Opioides en la prcticaEMBARAZO OPIOIDES Y mdica, editado por IVN GMEZ SNCHEZ.

POla Asociacin Colombiana para el Estudio del Dolor, ACED. Bogot, Colombia 2009.

119

OPIOIDES Y EMBARAZO
PO IVN GMEZ SNCHEZ.

HISTORIA A principios de la decimoctava dinasta (1551-1436 a. C.), el opio fue llevado a Egipto desde Chipre, pero sus propiedades fueron descubiertas siglos despus, al igual que ocurri con el alcohol, el curare y la cocana. El primer informe del uso del opio como calmante se encuentra en el siglo III a. C. en los escritos de Theophrastus pero muy seguramente los efectos analgsicos de las semillas de amapola se conocan desde antes. La morfina, el componente ms activo del opio, se aisl en el ao 1806, pero slo cincuenta aos despus se pudo administrar de forma inyectable, ya que hasta el ao 1853 en Edimburgo se ideaba la aguja y jeringa para su aplicacin. Al comienzo se pensaba que la morfina slo debera ser inyectada cerca de la zona afectada por el dolor para que surtiera efecto. En trabajo de parto se utiliz por primera vez en el ao 1906 como uno de los componentes del sueo crepuscular. Por mucho tiempo los medicamentos que tenan acciones similares a la morfina fueron denominados como narcticos (de narcosis: adormecimiento) como los tranquilizantes, los sedantes e incluso los barbitricos. Para evitar esta confusin, todos los preparados que se comportan como la morfina se denominan actualmente opioides, pues actan en los receptores opiceos del organismo, y narcosis no es la descripcin ms acertada de su efecto principal. En Alemania, hacia el ao 1939, se inici el uso de la meperidina buscando analgesia potente pero no adictiva, y en 1940 se us por primera vez en trabajo de parto. Desde entonces, fue el narctico ms utilizado durante el parto aunque se demostr que s era adictiva. Desde la introduccin de la meperidina se han producido muchos otros medicamentos que aunque comparten algunas propiedades con los mencionados, son de un mayor costo.

120

OPIOIDES EN LA PRCTICA MDICA

En Obstetricia, se usaron por primera vez preparados opioides combinados con sedantes hacia 1902 en Austria. Se utilizaba el trmino twilight sleep para describir esa sensacin de sopor. En el trabajo de parto se administraban estas medicaciones en dosis tan altas que las mujeres tenan slo recuerdos borrosos. Ms adelante tambin se administraron barbitricos endovenosos de tal forma que las parturientas quedaban casi inconscientes durante el trabajo de parto. En Estados Unidos la National Twilight Sleep Association (asociacin nacional a favor de la tcnica del sueo crepuscular) promova el uso de esta tcnica en los hospitales. En revistas para mujeres se ridiculizaba a los profesionales que se preocupaban por la seguridad del mtodo, e incitaban a la gente para que apoyara el movimiento que favoreca este tipo de prcticas.

CARACTERSTICAS GENERALES Los opioides son sustancias con acciones semejantes a las de la morfina y pueden ser sintticos (Meperidina, Fentanilo, Sufentanilo y Alfentanilo) o naturales. La morfina es el alcaloide ms importante obtenido de las semillas de la adormidera o la planta del opio (Papaver Somniferum). En las semillas secas de esta planta se pueden encontrar una veintena de substancias similares a la morfina como, por ejemplo, la codena. La mezcla recibe el nombre de opio. La morfina es el prototipo de los agonistas opioides y se sigue extrayendo del opio debido a la dificultad que tiene su sntesis qumica. La morfina, en forma de sulfato o de clorhidrato, se puede administrar mediante mltiples vas de administracin. Los opioides tienen efectos similares a las endorfinas que pueden producirse endgenamente por el ser humano como defensa natural contra el dolor. stas se unen a los receptores opiceos de las neuronas y estimulan una reaccin en cadena que provoca la depresin de la actividad normal por un perodo breve. Al retirarse de los receptores el funcionamiento neuronal vuelve a su estado normal. Los receptores opiceos se encuentran ampliamente distribuidos en el cerebro y en la mdula espinal. Despus de un orgasmo o actividad fsica moderada o intensa se segregan grandes cantidades de endorfinas, lo que explica, en parte, la sensacin de bienestar que acompaa estas actividades. Hay evidencia que demuestra que se secretan grandes cantidades de endorfinas antes de iniciarse el trabajo de parto, lo que podra temporalmente aumentar el umbral de dolor de la mujer. Se sabe que la acupuntura y estimulacin elctrica transcutnea (TENS) estimulan en la mdula espinal la produccin de endorfinas.

OPIOIDES Y EMBARAZO PO IVN GMEZ SNCHEZ.

121

VAS DE ADMINISTRACIN DURANTE EL PARTO Se pueden administrar por va oral, intramuscular y endovenosa (infusin de opioides continua, intermitente o analgesia controlada por la paciente), por inyeccin de opioides en la mdula o el espacio epidural. La va oral no es la mejor opcin en el trabajo de parto, pues por los cambios gestacionales hay lentitud en su paso al intestino que es donde se absorben. Adicionalmente, el proceso de absorcin es lento y sufren degradacin heptica. La va intramuscular es la ms comn durante el trabajo de parto pues el proceso de absorcin desde el msculo y el pico mximo de concentracin en el torrente sanguneo en la mayora de los opioides dura de quince a treinta minutos. La va endovenosa es la va ms rpida para aliviar el dolor, pues as el medicamento alcanza el SNC en pocos segundos. Para aliviar el dolor con un opioide se requiere que ste alcance grandes concentraciones en sangre y permanezca por un perodo relativamente corto. Usando la va endovenosa o intramuscular el nivel ptimo de concentracin se alcanza solamente por lapsos limitados. Si la concentracin del opioide resulta insuficiente, el nivel de alivio del dolor no ser suficiente. Si, por el contrario, la concentracin en sangre es excesiva, podra haber efectos colaterales desagradables. Por lo anterior, se han diseado esquemas de aplicacin de opioides que permitan alcanzar concentraciones ms constantes, como la infusin de opioide continua y la analgesia controlada por la paciente (PAC). Infusin continua de opioide: no es muy utilizada durante el trabajo de parto pues no es fcil determinar la dosis ni prever la aparicin de efectos colaterales. Se calcula la dosis de opioide y luego se administra endovenosamente con bomba de infusin a la velocidad justa hasta que no se necesite ms. El objetivo es mantener la concentracin sangunea de opioide en el rango ptimo. Este abordaje es til en postoperatorios (por ejemplo, luego de una cesrea). Aplicacin raqudea: teniendo en cuenta que la mdula espinal es rica en neuronas con receptores opiceos, se requiere de dosis mucho menores que las utilizadas por otras vas de aplicacin, permitiendo lograr un nivel adecuado de control del dolor, ya que acta inmediatamente sobre los receptores medulares en lugar de tener que viajar por el torrente sanguneo. Te-

122

OPIOIDES EN LA PRCTICA MDICA

niendo en cuenta que las dosis son menores y que la dispersin de la droga a otros lugares del cerebro es menor, la posibilidad de efectos colaterales es menor. En el pasado se us esta va para aplicar morfina pues tena accin prolongada (6 a 12 horas), pero ha cado en desuso en los ltimos tiempos porque el prurito que causa la morfina puede ser severo y de difcil tratamiento y, adems, poda haber depresin respiratoria en cualquier momento dentro de las 24 horas pasadas despus de su aplicacin. En su reemplazo pueden utilizarse opioides como el fentanilo y el sufentanilo; sin embargo, la duracin del efecto no es tan persistente y al aplicarse de forma repetida aumenta la posibilidad de cefalea por prdida de lquido cefalorraqudeo. Combinacin espinal-peridural (CSE): es la combinacin de opioide intratecal y peridural, mediante un catter peridural situado en el mismo momento en que se inyecta el opioide en la zona espinal. As se puede utilizar este mismo catter durante el trabajo de parto, si fuera necesario administrar ms dosis. Aplicacin peridural: los opioides pueden atravesar la duramadre fcilmente. El catter peridural permite la aplicacin de dosis adicionales. Otras vas: algunos opioides pueden absorberse a travs de la piel, y esta aplicacin promisoria en dolor posquirrgico resulta an poco confiable para su uso durante el parto. Analgesia endovenosa controlada por la mujer en trabajo de parto: en algunos casos como coagulopatas debe valorarse el riesgo-beneficio de la aplicacin de analgsicos por va peridural. Existen opciones alternas como la analgesia endovenosa controlada por la paciente (AIVCP). La AIVCP es una tcnica flexible y permite la disposicin de una terapia individual para cada caso en particular. En la AIVCP se prepara una solucin analgsica que se administra mediante una bomba de infusin y la mujer por s misma controla la administracin del analgsico desde la bomba presionando un botn. Al iniciarse una contraccin, la mujer presiona el botn y comienza a gotear una pequea cantidad de analgsico. Si bien la paciente puede presionar el botn cuantas veces considere necesario, la bomba permitir el paso de medicacin slo durante un lapso determinado de tiempo. Esto recibe el nombre de lockout (pausa) y dura aproximadamente cinco minutos. Esta pausa forzada asegura que el analgsico haga efecto antes de que se administre la siguiente dosis. Esto se debe a que existe un lapso de tres a cinco minutos entre la administracin y el comienzo de la sensacin de alivio. Este cese en la operacin de la bomba de infusin protege a la mujer de extralimitarse en la cantidad de

OPIOIDES Y EMBARAZO PO IVN GMEZ SNCHEZ.

123

medicamento recibido. De todas formas puede administrarse otra dosis de medicacin presionando el botn de la bomba siempre y cuando haya dolor despus de la contraccin y el perodo de pausa de la mquina haya finalizado. Es importante que nicamente la mujer en trabajo de parto sea quien active la bomba ya que es ella la nica persona que sabe cunto duelen las contracciones y cunto alivio necesita. Esto tambin asegura que no reciba demasiada medicacin. Se requiere que el/la profesional de anestesia administre una dosis inicial de medicacin con el fin de que la paciente cuente con un nivel residual de analgsicos antes de que comience a administrarla por sus medios. Luego, se le instruye sobre cmo funciona la bomba para que presione el botn cuando lo crea necesario. Tanto la concentracin del analgsico como el perodo de pausa se pueden ajustar con el transcurrir del trabajo de parto para lograr satisfacer las necesidades de la mujer. En la AIVCP se puede contar con la administracin de una gran variedad de agentes analgsicos pero el fentanilo es el ms utilizado en trabajo de parto. El fentanilo es un agente opioide sinttico que tiene efecto rpido (a los cinco minutos de la aplicacin) y dura alrededor de 45 minutos. Este efecto de relativa duracin minimiza la cantidad de droga acumulada tanto en la madre como en el feto. Es preciso recordar que no se obtiene analgesia completa con el uso de opioides. Esto tambin se aplica a los opioides administrados por AIVCP. Dado el caso de que se incremente la dosis, es factible que se agudicen tambin los efectos colaterales tanto en la madre como en el feto (nuseas, vmitos, vaciamiento gstrico retardado, depresin respiratoria y desorientacin). La repercusin de los efectos sobre el recin nacido bsicamente depresin respiratoria depende de la dosis total de opioides administrada y el intervalo entre la aplicacin de la dosis y el parto. Se debe tener siempre a mano naloxona para revertir sus efectos en caso de necesidad. La paciente bajo AIVCP debe tener en claro que el objetivo real del uso de este mtodo no es la ausencia total de dolor sino aliviar y tolerar las molestias.

FARMACOCINTICA El sulfato de morfina se administra por va oral, parenteral, intratecal, epidural y rectal. Cuando se administra por va oral tiene entre el 16% y

124

OPIOIDES EN LA PRCTICA MDICA

el 33% de la potencia que se observa cuando se administra por va intravenosa. Esta prdida de actividad se debe a que la morfina experimenta una metabolizacin heptica de primer paso significativa despus de su administracin oral. Se absorbe muy bien por el intestino, tanto que por va rectal su absorcin es ms rpida. Los alimentos aumentan la absorcin de la morfina. Despus de la administracin oral, los efectos analgsicos mximos se alcanzan a los 60 minutos; despus de la administracin rectal a los 20-40 minutos; despus de la administracin subcutnea o intramuscular a los 50-90 minutos y despus de su administracin intravenosa a los 20 minutos. Existen formulaciones retardadas cuyo efecto est retrasado y cuyos niveles plasmticos son menos altos pero ms prolongados que los de la morfina normal. La vida media de la morfina es de 1.5 a 2 horas, si bien la analgesia se suele mantener entre tres y siete horas. En los nios pequeos, el metabolismo de la morfina depende de la edad: los neonatos prematuros tienen una mayor dificultad en transformar la morfina en sus glucurnidos, de manera que en los prematuros la vida media de la morfina es de unas nueve horas, en los neonatos nacidos a trmino de unas seis a siete horas y de dos horas en los nios mayores de once das. El volumen de distribucin en todos estos nios es independiente de la edad. La morfina intraespinal produce un alto grado de analgesia en dosis mucho menores que las de otros analgsicos, siendo adems su depuracin ms lenta. As, una dosis intratecal de 0.2 a 1 mg ocasiona una analgesia sostenida de hasta 24 horas. La administracin epidural de morfina proporciona una analgesia que comienza a los 15-30 minutos y dura entre 4 y 24 horas. Aunque la morfina epidural es rpidamente absorbida, pasando a la circulacin sistmica, la analgesia se prolonga incluso cuando ya no existen niveles detectables del frmaco en el plasma. Cuando se utiliza la administracin intratecal, las dosis deben ser mucho ms bajas: son suficientes dosis equivalentes al 10% de las epidurales para conseguir los mismos efectos analgsicos. No puede predecirse el efecto analgsico de la morfina en funcin de los niveles plasmticos, aunque para cada paciente existe individualmente una concentracin plasmtica mnima efectiva. La respuesta de las pacientes a la morfina depende de la edad, el estado fsico y el psquico, y el haber sido medicadas con opioides en otras ocasiones. Tampoco hay una relacin clara entre niveles plasmticos y reacciones adversas, aunque a mayores concentraciones suelen producirse mayores efectos secundarios.

OPIOIDES Y EMBARAZO PO IVN GMEZ SNCHEZ.

125

La morfina se metaboliza fundamentalmente en el hgado mediante las enzimas del citocromo P450 2D6, pero tambin se metaboliza parcialmente en el cerebro y los riones. Los principales metabolitos son el 3-glucurnido, el 6-glucurnido y el 3,6-glucurnido. Si se administran dosis muy altas de morfina, el 3-glucurnido antagoniza los efectos de la morfina produciendo hiperalgesia y mioclonias. Se cree que este metabolito es el responsable del desarrollo de tolerancia a la morfina. Por el contrario, el metabolito 6glucurnido es un analgsico ms potente que la propia morfina. La morfina se elimina en forma de los conjugados anteriores por va urinaria y biliar. El 90% de la dosis administrada se elimina en la orina de 24 horas, mientras que el 7% a 10% se elimina en las heces. En los pacientes con disfuncin renal puede producirse una acumulacin de los metabolitos con el correspondiente aumento de los efectos txicos.

EFECTIVIDAD DE LOS OPIOIDES EN EL ALIVIO DEL DOLOR DURANTE EL TRABAJO DE PARTO La efectividad depende de la intensidad del dolor y de la dosis administrada, pero a mayores dosis, mayor probabilidad de efectos secundarios. La mayora de las mujeres sienten que alcanzan cierto grado de alivio mientras que una minora de ellas opina que slo una inyeccin es todo lo que necesitan. Muchas mujeres, asimismo, se sienten ms calmadas y ms relajadas. Otro grupo de pacientes refiere escaso alivio o muestra insatisfaccin por los efectos secundarios. Un extenso estudio realizado en el Hammersmith Hospital de Londres mostr que el 22% de las mujeres experiment alivio del dolor con el uso exclusivo de petidina mientras que en el 48% de los casos no se logr ningn alivio. Los opioides son ms efectivos en el control postoperatorio del dolor donde niveles de dolor son menos intensos y ms constantes. Aquellas mujeres que experimentaron un satisfactorio alivio del dolor con opioides en situaciones posquirrgicas no deberan suponer que van a lograr el mismo efecto durante el trabajo de parto. El uso de sedantes adicionales no contribuyen al control del dolor, y al igual que los opioides, atraviesan la placenta con facilidad, con la diferencia de que sus efectos no pueden revertirse. Los sedantes tienen una vida media mayor que los opioides, reducen el tono muscular del neonato durante un cierto lapso despus del parto al tiempo que interfieren con la regulacin normal de la temperatura corporal. Esta mezcla de opioides y

126

OPIOIDES EN LA PRCTICA MDICA

sedantes fuera de reducir las nuseas, no trae ningn otro tipo de beneficio. Los sedantes pueden ser, en parte, responsables de la fama de los opioides en causar confusin mental en la madre y poca capacidad de adaptacin en el neonato. Por ltimo, la efectividad tambin depende del lugar y la forma en que se administran. Por ejemplo, la cantidad de medicamento que se requiere para causar el efecto deseado es mucho menor si se la aplica cerca del lugar de accin (mdula espinal) que si se la administra en un lugar desde el cual deba ser transportada por la circulacin sangunea. Desafortunadamente, la mayora de los estudios realizados han demostrado que en s mismos, los opioides de aplicacin espinal no son del todo efectivos durante el trabajo de parto. En caso de que se los combinara con algn anestsico local, s pueden causar una efectiva sensacin de alivio.

EFECTOS COLATERALES Los opioides pueden ocasionar somnolencia, nusea, vmito, piel seca, depresin respiratoria y/o estreimiento, as como alterar el ritmo cardaco, el tono muscular y la temperatura corporal. Tambin pueden ocasionar prurito (especialmente la morfina), de muy rara aparicin con meperidina. Hay que insistir en que los opioides no causan defectos congnitos, no interfieren con las contracciones uterinas o el progreso del trabajo de parto, y no tienen efectos nocivos en la circulacin del beb durante este proceso. Todos los opioides atraviesan la placenta fcilmente y entran as en el sistema circulatorio del beb. Muchos opioides se concentran en la sangre del producto alrededor de un 70% de lo que se concentra en la madre. Una vez entran al torrente sanguneo del feto, los medicamentos opioides pasan libremente de rgano en rgano hasta que llegan al hgado y los riones y finalmente se eliminan. Este proceso no difiere en nada de lo que ocurre en un ser humano adulto. Naturalmente, una porcin de los opioides tambin puede interactuar libremente con los receptores opiceos del beb. Las preguntas son entonces: qu efectos podran provocar los opioides en el cuerpo del beb? y cul es su importancia? Vale la pena recordar algunas de las actividades que se median a travs de los receptores opiceos. Es bastante probable (aunque no es un hecho probado) que los opioides s reduzcan la respuesta del recin nacido (o del feto a los fines de esta exposicin) al dolor. Naturalmente, desconocemos qu tipo de dolor expe-

OPIOIDES Y EMBARAZO PO IVN GMEZ SNCHEZ.

127

rimenta el beb al nacer, de manera que no podemos aseverar si el estado de analgesia es nocivo o beneficioso. Existe, no obstante, una instancia en la que los opioides s han demostrado ser efectivos: en el infante muy prematuro que requiere de asistencia ventilatoria. En este caso, es necesario colocar un tubo endotraqueal. Este es un proceso estimulante y causa un incremento en la presin sangunea; se cree que en algunos casos es causa de hemorragia intracraneal. Las drogas opioides reducen esta respuesta de la presin sangunea a la intubacin y muchos neonatlogos prefieren realizar estas prcticas con los bebs sedados. Una de las series de estudios ms fiables y detallados referentes a la influencia que la meperidina puede tener sobre el recin nacido proviene del St. Marys Hospital Medical School de Londres. En estos estudios, un grupo de nios cuyas madres haban recibido meperidina durante el trabajo de parto fue comparado con el grupo de control cuyas madres no haban recibido ningn analgsico. Se descubri que no haba ninguna diferencia entre las conductas neurolgicas de los dos grupos. Las mediciones se realizaron en cuatro perodos durante las primeras seis semanas de vida de los bebs. En otras palabras, se puede decir que la meperidina no tuvo ningn efecto detectable en el desarrollo neurolgico y de conducta de los recin nacidos. Se comprob, no obstante, la existencia de cierta depresin en la funcin bajo dosis de meperidina ms altas. Ya que no se verific ninguna diferencia sustancial entre los dos grupos, se puede afirmar que aquellos bebs que fueron expuestos a dosis pequeas deben haber evolucionado mejor que aquellos que no fueron expuestos a ningn medicamento. Esto alienta la posibilidad de que cualquier efecto adverso menor de la meperidina en el recin nacido funcion como disparador de un efecto positivo en la interaccin con su madre. Al reducir el estrs emocional de la madre, la meperidina podra haber beneficiado al beb. Al menos dos estudios de importancia han arrojado que no existen efectos a largo plazo de analgsicos de ninguna clase en el desarrollo neurolgico o los logros escolares de los nios hasta la edad de cinco aos. No hay, pues, sustento cientfico alguno que avale la creencia de que las drogas analgsicas administradas durante el trabajo de parto tengan efectos adversos en el bienestar del nio.

CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES Las contraindicaciones y precauciones para el uso de opioides son las generales y ya conocidas, como pueden ser obstruccin intestinal, colitis

128

OPIOIDES EN LA PRCTICA MDICA

ulcerativa, estreimiento crnico, leo paraltico, espasmo y/u obstruccin del esfnter de Oddi, enfermedades pulmonares graves como asma o EPOC (mayor posibilidad de depresin respiratoria), hipertensin endocraneal de cualquier origen, arritmias cardacas, hipotensin, hipovolemia, hiperplasia prosttica, estenosis de los urteres, insuficiencia renal. En la mayora de estas patologas podra utilizarse este importante grupo de medicamentos, pero con las precauciones debidas, e idealmente por medio del grupo de clnica de dolor. La morfina ocasiona sedacin y somnolencia. Los pacientes deben ser advertidos acerca de estas posibilidades en particular si conducen o manejan maquinaria pesada. Ahora, desde el punto de vista obsttrico, la morfina atraviesa la barrera placentaria por lo que se debe administrar con precaucin durante el embarazo y el parto. Si se utiliza durante el parto, se debe tener disponible un equipo de emergencia y un antagonista de opioides (naloxona, naltrexona) ya que es elevado el riesgo de depresin respiratoria en el neonato, en particular si es prematuro. Si se administra la morfina durante la segunda fase del parto, puede reducir la fuerza, frecuencia y duracin de las contracciones uterinas, mientras que, por el contrario, aumenta la dilatacin cervical. La morfina se clasifica dentro de la categora C de riesgo en el embarazo, pasando a la categora D cuando se administra en dosis elevadas, por perodos prolongados o cerca del parto. Los neonatos de madres tratadas con morfina pueden experimentar una depresin respiratoria. Varios factores contraindican la administracin epidural o intratecal de morfina: Infeccin espinal o bacteremia. Trombocitopenia con menos de 100.000/mm3. Tratamientos anticoagulantes. Coagulopata no controlada. Presencia de un tumor en el lugar de la inyeccin.

Aunque las reacciones de hipersensibilidad son bastante raras para los agonistas opioides, los pacientes que hayan desarrollado una hipersensibilizacin a la morfina no deben ser tratados con homlogos de

OPIOIDES Y EMBARAZO PO IVN GMEZ SNCHEZ.

129

la misma clase como la codena, oxicodona o hidromorfona. Por el contrario, se pueden administrar opioides de la clase de fenilpiperifina (meperidina o fentanilo) o metadona, teniendo en cuenta las equivalencias analgsicas.

INTERACCIONES El uso concomitante de antidiarreicos y analgsicos opioides puede ocasionar una grave constipacin y una profunda depresin del sistema nervioso central. Los agonistas opioides combinados a los frmacos anticolinrgicos pueden producir leo paraltico. La administracin epidural de morfina con anestsicos locales ocasiona efectos analgsicos aditivos, siendo posible reducir las dosis de morfina. Los frmacos antihipertensivos pueden mostrar una respuesta exagerada cuando se administran a pacientes tratados con agonistas opioides. Si su administracin no se puede evitar, las pacientes deben ser vigiladas estrechamente para evitar crisis hipotensivas. El uso de opioides con las fenotiazinas y otros agentes que deprimen el tono vasomotor tambin puede ocasionar hipotensin y depresin respiratoria. Algunos de estos frmacos son los barbitricos, benzodiazepinas, anestsicos generales, otros agonistas opioides, algunos antihistamnicos de primera generacin, fenotiazinas, antidepresivos tricclicos, relajantes musculares, tramadol, ansiolticos e hipnticos. Si alguno de estos agentes tuviese que ser administrado con la morfina, las dosis de uno o ambos frmacos se deben reajustar. Cuando se usa cimetidina con analgsicos opioides puede ocasionar confusin, apnea, desorientacin o convulsiones debidas a una depresin respiratoria y a alteracin de las funciones del sistema nervioso central. La meperidina ha producido graves reacciones adversas al ser utilizada con los inhibidores de la mono-aminooxidasa (IMAOs). Aunque esta interaccin no ha sido comunicada con la morfina, se recomienda precaucin si se utilizan IMAOs con agonistas opioides. Los antagonistas como el nalmefeno, la naloxona o la naltrexona tienen unos efectos farmacolgicos opuestos a los de los opioides. Si se administra alguno de estos frmacos a pacientes tratados de forma crnica con opioides puede desencadenarse un sndrome de abstinencia con reaparicin del dolor. Los agonistas/antagonistas opioides mixtos (como el butorfanol, la nalbufina o la pentazocina) tambin pueden bloquear los efec-

130

OPIOIDES EN LA PRCTICA MDICA

tos de los agonistas puros, en particular cuando se utilizan en dosis pequeas o moderadas. El ritonavir ha mostrado aumentar las reas bajo las curvas de varios agonistas opioides. Se recomienda una estrecha vigilancia del paciente si se administran concomitantemente morfina y ritonavir. Los inductores del sistema enzimtico del citocromo P450 pueden ocasionar importantes interacciones con la morfina, incluyendo el sndrome de abstinencia, debido a que aceleran el metabolismo de la misma. La administracin de inductores de las enzimas hepticas (rifabutina, rifampicina, carbamazepina, fenobarbital, fenitona o primidona) puede hacer necesario un aumento de las dosis de los opioides para conseguir efectos analgsicos adecuados y/o evitar el sndrome de abstinencia. La morfina puede interferir sobre la eliminacin de la metformina, compitiendo con ella en los sistemas de transporte renal tubular, incrementando el riesgo de una acidosis lctica. Se recomienda una estrecha vigilancia del paciente y un reajuste de las dosis de metformina y/o morfina, si ambos frmacos se prescriben concomitantemente.

REACCIONES ADVERSAS Aunque es posible que los consumidores de opioides agonistas presenten adiccin, el riesgo real de que esto ocurra en las condiciones teraputicas de uso es muy escaso, incluso durante un tratamiento prolongado. Sin embargo, puede producirse una dependencia fisiolgica que se hace evidente por el sndrome de abstinencia que tiene lugar si se discontina abruptamente un tratamiento. Este sndrome de abstinencia se caracteriza por nusea y vmito, diarrea, tos, lagrimacin, rinorrea, calambres, sofocos y piloereccin. Tambin pueden producirse elevacin de la temperatura corporal y de la frecuencia respiratoria, taquicardia y aumento de la presin arterial. Sin tratamiento, la mayor parte de estos sntomas desaparecen en cinco a catorce das, aunque un sndrome de abstinencia secundario con irritabilidad, insomnio y dolores musculares puede mantenerse durante varios meses. La administracin de opioides en mujeres embarazadas puede producir en el recin nacido depresin respiratoria y sndrome de abstinencia. Los sntomas de este sndrome aparecen entre uno y cuatro das del nacimiento y se caracterizan por temblores generalizados, hipertonicidad, vmitos, diarrea, hipersensibilidad a los estmulos tctiles, llanto excesivo y fiebre.

OPIOIDES Y EMBARAZO PO IVN GMEZ SNCHEZ.

131

Se han comunicado casos de tolerancia farmacolgica a los agonistas, incluyendo la morfina, que han obligado a aumentar las dosis para mantener un grado de analgesia adecuado. Se manifiesta como una menor duracin del efecto analgsico y se trata aumentando las dosis o la frecuencia. Las causas de esta tolerancia son multifactoriales (progresin de la enfermedad, estrs psicolgico, taquifilaxia, etc.). La reaccin adversa ms significativa asociada a los tratamientos con agonistas es la depresin respiratoria que se debe a una reduccin de la sensibilidad al dixido de carbono en el tronco cerebral. La depresin respiratoria es ms frecuente en los ancianos o pacientes debilitados, cuando se administran inicialmente grandes dosis o cuando se administran opioides agonistas con otros frmacos que deprimen el sistema nervioso central. Tambin se observa despus de dosis intravenosas, volviendo el centro de la respiracin a la normalidad en dos o tres horas. Sin embargo, cuando la morfina se administra correctamente, ajustando las dosis a las caractersticas del paciente, la depresin respiratoria es limitada y rpidamente se desarrolla tolerancia a este efecto. La depresin respiratoria puede tambin desarrollarse como consecuencia de una sedacin excesiva que reduce la frecuencia respiratoria. El riesgo de que esto ocurra es mayor con la metadona, pero se ha descrito en el caso de formulaciones de accin prolongada de otros agonistas opioides, sobre todo en pacientes con insuficiencia renal o heptica. Son raros los casos en los que se ha desarrollado depresin respiratoria despus de la administracin de la morfina epidural o intratecal debido a la migracin del frmaco al centro de la respiracin. En todo caso, es ms frecuente despus de la administracin intratecal y ocasionalmente puede ser de efecto retardado. La depresin respiratoria sintomtica se debe tratar con un antagonista opioide como la naloxona. Los efectos de la morfina sobre los receptores opiceos del sistema reticular y estriado producen sedacin. Las pacientes deben ser advertidos que su actividad mental puede verse afectada y que pueden producirse somnolencia, confusin y mareos. Generalmente estos efectos depresores sobre el sistema nervioso central desaparecen en unos das. Si se mantuviera una sedacin excesiva, sta puede ser tratada con estimulantes del sistema nervioso central como el metilfenidato. Otras reacciones adversas que han sido observadas con los opioides son: cefalea, ansiedad, insomnio, disforia, alteraciones del comportamien-

132

OPIOIDES EN LA PRCTICA MDICA

to y cansancio. En pacientes tratados con altas dosis se han observado alucinaciones y convulsiones. Estas alucinaciones se han visto sobre todo cuando las dosis han sido aumentadas rpidamente. Se han comunicado sofocos en pacientes tratados con morfina en particular al iniciar el tratamiento. La morfina puede ocasionar varias reacciones adversas sobre el tracto digestivo, siendo las ms comunes la nusea y el vmito que son ms frecuentes al iniciar un tratamiento o cambiar de frmaco. Los agonistas opioides afectan el sistema vestibular y, por este motivo, afectan ms a los pacientes ambulatorios que a los hospitalizados. El tratamiento con antiemticos durante un par de das usualmente controla estos sntomas hasta que se desarrolla tolerancia. Si los pacientes mantienen nusea asociada al movimiento puede ser til la administracin de un medicamento antivertiginoso como la meclizina. Uno de los efectos secundarios que pueden limitar el tratamiento con agonistas puros es el estreimiento para el cual no se produce tolerancia. Por lo tanto, los pacientes requieren un tratamiento que reblandezca las heces y estimule el intestino durante todo el tratamiento. La morfina y otros frmacos parecidos pueden ocasionar reacciones adversas en el sistema cardiovascular. Estas reacciones pueden ser taquicardia, palpitaciones, hipertensin, hipotensin, diaforesis y sncope. La hipotensin ortosttica puede ser un efecto secundario a una vasodilatacin perifrica. En el caso de una grave depresin respiratoria y/ o circulatoria podra tener lugar un paro cardaco. La morfina, igual que otros agonistas puros, puede causar prurito, por liberacin de histamina de los mastocitos. Este puede ser aliviado por la administracin de naloxona o nalmefeno, y los antihistamnicos H1 o cambiar de opioide pueden reducirlo. Aunque los efectos anticolinrgicos son bastante infrecuentes, algunos pacientes pueden mostrar xerostoma, visin borrosa o retencin urinaria. Despus de la administracin de morfina epidural o intratecal, la incidencia de retencin urinaria asciende alrededor del 50%, lo cual puede suponer un grave problema para los pacientes ambulatorios. Los agonistas y los antagonistas pueden ocasionar miosis, as como un aumento de la acomodacin y de la sensibilidad a la luz, disminuyendo la presin intraocular tanto en el ojo normal como con glaucoma.

OPIOIDES Y EMBARAZO PO IVN GMEZ SNCHEZ.

133

Se han descrito mioclonas en algunos pacientes tratados con altas dosis de opioides. Estos espasmos pueden tratarse con clonazepam, aunque se requiere gran precaucin por sus efectos depresores sobre el SNC que pueden potenciar los de la morfina. Los opioides ocasionan efectos adversos sobre el sistema endocrino. La libido disminuye como consecuencia de una reduccin de la hormona luteinizante y de la testosterona. Las mujeres pueden experimentar amenorrea e infertilidad y los hombres pueden ser incapaces de alcanzar o mantener una ereccin. La morfina reduce la secrecin de tirotropina con la correspondiente reduccin de la hormona tiroidea. Se ha descrito hiperalgesia en pacientes tratados con altas dosis de morfina o en pacientes con disfuncin renal. El Remifentanil es un opioide sinttico con ventajas evidentes para diversas tcnicas anestsicas, reforzando la calidad de anestesia. Puede usarse en la analgesia-anestesia obsttrica gracias a ventajas demostradas en pacientes con cardiopatas y en neuroanestesia. Rpidamente atraviesa la placenta, se metaboliza y redistribuye a la madre y el feto. Basados en esto y en estudios en pacientes peditricos de la farmacocintica y la farmacodinmica se considera indicado el remifentanil para el uso en pacientes que requieran cesrea de emergencia, y para quienes la estabilidad hemodinmica y la valoracin postoperatoria inmediata son requisitos bsicos.

BIBLIOGRAFA
American Society of Anesthesiologists Task Force on Obstetric Anaesthesia. Practice guidelines for obstetric anaesthesia: an updated report by the American Society of Anaesthesiologists Task Force on Obstetric Anaesthesia. Anaesthesiology 2007; 106 (4): 843-863. Bouattour L, Ben Amar H, Bouali Y, et al. Maternal and neonatal effects of remifentanil for general anaesthesia for Caesarean delivery. Ann Fr Anesth Reanim 2007; 26 (4): 299-304. Cooper J, Jauniaux E, Gulbis B, et al. Placental transfer of fentanyl in early human pregnancy and its detection in fetal brain. Br J Anaesth 1999; 82 (6): 929-931. Chandra S, Kuczkowski KM. Management of labor pain with single dose spinal analgesia: indonesian perspective. Ann Fr Anesth Reanim 2007; 26 (4): 387. Frikha N, Ellachtar M, Mebazaa MS, Ben Ammar MS. Combined spinal-epidural analgesia in labor-comparison of sufentanil vs tramadol. Middle East J Anesthesiol 2007; 19 (1): 87-96.

134

OPIOIDES EN LA PRCTICA MDICA

Harrison C, Smart D, Lambert DG. Stimulatory effects of opioids. Br J Anaesth 1998; 81: 20-28. Jenkins B, Tuffin R, Choo C, Schug S. Opioid prescribing: an assessment using quality statements. J Clin Pharm Ther 2005; 30: 597-602. Kayacan N, Ertugrul F, Cete N, et al. Comparison of epidural and combined spinalepidural analgesia in the management of labour without pain. J Int Med Res 2006; 34 (6): 596-602. Manullang T, Chun K, Egan T. The use of remifentanil for cesarean section in a parturient with recurrent aortic coarctation. Can J Anesth 2000; 47 (5): 454-459. McNicol E. Opioid side effects. Pain Clinical Updates 2007; 15 (2): 1-6. Michalets EL. Update: clinically significant cytochrome P-450 drug interactions. Pharmacother 1998; 18: 84-112. Ranji S, Goldman E, Simel D, Shojania K. Opiates affect the clinical evaluation of patients with acute abdominal pain? JAMA 2006; 296 (14): 1764-1774. Santos L, Sanchez J, Reboso J, et al. General anesthesia with remifentanil in two cases of emergency cesarean section. Rev Esp Anestesiol Reanim 2001; 48 (5): 244-247. Shannon C, Jauniaux E, Gulbis B, et al. Placental transfer of fentanyl in early human pregnancy. Human Reproduction 1998; 13 (8): 2317-2320. Waring J, Mahboobi SK, Tyagaraj K, Eddi D. Use of remifentanil for labor analgesia: the good and the bad. Anesth Analg 2007; 104 (6): 1616-1617.