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A PERDA DA DIMENSO CUIDADORA NA PRODUO DA SADE: UMA DISCUSSO DO MODELO ASSISTENCIAL E DA INTERVENO NO SEU MODODETRABALHARAASSISTNCIA EmersonEliasMerhy Prof.doDMPS/FCM/UNICAMP Quemtemnecessidadegirafa,nstemosdireitosChicodeOliveira Apresentao Aproduodestetextotemvriasrazesecompromissos.Omaiordestes comareformadomododeseproduzirsade,noBrasil,aosereconhecerque osmodelosatuaisdeordenamentodasprticasclnicasesanitriasjperderam seurumomaior:odadefesaradicaldavidaindividualecoletiva.E,exatamente, porissoasfontesquealimentamasreflexesnelecontidassodelugaresmuito distintos,pormarticulados. Em destaque anotamos trs grandes contribuies: a experincia vivida junto a rede municipal de Belo Horizonte, entre os anos 93 e 96 o trabalho coletivo que se desenvolve no LAPA/DMPS/UNICAMP, em particular no Servio deSadeCndidoFerreirae,assolicitaesdamilitnciajuntoaosmovimentos sociaisdesade,em particulardoSindicatodosMdicosdeCampinas. Deste ltimo fica um esboo no qual a reflexo central era entender o trabalho mdico como um paradoxo: tanto como um dispositivo estratgico para implantar um modelo de ateno sade descompromissada com o usurio e procedimento centrado, quanto como uma ferramenta a desarmlo e produzir umnovomododeagiremsade. Do LAPA, e em particular do Cndido, a possibilidade de olhar outros experimentos em torno do projeto em defesa da vida que se constituem em peas de dilogos obrigatrios e que inspiram novas prticas, ficando sempre comoumdevedordocoletivoquealiseconstitui.Nestesentido,aspropostasde aoqueestetextoapresentasoreconhecidoscomoprodutosdeumns,que

mesmoemsuasdiferenastmproduzidoinstigantesprojetosdeagiremsade,
1 quereconhecemoscomofontesdeinspirao .

Entretanto,naexperinciavividaemBeloHorizontecomoconjuntodos trabalhadores de sade e com osdirigentesgovernamentaisdoperodode92a 96,quetemosanossamaiordvidaeosinstigamentosprincipais. A necessidade de construir uma nova maneira de se produzir sade em uma ampla rede de servios pblicos, que procurasse enfrentar o tema do acolhimentodosusuriosnosestabelecimentosdesade,tentandoconstruirum agir cumpliciado do trabalhador com a vida individual e coletiva, estimulou um conjunto de reflexes tericas que nos permitissem constituir um modo competentederealizaramudanadeummodelodeatenocorporativocentrado paraumusuriocentrado. Neste vivenciarcomocoletivodostrabalhadoresdestaredeestedesafio, fomosaprofundandonossoentendimentoconceitualsobreotrabalhoemsadee as possibilidades de suas mudanas, sem cair no canto da sereia dos projetos neoliberais, que em nome de uma cidadania negada e de uma cesta bsica de sade,temofertadoquasequecomopanaciaummdicodefamlia,queatudo vem resolver, como um milagreiro. Desprezando a complexidade do atuar em sadeeanecessriamultidisciplinareidadedesteagir. Vamosaotexto. Introduo A situao mais comum, hojeemdia,lermossobreaexistnciadeuma crise no atual modo de organizao do sistema de sade, porm quando so catalogadas as causas ou solues, vemos como esta constatao e mesmo a discussoemtornodela,notosimples. Entretanto,seolharmosdopontodevistadousuriodosistema,podemos dizer que o conjunto dos servios de sade, pblicos ou privados, com raras

1LembramoscomotextosrefernciasoslivrosSadePblicaemDefesadaVidaeReformadaReformade GastoWagnerdeSousaCamposInventandoaMudananaSadedeLuizCarlosdeOliveiraCeclioe, AgiremSadedeEmersonEliasMerhyeRosanaOnocko.TodoseditadospelaEditoraHucitec,SoPaulo.

excees, no so adequados para resolverem os seus problemas de sade, tantonoplanoindividual,quantocoletivo. Uma pequena olhada nas reportagens da grande imprensa mostra que o tema sade muito lembrado pelos brasileiros como uma das questes mais fundamentaisdasuavida,aomesmotempoquetambmpodemosregistrarque nareadeprestaodeservios,ondeocidadosesentemaisdesprotegido. O paradoxal desta histria toda, que no so raros os estudos e reportagens que mostram os avanos cientficos tanto em termos de conhecimentos,quantodesoluesemtornodosproblemasqueafetamasade daspessoasedascomunidades,eaexistnciadeserviosaltamenteequipados para suas intervenes, o que nos estimula a perguntar,ento,quecriseesta que no encontra sua base de sustentao na falta de conhecimentos tecnolgicossobreosprincipaisproblemasdesade,oumesmonapossibilidade materialdeseatuardiantedoproblemaapresentado. Ao ficarmos atento, do ponto de vista do usurio, sobre as queixas que estes tm em relao aos servios de sade, podemos entender um pouco esta situao. E, desde j, achamos que este ponto de vista no necessariamente coincidentecomosdosgovernantesoudirigentesdosservios,tantoospblicos quantoosprivados,quecomoregrafalamdacrisedosetor,privilegiadamentedo ngulo financeiro, tentando mostrar que no possvel se oferecer boa assistnciacomoquesetemderecursosalis,argumentomundialmenteusado, tanto em pases como o EEUU que gasta 1 trilho de dlares no setor sade, quantonoBrasilquedevegastaremtornode35bilhes,nototal. Voltandoaopontodevistadousurio,podemosdizerque,emgeral,este reclama no da falta de conhecimento tecnolgico no seuatendimento,massim dafaltadeinteresseederesponsabilizaodosdiferentesserviosemtornodesi e do seu problema. Os usurios, como regra, sentemse inseguros, desinformados,desamparados,desprotegidos,desrespeitados,desprezados. Ora,quetipodecrisetecnolgicaeassistencialesta?Serqueelaatinge s um tipo especfico de abordagem dos problemas de sade, como a expressa pelotrabalhomdico,ouumacaractersticaglobaldosetor?possvelapartir

desta crise, diagnosticada em torno do usurio,proporummododiferentedese produziraesdesade? frente, tentaremos mostrar como esta questo est colocada para os processosdetrabalhoemsade.Imaginemos,emprimeirolugar,queoconjunto dostrabalhosemsadeproduzemumproduto,osatosdesade,equeestesso considerados como capazes de intervir no mundo do que denominado de problemadesade,provocandoumaalteraodomesmoemtornodaproduo de um resultado: a satisfao de uma necessidade/direito, do usurio final. Supomos que este processo permita a produo da sade, o que no necessariamente verdadeiro, pois nem sempre este processo produtivo impacta ganhosdosgrausdeautonomianomododousurioandarnasuavida,queo que entendemos como sade em ltima instncia, pois aquele processo de produodeatosdesadepodesimplesmenteserprocedimentocentradaeno usuria centrada, e a finalidade ltima pela qual ela se realiza se esgota na produodeumpacienteoperadoepontofinal,ouemumpacientediagnosticado organicamenteepontofinal,oquenoestranhoaningumqueusaserviosde sadenoBrasil.Nsenquantousuriospodemosseroperados,examinados,etc,, sem que com isso tenhamos necessidades/direitos satisfeitos. Vejamos isto no desenhoetextosadiante.
trabalhoem sade
produz

atosdesade,como: procedimentos, acolhimentos, responsabilizaes

queproduz

intervenoem sade

quesesupeque impactadireitosdos usuriosfinaistidos comonecessidadesde sade

queatua sobre problemas desade

Otrabalhoemsadeesuastecnologias A viso j muito comum de que tecnologia uma mquina moderna, tem dificultado bastante a nossa compreenso de que: quando falamos em trabalho

emsadenoseestsereferindosaoconjuntodasmquinas,quesousadas nasaesdeintervenorealizadas,porexemplo,sobreospacientes. Aoolharmoscomatenoosprocessosdetrabalhorealizadosnoconjunto das intervenes assistenciais vamos ver que alm das vrias ferramentas mquinas que usamos, como: raiox, instrumentos para fazer exames de laboratrios, instrumentos para examinar o paciente, ou mesmo, fichrios para anotar dados do usurio , mobilizamos intensamente conhecimentos sobre a forma de saberes profissionais, bem estruturados, como a clnica do mdico, a clnicadodentista,osaberdaenfermagem,dopsiclogo,etc.Oquenospermite dizer,quehumatecnologiamenosdura,doqueosaparelhoseasferramentas de trabalho, e que est sempre presente nas atividades de sade, que denominamosdelevedura.leveaoserumsaberqueaspessoasadquirirame estinscritanasuaformadepensaroscasosdesadeenamaneiradeorganizar uma atuao sobre eles, mas dura na medida que um saberfazer bem estruturado,bemorganizado,bemprotocolado,normalizvelenormalizado. Entretanto, quando reparamos com maior ateno ainda, vamos ver que, almdestasduassituaestecnolgicas,humaterceira,quedenominamosde leve. Qualquer abordagem assistencial de um trabalhador de sade junto a um usuriopaciente,produzseatravsdeumtrabalhovivoemato,emumprocesso derelaes,isto,humencontroentreduaspessoas,queatuamumasobrea outra, e no qual opera um jogo de expectativas e produes, criandose inter subjetivamentealgunsmomentosinteressantes,comoosseguintes:momentosde falas, escutas e interpretaes, no qual h a produo de uma acolhida ou no das intenes que estas pessoas colocam neste encontro momentos de cumplicidades, nos quais h a produo de uma responsabilizao em torno do problema que vai ser enfrentado momentos de confiabilidade e esperana, nos quaisseproduzemrelaesdevnculoeaceitao. Diante desta complexa configurao tecnolgica do trabalho em sade, advogamos a noo de que s uma conformao adequada da relaoentreos trs tipos que pode produzir qualidade no sistema, expressa em termos de

resultados, como: maior defesa possvel da vida do usurio, maior controle dos seus riscos de adoecer ou agravar seu problema, e desenvolvimento de aes quepermitamaproduodeummaiorgraudeautonomiadarelaodousurio noseumododeestarnomundo. Todosostrabalhadoresdesade,deumaformaoudeoutra,fazemclnica Partindodestavisoquetemosdetecnologiasemsade,podemosafirmar quedeumamaneiraoudeoutra,todosostrabalhadoresdesadefazemclnica, sendo esta o campo principal no qual operam as tecnologias leves, como articuladoras das outras configuraes tecnolgicas. E, afirmamos isto, mesmo para aqueles que no so entendidos classicamente como prprios da sade, comoocasodeumporteirodeumestabelecimentodesade. Porqupodemosfazerestaafirmao? Primeiro,porqueentendemosqueosusuriosbuscamnosseusencontros comostrabalhadoresdesade,particularmentenosestabelecimentosdesade, aproduodeespaosdeacolhimento,responsabilizaoevnculo. Segundo,porqueentendemosqueaclnicanososaberdiagnosticar, prognosticarecurarosproblemasdesadecomoumadisfunobiolgica,mas tambmumprocessoeumespaodeproduoderelaeseintervenes,que se d de modo partilhado, e no qual h um jogo entre necessidades e modos tecnolgicosdeagir. Terceiro,porquenohproduodeespaosdetrocasdefalaseescutas, decumplicidadeseresponsabilizaes,devnculoseaceitaes,senohouver umtrabalhoclinicamenteimplicado. Mas,entendemosqueapesardetodosfazeremclnica,hfocosdeaes entreosprofissionaisquelhedomarcasnestesmodosdetrabalharasdistintas conformaes das tecnologias em sade, marcando suas competncias em responderaosproblemascolocados. Assim,nobastaexistirumserviocomumexcelenteacolhimento,seno conseguir responder, com os exames necessrios para esclarecer um certo problema de sade, ou mesmo sua gravidade. Deste modo, necessrio, mas nosuficiente,queummdicoestejatotalmentecomprometidoeenvolvidocoma

produodeumespaoacolhedor,nassuasrelaesenosservios,poisnoir contribuir plenamente para a conformao de uma interveno eficaz, se, ao mesmotempo,nousartodasuasabedoriaclnica,aserviodousuriopaciente eemdefesadesuavida. Alis,achamosqueestaidiavaleparaqualquerprofissionaldesadeno
2 quedizrefernciaaoseuncleocentraldesaberestruturado .

Osusuriosdesejamumtrabalhoclnicocentradoneles Sabemosquequandoumusuriodeumserviodesadeprocuraajudao mesmo no est simplesmente atrs de um exame,massimdesoluesparao seu problema. E, os usurios dos servios de sade, so suficientemente inteligentesparasaberemque,seostrabalhadoressemostraremcumpliciados com ele, boa parte do que procuram ser atingido e, neste caso, no sentem a necessidadedebuscarumailusriasegurana,emexamesouprocedimentos. Osusuriosdeserviosdesadebuscamrelaesdeconfiana,acerteza dequeseuproblemavaiserentendido,eocompromissodequetudoquepuder ser feito para defender e qualificar sua vida ser objeto das aes dos profissionaisedosserviosdesade. Alis, mesmo ns trabalhadores de sade, quando viramos usurios desejamos isto. Ou seja, desejamos que os servios de sade sejam usurios centrados, pois como usurios sempre representamosnecessidadesdesade como expresso de uma utilidade desejada, a sade enquanto autonomia no nossomododeandaravida. Mesmoquandoconsumidoresestamosatrsdealgoquenoseuconsumo possa nos restituir aquela autonomia desejada, e assim a formatao dos usurioscomoconsumidores,queosmodosdeproduziremsadeprovocam,no pode ser entendida sem esta dupla significao: de um lado um consumidor a quereroqueseproduz,deoutroarepresentaodequeistoodevolverasade. Dete modo, podemos afirmar que os principais parmetros para a anlise do sentido de um modelo assistencial so aqueles que expressam a maneira como a tecnologia leve opera no interior do sistema de sade, e inclusive a

maneira como ela comandante ou comandada, das (pelas) outras tecnologias, na mediao entre a levedura e as duras, com um sentido nitidamente marcado pela busca da resoluo do problema e da conquista de autonomias. Acreditamos que a profunda crise do paradigma que estruturou o modo atual do mdico trabalhar marcada, entre outras coisas, pelo: distanciamento queeletevedosinteressesdosusuriosisolamentoqueproduziunasuarelao com os outros trabalhadores de sade desconhecimento da importncia das prticas de sade dos outros profissionais e, predomnio das modalidades de interveno centradas nas tecnologias duras, a partir de um saber estruturado reduzidoproduodeprocedimentos. Quando h domnio dos interesses organizados em torno das tecnologias duras, os processos de trabalho esto mais comprometidos com o uso desta forma de tecnologia, do que com os problemas de sade que devem enfrentar. Destamaneira,quefalamosquehojeomodeloassistencialtodovoltadopara a produo de procedimentos, que consome intensamente tecnologia dura, gerandomaisnecessidadeaindadeproduodeprocedimentos. Otrabalhomdicoorientadoporestemodeloseisoladosoutrostrabalhos em sade, vai se especializando introduo de cada novo tipo de associao entre procedimentos e mquinas, vai necessitando de uma autonomia que o separa das outras modalidades de abordagem em sade, e alimentase de uma organizaocorporativapoderosavoltada,eticamente,parasimesma. Estemododeoperarotrabalhomdicoproduzpermanentementeamorte das tecnologias leves inscritas nos seus processos clnicos, o que gera sistematicamente uma relao usuriotrabalhador marcada por um processo de alienao,desresponsabilizao,custosaeocasionalmenteresolutiva. Um aspecto interessante, deste modo de trabalhar, a mediocrizao da prticaclnica,inclusivenosentidodossaberesestruturadosqueincorpora,pois so to restritos os seus horizontes que no d conta de que atua sobre seres humanos,vivos,subjetivamenteprodutoresdenecessidades.
2vejamaisadianteestadiscussoaotratarmosdasprticascuidadorasdosprofissionaisdesade.

Desta maneira, estas intenes que comandam o trabalho mdico comprometido com a produo de procedimentos, esto articuladas a um exerccio da autonomia no trabalho clnico totalmente voltado para interesses privados estranhos aos dos usurios, e isolado de um trabalho mais coletivo multiprofissional,nointeriordasequipesdesade,fechadoeprotegidonoespao fsico dos consultrios, em nome de uma eficcia e de uma tica que no se sustentamemnenhumoutrodadoobjetivo,emtermosdaproduodasade. Aomediocrizaratecnologialeve,submetendoalgicadaduraedeuma leveduraempobrecida,encarecesubstancialmenteasaesdesade,tantopor incorporar servios caros sem necessidades, quanto por ser um sistema pouco resolutivo. Assim, imperativo apontar que o trabalho mdico, em um modelo assistencial centrado no usurio, deve ser tecnologia leve dependente, comprometidocomumagestomaiscoletivadosprocessosdetrabalhonointerior dasequipesdesade,deumamaneiramultiprofissionaleinterdisciplinar,pautado porresultadosemtermosdebenefciosgeradosparaosseususurios. E,nestesentido,osrecursostecnolgicoscomquecontasopraticamente inesgotvel,poiscentradonotrabalhovivoqueenquantotecnologialeveproduz um compromisso permanente com a tarefa de ACOLHER, RESPONSABILIZAR, RESOLVER,AUTONOMIZAR. A servio destas novas perspectivas, o paradigma clnico que permitir a incorporaodetecnologiasduras,sersempremarcadopeloritmodaproduo das tecnologias leves, pela gesto partilhada e mais pblica dos processos de trabalho,epelocompromissoefetivocomadefesadavidadousurio. Os modelos assistenciais desenhados desta forma sero cada vez mais dependentesdeumaclnicamuitomaisprofundaerica. Otrabalhomdicoumpoderosoarsenaldeprticasclnicasaserviodos usurios,comprometidocommodalidadesdeassistncialevedependentes Por isso, entendemos que o enfrentamento da crise atual passa necessariamentepelaampliaodoprprioconceitodeclnica,comimplicaes significativas no seu modo de atuar. E, de acordo com esta perspectiva,

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advogamos que o trabalho mdico um dos instrumentos mais poderosos para esta qualificao, o que nos impe um desafio enorme: o de transformar o principalinstrumentodeorganizaodomodeloassistencialquequeremos superar,emumdosmaisefetivosdispositivosdesuamudana. De acordo com a idia de que a qualificao de um novo modelo assistencial, centrado no usurio e na defesa radical da vida, passa pelo reordenamento dasrelaesentreastecnologiasleveseduras,mediadaspelas leveduras, e considerando que o territrio das tecnologias leves no campo especficodenenhumprofissional,masbaseparaaatuaodetodos,temosna mediao que os saberes estruturados realizam para incorporar estratgias de intervenes, como no caso de profisses tipicamente de sade, um elemento vitalparaaaodosdiferentesprofissionaisdesade. Nesta situao, o saber mdico subordinado lgica das tecnologias leves tem se mostrado uma fonte muito eficaz de ao sobre os sofrimentos humanosrepresentadoscomodoenas. No estamos desconsiderando os campos especficos de todos os outros profissionais de sade, como por exemplo o da enfermagem que em termos assistenciais tem mostrado toda sua vocao em torno do cuidado do doente e nodadoena,equedevidoexatamenteaistotemimplicaesmuitopositivasna sua relao como trabalho mdico, principalmente se tambm comandada pelo campo das tecnologias leves que lhe fazem referncia, e se no se reduzir s lgicasmdicocentradas. Entretanto, na sua especificidade, expressa pelos seus saberes estruturados,enasuageneralidade,pelasaesquecompemoseuuniversode tecnologias leves, o trabalho mdico ocupa um lugar estratgico no interior da conformaodequalquermodeloassistencial,podendoportantoserusadocomo analisadorprivilegiadoparaacompreensodoqueestamostratandonestetexto. Na constituio desta nova lgica, pretendemos provocar sua des privatizaodesteseumododesealienardousuriocomoseufococentralde perspectivas,fazendoumarotaode180noseudirecionamentoeprovocando

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sua publicizao, no interior da equipe multiprofissional e interdisciplinar, nos seusprocessosdeproduoderelaeseintervenesassistenciais. Nisto,apontamoscomonecessrioepossvelacriaodedispositivosque atuam no dia a dia dos servios de sade, que agem nos espaos de interao entre as distintas configuraes tecnolgicas, imprimindomudanasnomodode operarasrelaestrabalhadoresusurios,queexponhamoconjuntodosmodos deatuardosvriosprofissionaisdesade,nassuasrespectivascompetncias. Neste caminho temos proposto a criao de mecanismos, no interior dos servios de sade, que procuramtantoimpactaromodocotidianodeseacolher os usurios, quanto o de se produzir responsabilizaes entre as equipes e os profissionais, e destes com os usurios, em um movimento combinado de singularizaodaatenoepublicizaodagestoorganizacionaledoprocesso detrabalho. Nasexperinciasquetemosassistido,asapostasrealizadasparamodificar asprticasdeacolhimentoedeproduodevnculos,mesmoemsituaesno totalmente assumidas politicamente pelos gestores dos servios de sade, tm provocado impactos positivos nestes processos que buscam novos formatos assistenciais,nosetorsade. Um produto interessante destes processos a evidenciao de que se produzemnovasmodalidadesdeassistncia,trabalhovivodependente,centradas nosusuriosemarcadaspornovascombinaesentreastecnologiasleveseas leveduras que, digase de passagem, uma combinao geradora de modalidades assistenciais que operam com recursos de custos muito mais controlveis e baratos, dos que os articulados as modalidades assistenciais produtosdeumacombinaomarcadapelastecnologiasleveduraseduras. Alis, a discusso dos mdicos de famlia tem sido produtiva por atuar neste campo, mas infelizmente em vez de ser compreendido como uma das modalidades que expressam esta nova possibilidade, acabou sendo, no Brasil, parceiradeumdebatemuitoideolgico,tantopelosqueestoafavor,quantoos que esto contra, ao mesmo tempo que aparece no seio da proposta dos

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governosneoliberais,porseconstituiremumamodalidadebaratadegarantiade acessodaspopulaesmarginais,aatosdesade,porsi. Estemovimento,inevitavelmente,colocaadiscussosobreanecessidade de que, um modelo assistencial de novo tipo, deve estar calcado em uma forte redebsicadeservios,quebuscaefetivamenteumaoutracombinaoentreas tecnologias em sade, como j vimos, que permita produzir uma relao de confiabilidadeederesponsabilizaodotrabalhadorcomousurio,equebusca um timo na resolutividade das intervenes, promovendo coletivamente um controledosriscosdeadoecer,masgarantindoumacessouniversalaosdistintos nveisdosistema. S um modelo assistencial que produza modalidades tecnolgicas de assistncia, na base do sistema de sade, comandadas pelo universo das tecnologias leves e que tenham abrangncia individual e coletiva, que pode responder a esta situao, e isto implica em uma deciso poltica clara, pelos gestoresdosetorsade,eminvestirnaqualificaoclnicadasredesbsicasde servios,aomesmotempoqueseapostenaproduodeintervenessobreos fatoresderiscoscoletivosdeadoecer. Sassim,possvelconstruirummodeloassistencialcommaisqualidade e mais barato, que respeita os direitos dos cidados na sade, e que tenha a abrangnciadasaesindividuaisecoletivas. Umintervaloparaumpequenoexerccioreflexivo
No quadro abaixo, desejamos provocar no leitor uma reflexo dentro do universo conceitual que estamos adotando, para pensar sobre os tipos de recursos mobilizados, conformeastecnologiasemsadeeasdiretrizesoperacionaisperseguidaspelosservios. MODELODEATENOMISSODOESTABELECIMENTODIRETRIZESOPERACIONAIS

4 cons. md. imunizar 80% ser gil no acolher todo responsabiliz porhora dos diagnstico usurio no ar a equipe menores de 1 estabeleci/o pelousurios ano

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leves

boaescuta

escutar, acolher, articular vincular, redes de redes de conversas conversas operar tecnologias derelaes

leveduras

saberes tecnolgicos de controle de proc produtivos

saberes saberes cln, operar clnicos epid epid, sociais, tecnologias e socio psicolgicos derelaes demogrficos

duras

reafsica,R tcnicas de rede de apoio porta aberta, RH, H vacin. diagn.,RH RH Insumos, rea de trabalho

TECNOLOGIAS

S construindo um modelo que explore positivamente a capacidade cuidadora do conjunto dos trabalhadores de sade que reformaremos o sistemadesadenadefesadavidaindividualecoletiva Consideramoscomovitalnestecaminharapontadoatagora,compreender que o conjunto dos trabalhadores de sade apresentam potenciais de intervenes nos processos de produo da sade e da doena marcados pela relao entre seus ncleos de competncia especficos, associados dimenso decuidadorquequalquerprofissionaldesadedetm,sejamdico,enfermeiroou umguardadaportadeumestabelecimentodesade. Cremos que uma das implicaes mais srias do atual modelo mdico hegemnico neoliberal a de diminuir muito esta dimenso tecnolgica do trabalho em sade, em particular do prprio mdico. H autores, que h muito vem advogando a noo de que a baixa incorporao do saber clnico no ato mdico vem comprometendo seriamente a eficcia desta interveno, e parodiandoos podemos dizer que a morte da ao cuidadora dos vrios profissionaisdesadetemconstrudomodelosdeatenoirresponsveisperante avidadoscidados. Entendemos, que os modelos de ateno comprometidos com a vida devem saber explorar positivamente as relaes entre as diferentes dimenses tecnolgicasquecomportaoconjuntodasaesdesade.

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Imaginamos que um profissional de sade, quando vai atuar, mobiliza ao mesmotempoosseussaberesemodosdeagir,definidosemprimeirolugarpela existnciadeumsabermuitoespecficosobreoproblemaquevaienfrentar,sobre o qual colocase em jogo um saber territorializado no seu campoprofissionalde ao, mas ambos cobertos por um territrio que marca a dimenso cuidadora sobrequalquertipodeaoprofissional. Comoesquemaabaixotentaremosmostraroqueestamosdizendo:

n.dasativida descuidado

ncleoncleo

profissionalespecif.porprobl.

rasdesadeespecfico

Na produo de um ato de sade coexistem os vrios ncleos, como o ncleoespecficodefinidopelaintersecoentreoproblemaconcretoquesetem diante de si e o recorte profissional do problema. Por exemplo, diante de um indivduo que est desenvolvendo umquadrodetuberculosepulmonarorecorte passa necessariamente pelo modo como o ncleo profissional mdico, ou da enfermagem, ou da assistente social, entre outras, recorta este problema concreto, portado pelo indivduo, e que so ncleos nos quais operam centralmenteastecnologiasduraseleveduras.Mas,sejaqualforainterseco produzida, haver sempre um outro ncleo operando a produo dos atos de sade, que o cuidador, no qual atuamosprocessosrelacionaisdocampodas tecnologias leves, e que pertence a todos os trabalhadores em suas relaes interseorascomosusurios. Porm, como a conformao tecnolgica concreta a ser operada pelos modelosdeatenosempreumprocessoquerepresentaaesinstituintesde forasreaisesocialmenteinteressadas,emcertosaspectosdarealidade,dentro de um maneira muito particulardevalorizaromundoparasi,entendemosqueo territrio tecnolgico expresso nas 3 dimenses apontadas acima, so nos

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servios concretos, antes de tudo, produtos das disputas entre os vrios atores interessadosnestelocusdeaosocial. Ento,podemosdizerqueomodeloassistencialqueoperahojenosnossos servioscentralmenteorganizadoapartirdosproblemasespecficos,dentroda tica hegemnica do modelo mdico neoliberal, e que subordina claramente a dimensocuidadoraaumpapelirrelevanteecomplementar.Almdisso,podemos tambmafirmarquenestemodeloassistencialaaodosoutrosprofissionaisde uma equipe de sade so subjugadas a esta lgica dominante, tendo seus ncleosespecficoseprofissionaissubsumidoslgicamdica,comoseuncleo cuidadortambmempobrecido. Comisso,devemosentenderquesoforassociais,queteminteressese os disputam com as outras foras, que esto definindo as conformaes tecnolgicas. Isto , estes processos de definio do para que se organizam certos modos tecnolgicos de atuar em sade, so sempre implicados social e politicamente, poragrupamentosdeforasquetminteressescolocadosnoque seestproduzindonosetorsade,impondosuasfinalidadesnestesprocessosde produo. Deste modo, o modelo mdicohegemnico neoliberal expressa um grupodeinteressessociaisquedesenhamumcertomodotecnolgicodeoperara produodoatoemsade,queempobreceumacertadimensodesteatoemprol de outro, que expressaria melhor os interesses impostos para este setor de produodeservios,nasociedadeconcretaondeomesmoestaderealizando.

Partindo desta viso para repensar o trabalho em estabelecimentos de sade:maisumoutroexerccio Vamos propor agora uma reflexo sobre os estabelecimentos de sade, suas distintas misses e possveis perfis tecnolgicos, dentro deste esquema analticoqueestamosutilizando,paraverificardequemaneiraaqueles3ncleos secomportamnosdistintosserviosdesadeecomopossveloperarmoscom dispositivosdemudanasdoatualmodelomdicohegemnico,nadireodeum outroquesepautepelousurioepeladefesadavida. Vejamos o esquema abaixo, desenhado a partir dos recortes que um mdico, uma enfermeira e uma assistente social, fazem de um certo usurio de

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um servio, para em seguida analisarmos como sero os distintos recortes em diferentes tipos de estabelecimentos e que tenses eles comportam, que nos permitematuarnadireodamudanadosmodelosdeatenosade,oquea nosso ver implica em reconstruir: o modo de se fazer a poltica de sade no servio a maneira como o mesmo opera enquanto uma organizao e, a cotidianeidade dos processos de trabalho que efetivam um certo modo de produodosatosdesade,desenhandoosreaismodelosdeateno.

estecirculorepresentaumcerto indivduosubmetidaaabordagens produtorasdeatosemsade

estecirculo representaaaborda gemmdica n.e.m. n.e.e.ab.enf. n.e.a.s.

ab.assist.social

esteretngulorepresentaoncleo dadimensocuidadoracomum

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aqualquerabordagemqueproduza atosemsade

Vamos entender o diagrama acima analisando, inicialmente, uma penso protegidaexperimentadaporalgunsserviosqueousaramorganizaralternativas aos manicmios psiquitricos, para depois usar do esquema explicativo para entender um hospital geral, na busca de possibilidades de intervenes que mudemosmodosdeproduziratosdesade. Emprimeirolugar,temosqueentenderqualamissoqueesperadapara uma penso protegida. E, isto, s pode ser resolvido ao perguntarmos sobre o modelo de ateno que se est querendo imprimir e o que se espera deste equipamento assistencial, pois cada tipo de modelo cria misses diferenciadas para estabelecimentos aparentemente semelhantes, que se traduzem em diretrizesoperacionaisbemdefinidas. Podemos,tantoesperardeumapensoprotegidaqueelasejaorganizada detalmodoqueosseusmoradoresnotenhammaiscrisesagudas,quantoque seja organizada como um equipamento que deve viabilizar uma ampliao da socializao,comganhosnosgrausdeautonomiaparatocaravidadiria,ecom um enriquecimento das redes de compromissos de seus moradores com um mundonoprotegido,extramurodasinstituiesmaisfechadas. Do ponto de vista da nossa anlise, podemos dizer que um modelo que esperadapensoprotegidaumpapelvitalparaimpedircrises,impenodiaadia dofuncionamentodoestabelecimento,umarelaoentreosncleosqueoperam na produo dosatosdesade,umaarticulaoquepossibilitaumagirsobrea dimenso especfica do problema, a partir de certos recortes profissionais, efetivamente mais eficazes no manejo das crises, por exemplo, de usurios psicticos, e que favorece um jogo de potncias em direo a certos processos instituintes.

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Tendencialmente, pelo modo como operam as lgicas de poderes (polticos,tcnicoseadministrativos)nasociedadecontempornea,estesncleos vinculados as tecnologias duras e leveduras, encontram um processo favorvel paraacabaremseimpondosobreosoutrosncleos,favorecendoumprocessode dominaopsiquitricadiantedosoutrosrecortesprofissionais.E,ointeressantea observar, que isto ocorre mesmo que no haja comprovao de que este processodeconformaotecnolgicairounoobterbonsresultados,poisesta imposiodemissoededesenhostecnolgicosdadapelosinteressessociais quenomomentosomaispoderososeconsideradoslegtimos. Superar esta conformao exige operar com alguns dispositivos que possibilitam redefinir os espaos de relaes entre os vrios atores envolvidos nestesprocessos,alterandoasmissesdoestabelecimento,ampliandoosmodos de produzir os atos em sade, sem perder as eficcias de interveno dos distintos ncleos de ao. Devese apontar para um modo de articular e contaminar o ncleo mais estruturado, o especfico, pelo ncleo mais em ato, o cuidador,publicizandoesteprocessonointeriordeumaequipedetrabalhadores. Entretanto, diante de uma misso j a priori distinta, este processo se impecomoquemaisnaturalmente.oqueocorreseoqueseesperadapenso a segunda alternativa, ou seja: viabilizar uma ampliao da socializao, com ganhosnosgrausdeautonomiaparatocaravidadiria,ecomumenriquecimento dasredesdecompromissosdeseusmoradorescomummundonoprotegido Nestecaso,vemosqueoncleocuidadoroquedeverseimpor,oque favorecerinclusiveadiminuiodasrelaesdedominaoqueseestabelecem entre os vrios profissionais, como representantesdecertosinteressesemodos de operlos no interior dos modelos de ateno.E,maisainda,podeseabrira partirdestencleoemcomum,ocuidador,umespaosemelhanteeequivalente detrabalhonaequipe,queexploreacooperaoentreosdiferentessabereseo partilhamentodecisrio. Devemos ficar atento, ento, neste tipo de processo a pelo menos duas questesbsicas:adequetodoprofissionaldesade,independentedopapelque desempenha,comoprodutordeatosdesadesempreumoperadordocuidado,

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isto,sempreatuaclinicamente,ecomotaldeveriasercapacitado,pelomenos, para atuar no terreno especfico das tecnologias leves, modos de produzir acolhimento, responsabilizaes e vnculos e, ao ser identificado como o responsvel pelo projeto teraputico, estar sempre sendo um operador do cuidado, ao mesmo tempo que um administrador das relaes com os vrios ncleos de saberes profissionais que atuam nesta interveno, ocupando um papeldemediadornagestodosprocessosmultiprofissionaisedisciplinaresque permitemagiremsade,diantedocasoconcretoapresentado,oquenosobriga a penslo como um agente institucional que tenha que ter poder burocrtico administrativonaorganizao. Vive, deste modo, a tenso de fazer este papel sempre em um sentido duo:comoumclnicoportravarrelaesinterseorascomousurioprodutoras deprocessosdeacolhimento,responsabilizaesevnculos,ecomoumgerente doprocessodecuidaratravsdaadministraodetodaumaredenecessriapara a realizao do projeto teraputico, como procuramos expressar no diagrama abaixo:
PONTODE INTERSEC O OPERADORDO CUIDADO GERENTEDO OPERADORD P.T.I.

emaoclnicaeemaogestora Cremos, que um modelo em defesa da vida est mais baseado nestas possibilidades, mas isto no deve nos levar a desconhecer a importncia dos modosespecficosdeseproduzirprofissionalmenteosatosemsade,poisoque temos que almejar esta nova possibilidade de explorar melhor este territrio comumparaampliaraprpriaclnicadecadaterritrioemparticular,oquelevar semdvidaaampliaraprpriaeficciadoncleoespecficodeao.

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De posse destas reflexes, se estivssemos analisando um outro estabelecimentoquenoumapensoprotegida,masumhospitalgeraldeclnica, anossaanliseseriasemelhante,massofreriacertosdeslocamentos. Nestes estabelecimentos, esperamse atualmente em termos de misses que os mesmos tenham compromisso com a garantia da eficcia dos ncleos especficos de interveno profissional, particularmente o mdico e de enfermagem, s que isto feito hoje pelo domnio que o agir mdico impe hegemonicamente para os outros recortes, e o que pior,dentrodeummodelo de ao clnica do mdico empobrecedora ou mesmo anuladora do ncleo cuidador. Ummodeloemdefesadavida,paraumestabelecimentodestetipo,deveria pensarcomoampliaradimensodoncleocuidadoresuarelaopositiva,tanto para desencadear processos mais conjuntos e partilhados no interior da equipe, quanto para melhorar a eficcia e adequabilidade da ao especfica com os processosusurioscentrados,assumindoereconhecendoquecertasabordagens profissionais, em certas circunstncias so, de fato, mais eficazes que outras. Mas, sem fazer disso uma lgica de poder na qual uma profisso se imponha sobreasoutras. Estemodelodevetambmestaratentoaosprocessosorganizacionais,que nestasnovasarticulaesdoncleocuidador,possibilitamampliarosespaosde ao em comum e mesmo a cooperao entre os profissionais, levando a um enriquecimento do conjunto das intervenes em sade, tornandoas mais pblicasecomprometidascomosinteressesdosusurios,acimadetudo,emais transparentesparaprocessosdeavaliaescoletivas. Cremos que s a criao institucional da responsabilizao dos profissionaisedasequipesporestesatoscuidadoresquepoderredesenharo mododetrabalharemserviosdesade,comoumtodo,atravsporexemplode dispositivos como a amarrao referencial entre equipes e usurios, por processosteraputicosindividuais.Squeparaisso,devemosoperarnoconjunto dos processos institucionais, por isso acreditamos ser necessrio pensar e articularintervenescomplementares:nomododeseproduzirefazerapoltica

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nos estabelecimentos de sade na maneira de se organizar as relaes de produo de compromissos e suas prestaes de contas, entre os agentes institucionaise,nosprocessosdeproduodosatosdesade. possvel pensar e produzir dispositivos institucionais que favoream as forasinstituintes,nombitodosestabelecimentosdesade,nacriaode mudanasnapoltica,organizaoeprocessosdetrabalho Com o esquema abaixo, vamos tentar mostrar as possibilidades de ao nesta direo, imaginando como certos dispositivos criados no interior dos estabelecimentos,oudosistemadesade,implicamemintervenespositivasna direo que apontamos at agora. E mesmo, sugerir que isto seja pensado de modo conjunto e articulado pelo coletivo dos trabalhadores de um servio, junto com os vrios grupos interessados em seu trabalho de produo de atos de sade. Noquadroabaixo,vamosdescreveralgumasdasrelaesentreoscampos dapoltica,daorganizaoedoprocessodetrabalho,quetraduzemaquelastrs dimenses no interior dos estabelecimentos de sade que destacamos atrs, e tentar cruzlos com a ao de certos dispositivos de interveno nestes estabelecimentos, que atuamnosfocosdogeriredoagir,acadaumdosnveis pretendidos e que podem como resultante final alterar a lgica do cuidado sade,econsequentementedomodelodeatenoapartirdoprpriointeriordos estabelecimentos. DISPOSITIVOSDEMUDANASQUEPODEMATUARSOBREOSCAMPOSE OSFOCOS
ofocodogerir ocampodapoltica Conselholocaldesade Colegiadodedireo decidindoporvotao ofocodoagir Gruposdetrabalho Umplanodeao

ocampodaorganizao

Grupo de Avaliao e Uma planilha de avaliao do Controle cotidianodosservios o campo do processo de Rede de Petio e Avaliao mensal da produo trabalhoemsade Compromisso dosatosdesade Fluxogramaanalisador ProjetoTeraputicoIndividual Gruposdereferncia Gestoresdocuidadoassistencial

CADACAMPOSEREALIZANAPRODUODECERTOSPRODUTOS:POREX.,ODA POLTICA EM UM PLANO DE AO DE IMPLANTAO DE UMA GESTO PARTILHADA, O DA ORGANIZAO EM UM NOVO ORDENAMENTO INSTITUCIONAL

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DEAVALIAOEDESEMPENHO,EODOPROCESSODETRABALHOEMUMANOVA FORMA DEPRODUZIRATOSDESADEQUEGARANTAUMOUTROTIPODE ACESSO E VNCULO DOS USURIOS AOS TRABALHADORES DOS ESTABELECIMENTOS.

QUEIROIMPACTAROMODODEOPERARO CUIDADOEMSADE,RESULTADOLTIMOPRE TENDIDO


campodapoltica:representaolugarinstitucionalondeocorremasformulaesedecisessobre osfazeresdosservios,equesermaisoumenosamploconformeanaturezamaisdemocrticae cooperante dos projetos desadeedasmquinasorganizacionaisqueosimplementam.Arigor, todo o territrio do sistema de sade campo da poltica, i., se disputam projetosemqualquer nveldasorganizaesedasrelaesinstitucionais. campodaorganizao:representaomodocomoserelacionamosvriosagentesinstitucionais envolvidos, produzindo contratualidades entre si, nos vrios nveis e instncias de uma mquina institucional,econformecertaslgicasdeexercciosdopoder(poltico,administrativoetcnico).A rigor, todos os nveis de uma organizao operam com formulaes, decises e produo de compromissos,eomaioroumenorenvolvimentodosvriosagentesestmarcadopelaslgicas de partilhamento dos contratos produzidos e das possibilidades de neles atuarem os conjuntos interessados. campo dos processos de trabalho: representa o lugar da produo dos atos de sade na sua cotidianeidade, e portanto umespaoprivilegiadodepercepoeidentificaodosoutrosdois campos, de seus modos de gesto e de agires, e de anlise das aes protagonistas dos trabalhadoresnaconstruodosmodelos. gerir:expressaomodocomocadaatorrealgovernaosprocessosaelesreferentes,agindocomo instituintesdocampo,equeseapresentacomoumadobracomoagir. agir:expressaomodocomoemcadacamposeproduzoquesealmeja,comoporexemplo,uma normativa,umadiretriznocampodapolticaumaavaliaoouumacordodetrabalhonocampo daorganizaoe,umaintervenoassistencialnocampodoprocessodetrabalho.

Os dispositivos, que aqui sugerimos a ttulo de exemplos, s so interessantes se puderem impactar o modo como cotidianamente produzido o cuidado em sade junto aos usurios de um estabelecimento, almejando resultados naquilo que j tomamos comopressupostosdeumapropostausuria centrada, impactando os modos de: ACOLHER, RESPONSABILIZAR, RESOLVER,AUTONOMIZAR. Porexemplo,podemosperceberqueemumhospitalgeraldeclnicaspara atingir estes resultados ltimos, devemos mudar o modo como no interior do estabelecimentofeitaagestodocuidado.Paraisto,serianecessriomexerem todaalgicadeconstruodasequipes,procurandovincullasaosusurios.A perguntaquenosfica,:comofazeristo?

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H vrias experincias que podem mostrar estas possibilidades, e acreditamos que um modo de realizar este intento seria adscrever um nmero definidodeleitosaumaequipehorizontalizadaeresponsvelporeles,aomesmo tempoqueestaequipeseriaperanteoservioaautoridademximaaformulare decidir os projetos teraputicos individuais de cada caso, com a funo de ser comoogestordocuidadooresponsvelsobreasrelaescomosoutrosservios necessriosparaimplementaroprojetoteraputico,aomesmotempoqueexerce atividade clnica vinculante junto ao usurio, sendo quem responderia pelos resultados produzidos perante o estabelecimento, e por isso com autoridade suficiente para dar governabilidade sobre o conjunto dos processos de interveno, e para conquistar, ou mesmo impor, aos outros nveis de ao em sade,asuacooperaoeprestaodecontas. Insistimos aqui com o leitor para que veja, como neste pequenoexemplo, temosanecessidadedeatuarnosvrioscamposefocosdosistema,comcertos dispositivos, para dar conta do que almejamos. E, aproveitando esta pequena descrio, propomos como exerccio que o mesmo organize um quadro semelhante,juntocomosseusparesnotrabalho,paraoestabelecimentonoqual atua.Boasorte.

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