SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA DOCUMENTO CIENTFICO

SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA

Diretoria (Trinio 2004/2006)

Presidente Dioclcio Campos Jnior 1 Vice-Presidente Nelson Augusto Rosrio F 2 Vice-Presidente Fbio Ancona Lopez Secretrio Geral Eduardo da Silva Vaz 1 Secretrio Rachel Niskier Sanchez 2 Secretrio Dennis Alexander Rabelo Burns 3 Secretrio Elisa de Carvalho Diretoria Financeira Mrio Jos Ventura Marques 2 Diretor Financeiro Cla Maria Pires Ruff ier 3 Diretor Financeiro Marilcia Rocha de Almeida Picano Diretoria de Patrimnio Edson Ferreira Liberal Coordenao de Informtica Eduardo Carlos Tavares Edmar de Azambuja Salles C ONSELHO A CADMICO Presidente Reinaldo Menezes Martins Secretrio Nelson Grisard Conselho Fiscal Clvis Jos Vieira da Silva Alda Elizabeth B. Iglesias Azevedo Nei Marques Fonseca Assessorias da Presidncia Anamaria Cavalcante e Silva Carlos Eduardo Nery Paes Joo de Melo Rgis Filho Marco Antonio Barbieri Nelson de Carvalho Assis Barros Virginia Resende Silva Weffort Coordenao de Grupos de Trabalho lvaro Machado Neto Diretoria de Qualificao e Certificao Profissional Jos Hugo Lins Pessoa Coordenao da rea de Atuao Mauro Batista de Morais Coordenao da Recertificao Mitsuru Miyaki Diretoria de Relaes Internacionais Fernando Jos de Nbrega R EPRESENTANTES IPA Srgio Augusto Cabral Mercosul Vera Regina Fernandes Diretoria dos Departamentos Cientficos Jos Sabino de Oliveira Coordenao do CEXTEP Clmax Couto SantAnna

Diretoria Adjunta dos Departamentos Cientficos Joel Alves Lamounier Diretoria de Cursos e Eventos rcio Amaro de Oliveira Filho Diretoria Adjunta de Cursos e Eventos Lcia Ferro Bricks Coordenao da Reanimao Neonatal Jos Orleans da Costa Coordenao da Reanimao Peditrica Paulo Roberto Antonacci Carvalho C ENTRO DE T REINAMENTO EM S ERVIOS Coordenao Hlio Santos de Queiroz Filho Coordenao do CIRAPs Wellington Borges Diretoria de Ensino e Pesquisa Gislia Alves Pontes da Silva Coordenao da Graduao Rosana Fiorini Puccini Coordenao Adjunta de Graduao Slvia Wanick Sarinho R ESIDNCIA E E STGIO-CREDENCIAMENTO Coordenao Cristina Miuki Abe Jacob Coordenao da Ps-Graduao Cludio Leone Coordenao da Pesquisa lvaro Jorge Madeiro Leite DIRETORIA DE PUBLICAES DA SBP Diretor de Publicaes Danilo Blank Editor do Jornal de Pediatria Renato Soibelmann Procianoy Coordenao do PRONAP Regina Clia de Menezes Succi Coordenao dos Correios da SBP Joo Coriolano Rego Barros D OCUMENTOS C IENTFICOS Coordenao Antonio Carlos Pastorino C ENTRO DE I NFORMAES C IENTFICAS Coordenao Jos Paulo Vasconcellos Ferreira Diretoria de Benefcios e Previdncia Rubens Trombini Garcia Diretoria de Defesa Profissional Mrio Lavorato da Rocha Diretoria da Promoo Social da Criana e do Adolescente Clia Maria Stolze Silvany D EFESA DA C RIANA E DO A DOLESCENTE Coordenao Rachel Niskier Sanchez Comisso de Sindicncia Analria Moraes Pimentel Aroldo Prohmann de Carvalho Edmar de Azambuja Salles Fernando Antonio Santos Werneck Cortes Joo Cndido de Souza Borges

CIENTFICO
D O C U M E N T O
1. CONSIDERAES GERAIS
DEPARTAMENTO CIENTFICO DE NUTROLOGIA DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA (Trinio 2004/2006)
Roseli Oselka Saccardo Sarni (Presidente) ngela Peixoto Mattos Anne Lise Dias Brasil Carlos Alberto Nogueira de Almeida Elza Daniel de Mello Fbio Ancona Lopez Fernanda Luisa Ceragioli de Oliveira Hlcio de Sousa Maranho Hugo da Costa Ribeiro Jnior Luiz Anderson Lopes Maria Arlete Meil Schimith Escrivo Maria Marlene de Souza Pires Maria Paula Albuquerque Marileise dos Santos Obelar Mauro Fisberg Naylor Alves Lopes de Oliveira Paulo Pimenta de Figueiredo Souza Rocksane de Carvalho Norton Rose Vega Patin Severino Dantas Filho Virgnia Resende Silva Weffort

N U T R O L O G I A
SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA
Rua Santa Clara, 292 - Telefone: (021) 2548.1999 CEP 22041-010 - Rio de Janeiro - RJ

SOCIEDADE BRASILEIRA
N U T R O L O G I A
F E V E R E I R O D E 2 0 0 7

DE

PEDIATRIA

DEFICINCIA DE VITAMINA A
DEPARTAMENTO CIENTFICO DE NUTROLOGIA DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA
A vitamina A (retinol) nutriente essencial, necessrio em pequenas quantidades em humanos para o adequado funcionamento do sistema visual, crescimento e desenvolvimento, expresso gnica, manuteno da integridade celular epitelial, funo imune, defesa antioxidante e reproduo. O termo vitamina A refere-se a um grupo de compostos, que inclui retinol, retinaldedo e cido retinico. Do ponto de vista formal, o termo vitamina A inclui ainda os carotenides, com atividade pr-vitamina A, que atuam como precursores alimentares do retinol.1,2,3 A vitamina A fornecida na dieta sob a forma de vitamina A pr-formada (steres de retinila) de origem animal ou pr-vitamina A de origem vegetal (carotenides). O retinol pode ser obtido diretamente dos alimentos ou ser convertido no organismo humano, a partir do betacaroteno. A absoro dos steres de retinila complexa, envolvendo hidrlise e formao de complexos com cidos biliares na luz intestinal. Em quantidades fisiolgicas, o retinol (70 a 90%) mais eficientemente absorvido do que os carotenides (20 a 50%). medida que a ingesto aumenta, a eficincia de absoro do retinol permanece elevada, enquanto que a de carotenides decresce significativamente, atingindo cerca de 10%.1,3 O metabolismo da vitamina A no interior dessas clulas e sua subseqente transferncia para o sistema linftico dependem de uma protena carreadora especfica, a protena carreadora do retinol tipo 2. Aps a absoro o retinol transportado no plasma como complexo retinol protena carreadora do retinol (RBP retinol binding protein) ou ligado transtiretina (pr-albumina). Cerca de 90% da vitamina A estocada no fgado como steres de retinila; outros stios de depsito incluem olhos e pulmes.4 Na retina, a oxidao reversvel da vitamina A produz retinaldedo, que constituinte essencial do pigmento visual rodopsina, encontrado nos bastonetes. A deficincia de vitamina A (DVA) influencia o metabolismo do ferro com a diminuio da incorporao desse oligoelemento nas hemcias e reduo na mobilizao de seus depsitos hepticos, alm de dificultar a diferenciao das hemcias. Assim, a associao de DVA com anemia carencial ferropriva extremamente grave, visto que a simples administrao de ferro medicamentoso poder no resultar em melhora efetiva da doena5. Outro oligoelemento, de extrema importncia, que exerce influncia no metabolismo da vitamina A o zinco. A deficincia de zinco pode interferir no transporte da vitamina A, por reduo na produo da protena transportadora, assim como na converso de retinol em retinal, que requer a ao da retinol-desidrogenase, dependente de zinco. Assim, vale ressaltar que as carncias nutricionais podem freqentemente associar-se, ampliando e potencializando o espectro de efeitos deletrios determinados por uma carncia de maneira isolada.6 Propostas de suplementao combinada de dois ou mais micronutrientes evidenciam maiores benefcios, como, por exemplo, no crescimento pndero-estatural.7 Estima-se que 250 milhes de crianas no mundo sejam deficientes de vitamina A e que de 250000 a 500000 crianas ao ano tornem-se cegas em decorrncia da carncia. A suplementao de vitamina A capaz de reduzir o risco de morte de crianas de 6 a 59 meses em 22 a 30%.8 A informao sobre DVA no Brasil provm de inquritos nutricionais em diversas regies e grupos populacionais. Os dados dos ltimos 20 anos indicam que essa deficincia um problema de magnitude de sade pblica em todo o pas. Os inquritos bioqumicos disponveis, apesar de no apresentarem abrangncia nacional, confirmam que a DVA problema de sade pblica nos estados de So Paulo, Minas Gerais, Pernambuco, Paraba, Cear, Bahia, Amazonas e Rio de Janeiro.9,10 At meados da dcada de 80, a ateno que a vitamina A recebeu concentrou-se especialmente no seu papel na viso. A partir dessa poca estudos sugeriram que a deficincia marginal (subclnica) de vitamina A tambm deletria, contribuindo sobremaneira para a elevao da morbimortalidade, deficincia no crescimento pndero-estatural, piora na resposta imune e defesa antioxidante incompetente. Na dcada de 90 foram firmados acordos polticos mundiais por parte dos governos, inclusive do brasileiro, para a erradicao deste problema nutricional de amplo impacto social. O Brasil um dos pases mais afetados da regio das Amricas. Essa deficincia acomete principalmente as crianas da faixa etria pr-escolar (2 a 6 anos).11 No Brasil, por intermdio da Portaria n 2160, de 29 de dezembro de 1994, do Ministrio da Sade, foi institudo o Programa de Combate Deficincia de Vitamina A; a partir de ento, intensificaram-se os programas de preveno em reas de risco.11

2. FONTES
A vitamina A pr-formada encontra-se no fgado, gema de ovo, leite e produtos lcteos. No leite humano, o contedo de vitamina A varia de 40 a 70 g ER/100 ml, enquanto o de carotenides de 20 a 40 g/100 ml. A margarina e o creme vegetal apresentam fortificao obrigatria, com 15000 a 50000 UI de vitamina A/kg do produto. Os seres humanos convertem os carotenides em retinol e seus metablitos, ou obtm a vitamina A pr-formada em alimentos de origem animal. No reino vegetal salientam-se dois leos extrados de palmceas: dend e buriti. Quanto s frutas e hortalias, as mais ricas so as de cor amarelo-alaranjado (cenoura, abbora, manga, mamo) e verde-escuro (mostarda, agrio, couve, almeiro). O tomate importante fonte de licopeno, pigmento carotenide com importante funo antioxidante.1,2

3. RECOMENDAES NUTRICIONAIS
As recomendaes atuais, que incluem dois valores de referncia (RDA e UL), podem ser vistas na tabela 1. Tabela 1. Valores de Referncia de Ingesto Diettica Dietary Reference Intakes (DRIs), 2001
Categoria Lactentes 0-6 meses 7-12 meses Crianas 1-3 anos 4-8 anos Homens 9-13 anos 14-18 anos Mulheres 9-13 anos 14-18 anos Gestantes 18 anos Lactantes 18 anos RDA 400* 500* 300 400 600 900 600 700 750 1200 UL 600 600 600 900 1700 2800 1700 2800 2800 2800

*AI (adequate intake) quantidade estimada; RDA quantidade recomendada; UL limite mximo de ingesto Fonte: Institute of Medicine Dietary Reference Intake, 200112.

A tabela 2 mostra valores de equivalncia de compostos da vitamina A, modificada pelo Institute of Medicine (IOM, 2000 e 2001). Tabela 2. Equivalncia de compostos de vitamina A
1 g de all-trans-retinol (3,33 UI) 12 g betacaroteno 24 g alfacaroteno 24 g outros carotenides (criptoxantina) 1 g betacaroteno 0,167 g RE 1 g outros carotenides 0,084 g RE Fonte: Institute of Medicine Dietary Reference Intake, 2000 e 2001.12,13 1 g ER (equivalente de atividade de retinol)

IMPRESSO

Sociedade Brasileira de Pediatria

DEFICINCIA DE VITAMINA A

As tabelas 3 e 4 mostram as quantidades de vitamina A presentes em alimentos de origem animal e vegetal. Tabela 3. Alimentos de origem animal fonte de Vitamina A em g RE
Alimento Medida caseira* Vitamina A (g RE) Leite Pasteurizado tipo B 1 copo americano - 150 ml ou 200 ml 46,5 ou 62,0 Leite Pasteurizado tipo C 1 copo americano - 150 ml ou 200 ml 17,4 ou 23,2 Leite integral 1 copo americano - 150 ml ou 200 ml 46,5 ou 62,0 Iogurte Polpa de fruta 1 pote 120 ml ou 200 ml 37,5 ou 62,5 Queijo Mussarela 2 fatias finas 30g 72,0 Queijo Minas Frescal 1 fatia mdia 30g 81,0 Manteiga 2 colheres de ch cheias 16g 120,6 Margarina 2 colheres de ch cheias 16g 67,2 Fgado de boi 1 bife pequeno 70g 7222,6 Fgado de galinha 1 unidade pequena 25g 2137,8 Ovo cozido 1 unidade 50g 95,5 * A quantidade refere-se a uma poro para crianas pr-escolares e escolares. Fonte: Philippi, 2002; Tabela de Composio de Alimentos: suporte para deciso nutricional.14

A conexo entre deficincia de vitamina A e aumento da morbimortalidade por doenas infecciosas tem sido amplamente explorada na literatura. A suplementao dessa vitamina reduz a morbimortalidade por sarampo e vem sendo recomendada tanto em pases desenvolvidos como em desenvolvimento. Tambm existem vrios estudos que relacionam a ao de suplementao de vitamina A com a minimizao de efeitos adversos sobre o crescimento linear de infeces por HIV, malria e diarria infecciosa em lactentes e pr-escolares.

5. INDICADORES DA DEFICINCIA DE VITAMINA A

Indicadores clnicos3,9 Os sinais e sintomas clnicos oculares da DVA, embora de difcil avaliao, so os indicadores de maior fidedignidade no diagnstico dessa carncia. A tabela 5 descreve a classificao da xeroftalmia e prevalncias crticas indicativas de endemicidade. Tabela 5. Classificao da xeroftalmia e prevalncias indicativas de endemicidade
Xeroftalmia: classificao clnica Prevalncia crtica XN Cegueira noturna XN > 1,0% X1A Xerose conjuntival X1B Mancha de Bitot X1B > 0,5% X2 Xerose corneal X3A Ulcerao corneana/queratomalcia < 1/3 da superfcie corneana X2, X3 > 0,01% X3B Ulcerao corneana/queratomalcia > 1/3 da superfcie corneana XS Escara corneana XS > 0,05% XF Fundus xeroftalmicus Fonte: WHO/UNICEF, 1996 (Diniz AS, Santos, LMP, 2000)9

1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9)

< 50% de crianas menores de 6 meses em aleitamento materno exclusivo; 30% de crianas de 0 a 3 anos com baixa estatura (zE < -2); 15% de crianas com peso ao nascer < 2500 g; > 75% para o coeficiente de mortalidade infantil; > 100% para o coeficiente de mortalidade em crianas de 1 a 4 anos; < 50% de cobertura vacinal completa; > 1% de letalidade por sarampo; > 50% de ausncia de escolaridade formal femininina; < 50% dos domiclios com gua tratada

8. TOXICIDADE E EFEITOS ADVERSOS DA SUPLEMENTAO DE VITAMINA A OFERECIDA CONJUNTAMENTE COM A VACINAO EM MASSA
A toxicidade da vitamina A manifesta-se por anorexia, aumento da presso intracraniana (vmitos e cefalia), leses sseas dolorosas, acelerao do crescimento sseo, dermatite descamativa e hepatotoxicidade. A freqncia do abaulamento de fontanela atribudo vitamina A varia de 0 a 8%. Esse efeito colateral no s raro como tambm no apresenta significado clnico e se reverte em cerca de 72 horas. Assim, a administrao universal profiltica de vitamina A na forma de megadoses considerada segura.9 A administrao da vitamina A conjuntamente ao esquema de vacinao em massa no eleva a taxa de efeitos adversos, em especial diarria, vmitos e febre, em crianas de 6 meses a 5 anos de idade, o que indica no haver potencializao do efeito adverso dessa vitamina quando oferecida em conjunto com as vacinas antiplio oral, DPT e anti-sarampo.31 Estudos recentes demonstram tambm no haver interferncia da suplementao de vitamina A na resposta imune s vacinas antitetnica e antiplio oral.32 Concluindo, a importncia da vitamina A indiscutvel e desafios para identificao e preveno da deficincia deste micronutriente so fundamentais, pois a DVA extremamente prevalente em nosso meio. Esforos em polticas pblicas e de setores envolvidos na busca de solues, como universidades, indstrias, entre outros, tm sido freqentes, resultando, sem dvida, em reduo expressiva da DVA em populaes de risco por meio de programas nacionais. O papel das sociedades cientficas como a Sociedade Brasileira de Pediatria de extrema importncia na divulgao, treinamento e capacitao de pediatras, que seguramente somaro esforos no combate a essa carncia to deletria sade infantil.

6. PREVENO
Trs estratgias so habitualmente empregadas na preveno da DVA23: incentivo ao consumo de alimentos ricos em vitamina A e pr-vitamina A, administrao peridica de megadoses de vitamina A e adio de vitamina A a um ou mais alimentos de consumo massivo pela populao24 As experincias com fortificao de alimentos evidenciam resultados satisfatrios na preveno da DVA na sia e Amrica Central9. O avano em tcnicas de bioengenharia traz novas perspectivas no combate DVA, como, por exemplo, o desenvolvimento do arroz geneticamente modificado com betacaroteno.25 O Vitamina A Mais Programa Nacional de Suplementao de Vitamina A11 um programa do Ministrio da Sade que busca reduzir e controlar a DVA em crianas de 6 a 59 meses de idade e mulheres no ps-parto imediato (antes da alta hospitalar) residentes em regies consideradas de risco. No Brasil, so consideradas reas de risco a regio Nordeste, o estado de Minas Gerais (regio norte, Vale do Jequitinhonha e Vale do Mucurici) e o Vale do Ribeira, em So Paulo. Entre as medidas de preveno da DVA, destacam-se: promoo do aleitamento materno exclusivo at o sexto ms e complementar at 2 anos de idade, pelo menos; garantia de suplementao peridica e regular s crianas de 6 a 59 meses de idade com doses macias de vitamina A distribudas pelo Ministrio da Sade; garantia de suplementao com megadoses de vitamina A para purperas no ps-parto imediato, antes da alta hospitalar; promoo da alimentao saudvel, assegurando informaes para incentivar o consumo de alimentos ricos em vitamina A pela populao. A distribuio de megadoses de vitamina A vem sendo feita de forma associada s campanhas de vacinao, em campanhas especficas de suplementao (O dia da Vitamina A) ou na rotina das unidades bsicas de sade. A tabela 6 apresenta a dose profiltica de vitamina A para grupos de risco. Tabela 6. Megadose administrada profilaticamente a grupos de risco
Idade/condio Dose Freqncia Crianas: 6 a 11 meses 100000 UI Uma vez a cada 6 meses Crianas: 12 a 59 meses 200000 UI Uma vez a cada 6 meses Purperas no ps-parto imediato, antes da alta hospitalar 200000 UI Uma vez Fonte: Brasil. Ministrio da Sade, 2004.11

Tabela 4. Alimentos de origem vegetal fonte de -caroteno em g RE

Alimento Medida caseira/g * Vitamina A (g RE) Caqui 1/2 unidade mdia 60g 150,0 Mamo 1/2 unidade pequena 140g 51,8 Manga 1 unidade pequena 60g 233,4 Pupunha 3 unidades 10g 150,0 Abbora cozida 1 colher de sopa rasa 20g 214,1 Batata-doce cozida 1 fatia pequena 40g 682, 0 Cenoura crua ralada 1 colher de sopa 12g 337,56 Cenoura cozida 1 colher de sopa rasa 15g 368,25 Acelga cozida 1 colher de sopa 30g 94,2 Agrio cru 1 pires cheio 15g 103,76 Almeiro cru 1 pires cheio 20g 80,0 Couve cozida 1 colher de sopa cheia 20g 148,0 Escarola cozida/refogada 1 colher de sopa rasa 20g 57,34 Espinafre cozido/refogado 1 colher de sopa cheia 25g 204,75 Mostarda folha refogada 1 colher de sopa 20g 89,14 Rcula crua 1 pires 20g 138,2 * A quantidade refere-se a uma poro para crianas pr-escolares e escolares. Fonte: Philippi, 2002; Tabela de Composio de Alimentos: suporte para deciso nutricional.14

O diagnstico de cegueira noturna tem sido baseado na histria referida pela me. Um teste objetivo para estimar a curva de adaptao variao de luminosidade pode ser utilizado (adaptometria). A xerose conjuntival, devido subjetividade na identificao, no considerada isoladamente como critrio diagnstico. Indicadores histolgicos1,9 A citologia de impresso conjuntival (CIC) consiste na avaliao histolgica das clulas caliciformes da conjuntiva ocular, que so removidas pela aplicao de um papel de filtro de acetato de celulose. Apesar de seu alto grau de reprodutibilidade, apresenta como limitao a dificuldade de execuo em crianas menores de 3 anos. As prevalncias de CIC superiores a 40% indicam grave problema de sade pblica. Indicadores bioqumicos9, 19,20,21,22 O retinol srico o mais utilizado. Nveis sricos inferiores a 10 g/dl (0,35 mol/l) caracterizam a carncia grave, fortemente associada a sinais de xeroftalmia. Retinol srico inferior a 20 g/dl (0,70 mol/l) caracteriza a DVA. Nvel srico de retinol inferior a 1,05 mol/l, tambm chamado de baixo a deficiente, atualmente considerado como o mais adequado para identificao da DVA subclnica em pr-escolares, gestantes e purperas. A importncia da identificao da deficincia subclnica cresce, visto que se caracteriza principalmente por alterao no crescimento e na diferenciao celular, resultando em comprometimentos variveis, como na funo imune e reprodutiva. Alm do mais, na deficincia marginal ou subclnica o risco de evoluir para a categoria deficiente muito grande. Muitos trabalhos citam que os processos infecciosos so capazes de promover rapidamente depleo das reservas hepticas de vitamina A e queda nos nveis de retinol circulante.21 Prevalncias superiores a 20% de baixos nveis sricos de retinol indicam problema grave de sade pblica. A restrio na ingesto de vitamina A reduz seus depsitos hepticos. Entretanto, a sntese de RBP (protena carreadora do retinol) prossegue, resultando em acmulo intra-heptico dessa protena. O teste de resposta a uma dose de retinol (RDR) avalia a dosagem de retinol em jejum (vit A jejum) e 5 horas (vit A 5h) aps a administrao de uma soluo de palmitato de retinila (450 a 1000 g). A RDR calculada pela frmula: RDR = (vit A 5h vit A jejum) x 100 / vit A 5h A resposta ser positiva (indicativa de reserva heptica comprometida) se RDR > 20%. O RDR pode estar alterado em crianas com infeco, visto que h reduo da sntese da RBP na fase aguda, devido priorizao da sntese de protenas de fase aguda.22 Indicadores dietticos9,14 Como a vitamina A est concentrada em relativamente poucos alimentos, o inqurito alimentar de curto prazo (24 horas) no til individualmente, mas pode ser til em estudos populacionais. Questionrios de freqncia alimentar tambm tm sido aplicados em estudos epidemiolgicos. Assim, a avaliao do consumo de alimentos fonte de vitamina A, embora aplicvel em trabalhos de campo, no muito precisa na avaliao individual. Os inquritos alimentares no devem ser utilizados como instrumento nico para o diagnstico de DVA. Ressalta-se a importncia da anamnese alimentar para avaliar a adequao de consumo alimentar. Para diagnstico populacional de DVA prope-se a utilizao de pelo menos dois indicadores biolgicos, ou pelo menos um indicador biolgico e, no mnimo, 4 fatores de risco das abaixo listados:

BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
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Manual de atendimento da criana com desnutrio grave em nvel hospitalar/ Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade. Coordenao Geral da Poltica de Alimentao e Nutrio Braslia: Ministrio da Sade, 2005. 144 p. 31. Assis AMO, Barreto ML. Suplementao com vitamina A: impacto na morbidade e efeitos adversos. Rev Bras Epidemiol 2002; 5(1): 84-92. 32. Newton S, Cousens S, Owusu-Agyel S; Filteau S, Stanley C, Linsell L, Kikwood B. Vitamin A supplementation does not affect infants in responses to polio and tetanus vaccines. J Nutr 2005; 135(11): 2669-73.

4. FUNES
As funes da vitamina A envolvem a manuteno da viso adequada, integridade celular, regulao da sntese de glicoprotenas, crescimento e diferenciao celular e tambm sua participao na defesa antioxidante.3, 15 Funo visual1,3,9 As manifestaes oculares da DVA envolvem retina, conjuntiva e crnea. O acometimento da retina pode ocorrer em nvel bioqumico/funcional ou estrutural, resultando em cegueira noturna e fundus xeroftalmicus, respectivamente. O retinal (forma oxidada do retinol) participa do ciclo visual, associando-se a protenas especficas, as opsinas, para formar pigmentos fotossensveis (ou rodopsinas dos bastonetes), responsveis pela viso em luz escassa. A DVA leva lentido na regenerao da rodopsina aps estmulo luminoso, resultando em dificuldade de enxergar em ambientes com baixa luminosidade, sintoma conhecido como cegueira noturna. A identificao de cegueira noturna muito difcil em crianas muito jovens. A xerose da conjuntiva traduz-se por comprometimento do epitlio com secura, perda da transparncia com mascaramento parcial do sistema vascular, aparecimento de pregas, acmulo de resduos e pigmentao fina e difusa. As manchas de Bitot so superficiais e localizam-se sobre a conjuntiva bulbar temporal. Classicamente essas manchas so triangulares, mas podem assumir formas variveis. A xerose da crnea segue-se xerose conjuntival. A ceratite pontual mais freqentemente observada no quadrante nasal inferior da crnea. Caso no tratada, a ceratite evolui e a crnea assume aspecto rugoso e granuloso, comparvel ao da casca de laranja. A ulcerao de crnea e a ceratomalcia so alteraes irreversveis. A formao ulcerosa favorece a liberao de enzimas proteolticas, que promovem a necrose liquefativa do estroma corneano, caracterizando a ceratomalcia. O fundus xeroftalmicus (estgio XF) corresponde a pequenas leses brancas disseminadas ao longo dos vasos retinianos. Outras funes A DVA e de seus retinides derivados pode influenciar negativamente vrios aspectos relacionados imunidade, como: integridade do epitlio de revestimento dos tratos geniturinrio, respiratrio e gastrointestinal; resposta da IgA secretora a vrios patgenos; expresso da lactoferrina; sntese e expresso de mucina e queratina; hematopoiese; apoptose; crescimento, diferenciao e funo de neutrfilos, clulas natural killer, clulas de Langerhans, linfcitos T e B; produo de imunoglobulinas; e expresso de citocinas (TGF-beta, TNF-alfa, IFN-gama, IL1, IL2, IL4, IL6, IL10) e molculas de adeso (ICAM1). Tais efeitos parecem ser especialmente mediados pelos cidos derivados (cido trans retinico e 9-cis cido retinico) capazes de controlar a expresso gnica.
2,16,17,18

A forma de apresentao oral das megadoses de vitamina A lquida, diluda em leo de soja e acrescida de vitamina E, na dosagem de 100000 UI ou 200000 UI. A megadose acondicionada em frascos, contendo cada um 100 cpsulas gelatinosas moles. As cpsulas apresentam cores diferentes, de acordo com a concentrao de vitamina A. A DVA pode elevar a morbimortalidade por doenas infecciosas como o sarampo. Entretanto, o papel benfico da suplementao de vitamina A em outras doenas infecciosas (pneumonia, vrus sincicial respiratrio e diarria infecciosa) ainda no claro.3,17,28 A OMS preconiza tambm a administrao de megadose de vitamina A para crianas gravemente desnutridas no primeiro dia de internao, mesmo na ausncia de sinais clnicos de DVA, a menos que haja evidncia segura de que uma dose de vitamina A foi dada no ms anterior. A dose como segue: 50000 UI oral para crianas menores de 6 meses, 100000 UI para crianas de 6 a 12 meses e 200000 UI para crianas acima de 12 meses. Se h sinais clnicos de DVA, alm da dose inicial a administrao deve ser repetida 2 vezes, na mesma quantidade anteriormente citada, no segundo dia e 2 semanas aps.29 Ministrio da Sade, OPAS e Sociedade Brasileira de Pediatria referendaram recentemente a administrao de megadose de vitamina A a crianas desnutridas nas doses j referidas.30

7. TRATAMENTO
O tratamento da DVA deve incluir um amplo trabalho de educao nutricional visando a modificao dos hbitos alimentares. O tratamento medicamentoso da xeroftalmia est apresentado na tabela 7. Tabela 7. Tratamento medicamentoso da xeroftalmia
Administrao Imediatamente aps o diagnstico No dia seguinte Dose* 110 mg de palmitato de retinila ou 66 mg de acetato de retinila (200000 UI), via oral 110 mg de palmitato de retinila ou 66 mg de acetato de retinila (200000 UI), via oral 110 mg de palmitato de retinila ou 66 mg de acetato de retinila (200000 UI), via oral.

Dentro de 1 a 4 semanas, quando houver piora clnica; a cada 2 a 4 semanas no caso de kwashiorkor persistente Crianas entre 6 e 11 meses recebem metade da dose demonstrada na tabela e crianas < 6 meses um quarto da dose. Fonte: American Academy of Pediatrics, 2004.3