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DESFIBRILACIN.

La desfibrilacin ventricular y la cardioversin son recursos teraputicos que forman parte fundamental del soporte cardiaco vital avanzado DESFIBRILADOR Es un aparato que administra de manera programada y controlada una descarga o choque elctrico controlado a un paciente con el fin de yugular una arritmia cardiaca. Si este choque elctrico es aplicado con el fin de "sacar" a un paciente de un cuadro de fibrilacin ventricular, al procedimiento se le denomina desfibrilacin, y si se emplea para el tratamiento de alguna otra arritmia (usualmente fibrilacin auricular, aleteo -flutter- auricular, taquicardia supraventricular o taquicardia ventricular) se le llama entonces cardioversin elctrica TIPOS DE DESFIBRILADORES Desfibriladores externos manuales (o de palas) La corriente elctrica que emplean estos equipos es corriente directa, la cual se obtiene a partir de la corriente alterna de una instalacin elctrica convencional mediante un convertidor de corriente. Cuenta asimismo con una batera que permite almacenar la energa, y con un interruptor (switch) de encendido apagado y otro de carga (charge), as como otros dos de descarga elctrica (estos ltimos usualmente integrados a las palas de descarga). El equipo da salida a la descarga elctrica mediante un cable que termina en las palas mencionadas. Todo desfibrilador cuenta asimismo y de manera integrada a su estructura, con un monitor electrocardioscpico que se conecta al paciente mediante un cable con tres o ms electrodos que permite el monitoreo continuo en pantalla (usualmente con un solo canal) de tres o ms de las derivaciones estndar, las que a su vez pueden registrarse en papel si as lo desea el operador del equipo. Por lo que tambin se le conoce como monitor-desfibrilador, tambin las palas de descarga aplicadas convenientemente sobre el trax del enfermo pueden utilizarse para sensar y desplegar en pantalla el trazo electrocardioscpico correspondiente. La energa para la descarga elctrica se programa mediante un selector numrico cuyo diseo vara con cada marca y modelo de desfibrilador. Una vez que el operador ha seleccionado los joules de energa a aplicar en el paciente, el paso siguiente es oprimir el botn (switch) de carga (charge) con lo cual el desfibrilador queda listo para concluir el procedimiento una vez que aplicadas las palas de descarga sobre el trax del paciente, se opriman los botones (controles) de descarga que habitualmente se encuentran al alcance de los pulgares del operador del equipo. El operador de las palas del desfibrilador tiene la obligacin de verificar que ni l ni alguien ms est haciendo contacto directo o indirecto con el paciente durante el procedimiento. Advertencia. Nunca ser excesivo mencionar que una vez completado el procedimiento de carga de energa al oprimir el boton correspondiente (charge), el equipo, a travs de las palas de descarga puede resultar no slo en un dispositivo teraputico sino tambin un riesgo potencial tanto para el operador del equipo como para las dems personas que se encuentren cerca del paciente, toda vez que la energa descargada puede pasar a cualquiera de ellos si se encuentran haciendo contacto fsico con el paciente al momento de la descarga. Este riesgo se incrementar si el paciente se encuentra sobre una superficie metlica o hmeda, por lo que est proscrito realizar el procedimiento en tales circunstancias, las cuales facilitan la posibilidad

de un contacto indirecto al momento de la descarga entre el paciente y las personas que lo rodean. Asimismo, se recomienda que si la ventilacin del paciente se est realizando mediante una bolsa de reanimacin conectada a una mascarilla o bien a una cnula endrotraqueal, quien est a cargo de dicha bolsa de un paso atrs (soltando cuidadosamente la bolsa de reanimacin sin desconectarla de la cnula endotraqueal en caso de que el paciente se encuentre intubado) al momento de la descarga elctrica. Finalmente, el operador de las palas del desfibrilador tiene la obligacin de verificar que ni l ni alguien ms est haciendo contacto directo o indirecto con el paciente durante el procedimiento, anunciando en voz alta los pasos del mismo y la necesidad de precaucin. V. gr.: "Atrs, equipo cargando!". "Atrs, desfibrilador cargado con 'X' nmero de Joules!", "Atrs, voy a descargar a las tres: Uno, dos y tres!". Otros tipos de desfibriladores Desfibriladores externos automatizados (DEA) En aos recientes se han diseado modelos avanzados de desfibriladores llamados desfibriladores externos automatizados, los cuales se distinguen de los desfibriladores externos manuales convencionales en que: 1) emplean siempre electrodos de descarga que son autoadheribles a la piel del trax del paciente, permitiendo la desfibrilacin o cardioversin "con manos libres" (opcin que algunos desfibriladores convencionales tambien poseen) 2) Un microprocesador interno que analiza el ritmo cardiaco del paciente y que avisa al operador del equipo en el caso de que se encuentren presentes fibrilacin ventricular o taquicardia ventricular. Existen dos tipos de DEA: a) Los totalmente automatizados, los cuales al detectar la presencia de fibrilacin ventricular (FV) -y en algunos modelos tambin taquicardia ventricular (TV) con una frecuencia ms alta que un lmite preprogramado- proceden automticamente, sin intervencin del operador, a cargar el nivel de energa requerido de acuerdo con un protocolo programado por el fabricante, luego de lo cual el desfibrilador aplica el choque elctrico al paciente. b) Los semiautomatizados, en los cuales se requiere ms participacin del operador, el cual debe oprimir un botn para que el aparato realice un anlisis del ritmo cardiaco del paciente, despus de lo cual el equipo avisa al operador que debe oprimir el botn de descarga del desfibrilador, si es que ste ha identificado la presencia de FV.

El choque elctrico a aplicar durante la desfibrilacin y/o cardioversin se programa en joules.

La desfibrilacin y la cardioversin se sirven del hecho de que el cuerpo humano es conductor de electricidad.

Estos equipos tericamente podran eliminar la necesidad de entrenar a los operadores no mdicos (v.gr.: paramdicos, rescatistas, salvavidas) en el reconocimiento electrocardiogrfico del ritmo cardiaco (en particular en la identificacin de la presencia de FV), permitiendo as la desfibrilacin temprana (sobre todo la extrahospitalaria) por personal con entrenamiento mnimo y, a pesar de ello, bajo condiciones de seguridad notables, segn lo indican los reportes clnicos disponibles en el momento actual. Conceptos fsicos (elctricos) que participan en la desfibrilacin y la cardioversin

Entre ms grandes son las palas se genera menos resistencia al paso de la corriente elctrica

La desfibrilacin y la cardioversin se sirven del hecho de que el cuerpo humano es conductor de electricidad. Por si esto fuera poco, las clulas miocrdicas son particularmente buenas conductoras y, como todos sabemos, el corazn posee un fino sistema de conduccin elctrica. La adecuada colocacin de las palas del desfibrilador permite que la descarga liberada por el desfibrilador pase "preferentemente" a travs del corazn. Tal choque elctrico despolariza al miocardio terminando con la FV u otra arritmia, y facilita el reinicio de la actividad elctrica cardiaca normal, aprovechando la propiedad de automatismo cardiaco. El choque elctrico a aplicar durante la desfibrilacin y/o cardioversin se programa en joules (unidades de energa elctrica), que son el producto de la potencia elctrica empleada (en watts) multiplicada por el tiempo en segundos que dura la descarga. Con todo, lo que realmente condiciona la desfibrilacin o cardioversin, segn el caso, es la corriente elctrica (medida en amperes), la cual es directamente proporcional al potencial elctrico (volts) e inversamente proporcional a la resistencia (impedancia) a dicho flujo de corriente elctrica. En resumen, ya en la prctica, la corriente elctrica que ser finalmente la encargada de la desfibrilacin- cardioversin estar determinada y relacionada directamente con el nivel de energa programado por el operador del equipo (joules), e inversamente con la impedancia transtorcica. En este momento enfatizaremos que la impedancia transtorcica es una variable que puede afectar el resultado final del procedimiento y que se encuentra determinada por varios factores, entre los cuales destacan: nivel de energa seleccionado, tamao de las palas o electrodos, material de interfase electrodo-piel (pasta o crema conductora empleada), nmero e intervalo de choques elctricos previos, fase de la ventilacin pulmonar, distancia entre las palas (tamao del trax) y presin de las palas sobre el trax. En la prctica, la medida que ms eficientemente disminuye la impedancia transtorcica, es la aplicacin de suficiente pasta o gel conductor a las palas del desfibrilador. La pasta o gel conductor empleado idealmente debe ser especficamente fabricado para favorecer la conduccin elctrica. El uso de pasta conductora inapropiada puede no slo favorecer un procedimiento fallido, sino tambin quemaduras en la piel del paciente y, en casos raros y extremos, la produccin de chispas con el consecuente riesgo de incendio en un ambiente enriquecido en oxgeno. Tamao de las palas o electrodos Entre ms grandes son las palas se genera menos resistencia al paso de la corriente elctrica; pero un tamao excesivo puede condicionar problemas para su adecuado y total contacto con la pared torcica, as como la presencia de vas de paso de la corriente que no pasen por el corazn. Para adultos el tamao ideal o estndar de las palas o electrodos est en rangos de 8.5 a 12 cm de dimetro. Los infantes y nios requieren palas ms pequeas, sin embargo, estudios recientes han demostrado mejores resultados con palas de tamao para adulto en nios mayores de un ao y con peso mayor a 10 kg, siempre y cuando el nio no fuera de talla muy pequea. Posicin de las palas

La posicin de las palas debe optimizar el paso de la corriente elctrica a travs del corazn. La posicin ms recomendable de las palas es la llamada anterior-pex. Las palas tienen un nombre en su mango: pala esternal y pala del pex. La pala esternal se aplica en la parte alta del hemitrax derecho, cubriendo la mitad derecha del manubrio del esternn y la porcin vecina de la regin infraclavicular derecha. La pala del pex se aplica a la izquierda del pezn izquierdo y con el centro de la pala en la lnea axilar media. Dos alternativas a la posicin anterior-pex son: 1) Colocar la pala esternal en posicin anterior, sobre la porcin izquierda del precordio, y la pala del pex situada posterior en el trax, en la regin infraescapular izquierda. 2) Colocar la pala esternal en la cara anterior del trax, a la izquierda del pezn, y la pala del pex en situacin posterior, en la regin infraescapular izquierda. Las palas deben ser aplicadas contra el trax con firmeza. Debe asegurarse que el gel o pasta conductora no est extendida mas all del rea que cubren las palas, entre las mismas, pues de ser as, la corriente elctrica aplicada correr a lo largo de la pared torcica en lugar de principalmente a travs del corazn. DESFIBRILACIN Importancia de la desfibrilacin temprana En presencia de FV la desfibrilacin est indicada sin dudas de ningn tipo, dada la caracterstica obligadamente aerobia de nuestras clulas y la equivalencia de la FV como una de las modalidades de paro cardiaco. De cualquier forma, no estar de ms recalcar con los siguientes argumentos la necesidad de desfibrilacin tan temprana como sea posible, en presencia de FV: a) La FV es el ritmo inicial ms frecuente en el paro cardiaco sbito. b) La desfibrilacin es el nico tratamiento efectivo para la FV. c) La probabilidad de desfibrilacin exitosa disminuye rpidamente conforme el tiempo pasa, una vez iniciada la FV. As, ms del 90% de los casos de FV en algunas series han sido resucitados exitosamente con desfibrilacin cuando sta se ha aplicado en el primer minuto de haberse presentado la FV. Un anlisis de tasa de xito/tiempo empleado en aplicar la desfibrilacin permite predecir que dicha tasa de xito disminuye en 7 a 10% por cada minuto que pasa antes de la desfibrilacin una vez que la FV ha iniciado. Dado que la velocidad de desfibrilacin es el determinante mayor de supervivencia tanto en el paro cardiaco intra como en el extrahospitalario, en la actualidad se realizan esfuerzos para acortar el tiempo entre el paro cardiaco por FV y la desfibrilacin. Estos esfuerzos incluyen el entrenamiento de personal mdico, de enfermera y paramdico en reanimacin cardiopulmonar bsica, lo cual incluye capacitacin para que puedan operar un desfibrilador, el que un desfibrilador est a su disposicin en sus condiciones cotidianas de trabajo y el que se encuentren autorizados para su uso, como parte del perfil operativo de su puesto. La desfibrilacin temprana en un hospital debe estar disponible no slo en el rea Crtica del mismo (Urgencias, Quirfano, Recuperacin postquirrgica- anestsica, Unidad(es) de Terapia Intensiva o de Terapia Intermedia) sino en todas las reas de hospitalizacin, y en cualquier otra rea en donde los pacientes puedan presentar inestabilidad cardiaca, v.gr.: salas de hemodilisis, de radiologa intervencionista y en cualquiera otra donde se utilicen sedacin, anestesia o terapia de electrochoques. La desfibrilacin debe considerarse parte del soporte vital bsico en reanimacin cardiopulmonar (RCP). Desfibrilacin en pacientes adultos La energa recomendada para el primer choque de desfibrilacin son 200 Joules (200 J). Si la FV persiste se

deber aplicar inmediatamente un segundo choque de 200 a 300 J y si an persiste el cuadro de FV, un tercer choque, ahora de 360 J, deber aplicarse inmediatamente. Entre estos tres primeros choques elctricos no debern realizarse maniobras de RCP, pues se ha demostrado que dichas maniobras entre estos tres primeros choques, se traducen en retrazo para conseguir la resolucin de la FV con el consiguiente mayor riesgo de fracaso teraputico y muerte. En cambio, en cuanto se detecta un cuadro de FV y no se dispone inmediatamente del desfibrilador, deben iniciarse las maniobras de RCP hasta contar con aquel, para proceder luego y tan pronto como sea posible con la secuencia de hasta tres choques elctricos ya antes descrita. El criterio de que el paciente contina o no en FV se basar en el trazo electrocardioscpico desplegado en el monitor del paciente y/o en el monitor-desfibrilador. Si despus de estos tres choques iniciales el paciente persiste en FV(o en taquicardia ventricular -TV- sin pulso), se deber proceder a continuar la RCP (incluyendo intubacin endotraqueal y conseguir un acceso venoso, si stos no estn para ese entonces ya instalados) y a administrar adrenalina 1 mg iv c/3 a 5 minutos. Luego de 30 a 60 segundos despus del primer mg de adrenalina (epinefrina) se debe aplicar un choque de 360 J (otra opcin aceptada es aplicar una nueva secuencia de 3 choques "uno tras de otro" prn(a discrecin), de 360 J cada uno (aunque la secuencia de 200 J, 200 a 300 J, y 360 J respectivamente, puede tambin emplearse). Si despus de lo anterior el paciente persiste en FV o en TV-sin pulso, se deber administrar medicacin que en la literatura especializada en el tema se ha etiquetado como "aceptable, probablemente til, clase IIa"; desfibrilando con un choque de 360 J dentro de los 30 a 60 segundos que sigan a cada dosis de cada uno de dichos medicamentos en un patrn: droga-choque, droga-choque, con la siguiente secuencia de medicacin: a)Lidocana, 1.0 a 1.5 mg/kg en bolo iv. Considerar repetir en 3 a 5 minutos hasta un mximo de 3 mg/kg en total. b) Bretilio, 5 mg/kg iv en bolo. Repetir prn en 5 minutos bolo de 10 mg/kg. c) Sulfato de magnesio, 1 a 2 gramos (ampolletas de 1 g) en caso de arritmia de puntas torcidas (torsades de pointes) o de sospecha de hipomagnesemia o bien en FV refractaria al tratamiento. d) Procainamida 30 mg/minuto en caso de FV refractaria, hasta un mximo de 17 mg/kg de dosis total administrada. e) Bicarbonato de sodio, 1 mEq/kg iv. En el algoritmo de manejo del paciente con FV (o con TV-sin-pulso), el bicarbonato de sodio se considera un recurso teraputico: a) de clase I, definitivamente til, en el caso de que el paciente se encuentre hipercalmico; b) de clase IIa: aceptable, probablemente til, si el paciente cursa con acidosis metablica documentada desde antes de la FV y la cual responde o se corrige con bicarbonato. Tambin se considera en esta clase teraputica si se trata de un caso de sobredosis con antidepresivos tricclicos, o bien si se requiere alcalinizar la orina por sobredosis de ciertas drogas; c) de clase IIb, aceptable, posiblemente til: si el paciente se encuentra intubado y con paro cardiaco prolongado, o bien en caso de que el paciente salga de la FV despus de paro prolongado; d) de clase III: no indicado, en caso de acidosis lctica hipxica, en cuyo caso puede ser nocivo. Si el paciente retorna a un ritmo cardiaco con pulso se debern checar los signos vitales, prestar el soporte que sea pertinente para el manejo y control de la va area y la ventilacin, y administrar los medicamentos que sean necesarios para mantener presin arterial, frecuencia y ritmo cardiacos adecuados. Si el paciente sale de la FV a actividad elctrica sin pulso (AESP, antes conocida como disociacin electromecnica), o bien a asistolia, debe seguirse con los algoritmos de manejo respectivos, propuestos por la American Heart Association en su libro de texto de Advanced cardiac life support (ACLS). Una FV que haya sido totalmente refractaria a toda teraputica, tarde o temprano terminar convirtindose en asistolia o bien en AESP.

Desfibrilacin en pacientes peditricos La FV es poco comn en nios y rara en infantes. El paro cardiaco en pacientes peditricos en cualquiera de sus formas (FV, asistolia, AESP) frecuentemente se encuentra asociado o es secundario a paro o insuficiencia respiratoria grave. Cuando un nio o infante es encontrado sin pulso, las maniobras teraputicas iniciales no contemplan como en el adulto la desfibrilacin rpida y secuenciada, sino ms bien se dirigen a un adecuado soporte ventilatorio y oxigenacin y soporte circulatorio con compresiones cardiacas externas. Si se documenta FV, se recomienda desfibrilacin a razn de 2 Joules por kg de peso. Si este choque no es exitoso, los choques subsecuentes debern ser del doble de la energa programada para el primer choque. Debe haber una distancia mnima de 3 a 5 cm (1 a 2 pulgadas) entre ambas palas del desfibrilador. En el caso de recin nacidos y neonatos, la desfibrilacin ser ms fcil si se coloca al paciente en decbito lateral y se sitan las palas en posicin anterior-posterior. Desfibrilacin en situaciones especiales Paro cardiaco en paciente embarazada. La RCP debe realizarse con la paciente parcialmente recostada sobre su lado izquierdo, empleando para ello una almohada, toalla o sbanas enrolladas o una cua obsttrica (cua de Cardiff). En su defecto, un segundo reanimador asiste la RCP desplazando manualmente el abdomen de la paciente hacia la izquierda. La desfibrilacin, intubacin y manejo farmacolgico se realizan de modo usual. Finalmente, si el pulso no ha sido restablecido en 4 a 5 minutos debe valorarse la necesidad de realizar operacin cesrea de emergencia. Para la toma de esta decisin deben considerarse: la viabilidad potencial del producto, el que se disponga de personal entrenado para el procedimiento y existan las facilidades para manejar a la madre y al producto durante y despus de la ciruga. Desfibrilacin en el paciente hipotrmico severo. Si un paciente con temperatura corporal inferior a 30C llega a presentar FV, se le deben administrar los tres choques elctricos secuenciados conforme a lo ya descrito antes. Si luego de esto la FV persiste, deben evitarse choques elctricos subsecuentes hasta que el paciente sea recalentado a temperaturas superiores por lo menos a 30C. Maniobras de RCP, de recalentamiento y transporte urgente a una rea hospitalaria donde pueda manejarse y recalentarse adecuadamente, deben proseguir a los tres choques elctricos iniciales. Mientras la temperatura corporal sea inferior a 30C, la desfibrilacin tiene altas probabilidades de continuar siendo fallida, por lo que no deben abandonarse en el paciente hipotrmico las maniobras de RCP hasta haber completado el protocolo de recalentamiento. CURRENTS 2010 AHA Prioridad de las descargas frente a la RCP 2010 (recomendacin de 2005 reiterada): Si un reanimador es testigo de un paro cardaco extrahospitalario y hay un DEA disponible in situ, debe iniciar la RCP con compresiones torcicas y utilizar el DEA lo antes posible. Los profesionales de la salud que tratan paros cardacos en hospitales y otros centros con DEA o desfibriladores in situ deben practicar de inmediato la RCP y usar el DEA o el desfibrilador en cuanto est disponible. Estas recomendaciones se han diseado para avalar la RCP y desfibrilacin precoces, especialmente si hay un DEA o un desfibrilador disponible en el momento de producirse el paro cardaco sbito. Cuando el personal del SEM no ha presenciado el paro cardaco extrahospitalario, deben iniciar la RCP mientras comprueban el ritmo con el DEA o en el electrocardiograma (ECG) y preparan la desfibrilacin. En tales circunstancias, puede ser conveniente practicar la RCP durante un perodo de un minuto y medio a tres, antes de intentar la desfibrilacin. Siempre que haya 2 o ms reanimadores, deben realizar la RCP mientras se prepara el desfibrilador.

No hay suficientes pruebas para apoyar o rechazar la RCP antes de la desfibrilacin en el caso de los paros cardacos sbitos que tienen lugar en el hospital. Sin embargo, en pacientes monitorizados, el tiempo entre la FV y la administracin de la descarga debe ser inferior a 3 minutos, y debe practicarse la RCP mientras se prepara el desfibrilador. Motivo: Cuando la FV dura ms que unos pocos minutos, el miocardio se queda sin oxgeno y sin energa. Un breve perodo de compresiones torcicas puede aportar oxgeno y energa al corazn, lo que aumenta las posibilidades de que una descarga elimine la FV (desfibrilacin) y vaya seguida de un restablecimiento de la circulacin espontnea. Antes de la publicacin de las Guas de la AHA de 2005 para RCP y ACE, ya existan dos estudios en los que se sugera que podra ser beneficioso practicar primero la RCP en lugar de empezar con descargas. En ambos estudios, aunque la aplicacin de la RCP entre un minuto y medio y tres antes de la descarga no mejor la tasa global de supervivencia a una FV, la estrategia de practicar primero la RCP s mejor la supervivencia de las vctimas de FV cuando el intervalo entre la llamada y la llegada del personal del SEM era de 4 - 5 minutos o ms. No obstante, dos ensayos controlados y aleatorizados posteriores determinaron que la prctica de la RCP por el personal del SEM antes de la desfibrilacin no modificaba significativamente la supervivencia hasta el alta hospitalaria. Un estudio retrospectivo descubri una mejora del estado neurolgico a los 30 das y al ao, al comparar la RCP inmediata con la desfibrilacin inmediata en pacientes con FV extrahospitalaria. Protocolo de 1 descarga frente a la secuencia de 3 descargas 2010 (sin cambios respecto a 2005): Cuando se celebr la Conferencia de Consenso Internacional de 2010 sobre RCP y ACE del International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) con Recomendaciones de Tratamiento, ya se haban publicado dos nuevos estudios en seres humanos comparando el protocolo de 1 descarga frente al protocolo de 3 descargas escalonadas para el tratamiento del paro cardaco por FV. Los datos de estos dos estudios indican un beneficio importante en cuanto a la supervivencia siguiendo el protocolo de una nica desfibrilacin frente al protocolo de tres descargas escalonadas. Si una descarga no elimina la FV, el beneficio aadido de otra descarga es bajo, y es probable que reanudar la RCP sea mejor que otra descarga inmediata. Este hecho, junto con los datos obtenidos de los estudios en animales documentando los efectos perjudiciales de interrumpir las compresiones torcicas, y de los estudios en seres humanos que indican un aumento de la supervivencia al practicar la RCP con protocolos de 1 descarga frente a 3, avala la recomendacin de una sola descarga, seguida inmediatamente de la RCP en lugar de descargas escalonadas para intentar desfibrilar. Ondas de desfibrilacin y niveles de energa 2010 (sin cambios respecto a 2005): Los datos disponibles de estudios extrahospitalarios e intrahospitalarios indican que las descargas de ondas bifsicas con niveles de energa similares o menores que las descargas monofsicas de 200 J tienen igual o ms xito a la hora de eliminar una FV. Sin embargo, an no se ha determinado cul es el nivel ptimo de energa para la primera desfibrilacin con ondas bifsicas. Asimismo, no hay ninguna caracterstica especfica de la onda (monofsica o bifsica) que se pueda relacionar sistemticamente con una mayor incidencia en el restablecimiento de la circulacin espontnea o en la supervivencia al alta hospitalaria tras un paro cardaco. A falta de un desfibrilador bifsico, es aceptable utilizar uno monofsico. La configuracin de las descargas de onda bifsica difiere entre los fabricantes, y nunca se ha comparado directamente la eficacia relativa de ninguna de ellas en seres humanos. Debido a estas diferencias en la configuracin de la onda, el personal debe usar la dosis de energa (de 120 a 200 J) recomendada por el fabricante para su propia onda. Si no se conoce la dosis recomendada por el fabricante, puede ser conveniente utilizar la dosis mxima del desfibrilador. Desfibrilacin peditrica 2010 (modificacin de la recomendacin previa): An no se conoce cul es la energa de desfibrilacin ptima para los pacientes peditricos. Los datos disponibles sobre la dosis efectiva ms baja posible o el

lmite superior para una desfibrilacin segura son limitados. Para la desfibrilacin inicial se puede utilizar una dosis de 2 a 4 J/kg, pero para facilitar el entrenamiento, se puede probar con una dosis inicial de 2 J/kg. Para descargas posteriores, los niveles de energa deben ser de al menos 4 J/kg, e incluso se pueden contemplar niveles de energa ms altos, pero sin exceder los 10 J/kg o la dosis mxima para un adulto. 2005 (antiguo): La dosis inicial para intentar desfibrilar a lactantes y nios utilizando un desfibrilador manual monofsico o bifsico es de 2 J/kg. La segunda dosis y las sucesivas sern de 4 J/kg. Motivo: No se dispone de datos suficientes para cambiar sustancialmente las dosis actualmente recomendadas para la desfibrilacin peditrica. Las dosis iniciales de 2 J/kg con ondas monofsicas ponen fin eficazmente a entre un 18 y un 50% de los casos de FV, pero no hay datos suficientes para poder comparar estos resultados con dosis ms altas. Varios informes de casos documentan una desfibrilacin adecuada con dosis de hasta 9 J/kg sin efectos adversos aparentes. Se necesitan ms datos. Energa escalonada frente a un nivel fijo 2010 (sin cambios respecto a 2005): No se ha determinado el nivel ptimo de energa bifsica para la primera descarga y las siguientes. Por consiguiente, no es posible hacer una recomendacin definitiva sobre la energa que conviene seleccionar para los intentos posteriores de desfibrilacin bifsica. Basndose en los datos disponibles, si la descarga inicial bifsica no pone fin a la FV, los niveles de energa posteriores deben ser al menos equivalentes, y podra considerarse el uso de niveles ms altos. Colocacin de los electrodos 2010 (modificacin de la recomendacin previa): Para facilitar la colocacin y el aprendizaje, es razonable utilizar por defecto la posicin anterolateral de los parches para colocar los electrodos. Para la colocacin de los parches se puede considerar cualquiera de las otras tres alternativas posibles (anteroposterior, anteriorinfraescapular izquierda, anterior-infraescapular derecha) en funcin de las caractersticas individuales del paciente. Es razonable colocar los parches de desfibrilacin del DEA sobre el trax desnudo de la vctima en cualquiera de las 4 posiciones. 2005 (antiguo): Los reanimadores deben colocar los parches de desfibrilacin del DEA sobre el trax desnudo de la vctima en la posicin convencional esternal-apical (anterolateral). El parche de desfibrilacin derecho (esternal) se sita en la parte superior anterior derecha del trax de la vctima (infraclavicular) y el izquierdo (apical) se coloca en la parte lateral inferior izquierda del trax, lateral a la mama izquierda. Otros lugares aceptables para colocar los parches son: en la pared torcica lateral del lado derecho e izquierdo (biaxilar), o el izquierdo en la posicin convencional (apical) y el otro en la parte derecha o izquierda de la parte superior de la espalda. Motivo: Los nuevos datos demuestran que las cuatro posiciones de los parches (anterolateral, anteroposterior, anterior-infraescapular izquierda, anterior-infraescapular derecha) parecen ser igual de eficaces para el tratamiento de la arritmia ventricular y atrial. De nuevo, para facilitar el aprendizaje, la posicin por defecto que se ensea en los cursos de la AHA seguir siendo la recomendada en el ao 2005. No se encontr ningn estudio que evaluase directamente el efecto de la colocacin de los parches o las palas en el xito de la desfibrilacin utilizando como criterio de valoracin el restablecimiento de la circulacin espontnea. Desfibrilacin externa con cardiodesfibrilador implantable 2010 (nuevo): En pacientes con marcapasos y desfibriladores implantados, normalmente es aceptable utilizar las posiciones anteroposterior y anterolateral. En pacientes con cardiodesfibriladores implantables o marcapasos, la colocacin de los parches o las palas no debe retrasar la desfibrilacin. Podra ser razonable evitar colocar los parches o las palas de desfibrilacin directamente sobre el dispositivo implantado. 2005 (antiguo): Cuando hay un dispositivo mdico implantable en una zona donde normalmente se colocara un parche, hay que colocar el parche a una distancia del dispositivo de al menos 1 pulgada, 2,5 cm.

Motivo: La redaccin de esta recomendacin es menos categrica que la utilizada en 2005. Si los parches se colocan muy cerca del dispositivo, existe la posibilidad de que el marcapasos o el cardiodesfibrilador implantable falle tras la desfibrilacin. Un estudio sobre la cardioversin ha puesto de manifiesto que, si los parches de desfibrilacin se colocan a una distancia de al menos 8 cm del dispositivo, no alteran la electroestimulacin, deteccin o captura del mismo. Las espculas del marcapasos con electroestimulacin monopolar pueden confundir al software del DEA e impedir la deteccin de la FV (y con ello la administracin de descarga). El mensaje esencial para los reanimadores es que la preocupacin por la colocacin exacta de los parches o palas con respecto a un dispositivo mdico implantado no debe retrasar el intento de desfibrilacin.

Bibliografa 1) PROGRAMA DE ACTUALIZACION CONTINUA EN PARA ANESTESILOGOS INSTRUMENTACIN Y EQUIPOS EN ANESTESIA.- http://www.drscope.com/privados/pac/anestesia/a1/index.html 2) Currets 2010 ACLS AHA

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