ACUPUNCTURE Anamnse bionergtique

Date
Nom Prnom Date de naissance Heure de naissance Profession Etat civil Nombre d'enfants Poids en kg Taille Adresse

No de tl. Priv No de tl. prof. Portable Caisse maladie

1) Troubles actuels

2) Mdicaments actuels

3) Anamnse familiale

Etats de sant ou, le cas chant, causes et ge des parents dcds

Grands-parentspaternels: grand-pre grand-mre maternels: grand-pre grand-mre Parents pre: mre: Des membres de votre famille ont-ils eu les maladies suivants? Cancer Rhumatisme Convulsions Oreilles Obsit Bile Diabte Allergies Asthme Utilisez les signes suivants pour: Pre Mre / Grand-parents Fr re ou soeur + Estomac Nerfs Attaque Calculs Tuberculose Mal. Card.

Troubles psych. Goutte Hypertension Mal.syst.nerveux

Mal. de la peau Reins Affect.gntiquesYeux

Ganglion lymph. Sclrose en Plaques Autres:

1

4. Anamnse personnelle
4.1. Etat de sant au cours de la petite enfance Accident, maladies ous perturbations motionlles de la mre pendant la grossesse

Naissance normale Tendence la temprature Digestion Selles

Naissance prmature OUI

Csarienne NON

Naissance aux forceps

Tendance aux vomissements Rapport aux parents et aux frres et soeurs

OUI

NON

4.2. Etat gnral et capacits de travail au cours de la scolarit par ex. calme, rveur, appliqu, dou mais paresseux, vif, etc.

4.3. Etat gneral et capacits de travail de la fin de la scolarit nos jours

4.4. Evnements traumatisants (avec indication de l'anne)

4.5. Radiographies quand o pourquoi rsultats

Rayons-X

4.6. Oprations et accidents

4.7. Cicatrices

o?

4.8. Verrues

o?

5. Vaccins

Vaccins Tbc Diphtrie Coqueluche Tetanos Polio Rougeole Variole Rubole Scarlatine Typhus ptchial Fivre jaune Cholera Jaunisse Rage (Para) Typhus Grippe Autres

Annes

Substance

6. Maladies que vous avez contractes (avec indication de l'anne)

Printemps Rougeole Oreillons Rubole Varicelle Coqueluche Diphtrie Scarlatine Angine Fivre rhumatisme Jaunisse (Para) Typhus Dysenterie Malaria Tbc Affections gnit. Diabte sucr Asthme Autres

Et

Automne

Hiver

7. Humeur et comportement
Colreux Intrieurement tendu Explosif, colrique Joyeux Proccup Pensif Soucieux Triste Anxieux Energique, dtermin Susceptible Apparament calme Fatigue

8. Sommeil (souligner ce qui convient)

normal sur le dos calme le ventre agit ct droite OUI profond ct gauche NON lger diffrent

Difficults s'endormir Insomnies

OUI NON A quelle heure de la nuit vous rveillez-vous? NON agrable dsagrable

Etes-vous fatigu le matin OUI Rves aucun beaucoup

9. Maux de tte (souligner ce qui convient)

Si oui, quand? O? Jusqu'o? le matin droite midi gauche le soir front la nuit arrire tte

(par ex. de l'arrire de la tte droite jusqu' l'oreil gauche)

Avant ou au cours de brusques changements de temps? Avant, pendant ou aprs les rgles? En cas de nervosit? OUI OUI NON NON

OUI si oui, quand:

NON

10. Vertiges
OUI NON si oui, quand?

Description: par ex. en ascenceur, ou avec impression de tomber droite ou gauche, etc.

11. Coeur et vaisseaux sanguins (souligner ce qui convient)

Sentiment d'oppression Battement du coer Palpitations cardiaques Difficults respirer: l'effort, au repos Angoisses (par ex.la nuit) Impression de chaleur la tte Troubles d'irrigation sanguine (si oui, o?) Mal au coeur Autres

12. Foie, bile, estomac, intestins (souligner ce qui convient)

nauses renvois vomissements (galement indpendemment des repas) OUI hoquet aigreus ballonnement OUI NON NON NON NON

lourdeur avant/pendant/immdiatement/quelques heures aprs le repas OUI fatigu aprs le repas OUI

Envies de: aigre amer doux piquant sal chaud froid viande saucisse poisson oeufs gras lait pommes de terres fruits lgumes alcool nicotine caf combien de fois par jour combien de fois par jour combien de fois par jour

Aversions pour: aigre amer doux piquant sal chaud froid viande saucisse poisson oeufs gras lait pommes de terres fruits lgumes

Douleurs si: aigre amer doux piquant sal chaud froid viande saucisse poisson oeufs gras lait pommes de terres fruits lgumes

13. Avez-vous facilement froid? (souligner ce qui convient)

Mains: Pieds: chaudes chauds froides froids

OUI

NON

14. Transpirez-vous facilement? (souligner ce qui convient)

Sueur: Sueur nocturne: Sueur frontale: Sueur et essoufflement au moindre effort: chaude froide collante huileuse

OUI jaune OUI OUI OUI

NON malodorante NON NON NON

15. Sensibilit au temps? (souligner ce qui convient)

Troubles

OUI

NON

16. Quand vous sentez-vous le mieux? (souligner ce qui convient)

le matin au printemps midi en t l'aprs-midi vers la fin de l't le soir en automne la nuit en hiver

17. Quand vous sentez-vous le moins bien? (souligner ce qui convient)

le matin au printemps midi en t l'aprs-midi vers la fin de l't le soir en automne la nuit en hiver

18. Pertes ou gains subits de poids?

Depuis quand?

Pertes? Nombre de kg?

Gains?

19. Vie sexuelle? (souligner ce qui convient)

encore aucune peu normale excessive aversion

saignements au cours des rapports

douleurs au cours des rapports

20. Affection des oreilles? (souligner ce qui convient)

Bruits (tintements): aigus Bourdonnements: OUI si oui: Ouie: bonne sourds NON gauche en baisse droite mauvaise droite gauche des deux cts
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21. Reins, vessie (souligner ce qui convient)

Vous urinez combien de fois par jour? la nuit OUI NON

si oui, combien de fois?

Couleur de l'urine: aqueuse

jaune

jaune fonc

bruntre

rougetre

autre

Troubles en urinant

OUI

NON

si oui, lesquels? Difficult uriner Formation d'oedme Calculs rnaux Calculs biliaires OUI OUI OUI OUI NON NON NON NON

22. Avez-vous eu des maladies touchants (souligner ce qui convient)

Musculature Tissu adipeux Ossature Colonne vertbrale Articulations Systme nerveux Organe des sens

23. Avez-vous eu des maladies touchant (souligner ce qui convient)

Pancras Sang Prostate Pnis Dermographisme Mains moites globules / hmorroides / vitesse de sdimentation Utrus Ovaires oeil luisant tremblements des doigts Orifice de l'uterus

24. Comment est?

Apptit Soif

normal normale

grand grande amer

mauvais peu doux

la nuit chaud fade froid mtallique rebutant sal

Got dans la bouche aigre Selles combien de fois par jour:

consistance: homogne morcelle dure couleur: vers: violet OUI noir NON gris

pteuse brun clair

molle

liquide

mousseuse

brun fonc rouge clair

Laxatifs

OUI

NON

si oui, lesquels?

Hmorragies

OUI

NON

si oui, depuis quand? avec saignements douloureuses sans saignements pas douloureuses

Fistule anale

OUI

NON

25. Affections sanguines ns sanguines

26. Systme immunitaire

27. Ulcres (Jambe, organe digestif)

28. Poumons (souligner ce qui convient)

Toux

sche

humide OUI

sonore NON

aphone

aigu

chronique

Expectorations (crachats)

si oui, couleur? Aphonie Peaux Peau du talon Cheveux Ongles

29. Affections des yeux (souligner ce qui convient)

facult visuelle (sans lunette/verre) acuit visuelle (sans lunette/verre) Pupilles Taille forme raction Sens des couleurs Paralysie du muscle oculomoteur Strabisme

trouble trouble

transparent transparent

pas net pas net

30. Nez - cavits nasales

Sinus frontal Sinus maxillaire NAP

Nez (souligner ce qui convient)

sans rhume narines nez bouch pointe du nez humide sec froid rouge humide bleu noir avec scrtions claires, pures jaune

sec et noir comme de la suie avec scrtions impures noir blanc NON

ailes nasales tremblentes OUI

Bouche (souligner ce qui convient)

Muqueuse buccale sche sans dpt Dents humide fissur dpt jauntre OUI OUI OUI NON NON NON sale

bruxomanie (grincement des dents): trismus prsence de dent de devitalise date de la dernire radio dentaire

Langue (souligner ce qui convient)

etat humide raide et dur couleur dept frais blanc pais sche avec muscosits tremblente glissante retract + scrotum violet noir fin bleu fonc vert fluide rche immobile

lgrment gonfl rose jaune faible rouge fonc brun consistant

rentrer-sortie droit-gauche molle + inerte

base de la langue rouge + mate

Lvres (souligner ce qui convient)

surface externe couleurs humides rouge ple sches glaces

enflamm et sche rouge clair gonfles et sches et langue rtrci avec contours noircis

friche et humide, lvres et bouche bleu-nuit / violet / travers

Larynx

Glande thyrode

Ganglions lymphatiques
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38. Rgles
Quand avez-vous eu vos premires rgles?ge; Dure de vos rgles? Dure entre chaque rgles? Troubles accompagnant les rgles? jours: jours: OUI si oui: NON mal aux reins? maux de ventre?

Mauvaise humeur? Aucun trouble?

avant vos rgles

pendant vos rgles

aprs vos rgles

Portez-vous un sterilet?

OUI

NON

Prenez-vous la pilule?

OUI

NON

Quand avez-vous eu vos dernires rgles (mnopause)? ge: Accompagne de troubles? OUI si oui, lesquelles? NON

Avez-vous des pertes?

OUI si oui: couleure:

NON beaucoup verdtre blanchtre peu rougetre noirtre huileuse sentant mauvais jauntres

consistance:

liquide

Accouchement(s): Fausse(s)-couche(s):

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