Actas dos ateliers do V Congresso Portugus de Sociologia Sociedades Contemporneas: Reflexividade e Aco Atelier: Educao e Apendizagens

Os estgios dos estudantes de enfermagem enquanto actividade formativa em contexto hospitalar

Ana Paula Macedo 1 * Resumo
Num trabalho anterior procurei identificar modelos de anlise do hospital enquanto organizao, caracterizar as relaes entre a organizao hospitalar e a formao e ainda compreender as representaes/opinies dos enfermeiros sobre o hospital como organizao enquanto palco de iniciativas de formao em contexto de trabalho. Como docente numa Escola Superior de Enfermagem tenho acompanhado com interesse o estgio enquanto actividade formativa que os estudantes tm que desenvolver durante o ensino clnico. Tendo em vista identificar e analisar as representaes que os estudantes, em estgio, tm do hospital como organizao e como local de formao, dei incio a uma pesquisa que tem como principal tcnica de recolha de dados um questionrio. Este instrumento tem vindo a ser distribudo, aos estudantes do 2 ano do Curso de Licenciatura em Enfermagem em estgio, nos ltimos trs anos. Os dados provisrios que obtive at ao momento apontam para duas constataes: por um lado, o hospital constitui-se num espao de formao que ultrapassa os objectivos estabelecidos para a Licenciatura em Enfermagem, uma vez que os alunos desenvolvem saberes na aco e sobre a aco que no foram previamente definidos, por outro lado, o hospital constrange esta formao devido s regras da organizao hospitalar e do trabalho que a desenvolvido.

Introduo
Na sequncia de um trabalho1 que desenvolvi em 2001, intitulado Dimenses do Hospital como Organizao e Formao em Contexto Hospitalar, que se tratou de um estudo exploratrio e onde foi privilegiada a entrevista como tcnica de recolha de informao, considerei o potencial formativo dos contextos de trabalho e analisei as representaes/opinies de uma amostra de enfermeiros sobre a organizao hospitalar e a formao. Depois de identificar algumas dimenses de modelos de anlise do hospital disponveis na literatura organizacional2, procurei perceber essas dimenses de acordo com as representaes/opinies dos enfermeiros, pondo tambm, a este propsito, em confronto os seus discursos relativamente formao no contexto de trabalho. J nessa altura, o estudo pretendeu igualmente identificar processos formativos diversificados, entre os quais o prprio ensino clnico, bem como a autoformao, a heteroformao e as histrias de vida, privilegiando, todavia, a aco formativa desenvolvida no Departamento de Educao Permanente. Neste seguimento, como docente numa Escola Superior de Enfermagem, tenho acompanhado com interesse o estgio enquanto actividade formativa que os estudantes tm que desenvolver durante o ensino clnico.
Escola Superior de Enfermagem Calouste Gulbenkian, Braga - Professora Adjunta, lecciona desde 1997 no Departamento da Enfermagem Mdico-Cirrgica - Mestre em Educao, pela Universidade do Minho, na rea de especializao em Organizaes Educativas e Administrao Educacional. *Dimenses do Hospital como Organizao e Formao em Contexto Hospitalar. Dissertao de Mestrado apresentada no Instituto de Educao e Psicologia da Universidade do Minho (polic.).(2001) No trabalho que me reporto utilizei a tipologia dos modelos organizacionais apresentada por Per-Erik Ellstrm (1983) - o modelo racional, o modelo de sistema social, o modelo poltico e o modelo anrquico - o trabalho procurou ainda apresentar uma proposta de quadro-terico conceptual, integrando a as dimenses relativas formao no hospital como organizao.
1

10

Actas dos ateliers do V Congresso Portugus de Sociologia Sociedades Contemporneas: Reflexividade e Aco Atelier: Educao e Apendizagens

No presente trabalho procurarei, num primeiro momento, traar uma panormica muito breve de como tm sido pensados os estgios e os seus objectivos em contexto hospitalar, numa Escola Superior de Enfermagem, reflectindo, j num segundo momento, a partir de dados obtidos pela aplicao de um questionrio distribudo a estudantes de Enfermagem, os modelos de formao presentes no contexto de estgio hospitalar.

Os estgios e os seus objectivos

Desde sempre que o ensino clnico fez parte da vida da Enfermagem enquanto profisso. O domnio da tcnica com destreza e os saberes prticos reinaram durante muito tempo nos curricula das enfermeiras que iniciavam a aprendizagem da profisso dentro dos hospitais. Ao longo dos tempos o ensino clnico continuou a ser valorizado no Plano de Estudos dos Cursos de Enfermagem. Este facto pode ser ainda hoje constatado pela carga horria que os estgios tm ao longo dos quatro anos de curso de Licenciatura em Enfermagem, assim como pelo regime de precedncias e transio de semestre e ano, dado que a no aprovao nos diversos ensinos clnicos implica repetio de frequncia. Podemos ainda afirmar que o estgio de um estudante numa unidade hospitalar constitui um marco fundamental na sua formao e mesmo preparao para a sua entrada no mundo profissional. Por outro lado, o estgio assegura experincias significativas e exemplificativas da realidade, no sentido de se promoverem as competncias necessrias ao desempenho autnomo e eficaz destes futuros profissionais (Cf. Alarco & Tavares, 2003; Espiney, 1997). Neste sentido, o ensino clnico, no Curso Superior de Enfermagem, pretende ser um campo de experincias onde convivem crenas e valores enraizados no essencial da disciplina, a aplicao de conhecimentos e o exerccio de um juzo clnico, conduzindo a uma interveno reflectida. Pretende-se nomeadamente que, atravs desta componente de teor prtico, os estudantes dem sentido s suas intervenes e sejam capazes de aprender com as experincias dos cuidados. Assim, a filosofia educativa da escola tem por objectivo ltimo preparar o futuro profissional de enfermagem para fazer parte de uma equipa multidisciplinar de sade; ser criativo e capaz de pensamento crtico; ser efectivo solucionador de problemas; ter competncia moral e tica, participar nas decises em matria de sade (Cf. Escola Superior de Enfermagem de Calouste Gulbenkian de Braga (2003a).

Abordagem metodolgica
Tendo em vista identificar e analisar as representaes que os estudantes, em estgio, tm do hospital como organizao e como local de formao, dei incio a uma pesquisa exploratria, que tem como principais tcnicas de recolha de dados a anlise documental e o inqurito por questionrio. Este ltimo instrumento tem vindo a ser distribudo, aos estudantes do 2 ano do Curso de Licenciatura em Enfermagem em estgio, nos ltimos trs anos. Assim sendo, interessa-nos agora saber que aprendizagens so valorizadas pelos estudantes durante o ensino clnico, assim como saber o que efectivamente aprendem, essencialmente, com as primeiras experincias que vo tendo num contexto de trabalho hospitalar. Este estudo tem como objectivo tentar perceber se as aprendizagens esto de acordo com os objectivos delineados para o ensino de enfermagem, identificando os modelos de formao que privilegia, ou se, pelo contrrio, as aprendizagens efectuadas por estes estudantes podem remeter para outros modelos de formao, diferentes daqueles que se esperavam para a formao dos futuros enfermeiros. O questionrio constitudo por onze questes abertas, foi sistematizado de acordo com trs grandes temticas: os estgios no contexto da Licenciatura em Enfermagem, o ensino clnico e as aprendizagens em contexto de trabalho, a importncia dos estgios.

11

Actas dos ateliers do V Congresso Portugus de Sociologia Sociedades Contemporneas: Reflexividade e Aco Atelier: Educao e Apendizagens

Os dados recolhidos at ao momento

Embora os dados recolhidos at ao momento permitam apontar para a importncia dos estgios na formao dos futuros enfermeiros, considero, no entanto, que estes dados ainda no so significativos para se retirarem ilaes, uma vez que penso aplicar outras tcnicas que favorecem a sua triangulao. Tendo em vista compreender que modelos organizacionais e de formao fazem parte das representaes dos estudantes do 2 ano de Licenciatura em Enfermagem ser necessrio no futuro aplicar outras tcnicas de recolha de dados, tais como a entrevista, os dirios de aprendizagem e mesmo a anlise do instrumento de avaliao, no sentido de perceber se estes futuros profissionais tambm privilegiam aspectos relativos ao modelo racional-burocrtico ou mesmo dimenses organizacionais e de formao que remetem para a imagem de hospital como empresa, como constatei no estudo anterior (Macedo, 2001, 2002 a, 2002 b). Relativamente anlise documental j efectuada, pela anlise do Plano de Estudos do Curso de Licenciatura em Enfermagem, possvel verificar que os ensinos clnicos visam o desenvolvimento de aprendizagens sequenciais ao longo da Licenciatura, correspondendo a uma carga horria significativa o ltimo estgio de integrao vida profissional. Tambm pela anlise dos guias de orientao dos diversos ensinos clnicos, os objectivos parecem ter coerncia com as unidades curriculares do respectivo ano. No que diz respeito ao 2 ano de Licenciatura em Enfermagem, e uma vez que s distribu o questionrio aos estudantes deste ano, existem dois ensinos clnicos (II e III), no 1 e 2 semestres respectivamente, em unidades de medicina numa instituio hospitalar. Nestes dois ensinos clnicos, de acordo tambm com o Plano de Estudos e os Guias de Orientao ao Ensino Clnico, preconiza-se a abordagem privilegiada ao processo de cuidar, da pessoa com doena, de modo a ser efectuado gradualmente e sentido da compreenso da sua complexidade. Para isso, procura-se que os estudantes dem sentido s suas prticas e sejam capazes de reflectir e aprender com as suas experincias dos cuidados. Tambm possvel analisar uma certa complementaridade da concretizao dos objectivos entre os dois ensinos clnicos e mesmo com o ensino terico. A ttulo de exemplo, os objectivos do ensino clnico III visam complementar e consolidar a aquisio de competncias obtidas pelos estudantes durante ensino clnico II, com o mdulo Procedimentos Bsicos de Enfermagem, leccionados durante 1 semestre. Outros objectivos so coincidentes em ambos ensinos clnicos, tais como, a integrao de conhecimentos subsidirios das cincias de enfermagem, sociais e do comportamento que fundamentam os cuidados de enfermagem com a pessoa, famlia e pessoas significativas, o desenvolvimento de competncias na formulao do juzo clnico, constitudo pelo juzo diagnstico, juzo teraputico e juzo tico e ainda a utilizao da Classificao Internacional para a prtica de Enfermagem como instrumento de trabalho que visa sistematizar e orientar a prtica dos cuidados, na resoluo de problemas e tomada de decises. Durante os ensinos clnicos, os estudantes tm oportunidade de discutir com o docente que os orienta no campo de estgio a concretizao do seu projecto de estgio (Cf. Escola Superior de Enfermagem de Calouste Gulbenkian de Braga (2003b). Os dados obtidos pela aplicao do questionrio revelam uma valorizao dos estgios por parte dos estudantes, dado que todos consideram importante este tipo de ensino, no contexto da licenciatura em Enfermagem. interessante verificar que os estgios so vistos como uma possibilidade de articular a teoria com a prtica. Por outro lado, muitos estudantes evidenciam o estgio como o melhor meio de consolidarem o ensino terico, assim como de colmatar as faltas de conhecimentos, ajudando assim a ultrapassar as dificuldades de um contexto real. Um dos inquiridos refere o seguinte: durante este momento que determinadas competncias se conseguem, nomeadamente a capacidade de resposta face s situaes que a teoria no consegue abranger para alm de que atravs da prtica que a teoria se consolida (Inquirido C50).

12

Actas dos ateliers do V Congresso Portugus de Sociologia Sociedades Contemporneas: Reflexividade e Aco Atelier: Educao e Apendizagens

Alguns estudantes referem tambm que o contexto de trabalho hospitalar os identifica com a profisso que escolheram e como tal atravs do estgio que possvel reflectir e confirmar o gosto pessoal pelo curso. Um dos estudantes diz o seguinte: O estgio importante uma vez que d a viso real da profisso. Retira quaisquer dvidas. Ele determinante para a deciso da continuao do curso (Inquirido C43). Estes excertos parecem remeter para algumas dimenses do modelo de formao racional-burocrtico (Macedo, 2001). suposto que neste modelo a formao seja tipificada de forma a interiorizar as funes associadas actividade profissional e a aumentar a previsibilidade dentro destas estruturas organizacionais. Regista-se uma tendncia para a valorizao da formao formal e instrumental, quanto aos conhecimentos e aos valores defendidos. Quanto aos processos de formao, estes pretendem ter um carcter homogneo, uno e coeso, cumulativo, determinados por objectivos previamente definidos, de forma a alcanar certas finalidades atravs de meios, tcnicas e conhecimentos. A formao fica ento reduzida aprendizagem, na sua acepo restrita, excluindo do seu campo novas mentalidades, no procurando deliberadamente modificaes dos formandos (Ferry, 1991: 70). No que diz respeito segunda temtica do questionrio O ensino clnico e as aprendizagens, os estudantes parecem ter um discurso com dimenses diferentes das acima referidas. Segundo os estudantes o ensino clnico parece promover aprendizagens relacionadas com as dimenses interpessoais, tema este abordado em algumas disciplinas do 1 e 2 anos da Licenciatura em Enfermagem. Uma maioria refere aprender a relacionar-se com pessoas doentes, a lidar com sentimentos de frustrao e angstia que emergem do acompanhamento dos doentes terminais e famlia, a adquirir confiana e segurana no relacionamento com os doentes e com os profissionais de sade. Ao contrrio, poucos referem que o ensino clnico permite o desenvolvimento de destreza manual, relativamente a determinados tipos de procedimentos de maior complexidade e ainda o desenvolvimento do trabalho em equipa. So alguns exemplos: (...) o ensino clnico permitiu-me constatar que todos somos diferentes e senti que necessrio ter um olhar holstico sobre a pessoa (Inquirido C44). (...) aprendi que temos que ter capacidade de ajuda e estar presente no momento certo (Inquirido C46). Durante o ensino clnico aprendi a contactar com os doentes e a desenvolver algumas capacidades de lidar com as pessoas (Inquirido C50). (...) aprendi que o trabalho em equipa fundamental (Inquirido C51). Os discursos dos estudantes parecem valorizar mais as dimenses do modelo de sistema social. Neste caso, podemos supor que as actividades de formao tm uma dimenso integradora e convocam a imagem de uma comunidade ou de um sistema cooperativo, sustentada por um conjunto de valores que refora a compreenso das prticas e o entendimento comum dos objectivos da organizao (Barnard, 1971). Neste quadro, a valorizao do consenso, a adaptao ao ambiente e a estabilidade surgem-nos como aspectos determinantes, evidenciando o peso da confiana dos actores. Assim, a aco pedaggica ao centrar-se na pessoa em formao como sujeito da sua prpria formao, [...] parece implicar uma dupla inteno e autntica actividade intelectual e de real actividade de gesto e de organizao da prpria formao no formando-se (Lesne, 1984: 79). Quanto aos processos de formao, estes permitem valorizar dinmicas formativas espontneas e informais em que as aprendizagens so baseadas no processo de tentativa-erro e regenerao de aces prvias, em vez de clculos deliberados (Ellstrm, 1983: 238). Nesta temtica do questionrio todos os estudantes mencionaram dificuldades com que se defrontaram no estgio, relacionadas com algumas regras que fazem parte do contexto hospitalar e que de certa forma os inibia no desenvolvimento de aprendizagens. Tambm alguns estudantes referiram-se

13

Actas dos ateliers do V Congresso Portugus de Sociologia Sociedades Contemporneas: Reflexividade e Aco Atelier: Educao e Apendizagens

a cenrios de conflitos que tiveram de ultrapassar durante este tipo de ensino. Um aspecto que no deixa de ser interessante, e que podemos constatar, que nos discursos dos estudantes so perceptveis algumas dimenses racional-burocrticas presentes numa organizao como o hospital e muitas vezes na prpria orientao a que so sujeitos por parte dos profissionais. Assim, nos seus discursos referem-se s dificuldades de adaptao, s normas de funcionamento do servio, aos horrios, ao controlo do tempo para o cumprimento das actividades, integrao a algumas rotinas, bem como a localizao do material, ao domnio de alguma tecnologia e a falta de apoio por parte de alguns profissionais, ao espao fsico reduzido, etc.. Os prximos excertos elucidam este facto: A minha maior dificuldade foi ultrapassar a fase de integrao. muito complicado chegar a um servio com uma organizao prpria e tentar fazer tudo de acordo com o que aprendemos sem prejudicar o normal desempenho dos profissionais (Inquirido C56). A minha maior dificuldade foi o sentir a falta de condies de trabalho tanto materiais como humanas no desenvolvimento das actividades (Inquirido C74). Tenho encontrado algumas dificuldades em gerir o tempo e ainda sentir a prepotncia de alguns colegas (Inquirido C48). O espao fsico reduzido, o que exige uma grande organizao da nossa parte para no incomodarmos o servio (Inquirido C51). Todo este quadro incita receios e medos que se reflectem no desempenho e na disponibilidade para as aprendizagens dentro de um modelo com dimenses polticas ou at anrquicas. Estes dois ltimos modelos perspectivam uma formao mais inovadora, capaz de acolher outros aspectos como esprito crtico, a autonomia, a cidadania, etc., dos futuros profissionais. Note-se que o modelo de formao com dimenses polticas por assim dizer voluntarista, no que concerne s iniciativas e s margens de liberdade dos actores. A pessoa em formao considerada como um agente social, o que significa que so tomados em considerao os efeitos das relaes reais, em todos os momentos e aspectos da formao (Lesne, 1984: 155). Quanto aos processos de formao, eles so vistos como constituintes de um sistema interactivo que congrega indivduos e subgrupos que perseguem interesses, exigncias e ideologias diferentes. Tambm o modelo anrquico inclui uma nova concepo da formao, potencialmente desencadeadora de uma ruptura epistemolgica, que permite introduzir outras questes e problemticas neste campo. Este ltimo tipo seria ento a verdadeira formao, de Tipo Transcendental, na medida em que extravasa as estratificaes sociais e educativas tradicionais, levando o indivduo autonomia. As prticas formativas so pouco diferenciadas, informais ou no-formais, no contemplando a mediao de formadores ou programa. Assim sendo, os processos de formao surgem como acidentais, singulares, selvagens, uma vez que as ligaes causais so excepes e no so comuns (Pineau, 1989: 23). Por ltimo, referindo-me ao ltimo item do questionrio A importncia dos estgios, todos so unnimes em afirmar que o estgio imprescindvel para a formao de um futuro profissional em enfermagem. (...) na prtica que nos deparamos com os problemas reais e os obstculos que se superam com a tomada de deciso (Inquirido C58). (...) o estgio permite uma integrao gradual e slida na profisso. E ainda a percepo da realidade de enfermagem ao mundo de trabalho (Inquirido C56).

14

Actas dos ateliers do V Congresso Portugus de Sociologia Sociedades Contemporneas: Reflexividade e Aco Atelier: Educao e Apendizagens

Alguns estudantes avanam mesmo com sugestes para a melhoria do ensino clnico. Estas sugestes relacionam-se com a superviso do estgio e a avaliao. So alguns exemplos a importncia de um horrio menos sobrecarregado, os estgios em sintonia com o ano de leccionao da disciplina, a presena mais assdua dos docentes nos campos de estgio, a melhor gesto da calendarizao do perodo de ensino clnico com as actividades extraescolares. Por ltimo, encontramos um entrevistado com algumas preocupaes com a integrao vida profissional, vendo o estgio como um instrumento de adaptao ao mercado de trabalho: o estgio fundamental para uma melhor e menos traumtica integrao no mercado de trabalho (Inquirido C48). Dado termos encontrado apenas este excerto aproximado a um tipo de discurso neoliberal no nos possvel distinguir implcita e explicitamente dimenses organizacionais e de formao dentro de uma imagem de hospital como empresa (Macedo, 2001, 2002b). Se assim acontecesse, a formao assumiria um carcter mais instrumental, no s no sentido que capacitaria os indivduos do ponto de vista pessoal, profissional e cultural, como tambm permitiria o prodgio de transformar as empresas, neste caso o hospital, em organizaes qualificantes, em que a qualidade emergiria como um dos seus imperativos essenciais. Os processos de formao enfatizariam o cumprimento de normas, o investimento numa educao contbil, j que o curriculum seria valorizado na avaliao de desempenho. Este seria o cenrio que gradualmente traaria os destinos dos futuros profissionais de enfermagem.

Reflexo final
Os dados provisrios que obtive at ao momento apontam para duas constataes: por um lado, o hospital constitui-se num espao de formao que ultrapassa os objectivos estabelecidos para a Licenciatura em Enfermagem, uma vez que os alunos desenvolvem saberes na aco e sobre a aco (Schn, 1992) que no foram previamente definidos; por outro lado, o hospital constrange esta formao devido s regras da organizao hospitalar e do trabalho que a desenvolvido. Os estudantes de enfermagem reconhecem o desenvolvimento dos objectivos que esto previstos para o ensino clnico e durante o 2 ano desenvolvem saberes relacionados com a pessoa que possui uma afeco, dando nfase aos sentimentos. Ao contrrio do que se poderia pensar, a dimenso tcnica da enfermagem parece ser desvalorizada. Contudo, para alm destes saberes existem outros que nem sempre so reconhecidos por eles, que se prendem com a imprevisibilidade do contexto de trabalho. Fazem parte destes saberes, a anlise de casos, a interaco entre os colegas e a equipa de cuidados, as discusses conjuntas, os conflitos presenciados, as histrias de vida, tal como alguns sentimentos. Tambm desenvolvem outros saberes que se relacionam com as regras da organizao hospitalar que muitas vezes se afastam das normas e procedimentos que so ensinados na Escola. Esta situao ocorre com alguma frequncia. Se, por um lado, o contexto real riqussimo em experincias que ultrapassam os objectivos pr-definidos para o estgio dos estudantes, por outro lado, o hospital est condicionado pelo tempo, que no o mesmo tempo do desenvolvimento de aprendizagens e de saberes na Escola, pelos espaos, que no se coadunam com o carcter irreal dos locais de ensino e pelos diversos actores, que possuem objectivos e estratgias que esto para alm das metas e das aces implementadas pelos professores e estudantes da Licenciatura.

Referncias
ALARCO, Isabel (1986). Reflexo Critica sobre o Pensamento de D. Schn e os Programas de Formao de Professores. in I. Alarco (Org). Formao Reflexiva de Professores: Estratgias de Superviso. Porto: Porto Editora, pp. 9-39. BARNARD, Chester I. (1971). As Funes do Executivo. S. Paulo: Atlas.

15

Actas dos ateliers do V Congresso Portugus de Sociologia Sociedades Contemporneas: Reflexividade e Aco Atelier: Educao e Apendizagens

ESCOLA SUPERIOR DE ENFERMAGEM DE CALOUSTE GULBENKIAN DE BRAGA (2003a). Licenciatura em Enfermagem. Reestruturao do Plano de estudos. Braga. Escola Superior de Enfermagem de Calouste Gulbenkian de Braga (polic.). ESCOLA SUPERIOR DE ENFERMAGEM DE CALOUSTE GULBENKIAN DE BRAGA (2003b). Curso de Licenciatura em Enfermagem 2Ano. Guias de Orientao dos Ensinos Clnicos II e III. Braga. Escola Superior de Enfermagem de Calouste Gulbenkian de Braga (polic.). ELLSTRM, Per-Erik (1983). Four faces of educational organizations. Higher Education, n 12, pp. 231-241. ESPINEY, Lusa (1997). Formao inicial/formao contnua de enfermeiros: uma experincia de articulao em contexto de trabalho, in R. Canrio (org), Formao e Situaes de Trabalho. Porto: Porto Editora, pp. 169-188. FERRY, Gilles (1991). El Trayecto de la Formacin: Los Enseantes entre la Teora y la Prctica. Barcelona: Paids Educador. LESNE, Marcel (1977). Trabalho Pedaggico e Formao de Adultos. Lisboa: Fundao Calouste Gulbenkian. MACEDO, Ana Paula (2001). Dimenses do Hospital como Organizao e Formao em Contexto Hospitalar. Dissertao de Mestrado apresentada no Instituto de Educao e Psicologia da Universidade do Minho (polic.). MACEDO, Ana Paula (2002a). Ensaio Preliminar Para a Construo de um Modelo Terico de Anlise da Formao em Contexto de Trabalho Hospitalar. Revista Sinais Vitais. MACEDO, Ana Paula (2002b). O Hospital Como Empresa: Representaes e Opinies de uma amostra de Enfermeiros. Enfermagem. N27/28, Julho-Dezembro, pp. 16-25. PINEAU, Gaston (1989).La Formation Exprientielle en Auto-, co- et Co-formation. Education Permanente, n100/101, pp.23-30. SCHN, Donald (1992). La Formacin de Profesionales Reflexivos. Hacia un Nuevo Diseo de la Enseanza y el Aprendizaje en las Profesiones. Madrid: Ediciones Paids.

16