembrarmos dos paraefeitos decorrentes da terapia farmacolgica. A profilaxia comea durante a entrevista pr-anestsica, na qual so identificados pacientes suscetveis aos fatores predisponentes. A visita bem conduzida contribuir para a reduo da ansiedade dos pacientes, fator importante no mecanismo da emese 25. O perodo de jejum pr-operatrio deve ser prescrito adequadamente, considerando inclusive a lentido no esvaziamento gstrico de alguns pacientes. A partir da visita poderemos traar um plano que d prioridade ao uso de tcnicas anestsicas e medicamentos com menor potencial emtico. As medidas no perioperatrio incluem manuteno da temperatura corporal do paciente, bem como o transporte lento e cuidadoso, desde a mesa cirrgica at o leito na sala de recuperao. A aspirao da cavidade oral no final do procedimento deve ser suave e limitada, com o objetivo de evitar a estimulao excessiva da base da lngua e orofaringe 5. O potencial emtico do xido nitroso tem sido extensamente discutido na literatura. Embora no exista uma concluso definitiva sobre o assunto, muitos anestesiologistas tm preferido exclu-lo da tcnica anestsica, principalmente nas cirurgias que envolvem maior incidncia de vmitos 10. A colocao de sonda nasogstrica aps a induo da anestesia geral

Fig 1 - O ato de vomitar Modificado de Feldman12

* o laringe e o osso hiide movem-se para cima e para frente, acelerando o movimento do contedo gstrico, para cima; * o plato mole eleva-se, prevenindo a entrada do vmito no nasofaringe; * a glote fecha-se, prevenindo a aspirao para a traquia; * aps o fechamento da glote a presso intratorcica aumenta, exercendo presso no esfago; * o esfago contrai-se e impulsiona o contedo em direo boca.

Antes do exame dos meios de profilaxia e tratamento para essas complicaes salientase que a ZQG, localizada no assoalho do quarto ventrculo, no englobada pela barreira funcional hematoenceflica. Portanto est exposta qualquer substncia qumica que circule no sangue. Essa estrutura contm uma variedade de receptores, incluindo aqueles para dopamina, histamina, acetilcolina (muscarnico), se-

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e o esvaziamento, mesmo que parcial do contedo gstrico, ajuda a diminuir a incidncia da complicao 6. A sonda gstrica deve ser retirada com o paciente ainda inconsciente, para evitar um possvel reflexo do vmito. Outros aspectos importantes so evitar-se a distenso area do estmago com a utilizao cuidadosa da ventilao sob mscara e a correo imediata de eventuais perodos de hipxia, hipercarbia e hipotenso 5. No ps-operatrio a emese deve ser combatida com o adequado tratamento da dor decorrente da manipulao cirrgica. O uso indiscriminado de profilaxia medicamentosa em qualquer procedimento cirrgico-anestsico deve ser evitado, pois a incidncia de nusea e vmito ps-operatrio que necessitam interveno farmacolgica agressiva baixa. Contudo, no grupo de pacientes em que a presena de fatores predisponentes foram identificados, como histria pregressa de vmitos freqentes no ps-operatrio, e nos quais o tipo de cirurgia e a tcnica anestsica apresentam potencial emtico reconhecido, a profilaxia medicamentosa ter uma indicao mais fundamentada 17. Convm salientar que o uso de medicao antiemtica profiltica no deve necessariamente fazer parte da prescrio pr-anestsica e que o conhecimento da farmacologia de cada droga permite a administrao no momento mais adequado, a observao do efeito desejado, bem como a interferncia nos eventuais paraefeitos.

Tratamento Farmacolgico As drogas comumente utilizadas na profilaxia e tratamento da emese ps-operatria distribuem-se em cinco grupos distintos: derivados da benzamida, antihistamnicos, antagonistas dopaminrgicos, anticolinrgicos e anti-serotonnicos (Quadro I)4. A) Derivados da benzamida: a metoclopramida o prottipo desse grupo e apresenta propriedades farmacolgicas peculiares. um antagonista dos receptores dopaminrgicos, como as drogas neurolpticas, tendo como ao principal um efeito central na ZQG, onde bloqueia receptores da dopamina e, em menor grau, receptores da serotonina. Perifericamente aumenta o tnus do esfncter esofgico inferior e a motilidade gastrointestinal. Por isso dita uma droga pr-cintica, efeito que no totalmente aceito por alguns pesquisadores. Em contraste aos agonistas colinrgicos, no aumenta a secreo cido-gstrica 13. bem absorvida por via oral, sendo o pico plasmtico alcanado em 60-80 minutos aps a ingesto. O comportamento semelhante aps administrao muscular. Por via venosa h rpida redistribuio, com meia-vida de eliminao de cerca de 4 horas. Sua eficcia bem mais curta em comparao com o droperidol e pode exigir uma segunda dose em cirurgias acima de duas horas. A dose para

Quadro I - Antiemticos e Graus de Afinidade com Receptores

Receptor Grupo Farmacolgico 1- Neurolpticos -fenotiazinas -butirofenonas 2-Benzaminas: -metoclopramida 3-Anti-Histamnicos 4-Anticolinrgicos -Escopolamina 5-Anti-Serotonnicos -Ondansetron
Watcha & White4

Dopamina ++++ ++++ +++ +/++ + 0

Muscarina ++ 0 0 + ++++ 0

Histamina ++++ + + ++++ + 0

Serotonina + + + + 0 ++++

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profilaxia e tratamento 0,1-0,2 mg.kg-1, mas sua eficcia controvertida. Tanto que trabalhos reportam inclusive um efeito semelhante ao placebo 13. Os efeitos colaterais tm relao direta com a dose utilizada e devem-se ao bloqueio indiscriminado de receptores dopaminrgicos no sistema nervoso central. A sedao em geral suave e no retarda o tempo de despertar aps anestesia geral 14. Pode ocorrer tambm parksonismo, agitao, disforia, distonia e acatisia. Em funo dessas alteraes, bem como pela possibilidade de induzir hipotenso arterial, aumento da freqncia cardaca e disritmias supraventriculares, a injeo da droga deve ser sempre lenta. Outros frmacos pertencentes a essa classe so a domperidona e a cizaprida. B) Antihistamnicos: os antagonistas dos receptores H1 da histamina so dotados de propriedades antiemticas, especialmente contra a cinetose. Mesmo assim, o mecanismo de ao no est bem estabelecido, pois existem poucas evidncias de que os receptores H1 estejam envolvidos na resposta emtica 8,17. possvel que a atividade antimuscarnica de alguns seja responsvel por essa ao, ao menos parcialmente 8. Em anestesia so drogas particularmente teis aps cirurgias do ouvido mdio. A eficcia dessas drogas maior se administradas antes que os vmitos se iniciem. Prometazina, hidroxizina e difenidramina so os antihistamnicos mais comumente usados como antiemticos. Os efeitos colaterais so sedao, tonturas e zumbidos, o que limita seu uso principalmente em pacientes ambulatoriais. C) Antagonistas dopaminrgicos: os bloqueadores dos receptores dopaminrgicos tm propriedades antiemticas. Os agentes desse grupo so os tranqilizantes maiores ou neurolpticos e dividem-se em dois subgrupos qumicos:
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1-fenotiazinas: com ao antiemtica por bloqueio dos receptores dopaminrgicos na ZQG. Tambm apresentam atividade antihistamnica. A clorpromazina e a prometazina tm como efeitos colaterais sedao excessiva, letargia e retardo na recuperao anestsica. A proclorperazina e a perfenazina causam menos sedao, mas associam-se mais comumente a reaes extrapiramidais. So drogas ineficazes na cinetose. A clorpromazina tambm exerce antagonismo dos receptores alfa-adrenrgicos, podendo causar hipotenso, principalmente se injetada rapidamente 5. 2-butirofenonas: nesse grupo de drogas apenas o droperidol utilizado em anestesia por sua propriedade antiemtica e sedativa. Exerce esses efeitos por antagonizar os receptores da dopamina na ZQG. Apresenta atividade antagonista alfa-adrenrgica dependente da dose, resultando em vasodilatao e queda da presso arterial. Outros efeitos indesejveis incluem disforia e efeitos extrapiramid ais. A ef iccia d o d ro pe rido l co mo anti-emtico tem relao direta com a dose utilizada, mas quanto maior a dose mais freqentes so os efeitos colaterais. As pesquisas em relao a essa droga tm procurado estabelecer uma dose mnima eficaz no combate emese, com isso tambm buscando reduzir os paraefeitos 16. A farmacocintica aponta uma rpida meia-vida de distribuio, entre 10 e 14 minutos, e uma meia-vida de eliminao entre 103 e 134 minutos. Apesar disso obtm-se um efeito clinicamente significativo por at 24 horas, o que sugere atividade antiemtica dos metablitos da droga. Sofre extensa metabolizao heptica, com excreo renal e biliar. Doses de at 0,3 mg.kg-1 no afetam significativamente a ventilao. Doses baixas entre 10 e 20 g.kg-1 mostram significativa reduo na emese ps-operatria, tanto em crianas quanto em adultos. Sugere-se que o efeito
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possa ser mais expressivo se a droga for administrada previamente manipulao cirrgica 15. Em doses baixas rara a ocorrncia de sedao excessiva, mas tm sido relatadas reaes extrapiramidais, inquietao e ansiedade 16. Com base nisso o uso em pacientes ambulatoriais deve ser feito de modo criterioso. D) Anticolinrgicos: a atropina e a escopolamina so aminas tercerias que atravessam a barreira hematoenceflica com certa facilidade. Tm uma ao mista porque bloqueiam os receptores muscarnicos do sistema nervoso central e tambm os impulsos provenientes do labirinto e vias aferentes viscerais. O glicopirrolato, uma amina quaternria, um anticolinrgico que no atravessa a barreira hematoenceflica e por isso desprovido de ao central. Mesmo a atropina apresenta uma ao antiemtica bastante inferior escopolamina. Essa ltima apresenta um efeito de curta durao, no sendo incomum a necessidade de doses de manuteno. Os efeitos colaterais mais comuns so sedao, boca seca e dilatao pupilar. Buscando evitar-se esses paraefeitos tm-se tentado utilizar a escopolamina transdrmica na forma de adesivos, visando inclusive um efeito mais prolongado. necessria a aplicao com vrias horas de antecedncia e os efeitos colaterais parecem ser de pouca intensidade 17. A atropina foi abandonada como antiemtico pela acentuada ao parassimpaticoltica perifrica, causando aumento da freqncia cardaca, boca seca e dilatao pupilar. Outras desvantagens, tanto da escopolamina quanto da atropina, so a diminuio do tnus do esfncter esofgico inferior, facilitando a regurgitao, e a diminuio da motilidade gastrointestinal. A escopolamina transdrmica tambm est contra-indicada em pacientes com glaucoma de ngulo fechado e obstruo urinria. E) Anti-serotonnicos: o principal representante dessa classe o ondansetron. Foi a primeira
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droga antagonista dos receptores da serotonina introduzida no controle da emese associada quimioterapia. Ultimamente seu uso em anestesia tem sido estudado com mais freqncia. a droga com custo mais elevado entre os antiemticos disponveis. O mecanismo de ao central, na ZQG, e perifrico, no trato gastrointestinal. Uma vantagem da droga em relao aos outros antiemticos seu perfil relativamente livre de paraefeitos. Mesmo assim, ainda que raramente, tm sido relatadas reaes extrapiramidais, elevao transitria das enzimas hepticas, cefalia transitria e vertigem 18. Existem poucos dados na literatura que permitam uma comparao conclusiva entre a eficcia do ondansetron em relao aos outros antiemticos como o droperidol e a metoclopramida. O ondansetron bem absorvido via oral, com biodisponibilidade de aproximadamente 60%. O momento ideal para sua administrao ainda est sendo estudado, mas aparentemente a administrao oral uma hora antes da cirurgia, ou por via venosa no momento da induo da anestesia geral parecem ser profilaticamente efetivas 19. No tratamento do vmito ps-operatrio sua eficcia aps administrao venosa aparente em cerca de 10 minutos. A meia-vida de eliminao de cerca de 3 a 4 horas, mas a durao clnica do efeito pode ser verificada at 24 horas aps dose nica. Estudos recentes indicam uma maior efetividade da droga em pacientes submetidos procedimentos extra-abdominais em comparao a cirurgias intra-abdominais 19. Parece haver tambm uma maior efetividade contra vmitos do que em relao a nuseas 20. A dose efetiva mnima tem sido alvo de vrios estudos. Alguns trabalhos reportam uma eficcia equivalente entre doses de 4 e 8 mg-1 21 . J em crianas, consegue-se uma preveno adequada da emese na dose de 50 g.kg-1 26. F) Outras drogas: os benzodiazepnicos tm sido estudados no tratamento de nuseas e vmitos
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induzidos por quimioterapia 22. Nesse sentido sugere-se que o lorazepam possa ter propriedades antiemticas 23. A efedrina na dose profiltica de 0,5 mg.kg-1 por via muscular foi considerada to efetiva quanto o droperidol na preveno da emese, no havendo aumento significativo da presso arterial mdia 24.

CONCLUSO Na tica de alguns anestesiologistas e cirurgies, a presena de nusea e vmito no p s-o pe rat r io re pr ese nt aria ape nas um pequeno problema, se projetado dentro da variada gama de complicaes que podem decorrer de um ato anestsico-cirrgico. Por outro lado, observarmos que cerca de 75% dos pacientes submetidos a esses procedimentos relataram a nusea e o vmito como sendo uma de suas principais preocupaes 1. Ora, se os prprios pacientes apresentam esse tipo de relao com a presena da emese, no podemos deixar de consider-la ento como um grande problema que deve ser abordado desde sua fisiopatologia, profilaxia e tratamento, objeto desta reviso.

Schmidt A, Bagatini A - Nusea e Vmito Ps-Operatrio: Fisiopatologia, Profilaxia e Tratamento

UNI TERMOS: COMPL ICAES: n usea , vmito

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