CIRUGA FILTRANTE NO PERFORANTE DEL GLAUCOMA: ESCLERECTOMA PROFUNDA CON IMPLANTE Dr. Fco Javier Goi Foncillas; Dr.

Alfredo Mannelli 05/05/2004

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ANATOMA QUIRRGICA en CFNP INSERCIN RECTO SUPERIOR (8mm) CONJUNTIVA-TENON ESCLERA: grosor 0,8mm LIMBO ESCLERO-CORNEAL: anchura mx. 12 horas ESPOLN ESCLERAL: fibras paralelas al limbo CANAL DE SCHLEMM: espacio virtual TRABCULO: - Uveal - Corneoscleral - Yuxta-canalicular

Modificado de Snell, RS & Lemp, Ma. Clinical Anatomy of The Eye. Blackwell Scientific Publications. 1989.

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Modificado de Jakobiec, Fa. Ocular Anatomy, Embryology and Teratology. Harper & Row Ed. 1982

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TCNICAS DE CIRUGA FILTRANTE NO PERFORANTE Krasnov: "Sinusotoma" Zimmerman: Trabeculectoma no penetrante Arenas: Trabeculectoma ab externo Fyodorov: Esclerectoma Profunda Koslov: Esclerectoma Profunda con implante de colgeno Stegmann: Viscocanalostoma Sourdille: Esclerectoma Profunda con implante AHR (cido hialurnico reticulado) Dahan, Mermoud: Esclerectoma Profunda con implante de poly-megma

INDICACIONES DE LA CFNP Glaucoma primario de ngulo abierto (GPAA) Fquico Pseudofquico Afquico (Indicacin Sugerida) Glaucoma secundario de ngulo abierto Pseudoexfoliativo Pigmentario Uvetico (Indicacin Sugerida) Neovascular (Indicacin Cuestionable) Post queratoplastia penetrante Post recesin angular

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EXPLORACIN PREOPERATORIA Evaluacin conjuntival: movilidad cirugas previas En cualquier ciruga filtrante es esencial constatar una conjuntiva con movilidad, para asegurar la formacin de una ampolla eficaz. La presencia de cirugas previas que han comprometido la conjuntiva, suelen invalidar la zona para una ciruga filtrante.

Evaluacin corneal: transparencia perifrica La falta de transparencia corneal perifrica impedir una correcta visualizacin de la ventana creada en la ciruga, haciendo imposible manipulaciones ulteriores, como la goniopuncin con lser de YAG.

Evaluacin angular: ngulo abierto (min. sectorial) La creacin de una ventana trabeculodescemtica necesita un ngulo abierto (independientemente de su ngulo de apertura) en un sector de al menos una hora, en hemingulo superior.

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PRE-INTERVENCIN Vigilar fuentes de infeccin (blefaritis, dacriocistitis) Reversin de medicaciones: electiva Midriasis / Miosis no necesaria (excepto en ciruga combinada de CFNP + FACO) Anestesia - Retrobulbar - Peribulbar - Tpica

Ventajas e Inconvenientes: La CFNP necesita inmovilidad Povidona yodada al 10 % en piel y al 5 % en superficie ocular Mejor exposicin posible 12 horas Luz microscopio no coaxial (En ciruga combinada, coaxialidad durante faco) Posiciones CABEZA y MICROSCOPIO POSICIN CABEZA: - Flexionar cuello del paciente (mentn se aproxima a trax) - Exponiendo rea 12 horas POSICIN MICROSCOPIO: - Inclinado (Pulse sobre la imagen)

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Material quirrgico: - Blefarostato / Tijeras de hilo - Recto superior (seda 4.0) / Fijacin corneal (vycril 8.0 espatulada S-24) 12 horas o bien 3 y 9 horas. - Tijeras Westcott romas - Pinzas de conjuntiva (sin dientes) - Cauterio bipolar - Cuchillete acero 30-45 grados - Pinza con dientes - Pinza de Mermoud - Tijeras Vannas - Portagujas - Nylon 10.0 - Vycril 8.0

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CAMPO El campo ha de ser amplio, sin pestaas libres Sutura RECTO/CORNEAL Proteccin corneal con esponja hmeda

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TIEMPO CONJUNTIVAL-APERTURA Incisin conjuntival BASE LIMBO. - Diseccin de la CONJUNTIVA lo ms posterior posible. BASE FRNIX. SEPARAR EL PLANO CONJUNTIVAL Y EL TENONIANO. - Base limbo: Diseccin TENON ms anterior (evitar plexo venoso). - Base limbo: tensar tenon/conjuntiva y cortar. - Base frnix: despegamiento romo. Tenectoma sectorial (opcional) Permite ver escotilla /suturas postop. En la esclerectoma profunda, la visualizacin de la escotilla o las suturas es menos necesaria que en la trabeculectoma, en relacin al manejo del postoperatorio precoz.

IMPORTANTE: Delicadeza en la diseccin conjuntival. Vigilar los ojales y suturar en el momento (vicryl 8.0).

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TIEMPO ESCLERAL Cauterizacin de los vasos epiesclerales Mnima energa que blanquee. Campo hmedo. Diseccin del colgajo escleral superficial Medidas, forma. Profundidad. Material. Qu he de ver?: LIMBO QUIRRGICO. El colgajo puede ser de cualquier forma, con un tamao de 4x4 5x4. La diseccin debe rebasar el limbo quirrgico, gris-azulado.

Diseccin del colgajo escleral profundo Medidas, forma. Profundidad. Material. INCLINACIN BISTUR. Qu he de ver?: ESPOLN ESCLERAL. El colgajo profundo es algo menor de tamao, y su profundidad es sub -mxima, permitiendo traslucir la vea subyacente, de modo que el suelo del espacio intraescleral disecado presente un cierto color azulado. La diseccin debe alcanzar el caracterstico brillo nacarado, en disposicin de fibras esclerales paralelas al limbo.

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TIEMPO TRABECULAR Diseccin del canal de Schlemm: A punta de bistur y/o por traccin suave - Abrir por el espoln. - Corte de los pilares laterales del colgajo escleral profundo. Avance hasta la lnea Schwalbe. Diseccin del lestroma corneal / Desprendimiento de la membrana de Descemet. Excisin del flap escleral profundo por crnea clara. Creacin de la ventana trabculo-descemtica. Pelado de la pared interna del canal de Schlemm (Pinzas de Mermoud). Comprobar filtracin (con hemosteta).

TIEMPO CIERRE ESCLERAL Implante Intraescleral SK gel T Flux Aquaflow Otros

Existen diversos tipos de implante intraescleral. Su misin es la de actuar como espaciadores, facilitando la circulacin del humor acuoso a travs del lago intraescleral.

Manipulacin cuidadosa

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Sutura colgajo escleral superficial Nylon No tensa La sutura del cogajo escleral superficial slo debe pretender sujetar el colgajo, sin compresin excesiva sobre el implante.

TIEMPO CONJUNTIVAL-CIERRE

Cierre conjuntival Base Limbo Vycril 8.0 continua (colchonero) Cierre conjuntival Base Fornix Vycril 8.0 dos puntos laterales Inyectar suero subconjuntival Detectar los ojales y suturarlos (fluorescena til)

El cierre conjuntival debe ser lo ms estanco posible, para facilitar la formacin de una ampolla de filtracin evidente, importante durante los primeros meses de la ciruga. La deteccin de ojales conjuntivales, ms sencilla mediante el empleo de fluorescena y luz azul, exige su sutura antes de finalizar la intervencin.

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14 SOLUCIONES
Un colgajo superficial muy grueso impedir la formacin de un lago intraescleral amplio. Menor problema que en trabeculectoma.

PROBLEMAS
Colgajo superficial demasiado grueso

Ojal en el colgajo superficial

Los ojales en el colgajo superficial no son tan importantes, ya que la ciruga no es perforante y no existe el riesgo de una atona ocular, como podra suceder en una trabeculectoma. Retomar desde posterior y crear nuevo plano. Si la diseccin es demasiado profunda se puede acceder al espacio supracoroideo, exponindose el cuerpo ciliar. En esta situacin, se retoma un plano ms superficial, saltando por encima. Saltar por encima la solucin de continuidad. Si la diseccin es demasiado profunda se puede acceder al espacio supracoroideo, exponindose el cuerpo ciliar. En esta situacin, se retoma un plano ms superficial, saltando por encima. Las microperforaciones pueden pasar inadvertidas; en cualquier caso el procedimiento planeado puede ser completado sin variaciones. Las macroperforaciones con hernia de iris pueden obligar a reconvertir, pero si no existe hernia y slo contacto, pueden permitir completar el procedimiento planeado. En caso de no observarse filtracin puede intentarse pelar an ms las fibras residuales de la ventana.

Diseccin del colgajo profundo superficial

Exposicin del cuerpo ciliar

Microperforacin

Macroperforacin

No filtracin: reconvertir

Si persiste la ausencia de filtracin, es recomendable perforar y convertir en trabeculectoma, aunque en las cirugas combinadas (catarata ms CFNP) se hace a veces difcil identificar filtracin evidente.

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(Pulse sobre la imagen)

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