GUIAPARAELTRATAMIENTODEBACTERIEMIARELACIONADAA CATTERESVENOSOSCENTRALES DEPARTAMENTO DE INFECTOLOGIA

HOSPITAL INFANTIL DE MEXICO FEDERICO GOMEZ

REVISIN 2011

GUIA PARA EL TRATAMIENTO DE BACTERIEMIA RELACIONADA A CATTERES VENOSOS CENTRALES. INTRODUCCION

Las medidas preventivas son altamente efectivas si se llevan a cabo adecuadamente y bajo estricta supervisin. Siendo la ms importante el lavado de manos y la prctica de adecuadas medidas de asepsia y antisepsia al colocar el catter venoso central. Una forma de conocer el estado actual del problema en un hospital, con respecto a la incidencia de bacteriemias relacionas a catteres venosos centrales (BRCVC), es utilizar un indicador que muestre la utilidad del programa de prevencin de BRCVC implementado. A nivel mundial uno de esos indicadores es la determinacin del nmero de bacteriemias por 1000 das catter. Se estima que los parmetros aceptables para un buen programa de prevencin son los que se observan en el cuadro 1.

Cuadro 1. Parmetros indicadores de efectividad de programas implementados para la prevencin de bacteriemias relacionadas a catter venoso central. Servicio UTIP UCIN > 2.500 gr. 1.501 a 2.500 gr 1.001 a 1.500 gr < 1.000 gr Resto hospital Bacteriemia por 1000 das catter 8 3,8 4 6,9 11,3 0.5 a 2

Si los indicadores en el hospital sobrepasan los recomendados por la CDC, es necesario buscar fallas en las tcnicas o en las estrategias preventivas implementadas.

Definiciones DEFINICIONES Catter venoso central: Son objetos de plstico insertados en las venas tanto por un acceso perifrico (vena ceflica, baslica o yugular externa) como central (venas yugular interna, subclavia, axilar o femoral) para infusin de soluciones y medicamentos. Segn su duracin son de corta estancia cuando se fijan para uso por no ms de 30 das y permanentes cuando se utilizan por ms de 30 das. Flebitis: Induracin o eritema con calor y dolor en la vena canalizada y en la regin cutnea y subcutnea circundante. Infeccin del sitio de entrada: Diagnstico clnico: signos locales de infeccin en el punto de entrada del catter: enrojecimiento, induracin, calor y salida del material purulento. Diagnstico microbiolgico: signos locales de infeccin en el punto de entrada del catter ms un cultivo (semicuantitativo) de la punta del catter, pero sin bacteriemia concomitante. Colonizacin del catter: Aislamiento significativo en punta de catter (cultivo cuantitativo o semicuantitativo), sin que existan signos clnicos de infeccin en el sitio de entrada, ni signos clnicos de sepsis. Bacteriemia o fungemia relacionada a catter: Con retiro del catter: aislamiento del mismo microorganismo (misma especie e idntico antibiograma) en hemocultivo de vena perifrica y en cultivo semicuantitativo de punta de catter, en un paciente con cuadro clnico de sepsis, y sin otro foco aparente de infeccin. Sin retiro del catter: episodio de sepsis sin otro foco aparente, en el que se asla en hemocultivos simultneos (uno extrado a travs del catter y otro a travs de vena perifrica) el mismo microorganismo, con una diferencia en el tiempo de positividad (crecimiento) del hemocultivo extrado a travs del catter de al menos 2 horas antes que el extrado por venopuncin (tiempo diferencial 2 horas). Probablemente relacionada a catter: en ausencia de cultivo de catter, episodio de bacteriemia cuya sintomatologa desaparece a las 48 horas de retirada la lnea venosa y sin que exista otro foco aparente de infeccin.

Cultivo semicuantitativo de la punta de catter: Este mtodo cultiva la superficie externa de la punta del catter, segmento intravascular del catter (de 3 a 5 cm. de longitud dependiendo de la longitud del catter dentro de la vena y de la edad del paciente), por rodamiento en agar sangre. Cuando en el cultivo crecen igual o ms de 15 UFC, se considera un recuento significativo y se interpreta que el catter est colonizado.

DIAGNSTICO
El diagnstico de la infeccin relacionada a catter venoso central se basa en la sospecha clnica ante presencia de signos locales o sistmicos de infeccin. Desafortunadamente estos datos son inespecficos por lo que siempre debemos apoyarnos en el diagnstico microbiolgico. 1. Si se retira el catter, el cultivo de la punta positivo con tcnica adecuada ya descrita en un paciente con signos de sepsis y/o infeccin local sin otro foco infeccioso evidente es altamente sugestivo de bacteriemia relacionada a catter venoso central. 2. Siempre que exista la sospecha de BRCVC se deben tomar un hemocultivo por el catter (hemocultivo central) y otro a travs de una vena perifrica. El volumen obtenido en ambos cultivos debe ser igual. De no ser posible tomar un hemocultivo central por disfuncin del catter se deben realizar dos hemocultivos perifricos. Los cultivos se toman simultneamente. 3. Se colocan guantes estriles dos en cada mano el primer par para la asepsia y el segundo para la toma de productos. La asepsia de la piel para el hemocultivo perifrico se realiza con Yodo Povidona espuma y se retira el exceso con alcohol isoproplico al 70%. Para el cultivo central se lavan los conectores solo con Yodo Povidona. Se colocan campos estriles y se toma la muestra para inocular los frascos con la misma cantidad de sangre en ambos cultivos. Se escribe directamente en la etiqueta del frasco la ficha de identificacin, la hora en que se tomo el cultivo y el sitio de la toma. Y se llevan inmediatamente al laboratorio para su procesamiento. 4. Se considera positivo para bacteriemia relacionada a catter venoso central cuando el tiempo diferencial en el crecimiento entre CVC/VP 2 horas. 5. En caso de infeccin del sitio de entrada se debe realizar cultivo por puncin aspiracin de la regin eritematosa y el aislamiento obtenido debe correlacionarse con los datos clnicos. Cuadro 2. 6. Los catteres que se retiran por mejora del paciente, por indicacin no infecciosa o por que ya no son necesarios NO se enva la punta a cultivo.

7. Si el paciente est estable, sin evidencia de complicaciones spticas, se puede optar por mantener el catter hasta obtener los resultados microbiolgicos por 24h 48h. 8. Se debe esperar 72 hrs. entre el retiro de un catter en un paciente con bacteriemia relacionada y la colocacin de un nuevo dispositivo, excepto cuando las condiciones clnicas ameriten la colocacin urgente de un nuevo dispositivo previa impregnacin de antibiticos.

Cuadro 2. Interpretacin de los estudios de laboratorio diagnsticos de bacteriemia relacionada a catter venoso central.
NO Se puede retirar el catter? SI

Hemo CVC (+) Hemo P (-) Hemo CVC (+) 2 hrs Hemo P (+) Hemo CVC (-) Hemo P (-) Hemo CVC (-) Hemo P (+)

Colonizacin individualizar Bacteriemia relacionada a CVC No bacteriemia relacionada a CVC Bacteriemia no relacionada individualizar

Cultivo punta (+) Hemo P (-) Cultivo punta (+) Hemo P (+) Cultivo punta (-) Hemo P (-) Cultivo punta (-) Hemo P (+)

MANEJO TERAPETICO.
1. Una vez que se establece el diagnstico de bacteriemia relacionada a catteres venosos centrales lo primero es plantearse la necesidad de la continuacin del dispositivo plstico. 2. Si no es necesario mantenerlo o es posible canalizar al paciente en otra regin se debe retirar el dispositivo plstico. 3. Cuando existe bacteriemia relacionada a catter y los microorganismos aislados son Staphylococcus coagulasa negativa, Corynebacterium sp. o Streptococcus sp. se puede ensayar teraputica local cerrada. Excepto cuando el paciente presenta valvulopatas o inmunosupresin incluyendo neutropenia moderada y profunda. 4. Se debe retirar el dispositivo si el microorganismo causal es Staphylococcus aureus, Pseudomonas sp, cualquier otro bacilo Gram negativo, Enterococcus sp, o Cndida sp por el riego alto de recidivas y complicaciones; tambin deben retirarse en caso de Micobacterias, Bacillus sp y Aspergillus sp por no presentar curacin sin retirada del dispositivo. 5. En caso de Sepsis Grave o Choque Sptico el catter debe ser retirado y cultivarse la punta al mismo tiempo que se realiza hemocultivo perifrico. Si el catter es permanente y no es posible su retiro de forma inmediata, se debe cerrar y no utilizar nuevamente. 6. Cuando se realiza retiro del tambor de catter permanente se debe abrir y tomar muestra de la cmara interior para realizar cultivo. 7. Si despus de retirado el catter y haber iniciado un tratamiento antibitico adecuado, persiste el sndrome de respuesta inflamatoria sistmica se debe abordar al paciente en bsqueda de trombosis sptica, endocarditis infecciosa, neumona u otras complicaciones infecciosas relacionadas.

TRATAMIENTO ANTIBITICO EMPRICO

El tratamiento antibitico emprico inicial se debe utilizar siempre en las siguientes condiciones: 1. Paciente con Sepsis Grave o Choque Sptico. 2. Presencia de infeccin local supurada. 3. Neutropenia o inmunosupresin. 4. Pacientes con prtesis valvulares cardiacas. 5. Pacientes en Hemodilisis.

El tratamiento inicial se modificar segn el microorganismo aislado y su susceptibilidad, siendo la recomendacin actual el manejo de descalacin que evita la generacin de resistencia bacteriana al reducir el espectro de antibiticos al microorganismo que verdaderamente estamos obteniendo. El manejo emprico se realizar con Vancomicina a dosis de 40 mg/kg/da en 4 dosis y se ajustar, de ser necesario, en caso de Insuficiencia Renal. En el paciente con neutropenia, inmunosupresin y en hemodilisis se utilizar adems Cefepima a dosis de 150 mg/kg/da en 3 dosis.

TRATAMIENTO ANTIBITICO DIRIGIDO

Staphylococcus coagulasa negativa Cuando el aislamiento es un Staphylococcus coagulasa negativa y el paciente NO tiene sepsis grave o choque sptico, NO tiene infeccin concomitante (endocarditis, trombosis sptica), NO tiene inmunosupresin (neutropenia). Se retira el catter y se dar un tratamiento corto de 5 a 7 das con Vancomicina o Dicloxacilina o Cefalotina o Rifampicina con Trimetoprim ms Sulfametoxazol, dependiendo del patron de susceptibilidad del germen aislado, de preferencia se dejan antibioticos de primera linea. Si presenta complicaciones infecciosas como endocarditis, trombosis o metstasis spticas se prolongara el tratamiento por 4 semanas posteriores al retiro del dispositivo plstico. Si esta estrictamente indicado mantener el catter el tratamiento sistmico se prolongar por 14 das ms la administracin de terapia local cerrada (sellos). Staphylococcus aureus. Siempre que se asla Staphylococcus aureus como causa de bacteriemia relacionada a CVC, se debe retirar el catter y el tratamiento antibitico sistmico se debe prolongar por 14 das despus de retirado el catter, siempre realizando terapia de descalacin. Si existen infecciones profundas el tratamiento debe ser por lo menos de 4 a 6 semanas. Bacilos Gram Negativos. Cuando existe BRCVC por BGN siempre se debe retirar el CVC y el tratamiento se debe prolongar por 10 a 14 das despus de retirado el catter.

Candida albicans y otras fungemias. Cuando existe fungemia asociada al CVC, se debe retirar el catter y el tratamiento se prolongar por 14 das despus de la desaparicin de los sntomas. El tratamiento es con Fluconazol a una dosis de carga de 12 mg/kg/da en una dosis y mantenimiento a 6 mg/kg/da c/24 hrs. En caso de neonatos, lactantes y preescolares la dosis de mantenimiento se debe ajustar individualmente. Si el paciente tiene neutropenia ( 500 clulas), ha recibido recientemente manejo con Fluconazol, presenta infeccin por especies o cepas resistentes (Candida krusei y Candida glabrata), o presenta sepsis grave o choque sptico el manejo es a base de Anfotericina B a 1 mg/kg/da. En caso de intolerancia, toxicidad, resistencia o fracaso teraputico se debe optar por Caspofungina o Voriconazol.

TRATAMIENTO ANTIBITICO LOCAL (SELLOS).

El tratamiento local cerrado o sellos de antibitico esta indicado slo en las siguientes circunstancias: Pacientes con catteres permanentes para nutricin parenteral, hemodilisis y quimioterapia. Catteres centrales temporales difcilmente reemplazables. No debe presentar sepsis grave, choque sptico, o complicaciones infecciosas agregadas (endocarditis). Infeccin del tnel del catter que abarque ms all de 2 cm del orificio de entrada. Solo se debe usar cuando se asla Staphylococcus coagulasa negativa. La evidencia que existe actualmente no recomienda la utilizacin de sellos de forma sistemtica en otros microorganismos, empero deber individualizarse cada caso. Si a pesar de los sellos el paciente persiste con sintomatologa a las 72 y hasta 96 hrs de iniciados se debe retirar el catter sin importar la especie del microorganismo o la necesidad del mismo por el elevado riesgo de complicaciones metastsicas.

Tcnica de sellado. El medicamento de eleccin para la administracin de sellos es la Vancomicina y se prepara a una concentracin de 5 mg/ml en solucin salina al 0.9%. (se prepara un vial de Vancomicina de 500 mg y se afora en 100 ml de SS al 0.9%) . La utilizacin de heparina en los sellos es opcional. Se aade a la solucin anterior 10 ml de heparina sdica al 1% (concentracin de 1000 U/ml). Por lo que la concentracin final es de Vancomicina a 5mg/ml y Heparina a 100 U/ml. Esta solucin envuelta en papel aluminio y guardada a una temperatura entre 2C y 8C se conserva hasta por 7 das. Se administran 5 ml de esta solucin en cada una de las luces de los catteres en caso de los tipo Hickman, en los CVC con reservorio subcutneo se administran 5 ml por aguja. El sellado debe mantenerse por lo menos 12 horas al da y el recambio se realiza cada 24 horas. Aspirando el contenido del catter y desechndolo. En caso de pacientes en Hemodilisis el recambio se realiza entre sesiones. Si la respuesta clnica es buena y si el cultivo a las 72 hrs de iniciados los sellos es negativo se mantiene el manejo por 10 a 14 das.

BIBLIOGRAFIA

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