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DATOS FILIATORIOS: Apellido y Nombre: PEREZ SILVA MARIA Sexo: FEMN. Edad: 35 ANOS Estado civil: UNION LIBRE Fecha de nacimiento: 23 DE SEPTIEMBRE DE 1976 Lugar de nacimiento: ENSENADA B.C. Religin: CRISTIANA Ocupacin: HOGAR Grado de estudios: PRERATORIA Residencia actual: ANDA LUCIA VILLA DEL REAL 1. Nmero de expediente: con seguro Popular. Fecha QUE ACUDE 31 DE OCTUBRE DE 2011
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:
Gesta: 3
Partos: 3
Cesreas: 0
Abortos: 0
EXAMEN FISICO: Signos vitales: presin arterial /, frecuencia cardiaca por minuto, frecuencia respiratoria por minuto y temperatura axilar grados centgrados. Peso habitual:65 kgs. Peso actual: 68 kgs. Talla: 1.66Mts.
ORIENTACION-CONSEJERIA
Sobre la pureba de papanicolao deteccin de C.A de mama. Paciente que acude a solicitar la prueba para la deteccin de cncer cervicouterino refiere ser la primera vez que se la va hacer, que no haba venido porque pensaba que era hasta los 40 anos pero una vecina le dijo que fuera para que le hicieran la exploracin de los senos,tambin se le invita a la paciente a conocer las ventajas y desventajas sobre los mtodos anticonceptivos en caso desee la salpigoclasia .
Se le da orientacin sobre la autoexploracin de sus pechos, y tambin se le explica la importancia de realizarse el papanicola por lo menos una vez por ao.
ENFERMERIA
Refiere dolor tipo clico durante el procedimiento. Dolor agudo relacionado con procedimiento invasivo manifestado por informe verbal y expresivo facial. Mara disminuir el dolor en el menor tiempo posible.
NES
Manejo del dolor (1400) *Informar las causas del dolor, tiempo que durara y las incomodidades debido al procedimiento. *Controlar los factores ambientales que pueden influir en el paciente las molestias. *Disminuir o eliminar los factores que precipiten la experiencia del dolor. *Monitorizar el control del dolor a intervalos especificados. NOC. Conocimiento: Manejo del dolor (1843).
VALORACION
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
Riesgo de infeccin relacionado con los cambios del PH de las secreciones.
OBJETIVO
INTERVENCIO NES
EJECUCION
EVALUACION
OBJETIVO
INTERVENCIO NES
5820 Disminucin de la ansiedad.
EJECUCION
EVALUACION
Preocupada y nerviosa.
*Permanecer con la paciente para promover la seguridad y reducir el miedo. *Ayudar al paciente a identificar las situaciones que generan la ansiedad. *Instruir sobre tcnicas de relajacin.
5270 Apoyo emocional. *Valorar las razones del Pte. Para desear cambiar. *Explicar al pte. La funcin de las seales desencadenantes en la aparicin de la conducta.
VALORACION
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
Temor relacionado con la falta de conocimiento manifestado por informe verbal.
OBJETIVO
INTERVENCIO NES
5240 Asesoramiento.
EJECUCION
EVALUACION
a) Establecer teraputica de confianza y respeto. Desarrollar historial clnico b) Crear un ambiente seguro con la paciente.
Evitar las exposiciones innecesarias, corrientes e exceso de frio o calefaccin. Limitar las visitas.
OBJETIVO
INTERVENCIO NES
EJECUCION
EVALUACION
VALORACION
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
OBJETIVO
INTERVENCIO NES
EJECUCION
EVALUACION
Disposicion para mejorar la gestin de la propia salud manifestado por el deseo de detectar o prevenir el cncer cervicouterino
*Obtener la muestra de acuerdo con el protocolo. Almacenar y sellar las muestras para evitar fugas y contaminaciones. *Etiquetar las muestra con los datos adecuados.
*Poner en prctica precauciones universales al manipular las muestras del anlisis. *Asegurar una sincronizacin en los anlisis que requieran tiempos
NOMBRE DE LA PACIENTE: PEREZ SILVA MARIA PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA. VALORACION DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA OBJETIVO INTERVENCIONE S EJECUCION EVALUACION
Manejo efectivo del rgimen teraputico manifestado por la eleccin de actividades para alcanzar los objetivos del programa de prevencin.
*Valorar posibles facts. De riesgo(historial familiar, de enfermedades de mama, estado de paridad, e historial de lact.materna). *Averiguar si hay dolor,endurecimiento,secrecio n,retraccin o escamacion del pezn. *Palpar posibles ndulos.
*Identificar los objetivos de la enseanza. *Ajustar la instruccin al nivel de comprensin del pte. *Permitir que e;l pte. Haga preguntas.
NOMBRE DE LA PACIENTE DIAGNOSTICO MEDICO: PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA. VALORACION DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA OBJETIVO INTERVENCIO NES EJECUCION EVALUACION
BIBLIOGRAFIA
NANDA Internacional. Diagnsticos Enfermeros: Definiciones y clasificacin. 2009-2011. ELSEVIER Espaa S.A . 2011. CLASIFICACION DE INTERVENCIONES DE ENFERMERIA ( NIC) 2007-2009 CLASIFICACION DE RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC) 2009.