Captulo 4

Urgencias neuropsiquitricas

Captulo 4
Urgencias neuropsiquitricas
causa que provoc la injuria. De inicio, se debe tratar la situacin vital y, seguidamente, el edema cerebral; por ltimo, la causa. En la urgencia mdica se debe tratar el problema vital (ABC) y el edema cerebral con riesgo (vea ms adelante el acpite sobre ARIP), despus se debe trasladar al paciente. Los problemas ms frecuentes en una injuria enceflica aguda son respiratorios, secundarios al edema cerebral y al sndrome de sufrimiento del tallo cerebral por el cono de presin que se produce por el edema cerebral. Este edema cerebral se caracteriza por anisocoria, focalizacin motora del lado contrario a la lesin y parlisis del tercer par craneal. La existencia de los 3 factores, es un signo previo al enclavamiento y al paro respiratorio (para la conducta que se debe seguir, vea el acpite sobre edema cerebral y el de inconciencia).

Injuria enceflica aguda

La injuria enceflica es el sndrome clnico de presentacin aguda, caracterizado por edema cerebral y la depresin funcional por una lesin enceflica que puede ser reversible o no. Las causas ms frecuentes son: trauma, ictus cerebrovascular, hipoxia por paro cardaco, sepsis, ingestin de txico, descarga elctrica, status convulsivo, tumor del crecimiento rpido, entre otras. En el examen clnico del paciente se observan los signos correspondientes al edema cerebral y tambin a la

Mtodos prcticos para la evaluacin somera de la funcin neurolgica A lerta. R e spuesta al estmulo verbal: normal, pobre y sin respuesta, y al estmulo doloroso: normal (se defiende bien), defensa pobre, anormal (decorticacin o descerebracin) y sin respuesta. I nconciencia. Pupilas: respuesta a la luz, anisocoria, tamao pupilar.
El paciente necesita ventilacin si en la evaluacin ARIP se observa inconciencia, decorticacin, descerebracin y anisocoria. Ante esta situacin y la inconciencia sin respuesta al estmulo doloroso, se debe comenzar el tratamiento con manitol y trasladar al paciente rpidamente al segundo nivel de atencin mdica.

Evaluacin somera ARIP

103

U RGENCIAS M DICAS
La escala de coma de Glasgow es uno de los mtodos ms precisos. Con este se obtienen 3 valoraciones: la apertura ocular, la respuesta verbal y la respuesta motora. Nota: un paciente cuya escala de coma de Glasgow sea de 8 puntos o menos, necesita ventilacin mecnica (hiperventilacin durante 8 a 10 minutos, luego normoventilacin). La hiperventilacin con bolsa se garantiza ventilando 1 vez cada 3 segundos (es decir, 20 ventilaciones por minuto). Si la escala de coma de Glasgow es de 10 puntos o menos, el paciente requiere tratamiento antiedema cerebral con manitol o furosemida si la tensin arterial (TA) lo permite, segn como muestra la tabla siguiente:

Espontnea

4 3 2 1

Apertura

ocular

A la voz Al dolor Ninguna

Escala de coma de Glasgow

Menor de 2 aos

2 - 5 aos Palabras apropiadas Palabras inapropiadas Llanto, gritos Gruidos No responde

Mayores de 5 aos y adultos Orientada Confusa Palabras inapropiadas Incomprensibles Ninguna 5 4 3 2 1

Respuesta

Re, llora

verbal

Llanto Llanto inapropiado Gruidos No responde

Obedece rdenes Movimientos apropiados

6 5 4 3 2 1

Respuesta

motora

Retirada Flexin Extensin Ninguna

Nota: el examen neurolgico completo es despus de la escala de coma de Glasgow y luego de iniciado el tratamiento vital y antiedema cerebral segn ARIP.

104

Captulo 4

Urgencias neuropsiquitricas

Evaluacin del ARIP en inconciencia

Evaluacin Cdigo Parmetros Bien Regular Mal

A R

Alerta Respuesta ante el estmulo verbal y ante el estmulo doloroso

S S S

Disminuida Disminuida Retirada o defensa

No No responde Sin respuesta Descerebracin Decorticacin Focalizacin motora

I P

Inconciencia Pupilas

No S

Ms o menos S

S Anisocoria

S i e x iste a lg u na ev a lu a ci n d e m a l p ro n stic o

E n la in co nc ie nc ia sin tra um a y sin ic tus, se de b e p en sa r e n la po sibilida d de h ipo glice m ia.

T ra tar ed em a c ere b ra l y e vitar hip oten si n . (Ve a el ac so bre e de m a ce re bra l y ac tu ac i n pite seg n A R IP.) A ctua r si h ay h ipo glice m ia . T ra tar hip oten si n o hip e rten si n . E v ac ua r c on a po yo v ita l a va nz a do (AVA ). M a nten er la no rm o te nsi n o d esc e nd er la TA e ntre 1 0 a 2 0 % e n la em e rg en cia hip erten siva . U sar N a C l a 0 ,9 % pa ra m a nten er pe rm ea ble la v en a y p asa r 1 00 m L , si ha y h ip ote nsi n.

105

U RGENCIAS M DICAS Conducta segn ARIP

Observe a continuacin 2 conductas claves: uso del manitol (0,25 a 1 g/kg/dosis) antes de intubar por criterios de edema cerebral y precisar si el paciente requiere ventilacin con hiperventilacin. El resto, son las medidas que han de tomarse cuando se est frente a un paciente inconsciente, en el que es importante cuidar la va area y evitar la broncoaspiracin (levine o posicin de seguridad).

Inc o nc ie nc ia y/o d eg ra da ci n de la c on cie n cia c on re spu esta a de c ua da o re gu lar soste nid a ev a lua da p or A R IP.

Inc o nc ie nc ia co n foc a liz ac i n o sin ella + A niso co ria y de scere bra ci n o d ec ortica c i n (m ov im ien tos pa tol g ico s d e los m ie m b ros a l e st m ulo d oloro so : e xte nsi n o flex i n ).

Inc o nc ie nc ia + sin resp ue sta - sin foc a liz ac i n sin an isoc o ria - sin m ov im ien tos p ato l g ic os d e los m ie m bro s.

M edid as p erm a nentes: A d m in istrar ox g en o. 0 P o sici n de 3 0 . O bse rva ci n estricta d e la TA , p ulm n y co nc ie nc ia . Ve na c o n N a C l a 0 ,9 % . M a nte n er n orm o ten si n . P o sici n latera l d e seg urid a d o le vine . E va c ua r c on a po yo vital av a nz ad o. S o nd a n a so g a o po sici n latera l d e stric seg urid a d. S o nd a v e sica l. (Ve a el resu m e n sob re la tera p ia se c ue nc ia l e n la d e gra da c i n de la c o nc ie nc ia.)

M a nitol: 1 g/k g. H ipe rv en tila c i n . E v ac ua r c on a po yo v ital a va nz ad o (AVA ). M e dida s pe rm an en te s.

S i no e s m e ta b lic o: M a nitol: 0,5 g /k g. H ipe rv en tila c i n . E v ac ua r c on AVA . M e dida s pe rm an en te s.

N o ta : si h a y e d em a p ulm o n a r (c re p ita n te s), u sa r 1 m g /k g d e fu ro se m id a (n o m an ito l).

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Captulo 4

Urgencias neuropsiquitricas

E scala d e com a d e G lasgow e in con cien cia

S

G la sg o w d e 8 p u n to s o m en o s
A niso co ria e in co nc ie nc ia

No

A niso co ria c on dfic it m o tor o sin e ste y d ec o rtic ac i n o sin esta , de sc ere bra c i n a nte e l e st m ulo do lo roso.

D ficit m oto r

No

No G la sg ow de 9 y 1 0 pu nto s R e sp ue sta a nte e l e st m u lo do lo roso

No

M e dida s pe rm an en te s e n in co nc ie nc ia : - M an ito l: 1 g/kg . - H ip erv e ntilar. (Ve a: e de m a c e reb ral.)

E v alu a ci n

D ec o rtic ac i n o de sc ere bra c i n

E v ac ua r c on AVA . No

H a y re sp ue sta a nte e l e st m u lo do lo roso?

N o ta : R e sp u e sta s sig n ific a tiv a s a n te e l e st m u lo : - D e c o rtic a c i n : fle x i n d e m ie m b ro s su p e rio res. - D esc e reb ra c i n : c o n tra c tu ra e n e x te n si n d e lo s 4 m iem b ro s.
O bse rve la c la ve d el tratam ie nto (re cu ad ros m a rca d os c on do ble l ne a ). No E m p e ora ? No

M e dida s pe rm an en te s e n in c on cie n cia : - M an ito l: 0 ,5 g/k g. (Ve a: e de m a c e reb ral.) - R e e va lua r e sca la d e c o m a d e G lasg ow y a ctu a r. - P rote ge r la v a a re a co n c la . nu - E v a lua r v en tila c i n seg n la c l n ic a v e ntilato ria . - E v a cu ar co n AVA . - Vigila r v e ntilac i n .

M e dida s pe rm an en te s (ve a : c on du cta A R IP ): - E v a cu ar co n a p oy o v ita l in te rm e d io o AVA . - R e e va lua r e sc a la de c om a de G lasg ow e n la m arc ha . - Vigila r la v e ntilac i n.

107

U RGENCIAS M DICAS

` rb ol d e decision es en trastorn os d e la con d u cta y la con cien cia

A nte u na p erso na apa re nte m en te inc o nsc ien te , p rim ero se de be n e va lua r las fu nc io ne s vitale s y de fin ir si e s: - H iste ria . - S im u la c i n. - P a ra da ca rd a c a . - S n c op e . - S e ud o c om a . - D eg ra d ac i n d e la c o n cien c ia .

Inm e dia ta m en te , resca ta r la s fun cion es v ita le s (A B C D in clu ye n do ox ig en ac i n).

N ec e sita tra tam ie nto e m e rg e nte .

D eg ra da ci n de c on c ien cia. Va lora c i n r a , A R IP o G la sgo w. pid Ind ic ar glice m ia, si e s po sible .

H a y tie m po ? Va lora c i n re gu la da .

H ipo glice m ia (de xtrosa hipe rt n ic a). E d em a c ere bra l. C risis c on vu lsiv a. E n ferm e da d c e reb rov a sc u lar. T ra um a cra ne o en ce f o. lic Sh oc k . E m erge n cia h ipe rte nsiv a. M e ning oe nc e falitis.

A rritm ia s. H ipe rte nsi n en do cra n ea na . S o bre do sis d e o pi e os. c P re c isar va lora c i n re gu lad a , si e s po sible!

H itos: b H istoria cl nica de la enferm ed ad actua l: - A lc o ho lism o . P e rfil de l c ua dro cl n ico , - D ro ga s, e tc . de te rio ro pre v io de la s A ntecedentes fun c ion es ne u rol gic a s. pa tol g ico s persona les: - D ia be te s. E x plora ci n ge n era l E v alu aci n cl nica de la s ca usa s - H TA , e tc.

Ve a el ol de d ecisio ne s e n c a so d e inc on c ien c ia, rb e de m a c ere bra l y o tros p rotoc olo s.

M e dida s de so stn v ita l in inte rru m p ida s. T ra tam ie nto e spe c fic o: se g n los protoc olo s. (O bse rva r, e va lu ar y tra ta r a l p ac ie nte q ue m ejo ra, co n de xtro sa hip e rt n ic a.)

E v ac ua c i n c on m ed id as d e sostn v ita l a va nz a do (lla m a r a l se rvicio d e e m e rg e nc ia).

C o m u nic a r po r te lfon o o ra dio e l re sultad o de la g lic e m ia , si la hizo (no e spe rarla).

N o ta : v e a la te ra p u tica q u e se d e b e se g u ir e n c aso d e a g ita c i n p sic o m o triz .

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Captulo 4

Urgencias neuropsiquitricas

` rb ol d e d ecision es en p acien tes con in concien cia d iagn osticad a

P a c ien te in co nsc ie nte : no re spo nd e.

Ve a el pro toc o lo pa ra la R C P C

No

R esp ira?

E v alu ar: C o m a h ipo glicm ico (a dm in istrar de xtro sa hip ert n ica 50 m g, po r v a e.v.). C o m a a lc oh lic o ( a dm inistrar tiam in a). C o m a o pi eo ( a dm inistrar na lox on a: 0,4-0 ,8 m g e n b olo e .v.) c C o m a b arb itrico (fo rza r d iure sis). C o m a p or b en z od iaz e pin a (ad m inistra r a ne x ate ). M e dida s ge n era le s an tit xica s. (E v ac ua r b ajo so stn v ita l c on te rap utic a in icial.)

P rim era s accion es independ ien tes de la ca usa : A dm isi n e n un d e em e rg en cia . A ctiva r e l S M E . rea P e rm ea biliz ar la v a a re a. In tub ar, si e s ne ce sa rio. A dm in istrar ox ge n o p ara m a nte ne r la sa tu rac i n m a yo r de 9 5 % . Va lora r la n e ce sida d de v en tila c i n m e c . nica 0 C o loc ar al pa c ien te e n u na p osic i n d e 30 . C a na liz ar ve na p erifric a co n N aC l a 0,9 % . A dm in istrar de xtrosa hip ert n ic a y e va lu ar. A na m ne sis y ex am e n f sico .

M e dida s ge n era le s : S o nd a na sog strica y asp ira r o po sici n la tera l d e seg urida d. S o nd a ve sic al. M e dir diu re sis. M o nitoriz a ci n cl nic a c on tinu a de l ritm o c ard a co (pu lsio m e tr a , si se d ispo ne d e l e qu ipo ) y la resp ira ci n.

No No B u sc a r la pre se nc ia de sig no s m e n ng eo s. P re pa ra r la e va c ua ci n ha cia un ho spital co n TA C , si e s po sib le. (Ve a: e de m a c e reb ral.) F o nd o de ojo P a ra el ho spita l, si ha y atra so al ev acua r! E l fon do de o jo no e st dispo nib le. P re se n ta foc aliza c i n n eu rol gica ? S

S S

P a piled e m a

No

Vea el p roto co lo de edem a cerebral.

E v alu a r la ne c esid a d d e usa r m an ito l seg n A R IP. M e dida s pe rm an en te s e n in c on cie n cia .

E v acua r ha cia u n h ospita l con serv icio d e terap ia pa ra la cond ucta y el tra tam iento definitivo .

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U RGENCIAS M DICAS
` rb o l d e d ecisio n es e n p a cien te s c o n in co n cien cia , in d e p e n d ien tem en te d e la ca u sa

A te n c i n e n u n a d e e m erg e n c ia . S o stn v ita l A B C . M a n ten er la n o rm o te n si n . re A seg u ra r la v a are a (m a n io b ras, c u la s, in tu b ac i n ). n A d m in istrar o x g e n o a 1 0 0 % siem p re , au n q u e e l p ac ie n te re sp ire b ie n . M a n ten er al p a c ien te e n p o sic i n d e 3 0 0 . Va lo ra r la n e ce sid a d d e v en tila c i n m ec ic a (p o r in su fic ie n c ia resp ira to ria o p o r A R IP ). n Va lo ra r si ex iste ed e m a c ere b ral, p o r A R IP o p o r la e sc ala d e co m a d e G lasg o w . C a n a liz ar v e n a p erifric a co n so lu ci n salin a fisio l g ic a. A d m in istrar d e x tro sa h ip e rt n ica e n el co m a y e v a lu ar (v e a: in c o n c ie n c ia). R e aliza r u n a c o rre cta h isto ria cl n ic a (a n a m n esis y e x a m en f sic o ). S i h a y trau m a, co n tro la r la c o lu m n a c erv ic al y llev a r a ca b o la re su c ita ci n c o rre sp o n d ien te (v e a e l a c ite so b re trau m a ). p T ra tar la h ip o ten si n (c o n N aC l a 0 ,9 % ) y la h ip erten si n (v e a lo s p ro to c o lo s).

H e m o d in a m ia e sta b le .

H e m o d in a m ia n o e sta b le
(hipotens i n, sudaci n, bradicardia, etc.).

S i exis te edem a cerebral de riesgo por A R IP : M anitol 20 % : 0,25 - 1 g/kg, por v a e.v. en 30 m in, segn A R IP. F u ro se m id a : 1 m g /k g p o r v a e .v. (a lte rn a tiv a so lo si h a y e d e m a p u lm o n a r c o n cre p ita n te s). E v itar h ip o ten si n , tr ata r h ip e rte n si n y m a n te n e r n o rm ote n si n .

Ventilar (hiperventilar por 15 m inutos)

Ve a p rotocolo d e h ip oten si n

Inconsciente con anis ocoria o inconsciente con decorticaci n o descerebraci n con focaliza ci n o sin focaliza ci n?

No

O tras m ed id as gen er ales: R eposo e n posici n F ow ler a 30, si no hay hipotensi n. Ver m edidas pe rm anentes en la conduc ta por A R IP. P asar sonda vesical y m edir diuresis. P asar sonda le vine para la evacuaci n g strica. T ra tar p ro b le m as a so c ia d o s seg n lo s p ro to co lo s: em e rg en cia h ip erte n siv a , c o n v u lsio n e s, v m ito s, e d e m a p u lm o n a r, in su fic ie n c ia ca rd ac a , IM A , etc.). E valuar otros posibles diagn sticos asociados. E sta b iliza r y e v a c u a r a l p a c ie n te .

N ota : E n e l c o m a , e s e se n cia l la re sp u e sta a la d e x tro sa h ip e rt n ic a. O b se rv e la d ife ren c ia d e c o n d u cta e n tre el p a cien te co n TA esta b le y e l q u e tien e TA in esta b le . O b se rv e c u d o e s im p resc in d ib le v e n tilar al p a cien te . n C o n h ip e rv e n tilac i n se d ism in u y e el e d e m a c e reb ral en 8 m in u to s.

E vacuar al pacie nte hacia una unidad hospitalaria con m e didas de sostn vital avanzado para continuar el tratam iento y definir el diagn stico. S i existe trau m a, llevar lo h acia u n cen tro esp ecializad o en trau m a!

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Captulo 4

Urgencias neuropsiquitricas

Resumen de la degradacin de la conciencia y el coma en la urgencia mdica

Terapia secuencial por la clnica 1. Reanimacin: evaluacin ABC y conducta. a) Siempre se debe administrar oxgeno. b) Posicin de 30 0. c) Asegurar primero la va area y la ventilacin por criterios clnicos segn ARIP o Glasgow. Abrir la va area, primero por maniobras y continuarla en ausencia de recursos. d) Siempre canalizar vena con NaCl a 0,9 % al evaluar la circulacin (C) y reanimar con este. 2. Evaluacin clnica de edema cerebral por ARIP. a) Tratar edema cerebral segn ARIP. - Manitol: 0,25 a 1 g/kg (solo usarlo por criterios definidos). - Hiperventilacin por 15 minutos (los excesos son perjudiciales), seguir con normoventilacin o una hiperventilacin ligera (PCO2: 32 a 35), cuando la pueda medir. 3. Garantizar normotensin y normovolemia. a) Mantener infusin con NaCl a 0,9 %, calculada para 120 mL/m2/24 h. b) Tratar hipotensin con NaCl a 0,9 % en bolo de 100 mL sin excederse (la hipotensin es perjudicial y el exceso de lquidos tambin). c) Tratar hipertensin por protocolos (se debe tener cuidado de no pasar a la hipotensin, puede ser perjudicial). (Vase la conducta frente a una emergencia hipertensiva con la sospecha de enfermedad cerebrovascular.) d) Cuidarse de que ocurra una hipotensin por el uso de diurticos, indicados segn los criterios clnicos de edema cerebral o pulmonar: si es as, tratarla de inmediato. 4. Edema pulmonar (clnica con crepitantes): a) Furosemida: 0,5 a 1 mg/kg (vigilar hipotensin). b) Ventilar: si no hay respuesta o si hay shock o por criterios ARIP o Glasgow de 8 puntos o menos. 5. Profilaxis en la teraputica: a) Administrar oxgeno siempre. b) Cnula para evitar bloqueo de la va area por la lengua (o con maniobras manuales). c) Evitar broncoaspiracin: levine con vaciamiento gstrico o posicin lateral de seguridad (tiene implcito la va area abierta).

d) Siempre mantener vena con NaCl a 0,9 % (las soluciones glucosadas empeoran el edema cerebral). e) Estabilizar al paciente para evacuarlo. 6. Evacuar bajo cuidados, a un hospital con tomografa axial computarizada (TAC) y, en su defecto, al hospital de referencia, por el tipo de emergencia mdica de que se trata.

Criterios de sospecha de enfermedad cerebrovascular

Escala de valoracin prehospitalaria (propuesta de Cincinnatti): 1. Expresin facial: ordenarle al paciente que muestre sus dientes o que sonra. a) Respuesta normal: ambos lados de la cara se mueven simtricamente. b) Respuesta anormal: un lado de la cara no se mueve tan bien como el otro lado (asimetra). 2. Brazos: ordenarle al paciente que cierre los ojos y mantenga ambos brazos extendidos al frente, durante 10 segundos. a) Respuesta normal: Ambos brazos se mueven igual. Ambos brazos no se mueven en lo absoluto. b) Respuesta anormal: Un brazo no se mueve. Un brazo cae hacia abajo comparado con el otro. 3. Lenguaje: ordenarle al paciente que diga: Loro viejo no aprende a hablar. a) Respuesta normal: el paciente pronuncia correctamente la frase, sin omisin. b) Respuesta anormal: el paciente omite palabras o usa palabras incorrectas o simplemente no puede hablar. Interpretacin: si uno de los tres signos es anormal, la probabilidad de ictus es de 72 %. Decisin: todo paciente con un signo anormal debe ser tratado y remitido al hospital de referencia como sospechoso de enfermedad cerebrovascular (ECV).

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U RGENCIAS M DICAS

` rb ol d e d ecision es an te la sosp ech a d e en ferm ed ad cereb rovascu lar d esd e la aten ci n p rim aria d e salu d h asta el h osp ital
A ccio nes de sostn v ita l en caso de em ergencia: P rim ero: U na regla de o ro es: a dm inistrar siem pre O 2 y N a C l. 0 0 E va lu ar y re suc ita r A B C in ic ia l. P osic i n d e 3 0 . E va lu ar A B C , A R IP y c on du cta. P osici n de 30 . O x g en o: 4-6 L /m in . M a n ten er satu rac i n m a yo r de T ra ta r el ed e m a c ere b ral de rie sgo (ve a A R IP ). 95 % . M a nte ne r n orm oten si n (c uid ad os c o n d iurtic o s). C an a liza r v en a pe rifric a c o n N a C l a 0 ,9 % . T ra ta r la hip oten si n y la hip e rten si n . E va lu ac i n A R IP y c o nd uc ta (ve a: a c pite de A R IP ). C uid a r el pu lm n y pro teg erlo. M o nito riz ac i n c l n ic a y d e ritm o c a rd a co y E vitar un a b ron c oa spira ci n (co lo ca r a l p ac ie nte e n ox im etr a d e pu lso, si ha y. po sici n la tera l o p on er le vine ). R ea liz a r un a m inih istoria c l n ic a.

E n m a rch a ha cia e l hosp ita l o e n e l p rop io ho spita l:

E n el ho spita l

ECG TA C EEG RX

R e ev alua r A B C in ic ial y tom a r co nd uc ta (re gla d e oro ). S e gu ir e l A B C av an z ad o e n m a rc ha h ac ia e l ho spital. T ra tar el ed em a c ere bra l d e rie sg o (ve a: A R IP ). (Ve a el ol de d ec isio ne s de in co nc ie nc ia y de e de m a rb c ere bra l).

H C co m p leta . G lasg ow. E xa m en neuro l gico. Score.

E n el ho spita l

H osp ita l c on TA C disp on ible

E v ac ua r c on AVA a un ho spita l c on TA C , p refe ren te m e n te.

H osp ita l c on TA C no disp on ib l e

S igno s d e he m orra gia

No

S e c on cluy e c om o E C V isq um ica

S o spe ch a de he m orra gia

S o spe ch a de ic tus isqu m ic o

P o sitiv a E v alu a r ne c esid ad n eu roq uirrg ic a. N o ad m inistra r a ntic o ag ula n tes. S i an se so spe ch a de un a he m orra gia , re aliza r u na pu nc i n lu m b ar.

P un ci n lu m ba r

N eg a tivo

P o sitiv a

N eg a tiva

T rom b lisis en < 3 h

N o ha ce r tro m b lisis pid N ota : e n la u rg en c ia prim a ria ha y q ue in te rpre ta r la r a y c orre c ta a ctu a ci n pa ra po de r re aliza r tro m b lisis en m en os d e 3 ho ras c on te rap utic a e fica z y se g ura . S in TA C , esta te ra putica e s un rie sgo , p orq ue lo qu e pa re ce isq um ic o pu ed e ser he m o rr ic o p e qu eo y v ic ev ersa . g

T ra tar el e de m a c e reb ral de rie sgo . M a nten er so stn v ita l y no rm ote nsi n. H idra ta c i n c on N aC l a 0,9 % . N utrici n en te ral de l p ac ie nte (e n un a U nid a d d e C uid a dos Inte rm e d ios). M e dida s pe rm an en te s y se c ue nc ia les.

U n fa ctor d e baja letalida d.

C U ID A D O !

H a cer tro m b lisis p o r la cl n ica, sin h a b er h ech o TA C , es p eo r esta d stica m en te, q u e si se rea liza u n a co n d u cta cl n ica a d ecu a d a .

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Captulo 4

Urgencias neuropsiquitricas

Conducta que se debe seguir ante una emergencia hipertensiva con la sospecha de enfermedad cerebrovascular
En el mbito prehospitalario, al paciente sospechoso de enfermedad cerebrovascular (ECV) con cifras de tensin elevadas, se le debe comenzar el tratamiento de la emergencia hipertensiva y evacuar con sostn vital, para realizar una tomografa axial computarizada (TAC) de crneo simple durante las primeras 3 horas.

H osp ita l A nte s d e 3 h ora s!

TA C po sitiva

B uscar: H em o rrag ia in tra cra ne a l (H IC ) o he m o rrag ia sub ra c oid e H emorra gia su baaracnno ideaa (H S A )

TA C ne ga tiv a

E C V h em orr ica g No P ro to co lo de em e rg en c ia hipe rte nsiv a de la E C V. TA C no dispo nib le S E C V isq um ica P u nc i n lum ba r E v alu a r pa ra tro m b lisis seg n TA y tiem po d e e vo luc i n. A lta sosp ec h a d e he m orra gia sub ara c no ide a.

R Rsum enen te raputic o n n e e sum te raputic o e e la inla in juria ef .lic juria e n ce n cef lica

N eg a tiva

P ro to co lo de tro m b lisis. A ntes d e 3 ho ras e n e l ho spital seg n c rite rios d e inc lu si n y ex c lusi n. Isqu m ic o qu e no lle va trom b lisis.

P ro tocolo d e em ergencia hipertensiv a d e la E C V V.

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U RGENCIAS M DICAS

Cmo manejar cifras de tensin arterial elevadas en pacientes con sospecha de enfermedad cerebrovascular
_ TA S < 18 0 m m H g y TA D < 10 5 m m H g TA S e ntre 1 80 y 23 0 m m H g TA D e n tre 10 5 y 12 0 m m H g TA S > 23 0 m m H g y TA D > 1 20 m m H g

E l tratam ie nto a ntih ip erte n sivo e m e rg en te , e s c on side rad o c on trap rod uc e nte .

- A n tic ic os: va sod ila tad ore s (c on side rar en d efe cto d el lc la be ta lol). - N ife dip in a: 10 m g s.l. q ue pu e de re pe tirse a los 2 0 m in . a so c iad o a nitro glice rin a e .v. (1 0 a 2 0 g /m in) reg ula n do el go te o se gn los e fe ctos. - L a b eta lo l: 1 0 m g e.v. en bo lo , p ue de re pe tirse o du plic a r la do sis c ad a 10 a 20 m in, ha sta un m im o d e 30 0 m g , o x sum in istrar bo lo inic ia l y c om en za r c on in fusi n de 2 a 8 m g /m in .

N itro pru siato d e so dio e .v. 0,5 a 1 0 g/k g/m in .

S i n o m e jo ra, co nsid e rar

Cundo el paciente cumple los criterios para el tratamiento fibrinoltico?

Se deben precisar los criterios de inclusin para el tratamiento fibrinoltico. Es imprescindible llevar a cabo una conducta mdica adecuada y la actuacin debe ser en tiempo, para poder hacerla en el hospital despus de realizar la TAC. Previo al comienzo del tratamiento, es necesario verificar las cifras de TA desde el periodo prehospitalario. Si la tensin arterial sistlica (TAS) es mayor de 185 mmHg y la tensin arterial diastlica (TAD) es

mayor de 110 mmHg, ambas deben ser tratadas con nitroglicerina (NTG), sublingual: 1 tableta cada 5 minutos, hasta 3 tabletas, y despus, si se reducen las cifras de tensin arterial (TA), es necesario realizar una tromblisis; de lo contrario, el paciente no debe recibir tratamiento fibrinoltico. Durante y despus del tratamiento, se debe monitorizar la TA cada 15 minutos durante 2 horas, luego, cada 30 minutos durante 6 horas, y continuar cada 1 hora durante 16 horas. Despus de la fibrinlisis, se debe seguir el control de la TA y actuar:

TA S > 14 0 m m H g

TA S > 2 30 m m H g TA D e n tre 12 0 y 14 0 m m H g

N itro pru siato d e sod io : 0,5 g /k g/m in

- N ife dipin a: 10 m g, s.l., rep etir a lo s 20 m in. S i no m e jora , a soc ia r c on nitrog lic erin a po r v a e .v. 10 -20 g /m in. - E n d efe c to d e l la be ta lol, u sar n itro pru siato d e sod io , c om o se g un da op c i n .

N itro pru siato d e so dio (igu al do sis), e n a u se n cia d e lab e talol.

Nota: son imprescindibles las medidas prehospitalarias para continuar estas acciones en el hospital y reducir la letalidad del paciente isqumico, con una mejor calidad de vida. Despus se podrn hacer estudios endoarteriales y de riesgo.

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Captulo 4 Criterios para el tratamiento fibrinoltico

Cuando el proceso hemorrgico queda descartado y se tiene la seguridad de que es un paciente con ECV isqumica, es necesario valorar la posibilidad del tratamiento fibrinoltico. Criterios de inclusin: 1. Hemorragia intracraneal descartada por la TAC de crneo simple. 2. Diagnstico clnico de ECV isqumica estabilizada con dficit neurolgico presente, se excluye el ataque transitorio isqumico (ATI). 3. Paciente mayor de 18 aos de edad. 4. No haberle realizado puncin lumbar a los pacientes con TAC negativa (solo es indicado este proceder si hay alta sospecha de hemorragia subaracnoidea). 5. Paciente con TAS < 185 mmHg o TAD < 110 mmHg (observar la respuesta con el uso de nitroglicerina si la TA es mayor como excepcin). 6. El tiempo desde el comienzo de los sntomas al inicio del tratamiento, debe ser menor de 180 minutos (3 horas) para el tratamiento endovenoso. 7. Puede hacerse tromblisis local entre 3 y 6 horas, canalizando la arteria que irriga el territorio afectado (cartida o vertebral de uno u otro lado). Solo se

Urgencias neuropsiquitricas

realizar cuando se canalice la arteria con trocar fino desde el primer momento de la puncin arterial. Criterios de exclusin: 1. Ciruga intracraneal en los ltimos 3 meses, trauma severo de crneo o ECV previa. 2. Ciruga mayor o trauma severo en los ltimos 14 das. 3. Puncin arterial reciente en sitios no compresibles. 4. Ditesis hemorrgicas conocidas o no, pero con: a) Conteo de plaquetas < de 100 000 plaquetas/mm3. b) Paciente que ha recibido un tratamiento con heparina en las ltimas 48 horas, tiempo de protrombina total (TPT) prolongado o ambos. c) Reciente uso de warfarina u otro anticoagulante oral y el tiempo de protrombina (TP) es mayor de 15 segundos. 5. Historia de hemorragia intracraneal, malformacin arteriovenosa o aneurisma. 6. Convulsiones presenciadas al inicio del cuadro clnico. 7. IMA reciente. Nota: el personal que acte en la primera urgencia debe tener claros estos conceptos para promover las acciones desde el nivel primario y poder exigir al nivel secundario cuando realice sus funciones.

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U RGENCIAS M DICAS

` rb o l d e d ecision es p ara la crisis con vu lsiv a

C o n vu lsi n a gu d a

P e rm e a biliza r la v a are a. M tod os m a nu ales y c ula s. n O x g en o a 5 0 % (1 0 L /m in) c o n m a ra o c a tter n a sa l. sc C an a liza r v en a pe rifric a c o n N a C l a 0 ,9 % (e xtra e r san gre p ara e stud io ). P ro teg er al pa c ien te de p osib le s lesio ne s. M an te ne rlo en de c b ito la tera l izq uie rd o c on la c ab ez a ba ja y en e xte n si n . A flo jar la rop a. N o inm ov iliz ar. S i e s n ec e sa rio y ex iste n c o ndicio ne s, v a a re a de finitiva . S i se so sp e ch a hip og lic em ia , a dm in istrar de xtro sa hip ert n ica p or v a e .v. S i e x iste alc o ho lism o o sospe c ha : a dm in istrar tia m in a (vitam ina B ) po r v a i.m . 1

M e dica c i n urge nte: D ia ze pa m : 0 ,25 0 ,5 m g /k g p or v a e .v., e n b olo le n to (1 m g/m in ). D osis m a : nios m e no res d e 5 aos: 5 m g. xim nio s m a y ore s de 5 aos: 10 m g. E n bo lo a du ltos: V igilar resp irac i n a l p a sa r a ntic o nv ulsiv os p or v a e .v.! V a rec ta l, so lo en n io s, si la v a e .v. no se log ra.

No

F ie bre

D ipiron a: 65 m g/k g/d osis. P re c isar d ia gn stic o . E v ac ua c i n .

E v alu a r a los 1 0 m in . C on tin a la c risis ? S

T ra slad o d e l p ac ie nte a un c e ntro ho spitala rio e n u n tra nsp orte b o, sic pa ra su ing reso . Ing re so e n un a sa la de o bse rva ci n . L o s nio s no de b en ser rete n ido s en ob serv a ci n, se de c ide u na c on du cta in m ed ia ta.

No

P rim era c on vulsi n?

No

D ia ze pa m (seg un da d osis): ig ua l a la a nte rio r. A ctiva r e l S M E .

D ec isi n lue go de la e v alu ac i n

M dico de fa m ilia (disp e nsa riza c i n ). E v alu a r a los 2 0 m in . C on tina la c risis? No

T ra slad o h a cia e l ho spital, si h ay du da s.

D ia ze pa m o altern ar co n difen ilh ida nto n a.

C risis?

E va lu ar la ne ce sida d de v a are a de finitiva . M a nte ne r o xig e na ci n a 50 % . E v alu ar ne ce sid ad de v e ntila c i n m ec ic a. n C on tin ua r c on otra s a lte rna tiv as: M a nitol: 0,25 g/k g po r v a e .v. T ra slad o c o n AVA a un a un ida d de e m e rg en c ia ho spitala ria o dire c ta m e nte a la U T I. (V a se e l a c pite so br e status c on v ulsiv o.)

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Drogas para la crisis convulsiva. Alternativas

Tabla 9. Drogas para la crisis convulsiva
Frmaco Diazepam Dosis y modo de empleo en adultos 10 mg en bolo endovenoso sin diluir. Repetir si es necesario cada 10 min hasta 4 dosis. Dosis mxima: 20 mg/dosis. Vigilar la ventilacin al pasar el diazepam. 3,5 30 mg bolo e.v. 0,3 mg/kg por va i.m., en nios y adultos. 17 mg/kg en bolo e.v. Dosis y modo de empleo en nios 0,25 0,5 mg/kg/dosis por va e.v. sin diluir. Ritmo de infusin: 1 mg/min. Repetir si es necesario cada 20 min, hasta 3 dosis. Dosis mxima: nios menores de 5 aos: 5 mg. Nios mayores de 5 aos: 10 mg. 0,05 0,4 mg/kg bolo por va e.v., en nios y adultos. 18 mg/kg en bolo e.v. en 10 mL de NaCl a 0,9 % durante 30 min. Monitorizar la tensin arterial y frecuencia cardaca. Despus corresponden: 6 mg/kg/24 h en infusin o en 3 subdosis. Observaciones Droga de eleccin ante toda convulsin aguda. No utilizar en infusin.

Midazolam Difenilhidantona

Puede ser alternativa del diazepam o si falta este. Se puede usar como complemento de la terapia con diazepam, si no se mejor con la primera dosis. La dosis no debe pasar de 50 mg/min. Se debe diluir en solucin salina, ya que precipita en suero glucosado. Tiene un efecto prolongado. Se utiliza si no se pueden detener las convulsiones con la asociacin anterior. Su asociacin con el diazepam produce depresin respiratoria severa. Produce depresin respiratoria, lo que hace necesario tener intubado al paciente y con un ventilador disponible. Vigilancia estricta de la hemodinamia del paciente, por riesgo de hipotensin y shock. Se utiliza en casos refractarios. Vigilar la ventilacin.

Captulo 4 Captulo 4 Captulo 4 Captulo 4 Captulo 4

Fenobarbital sdico

100 200 mg en bolo endovenoso. Vigilar la ventilacin.

3 6 mg/kg en bolo. 0,75 mg/kg/min en infusin endovenosa. Dosis mxima: 300 mg. Dosis inicial: 2 3 mg/kg en bolo endovenoso y continuar con infusin de 10 mg/kg/min e ir aumentando hasta detener las convulsiones. Una vez logrado el objetivo, ir retirando lentamente. 5 mg/kg e.v. (bolo lento). Infusin: 0,5 3 mg/kg/h en nios y adultos.

Urgencias neuropsiquitricas Urgencias neuropsiquitricas Urgencias neuropsiquitricas Urgencias neuropsiquitricas Urgencias neuropsiquitricas

Tiopental

Usar la dosis del bolo y seguir con infusin a la dosis ms baja que controle las convulsiones. Una vez logrado el objetivo, ir retirando lentamente.

Pentobarbital Lidocana 2 %

Adultos: 10 mg/kg bolo e.v., lento. Infusin: igual a la dosis para nios. 100 mg (2 mL) en bolo e.v. lento, a pasar durante ms de 2 min, seguir con infusin de 300 mg en 250 mL de NaCl a 0,9 % a 15 gotas.

Utilizar en casos refractarios.

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U RGENCIAS M DICAS
Tabla 10. Conducta secuencial de la crisis convulsiva hasta las convulsiones refractarias
Minutos 0 Conducta que se debe seguir Reconocimiento de la convulsin. Medidas generales (vase el rbol de decisiones para la crisis convulsiva). Hay droga? Naloxona: 1 a 2 mp. de 0,4 mg por va e.v. Diazepam en bolo (vea la dosis). Diazepam en bolo, segunda dosis. Diazepam, midazolam, barbitricos (fenobarbital o pentobarbital) o lidocana. Mantener difenilhidantona. Usar fenobarbital o pentobarbital, si no lo ha usado antes. Si lo us, adelantar la lidocana. Mantener difenilhidantona. Lidocana (vea la dosis). Dosis que deprimen siempre la ventilacin. Intubar y ventilar. Alternativas: - Tiopental (vea la dosis sealada). - Pentobarbital: 0,2 0,4 mg/kg/h. - Midazolam: 0,1 0,3 mg/kg/h.

Mareos. Guas diagnsticas

Conceptos fundamentales
Vrtigo: sensacin de movimiento habitualmente de carcter rotatorio y menos frecuente como sensacin de impulso, desplazamiento lateral o hundimiento. Se inicia de forma brusca y se acompaa de sntomas vegetativos, tales como nuseas, vmitos, sudacin, entre otros. Puede existir nistagmo espontneo o provocado, alteraciones de la estabilidad y de la marcha. De acuerdo con las causas que lo originan, puede ser de tipo perifrico o central: 1. Perifrico: a) Vrtigo posicional benigno. b) Neuritis vestibular. c) Laberintitis. d) Enfermedad de Meniere. e) Vrtigo postraumtico. f) Toxicidad vestibular por medicamentos. 2. Central: a) Insuficiencia vascular vertebrobasilar. b) Tumores de fosa cerebral posterior. c) Esclerosis mltiple. d) Vrtigo inducido por frmacos. Presncope o desmayo: sensacin de cada inminente, que suele acompaarse de palidez cutnea, sudacin, acufenos y visin borrosa sin prdida de la conciencia.

10 20 30

40 60

Status convulsivo: sndrome convulsivo en que el paciente no logra la recuperacin de la conciencia entre una convulsin y otra. Nota: en status convulsivo se debe utilizar un bolo de manitol (0,25 g/kg).
C au s as d el m a reo :

D ism in u ci n de l ga sto c ard ac o .

A rritm ia s. E s te no sis a rtic a . Infa rto a gu d o d e l m io ca rd io .

D ism in u ci n d e l re to rn o v e n o so .

E s fu e rz os f sic o s (tos, m ic c i n , e tc .). H em o p e ric ard io. E m bo lism o d e la ve na c a va in ferio r. T ro m b oe m b olism o pu lm on ar.

D ism in u ci n d e la v o le m ia.

D esh id ra ta c i n . H erid a s ex a n g u in an te s.

D ism i nu c i n d el a p o rte d e n u trie n tes .

H ipo x i a. A n e m ia ferro p nica o cu a lq u ier otra c au sa. H ipo g l ice m ia .

D ism in u ci n d e lo s m e c an is m o s de v a so co n stricc i n .

S n c op e va so va g al. H ipo te nsi n o rto st . tica

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Captulo 4
Trastornos de la marcha: es la sensacin de inestabilidad que ocurre al caminar y desaparece cuando el paciente est en la posicin de decbito supino y cuando est sentado. Las causas pueden ser: 1. Mareo multisensorial. 2. Ataxia cerebelosa y de la marcha. 3. Trastornos extrapiramidales. 4. Intoxicaciones por frmacos. Mareo psicgeno: se presenta asociado con parestesia, calambres, tetania y temblor fibrilar de los prpados. La causa ms frecuente es el sndrome de hiperventilacin, que puede verse en los sndromes de ansiedad, depresivos y en la histeria.

Urgencias neuropsiquitricas

Maniobras para la provocacin del mareo: 1. Hiperventilacin por 3 minutos. 2. Cambio postural: decbito-bipedestacin. 3. Pruebas vestibulares para reproducir o desencadenar el vrtigo. 4. Rotacin del cuello por 15 segundos. 5. Rotacin de Barany: paciente en silla giratoria, se hace girar 10 veces durante 20 segundos. 6. Maniobra de Nylen-Baran: paciente sentado o en decbito supino, con la cabeza sostenida en un ngulo de 45 por debajo de la horizontal, se repite la maniobra en iguales condiciones, pero con la cabeza a la derecha y luego a la izquierda.

` rb o l d e d ecisio n es p a ra la co n d u c ta a n te el m a re o
A cci n m ica in icial: d 1. G ara n tiz ar A B C . 2. H isto ria c l nica r a , b usca r e spec ialm ente : hip oa cu sia y sign os d e fo c aliza ci n ne uro lo gic a . pid 3. ten si n a rterial y fre cue nc ia c ard ac a in m e diata m en te , y 3 m in d ep us e n p osic i n d e de cbito su pin o y e n b ip ed esta c i n . 4. P rue bas d e prov oc a ci n de m are o .

Im pre si n diag n stic a

V rtigo perifric o

V rtigo c en tra l

V rtigo in ten so. P e rio do de la te ncia de 2 2 0 s. N ista gm o ag ota ble c a da 1 m in. N ista gm o de direc ci n fijo . E l nista gm o de sap are c e co n la re p etici n de la s m an iob ra s.

V rtigo le ve o a use nte . Inicia c i n in m e d iata. N ista gm o no ag otab le. N ista gm o de direc c i n v aria ble. P e rsiste co n la rep e tici n .

Ing re so d om ic iliario. E stu dio y ev a lua ci n po r c on sulta e specializada . U so d e dim e nh idrin a to o a ntihista m nic o s de e le cc i n .

N o tratar. T ra slad o a u n ce ntro h osp ita lario p ara in gre so.

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U RGENCIAS M DICAS

Cefalea vascular
Las cefaleas vasculares son dolores de cabeza provocados por la dilatacin dolorosa de una o ms ramas extracraneales.
Tabla 11. Diagnstico diferencial

Tipos
Duracin

Cefalea en racimos

Cefalea de rebote

Cefalea tensional

Jaqueca

De 15 min a 3 h. En racimos 3 a 16 semanas de duracin.

Puede persistir durante todo el da.

De 30 min a 7 das.

De 4 a 72 h.

Caractersticas del dolor

Dolor muy intenso, detrs o alrededor de un ojo. Puede irradiar a la sien, la nariz, el mentn o los dientes. No se agrava con la actividad fsica.

El dolor es leve a moderado, sordo, bilateral, fronto occipital. Empeora si el tratamiento cesa. No se agrava con la actividad fsica.

Dolor sordo persistente, su intensidad vara durante el da. Puede ser descrito como opresivo o aplastante. Localizacin bilateral en casquete.

Cefalea intensa o intermedia. Localizacin unilateral (generalmente). Dolor pulstil, palpitante. El dolor se agrava con la actividad fsica.

Sudoracin unilateral o bilateral. Rubor facial, lagrimeo e inyeccin conjuntival. Congestin nasal.

Habitualmente los sntomas de jaqueca se aaden a los sntomas de las cefaleas de rebote.

Periodicidad y frecuencia

Sntomas asociados

Posible fotofobia o fonofo- Fotofobia, palidez facial bia leve. fonofobia, nuseas y vmitos.

Despertar nocturno. Carcter anual o semestral. Habitualmente.

Generalmente el dolor est presente al despertar. A diario.

Avanzado el da. En formas A cualquier hora del da. crnicas pueden ser diarias. Es variable.

Otras caractersticas

Los ataques se pueden precipitar por el alcohol.

Alivio transitorio y parcial del dolor con ergotamina o analgsicos simples. Automedicacin diaria (al menos una vez al da).

Las formas episdicas se asocian con estrs. La depresin y la ansiedad son caractersticas comunes.

Aura en el 20 % de los casos (fotofobia, brillantes en zigzag, prdidas del campo visual.

Status migraoso: dolores de cabeza que, a pesar del tratamiento habitual, persisten sin resultados favorables. Ante esta situacin clnica, es necesario precisar los signos de peligro de cefalea grave: Trastornos de conciencia que pueden llegar hasta la inconciencia, asociados a la migraa, a la cefalea tensional o a la cefalea focal. Comienzo: durante o despus de la edad media de la vida. Inicio reciente y curso progresivo.

Asociacin con otros sntomas neurolgicos o sistmicos. Presencia de signos fsicos anormales. Si existen los signos de cefalea grave, sospechar posibles causas: 1. Hemorragia subaracnoidea: a) Actuar segn el protocolo. 2. Meningitis. 3. Aneurismas cerebrales. 4. Tumor cerebral.

120

Captulo 4
En caso de estar ante un paciente con status migraoso, actuar como sigue: 1. Evaluar el estado de hidratacin de la piel y las mucosas, y tratar si es necesario con NaCl a 0,9 %. 2. Administrar prometazina (25 mg) por va e.v., lentamente, junto con analgsicos como esparmoforte: 5 mL, por va e.v. lentamente. 3. A los 10 minutos se debe considerar la respuesta ante el tratamiento (valorar otras alternativas): a) Repetir prometazina (25 mg) por va e.v. lentamente, o metoclopramida (10 mg) por va e.v., asociada con dihidroergotamina (de 0,5 mg a 1 mg). Si es necesario, repetir a la hora. 4. Si no se observa mejora, valorar entonces: a) Reevaluar el estado de hidratacin del paciente. b) Tratar si es necesario con NaCl a 0,9 %. c) Utilizar clorpromacina (en minibolos de 6,2 mg): del mpula de 25 mg, cada 10 min hasta un mximo de 30 mg y, conjuntamente, monitorizar la tensin arterial. Evaluar la hipotensin postural al regreso de la observacin. De existir, se debe esperar, con el paciente en reposo, a que pase el tiempo de accin farmacolgico, si es necesario usar NaCl. 5. Otra alternativa es usar zolmitriptam (nombre comercial: zomig 2,5 mg): til en el tratamiento agudo de la cefalea migraosa con aura o sin esta. La dosis recomendada es 2,5 mg, pero si recurren los sntomas en 24 horas, tras una respuesta inicial, se puede administrar una segunda dosis. No obstante, esta no se deber administrar hasta 2 horas despus de la dosis inicial. Si el paciente no obtiene mejora satisfactoria con la dosis de 2,5 mg, se podr considerar la dosis de 5 mg para ataques posteriores. La dosis diaria no debe superar los 10 mg, no deben administrarse ms de 2 dosis de zomig. No usar zomig como profilaxis. a) No se recomienda su empleo en nios, en adolescentes ni en pacientes geritricos. b) En los pacientes con alteraciones hepticas leves o moderadas no se requiere un ajuste de la dosis, pero en alteraciones hepticas graves se recomiendan 5 mg como mximo en 24 horas. c) En los pacientes con alteraciones renales no se requiere un ajuste de la dosis con aclaramiento de creatinina mayor de 15 mL/min.

Urgencias neuropsiquitricas

Contraindicaciones: hipersensibilidad a cualquiera de sus componentes, hipertensin arterial moderada o grave e hipertensin leve no controlada, pacientes con aclaramiento de creatinina inferior a 15 mL/min y pacientes que hayan presentado infarto del miocardio, cardiopata isqumica o espasmos coronarios, enfermedad vascular perifrica y enfermedad cerebrovascular. Est contraindicado tambin su uso concomitante con ergotamina o derivados de ella (incluyendo la metisergida). d) En los pacientes con status migraoso se debe comenzar inmediatamente con un tratamiento profilctico y continuar con la evaluacin sistemtica por su mdico de la familia. Para el tratamiento farmacolgico de base se pueden utilizar las siguientes variantes: Betabloqueadores (si no existen contraindicaciones): Propanolol: 40-240 mg/da (subdividir dosis, comenzar con dosis bajas y seguimiento dispensarizado). Atenolol: 50-100 mg/da. Bloqueadores de los canales del calcio: Verapamilo: 80-240 mg/da (subdividir dosis, comenzar con dosis bajas y seguimiento dispensarizado). Nifedipina: 30-60 mg/da. Coadyuvantes al tratamiento: Amitriptilina: 50-125 mg/da. Metisergida: 4-12 mg/da (no usar por ms de 5 meses consecutivos). Otros: Antiinflamatorios no esteroideos (indometacina, piroxicam, diclofenato, etc.). Carbonato litio. Antiagregantes plaquetarios. Evaluar siempre: 1. Apoyo psicolgico. 2. Explicacin de la enfermedad. 3. Valorar la necesidad de psicofrmacos. 4. Tratamiento no farmacolgico (otros coadyuvantes): a) Hipnoterapia. b) Acupuntura.

121

U RGENCIAS M DICAS

Sndrome confusional agudo

Conducta mdica que se debe seguir: 1. Control de los signos vitales. 2. Administrar oxgeno a 50 %. 3. Control de vena perifrica con NaCl a 0,9 %. 4. Evaluar la glicemia, y ante la duda, administrar dextrosa hipertnica (extraer sangre previamente). 5. Tiamina: 1 mp. por va i.m. como profilaxis de la encefalopata de Wernicke si hay confirmacin alcoholismo o sospecha de este. 6. Controlar la agitacin: a) Confusin, agitacin y alucinaciones: Haloperidol: 1 mp. por va i.m. o e.v. a) Confusin, agitacin sin alucinaciones: Diazepam: 10 mg, por va i.m. o clorpromacina: 25 mg, por va i.m. Si existe extrapiramidalismo, usar diazepam. Si no hay control, repetir la dosis a los 30 min. 7. Evaluar la causa, y segn sea esta, decidir la evacuacin del paciente o no. 8. Si hay fiebre asociada o signos menngeos o focalizacin motora o depresin de conciencia, siempre se debe evacuar al paciente.

6. Crisis de angustia. 7. Embarazada con trastornos psiquitricos asociados. 8. Adulto mayor con trastornos psiquitricos asociados. Excitacin psicomotriz: todo cuadro clnico que se caracterice por un conjunto de sntomas y signos, que se manifiestan principalmente con alteraciones verbales y motoras, capaces de interferir en el comportamiento habitual del paciente y que, generalmente, ocasionan dificultades en el manejo del paciente, e implican comportamientos sociales reprochables. Todo paciente que presente un cuadro de excitacin psicomotriz, se debe tratar de sedar para controlar la excitacin y poder manejar adecuadamente al paciente, prevenir las complicaciones y remitirlo para que reciba una atencin especializada. Conducta mdica que se debe seguir: 1. Conocer los antecedentes (personales y familiares) del paciente, datos estos que se recogen mediante una entrevista al paciente o al acompaante o ambos. Valorar los sntomas que predominan, la presencia de alguna situacin de estrs producida por el ambiente que le rodea, as como la presencia o no de signos de focalizacin de algn trastorno orgnico asociado. 2. Eliminar la excitacin psicomotriz. 3. Si no cede la crisis de excitacin, remisin al equipo de salud mental del rea de salud o al servicio de urgencia psiquitrica, o al PPU u hospital ms cercano. Tratamiento psicofarmacolgico: Excitacin psicomotriz en una esquizofrenia: a) Haloperidol (5 mg): 1 mp. por va e.v. b) Clorpromacina (5mg): 1 mp. por va i.m. c) Combinacin de ambos. d) Aadir benadrilina (20 mg): 1 mp. o prometazina (25 mg): 1 mp. por va i.m. e) Se debe fijar el paciente a la cama, si es imprescindible. f) Si la excitacin psicomotriz no cede a los 15 min, repetir la dosis. Excitacin histrica: a) Clorpromacina (5 mg): 1 mp. por va i.m. b) Puede combinarse con benadrilina (20 mg): 1 mp. i.m. o prometazina (25 mg): 1 mp. i.m. c) Repetir la dosis si durante 15 a 30 min no cedi la excitacin psicomotriz.

Urgencias psiquitricas en la primera atencin

Urgencia psiquitrica: todo cuadro clnico que presente manifestaciones psiquitricas que determinen la necesidad de atencin inmediata por un equipo de salud, por implicar un riesgo notable para la integridad fsica del paciente o de otras personas, as como comportamientos sociales reprochables, con sufrimiento notable para el paciente y su familia, con serias complicaciones si se pospone su asistencia. Urgencias psiquitricas ms frecuentes: 1. Excitacin psicomotriz. a) Excitacin esquizofrnica. b) Excitacin histrica. c) Excitacin epilptica. d) Excitacin manaca. 2. Reaccin extrapiramidal (intoxicacin neurolptica). 3. Intoxicacin alcohlica. 4. Excitacin por un trastorno orgnico sistmico. 5. Conducta suicida.

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Captulo 4
Excitacin epilptica: a) Administrar diazepam (10 mg): 1 2 mp. i.m. b) Fenobarbital (100 mg): 1 mp. i.m. c) Haloperidol (5 mg): 1 2 mp. i.m. d) Pueden combinarse con benadrilina (20 mg): 1 mp. o prometazina (25 mg): 1 mp. i.m. e) No usar nunca clorpromacina. f) Si no cede la crisis, repetir dosis durante 15 a 30 min. Excitacin manaca: a) Administrar haloperidol (5 mg): 1 2 mp. i.m. b) Clorpromacina (25 mg): 1 2 mp. i.m. c) Combinacin de ambas, o asociadas con benadrilina (20 mg): 1 mp. ms prometazina (25 mg): 1 mp. i.m. d) Si no cede la crisis, repetir la dosis en 15 a 30 min. Reaccin extrapiramidal (intoxicacin neurolptica): efecto secundario asociado al uso de neurolpticos, que provoca manifestaciones clnicas muy molestas para el paciente. La variedad clnica ms frecuente es el sndrome faciolinguocervical, que se caracteriza por presentar una desviacin hacia arriba de los ojos, protusin de la lengua, dificultad para deglutir y torsin del cuello, en un paciente que refiere haber ingerido neurolpticos. Tratamiento psicofarmacolgico: a) Cafena (250 mg): 1 2 mp. i.m. o benadrilina (20 mg): 1 mp. i.m. o la combinacin de ambas. b) Diazepam (10 mg): 1 mp. i.m. c) Se puede repetir la dosis cada 10 15 min hasta que se logre la remisin del cuadro clnico. Intoxicacin alcohlica: cuadro clnico asociado a la ingestin de alcohol etlico, que se puede presentar con perturbaciones de orden psquico, somtico o ambos. Tratamiento psicofarmacolgico: 1. Desintoxicacin de la crisis aguda con: a) Lavado gstrico, si es necesario. b) Hidratacin forzada con esquema de Schneider. c) Cuidados generales de enfermera. d) Vitaminoterapia. 2. Manejo psicofarmacolgico (opciones teraputicas): a) Diazepam (10 mg): 1 mp. i.m. b) Clorpromacina (25 mg): 1 mp. i.m. c) Haloperidol (5 mg): 1 mp. i.m. d) Combinacin entre ellos. 3. Debe tenerse en cuenta que la sedacin potencia la intoxicacin:

Urgencias neuropsiquitricas
a) Puede asociarse con benadrilina (20 mg): 1 mp. o prometazina (25 mg): 1 mp. i.m.

Excitacin por un trastorno orgnico sistmico: es un trastorno orgnico cerebral no epilptico (que incluye retardo mental y demencia). Retardo mental: aquellos trastornos genticos o adquiridos en que una lesin del SNC da lugar a un insuficiente desarrollo psquico. La alteracin del SNC tiene un carcter progresivo y estable y es irreversible. Demencia: prdida o disminucin de las funciones psicolgicas superiores, secundarias a una alteracin del SNC, que puede ser progresiva o no y que produce alteraciones de la memoria, de la atencin, del pensamiento, acompaadas de trastornos emocionales y de conducta que afectan la vida social del individuo. Tratamiento psicofarmacolgico: a) Haloperidol (5 mg): 1 mp. i.m. (nivel psictico) o diazepam (10 mg): 1 mp. i.m. (nivel neurtico) o combinacin de ambas. b) Pueden utilizarse asociado con benadrilina (20 mg): 1 mp. o prometazina (25 mg): 1 mp. i.m. Se indican los medicamentos en dependencia del funcionamiento de la sintomatologa. Trastornos psiquitricos secundarios a un trastorno orgnico sistmico: trastornos mentales que se presentan antes, durante o despus de un trastorno orgnico sistmico. Para su adecuado manejo se debe tener en cuenta el estado fsico del paciente, as como la intensidad o dao que provoca el trastorno mental asociado. Teraputica (tratamiento especfico del trastorno orgnico sistmico): a) Diazepam (10 mg): 1 mp. i.m. b) Haloperidol (5 mg): 1 mp. i.m. asociado con benadrilina (20 mg): 1 mp. c) Prometazina (25 mg): 1 mp. i.m. Conducta o intento suicida: toda accin contra la integridad personal que un individuo se ocasione a s mismo, con el fin de quitarse la vida, independientemente del mtodo empleado, la gravedad de las circunstancias y la seriedad de la intencin. Tratamiento psicofarmacolgico: 1. Todo caso de intento suicida que llegue a un Servicio de Urgencia en Atencin Primaria, debe

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U RGENCIAS M DICAS
recibir el manejo clnico o quirrgico que requiera, para eliminar todo riesgo para la vida del paciente, por ejemplo: lavado gstrico, hidratacin, sutura y curacin. 2. Si las lesiones autoprovocadas pueden ser tratadas en el propio servicio o en el PPU (si no se compromete la vida del paciente), aqu se concluye el tratamiento clnico o quirrgico y se interconsulta en las primeras 24 horas con el equipo de servicios mdicos o con el Servicio de Urgencia Psiquitrica del PPU u hospital ms cercano. 3. Si las lesiones comprometen la vida del paciente, este debe ser remitido al segundo nivel para una atencin adecuada, despus de brindarle los cuidados iniciales. 4. Todo paciente con una conducta suicida, debe ser reportado en la hoja de cargo y se le debe llenar la tarjeta de enfermedad de declaracin obligatoria (EDO). Crisis de angustia: toda crisis en la que un paciente presente una ansiedad marcada que le interfiere en su funcionamiento habitual o cotidiano. Esta puede estar acompaada de sntomas subjetivos de angustia y objetivos, constatados al examinar al paciente. Tratamiento psicofarmacolgico: 1. Diazepam (10 mg): 1 2 mp. por va i.m. o asociar benadrilina (20 mg): 1 mp. o prometazina (25 mg): 1 mp. por va i.m. 2. Repetir la dosis a los 15 30 min, si no cede la crisis. 3. Apoyo psicolgico. Si el paciente no mejora despus de 1 hora, debe ser remitido al Servicio de Psiquiatra de Urgencia del PPU u hospital ms cercano. Embarazada con trastornos psiquitricos asociados: debe ser remitida al segundo nivel de atencin para un manejo adecuado en el Centro Provincial de Atencin Psiquitrica a la embarazada. Adulto mayor con trastornos psiquitricos asociados: cuando el cuadro clnico que se presenta se corresponde con alguno de los cuadros descritos anteriormente, se debe aplicar el tratamiento indicado para cada caso. Debe tenerse en cuenta, adems, la edad del paciente, su estado nutricional, las enfermedades asociadas y los antecedentes, en caso de aplicar las dosis. Gua metodolgica para la atencin psiquitrica en los consultorios de urgencias y policlnicos Trastornos situacionales: son aquellas alteraciones emocionales, en la conducta, en el rendimiento del paciente y en otros aspectos que estn relacionados con algn problema, situacin, conflicto o estrs que haya experimentado un individuo que hasta entonces era normal. Formas clnicas: 1. Trastorno situacional depresivo breve: predominan los sntomas depresivos, con una intensidad ligera que llega a ser moderada, con una duracin de no ms de 3 meses. 2. Trastorno situacional ansioso: en el cuadro clnico predominan la ansiedad objetiva y la subjetiva. 3. Trastorno situacional mixto: en el cuadro clnico existen sntomas ansiosos y depresivos. Tratamiento: el estudio de la situacin que ha afectado al individuo, lo ayuda a que la enfrente con un nuevo enfoque. 1. Tratamiento farmacolgico de los sntomas: Ansiolticos: a) Diazepam: 5 mg diarios. b) Clorodiazepxido (10 mg): 30 mg diarios. c) Trifluoperazina (1 mg): 3 mg/da. Antidepresivos: a) Imipramina (25 mg): 75 g/da. b) Amitriptilina (25 mg): 75 mg, durante 7 das. Nota 1: en el paciente geritrico debe emplearse la mitad de la dosis utilizada en el adulto normal. Nota 2: el paciente debe ser orientado para su dispensarizacin y seguimiento. Si este no presenta una evolucin favorable en 1 mes, debe ser remitido a la consulta de psiquiatra de su municipio o al servicio de psiquiatra ms cercano al consultorio. Trastornos neurticos: son trastornos producidos por un aprendizaje anormal sobre cierta predisposicin constitucional que determina, de forma inconsciente, la apreciacin de las situaciones, las emociones y la conducta del enfermo. Estos trastornos producen ciertas alteraciones en la autoevaluacin y en las relaciones con los dems individuos.

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Captulo 4
Trastorno neurtico ansioso: en este tipo de trastorno el ncleo central lo constituye la ansiedad, la cual no se relaciona con ninguna causa. Tratamiento psicofarmacolgico: Ansiolticos: a) Diazepam (5 mg): 15 mg/da. b) Clorodiazepxido (10 mg): 30 mg/da. c) Trifluoperazina (1 mg): 3 mg/da. Si el paciente no presenta una evolucin satisfactoria en 1 mes, debe ser remitido a la consulta de psiquiatra de su municipio o al servicio de psiquiatra ms cercano a su consultorio. Trastornos afectivos:

Urgencias neuropsiquitricas

Retraso mental: son aquellos trastornos genticos o adquiridos en que una lesin del sistema nervioso central (SNC) da lugar a un insuficiente desarrollo psquico. La alteracin del SNC tiene un carcter progresivo o estable y es irreversible. Retraso mental ligero: los pacientes alcanzan entre to. el 5 y el 6to. grado de escolaridad con dificultades, con trastornos en la atencin, en la memoria, y son generalmente impulsivos e intranquilos. Ante las frustraciones, estos pacientes responden con rebelda o impulsivamente. Deben ser orientados para su dispensarizacin y seguimiento. Pueden ser tiles para trabajar en tareas simples y, con una orientacin adecuada, pueden hasta llegar a construir familias. Suelen descompensarse cuando los requerimientos aumentan. Tratamiento psicofarmacolgico:

Distimia: cuadro clnico depresivo, de nivel neurtico, de intensidad leve o moderada, de larga evolucin (ms de 2 aos), que se presenta en forma mantenida o con periodos breves de atenuacin. Tratamiento psicofarmacolgico: Antidepresivos: a) Imipramina (25 mg): 375 mg/da. b) Amitriptilina (25 mg): 75 mg/da. Trastornos mentales orgnicos: Demencia: periodo o disminucin de las funciones psicolgicas superiores secundarias o alteracin del SNC. Puede ser progresiva o no y produce alteraciones de la memoria, de la atencin, del pensamiento, y puede estar acompaada de trastornos emocionales y de conducta, que afecten la vida social del individuo. Tratamiento farmacolgico: utilizar dosis mnimas de medicamentos (1/2 dosis en el adulto): a) Tioridazina (25 mg): tableta, 3 veces al da. b) Neurolpticos: haloperidol (5 mg): tableta, 3 veces al da.

a) b) c) d)

Carbamazepina (200 mg): 2 tab/da. Diazepam (5 mg): 3 tab/da. Clorodiazepxido (10 mg): 3 tab/da. Tioridazina (25 mg): 3 tab/da.

Seguimiento de la conducta suicida, segn lo estipulado en el Programa Nacional de Atencin 1. Dispensarizar a toda la poblacin psiquitrica del rea de atencin y reflejarlo en cada ficha familiar. 2. Dispensarizacin de todos los factores de riesgo. 3. Ancianos con apoyo familiar o social insuficiente. 4. Personas que no estudian ni trabajan. 5. Embarazadas solteras, embarazo precoz. 6. Familias disfuncionales o con algn grado de alteracin de la dinmica familiar. 7. Drogadiccin. 8. Prostitucin. 9. Antecedentes patolgicos familiares de intento suicida o suicidio consumado, antecedentes patolgicos personales de intento suicida. 10. Bajo nivel econmico percpita. 11. Hacinamiento. 12. Otros.

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