NOTA CLNICA

Loxoscelismo cutneo
MONTSERRAT ZARAGOZA FERNNDEZ1, ROBERTO LPEZ ORTIZ2, ELOY DOMNGUEZ BUENO1, JESS SANTOS VELASCO1, MANUELA GAVIRO GMEZ1
Servicio de Urgencias. 2Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa. 3Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Virgen del Puerto. Plasencia. Cceres, Espaa.
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CORRESPONDENCIA:
Montserrat Zaragoza Fernndez Plaza del Olivar, n2, 2 D 10600 Plasencia. Cceres, Espaa E-mail: zfm@telefonica.net

FECHA DE RECEPCIN:
4-2-2006

FECHA DE ACEPTACIN:
3-10-2007

El loxoscelismo es un cuadro txico producido por el veneno que inoculan con su mordedura las araas del gnero Loxosceles (araas pardaso del rincn). Dicho cuadro puede presentarse bajo dos formas clnicas: loxoscelismo cutneo y loxoscelismo cutneo-visceral. En Espaa se encuentra la especie Loxosceles rufescens a la que se le han atribuido dos casos de loxoscelismo cutneo pero ninguno cutneo-visceral, mucho ms grave y potencialmente mortal. El loxoscelismo cutneo se inicia con prurito, posteriormente dolor intenso y evolucin a una forma edematosa, de mejor pronstico, o a una necrosante, como el caso que exponemos a continuacin, que evolucion a gangrena seca y requiri de la amputacin de un dedo. El diagnstico es eminentemente clnico. El tratamiento consiste en analgsicos, antihistamnicos, corticoides sistmicos, antibiticos de amplio espectro y dapsona en casos graves. La administracin del suero antiloxosceles no se recomienda en nuestro pas. [Emergencias 2008; 20: 64-67] Palabras clave: Loxoscelismo. Picaduras de insectos y arcnidos.

CONFLICTO DE INTERESES:
Ninguno

Introduccin
Las araas abundan en la Pennsula Ibrica, sobre todo en reas rurales y muchas especies poseen veneno efectivo, auque slo excepcionalmente son causa de patogenicidad relevante. La aparicin brusca de una lesin necrtica drmica tras una picadura o un cuadro clnico similar nos debe hacer sospechar la participacin de diversas especies de arcnidos como fundamento etiolgico del cuadro. Dentro de las especies con veneno efectivo la picadura por Loxosceles rufescens es la opcin a considerar en Espaa1 como agente causal de loxoscelismo cutneo, cuadro extremadamente infrecuente pero potencialmente grave, que exponemos a continuacin.

Caso clnico
Mujer de 36 aos fumadora de 15 paquetes/ao con antecedentes patolgicos de asma extrnseco y de alergia por contacto a la harina. Acudi al servicio de urgencias de nuestro hospital por edema y dolor en la mano izquierda de inicio brusco durante la madrugada, inicialmente con prurito. No presentaba antecedente 64

traumtico ni recordaba picadura que justificara el cuadro. No present fiebre ni sintomatologa sistmica aadida. A la exploracin fsica presentaba cianosis severa del pulpejo del 4 dedo de la mano izquierda (Figura 1) y edema intenso de mano y antebrazo izquierdos con hipoestesia del 4 dedo y movilidad conservada. Los pulsos perifricos estaban conservados y simtricos. Ante el diagnstico diferencial de acrosndrome (vasculitis, arteritis, enfermedades autoinmunes o del tejido conectivo), celulitis o piodermitis, sndrome del oprculo torcico y picadura de araa se realiz una analtica con hemocultivos, metabolismo del hierro, hormonas tiroideas, proteinograma, complemento, anticuerpos anticardiolipina, anticuerpos antinucleares, factor reumatoide y orina de 24 horas, arteriografa de miembro superior izquierdo, frotis y cultivo de la lesin y radiografa de trax y columna cervical. El hemograma mostraba leucocitosis con neutrofilia y elevacin de los reactantes de fase aguda; el resto de las exploraciones, includa la arteriografa, fueron normales. Con el diagnstico por exclusin de picadura de araa se ingres a la paciente y se inici tratamiento con prostaglandina E1, heparina de bajo peso molecular a dosis teraputicas y antibiticos de amplio espectro. A las 24 horas
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LOXOSCELISMO CUTNEO

Figura 1. Se observa cianosis severa del pulpejo del 4 dedo de la mano izquierda.

Figura 3. Fasciotoma.

Figura 2. Se observa aspecto necrtico de 4 dedo y flictena de contenido hemorrgico en la base.

Figura 4. Detalle del 4 dedo aprecindose su evolucin a gangrena seca.

de su ingreso se observ un aspecto necrtico del 4 dedo y flictenas de contenido serohemorrgico en la base (Figura 2), que fueron aumentando de tamao con aumento del dolor a la movilizacin pasiva de los dedos junto con edema tenso importante de dorso mano y antebrazo. Ante la mala evolucin del cuadro se decidi descompresin y limpieza mediante fasciotoma amplia de la mano (Figura 3). A los 4 das de la intervencin el aspecto global de la mano haba mejorado pero el 4 dedo estaba claramente necrosado y se decidi reintervencin quirrgica para limpieza y amputacin del 4 dedo (Figura 4). Posteriormente la paciente present una buena evolucin y fue dada de alta. Actualmente sigue en rehabilitacin con una gran limitacin funcional. Creemos importante aadir que en poco tiempo de diferencia se nos present un caso de similares caractersticas, en un varn de 51 aos, residente a 20 km de la localidad de la paciente anterior, que tampoco recordaba antecedente de picadura y que requiri ingreso hospitalario sin que finalmente fuera necesaria intervencin quirrgica por su evolucin favorable.
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Discusin
En la regin mediterrnea abundan las araas y casi todas ellas poseen veneno, aunque slo el de las siguentes especies es capaz de provocar cuadros importantes de intoxicacin humana: Loxosceles rufescens, Latrodectus tredecinguttatus y Lycosa tarentula2. Otras especies que habitan en nuestro medio no revisten peligro, aunque su mordedura puede resultar dolorosa y molesta. Loxosceles rufescens (Figura 5) pertenece al gnero Loxosceles (araas pardaso del rincn), cuya intoxicacin provoca un cuadro llamado Loxoscelismo o aracnoidismo necrotizante, mucho ms grave y potencialmente fatal cuando est producido por las especies L. laeta y L. reclusa, presentes en Amrica y frica. Estas araas (Figura 6) viven en ambientes domsticos tanto rurales como urbanos, y prefieren rincones sombros donde tejen telas grandes e irregulares para atrapar moscas y pequeos insectos de los cuales se alimenta. Se las encuentra en los ngulos de las habitaciones, vigas del techo, armarios o detrs de los cuadros; son ms activas 65

M. Zaragoza Fernndez et al.

Figura 5. Loxosceles rufescens. Fotografa tomada de "http://epi.minsal.cl/epi/html/Actualidad/loxocelismo1.pdf

Figura 6. Loxosceles rufescens. Fotografa tomada de http://www.pediatraldia.cl/picaduras_arana.htm

durante la noche y nada agresivas, picando sobre todo de forma defensiva cuando se encuentran atrapadas entre las ropas de cama o los vestidos3. El loxoscelismo se caracteriza por presentar siempre una lesin local en el sitio de la mordedura, asociada a un cuadro local edematoso o necrtico en funcin de la afectacin isqumica de la zona (forma cutnea) y, con menor frecuencia, un cuadro de afectacin general debido a una hemlisis masiva intravascular (forma cutneovisceral)4. Fisiopatolgicamente se explica porque el veneno, inoculado a travs de la modedura de la araa que lo inyecta de las glndulas salivales a travs de los quelferos, es de naturaleza proteica y tiene accin citotxica, proteoltica y hemoltica, en concreto se sabe que es una enzima denominada esfingomielinasa D la principal responsable de sus efectos destructivos5. El loxoscelismo cutneo se inicia con una sensacin de violento lancetazo urente o prurito intenso en el lugar de la agresin, que pocas horas despus 66

se torna en dolor franco y creciente. Existe una rpida evolucin posterior hacia una de dos posibilidades: un cuadro edematoso o necrosante. En la forma edematosa, ms frecuente cuando hay compromiso de la cara, aparece un extenso edema locorregional, duro, elstico y doloroso, que puede deformar la regin anatmica lesionada, sin eritema ni necrosis y que suele evolucionar favorablemente. En la forma necrtica, mucho ms dolorosa que la anterior, se observa en las siguientes 24 a 48 horas del accidente una placa violcea con reas plidas y hemorrgicas, que puede contener vesculas o ampollas serohemorrgicas, y suele desembocar en una gangrena seca, en una lcera de cicatrizacin trpida o en una simple descamacin2,6. Dicha evolucin dura 2 semanas o ms. En Espaa se han publicado dos casos de loxoscelismo cutneo, ambos en su forma necrtica. Existe otra forma menos frecuente y mucho ms grave de loxoscelismo que es el cutneo-visceral caracterizado porque adems de las manifestaciones locales descritas, aparecen en las primeras 24 horas fiebre, malestar general, cefalea, nuseas, vmitos, mialgias y posteriormente anemia hemoltica con ictericia, palidez, hemoglobinuria, hematuria e insuficiencia renal, coagulacin intravascular diseminada y alteraciones neurolgicas desde la obnubilacin hasta el coma que pueden conducir a la muerte7. En Espaa no se ha descrito hasta ahora ningn caso de loxoscelismo cutneo-visceral pero en los pases latinoamericanos es una causa frecuente de consulta a los servicios de urgencia y en ocasiones con un desarrollo fatal, como es el caso de Chile con 8 muertes anuales por loxoscelismo8. El diagnstico del loxoscelismo cutneo es difcil dado que en ocasiones la araa o su picadura pasan inadvertidas, la aparicin de sntomas no es inmediata o algunos de los mismos son inespecficos. No existe ningn examen complementario que nos confirme el diagnstico y ste es eminentemente clnico. Se han desarrollado pruebas inmuno-especficas como ELISA para detectar veneno circulante y en la lesin pero todava no es de uso rutinario en la prctica clnica9. El diagnstico diferencial en el caso del loxoscelismo cutneo debe hacerse con picaduras de otros insectos y arcnidos, herpes simple, herpes zoster, erisipela, carbunco, lupus eritematoso cutneo, edema angioneurtico y vasculitis5. Los insectos y/o arcnidos que producen lesiones cutneas son: las araas, que en Espaa slo hay tres especies venenosas (Loxosceles rufescens araa parda, reclusa o del rincn, Latrodectus tredecimguttatus viuda negra Lycosa tarantula tarntula), escorpiones, garrapatas, escolopenEmergencias 2008; 20: 64-67

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dras, dpteros (moscas y mosquitos), lepidpteros (orugas), hempteros (chinches), sifonpteros (pulga) y heminpteros (hormigas, avispas y abejas). La mordedura por Latrodectus se caracteriza por una escasa sintomatologa local con una pequea mancha rojo-vinosa, aparece a los 10 a 60 minutos un intenso dolor local, unida a una importante neurotoxicidad sistmica. La Lycosa tarentula produce una mordedura que aunque dolorosa slo afecta la epidermis con una pequea zona necrtica superficial2. El escorpin amarillo o alacrn produce una ppula eritematosa centrada por un punto necrtico y edema circundante con dolor intenso que se irradia a toda la extremidad y el escorpin negro produce una ppula eritematosa, dolor, edema y ampollas equimticas en su interior. El resto de los insectos producen lesiones cutneas que raramente prodran confundirse con las de nuestro caso. El tratamiento recomendado para los casos de loxoscelismo cutneo es el siguiente: reposo, aplicacin de fro local (ambas medidas suelen ser suficientes para la mayora de los casos en nuestro medio), antihistamnicos intravenosos, corticoides sistmicos, antibiticos, vacuna antitetnica, analgsicos y dapsona (los numerosos efectos secundarios sistmicos graves que puede conllevar el frmaco slo lo hacen recomendable en casos seleccionados de especial gravedad). El tratamiento quirrgico de la lesin de dermonecrosis debe demorarse al menos una semana desde que se produjo la picadura ya que se ha demostrado que la escarectoma inmediata aumenta la morbilidad1,10. Al provocar un defecto de espesor total, el tratamiento quirrgico definitivo suele ser la cobertura con injerto cutneo laminar o colgajo total, dependiendo de la zona donde asiente el mismo y su extensin6. El suero antiloxosceles es una solucin inyectable de inmunoglobulinas especficas, purificadas y concentradas, obtenidas de suero de equi-

nos hiperinmunizados con veneno de loxosceles. Las reacciones adversas son frecuentes, de carcter anafilctico y dentro de las primeras 24 horas de la administracin. Se debe administrar antes de la 6 hora de ocurrida la picadura y la dosis es de 1 a 5 ampollas bajo estricta vigilancia. Su eficacia es dudosa y en nuestro medio, dado que no existe el loxoscelismo cutneo-visceral, no se recomienda su uso4,6.

Bibliografa
1 Portilla Cuenca J, Maresca Quintero M, Hoyos Sanabria B, Garca Benito J, Vlez Medina J. Lesin necrtica palpebral por picadura de araa. Arch Soc Oftalmol 2005;80:105-8. 2 Pastrana J, Blasco R, Erce R, Pinillos MA. Picaduras y mordeduras de animales. Anales Sis San Navarra 2003;26(Supl 1):225-42. 3 Diaz JH. The global epidemiology, syndromic classification, management, and prevention of spider bites. Am J Trop Med Hyg 2004;71:239-50. 4 Blasco Gil RM, Monzn Muoz FJ. Aspectos clinicopatolgicos del empozoamiento por artrpodos venenosos en la Pennsula Ibrica. FMC 1998;5:422-39. 5 Schenone FH. Cuadros txicos producidos por mordeduras de araa en Chile: latrodectismo y loxoscelismo. Rev Med Chile 2003;131:437-44. 6 Sudy E, Urbina F, Barrios M. Loxoscelismo. Piel 2001;07:335-40. 7 Hurtado Valenzuela J, Sotelo Cruz N, Ibarra Silva R. Envenenamiento por Loxosceles reclusa. Rev Mex Pediatr 2005;72;85-8. 8 Parra D, Torres M, Morillas J, Espinoza P. Loxosceles laeta, identificacin y una mirada bajo microscopa de barrido. Parasitol Latinoam 2002;57:75-8. 9 De Roodt A, Salomn O, Lloveras S, Orduna T. Envenenamiento por araas del gnero Loxosceles. Medicina (Buenos Aires) 2002;62:83-94. 10 Barrera Pulido FJ, Fernndez Ortega P, Gmez Ca T. Lesiones por picadura de araa. Presentacin de dos casos y revisin del manejo teraputico. Cir Plast Iberiatinamer 2003;29:167-71. 11 http://www.pedialtraldia.cl/picaduras arana.htm. 12 http://epi.minsal.cl/epi/html/Actualidad/loxocelismo1.pdf

Cutaneous loxoscelism
Zaragoza Fernndez M, Lpez Ortiz R, Domnguez Bueno E, Santos Velasco J, Gaviro Gmez M Loxoscelism is a toxic disease produced by the poison inoculated through the bite of a spider belonging to the gender Loxosceles ("brown spider" or "corner spider"). This clinical condition may appear under two different clinical forms: cutaneous loxoscelism and viscerocutaneous loxoscelism. In Spain, the species Loxosceles rufescens has been involved in two cases of cutaneous loxoscelism but not in cases of viscerocutaneous loxoscelism, a much more severe and potentially fatal disease. The cutaneous loxoscelism begins with a burning and stinging sensation, which changes gradually either to an edematous form with intense pain and edema, with better prognosis, or to a more severe form with necrosis, as occurred in the present case, which finally developed dry gangrene and required the amputation of a finger. Usually, the diagnosis is clinical. The treatment includes analgesic and antihistaminic drugs, steroid medication, broad-spectrum antibiotics and dapsone in some of the more severe. The administration of the serum antivenin is not recommended in our country. [Emergencias 2008; 20: 64-67] Key words: Loxosceles venom. Spider venoms. Arachnidism.
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