Introduo O termo paralisia cerebral designa um grupo de distrbios cerebrais de carter estacionrio que so devidos a alguma leso ou s anomalias

do desenvolvimento ocorridas durante a vida vital ou durante os primeiros meses de vida. Tais distrbios se caracterizam pela falta de controle sobre os movimentos, pelas modificaes adaptativas do comprimento dos msculos ou em alguns casos por deformidades sseas. Os distrbios motores so tipicamente diferenciados e classificados na clinica de acordo com a parte comprometida do corpo (hemiplegia, diplegia, quadriplegia), com as caractersticas clinicas do tnus muscular e com os movimentos involuntrios (PC espastica, atxica, atetide). Os fatos etiolgicos so conhecidos em alguns casos; na maioria dos casos, porm, a etiologia desconhecida. As anomalias neurofisiolgicas responsveis pelos diversos distrbios motores so quase todas desconhecidas. Por mais diversas que so os fatores etiolgicos, os mecanismos patolgicos do sistema nervoso central so sempre estacionrios, se bem que as manifestaes clinicas paream mudar medida que a criana avana em idade. Essas modificaes parecem ser devidas aos processos de maturao e adaptao; por tanto, de se esperar que elas sejam influenciadas pelas experincias do lactente. Aps o nascimento, a estrutura corporal e o sistema que a controla se adaptam em conseqncia da leso cerebral, se bem que a de acordo tambm com a quantidade e a variedade dos movimentos realizados pela criana.

Etiologia O grupo de distrbios do SNC, conhecido pelo nome de PC, pode ser devido a um erro hereditrio do desenvolvimento; pode ser devido suscetibilidade hereditria diante de outros fatores de risco, aos fatores maternos, tais como doena ou abuso de drogas, aos problemas placentrios, ou ento, pode resultar de malformaes do crebro, da prematuridade ou da ao de fatores perinatais traumticos que provocaram leses do crebro infantil. Os fatos ps-natais (acidentes e infeces do SNC) tambm so responsabilizados acreditando-se geralmente que o limite etrio superior para se usar o termo PC se situa em torno dos trs anos. Em uma pesquisa sobre fatores ps-natais foram citados com fatores etiolgicos: infeces tais como meningite, encefalite e sarampo (62,9%); acidentes (22,5%); anxia por sufocamento, afogamento e estados ps-comiciais (7,8%); acidentes cerebrais vasculares (4,5%) e desnutrio (2%).

Anatomia patolgica Tanto nos prematuros como nos recm nascidos de termo os mecanismos patolgicos incluem, a necrose seletiva de neurnios e as leses cerebrais de origem hipxico-isqumica, consistindo essas ultimas na presena de necroses cerebrais isqumicas focais e multifocais. No prematuro, as leses hipxicoisqumicas tpicas incluem as leses de carter hemorrgica e a leucomalacia periventricular, no recm nascido de termo observao leso cerebral parassagital e estado marmreo.

Descries do tipo de PC A PC no uma entidade nosolgica uniforme e sim um grupo de afeces cuja a classificao se baseia nas partes do corpo que a PC afeta e nas descries clinicas do tnus muscular e dos movimentos involuntrios. A PC classificada para fins de tratamento, com o objetivo de ligar os traos semelhantes. As classificaes adotadas na clinica refletem a nossa falta de conhecimento a cerca das deficincias do controle motor que acompanham a disfuno cerebral dos pacientes com PC. A nosologia usada na clinica no uniforme e nem particularmente til, uma vez que no elucida as deficincias responsveis pela falta de consumo. Por exemplo, quando classificamos uma criana com espstica, indica que o aumento do tnus muscular o aspecto caracterstico do seu descontrole que interfere com a capacidade funcional: a interveno teraputica tem de ento a inibir essa caracterstica, mediante tratamento tanto medico como fisioterpico. Tal nomenclatura no leva em conta o fato de um mecanismo responsvel pela hipertonia muscular (ou seja, pela resistncia extenso passiva) incluir certos fatores perifricos, tais como as modificaes do comprimento da musculatura. Por tanto, o que precisamos para fins clnicos no tanto uma classificao, mas um mtodo que nos permita identifica a natureza das deficincias de controle. Se soubermos, por exemplo, que a criana apresenta dificuldades com a ativao de certo grupo de msculos ou com a produo de fora suficiente para a execuo de determinados atos ou em contexto diferentes ou ainda com a manuteno da fora, estando os msculos em certo comprimento, a elaborao da estratgia para o treinamento se far em base mais coerente e mais especifica. Entretanto, no dispomos de um mtodo de classificao aproveitado para a clinica, enquanto no soubermos mais sobre os mecanismos patolgicos e sobre as prprias caractersticas do descontrole. A classificao comumenti adotada, de acordo com os sinais clnicos, a seguinte: Forma espstica apresenta as caractersticas da leso do primeiro neurnio motor (hiper-reflexia, fraqueza muscular, padres motores anormais, diminuio da destreza) Forma atetsica apresenta sinais comprometimento do sistema extrapiramidal presena de movimentos involuntrios (atetose) distonia, ataxia e, em alguns casos, rigidez muscular. Forma hipotnica apresentam frequentemente grave depresso da funo motora e fraqueza muscular. Forma atxica apresentam sinais de comprometimento do cerebelo, manifestando se por ataxia (p. ex., dismetria). E considera como raridade na PC, ocorrendo com mais freqentemente em conseqncia de traumatismo craniano e em estados tais como hidrocefalia no tratada ou mal controlada. Existem formas mistas nas quais se combinam as caracterstica das forma espstica, atetide e atxica. De acordo com a distribuio do comprometimento motor, podemos tambm classificar a PC em quadriplgica, hemiplgica e diplgica. A monoplegia pura ou a triplegia provavelmente no existem embora alguns casos paream enquadrar-se nessas caractersticas. Os exames seriados de crianas que apresentavam comprometimento de um ou trs membros revelaram que elas perteciam a um dos trs casos acima; no decorrer do tempo, a monoplegia, por exemplo, torna-se mais
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obviamente hemiplgica ou diplgica. A diplegia caracteriza-se o comprometimento bilateral, principalmente dos membros inferiores, mas parecem tambm haver certa participao dos membros superiores.

Deficincias funcionais As deficincias funcionais refletem no apenas a leso neurolgica, elas mostram tambm o que foi treinado e se torno habitual, assim como as mudanas no estados do sistema que resultam do crescimento, do uso e do desuso. - disfuno motora - movimentos dos membro inferiores em decbito do dorsal - extenso das mos e manipulao - o ato de sentar no cho - sentado na cadeira - levantando da posio sentada para a posio em p - marcha - ajustes posturais

Deficincias associadas Os lactentes com PC apresentam parada ou atraso do desenvolvimento motor, sendo, em muitos deles, o desempenho motor imaturo e os reflexos neonatais (ou padres motores pr-funcionais) persistem alm do perodo considerado. Muito desses pacientes apresentam outras anomalias, tais como deficincia cognitivas e da percepo, surdez, defeitos da viso, disfagia, confuses, alteraes da fala e distrbios da comunicao. Podem tambm apresentar distrbios somatossensitvos. As contraturas do tecido conjuntivo e da musculatura foram descritas como sendo acentuadas nas crianas portadores de PC, elas parecem desempenhar papel significativo entre os mecanismos responsveis pela hipertonia muscular encontrada ao exame clinico. Observam-se modificaes em relao ao comprimento dos msculos e de outros tecidos moles, especialmente nas crianas que se mantm relativamente imveis, em decorrncia de suas graves deficincias em relao ao controle motor e s funes cognitivas. Entretanto preciso saber que a contratura se instala em todo msculo que no submetido ao alongamento ativo, visto que o comprimento do msculo traduz o seu tipo de uso. As deficincias em relao cognio e percepo parecem ser relativamente freqentes embora seja difcil avaliar a inteligncia de uma criana que apresenta considerveis deficincias motoras. O retardo do desenvolvimento intelectual um defeito primrio, embora possa tambm ser secundrio deficincias motoras e sensoriais que reduzem as oportunidades de aprendizagem. Calcula-se que cerca de 50% dos casos de PC se acompanha de anomalias da viso e da motricidade dos olhos. As anomalias dos olhos precisam ser corrigidas o quanto antes no lactentes, j que a viso fornece informaes essenciais ao controle motor. A surdez e relativamente freqente na criana atetsica cuja a leso cerebral consecutiva encefalopatia bilirrubnica. Essa forma de surdez e atualmente menos freqente, visto que a sua causa passvel de correo. Os problemas de linguagem e do aprendizado resultam da interao complicada do diversos fatores, ou seja, de componentes motores, visuomotores, intelectuais e de experincia. Os problemas referem-se ora compreenso ora expresso verbal, ou articulao da fala.

Fisioterapia Os mtodos de tratamento mais usado atualmente foram criados h quatro dcadas. A reviso da literatura clinica sugere que desde ento pouco mudou na fisioterapia destinada ao lactentes e s crianas com PC. As principais teorias nas quais se apia o mtodo dominante, por exemplo, incluem a opnio segundo a qual os principais fatores que interferm com as funes motoras seriam o tnus anormal e os padres motores anormais (espasticidade). Portanto, os principais objetivos do tratamento pelo mtodo TDN consistem em inibir a espasticidade e favorecer padres motores mais normais, resumindo-se, portanto, no preparo para o funcionamento. Espera-se que isso resulte em desempenho funcional mais eficaz. Como alternativa, observa-se como um mtodo de treinamento da motricidade que se baseia em dados cientficos: o treinamento clinico baseia-se em hipteses derivadas dos resultados das pesquisas e em perspectivas tericas acercas dos movimentos humanos. O lactente e a criana portadora de PC so treinados especificamente na execuo de certas tarefas, a fim de melhorar o desempenho em relao aos atos funcionais fundamentais (andar, colocar-se em p, sentar-se, pegar e manusear objetos). nfase especial dedicada ao comprimento ideal dos tecidos moles, mediante posicionamento adequado e exerccios destinados a promover a distenso ativa dos msculos, inclusive engessamento, onde for preciso.

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Tratamento da Espasticidade A espasticidade a alterao do movimento observada quando os neurnios (unidades bsicas do tecido cerebral) que controlam a ao muscular so lesados. Os msculos tornam-se tensos e os movimentos voluntrios podem ser prejudicados. Muitos profissionais que se dedicam rea da reabilitao consideram que o tratamento da espasticidade pode amenizar as dificuldades de muitas crianas com PC. No entanto, nenhum dos recursos at ento utilizados perfeito. Muitas crianas podem melhorar em alguns aspectos, mas continuam com dificuldades para realizar o movimento. Muitos dos tratamentos, hoje disponveis, esto ainda em nvel de pesquisa. Isto porque, a real eficcia e os resultados a longo prazo no foram at o momento demonstrados. Isto faz com que certos tipos de abordagem permaneam restritas a determinados grupos ou instituies que desenvolvem pesquisas na rea mdica. Alm disso, outros fatores limitantes so o alto custo e principalmente os riscos de alguns meios de tratamento. Algumas medicaes orais podem determinar uma melhora parcial por curtos perodos de tempo em algumas crianas. Mas, alm dos efeitos indesejveis, tais como sonolncia, nuseas e vmitos, no caso do baclofen, e sonolncia ou quadro de agitao em crianas menores, no caso do diazepan, o que se observa na maioria das vezes pouca ou nenhuma reposta com relao reduo da espasticidade. A injeo de lcool diretamente num determinado msculo, reduz sua espasticidade e este efeito pode se prolongar por at seis semanas. Durante este perodo, algumas crianas entram num programa mais intensivo de atividades. Para outras, recomenda-se o uso de gesso ou talas. O que se procura alcanar trabalhando um msculo originalmente espstico, agora mais relaxado sob o efeito do lcool, a melhora de um padro de movimento ou a correo parcial de uma deformidade, evitando ou adiando a necessidade de cirurgia. Como a injeo muscular de lcool dolorosa, o procedimento tem que ser feito sob anestesia. A toxina botulnica vem sendo cada vez mais usada. Apesar de cara, ela tem algumas vantagens em relao ao lcool: sua injeo no to dolorosa e o seu efeito bem mais prolongado (3 a 6 meses). Quando o resultado observado com a primeira injeo bom, s vezes se decide fazer injees repetidas, a cada trs ou seis meses, mas, neste caso, pode haver formao de anticorpos contra o antgeno da toxina, resultando em anulao do seu efeito.

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Uso de rteses As rteses so usadas principalmente com o objetivo de posicionarem melhor um segmento corporal e, desta forma, permitirem uma funo melhor. Na presena de movimentos involuntrios, no so recomendadas, porque os movimentos constantes produzem atrito entre a pele e a rtese, causando desconforto e podendo terminar em ferimentos. Como regra geral, deve-se estabilizar o menor nmero de articulaes possvel. Quanto maior o nmero de articulaes imobilizadas, maior a perda da performance e, alm disso, alguns tipos de rteses podem enfraquecer os msculos, aumentando a dificuldade de movimento. As principais indicaes para o uso de rteses na PC so: (a) estabilizar articulaes no perodo ps-operatrio permitindo a marcha precoce; (b) manter os ganhos de amplitude de movimento articular obtidos aps trocas sucessivas de gesso, manipulaes ou bloqueios mioneurais; (c) estabilizar ou melhorar o posicionamento de segmentos corporais com deformidades dinmicas (no estruturadas) ou pequeno grau de estruturao objetivando melhorar a funo. As rteses somente devem ser prescritas quando o objetivo melhora da funo. Se mal indicadas ou mal confeccionadas, podem trazer prejuzos criana. Uma vez iniciado o uso, devem ser constantemente revisadas, no somente pela necessidade de modificaes medida que a criana cresce, mas tambm para reavaliao dos benefcios reais em termos funcionais. Em algumas situaes, para se evitar gastos desnecessrios, os efeitos da imobilizao de uma articulao podem ser testados com uma tala de gesso antes de ser solicitada a confeco da rtese.

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Exame das funes de percepo e cognio Algumas crianas apresentam comportamento motor disfuncional que no parece ser devido falta de controle sobre a fora muscular, mas que sugere a presena de disfuno dita perceptiva, tais como apraxia, agnosia visual ou agnosia espacial unilateral. Esses problemas ainda pouco elucidados so atribudos incapacidade de processar corretamente os estmulos sensoriais nos quais se baseiam o comportamento motor, para estes se tornarem relevantes em relao tarefa e ao contexto ambiental. Esto sendo elaborados alguns testes que analisam a capacidade do individuo de reagir s alteraes da superfcies de apoio, em diversas condies sensoriais. No sabemos se esses testes possuem alguma importncia para os atos realizados sobre superfcies firmes e durantes os atos intencionais e espontneos. Em alguns casos podem estar indicados os testes especficos que examinam aspectos tais como a compreenso do espao e a apreciao das formas, a capacidade de concentrao e outros atributos especiais das faculdades cognitivas.

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Concluso O lactente (a criana) portadora de PC exibi os resultados complexo de uma leso do crebro ou de um erro do desenvolvimento cerebral. medida, que a criana cresce e evolui, outros fatos se combinam com os efeitos da leso para agravar as deficincias funcionais. Esses fatores compreendem os efeitos da falta de atividade sobre a flexibilidade do sistema osteomuscular, assim como os efeitos que repertorio de atividade muscular limitado e estereotipado exerce sobre o sistema nervoso. A fisioterapia do lactente e da criana deve consistir no treinamento especifico de atos tais como levantar-se, dar passos ou caminhar, sentar-se, pegar e manusear objetos, alm de exerccios destinados a aumentar a fora muscular e melhorar o controle sobre os movimentos. O ambiente ser organizado de modo a permitir os exerccios que a criana deve praticar, as sesses de treino tm por objetivo aumentar o numero das repeties realizadas e favorecer a flexibilidade de ao. Mtodos de mensurao devem ser adotados, com a finalidade de quantificar os efeitos da interveno sobre o desempenho dos atos funcionais.

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Referncia Bibliogrfica Roberta B. Shepherd, Ed. Santos, FISIOTERAPIA EM PEDIATRIA, 3 Edio, 1995. http://www.sarah.br/paginas/doencas

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