Resumen del formulario electrnico nro.

W4548877
Hoja de firma electrnica de Salud y Servicios Humanos
No Se Completa Solo para el uso de la Oficina de Asistencia Condado
App Reg # 01-04-2012 02:59:22 PM jascqueline hernandez 4732 valley pl, Philadelphia, PENNSYLVANIA, 19124 Date Stamp Caseload Record #

formulario electrnico Fecha del formulario electrnico Solicitante Principal Direccin

W4548877

No Se Completa - Para Su Proveedor

Condado Nombre de la organizacin Tipo de organizacin comunitaria Nmero de proveedor organizacin comunitaria Tipo de servicio mdico Fecha de la primera admisin o tratamiento Philadelphia Provider Name Provider Number Inpatient Outpatient Emergency Non-applicable

Usted est solicitando Beneficios de Servicios de Salud y Humanos para los siguientes individuos:
jascqueline hernandez

Resumen de la declaracin de derechos y responsabilidades y certificacin de ciudadana o condicin de extranjero

- A mi leal saber y entender, certifico que comprendo mis derechos y responsabilidades. - Autorizo la divulgacin de informacin personal, financiera y mdica a los efectos de determinar elegibilidad. - Entiendo que mi situacin es sujeta a verificacin de empleadores, fuentes financieras y terceros. - Entiendo que es requerido que reporte cambios como descrito en la pgina de Derechos y Responsabilidades. - Certifico que toda la informacin en esta solicitud es correcta, bajo pena de perjurio. - Certifico que las personas para las cuales estoy solicitando beneficios son ciudadanos de los Estado Unidos o extranjeros bajo un estatus migratorio satisfactorio. (Esta certificacin no aplica para un extranjero que solo est solicitando beneficios para servicios mdicos de emergencia de Medicaid).

Firma del solicitante o de la persona que solicita en nombre del solicitante

X jascqueline hernandez Firma

01-04-2012 02:59:22 PM Fecha

Resumen del formulario electrnico nro. W4548877

Informacin de solicitud
Fecha de envo de solicitud 01-04-2012 02:59:22 PM

Informacin del grupo familiar

Direccin
Domicilio 4732 valley pl

Ciudad Estado Cdigo postal Condado

Philadelphia PENNSYLVANIA 19124 Philadelphia

Jefe del grupo familiar

Nombre Fecha de nacimiento Sexo jascqueline hernandez 07-07-1987 Femenino

Grupo familiar Individuos

Nombre jascqueline hernandez Fecha de nacimiento 07-07-1987 De gnero Femenino

Beneficios
Seguro para el Cuidado de la Salud jascqueline hernandez

Detalles individuales
Grupo familiar
A alguna persona del grupo familiar se le ha expedido una citacin o una orden judicial para comparecer como acusado en un caso de un juzgado en lo penal? Alguna persona del grupo familiar alguna vez solicit beneficios bajo un nombre diferente o con un nmero de seguro social diferente? No No

Direccin
Cunto hace que vive en esta direccin? 8 Aos i 267-242-8308 215-839-2410

Informacin de contacto
Nmero de telfono de contacto o particular: Nmero de telfono celular

Cul es la mejor hora para llamar?

12:00

Informacin adicional
Alguna vez solicit o recibi beneficios en otro estado de los Estados Unidos? En qu distrito escolar vive el grupo familiar? No Philadelphia City

Informacin individual - jascqueline hernandez Informacin General

Cul es la condicin de ciudadana de la persona? Ciudadano de los Estados Unidos No No S Soltero/Nunca se ha casado No 596-12-9569 No Diploma de Escuela Superior, GED

Es estudiante actualmente? Esta persona es cnyuge, viudo/a, padre/madre o hijo/a menor de un veterano? Ha solicitado esta persona algn beneficio que todava no ha recibido? Cul es el estado civil de esta persona? Esta persona est embarazada? Cul es el nmero de seguro social de esta persona? Se ha conocido alguna vez a esta persona por otro nombre? Cul es el nivel de estudios ms altos que esta persona ha terminado?

Inscripcin de electores
Esta persona est interesada en inscribirse para votar? Ya est inscrito

Beneficios no recibidos
Qu beneficios an est esperando recibir esta persona? Cundo solicit ese beneficio esta persona? Cunto solicit o espera recibir esta persona? Cundo espera recibir el dinero esta persona? Otro (especifique) 12-28-2007 $100.00 01-05-2012

Detalles Ingresos
Grupo familiar
Alguna de las personas del grupo familiar tiene uno o ms trabajos actualmente? Alguna de las personas del grupo familiar recibe dinero de una o ms fuentes que no sean laborales? Quin tiene otro ingreso? No S jascqueline hernandez

Informacin de ingresos - jascqueline hernandez Otro ingreso

De dnde proviene o cul es el otro tipo de ingreso? Manutencin infantil

Cundo fue la ltima vez que esta persona recibi este ingreso? Monto de ingreso antes de los impuestos y deducciones: Cundo fue la ltima vez que esta persona recibi este ingreso?

Mensual $400.00 12-15-2011

Gastos
Grupo familiar
Alguna persona del grupo familiar paga honorarios legales para cobrar algn ingreso? No

Seguro
Grupo familiar
Alguna persona del grupo familiar tiene seguro de salud o mdico, incluyendo Medicare o seguro para Cuidado a Largo Plazo (Long Term Care)? Alguna persona del grupo familiar ha perdido el seguro de salud en los ltimos 6 meses? No No

Formas de calificar
Grupo familiar
Alguna persona del grupo familiar tiene una condicin mdica (incluyendo una discapacidad), una condicin crnica (como por ejemplo, artritis), una necesidad de salud especial continua, o una medicacin continua prescrita por un mdico? Alguna persona del grupo familiar ha recibido Seguridad de Ingreso Alguna persona del grupo familiar tiene facturas por atencin mdica no pagas o gastos mdicos continuos? Alguna persona del grupo familiar ha pagado facturas por atencin mdica este mes o en los ltimos 3 meses? Alguna persona del grupo familiar est incapacitada, ciega, gravemente enferma, o necesita ayuda para superar un problema de alcohol o droga? Alguna persona del grupo familiar recibe tratamiento por un problema de alcohol o drogas? Alguna persona del grupo familiar recibe servicios de proteccin como vctima de violencia domstica? No

No No No No

No No

Recursos
Grupo familiar
Alguna persona del grupo familiar tiene dinero en efectivo u otra disponibilidad financiera, como por ejemplo, cuenta corriente o cuenta de ahorros? Alguna persona del grupo familiar es propietaria de algn vehculo, como por ejemplo automvil, camin o motocicleta? Alguna de las personas del grupo familiar es titular de una pliza de seguro de vida? No No No

Informacin adicional
Qu idioma es el que comprenden con ms facilidad los solicitantes? Si es necesaria una entrevista, necesita ~ un intrprete? Espaol S

Derechos y responsabilidades
Entiendo que la informacin suministrada en esta solicitud se mantendr confidencial.Autorizo la divulgacin de informacin personal, financiera y mdica con el propsito de determinar elegibilidad. Entiendo que cualquier cambio debe reportarse dentro de los primeros 10 das del mes siguiente al mes del cambio. (ES)For reporting changes to a child care agency, please see the Child Care Works Rights & Responsibilities. Entiendo que recibir un aviso por escrito explicando los beneficios. Si los beneficios me son negados, cambiados, suspendidos, o detenidos, el aviso por escrito explicar la razn. Entiendo que tendr 30 das (90 das para los beneficios de cupones de alimentos) a partir de la fecha del aviso para solicitar una audiencia, si no estoy de acuerdo con la decisin tomada con respecto a esta solicitud. Entiendo que mi situacin est sujeta a verificacin por parte de los empleadors, fuentes financieras y otras terceras partes. Entiendo que los solicitantes deben proporcionar su nmero de Seguro Social o solicitar uno si no lo tienen. Este nmero se puede usar para revisar la informacin en esta solicitud. Entiendo que debo utilizar la tarjeta para transferencia de beneficios electrnicos (EBT) o la tarjeta PA ACCESS durante el perodo que sea elegible. Debo usar la tarjeta EBT o la PA ACCESS nicamente para la persona elegible y puedo obtener nicamente los servicios necesarios y razonables. Entiendo que no tengo que proporcionar un nmero de Seguro Social para nadie que no est solicitando Medicaid. Si proporciono su nmero de Seguro Social, ste se puede usar para revisar la informacin en esta solicitud. Certifico que toda la informacin suministrada es verdadera, bajo pena de perjurio. Entiendo que tengo derecho a un certificado de cobertura acreditable, que verifique mi cobertura mdica. Las leyes federales limitan los casos en que se puede negar o reducir la cobertura mdica por una afeccin preexistente. Si me inscribo en un plan mdico de grupo que tiene una clusula sobre afecciones preexistentes, puedo obtener Entiendo que si alguno o todos los individuos en esta solicitud no califican para Medicaid, pueden ser elegibles para CHIP. Si ste es el caso, autorizo al Departamento de Bienestar Pblico a dar mi nombre y la informacin en esta solicitud al Departamento de Seguros, al contratista de CHIP. Entiendo mis derechos y responsabilidades bajo CHIP. Si recibo beneficios en efectivo, cooperar con los requisitos del programa de cumplimiento con la manutencin de los hijos, segn lo indica el Departamento. Yo autorizo al Departamento y a la Seccin de Relaciones Familiares para que pidan y recolecten dinero y otro apoyo mdico para m y para otras personas para las que estoy
d

Derechos y responsabilidades del Programa de Seguro de Salud para Nios (CHIP) Usted tiene derecho a: Confidencialidad - Toda la informacin en esta solicitud ser confidencial. Esta solicitud se compartir nicamente con los programas para los que usted se presente y pueda ser elegible, como por ejemplo el programa de Asistencia Mdica. Designacin de representante personal - Mediante el formulario de Designacin de Representante Personal, puede elegir a otra persona para que reciba la informacin de salud concerniente a usted o a sus hijos menores. Certificado de cobertura meritoria - Cuando usted abandone el programa, recibir un certificado de cobertura meritoria para verificar la cobertura mdica si usted es elegible. Notificacin escrita - Recibir una notificacin por escrito con explicaciones sobre su elegibilidad. Apelacin - Podr solicitar una revisin imparcial si no est de acuerdo con alguna de las decisiones concernientes a esta solicitud, siempre y cuando el pedido se haga dentro de un plazo de 30 das a partir de la decisin. Usted tiene la responsabilidad de: Leer y comprender por completo esta solicitud. Proporcionar informacin verdadera, correcta y completa, teniendo en cuenta que proporcionar informacin falsa de manera intencional implica ciertas penalidades: es un delito grave y se considera fraude al seguro de tipo procesal. Colaborar con la revisin de esta solicitud, que puede incluir entrevistas y la revisin de expedientes de salud. Comprender que cierta informacin puede estar sujeta a verificacin por parte de empleadores, fuentes financieras y terceros. Proporcionar prueba de identidad y de ciudadana estadounidense si esa informacin no se obtiene a travs de este proceso de solicitud. Proporcionar prueba de estado de inmigracin legal mediante la presentacin de documentacin del Servicio de Ciudadana e Inmigracin de Estados Unidos si est presentando solicitudes para alguien que no es ciudadano estadounidense. Comunicar todos los cambios correspondientes a su grupo familiar, entre ellos de ingresos, direccin y nmero de telfono en cuanto se produzcan.

Documentos requeridos para la verificacin de e-Form # W4548877

Con el fin de terminar de procesar este caso, obtener copias de los documentos a continuacin:
Nota: Si falta informacin o tiene alguna duda pngase en contacto con Helpline al 1-800-692-7462

Departamento de Bienestar Pblico Income

Proporcione prueba de
Otro ingreso - Manutencin de menores jascqueline hernandez Estados de cuenta bancarios, Computizerized historial de pagos, Una carta firmada y fechada por el padre o ex-cnyuge que realiza el pago, Una orden judicial de la Oficina de Relaciones Domsticas, Corte de Documentacin, Pago de cheque

Individuo

Proporcione una copia de uno de los siguientes

Direccin de Informacin
Por favor, correo, fax, o entregar los documentos mencionados, tan pronto como sea posible, pero a ms tardar : Feb-03-2012
Philadelphia County Unity District 4111 Frankford Avenue Philadelphia, PA 19124-4581 Informacin del Nmero: 215-560-6400 Nmero de fax: 215-560-2067 Correo electrnico:C-PCAOUNIT@STATE.PA.US

Enrutamiento y de Informacin de Proveedores de e-Form # W4548877

Nota: Si falta informacin o tiene alguna duda pngase en contacto con Helpline al 1-800-692-7462 Departamento de Bienestar Pblico
Philadelphia County Unity District 4111 Frankford Avenue Philadelphia, PA 19124-4581 Informacin del Nmero: 215-560-6400 Nmero de fax: 215-560-2067 Correo electrnico:C-PCAOUNIT@STATE.PA.US

La informacin contenida en esta solicitud se enviar a la Oficina de Asistencia del Condado del Departamento de Bienestar Pblico para su procesamiento. Se evaluar la elegibilidad para el/los siguiente/s programa/s.
Seguro para el Cuidado de la Salud

Basndonos en la informacin que nos ha proporcionado, esta solicitud se procesar para la cobertura de salud del programa Asistencia Mdica. La cobertura de salud puede incluir: - Chequeos - Exmenes de vista y anteojos - Asistencia en sala de emergencia - Pruebas de audicin y audfonos - Inmunizaciones - Atencin por enfermedad (sick visits) y medicamentos recetados - Pruebas de laboratorio y radiografas - Tratamiento por abuso de sustancias y salud mental