FORMULARIO DE CONOCIMIENTO DEL CLIENTE

INFORMACIN PERSONA NATURAL

SEGUROS DE VIDA SURAMERICANA S.A. SEGUROS GENERALES SURAMERICNA S.A.

Clase de cliente Tomador Ttular Cartera Colectiva Asegurado Beneficiario Afianzado Apoderado

Fecha diligenciamento formato AAAA MM DD

INFORMACIN BSICA
Tipo de identificacin
C.C R.C C.D T.I. C.E. PA.

Nmero de identificacin Ciudad de nacimiento

Nombres y apellidos (primero nombres, luego apellidos) Departamento de nacimiento Estado civil Casado Separado Viudo Soltero Vivienda Propia Arrendada Estrato vivienda 1 2 3 4
5

Sexo
F M

Fecha de nacimiento AAAA MM DD

Nacionalidad (si es diferente a colombia) Nmero de hijos 6 Tiene vehculo propio SI

NO

Vnculos existentes entre tomador, titular, asegurado, afianzado, afiliado y beneficiario Comercial Es el mismo Familiar Laboral Otro, Cul?

INFORMACIN ADICIONAL (INFORMACIN FAMILIAR ADICIONAL EN HOJA APARTE)

Tipo de identificacin
C.C C.C C.D C.D

Nmero de identificacin

Nombres y apellidos (primero nombres, luego apellidos) Fecha de nacimiento AAAAMMDD

Parentesco

Sexo

Dependiente SI SI NO NO

C.E. C.E.

PA. PA.

INFORMACIN UBICACIN
Ciudad residencia Ciudad trabajo Correo electrnico

Departamento residencia Departamento trabajo

Telfono residencia (sin indicativo) Telfono trabajo (sin indicativo) Celular Extensin

Direccin residencia Direccin trabajo

Autorizo a SURAMERICANA , para que la informacin de todos mis productos sea enviada a la siguiente direccin fsica.

Residencia

Trabajo

INFORMACIN ACTIVIDAD ECONMICA

Tipo de actividad Empleado / Asalariado Propietario / Socio Jubilado / Pensionado Profesin Inversionista / Rentista Independiente Estudiante Ocupacin / Cargo Ama de casa Otro Cul? Descripcin actividad econmica

Maneja recursos pblicos? Posee algn grado de poder pblico? Es persona reconocida o de influencia pblica politica? Operaciones en moneda extranjera En su actividad econmica realiza Transacciones en moneda extranjera? SI NO
Banco

SI SI SI

NO NO NO

Si su respuesta es afirmativa, d detalle Si su respuesta es afirmativa, d detalle Si su respuesta es afirmativa, d detalle

Si su respuesta es afirmativa, seale qu tipo de transacciones realiza Prstamos en moneda extranjera Exportaciones Transferencias Importaciones
SI NO Ciudad Pas Monto Moneda

Pago de servicios

Inversiones

Otras

Cules?

POSEE CUENTAS CORRIENTES EN MONEDA EXTRANJERA? Nmero de cuenta

INFORMACIN FINANCIERA
Ingresos mensuales actividad principal Egresos mensuales actividad principal Otros ingresos no operacionales u originados en actividades diferentes a la principal Menos de 1.2 millones Menos de 1.2 millones Menos de 1.2 millones 1.2 a 2.9 millones 1.2 a 2.9 millones 1.2 a 2.9 millones 3 a 5 millones 3 a 5 millones 3 a 5 millones Ms de 5 millones Ms de 5 millones Ms de 5 millones Valor activos o posesiones $ Valor pasivos o deudas $

Detalle por qu concepto son estos ingresos no operacionales Slo para contratos de seguros: Relacione las reclamaciones presentadas e indemnizaciones recibidas sobre seguros con respecto a otro asegurador en los dos ltimos aos (utilice hoja aparte para relacionar adicionales). Especifique si fue reclamacin sin indemnizacin (RE) o con Indemnizacin (IN). Fecha AAAAMMDD Ramo o Producto Compaa Valor

RE RE

IN IN

DECLARACIN ORIGEN DE BIENES Y/O FONDOS Y AUTORIZACION PARA CONSULTA Y REPORTE A CENTRAL DE INFORMACIN
DECLARO QUE LA INFORMACIN CONSIGNADA EN ESTE FORMULARIO CONCUERDA CON LA REALIDAD Y ASUMO PLENA RESPONSABILIDAD POR LA VERACIDAD DE LA MISMA. AFIRMO QUE TODAS MIS ACTIVIDADES LAS EJERZO DENTRO DE LAS NORMAS LEGALES Y DECLARO QUE LOS RECURSOS QUE POSEO PROVIENEN DE LAS SIGUIENTES FUENTES: (DETALLE OCUPACIN, OFICIO, ACTIVIDAD, NEGOCIO, ETC:

AUTORIZO A SURAMERICANA, SU MATRIZ, FILIALES Y SUBSIDIARIAS PARA QUE CON FINES ESTADSTICOS, COMERCIALES, FINANCIEROS, CONSULTE, TRANSFIERA, COMPARTA, SOLICITE, PROCESE, REPORTE Y DIVULGUE A LA CENTRAL DE INFORMACIN DEL SECTOR FINANCIERO CIFIN- O CUALQUIER OTRA ENTIDAD AUTORIZADA, LA INFORMACIN CONFIDENCIAL QUE RESULTE DE TODAS LAS OPERACIONES QUE DIRECTA O INDIRECTAMENTE SE HAYAN OTORGADO O SE OTORGUEN EN EL FUTURO EN VIRTUD DE LOS SERVICIOS DE ESTA RELACIN COMERCIAL O CONTRATO QUE DECLARO CONOCER Y ACEPTAR EN TODAS SUS PARTES. ADEMS ME COMPROMETO A ACTUALIZAR TODA MI INFORMACIN EN FORMA ANUAL AUTORIZO VOLUNTARIAMENTE QUE INFORMACIN DE MIS PLIZAS Y/O INFORMACIN GENERAL DE SURAMERICANA ME SEA ENVIADA POR ALGN MEDIO ELECTRNICO (MENSAJE DE TEXTO AL CELULAR REPORTADO COMO DE MI USO O PROPIEDAD, CORREO ELECTRNICO, ENTRE OTROS) Lugar de la visita o entrevista Concepto general sobre el cliente Fecha AAAA MM DD Hora HH : MM

COMO CONSTANCIA DE HABER LEDO, ENTENDIDO Y ACEPTADO LO ANTERIOR, FIRMO EL PRESENTE DOCUMENTO
Firma del solicitante Huella ndice derecho

INFORME CONFIDENCIAL DE CONOCIMIENTO DEL CLIENTE (formulario para ser respondido completamente por el asesor, gerente o director)
Tipo de relacin con el solicitante Familiar Personal Conocido D detalle del tipo de relacin Referido

Declaro que verifiqu la informacin contenida en el presente formato al igual que la informacin fsica entregada por El CLIENTE.
Cdigo asesor Nombre del asesor / Gerente / Director Firma del Asesor / Gerente / Director Ciudad
Tipo de Identificacin: T.I.: Tarjeta de Identidad - C.C.: Cdula de Ciudadana - C.D.: Carn Diplomtico - C.E.: Cdula de Extranjera - PA.: Pasaporte - NIT: Nmero de Identificacin Tributaria IFE: Identificacin Fiscal para Extranjeros - SEXO: F: Femenino M: Masculino - Parentesco: Pr: Progenitor (Padre - Madre) - Co: Cnyuge - CP: Compaero(a) Permanente - HI: Hijo - FA: Familiar Am: Amigo - RE: Referido - RC.: Registro Civil NIT. 890.332.791 -1 www.suramericana.com F-00-44-012