UNIVERSIDADE DE SO PAULO FACULDADE DE FILOSOFIA, CINCIAS E LETRAS DE RIBEIRO PRETO FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRO PRETO INFORMTICA BIOMDICA

Desenvolvimento de um Sistema para Controle de Qualidade da Anticoagulao de Pacientes

Ivan Ricardo Denardi

Ribeiro Preto - SP 2006

UNIVERSIDADE DE SO PAULO FACULDADE DE FILOSOFIA CINCIAS E LETRAS DE RIBEIRO PRETO FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRO PRETO INFORMTICA BIOMDICA

Desenvolvimento de um Sistema para Controle de Qualidade da Anticoagulao de Pacientes

Ivan Ricardo Denardi

Ribeiro Preto - SP 2006

UNIVERSIDADE DE SO PAULO FACULDADE DE FILOSOFIA CINCIAS E LETRAS DE RIBEIRO PRETO FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRO PRETO INFORMTICA BIOMDICA

Desenvolvimento de um Sistema para Controle de Qualidade da Anticoagulao de Pacientes

Projeto de concluso de curso apresentado FMRP - USP e FFCLRP - USP para concorrer ao ttulo de Bacharel, pelo curso de Graduo em Informtica Biomdica

Ivan Ricardo Denardi

Orientador: Prof. Dr. Clver Ricardo Guareis Farias

Ribeiro Preto - SP 2006

A Deus, pelo amor e pela fora. Aos meus pais Dcio Denardi, Cleide S. Denardi e minhas irms pelo exemplo de vida, apoio e compreenso. Aos meus professores Clver R.G. Farias, Lus O. Murta, Antnio Pazin, David Tozetto pelo incentivo, apoio e dedicao.

RESUMO
A anticoagulao oral tem sido utilizada com freqncia cada vez maior na preveno de fenmenos tromboemblicos em diversas situaes clnicas, por se tratar de um recurso muito efetivo pra reduzir estas complicaes. Uma preocupao freqente o risco aumentado para sangramento potencialmente letal a que estes pacientes podem estar sujeitos, pois valores altos de INR podem resultar em hemorragias e valores baixos em facilidade de formao de cogulos. Neste sentido, mecanismos que permitam um melhor controle desta anticoagulao poderiam beneficiar o paciente, diminuindo o nmero de complicaes. Neste projeto foi desenvolvido um sistema que facilita o acompanhamento contnuo de pacientes com problemas tromboemblicos e hemorrgicos, obtendo uma anlise estatstica, histogramas e grficos de variaes de INR a partir dos valores obtidos em uma base de dados criada ou importada pelo usurio. Este sistema foi chamado de SCAP (Sistema de Controle de Anticoagulao de Pacientes). Com este sistema, o usurio (e.g. mdico) poder criar, importar e exportar uma base de dados, e tambm gerenciar uma base de dados cadastrando, alterando e removendo eventos (dados obtidos na coleta). Poder tambm obter a qualidade de anticoagulao de pacientes cadastrados na base de dados e realizar estudos especficos selecionando caractersticas dos pacientes e dos valores dos eventos de seu interesse. Os pacientes tambm sero beneficiados com este sistema, pois atravs de resultados gerados pelo sistema, os mdicos tero o conhecimento de casos especficos e de casos j ocorridos, podendo ento tomar medidas mais eficientes.

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SUMRIO
LISTA DE FIGURAS ......................................................................................................................................... IV LISTA DE SIGLAS .............................................................................................................................................. V CAPTULO 1: INTRODUO ........................................................................................................................... 1 1.1. CONTEXTUALIZAO .......................................................................................................................... 1 1.2. MOTIVAO ........................................................................................................................................ 2 1.3. OBJETIVOS .......................................................................................................................................... 4 1.4. ORGANIZAO DA MONOGRAFIA ........................................................................................................ 4 CAPTULO 2: TRABALHOS RELACIONADOS ............................................................................................ 5 2.1. CONSIDERAES INICIAIS .................................................................................................................... 5 2.2. A COAGULAO E ANORMALIDADES ................................................................................................... 5 2.2.1. FASES DA COAGULAO SANGUNEA ............................................................................................... 6 2.2.2. ANORMALIDADES NA COAGULAO ................................................................................................ 9 2.3. PROTOCOLO DE REVERSO DA ANTICOAGULAO ............................................................................ 10 2.3.1. OBTENO DA QUALIDADE DA ANTICOAGULAO ........................................................................ 11 2.4. CONSIDERAES FINAIS .................................................................................................................... 12 CAPTULO 3: ANLISE E PROJETO ........................................................................................................... 13 3.1. METODOLOGIA UTILIZADA ............................................................................................................... 13 3.2. ESPECIFICAES DOS REQUISITOS .................................................................................................... 14 3.2.1. ATRIBUTOS DO SISTEMA ................................................................................................................ 14 3.2.2. SADAS DO SISTEMA ...................................................................................................................... 14 3.2.3. FUNCIONALIDADES DO SISTEMA .................................................................................................... 15 3.3. MODELOS DE CASOS DE USO ............................................................................................................ 19 3.3.1. DIAGRAMAS DE CASOS DE USO ..................................................................................................... 19 3.3.2. DESCRIO TEXTUAL EM ALTO NVEL DO CASOS DE USO .............................................................. 21 3.3.3. DESCRIO EXPANDIDA DOS CASOS DE USO .................................................................................. 23 3.4. DIAGRAMA DE CLASSES .................................................................................................................... 30 3.5. BASE DE DADOS ............................................................................................................................... 38 3.6. IMPORTAO E EXPORTAO DE BASE DE EVENTOS ........................................................................ 38 CAPTULO 4: IMPLEMENTAO E TESTES ............................................................................................ 41 CAPTULO 5: CONCLUSES ......................................................................................................................... 47 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ................................................................................................. 48 ANEXO A: MANUAL DE INSTALAO E CONFIGURAO: POSTRGRESQL, JAVA RUNTIME ENVIRONMENT (JRE) E SISTEMA DE CONTROLE DE ANTICOAGULAO DE PACIENTE (SCAP) .................................................................................................................................................................. 49

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LISTA DE FIGURAS
FIGURA 01 Carboxilao dos fatores da coagulao, ciclo da vitamina K e ao dos ACOs (extrado de [7]) .................................................................................................................................................... 6 FIGURA 02 Via intrnseca da coaguilao [extrado de 2] ........................................................................... 7 FIGURA 03 Via extrnseca da coaguilao [extrado de 2]............................................................................ 8 FIGURA 04 Os fatores da anticoagulao [extrado de 2] ............................................................................. 8 FIGURA 05 - Critrios de classificao para particularizao teraputica em pacientes com nveis elevados de INR na admisso na sala de urgncia (extrado de [7]) .............................................................. 11 FIGURA 06 Diagrama de caso de uso do sistema ........................................................................................ 19 FIGURA 07 Diagrama de caso de uso do paciente ....................................................................................... 20 FIGURA 08 Diagrama de caso de uso do evento .......................................................................................... 20 FIGURA 09 Classe que manipula usurio e senha do gerenciador da base de dados .............................. 30 FIGURA 10 Classe que registra os principais objetos a serem tratados pelo sistema .............................. 31 FIGURA 11 Classe que realiza as buscas SQL no banco de dados ............................................................. 33 FIGURA 12 Classe que realiza as buscas SQL no banco de dados ............................................................. 34 FIGURA 13 Sadas disponiveis no sistema .................................................................................................... 36 FIGURA 14 Classes de importao e exportao de base de eventos...........................................................37 FIGURA 15 DER utilizado no banco de dados do sistema .......................................................................... 38 FIGURA 16 Cadastro de paciente .................................................................................................................. 41 FIGURA 17 Cadastro de evento ..................................................................................................................... 42 FIGURA 18 Busca, alterao e remoo de um paciente ............................................................................ 43 FIGURA 19 Busca, alterao e remoo de um evento ................................................................................ 43 FIGURA 20 Realizar estudo ............................................................................................................................ 44 FIGURA 21 Exemplo de histograma .............................................................................................................. 45 FIGURA 22 Exemplo de grfico de variao de INR ................................................................................... 45 FIGURA 23 Exemplo de dados estatsticos .................................................................................................... 46

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LISTA DE SIGLAS

ACO = Anticoagulao oral CA = Clcio HCFMRP = Hospital das clnicas da faculdade de medicina de Ribeiro Preto INR = International normatized ratio(razo normalizada internacional ) ISI = ndice internacional de sensibilidade Q = ndice de qualidade da anticoagulao SAAF = Sndrome do anticorpo anti-fosfolpide SCAP = Sistema de Controle de Anticoagulao de Pacientes TP = Tempo de protrombina TTR = Time-in-therapeutic range(tempo dentro da faixa teraputica) UE = Unidade de emergncia USP = Universidade de So Paulo

CAPTULO 1: INTRODUO

1.1. Contextualizao A coagulao sangunea um mecanismo de extrema importncia para nosso organismo dado seu carter de proteo. Ela consiste na converso do sangue do estado lquido em cogulo slido e firme. Processa-se em 3 fases bsicas: a formao de tromboplastina, a converso da protrombina em trombina e a transformao do fibrinognio em fibrina [2]. Atravs do exame laboratorial de TP (Tempo de Protrombina), podemos explorar o sistema extrnseco da coagulao [8] e obter um valor mensurvel para analisar a coagulao do paciente, expresso pelo INR (International Normatized Ratio). Este valor de INR obtido atravs do resultado expresso ao se elevar a razo do TP do paciente pelo TP controle do kit utilizado a um fator de correo chamado ISI (International Sensitivity Index) [5]. Um cogulo anormal que se desenvolveu num vaso sanguneo chamado de trombo. Uma vez desenvolvido o cogulo, o fluxo contnuo de sangue que passa sobre ele capaz de desloc-lo da sua fixao para circular juntamente com o sangue; tais cogulos circulando livremente so chamados de mbolos. Os mbolos em geral no param de circular at que encontrem um ponto estreito no sistema circulatrio [2]. Pacientes que formam facilmente cogulos podem ter vrias complicaes podendo ocasionar necrose isqumica e at morte em certos casos. Para que estas condies tromboemblicas no ser humano possam ser controladas, sendo assim diminuindo o processo de coagulao, h necessidade de utilizar drogas que inibem a formao do cogulo, os chamados anticoagulantes orais (ACO). A substncia

varfarina o mais comum antagonista do metabolismo heptico da vitamina K, que responsvel pela ativao da coagulao [7]. O uso de ACO indicado para pacientes que possuem patologias, tais como: fibrilao atrial crnica, acidente vascular cerebral, infarto agudo do miocrdio com trombo intracavitrio, valvulopatias (e.g. estenose mitral), prteses metlicas valvares, trombose venosa profunda, tromboembolismo pulmonar, trombofilias (e.g. sndrome do anticorpo antifosfolpide - SAAF, Deficincias das protenas C e S) e doenas auto-imunes (e.g. lupus eritematoso sistmico - LES). Pacientes que utilizam ACO podem possuir complicaes em sua coagulao, pois os valores de INR podem aumentar ou diminuir, no correspondendo com os valores esperados. Isso ocorre devido a considervel variabilidade na dose-resposta, interaes com vrios medicamentos, alimentos e resistncia a varfarina. Com o valor do INR aumentado podemos encontrar desde casos de sangramentos ocultos (como gastrointestinais) at situaes letais.

1.2. Motivao Na unidade de emergncia do HCFMRP (Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto) estima-se que em mdia 100 pacientes / ano sejam internados para tratamento e controle de intercorrncias relacionadas a anticoagulao oral, alm dos casos eletivos, que no necessitam de internao de urgncia, atendidos nos ambulatrios de anticoagulao [7]. Foi implementado inicialmente um protocolo de conduta de servio mdico de emergncia para padronizar tratamento de pacientes que chegam na unidade de emergncia com problemas ocorridos pelo uso de ACO e que possuem um valor de INR fora dos valores teraputicos. Atravs dos valores de INR obtidos e do perodo de coleta, podemos

realizar a interpolao desses valores e clculos para avaliar a qualidade da anticoagulao individual ou de um grupo de pacientes. A anticoagulao oral tem sido utilizada com freqncia cada vez maior na preveno de fenmenos tromboemblicos em diversas situaes clnicas, haja vista sua crescente aceitao pela comunidade mdica, por se tratar de um recurso muito efetivo pra reduzir estas complicaes. Uma preocupao freqente o risco aumentado para sangramento potencialmente letal a que estes pacientes podem estar sujeitos (valores altos de INR podem resultar em hemorragias, valores baixos em facilidade de formao de cogulos) [5]. Neste sentido, mecanismos que permitam um melhor controle desta anticoagulao poderiam beneficiar o paciente, diminuindo o nmero de complicaes. Os mdicos, atravs deste sistema, podem processar o acompanhamento contnuo de pacientes com problemas tromboemblicos e hemorrgicos, obtendo uma anlise e observando os resultados gerados a partir do comportamento dos mesmos entre o perodo de coletas. Com isso o mdico pode obter a qualidade de anticoagulao atravs de estudos especficos permitindo a identificao de fatores de grande influncia ou a determinao de um intervalo teraputico mais adequado para determinado caso. Adicionalmente, este sistema pode ser utilizado em diversas reas mdicas na anlise da qualidade de anticoagulao do pacientes, tais como: Cardiologia, no tratamento e acompanhamento de pacientes com fibrilao atrial crnica; Cirurgia vascular, no acompanhamento de pacientes com problemas com tromboembolismo; Imunologia, no acompanhamento de pacientes portadores de doenas auto-imunes; Neurologia, no tratamento de casos de doenas vasculares-cerebrais;

1.3. Objetivos O objetivo deste projeto foi a criao de um sistema que facilite o gerenciamento de uma base de dados de eventos de INR. O sistema prov suporte para a criao de uma base de eventos, o cadastro, a alterao e a importao eventos dos pacientes. Adicionalmente, o sistema, a partir de buscas estabelecidas pelo usurio na base de dados, obtm os valores dos eventos e os dados do pacientes, realiza a interpolao dos valores de INR e clculos estatsticos, bem como gera histogramas e grficos de variao de INR. Estes grficos so utilizados para avaliar a qualidade da anticoagulao dos pacientes de modo a permitir um melhor controle da anticoagulao de um estudo especfico ou de um estudo generalizado. Este sistema segue como base o protocolo de conduta de servio mdico de emergncia proposto em [7].

1.4. Organizao da Monografia O restante deste relatrio est organizado da seguinte forma: o captulo 2 descreve trabalhos relacionados e utilizados no desenvolvimento do sistema, o captulo 3 descreve a metodologia utilizada e a anlise de requisitos para a elaborao do sistema, o captulo 4 descreve a implementao e testes realizados e o captulo 5 as concluses e trabalhos futuros que podero ser realizados a partir deste projeto.

CAPTULO 2: TRABALHOS RELACIONADOS

2.1. Consideraes iniciais A coagulao nos seres humanos e anormalidades relacionadas so abordadas em diversas bibliografias mdicas e cientficas, porm o uso de algum sistema que resulte em valores de uma anlise referida a valores obtidos em exames de anticoagulao dificilmente encontrado. O desenvolvimento deste sistema ter como base o protocolo de conduta de servio mdico de emergncia de reverso da anticoagulao oral [7] e informaes de alguns clculos obtidas atravs de uma metodologia para determinar e melhor intensidade da terapia de anticoagulante oral [6].

2.2. A coagulao e anormalidades As substncias que participam do processo da coagulao so vrias e denominamse Fatores da Coagulao. Muitos destes fatores so enzimas e encontram-se presentes no plasma sob forma inativa (proenzimas), devendo ser ativadas para se transformarem em enzimas e se tornarem biologicamente funcionais, durante o processo de coagulao [8]. A ativao de cada fator feita em uma seqncia de fases em que cada enzima formada reage com seu substrato especfico, convertendo-o em enzima ou fator ativo. Em virtude desta seqncia de transformaes proenzima-enzima pode ser comparvel a uma cascata, esta teoria foi denominada Teoria da Cascata [2]. Os anticoagulantes orais produzem seu efeito anticoagulante interferindo com o ciclo da vitamina K, responsvel pelo processo de carboxilao que torna, biologicamente ativos, os fatores da coagulao II, VII, IX e X (veja figura 1). Na verdade, a varfarina atua

inibindo a vitamina K epxido redutase e, possivelmente, a vitamina K redutase, levando a depleo de vitamina K1 e KH2, limitando assim a carboxilao das protenas da coagulao e ocasionando a produo de fatores no carboxilados com pouca atividade coagulante [7].

FIGURA 01 - Carboxilao dos fatores da coagulao, ciclo da vitamina K e ao dos ACOs (extrado de [7])

2.2.1. Fases da coagulao sangunea So trs as fases da coagulao sangunea. Na primeira fase, fase vaso plaquetria, tambm chamada de hemostasia primria, participam os vasos e as plaquetas. Aps a ruptura ou leso vascular, ocorre vasoconstrio reflexa e imediata. Em seguida, as plaquetas formam a rolha hemosttica e uma nova vasoconstrio mediada por catecolaminas (serotonina e adrenalina) liberadas pela plaqueta. Na segunda fase, fase plasmtica, o objetivo tornar o cogulo estvel com a formao de fibrina. Deste processo, participam os fatores pr-coagulantes que acabam por formar a fibrina atravs de duas vias principais: Via Intrnseca: protenas ou enzimas inativas que esto presentes no plasma. - fator XII ativado pelo contato com o colgeno, que ativa o fator XI potencializando a ao do fator XII.
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- fator XI ativa o fator IX que forma um complexo com o fator VIII na presena de Ca++, capaz de ativar o fator X, a partir do fator X, a via comum aos dois mecanismos. A figura 02 apresenta o funcionamento desta cascata de eventos da via intrnseca. Via Extrnseca: tem incio com a liberao de tromboplastina tecidual na circulao. - o fator III interage com o fator VII e na presena de clcio, ativam o fator X desencadeando via comum at a formao de fibrina. A figura 03 apresenta o funcionamento desta cascata de eventos da via extrnseca.

FIGURA 02 Via intrnseca da coaguilao [extrado de 2]

FIGURA 03 Via extrnseca da coaguilao [extrado de 2].

FIGURA 04 Os fatores da anticoagulao [extrado de 2].

Na terceira fase, fase de retrao do cogulo, aps a formao da fibrina e do cogulo definitivo, este se retrai pela ao de enzimas plaquetrias Trombobastenina tornando-se ainda mais firme. Aps as trs fases da coagulao sangunes ocorre a fibrinlise, que constitui a quebra da fibrina aps reconstituio do endotlio vascular, a fim de recanalizar o vaso. Existe no plasma uma protena inativa de origem heptica Plasminognio capaz de quebrar a fibrina. Os ativadores do plasminognio constituem fator XII ativo, enzimas endoteliais e uroquinase, que ativa em plasmina. Esta plasmina hidrolisa a fibrina e o fibrinognio.

2.2.2. Anormalidades na coagulao 2.2.2.1. Genticas Deficincias isoladas dos fatores X, V, VIII ou II raras herdadas de modo recessivo na maioria dos casos que produzem sndromes hemorrgicas de gravidade varivel. Deficincia do fator VIII e IX. - Hemofilia A deficincia do fator VIII. - Hemofilia B deficincia no fator IX. Estas somente afetam a coagulao intrnseca. 2.2.2.2. Adquiridas Deficincia de vitamina K, pois os fatores II, VII, IX e X dependem desta para serem produzidos. Doenas hepticas podem afetar a hemostasia, visto que a clula heptica forma todos os fatores exceto o fator VIII e em geral o fgado remove os ativadores do plasminognio, provocando desta forma uma fibrinlise anormal.

2.3. Protocolo de reverso da anticoagulao A criao deste trabalho foi realizado por David Tozetto para traar um perfil dos pacientes atendidos na unidade de emergncia do HCFMRP-USP com intercorrncias relacionadas ao uso de ACO, e atravs deste trabalho, cria-se um protocolo que aplica e padroniza o manejo mais adequado para tratar estas intercorrncias [7]. Neste trabalho, o principal objetivo foi criar um padro para o tratamento e preveno de vrias doenas associadas a eventos tromboemblicos, que alm de ser uma tarefa difcil, possui complicaes freqentes. O protocolo de conduta de servios de emergncia proposto para reverso do efeito anticoagulante se mostrou eficaz e seguro. Este foi baseado no uso de vitamina K por via endovenosa, particularizada dependendo da presena e da gravidade do sangramento ou do valor do INR inicial nos casos em que o sangramento se encontrava ausente e reservou a transfuso de plasma fresco congelado para os casos com sangramento ameaador da vida [7]. A Figura 05 apresenta um fluxograma das condutas preconizadas neste protocolo de acordo com os pacientes que apresentam nveis de INR elevados. Quando o sangramento ausente os pacientes independentes do valor de INR tiveram o ACO suspenso. Quando o paciente possui sinais de sangramento devem-se considerar os fatores de risco de trombose, co-morbidades, possibilidade de correo do sangramento e indicao de ACO. A partir destes fatores pode-se classificar o sangramento em menor, maior ou ameaador da vida e tomar as condutas preconizadas pelo protocolo. Em todos os casos a conduta bsica de suspender o ACO e repetir o INR em 12 horas, o que varia so os miligramas de vitamina K aplicada endovenosa utilizados para reverso do sangramento e a transfuso de plasma se necessrio [7].

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FIGURA 05 - Critrios de classificao para particularizao teraputica em pacientes com nveis elevados de INR na admisso na sala de urgncia (extrado de [7]).

2.3.1. Obteno da qualidade da anticoagulao Neste protocolo de conduta mdica foi utilizado um sistema desenvolvido em Matlab para avaliar a qualidade da anticoagulao dos pacientes estudados [7]. Foi tambm utilizado um mtodo chamado de TTR que procura descrever atravs dos valores de INR interpolados durante um perodo a porcentagem de tempo que o paciente permaneceu dentro da faixa teraputica preconizada como ideal. Para realizao do TTR foi utilizada a interpolao dos valores de INR entre duas coletas assumindo que a alterao seja linear. O mtodo proposto envolve o clculo da taxa de incidncia dos valores de INR. As informaes obtidas incluem data de todos os tempos de protrombina avaliados e os resultados medidos durante o tempo de observao, assim como a data de todos os eventos ocorridos e o tempo de protrombina relacionado quando ocorreu o evento. Aps obter os valores de INR interpolados entre o perodo de duas coletas, possvel aproximar os

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valores de cada dia e atribuir com freqncia de paciente-dia em um grupo de INR. Com estes valores pode-se gerar um histograma de freqncia de pacientes-dia. Aps a quantificao da taxa de incidncia de cada valor de INR possvel expressar a qualidade da anticoagulao determinando o ndice de qualidade, no qual se divide o nmero de pacientes-dia observados dentro da faixa teraputica preconizada como ideal, pelo nmero total de pacientes-dia observados.

2.4. Consideraes Finais Os clculos e os mtodos utilizados para obteno da qualidade da anticoagulao dos pacientes, considerando a interpolao dos valores de INR e a variao linear entre duas coletas e so de extrema importncia para realizao deste projeto. O sistema desenvolvido em ambiente DOS [6] e o desenvolvido em Matlab utilizado para obter a qualidade no protocolo de conduta mdica proposto possui pouca amigabilidade e de difcil compreenso pelo usurio. Alm da dificuldade apresentada em entrar os valores dos eventos toda vez que for necessrio realizar um estudo da qualidade de anticoagulao, o sistema apresenta como sada somente valores numricos da anlise, dificultando a compreenso e a visualizao de resultados para os usurios leigos.

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CAPTULO 3: ANLISE E PROJETO

3.1. Metodologia utilizada Inicialmente foi feito o levantamento dos requisitos do usurio. Como base para identificar estes requisitos foi realizado um estudo do protocolo de conduta de servio mdico de emergncia de reverso da anticoagulao oral e da metodologia para determinar a melhor intensidade da terapia de anticoagulante oral. Adicionalmente, foi feito um estudo da formao do cogulo, das substncias envolvidas com esta formao, dos distrbios relacionados com valores alterados de INR (enfermidades), das drogas utilizadas para o controle (em casos de hemorragias ou na formao de trombos) e do procedimento relacionado ao exame laboratorial. Estes estudos foram importantes para conhecer melhor o problema e levantar as necessidades prticas dos resultados esperados do sistema. Aps o estudo e da estruturao do projeto atravs do levantamento de requisitos, foi necessrio o planejamento e o desenho das classes do sistema. No desenvolvimento do sistema foi utilizado UML 2.0 [3, 4] nas fases de especificao e projeto. Os estudos de APIs grficas em Java [1], e do pacote JFreeChart [9] foi necessrio pra a construo do mdulo de apresentao grfica dos histogramas e dos grficos de variao de INR. Os dados para o clculo e interpolao do INR foram obtidos a partir dos valores aferidos na implementao do protocolo de reverso da anticoagulao oral [7]. A base de dados contendo as informaes sobre o INR dos pacientes foi modelada utilizando a linguagem SQL [10]. Alm das informaes sobre os valores de INR, a base dever conter identificao do paciente, informaes antropomtricas do paciente (sexo, idade, e etc), data de coleta, possveis eventos de trombose, hemorragia, conduta realizada

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pelo mdico e motivo do uso da ACO. Para manipulao da base de dados ser utilizado o sistema gerenciador de banco de dados PostgreSQL. O sistema foi implementado na linguagem de programao Java e possui uma interface grfica amigvel e de simples manipulao. Para o desenvolvimento da conexo Java e PostgreSQL foi estudada a API JDBC3 [11] que interliga a base de dados com o sistema [1]. Para a gerao dos grficos, foi estudado e utilizado o pacote JFreeChart [9] que possui diversas funes para facilitar a criao dos histogramas e dos grficos de variao de INR, e possibilita o armazenamento destas em arquivos de imagens em diferentes formatos.

3.2. Especificaes dos requisitos 3.2.1. Atributos do Sistema Os principais atributos utilizados no sistema incluem: identificao do paciente, dados do paciente (nome, sexo e data de nascimento), os valores de INR e sua data de coleta, possveis eventos de trombose, hemorragia, conduta realizada pelo mdico e motivo do uso da ACO (anticoagulantes orais). Estes atributos podem ser utilizados de forma flexvel pelo usurio, de acordo com o seu interesse, para obteno de resultados especficos ou gerais. Atributos como faixa de INR de interesse, valor do intervalo de coleta a ser considerado e tipos de sada da anlise sero solicitados pelo sistema para obter os resultados desejados pelo usurio. 3.2.2. Sadas do Sistema O sistema, aps a escolha da base de dados que ser utilizada no estudo, poder produzir dois tipos de sada para o usurio. Grficos Poder ser gerado um histograma interpretando os eventos dos valores de INR dos pacientes. O histograma um grfico quantitativo da relao do nmero de pacientesdia com os valores de INR da interpolao de cada dia que se encontra em determinadas faixas INR de interesse no estudo. A partir da freqncia de pacientes-dia que se
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encontram na faixa de interesse que o sistema calcula a qualidade da anticoagulao dos pacientes. Neste grfico podero ser includas informaes como o ttulo do grfico, legendas dos eixos X e Y, e podero ser salvos em arquivo no formato de figura. Tambm poder ser gerado pelo sistema um grfico de variao de INR. Este grfico ser plotado pelos valores de INR encontrados de acordo com o perodo desejado pelo usurio. A variao de INR mostra como se comportou os valores de INR de forma linear nos intervalos de tempo, que demonstrado em meses/ano. O usurio poder selecionar se deseja ver todos eventos ou somente os eventos interpolados de um grupo ou de um nico paciente. Valores estatsticos Dados como mdia, desvio padro, quartis e mediana dos valores de INR das interpolaes realizadas, valores de skewness e kurtosis relacionadas ao histograma, sero gerados para uma anlise da amostra em estudo do usurio. Sero gerados tambm o nmero e a porcentagem de eventos da base de dados descartados no estudo. Skewness uma medida de simetria de dados da distribuio de probabilidade de uma varivel, enquanto que Kurtosis uma medida de normalidade (gaussiana) de uma distribuio. Estas duas estatisticas so utilizadas para melhor anlise do histograma. 3.2.3. Funcionalidades do Sistema Requisitos Funcionais Incluir paciente O usurio poder inserir novos pacientes em uma dada base de 1 dados. As informaes que sero includas incluem o cdigo do paciente, sexo, idade e motivo do uso de ACO. Com a incluso de novos pacientes na base de dados escolhida, teremos uma quantidade maior de amostras.

Buscar paciente O usurio poder realizar uma busca na base de dados de sua 2 escolha os pacientes selecionando-os a partir de um ou mais atributos de seu interesse. Esta busca pode ser realizada atravs do cdigo do paciente, atributos como sexo, idade, e motivo do uso de ACO, o que ir resultar um grupo de pacientes que possuam as caractersticas de interesse do usurio.

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Alterar paciente O usurio poder alterar os valores do determinado paciente com a 3 finalidade de correo de alguma insero realizada na base de dados em estudo. A seleo do paciente que ser alterado realizada pela funcionalidade Buscar paciente. Esta funcionalidade importante para ter o banco de dados com eventos bem estruturados.

Remover paciente 4 Atravs da seleo do paciente que ser removido, aps realizar a busca pela funcionalidade Buscar paciente, o usurio poder remov-lo de uma base de dados em estudo.

Criar base de eventos O usurio poder criar uma nova base de dados com a finalidade de 5 incluir pacientes e eventos a serem analisados pelo sistema. Esta funcionalidade faz com que a base de dados possua pacientes e eventos de interesse no estudo.

Incluir evento O usurio poder inserir novos eventos em uma dada base de dados. Os dados que sero includos incluem o cdigo do paciente 6 relacionado, valor de INR obtido na coleta, data desta coleta, valor dados ao grau de hemorragia, grau de trombose e conduta realizada. Com a incluso de novos valores na base de dados escolhida, teremos uma quantidade maior de eventos para realizar a pesquisa e obter resultados mais significativos.

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Buscar evento O usurio poder realizar uma busca na base de eventos de sua escolha para o estudo a partir de um ou mais atributos de seu interesse. Esta busca pode ser realizada atravs do cdigo do paciente, resultando 7 nos eventos cadastrados na base de dados do paciente pesquisado. A busca tambm pode ser realizada atravs dos atributos do cdigo do evento, grau de hemorragia, grau de trombose, conduta realizada e data em que a coleta foi realizada, o que ir resultar em um grupo de pacientes e seus eventos que possuam as caractersticas de interesse do usurio.

Alterar evento O usurio poder alterar os valores do determinado evento com a finalidade de correo de alguma insero realizada na base de dados em 8 estudo. A alterao de registros da base de dados realizada atravs de uma busca realizada pela funcionalidade Buscar evento. Esta funcionalidade importante para ter o banco de dados com eventos bem estruturados.

Remover evento 9 O usurio, atravs da seleo de um evento aps a busca realizada pela funcionalidade Buscar evento, poder remover um evento de uma base de dados em estudo.

Importar eventos de base de dados 10 O usurio poder importar eventos a partir de um arquivo em formato texto tabulado para uma base de dados de sua escolha.

Exportar eventos base de dados 11 O usurio poder exportar eventos de uma base de dados de sua escolha para um arquivo texto tabulado.

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Realizar estudo O usurio poder processar as interpolaes dos valores de INR dos eventos e obter resultados em valores estatsticos, histogramas e grficos de variao de INR. Inicialmente o usurio seleciona a base de dados que estar em estudo e define as variveis e os valores dos atributos dos eventos e dos pacientes de seu interesse que sero filtrados da base de dados para a gerao de resultados. Atravs das variveis escolhidas pelo usurio (sexo, idade, grau de hemorragia, grau de trombose, motivo do uso 12 de ACO) e valores inseridos pelo usurio (os intervalos de coletas considerados para interpolao, valores de INR de interesse para o clculo da qualidade da anticoagulao), o sistema separa os grupos de valores de INR a partir da aproximao e poder gerar um histograma relacionando a freqncia os grupos de valores de INR encontrados com a freqncia de pacientes-dia, porcentagem da qualidade de anticoagulao, dados estatsticos e/ou um grfico de variao de INR. Desta forma a partir dos eventos cadastrados e relacionados com os pacientes na base de dados escolhida, ser possvel focalizar o estudo em eventos especficos ou obter um estudo de forma geral. Requisitos no Funcionais

Portabilidade 13 O sistema ser implementado em linguagem JAVA, embasada no paradigma de Orientao a Objetos, o que torna o sistema possvel de operar em qualquer mquina que possua a Maquina Virtual Java.

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3.3. Modelos de Casos de uso 3.3.1. Diagramas de Casos de Uso Os casos de uso foram classificados em sistema, paciente e evento. Esta classificao foi adotada para agrupar as funcionalidades referentes a cada objeto que est sendo manipulado pelo usurio. A figura 06 apresenta o diagrama de caso de uso do sistema. So funcionalidades referentes a manipulao da base de dados e obteno de resultados. As funcionalidades apresentadas neste diagrama so: criar base de eventos, importar base de eventos, exportar base de eventos e realizar estudo. A descrio de cada funcionalidade pode ser encontrada no prximo item deste relatrio.

FIGURA 06 Diagrama de caso de uso do sistema.

A figura 07 apresenta o diagrama de caso de uso de paciente. Esta figura representa as funcionalidades relacionadas ao objeto paciente e sua manipulao na base de dados. As funcionalidades so: cadastrar paciente, buscar paciente e alterar ou remover paciente. A descrio de cada funcionalidade pode ser encontrada no prximo item deste relatrio.

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FIGURA 07 Diagrama de caso de uso do paciente.

A figura 08 apresenta o diagrama de caso de uso de evento. Esta figura representa as funcionalidades relacionadas ao objeto evento e sua manipulao na base de dados. As funcionalidades so: cadastrar evento, buscar evento e alterar ou remover evento. A descrio de cada funcionalidade pode ser encontrada no prximo item deste relatrio.

FIGURA 08 Diagrama de caso de uso do evento.

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3.3.2. Descrio textual em alto nvel dos casos de uso Caso de Uso: Criar base de eventos Atores: Usurio Descrio: Procedimentos necessrios para realizar a criao de uma nova base de eventos para ser utilizada nos estudos.

Caso de Uso: Importar base de eventos Atores: Usurio Descrio: Procedimentos necessrios para importar de dados (pacientes e eventos) atravs de um arquivo.

Caso de Uso: Exportar base de eventos Atores: Usurio Descrio: Procedimentos necessrios para realizar a exportao de dados de uma base de eventos utilizada no sistema.

Caso de Uso: Cadastrar paciente Atores: Usurio Descrio: Procedimentos necessrios para incluir um novo paciente na base de eventos. So necessrios atributos como cdigo do paciente, nome, sexo, data de nascimento e motivo do uso de anticoagulante oral para o cadastramento do paciente.

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Caso de Uso: Buscar paciente Atores: Usurio Descrio: Procedimentos necessrios para realizar a busca de pacientes atravs de caractersticas de pacientes em comum como sexo, data de nascimento e motivos do uso de ACO, ou um paciente especfico atravs do seu cdigo.

Caso de Uso: Alterar ou remover paciente Atores: Usurio Descrio: Procedimentos necessrios para alterar os atributos de um paciente ou remover um paciente e por conseqncia todos seus eventos da base de eventos.

Caso de Uso: Cadastrar evento Atores: Usurio Descrio: Procedimentos necessrios para incluir um novo evento na base de eventos. O paciente relacionado ao evento j deve estar cadastrado na base de eventos. So necessrios atributos como cdigo do paciente, valor de INR, data da coleta, nvel de trombose, nvel de hemorragia e conduta realizada para o cadastramento do evento.

Caso de Uso: Buscar evento Atores: Usurio Descrio: Procedimentos necessrios para realizar a busca de eventos atravs do cdigo do paciente ou de caractersticas de eventos em comum como valor de INR, data da coleta, nvel de trombose, nvel de hemorragia e conduta realizada.

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Caso de Uso: Alterar ou remover evento Atores: Usurio Descrio: Procedimentos necessrios para alterar os atributos de um evento ou remover um evento especfico.

Caso de Uso: Realizar estudo Atores: Usurio Descrio: Conjunto de procedimentos necessrios para anlise dos eventos cadastrados na base de eventos e obteno da qualidade da anticoagulao dos pacientes e de sadas do estudo.

3.3.3. Descrio expandida dos casos de uso Caso de Uso: Criar base de eventos Atores: Usurio Finalidade: Atravs das funcionalidades do sistema o usurio poder criar uma base de eventos para armazenar novos dados ou import-los. Viso Geral: O usurio poder criar uma nova base de eventos para novos eventos. Poder ser realizada a alterao, remoo e busca de determinado evento na base de dados. Seqncia Tpica de Eventos: Ao do Ator 1 Inicia a criao de uma nova base de eventos. Usurio fornece o nome da base a ser criada. Resposta do Sistema 2 Inicia uma nova base de dados vazia Indica possveis modos para incluso de dados na nova base de dados criada.

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Seqncia alternativa: Linha 2 Caso a base de eventos desejada j exista o sistema informa que no foi possvel cri-la.

Caso de Uso Expandido: Importar base de eventos Atores: Usurio Finalidade: Importar dados de uma base de eventos garantindo uma melhor flexibilidade dos dados. Viso Geral: O usurio poder importar eventos e dados de pacientes de um arquivo texto, aumentando o nmero de amostras para estudo na base de dados.

Seqncia Tpica de Eventos: Ao do Ator 1 Seleciona arquivo a ser utilizado 2 Seleciona a base de eventos da qual sero importados os eventos Seqncia alternativa: Linha 3 O sistema informa ao usurio caso no possibilite a importao dos eventos e informa qual foi o problema encontrado na importao. Resposta do Sistema 3 Armazena novos eventos na base de dados selecionada

Caso de Uso Expandido: Exportar base de eventos Atores: Usurio Finalidade: Exportar eventos de uma base de eventos garantindo uma melhor flexibilidade dos dados. Viso Geral: O usurio poder exportar eventos e dados de pacientes para um arquivo texto tabulado, que poder ser utilizado por outros usurios em outros locais.

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Seqncia Tpica de Eventos: Ao do Ator 1 Seleciona base de dados em estudo 2 Seleciona o arquivo destino o qual sero exportados os eventos. Resposta do Sistema 3 Realiza a criao do arquivo com os eventos exportados em um formato padronizado.

Caso de Uso Expandido: Cadastrar paciente Atores: Usurio Finalidade: Incluir na base de dados novos pacientes possibilitando a criao de eventos dos mesmos. Viso Geral: O usurio cadastra novos pacientes atravs de seu cdigo, nome, sexo, data de nascimento e motivo do uso de anticoagulante oral. Seqncia Tpica de Eventos: Ao do Ator 1 Seleciona base de dados em estudo 2 Fornece o nome , sexo, data de nascimento e motivo do uso de ACO Seqncia alternativa: Linha 3 O sistema informa ao usurio caso os atributos no estejam completos. Caso de Uso Expandido: Buscar paciente Atores: Usurio Finalidade: Busca registros de pacientes na base de dados de acordo com os atributos de interesse do usurio. Viso Geral: O usurio seleciona os atributos de interesse (sexo, data de nascimento e motivos do uso de ACO), seus valores e atravs destes o sistema retorna os registros com as caractersticas pesquisadas. Resposta do Sistema 3 Registra o novo paciente na base de dados

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Seqncia Tpica de Eventos: Ao do Ator 1 Seleciona base de dados em estudo 2 Seleciona sexo, data de nascimento e motivo do uso de ACO e valores de interesse. Seqncia alternativa: Linha 3 O sistema informa ao usurio caso no encontre nenhum registro de seu interesse. Caso de Uso Expandido: Alterar ou remover paciente Atores: Usurio Finalidade: Alterar atributos de um paciente ou remov-lo da base de dados corrigindo alguma insero incorreta. Viso Geral: O usurio atravs da busca de pacientes poder alterar os atributos ou remov-lo da base de dados em estudo. Seqncia Tpica de Eventos: Ao do Ator 1 Seleciona base de dados em estudo 2 Busca registros de pacientes do seu interesse 4 Seleciona paciente que deseja alterar o nome, sexo, data de nascimento, motivo do uso de ACO ou remover Seqncia alternativa: Linha 3 O sistema informa ao usurio caso no encontre nenhum registro de seu interesse. Linha 5 O sistema informa ao usurio caso os atributos no estejam completos. Resposta do Sistema 3 Retorna registros encontrados na base de dados. 5 Registra alterao na base de dados Resposta do Sistema 3 Retorna registros encontrados na base de dados.

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Caso de Uso Expandido: Cadastrar evento Atores: Usurio Finalidade: Incluir na base de eventos novos eventos aumentando o nmero de amostras e melhorando a qualidade dos resultados. Viso Geral: O usurio cadastra novos eventos na base de eventos atravs do cdigo do paciente associado, valor de INR, data da coleta, nvel de trombose, nvel de hemorragia e conduta realizada. Seqncia Tpica de Eventos: Ao do Ator Resposta do Sistema 1 Seleciona base de eventos em estudo 2 Fornece o cdigo do paciente associado, 3 Registra o novo evento na base de valor de INR, data da coleta, nvel de eventos trombose, nvel de hemorragia e conduta realizada. Seqncia alternativa: Linha 3 O sistema informa ao usurio caso os atributos no estejam completos.

Caso de Uso Expandido: Buscar evento Atores: Usurio Finalidade: Busca registros de eventos na base de eventos de acordo com os atributos de interesse do usurio. Viso Geral: O usurio seleciona os atributos de interesse (cdigo do paciente, valor de INR, data da coleta, nvel de trombose, nvel de hemorragia e conduta realizada.), seus valores e atravs destes o sistema retorna os registros com as caractersticas pesquisadas.

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Seqncia Tpica de Eventos: Ao do Ator Resposta do Sistema

1 Seleciona base de dados em estudo 2 Seleciona o cdigo do paciente, valor de 3 Retorna registros encontrados na base INR, data de coleta, nvel de trombose, de eventos. nvel ed hemorragia, conduta realizada e valores de interesse. Seqncia alternativa: Linha 3 O sistema informa ao usurio caso no encontre nenhum registro de seu interesse.

Caso de Uso Expandido: Alterar ou remover evento Atores: Usurio Finalidade: Alterar atributos de um evento ou remov-lo da base de eventos corrigindo alguma insero incorreta. Viso Geral: O usurio atravs da busca de eventos poder alterar os atributos ou remov-lo da base de eventos em estudo. Seqncia Tpica de Eventos: Ao do Ator 1 Seleciona base de eventos em estudo 2 Busca registros de eventos do seu interesse 4 Seleciona eventos que deseja alterar seus atributos ou remover Seqncia alternativa: Linha 3 O sistema informa ao usurio caso no encontre nenhum registro de seu interesse. Linha 5 O sistema informa ao usurio caso os atributos no estejam completos. 3 Retorna registros encontrados na base de eventos. 5 Registra alterao na base de eventos Resposta do Sistema

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Caso de Uso Expandido: Realizar estudo Atores: Usurio Finalidade: Gerar a qualidade da anticoagulao dos pacientes, dados estatsticos, histograma e um relatrio da anlise a partir de eventos cadastrados na base de dados selecionada pelo usurio. Viso Geral: O usurio entra com valores dos atributos que deseja utilizar no estudo e atravs destes o sistema realiza a interpolao, clculos estatsticos, calcula a qualidade da anticoagulao dos pacientes e gera o histograma para anlise. Seqncia Tpica de Eventos: Ao do Ator Resposta do Sistema 1 Seleciona base de eventos em estudo 2 Entra com os valores utilizados como 3 Realiza a interpolao dos valores de parmetros em seu estudo e seleciona INR sadas desejadas. Valores a serem consideram incluem: sexo, idade no evento e motivo do uso de ACO dos pacientes, grau de trombose, grau de hemorragia e conduta realizada pelo mdico nos eventos, dias considerados para realizar a interpolao, faixa de referncia para clculo da qualidade da anticoagulao e sadas desejadas. O valor cdigo do paciente utilizado para um estudo individual. 4 Calcula e mostra informaes estatsticas dos eventos inseridos 5 Calcula e mostra a qualidade da anticoagulao dos pacientes 6 Cria e mostra histograma Seqncia alternativa: Linha 3 O sistema informa ao usurio caso no encontre os valores dos parmetros desejados pelo usurio. Linha 3 O sistema informa ao usurio caso no encontre a interpolao dos intervalos desejados pelo usurio.

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3.4. Diagrama de classes Um diagrama de classes lista os conceitos do domnio que sero implementados no sistema e define a estrutura que foi desenvolvida. O SCAP (Sistema de Controle de Anticoagulao de pacientes) foi organizado em dois packages: package gui, referente as estruturas grficas de interfaces com o usurio, e o package model, que contm todas classes dos objetos que so manipulados pelo sistema. As figuras a seguir mostram os principais diagramas de classes do package model utilizadas na implementao do sistema. A figura 09 representa a classe BancoGer. Esta classe manipula um arquivo texto que contm informaes de usurio, senha e conexo ao gerenciador da base de dados. Atravs deste arquivo que o sistema obtem informaes da conexo a base de dados a ser utilizada.

FIGURA 09 Classe que manipula usurio e senha do gerenciador da base de dados

A figura 10 mostra os principais objetos utilizados no sistema. A classe Evento manipula informaes dos eventos que sero buscados no banco de dados. A classe Paciente manipula informaes dos pacientes relacionados aos eventos que esto sendo estudados e a classe BaseEvento contm informaes da base de dados atual que est sendo utilizada para realizao do estudo.

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FIGURA 10 Classe que registra os principais objetos a serem tratados pelo sistema

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As classes exibidas na figura 11 e 12 manipulam as informaes na base de dados. Cada classe relacionada ao objeto que est sendo pesquisado no banco de dados. A superclasse DAO possui as informaes relacionadas a conexo ao gerenciador de banco de dados. Sua subclasses possuem informaes das queries que sero utilizadas na realizao das pesquisa na base de dados. A classe BaseDAO possui atributos e funes para busca da Base de eventos, a classe EventoDAO busca eventos, a classe PacienteDAO busca pacientes e a classe EstudoDAO busca informaes paera realizao dos estudos, filtrando eventos e pacientes. Todas estas classes j possue o query SQL pr estruturado (constante - final), somente os atributos de consulta alterado de acordo com a necessidade do usurio. Estas classes possuem funes para insero, alterao, excluso e busca no banco de dados.

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33 FIGURA 11 Classe que realiza as buscas SQL no banco de dados

34 FIGURA 12 Classe que realiza as buscas SQL no banco de dados

A figura 13 mostra as classes de respostas solicitas pelo usurio do sistema. Todas estas classes tm relao com a realizao de estudos. A classe Histograma responsvel por gerar o histograma de pacientes-dia x valor de INR, e a contagem de freqncia realizada pela classe ContadorFreq, que auxilia na manipulao dos valores quantitativos. A classe TTR cria o grfico de variao do valor de INR por tempo de um ou mais pacientes. A classe Estatistica responsvel pela gerao dos valores estatsticos gerados pelo sistema atravs do estudo selecionado pelo usurio.

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FIGURA 13 Sadas disponveis no sistema

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As figuras 14 representam as classes de importao e exportao do sistema. Estas classes so importantes para disponibilizar a funcionalidade de importao de uma base de eventos e exportao de uma base de eventos, tornando os dados do sistema mais flexveis. A classe ImportaEventos representa a importao de eventos a partir de um arquivo texto tabulado, e a classe ExportaEventos representa a exportao da base de eventos para um arquivo texto tabulado.

FIGURA 14 Classes de importao e exportao de base de eventos

Estas classes so importantes, pois atravs destas que o sistema ir gerar a resposta solicitada pelo usurio. As demais classes existentes no sistema so responsveis pela GUI (Graphical User Interface), fazem parte do package gui e so utilizadas para tornar o sistema um ambiente mais agradvel para o usurio.

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3.5. Base de Dados A figura 15 apresenta o DER (diagrama entidade-relacionamento) utilizado na criao das tabelas e relaes do banco de dados utilizado no sistema. Foi utiliza 3 tabelas: a tabela base_evento, que contm informaes das base de dados do sistema, a tabela paciente, que contm as informaes antropomtricas do paciente, e a tabela evento, que contm as informaes relacionadas ao evento na data que foi realizada a coleta. Cada evento possui um paciente e est contido em uma base de evento (chaves estrangeiras).

FIGURA 15 DER utilizado no banco de dados do sistema.

3.6. Importao e Exportao de Base de Eventos A importao e exportao so funcionalidades importantes para o sistema, pois, atravs destas possvel garantir uma melhor flexibilidade dos dados. Para realizar a importao de dados necessrio seguir um padro para que o sistema possa compreender a organizao do arquivo. Quando exportado o arquivo j segue este padro, possibilitando sua importao em softwares comerciais (e.g. MS Office Excel), ou em outros locais onde o SCAP esteja instalado.

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A seqncia dos dados padronizados pelo sistema o seguinte: NOME_PACIENTE, SEXO, DATA_NASC, MOTIVO_ACO, DATA_COLETA, VALOR_INR, HEMORRAGIA, TROMBOSE, CONDUTA Todos os dados devero estar separados por tabulao, cada evento em uma linha e os dados padronizados da seguinte forma: - SEXO: valor 1 para masculino e valor 2 para feminino - DATA DE NASCIMENTO: segue o padro brasileiro de data dd/mm/aaaa - MOTIVO DO USO DE ACO: valores atribudos de 1 9 de acordo com a tabela a seguir 1 Fibrilao atrial crnica 2 Acidente vascular cerebral 3 Infarto agudo do miocrdio (IAM) com trombo intracavitrio 4 Valvulopatias (estenose mitral) 5 Prteses metlicas valvares 6 Trombose venosa profunda 7 Tromboembolismo pulmonar 8 Trombofilias (sndrome do anticorpo antifosfolpide-SAAF, deficincias das protenas C e S) 9 Doenas auto-imunes (lupus eritematoso sistmico-LES) - DATA DA COLETA: segue o padro brasileiro de data dd/mm/aaaa - VALOR DE INR: os valores decimais de INR esto separador por ponto e no mximo uma casa decimal - GRAU DE HEMORRAGIA E TROMBOSE: valores atribudos de 1 4 de acordo com a tabela a seguir:

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1 leve 2 moderado 3 grave 4 ausencia de evento - CONDUTA: valores atribudos de 1 6 de acordo com a tabela abaixo: 1 Mantida 2 Reajuste de medicao 3 Suspeno de ACO 4 Suspenso de ACO + vit K 5 Terapia transfusional 6 Conduta particularizada para tromboembolismo Qualquer dado que estiver fora dos padres citados acima ser descartado pelo sistema. Ao final da importao exibido na tela o nmero de importaes realizadas com sucesso, o nmero de linhas descartadas, e os nmeros das linhas que foram descartadas, se existirem, para possvel consulta do usurio, verificando qual o erro com determinadas linhas.

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CAPTULO 4: IMPLEMENTAO E TESTES

Inicialmente, aps obter os requisitos que definiram as funcionalidades do sistema e a criao da base de dados, foi utilizada a IDE Eclipse para a implementao das funcionalidades e interfaces do sistema. As classes foram separadas em dois packages para facilitar a organizao do sistema. O package gui, que possui as classes referentes a interface grfica do usurio, e o package model, que possui as classes referentes a aos objetos que so manipulados no sistema. As primeiras interfaces e funcionalidades implementadas foram as relacionadas a insero de pacientes e eventos na base de dados. A figura 16 apresenta a interface criada para o cadastro de pacientes e a figura 17 apresenta a interface para o cadastro de eventos.

FIGURA 16 Cadastro de paciente

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FIGURA 17 Cadastro de evento

Em seguida, foram desenvolvidas as funcionalidades e as interfaces de busca e manipulao (alterao e remoo) de pacientes e de eventos. A figura 18 apresenta a interface desenvolvida para manipulao dos dados de um paciente cadastrado e a figura 19 apresenta a interface da manipulao dos dados de um evento. Aps a seleo do objeto (paciente ou evento) a ser alterado, o sistema, aps o usario selecionar o boto alterar, abre outra janela para a alterao dos valores que esto cadastrados na base de dados. Na interface de manipulao de paciente (figura 18), o usario, a partir do boto direito no mouse, poder visualizar todos os eventos cadastrados ou realizar um estudo especfico do paciente selecionado.

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FIGURA 18 Busca, alterao e remoo de um paciente

FIGURA 19 Busca, alterao e remoo de um evento

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Aps o desenvolvimento de todas interfaces de cadastro e manipulao dos objetos (pacientes e eventos) na base de dados, foi desenvolvida a interface e as funcionalidades necessrias para a realizao de um estudo. A figura 20 apresenta esta interface que possue diversos campos para seleo do usurio, tornando possvel a realizao de um estudo especfico ou geral dos dados cadastrados na base de dados. Atravs desta interface o usurio seleciona os valores considerados para a realizao da interpolao dos eventos, os valores considerados como faixa de referncia para o clculo da qualidade de anticoagulao e os tipos de sadas desejadas para a anlise do estudo.

FIGURA 20 Realizar estudo

O prximo passo foi desenvolver as sadas para anlise do usurio. Esta parte exigiu um estudo da API JFreeChart [9] para obtermos os resultados desejados. A figura 21 apresenta um exemplo de histograma gerado pelo sistema. nesta interface que o sistema exibe o valor da qualidade da anticoagulao dos pacientes.

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FIGURA 21 Exemplo de histograma

A figura 22 apresenta um exemplo de grfico de variao de INR gerado pelo sistema. O sistema possibilita a visualizao de todos eventos, ou somente ou eventos que foram interpolados.

FIGURA 22 Exemplo de grfico de variao de INR

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A figura 23 apresenta um exemplo de dados estatsticos gerados pelo sistema. Estes dados so atualizados automaticamente de acordo com os valores selecionados e entrados pelo usurio na interface de realizar estudo.

FIGURA 23 Exemplo de dados estatsticos

Finalizando a implementao, foi desenvolvido as interfaces e as classes de importao e exportao de arquivos. Neste ultimo passo da implementao, foi idealizado um padro do formato do arquivo texto que ser importado e exportado para facilitar a compreenso do sistema, minimizando a quantidade de possveis erros. Para a realizao dos testes foram utilizados os valores aferidos na implementao do protocolo de reverso da anticoagulao oral [7]. Esta base de dados possui 4327 eventos cadastrados. Atravs destes dados foram realizados diversos teste que afirmam que o sistema se comporta de acordo com o planejado na especificao de requisitos.

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CAPTULO 5: CONCLUSES
O estudo do protocolo de conduta de servio mdico de emergncia [7] e da metodologia para determinar a intensidade da terapia de ACO [6] foi fundamental para um melhor conhecimento e melhor estruturao da importncia da qualidade da anticoagulao e metodologias utilizadas no clculo para obteno do mesmo. Com o trmino dos primeiros testes, foi afirmado que este sistema uma ferramenta til para a anlise da qualidade da anticoagulao individual e coletiva de pacientes que utilizam anticoagulantes orais, permitindo um melhor controle da anticoagulao e facilitando a compreenso e visualizao dos resultados pelos mdicos responsveis pelos pacientes. De um modo simples, amigvel e direto, este sistema desenvolvido para o melhor controle da qualidade da anticoagulao de pacientes cumpre com os objetivos traados no levantamento dos requisitos, aumentando a interao mdico x computador permitindo uma anlise individual ou coletiva dos problemas relacionados a pacientes que utilizam ACOs. A partir deste projeto, podero sugir novos trabalhos aprimorando este sistema como: a utilizao da base de dados do Hospital das Clnicas de Ribeiro Preto, a importao de outros formatos de arquivo para a base de dados do sistema, a exportao da base de dados para outros formatos de arquivo e a utilizao da base de dados para previamente obter uma faixa de referncia para o clculo da qualidade de anticoagulao de acordo com as caractersticas em estudo.

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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Deitel, H. M.; Deitel, P. J. Java : como programar; traduo e reviso tcnica Carlos Arthur Lang Lisba. 4a. edio, 2003. 2. Guyton A C, Hall J E. Fisiologia Humana. Tratado de Fisiologia Mdica. Nona Edio, 1996. 3. OMG: UML 2.0 Infrastructure Specification. Adopted Specification, Object Management Group, 2003. 4. OMG: UML 2.0 Superstructure Specification. Revised Final Adopted Specification, Object Management 5. Pazin-Filho A, Garcia A A, Tozetto DJO. Anticoagulao. In: Marin Neto JA, Maciel BC, editors. - Manual de condutas clnicas cardiolgicas. So Paulo, 2005. 6. Rosendaal FR, Cannegieter SC, van der Meer FJ, Briet E. A method to determine the optimal intensity of oral anticoagulant therapy. Thromb Haemost 1993; Group, 2004. 7. Tozzeto D. O. - Reverso da anticoagulao oral: aplicao de protocolo de conduta em servio mdico de emergncia. Dissertao apresentada Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto USP, Ribeiro Preto, 2005. 8. Verrastro T - Hematologia e Hemoterapia Fundamentos de Morfologia, Fisiologia, Patologia e Clnica, Ed. Atheneu, Rio de Janeiro, 1996. 9. www.jfree.org/jfreechart/, JFreeChart Java Chart Library. Acessado em: 10 de maio de 2006. 10. www.javalinux.com.br:8080/pg74/index.html - Documentao do PostgreSQL. Acessado em 15 de agosto de 2006. 11. http://jdbc.postgresql.org/documentation/publicapi/index.html JDBC Driver

Documentation. Acessado em 15 de agosto de 2006.

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Anexo A: Manual de Instalao e Configurao: PostgreSQL, Java Runtime Environment (JRE) e Sistema de Controle de Anticoagulao de Pacientes (SCAP)

Projeto realizado pelo aluno Ivan Ricardo Denardi para obteno do ttulo de Bacharel no curso de Informtica Biomdica da Universidade de So Paulo Campus de Ribeiro Preto. Orientador: Clver Ricardo Guareis Farias

1. Apresentao
Este sistema tem como objetivo facilitar a gerncia de uma base de dados de pacientes e valores de INR de eventos tromboemblicos e hemorrgicos. O sistema a partir de buscas na base de dados realizar a interpolao dos valores de INR, resultando em clculos estatsticos e grficos que sero utilizados para avaliar a qualidade da anticoagulao dos pacientes e permitindo um melhor controle da anticoagulao individual e coletiva. O SCAP (sistema de controle de anticoagulao de pacientes) foi implementado em Java e os dados utilizados na anlise sero armazenados de forma persistente em uma base de dados que utiliza o gerenciador de banco de dados PostgreSQL para manipulao da base de dados. Resumidamente, para o funcionamento correto do sistema, necessrio primeiramente a instalao e configurao do gerenciador de banco de dados PostgreSQL (no mnimo verso 8), e tambm que o computador tenha instalado o Java Runtime Environment (no mnimo a verso 1.4.2). Este manual ir auxiliar a instalao e a configurao passo a passo de todos os procedimentos necessrios para poder executar o SCAP. Todos os procedimentos citados abaixo foram testados e descritos considerando que o computador tenha o sistema operacional windows XP, mas a instalao deste sistema tambm possvel em outros sistemas operacionais. 1.1. Arquivos de instalao O pacote de instalao do gerenciador PostgresSQL pode ser encontrado no endereo http://www.postgresql.org/ftp/binary/v8.0.9/win32/ para poder ser instalado no computador. A verso utilizada no desenvolvido do sistema foi a 8.0, por isso aconselhvel que o pacote de instalao a ser baixado da internet seja igual ou maior a esta verso. Para execuo do sistema necessrio que o computador possua a maquina virtual java verso 1.4.2, que pode ser instalada atravs do pacote encontrado no endereo http://java.sun.com/j2se/1.4.2/download.html. Antes de fazer o download do pacote de instalao, verifique se o JRE j est instalado no computador. Esta verificao pode ser feita atravs do comando java version no prompt de comando

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do windows (exemplificada na figura 1). Se a verso instalada maior ou igual a 1.4.2 no necessrio o download e a instalao do JRE.

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2. Sistema Gerenciador de Banco de Dados

O PostgreSQL um dos SGBD (Sistema Gerenciador de Bancos de Dados) objeto-relacional de cdigo aberto mais avanados, extremamente robusto e confivel, alm de ser extremamente flexvel e rico em recursos como: sub-consultas, controle de concorrncia multi-verso (MVCC), integridade referencial, funes armazenadas (stored procedures), gatilhos (triggers), tipos definidos pelo usurio, esquemas (schemas), conexes SSL. 2.1. Instalao do PostgreSQL passo a passo Aps obter o instalador pela internet, o arquivo descompactado e executado o arquivo nome_do_banco.msi para iniciar a instalao.
1) Seleo de idioma Selecione o idioma que voc quer utilizar para o instalador, ou seja, est primeira parte s fixa o idioma utilizado no instalador.

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2) Tela de introduo Somente exibe uma imagem de introduo. Clique em avanar para comear.

3) Informaes de instalao Informa as informaes e as instrues completas auxiliando a compreenso do usurio para a instalao ser realizada.

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4) Opes de instalao Nesta parte de configurao da instalao selecionado quais pacotes e o diretrio que ser instalado.

5) Instalao do servio Escolha o nome do usurio e senha para o servio do PostgreSQL no windows.

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6) Iniciar agrupamento de dados Nesta parte do processo escolhido o conjunto de caracteres e codificao para o banco de dados e o login e senha para o superusurio (utilizados na conexo). Pode ser especificado a porta para rodar o servidor e optar para receber conexes de outros computadores da rede local. Em nosso caso foi escolhido o locale Portuguese, Brasil e LATIN1 para a codificao.

7) Linguagens procedurais Neste passo escolhida as linguagens procedurais que eatro ativadas no template1, em nosso caso s clicar no boto proximo.

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8) Mdulos de contribuio Habilita os mdulos de contribuio desejados para estarem ativados no template1. Em nosso caso s clicar no boto prximo,

9) Pronto para instalar Agora s clicar em prximo e aguardar

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10) Terminado Instalao concluda, agora s configurar as tabelas da base de dados do arquivo aco.sql e pronto.

2.2. Configurao para uso Para criar a base de dados utilizamos o arquivo scap.sql, disponvel com o pacote de instalao do SCAP. A leitura do arquivo scap.sql cria a base de dados e todas tabelas necessrias, para isso, deve-se seguir os seguintes passos: - acessar o gerenciador de banco de dados (atravs do cone Conectar ao template1 no menu iniciar >> programas >> psotgresql); - j no programa, mudar para o diretrio aonde se encontra o arquivo scap.sql, utilizando o comando \cd c:/diretorio (neste caso sugerimos utilizar o diretorio c:/scap, o qual foi descompactado o SCAP). - importar as tabelas utilizando o comando \i scap.sql. - digitar \q para sair do prompt do banco de dados. Pronto, a base de dados j est pronta para ser utilizada.

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3. Java Runtime Environment (JRE)

O Java Runtime Environment utilizado por desenvolvedores de sistemas em Java com a inteno de distribuir suas aplicaes. Ela contm a Java Virtual Machine, bibliotecas runtime class, e o aplicativo Java que necessrio para executar o programa que foi criado na linguagem Java. 3.1. Instalao Aps fazer o download do instalador do JRE, necessria sua execuo para instalao do mesmo.
1) Lincena Inicialmente, a licena exibida na tela, e necessrio concordar com seus termos para poder continuar.

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2) Tipo de Instalao escolhido o tipo de instalo que o usurio deseja realizar: Tipica ou cusrtomizada. Em nosso caso a tpica escolhida.

3) Instalao A instalao executada e quando terminada exibida uma tela de trmino e necessrio reiniciar o computador.

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3.2. Configurao Configurar o Path permitir que o java possa ser chamado a qualquer momento sem ter que especificar o diretrio onde o programa est. Para configurar o Path, faa isso: Win98: No autoexec.bat, localize a varivel PATH e adicione: ";install_dir\bin" WinME: V em Executar no Menu Iniciar e execute o seguinte: msconfig Na Aba Ambiente, procure pela varivel Path e acrescente: ";instal_dir\bin Win2k e WinXP: Clique com o boto direito no cone Meu Computador, selecione Propriedades, v na guia Avanado, clique em Variveis de Ambiente, localize a varivel PATH e adicione ";install_dir\bin" No esquea de incluir o ';', pois ele utilizado como separador de valores pelo Windows. Isso vlido para todas as verses do Windows. Install_dir citado acima o diretrio em que o JRE foi instalado, geralmente no windows este diretrio C:\Arquivos de programas\Java\j2re1.4.2_13.

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4. Sistema de Controle de Anticoagulao de Pacientes

O SCAP o sistema que foi proposto para manipulao de dados de pacientes e de eventos referentes a valores de INR de diversas coletas. Atravs deste sistema, podero ser gerados grficos (histograma e variao de INR) e valores estatsticos, relacionados ao grupo de eventos que est sendo estudado. O sistema foi implementado utilizando a linguagem de implementao Java e os dados utilizados na anlise sero armazenado de forma persistente em uma base de dados que foi modelada utilizando a linguagem SQL. Por isso temos a necessidade de ter a Java Virtual Machine e o PostgreSQL instalado antes de poder instalar e utilizar o SCAP. 4.1. Instalao do SCAP A instalao de modo simples e rpido. Basta descompactar o arquivo scap.zip para poder utilizar o sistema. Lembre-se que este diretrio ser o local por onde o sistema ser executado via prompt de comando, por isso aconselhamos a descompactar o sistema em um diretrio c:\scap\. 4.2 Configurao Para executar o programa necessrio que as tabelas do banco de dados aco j estejam criadas (dvidas, ver configurao da base de dados), e que o JRE esteja instalado. Primeiramente necessrio configurar o classpath do sistema para posterior execuo, isso realizado no prompt de comando digitando SET CLASSPATH =.;C:\install_dir\lib\jfreechart-1.0.1.jar;C:\install_dir\lib\postgresql-8.0317.jdbc3.jar;C:\install_dir\lib\junit.jar;C:\install_dir\lib\jcommon-1.0.0.jar , aps isso o sistema pode ser chamado na mesma janela do prompt atravs do diretrio bin cd bin, para executar o sistema s digitar java gui.Scap. Toda vez que o sistema for utilizado em um prompt de comando novo necessrio entrar com o classpath antes de sua execuo. Para facilitar a execuo do SCAP, com o sistema vem um arquivo executar_SCAP.bat que configura o classpath e executa a aplicao automaticamente. Este arquivo deve ser executado dentro da pasta de instalao do SCAP.

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Na primeira vez que executado o sistema necessrio configurar as informaes do banco de dados. Para isso, o usurio deve clicar em Arquivo, Configurar Banco de Dados e entrar com o usurio e senha que foram criadas na instalao do PostgreSQL (estes dados so as informaes de super-usurio). Aps isso s selecionar salvar que as informes sero salvas para todos os acessos do sistema. Pronto, aps todas estas instalaes e configurae com xito, o sistema pode ser utilizado pelo usurio. Qualquer dvida durante a utilizao do sistema poder ser resolvida utilizando o boto Ajuda do sistema.

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