El uso de los rayos X en la medicina

Mercedes Rodrguez Villafuerte y Arnulfo Martnez Dvalos

Instituto de Fsica, UNAM

El descubrimiento de los rayos X

mayor repercusin han tenido en la ciencia y la tecnologa modernas. El 8 de Noviembre de 1895 el fsico alemn Wilhelm Conrad Rontgen descubri lo que hoy conocemos como ``Rayos X'' mientras llevaba a cabo experimentos con un tubo de rayos catdicos en su laboratorio del Instituto de Fsica de la Universidad de Wurzburg. A finales de diciembre del mismo ao, y despus de algunas semanas de intenso trabajo, Rontgen haba concluido su primer reporte describiendo sus experimentos, titulado ``ber eine neue Art von Strahlen'' (``Sobre una nueva Clase de Rayos''), el cual envi para su publicacin a la sociedad de FsicaMdica de Wurzburg (Rontgen 1895). En ese informe el mismo Rontgen sugiri ya la utilizacin de los rayos X en la medicina: como objeto de demostracin del poder de penetracin de los rayos X haba escogido entre otros la mano de su esposa, de la cual realiz la primera radiografa el 22 de diciembre de 1895. Por su gran descubrimiento Rontgen recibi el primer premio Nobel de Fsica en el ao de 1901. A pesar de las posibles aplicaciones industriales de los rayos X, Rontgen se neg a comercializar o a patentar su descubrimiento. Rontgen pensaba que su descubrimiento perteneca a la humanidad y que por ninguna razn ste iba a ser motivo de patentes, licencias o contratos. Esto dio lugar a que los primeros tubos de rayos X para usos mdicos pudieran ser construidos rpidamente y a un precio muy accesible. En un tiempo muy breve despus del descubrimiento de los rayos X, se definieron claramente dos tipos de aplicaciones en medicina, el primero de ellos para el diagnstico de enfermedades, y el segundo para el tratamiento de tumores, es decir, para usos teraputicos. Desde entonces el uso mdico de los rayos X ha jugado un papel cada vez ms importante, y es

Este ao se celebra el centenario de uno de los descubrimientos en Fsica que

tambin gracias al desarrollo de otras tecnologas como la electrnica y la ciencia de materiales, lo que ha permitido su aplicacin a niveles muy sofisticados.

Diagnstico radiolgico
El diagnstico radiolgico se basa en la obtencin de imgenes con radiacin ionizante. En trminos generales se puede hablar de dos mtodos para producir imgenes radiolgicas. En los mtodos tradicionales (radiografa convencional) se emplea un detector plano para formar imgenes mediante una sola proyeccin. Sin embargo, avances en diversas reas de la ciencia y la tecnologa en las ltimas dcadas, han permitido desarrollar sistemas de radiografa digital con los que es posible obtener imgenes de secciones especficas del cuerpo humano (sistemas tomogrficos). La formacin de una imagen radiogrfica involucra tres etapas: la produccin de los rayos X, el transporte de esta radiacin a travs del paciente y la deteccin de la radiacin transmitida. A continuacin se da una descrip- cin, en trminos muy generales, de cada uno de estos procesos.

Produccin y transporte de rayos X

Los rayos X se producen siempre que una substancia es irradiada con electrones de alta energa. Un tubo convencional de rayos X consiste bsicamente de un ctodo y un nodo colocados dentro de un envase de vidrio al vaco (vase figura 1).

FIG 1. Diagrama esquemtico de un tubo de rayos X El ctodo consiste de un filamento de tungsteno que al ser calentado emite electrones. Estos electrones son acelerados, debido a una diferencia de potencial aplicada entre el ctodo y el nodo, hacia un blanco montado en el nodo. Para tener un mayor control en la calidad del haz de rayos X es necesario que los electrones no sean desviados de su trayectoria, y para esto se requiere de un alto vaco. Los electrones al ser frenados bruscamente en el blanco, emiten radiacin electromagntica con un espectro continuo de energas entre 15 y 150 keV, que es lo que se conoce como rayos X. El nmero atmico del material del que est construido el blanco y la velocidad del haz de electrones, determina la energa mxima y la forma del espectro. El haz tiene dos componentes, una de ellas es continua y corresponde a la radiacin de frenado (bremsstrahlung) y la otra es discreta. A sta ltima se le conoce como radiacin caracterstica y se debe a transiciones electrnicas entre estados excitados en tomos del blanco. El blanco puede ser de tungsteno para radiografa general o de molibdeno para mamografa. La base fundamental para la aplicacin de los rayos X en muchas reas de la ciencia, es su propiedad de atenuacin exponencial. Los rayos X al atravesar un material pueden ser absorbidos o dispersados en su trayectoria, lo cual resulta en una disminucin en la intensidad original. Los procesos de absorcin o dispersin se deben a interacciones entre los tomos del medio y los rayos X. Las interacciones ms importantes en el intervalo de energas de inters en radiodiagnstico son el efecto fotoelctrico y la dispersin de Compton (Johns y Cunningham, 1983).

FIG 2. Atenuacin exponencial de rayos X monoenergticos. El coeficiente de atenuacin lineal tiene la propiedad de ser aditivo

La reduccin en intensidad depende de la energa de los rayos X, de la composicin atmica del material irradiado y del grueso del mismo. La figura 2 muestra esquemticamente un haz de rayos X monoenergtico con una intensidad inicial Io, que atraviesa un material de grueso x. La intensidad del haz a la salida se reduce por un factor e-mx, en donde m es el coeficiente de atenuacin lineal, el cual es una propiedad intrnseca del material irradiado.

FIG 3. Espectro tpico de rayos X a un potencial de 100kV, antes y despus de atravesar 20cm de agua La figura 3 muestra un espectro tpico de rayos X generado a un potencial de 100 kV con un blanco de tungsteno, antes y despus de atravesar 20 cm de agua. En la grfica se puede observar el continuo de energas debido a la radiacin de frenado y picos aislados alrededor de 59 y 67 keV, que corresponden a la radiacin caracterstica del tungsteno.

Radiografa convencional

De entre los usos mdicos de la radiacin, el examen de pacientes con rayos X

con el propsito de dar un diagnstico es, por mucho, el ms frecuente. El objetivo del diagnstico radiolgico es proporcionar informacin anatmica al mdico sobre el interior del paciente. Los rayos X constituyen una herramienta ideal para sondear, de manera ``no invasiva'', el interior del cuerpo humano. Sin embargo, durante la formacin de la imagen existen procesos de deposicin de energa en el paciente. Estos procesos llevan asociado un cierto dao biolgico que en algunos casos puede afectar a la salud del paciente. En pases desarrollados, aproximadamente el 90% de la dosis a la poblacin

debida a radiacin causada por el hombre, se debe al uso de los rayos X para el diagnstico radiolgico (Shrimpton 1994). Aunque las dosis asociadas a este tipo de exmenes son relativamente pequeas, la frecuencia con que stos se llevan a cabo ocasiona que el impacto social sea considerable. Dado que el propsito de un examen mdico es proporcionar un beneficio directo al paciente, los procedimientos de radiodiagnstico han sido optimizados de tal manera que las dosis sean lo ms bajas posibles y al mismo tiempo contengan la informacin necesaria para dar un diagnstico adecuado.

FIG 4. Formacin de una imagen plana con rayos X Una radiografa convencional es una imagen bidimensional de un objeto tridimensional. Esto significa que toda la informacin en profundidad se pierde, pues los diferentes niveles de gris en la imagen dan informacin sobre la atenuacin de los rayos X a lo largo de una trayectoria en el espacio tridimensional (vase figura 4). La intensidad de cada tono de gris proporciona informacin acerca de la densidad de los tejidos atravesados. Dado que el cuerpo humano puede describirse como una funcin continua de coeficientes de atenuacin lineal, U(x,y,z) la intensidad del haz de rayos X, I (x,y), en el plano en donde se forma la imagen est representada por una integral de la forma:

En radiografa convencional el detector ms utilizado consiste en la combinacin de una pantalla fluorescente acoplada a una pelcula fotogrfica. Las caractersticas ms importantes de este sistema son la eficiencia de deteccin de rayos X (que depende esencialmente de la composicin y grueso de la pantalla fluorescente), la eficiencia de conversin a luz visible y el acoplamiento ptico entre la pantalla y la pelcula. El intervalo de energa utilizado para este tipo de estudios vara aproximadamente entre los 15 y los 150 keV. Las caractersticas especficas del sistema dependen del tipo de

estudio que se desea realizar, por ejemplo, si se trata de un estudio del trax o del abdomen. La mayora de las pantallas fluorescentes modernas se basan en compuestos de tierras raras tales como el oxisulfuro de gadolinio (Ga2 O2 S) con grosores que varan entre 30 y 70 u>m. A energas de inters clnico la eficiencia de deteccin de este tipo de pantallas puede llegar a ser hasta del 80%. Un segundo grupo de detectores lo constituyen los llamados ``intensificadores de imagen'', los cuales se utilizan en tcnicas de fluoroscopa. Este tipo de estudios son dinmicos, de tal manera que la salida del intensificador se enva a un sistema de TV para observar la imagen radiogrfica en tiempo real. El intensificador consiste de una pantalla fluorescente (normalmente CsI) acoplada a un fotoctodo y de un sistema de ptica de electrones que enfoca la imagen en una segunda pantalla fluorescente. Este tipo de detectores produce una ganancia en luminosidad de hasta 5000 veces, aunque lleva asociada una cierta prdida en resolucin espacial. La gran importancia de la formacin de imgenes planas en radiodiagnstico, en trminos del nmero de exmenes que se realizan de este tipo, ha causado que se inviertan una gran cantidad de recursos para tratar de desarrollar sistemas de radiografa digital que eventualmente sustituyan a la pelcula radiogrfica. En este sentido, los fsicos han jugado un papel muy importante al desarrollar nuevos detectores de radiacin ionizante que se espera permitan disminuir la dosis al paciente, sin prdida en la calidad de la imagen.

Tomografa axial computarizada

La tomografa axial computarizada (TAC) es tal vez la tcnica ms sofisticada en la aplicacin de los rayos X en medicina. La palabra tomografa proviene del griego (tomos) que significa corte o seccin y (grafa) que significa representacin grfica. La tcnica de TAC trata de producir un mapa bidimensional de los coeficientes de atenuacin lineal de un cuerpo tridimensional, a partir de un nmero muy grande de medidas de transmisin, llamadas proyecciones. En trminos prcticos, este mapa bidimensional corresponde a una imagen transversal del paciente. Si un conjunto de mapas bidimensionales son ensamblados, uno detrs del otro, puede obtenerse una imagen que ahora es tridimensional y que punto a punto da informacin sobre

los coeficientes de atenuacin lineal del paciente, es decir, da informacin sobre su anatoma. Los algoritmos matemticos para la reconstruccin de imgenes tomogrficas a partir de sus proyecciones fueron desarrollados por el fsico alemn J. Radon en 1917 (Radon 1917). Sin embargo, su aplicacin en medicina no pudo ser posible sino hasta principios de los aos 70, cuando el primer dispositivo de TAC fue puesto en operacin clnica por el cientfico britnico G.N. Hounsfield (Hounsfield 1973).

Las proyecciones se obtienen irradiando al paciente con un haz de rayos X y midiendo la intensidad de la radiacin transmitida con un arreglo de detectores, cada uno de los cuales consiste normalmente de un cristal centellador (por ejemplo NaI o CsI) acoplado a un fotodiodo. Tanto el tubo de rayos X como el detector deben rotar (y a veces tambin ser trasladados) alrededor del paciente. La figura 5 muestra esquemticamente como se forma una proyeccin suponiendo una geometra muy sencilla en la adquisicin de datos. En este ejemplo, la distribucin de coeficientes de atenuacin lineal est representada por la funcin y corres- ponde a un solo plano del paciente. El sistema de coordenadas XY est centrado y fijo en el objeto mientras que X'Y' es un sistema que tiene el mismo origen y que rota un ngulo a alrededor del objeto. La intensidad del haz transmitido, I(y' a), puede expresarse matemticamente como:

I(y',a)=I 0(y',a)exp{- SS u(x,y)k (x,y,y',a)dxdy}

en donde I0(y',a) es la intensidad del haz incidente. La integral se calcula a lo largo de una trayectoria definida por la funcin k(x,y,y',a), que en el caso ideal es una lnea recta. En el diagrama, esta trayectoria corresponde a la recta que une a la fuente de rayos X y al detector. Para cada ngulo a, se obtiene una ecuacin de esta forma. Este conjunto de ecuaciones se puede resolver utilizando diferentes mtodos matemticos. El ms comn por su rapidez y facilidad de implementacin es llamado retroproyeccin filtrada y utiliza mtodos de Fourier.

FIG 6. Seccin transversal a la altura del trax obtenida con tomografa axial computarizada Los dispositivos de TAC ms modernos, pueden producir imgenes con diferencias en densidad de hasta el 0.5% y resoluciones espaciales de hasta 0.5 mm. La figura 6 muestra un ejemplo real del tipo de imgenes que se obtienen con la tcnica de TAC. El nmero de pacientes que requiere y que puede practicarse un examen de tomografa axial computarizada, para el diagnstico de alguna enfermedad, aumenta da a da, particularmente en pases desarrollados. Se estima que en estos pases, a 44 de cada 1000 personas se les practica un examen de TAC cada ao (UNSCEAR 1993). Este nmero pareciera ser pequeo comparado con el nmero de radiografas convencionales que se toman, por ejemplo, del trax (527 por cada 1000 personas). Sin embargo hay que tomar en cuenta que un examen de TAC es muy costoso dado el equipo tan sofisticado que se requiere para su realizacin.

Radioterapia

Una de las aplicaciones en medicina que surgi de manera muy natural con el descubrimiento de los rayos X fue la radioterapia. El uso prolongado y no controlado de este tipo de radiacin produjo, desde sus comienzos, efectos dramticos en los tejidos sanos de los radilogos. Los radilogos de los primeros aos desconocan el efecto nocivo de los rayos X y trabajaban sin ninguna proteccin. Al paso del tiempo y con el uso frecuente de los rayos X, la piel enrojeca y se caa el pelo. Esto sugiri a los cientficos que el nuevo tipo de radiacin podra utilizarse para el tratamiento de tumores superficiales. Es interesante hacer notar que ya en el ao de 1899 se consigui tratar con xito un cncer cutneo con rayos X (Winau 1973). Hoy en da, entre los problemas de salud que afectan a la humanidad, el cncer es la principal causa de mortalidad (Mircheva 1994). Se calcula que anualmente ocurren en el mundo 10 millones de nuevos casos de cncer (la mayora de stos se detectan principalmente en pases desarrollados); de estos nuevos casos ms del 60% deben recibir tratamientos con radioterapia (UNSCEAR 1993). La radioterapia est dirigida a la eliminacin radical del tejido anormal o al control de su crecimiento. Actualmente, la tecnologa permite diagnosticar en sus primeros inicios un tumor as como su tratamiento oportuno, lo cual ofrece mayores expectativas de vida. El objetivo de la radioterapia es aplicar una dosis controlada de radiacin ionizante muy intensa a un determinado volumen, definido por el tamao del tumor, con el fin de destruir o detener el crecimiento de clulas cancergenas sin causar grave dao al tejido sano que lo rodea. La radioterapia externa es la forma ms comn para el tratamiento del cncer. Se lleva a cabo normalmente con haces de fotones, los cuales pueden producirse de tres maneras diferentes: a) rayos X de alta energa producidos con un acelerador lineal, b) rayos gamma, producto del decaimiento del 60Co y c) rayos X de baja energa (50-300 keV) producidos con un tubo convencional de rayos X.

FIG 7. Representacin esquemtica de un Linac

El acelerador lineal, tambin conocido como Linac (vase figura 7), es el equipo que ms se utiliza en radioterapia (Williams y Thwaites 1993). Se desarroll esencialmente despus de la segunda guerra mundial. Este aparato permite acelerar electrones con energas entre 4 y 35 MeV; la seleccin de la energa de operacin del Linac depende de la parte del cuerpo a irradiar. El haz de electrones se acelera utilizando microondas de alta frecuencia, las cuales se propagan por una gua de ondas. Los electrones al incidir sobre el blanco, el cual normalmente es de tungsteno, producen rayos X. Los colimadores que se encuentran despus del blanco sirven para determinar la forma y el tamao del haz que incide sobre el paciente. Para poder aplicar una dosis uniformemente distribuida sobre el tumor, el Linac gira alrededor de un eje de rotacin de tal manera que el paciente pueda ser tratado desde varias orientaciones, optimizando el volumen irradiado sin causar mucho dao al tejido sano. Dado que un Linac produce radiacin muy penetrante, la seguridad del personal es muy importante. Por esta razn el cuarto en donde opera el Linac debe disearse cuidadosamente con un blindaje eficiente para detener la radiacin que no se atena directamente en el paciente. En los ltimos aos la radioterapia ha evolucionado enormemente y hoy en da existen cierto tipo de tratamientos, los cuales estn todava a prueba, en los que la dosis es depositada usando diferentes reas y posiciones de irradiacin para definir con precisin el volumen de tratamiento. El desarrollo de esta tcnica, llamada radioterapia de conformacin, ha dependido fuertemente de avances tecnolgicos tales como computadoras suficientemente rpidas y con gran capacidad de almacenamiento para la planificacin del tratamiento y control mecnico de alta precisin de los aparatos, colimadores muy sofisticados para la delineacin del volumen a irradiar y simuladores (basados por ejemplo en imgenes de TAC) para la localizacin del tumor. De esta manera la nueva tecnologa ofrece un tratamiento tridimensional nico para cada tumor y paciente.

Conclusiones
En este reporte se present de manera muy breve las aplicaciones ms importantes de los rayos X en la medicina. El desarrollo de nuevas tecnologas permitir ampliar el nivel de sofisticacin de las reas ya mencionadas y sin duda abrir algunas otras. Actualmente se estn desarrollando sistemas que permitirn integrar imgenes obtenidas mediante diversas tcnicas (TAC,

resonancia magntica nuclear, tomografa por emisin de positrones, ultrasonido) para obtener correlaciones entre la fisiologa y la anatoma del paciente. Otra rea en continuo desarrollo, es la de reconstruccin de imgenes tridimensionales a partir de datos tomogrficos, para tomar en cuenta en detalle procesos fsicos tales como la dispersin y el efecto de la resolucin espacial de los detectores. La capacidad de obtener imgenes tridimensionales y manipularlas en tiempo real ha permitido el desarrollo de la ciruga virtual y su aplicacin en ciruga reconstructiva e implantacin de prtesis. Finalmente, en el rea de radioterapia se estn tratando de desarrollar sistemas de simulacin que utilicen mtodos de Monte Carlo para la planificacin de tratamientos en tiempo real.

Referencias
Hounsfield, G.N. 1973 Computerized Trans-verse Axial Scanning (Tomography) Part 1: Description of System Br. J. Radiol. 46 1016-1022. Johns, H.E. y Cunningham, J.R. 1983 The Physics of Radiology (Charles C Thomas: Springfield). Mircheva, J. 1994 Atencin e investigaciones de la salud: Ensayos clnicos en la radioterapia del cncer OIEA Boletn 46-4 28-32. Radon, J. 1917 ber die Bestimmung von Funktionen durch ihre Integralwerte lngs gewisser Mannigfaltigkeiten Ber. Verh. Schs. Akad. Wiss. 69 262-277. Rntgen, W.C. 1895 Uber eine neue Art von Strahlen Sitzungs-Berichte der Physikalish-medizinischen Gesellshaft zu W rzburg 9 132-141. Shrimpton, P.C. 1994 Patient dosimetry in diagnostic radiology Fundamental and Applied Aspects of Medical Radiation Detectors NF Kember ed. (IOP: London). UNSCEAR 1993 Sources and effects of ionizing radiation (United Nations: New York). Williams, J.R. y Thwaites, D.Y. 1993 Radiotherapy Physics in Practice (Oxford University Press: New York). Winau R 1973 El descubrimiento de Rntgen y la Medicina Wilhelm Conrad Rntgen 1845- 1923 (Inter Nationes: Bonn) 7.
PRUEBAS DE IMAGEN Y TCNICAS EN NEUMOLOGAY CIRUGA TORCICA TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTERIZADA DE

RADIOLOGIA DE LOS LINFOMAS

Dr. Jos A. Izuel Navarro
Servicio de Radiologa Hospital de Tortosa Verge de la Cinta
[ndice] [El radilogo] [Tcnicas-1] [Tcnicas-2] [Claves diagnsticas] [Maana] [Bibliografa]

Tcnicas de diagnstico por la imagen (1 de 2) Radiologa Simple Y Contrastada Formacin de la imagen Capacidades y limitaciones Utilidad en patologa linfoide Contraste y linfografa Ecografa Formacin de la imagen Capacidades y limitaciones Utilidad en patologa linfoide Tomografa Axial Computarizada Formacin de la imagen Capacidades y limitaciones Utilidad en patologa linfoide TAC helicoidal

Tcnicas de diagnstico por la imagen (2 de 2)

TCNICAS DE DIAGNSTICO POR LA IMAGEN: PRINCIPIOS FSICOS; CAPACIDADES Y LIMITACIONES (1 de 2)

RADIOLOGA SIMPLE Y CONTRASTADA Formacin de la imagen

Fig. 4. Radiografa convencional.

Tubo convencional de rayos X: secuencia foco emisor-objeto-chasis con pelcula radiosensible.

La imagen radiolgica se obtiene al interponer el objeto problema entre un haz de rayos X y una placa fotogrfica especial sensible a los rayos X ; las zonas de mayor densidad del objeto impedirn en mayor medida el paso del haz de radiacin y en la pelcula no se llegar a producir reaccin (zonas en blanco, conviene recordar que la placa radiogrfica es en realidad una imagen en negativo y que una placa sin impresionar es transparente); las zonas ms radiotransparentes darn una imagen en negro. Entre estos parmetros extremos, en la radiografa simple se pueden distinguir cuatro densidades bsicas, en base a las cuales se interpreta la imagen: de mayor a menor son el calcio o hueso, agua, grasa y aire. El empleo de contrastes radiolgicos permite el llenado de cavidades o estructuras (sobre todo vasos, tubo digestivo o vas excretoras urinarias) con un producto que no es atravesado por los rayos X, consiguiendo as delimitar la morfologa interna de estructuras radiotransparentes o con paredes radiotransparentes. Capacidades y limitaciones La radiologa es una tcnica sencilla y barata pero con una sensibilidad limitada por la escasa discriminacin entre densidades que permite, y porque la superposicin de estructuras dificulta en ocasiones la interpretacin del estudio. Puede abarcar amplias zonas del organismo con una dosis de irradiacin moderada y a un bajo coste, y es especialmente til en las zonas en las que las diferencias de densidades son mximas. Utilidad en patologa linfoide

Fig.5 : Linfoma de cavum (LNH, linfoma centrofolicular), varn de 65 aos. Radiografa simple lateral de crneo (radiografa digital), en la que se identifica una masa (m) de densidad agua bien delimitada que ocupa toda la rinofaringe y protruye en la orofaringe por detrs del paladar blando (p).

Fig.6 : Mieloma mltiple. Radiografa lateral de crneo. Lesin ltica de bordes ntidos "en sacabocados ", tpica del mieloma mltiple, en regin frontal.

De lo anteriormente expuesto se deduce que la radiologa simple es un buen mtodo de imagen como estudio inicial o para el control peridico y frecuente de lesiones conocidas en el trax y en el hueso. Sin embargo, as como en el trax resulta un mtodo sencillo para obtener informacin aproximada sobre la afectacin mediastnica y parenquimatosa, en el hueso su papel es menos relevante. La deteccin de lesiones linfoides en el hueso por radiologa simple se consigue cuando la destruccin trabecular es importante o cuando hay afectacin cortical, hechos que se dan en fases avanzadas de la enfermedad y que pueden ser detectados mucho ms precozmente mediante T.A.C. o gammagrafa. Por otro lado, el nmero de estudios radiolgicos de "serie esqueltica" para valorar la extensin del linfoma en el hueso se ha reducido muy notablemente debido a las exploraciones de medicina nuclear, ms sencillas y menos radiantes (gammagrafa con Tc99m) y que ofrecen informacin sobre el esqueleto completo, ms sensible aunque sin tanto detalle anatmico. La radiologa sigue siendo de importancia en el estudio de los mielomas mltiples, ya que en estos tumores no existe actividad osteoblstica y no son valorables adecuadamente mediante pruebas isotpicas. Contraste y linfografa La utilidad de las pruebas radiolgicas con material de contraste (estudios digestivos, urografas, etc.) en este campo ha quedado muy limitada, cindose bsicamente al diagnstico inicial cuando la clnica est localizada sobre un rgano concreto. La razn principal es, por un lado, la capacidad de la tomografa axial computarizada para la valoracin multisistmica, y por otro, el desarrollo de la endoscopia, que permite explorar y obtener biopsias simultneamente sobre todo en el entorno digestivo. Entre las pruebas con contraste, la linfografa ha perdido casi completamente el papel principal que detentaba en el estadiaje de la afectacin nodal en los linfomas. La tcnica, invasiva y de larga duracin, consista en canalizar generalmente tras diseccin algn vaso linftico en cada pie e inyectar contraste liposoluble a presin; este contraste dibujaba las distintas estaciones ganglionares a lo largo de los trayectos linfticos y permita obtener informacin grosera sobre la estructura interna de los ganglios. Hoy da, la T.A.C. ha tomado el relevo en este campo, con una especificidad similar y una sensibilidad menor que la de la linfografa en la enfermedad de Hodgkin y similar en los linfomas no Hodgkin. La menor informacin sobre la arquitectura interna de los ganglios, sobre la que los modernos sistemas de imagen no proporcionan informacin, basndose exclusivamente en criterios de tamao para determinar la afectacin linfoide, queda compensada por la rapidez e inocuidad relativa de los mismos y por su capacidad para identificar grupos ganglionares no visibles en la linfografa -extraaxiales abdominales bsicamente-, as como para detectar afectacin de vsceras abdominales.

ECOGRAFIA Formacin de la imagen

El ecgrafo consta de un monitor de televisin para ver la imagen, un potente ordenador que procesa los pulsos de seales e interpreta los ecos que recibe, y un transductor que se aplica sobre el paciente para obtener los campos de visin deseados. En el transductor existen una serie de cristales de cuarzo que poseen efecto piezoelctrico, y son capaces de convertir ondas de presin en electricidad y viceversa. De este modo, al transductor llega una seal elctrica que se convierte en un pulso de ultrasonidos emitido; en funcin de las distintas velocidades de transmisin del sonido de los distintos medios atravesados, parte de lo ultrasonidos rebotan y su eco es captado nuevamente por el transductor, convirtindose nuevamente en seales elctricas que llegarn al ordenador; en funcin de la distancia desde su punto de origen al transductor y de su intensidad, el ordenador asignar a cada eco un punto y un brillo en la escala de grises en la pantalla y el conjunto formar la imagen. Los medios muy homogneos casi no producen ecos y aparecern negros en la pantalla; tal es el caso de los lquidos o slidos muy homogneos -en nuestro caso muchas adenopatas linfoides-; en cambio, los medios heterogneos transmiten el sonido a distintas velocidades en sus distintas partes, por lo que su imagen ser ms o menos brillante en funcin del nmero de interfases atravesadas y de la diferencia de velocidad de transmisin entre unas y otras. Los gases en general y el calcio o metales producen una interfase tan marcada que prcticamente todos los ecos rebotan en su superficie sin conseguir atravesarlos. Por ello se identifican como objetos planos muy brillantes con una zona de "sombra acstica" posterior. Capacidades y limitaciones La ausencia de radiacin ionizante para producir la imagen es una de las grandes ventajas de la ecografa y el hecho que la convierte en una tcnica inocua. Por ello es un mtodo de imagen idneo para la poblacin peditrica y mujeres gestantes, y permite la repeticin de estudios de control sin riesgo para el paciente. Generalmente permite una buena diferenciacin entre estructuras slidas y lquidas, y es uno de los mejores mtodos de imagen para valorar estructuras tubulares con contenido lquido (vasos, vas biliares y urinarias), sobre todo por su capacidad para obtener imgenes en infinitos planos (como la resonancia y a diferencia de la radiologa y la tomografa axial computarizada). La aplicacin de las tcnicas de Doppler permite determinar y cuantificar la existencia de flujos vasculares y su direccionalidad, emplendose en ecocardiografa y estudio de troncos vasculares perifricos. Otra de las grandes ventajas de la ecografa es que, junto con la radiologa bajo control fluoroscpico, es la nica tcnica que permite una visin en "tiempo real" de la anatoma. Ello posibilita la realizacin de estudios dinmicos, y tambin el guiado de tcnicas microinvasivas como biopsias percutneas o punciones aspirativas con aguja fina (PAAF). No obstante, el desarrollo informtico aproxima lentamente la capacidad de procesado de imgenes en equipos de T.A.C. y resonancia magntica (RM) a la imagen en tiempo real. Entre los inconvenientes de la ecografa cabe citar el que es una tcnica que depende notablemente de la experiencia del operador que la realiza, tanto en su interpretacin como en la obtencin de los planos de corte adecuados dentro de las infinitas opciones posibles. De lo explicado en el apartado de formacin de imagen se deduce que el

parnquima pulmonar y el hueso son territorios vedados a esta tcnica, pero igualmente lo son las estructuras que queden detrs de gas o hueso interpuesto entre ellas y el transductor. Ello es evidente tanto en ecocardiografa, donde en ocasiones resulta difcil obtener una ventana acstica entre el esqueleto de la caja torcica y el aire de los pulmones, como en ecografa abdominal, donde la neumatizacin intestinal abundante puede limitar notablemente la validez de un estudio al hacer inaccesibles a los ultrasonidos regiones profundas sobre todo del retroperitoneo. Por ltimo, la grasa tambin artefacta y limita la capacidad de penetracin en profundidad del haz ultrasnico al presentar mltiples interfases, por lo que en ocasiones la obesidad puede suponer tambin una dificultad aadida para obtener imgenes diagnsticas. Utilidad en patologa linfoide Fig.7 : LNH de alto grado de clulas grandes inmunoblstic o, mujer 68 a. Ecografa abdominal en corte axial: recidiva retroperitone al con gran conglomerad o de adenopatas periarticas (G = ganglios, A = aorta, C = columna vertebral).

Fig.8 : PAAF de adenopata axilar derecha bajo control ecogrfico: el ganglio muestra una ecoestructura muy homognea y la punta de la aguja puede identificarse en su interior como un punto hiperrefringe nte (brillante). En la vertiente diagnstica y de estadiaje, la ecografa resulta un buen mtodo de imagen para el estudio de las vsceras abdominales slidas y su afectacin por la patologa linfoide, sobre todo en la poblacin infantil, mujeres gestantes e individuos con poca grasa corporal, donde la tomografa axial computarizada presenta contraindicacin o notables limitaciones para la deteccin de enfermedad nodal.; sin embargo, su sensibilidad para la valoracin de las estructuras retroperitoneales decrece en individuos obesos o con abundante neumatizacin intestinal. As como resulta uno de los mejores medios de imagen para la valoracin de la patologa vesical y ginecolgica, los ultrasonidos no resultan tan tiles para el estadiaje ganglionar de las cadenas pelvianas, por hallarse estas en situacin profunda. La capacidad de resolucin espacial de los transductores de alta frecuencia los hace idneos para el estudio de patologa de superficie, incluyendo bsicamente glndulas salivares, tiroides, mama, testculos, msculo y grupos ganglionares superficiales (cervicales, axilares e inguinales principalmente), aunque en algunos territorios su sensibilidad es alta pero su especificidad no tanto. Dentro del captulo diagnstico se ha de incluir el guiado para la obtencin de muestras citolgicas y anatomopatolgicas. La ecografa no slo permite seleccionar el camino ms seguro hasta una lesin profunda o no palpable y controlar el avance de la aguja con visin directa, sino que permite seleccionar y dirigir la puncin hacia la zona que ofrezca mayores garantas de xito; ejemplos de ello lo constituyen una afectacin focal de una vscera slida por un supuesto linfoma, o bien el evitar en adenopatas o lesiones heterogneas las reas necrticas que no ofrecern informacin fiable al citopatlogo.

En cuanto al seguimiento o reestadiaje de los linfomas, la inocuidad de la tcnica se debe contraponer a las limitaciones antes citadas, siendo una valiosa herramienta en el seguimiento de la poblacin peditrica.

TOMOGRAFA AXIAL COMPUTARIZADA Formacin de la imagen

Fig.9 : tomografa axial computariza da . Equipo de T.A.C. convencional o incremental, con la carcasa del gantry abierta; obsrvese el aro o anillo del rotor, al que estn fijados los detectores (derecha de la imagen) y el tubo de rayos X (izquierda), y con el que rotan sincrnicame nte alrededor del paciente. El proceso de formacin de la imagen en la T.A.C. es similar al de la radiologa simple salvo por un par de circunstancias. Aqu, el tubo de rayos X no est fijo, sino que gira en

un anillo (gantry)alrededor del paciente; se trata de un haz muy diafragmado, cuyo espesor oscila entre uno y diez milmetros, por lo que slo se obtiene una "radiografa" de una porcin mnima del objeto. Por otro lado, el clsico chasis radiogrfico en cuyo interior se halla la pelcula convencional se halla sustituido en estos equipos por un grupo de detectores de radiacin alineados a lo largo del anillo o gantry en el extremo opuesto al tubo de rayos X, y que giran sincrnicamente con l. De este modo, en cada disparo o corte se obtiene informacin sobre la posicin y absorcin de radiacin de cada punto situado dentro del gantry en un espesor de 1 a 10 mm., y ello medido desde cada punto de la circunferencia. En la fase de reconstruccin,y basndose en los datos obtenidos, el potente equipo informtico del aparato asigna a cada punto una posicin en la imagen y una densidad tomodensitomtrica -medida en unidades Hounsfield (UH)- que se corresponde con un valor en una escala de grises y est en relacin con su atenuacin del haz de rayos X. Finalmente, la imagen es presentada en un monitor de televisin y, al estar basada en datos digitalizados almacenados en la memoria informtica del aparato, puede ser modificada y postprocesada por el radilogo para obtener la mejor calidad diagnstica. T.A.C. helicoidal Los nuevos equipos de T.A.C. helicoidal o espiral suponen un gran avance frente a los equipos convencionales o incrementales. En estos ltimos, cada disparo genera una imagen de un plano finito de un espesor determinado, y la mesa con el paciente se desplaza una distancia determinada para obtener con otro disparo los datos del siguiente corte; en los equipos helicoidales, la mesa con el paciente se desplaza contnuamente durante el disparo mientras el anillo con el tubo de rayos y los detectores van girando alrededor en una posicin fija; en lugar de obtener datos sobre un plano, se adquieren as datos sobre una espiral con las espiras muy prximas entre s -depende de la velocidad de desplazamiento de la mesa-, y luego el ordenador central extrapola e intercala los datos que faltan entre espiras; el resultado final es la rpida adquisicin de datos sobre un volumen contnuo, lo que luego nos permitir obtener imgenes axiales convencionales de diferentes espesores sin tener que irradiar nuevamente al paciente, o bien realizar reconstrucciones tridimensionales o biplanares en planos diferentes del axial sin merma de calidad, ya que no faltan datos entre cortes. La rapidez de adquisicin de datos en los equipos helicoidales permite realizar un estudio completo de trax o abdomen en una o dos fases de apnea en 30-50 segundos, y tambin permite un mejor aprovechamiento del contraste intravenoso al poder realizar fases arterial y venosa de un mismo territorio en intervalos de 10-20 segundos cada una segn la amplitud de la zona a estudiar. Este hecho permite la realizacin de angio-TAC, que consiste en extraer del conjunto de datos volumtricos slo aquellos que corresponder al rbol vascular con contraste y procesarlos para obtener una imagen angiogrfica digital bi o tridimensional de la zona. Como comparacin, la adquisicin de datos en un estudio de trax o abdomen en un equipo convencional puede durar entre 5 y 10 minutos. Capacidades y limitaciones

Fig.10 : Empleo del contraste intravenoso en la tomografa axial computarizada: realce de estructuras patolgicas que podran pasar desapercibidas en el estudio simple. Corte axial en la pelvis sin (arriba) y con contraste intravenoso (abajo); el absceso yuxtasigmoideo (A) secundario a una apendicitis aguda perforada no visible en este plano es difcil de detectar (??) en el corte simple.

Fig.11 : Linfoma de cavum (LNH, linfoma centrofolicula r), varn de 65 aos. T.A.C. abdominal sin contraste iv.: estadiaje abdominal inicial negativo: no se aprecian adenopatas. ao=aorta, pc=cabeza pancretica, 2d=segunda

porcin del duodeno. Las ventajas de la tomografa axial computarizada como mtodo de diagnstico por la imagen son evidentes: Frente a la radiologa convencional, elimina el problema de la superposicin de estructuras al "observar" cada punto del objeto desde distintos ngulos en cada disparo; esto resulta bsico en el estudio del macizo facial y base del crneo, donde la superposicin de estructuras seas dificulta notablemente la interpretacin de las imgenes. Por otro lado, al digitalizar la imagen, permite discriminar numricamente entre densidades muy prximas, algo que en la radiologa simple es totalmente subjetivo y con frecuencia limitado a un rango muy corto de densidades; esto es muy til en el parnquima cerebral, por ejemplo, donde sustancia blanca y sustancia gris tienen densidades muy similares; a pesar de ello, en muchas ocasiones es necesario el empleo de contraste oral o intravenoso para aumentar la diferencia de densidades de las distintas estructuras y permitir una ms fcil discriminacin. En otro orden de cosas, al emplear el mismo principio fsico que la radiologa, la tomografa axial computarizada puede proporcionar buenas imgenes del esqueleto, proporcionando informacin sobre la trabeculacin sea que permite la deteccin ms precoz de lesiones. El mayor inconveniente de la T.A.C. se deriva del empleo de radiaciones ionizantes para la formacin de la imagen. Las dosis de irradiacin pueden ser muy variables dependiendo del territorio estudiado y la tcnica empleada, pero por ejemplo en un estudio abdominal pueden oscilar entre cinco y veinte veces la dosis que porporciona una radiografa simple de abdomen. Otro problema puede ser la disponibilidad de los equipos, debido a su elevado coste, aunque hoy da ya comienzan a ser equipamiento habitual en los servicios de radiologa incluso de hospitales comarcales. La administracin de contraste intravenoso tambin tiene sus riesgos, aunque son relativos frente al beneficio terico que proporciona la exploracin. Mediante el contraste intravenoso se busca aumentar las diferencias de densidad entre estructuras patolgicas y normales para detectar lesiones focales, y realzar las estructuras vasculares, ya que sin contraste tienen la misma densidad que el msculo o los ganglios. En comparacin con la ecografa, la T.A.C. proporciona imgenes objetivas cuya obtencin depende en mucha menor medida del operador. Estas pueden procesarse posteriormente para mejorar la calidad de las mismas, y su adquisicin se ve poco influenciada por la presencia de gas o grasa; por el contrario, la grasa resulta un excelente medio de contraste o interfase, ya que separa las vsceras y estructuras permitiendo una ms fcil identificacin de las mismas. Como ventaja, esto supone el acceso sin problemas a zonas profundas del organismo, tales como el retroperitoneo, la excavacin plvica o el mediastino. En los pacientes con escasa grasa corporal, la fiabilidad de la tcnica se puede resentir, sobre todo en las reas profundas citadas con anterioridad, por la mayor dificultad para interpretar las imgenes. Utilidad en patologa linfoide

Snc12 : Mismo paciente de la fig. 11; recidiva abdominal 1 ao despus del tratamiento. T.A.C. con contraste intravenoso del rea pancretica (mismo plano que en la fig. 11): esplenomegalia (emg), adenopatas peripancreticas (1), paracavas (2), retrocrurales (3), paraarticas (4). ao=aorta, pc=cabeza pancretica, 2d=segunda porcin del duodeno.

Snc13 : PAAF guiada por T.A.C. PAAF guiada por T.A.C. sobre masa retroperitoneal vs. adenopatas iliacas derechas. Acceso por fosa iliaca derecha rozando la cresta iliaca con la paciente en decbito lateral izquierdo. De este modo se desplazan las asas intestinales y el colon hacia delante y se consigue un trayecto seguro hasta la lesin, a pesar de la profundidad a la que se encuentra (15 cm.). La lnea brillante vertical es el extremo distal de una aguja tipo Chiba de 22G de 15 cm. de longitud.

La tomografa axial computarizada o escner se ha convertido en la principal herramienta para el diagnstico y sobre todo el estadiaje de los linfomas. A su capacidad para proporcionar buenas imgenes de mediastino y retroperitoneo hemos de aadir la caracterstica de objetividad, hecho vital a la hora de realizar el seguimiento de las lesiones

y valorar su respuesta al tratamiento, ya que la comparacin entre unos y otros estudios resulta prcticamente un juego de "busque las diferencias". Ante las dosis de irradiacin potencialnmente elevadas en estudios repetidos hay que enfrentar el beneficio de una rpida deteccin de la enfermedad o su recidiva, y el buen juicio del clnico para espaciar los estudios de seguimiento en intervalos razonables o servirse de otras tcnicas como la ecografa para el estudio de zonas accesibles a este mtodo. Dada su buena capacidad para el estudio del hueso, la T.A.C. resulta con frecuencia imprescindible en el estudio inicial de la afectacin del esqueleto axial, ms difcil de valorar mediante radiologa simple; sin embargo, en la deteccin de afectacin medular (tanto mdula sea como mdula espinal) se ve ampliamente superada por la resonancia magntica. Dependiendo de la experiencia o preferencia del equipo de radilogos, o de la accesibilidad de la zona problema, la T.A.C., al igual que la ecografa, constituye tambin un mtodo de imagen seguro para guiar la obtencin de muestras citolgicas. No permite la visin en tiempo real en la mayora de los equipos, pero suele ser ms fcil la comprobacin de la posicin de la aguja que en la ecografa.

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Fecha de ltima modificacin: Copyright. Dr. Jos A. Izuel Navarro. 1998. Todos los derechos reservados