VOX PAEDIATRICA, 14, 2 (22-33), 2006

REVISIN

El trastorno por dcit de atencin e hiperactividad: gua peditrica

J. Vaquerizo-Madrid1,2, C. Cceres Marzal1
Unidad de Neuropediatra. Hospital Materno-Infantil Universitario Infanta Cristina. Badajoz. 2 Centro Cadan de Atencin al Neurodesarrollo. Badajoz
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RESUMEN El trastorno por dcit de atencin e hiperactividad afecta al 3-8 % de los escolares. Clsicamente se ha denido por la triada de hiperactividad, dcit atencional e impulsividad. El dcit en la inhibicin de conductas se considera el eje principal de la triada sintomtica. El DSM-IV distingue cuatro subtipos: el combinado, el de predominio de la inatencin, el hiperactivo-impulsivo y el subtipo indiferenciado. Actualmente, se reconoce una base neurobiolgica junto a una predisposicin gentica como etiologa del trastorno por dcit de atencin con hiperactividad (TDAH). Algunos pacientes se presentan con un TDAH aislado, pero la mayora presentan trastornos comrbidos asociados. A lo largo de la vida el TDAH puede presentarse con diferentes espectros clnicos, y es en la etapa preescolar donde debemos identicar precozmente los signos de sospecha de TDAH, como la conducta disruptiva o el retraso del lenguaje, para poder realizar un abordaje adecuado. El tratamiento del TDAH exige una atencin multidisciplinar que combine la psicofarmacologa con la intervencin psicoeducativa y el entrenamiento para el manejo de la conducta. Palabras clave: TDAH. Psicoestimulantes. Preescolares. Atomoxetina.

SUMARY The attention decit and hyperactivity disorder: a paediatric guideline. The attention decit and hyperactivity disorder (ADHD) affects some 3-8 % of all school-age children. It has classically been dened by the triad of hyperactivity, attention decit and impulsiveness. The decit in behaviour inhibition is considered to be the main component of the symptomatic triad. The DSM-IV recognizes four subtypes: combined, predominant lack of attention, hyperactive-impulsive and indifferentiated. Currently, a neurobiological background together with a genetic predisposition are accepted as the aetiology of ADHD. Some patients present with isolated ADHD, but most evidence associated comorbidities and disorders. ADHD may evidence varying clinical spectra over the lifetime, and it is precisely in the pre-school age where the signs leading to a suspicion of ADHD, such as disruptive behaviour or language retardation, should be identied at an early phase so as to be able to implement an adequate approach. The therapeutic management of ADHD requires interdisciplinary care combining psychopharmacological and psychoeducative intervention and training in behaviour management. Key words: Attention decit and hyperactivity disorder. ADHD. Psychostimulants. Pre-school age. Atomoxetin.

INTRODUCCIN El trastorno por dcit de atencin con hiperactividad (TDAH) es un concepto vlido del neurodesarrollo aceptado universalmente que afecta al 3-8 % de los escolares, aunque tal vez muchos de los que lo padecen no sean apropiadamente identicados(1-3). Se diagnostica especialmente en los varones, con una relacin de 3,5 a 1 sobre las nias. La denicin ociosa de la Asociacin Americana de Psiquiatra(4) lo describe como el conjunto de sntomas de la trada distrabilidad, hiperactividad e impulsividad. La desorganizacin constituye tambin un elemento esencial de la estructura clnica del TDAH, especialmente en adultos, y bien podra ca-

talogarse como el cuarto dominio clnico. Los sntomas deben ser aparentes antes de los 7 aos de edad, aunque ese criterio est sujeto en estos momentos a un intenso debate cientco. Tambin se exige para el diagnstico que pueda constatarse una clara interferencia de los sntomas atribuidos al trastorno en la vida familiar, escolar y social. El modelo terico revisado de Barkley(1) dene al TDAH como la dicultad para reprimir ciertos comportamientos mientras se realiza una tarea no fascinante. Se pondra de maniesto por una deciencia en la capacidad para inhibir y supervisar al mismo tiempo las conductas, y por la dicultad para poner freno a las distracciones (dcit de atencin), a los

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Tabla 1. Criterios diagnsticos del TDAH/DSM-IV(4) Dcit de atencin (al menos 6 de los siguientes): No presta atencin a los detalles o tiene muchos descuidos en el trabajo escolar Tiene dicultad para mantener atencin en tareas o juegos Parece que no escucha cuando le hablan No termina sus tareas o sus obligaciones Tiene dicultades para organizar su trabajo, sus tareas, sus obligaciones Rechaza aquellas tareas que requieren un esfuerzo mental continuado Pierde frecuentemente juguetes, bolgrafos o libros, en general cualquier cosa pero especialmente el material escolar Se distrae fcilmente con estmulos externos, auditivos o visuales Es olvidadizo con las actividades diarias Hiperactividad e impulsividad (al menos 6 de los siguientes sntomas): No se puede estar quieto con las manos, pies, cuando est sentado Se levanta en clase, cuando est comiendo Corre o salta en situaciones inapropiadas Le cuesta mucho jugar tranquilamente A menudo se dira que va acelerado como una moto Habla excesivamente Responde antes de acabar las preguntas No guarda su turno en juegos o actividades en grupo Interere en las conversaciones o en los juegos de los dems Los signos anteriores crean dicultades escolares y familiares o afectan signicativamente su funcionamiento social?

pensamientos (impulsividad) y a la actividad que sigue a la distraccin y a los pensamientos asaltantes (hiperactividad). Este modelo neuropsicolgico sugiere que el dcit en la inhibicin de las conductas es el eje principal del TDAH, del que dependen adems otras cuatro funciones ejecutivas: memoria de trabajo (verbal y no verbal), autorregulacin del afecto y reconstitucin. Estas funciones controlan al ltimo componente de este modelo, y el ms evidente ante el observador, el control motor. DIAGNSTICO Para el diagnstico del TDAH se exige que el nio cumpla al menos seis criterios de la subescala de dcit de atencin (DA) y/o de la subescala de hiperactividad-impulsividad (HI) en el cuestionario del DSM-IV (Tabla 1). Segn este cuestionario pueden denirse cuatro subtipos clnicos: TDAH-subtipo con predominio del dcit de atencin (TDAH-da) El nio cumple 6 o ms criterios en la subescala DA y menos de 6 en la HI. El Sluggish Cognitive Tempo, traducido del ingls como tiempo cognitivo lento o inteligencia perezosa, podra considerarse como

una forma clnica dentro de este subtipo, aunque para algunos autores se trata de un desorden cualitativamente distinto de la atencin. Suelen ser nios ms pasivos, lentos y soadores; no maniestan conductas negativistas o desaantes, aunque son ms propensos a los problemas internalizantes como la ansiedad y/o el trastorno depresivo(1,5). TDAH-subtipo combinado (TDAH-c) El nio cumple al menos 6 criterios en ambas subescalas (DA y HI). Diversos autores han revisado la comorbilidad clnica que afecta a estos nios(1,5-7). Dentro de este subtipo nos encontramos un grupo de nios con un debut precoz y cuyos sntomas iniciales son ms propios del trastorno oposicional desaante y, por tanto, nos pueden hacer dudar el diagnstico en etapas iniciales; estos nios tienen ms riesgo de abuso de sustancias y de comportamiento antisocial en la etapa adulta. Otro grupo, que sufre TDAH y ansiedad, podra constituir otro subtipo caracterizado por baja impulsividad, mayor distrabilidad y peor rendimiento en memoria de trabajo, historia familiar de sntomas internalizantes y problemas del humor, y posiblemente peor respuesta a la medicacin estimulante.

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TDAH-subtipo con predominio de la hiperactividad-impulsividad (TDAH-hi) El nio cumple 6 o ms criterios de la subescala HI y menos de 6 de la DA. Aunque este subtipo clnico sigue siendo admitido por el DSM-IV, muchos autores consideran que no tiene la suciente solidez nosolgica. El cuadro clnico es equiparable al del subtipo TDAH-c y en muchos casos puede considerarse, a lo largo de la vida del nio, una forma clnica, evolutiva y transitoria del TDAH-c, como tambin reeja nuestra experiencia clnica. Es por ello que la frecuencia de TDAH-hi aumenta durante la etapa preescolar y disminuye pasados los siete aos de edad, momento en el que el TDAH-c es mucho ms prevalente. TDAH no diferenciado No cumple criterios (alcanza menos de 6 puntos en ambas escalas), sin embargo clnicamente hay datos sucientes para sospechar la posibilidad del diagnstico de TDAH. Las personas diagnosticadas de TDAH deben cumplir adems otros cuatro criterios esenciales de severidad, debut, duracin del trastorno e impacto: El comportamiento observado debe ser ms intenso del esperado para un determinado desarrollo cognitivo, especialmente cuando concurre en chicos con algn tipo de deciencia intelectual. Al menos uno de los sntomas debe haber aparecido antes de los 7 aos. Los sntomas han estado presentes durante ms de 6 meses antes del diagnstico. Los sntomas deben ocasionar un claro impacto negativo sobre la vida familiar, social y acadmica del individuo. NEUROBIOLOGA Y COMORBILIDADES Numerosas evidencias cientcas sostienen las bases neurobiolgicas del TDAH(1,5,8-11). El 80 % de los casos son primarios y tienen una, cada vez ms slida, base gentica. El 20 % restante es la consecuencia clnica de algn proceso posnatal como la prematuridad, una infeccin temprana del sistema nervioso o un traumatismo craneal. Desde el punto de vista neuroqumico se ha constatado la existencia de un estado cerebral hipodopaminrgico por la disfuncin de ciertos receptores presinpticos y por el consiguiente aumento de la re-

captacin de la dopamina principalmente. Datos similares han ido observados en relacin con el sistema noradrenrgico. Los hallazgos neurosiolgicos como el aumento de la actividad theta y la disminucin de la actividad betaelectroencefalogrca, o las alteraciones demostradas en los potenciales cognitivos P300 o N400, se han relacionado directamente con el dcit de atencin, con la pobre memoria de trabajo y con otras dicultades cognitivas(12). Mediante estudios volumtricos por resonancia magntica craneal se ha demostrado que las personas TDAH tienen una disminucin del volumen total cerebral, signicativo en el rea frontal anterior, en los ganglios basales y en el vermis cerebeloso(13). Los estudios familiares y de gentica identican criterios clnicos compatibles con TDAH en el 20-25 % de los familiares de primer grado de los nios diagnosticados respecto al 2-5 % en la poblacin general(14). Las investigaciones de gentica molecular han identicado una serie importante de genes especcos, entre otros en los cromosomas 5 y 11, ambos relacionados con el transporte sinptico de la dopamina. Una proporcin de nios hiperactivos maniesta sntomas de TDAH aislado, aunque es muy difcil esperar que se presenten en exclusiva los sntomas referidos de distrabilidad, hiperactividad e impulsividad. El TDAH no es, de hecho, un sndrome tal que pueda denirse, nicamente, por la trada mencionada. Copeland y Love(15) describen su semiologa en diez sntomas, no siempre coincidentes: inatencin y distrabilidad, hiperactividad, impulsividad, desobediencia, necesidad continua de atencin por parte de los padres, inmadurez, dicultades acadmicas, dicultades emocionales, pobreza de competencias y habilidades sociales y problemas de interaccin familiar. Probablemente slo un tercio de los casos manieste TDAH aislado. La mayora de los nios, sin embargo, expresa clnicamente otros sntomas que son inseparables de la problemtica secundaria a la distrabilidad, hiperactividad o impulsividad. El TDAH es, de esta manera, un precursor evolutivo de alguno de esos problemas, como son la cefalea, los trastornos del sueo, las dicultades del aprendizaje, el trastorno inexible-explosivo de la infancia, la torpeza motora o los tics. La explicacin estara en interpretar esta semiologa como un sntoma ms del TDAH?

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Continuo emocional-conductual

ESPECTRO CLNICO TDAH

Continuo aprendizaje-comunicacin

Excitacin y motivacin Trastornos internalizantes (Ansiedad) TD AH +a nsi eda d

os o torn ent ras sami vo T ce iti pro aud del ntral D) ce (CAP ivo nit og c mo ento Rit l

TANV

TDAH-A TDAH-C
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DSM-IV

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TRASTORNO ASPERGER

DA

Regulacin social y emocional Trastornos externalizantes (TOD)

Figura 1. XXXXXXXXXXX

Otro grupo de chicos con TDAH presenta lo que podramos denominar, a diferencia del TDAH aislado, TDAH ampliado o complicado con comorbilidad, en el que aparecen sntomas propios de otros procesos que, separados del TDAH, constituyen entidades independientes: El TDAH es, en este caso, un factor de riesgo para la aparicin o persistencia de alguno de ellos: trastorno oposicional desaante, trastornos del estado de nimo, ansiedad, depresin, dicultades del aprendizaje, trastorno de Tourette, epilepsia o trastorno disocial. La explicacin integradora podra estar en la coexistencia de endofenotipos que comparten genes comunes. Los nios con varios trastornos comrbidos desarrollan mayores mermas psicosociales respecto a los dems. Padecer TDAH, segn Barkley(1), supone un riesgo elevado de sufrir otras entidades psiquitricas. El 75 % de los preescolares y el 80 % de los escolares tienen al menos un trastorno asociado al TDAH.

EL ESPECTRO CLNICO DEL TDAH A LO LARGO DE LA VIDA La Figura 1 pretende ilustrar de manera integradora la complejidad nosolgica donde ubicar los subtipos y fenotipos del TDAH. Si bien el DSM-IV distingue los tres subtipos bsicos del TDAH ya mencionados (TDAH-da, TDAH-c y TDAH-hi) la mayora de autores tiende a considerar nicamente los dos primeros y a excluir un subtipo hiperactivo-impulsivo que, probablemente, dena ms bien un fenotipo clnico edad-dependiente del subtipo combinado, una fase evolutiva durante la etapa preescolar del TDAH-c identicable en un momento de la vida en el que el DA se advierte con dicultad(5). Si los sntomas ms sobresalientes durante los primeros aos son la hiperactividad y la impulsividad, y la atencin es casi siempre tan difcil de identicar y medir, cules son los sntomas ms precoces del TDAH preescolar y cmo identicar el sndrome?

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Preescolares hiperactivos: descripcin general El TDAH es el trastorno neuropsiquitrico que ms precozmente debuta en la infancia, en muchos casos antes de los 3 aos(1,5). Y es la conducta disruptiva (ms que la hiperactividad propiamente dicha) la que empuja a la familia al especialista antes de los 7 aos. Las consecuencias del impacto acadmico sern su principal desvelo aos despus. Los datos de nuestra experiencia personal reejan que algo ms del 30 % de los casos consulta antes de los 7 aos de edad y slo el 10 % despus de los 14, lo que demuestra una vez ms, en trminos de demanda asistencial, la importancia que tiene la etapa preescolar (Tabla 2). Los padres de los nios hiperactivos en edad preescolar describen generalmente a sus hijos siempre en movimiento, como activados por un motor(16,17). Suelen ser preescolares agotadores, que demandan continua atencin por parte de sus adultos, lo que contrasta con su constante desobediencia. Cuando los sntomas en el preescolar alcanzan el diagnstico de TDAH, la posibilidad de que el trastorno persista en los aos siguientes supera el 70 %. La intensidad de los sntomas y su duracin durante los primeros aos, por tanto, sern determinantes del curso crnico. La coincidencia en el tiempo de sntomas TDAH con conductas propias de la edad hace que el curso de la educacin infantil inuya muy directamente en la consolidacin del trastorno. Algunas de las conductas sujetas a la maduracin, como las rabietas, la falta de seguimiento de las reglas e incluso una cierta agresividad siolgica, pueden extinguirse al llegar a la edad escolar si adems han sabido moldearse de forma adecuada durante el primer ciclo. Aquellos nios con conductas verdaderamente patolgicas llegarn a la edad escolar con los sntomas tpicos.

Una caracterstica evolutiva del TDAH durante la etapa preescolar reside en el lenguaje. Muchos autores han sealado que el retraso del lenguaje oral est presente en casi el 30 % de los chicos con TDAH, y que aproximadamente en el 60 % de los casos que son remitidos a centros especializados este problema no se detecta, pues se encuentra enmascarado por la conducta(18,19). Un preescolar que maniesta torpeza, retraso del lenguaje y problemas de atencin o conducta hiperactiva tiene muchas posibilidades de cumplir criterios diagnsticos para TDAH y problemas de la lectoescritura cuando llegue a la etapa escolar. Los nios que tienen ms dicultades para comprender el lenguaje, as como para categorizar y narrar experiencias, tienen menos resistencia a la frustracin y suelen manifestar un temperamento ms difcil(20). Aspectos diferenciales de los subtipos del TDAH en el preescolar En contraste con los nios en edad escolar, ms del 60 % de los preescolares con TDAH cumple criterios para el fenotipo hiperactivo-impulsivo, probablemente como una expresin precoz o una fase evolutiva del subtipo combinado. En realidad, es el temperamento difcil o intermitentemente explosivo, como principal expresin clnica del dcit en las habilidades y en las competencias sociales, el cuadro clnico ms consistente del TDAH por debajo de los seis aos de edad. Un pequeo porcentaje de preescolares cumple los criterios para el subtipo con predominio del dcit de atencin, aunque es necesario mantenerse alerta en los casos en los que el nio no es nada impulsivo sino, por el contrario, excesivamente tranquilo o pasivo. Algunos de ellos pueden focalizar tanto la atencin hacia sus intereses concretos, y mostrarse

Tabla 2. Nueve signos de alerta evolutivos del TDAH en preescolares de 3 a 5 aos(17) Escaso juego social asociativo y cooperativo con otros nio de su edad Preeren los juegos de ejercicio con los que descargar energa sobre los educativos Tienen una actitud desmontadora hacia los juguetes y un pobre inters sostenido por el juego con juguetes Retraso en el lenguaje Torpeza motora: retraso en el desarrollo de la motricidad na adaptativa Dicultades tempranas del aprendizaje: colores, nmeros y letras Dicultades en el desarrollo grco y en la comprensin de la gura humana a travs del dibujo Labilidad e inmadurez emocional Rabietas y accidentes en el hogar o en el parvulario

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Tabla 3. Normativa para el diagnstico de la Asociacin Americana de Pediatra para nios de 6 a 12 aos(9,10) Norma 1 Criterios de diagnstico: los sntomas nucleares motivo de alerta son: Falta de atencin/distrabilidad Hiperactividad Impulsividad Mal rendimiento escolar Problemas de conducta Orientacin clnica: si existen sntomas nucleares segn la norma 1, el diagnstico de TDAH requiere que el nio cumpla los criterios del DSM-IV (Tabla 1) La informacin debe recibirse a travs de la entrevista directa con los padres Norma 3A: se aplicarn escalas especcas para TDAH (SNAP-IV, ADHD Rating Scale-IV) Norma 3B: no se recomiendan las escalas de banda ancha El diagnstico requiere de la informacin directa del personal docente. Para ello se revisar cualquier informe de evaluacin multidisciplinaria escolar, las calicaciones acadmicas, notas del tutor y profesor, etc. Norma 4A: se aplicarn tambin escalas de diagnstico especcas para TDAH Norma 4B: no se recomiendan cuestionarios globales Es necesaria la investigacin de entidades coexistentes. El pediatra debe plantearse un diagnstico diferencial y determinar la patologa comrbida, detectar los sntomas propios de ansiedad, depresin, conducta oposicional, etc. No estn indicadas de rutina otras pruebas diagnsticas para establecer el diagnstico de TDAH: anlisis de laboratorio, estudios de imagen o exmenes neurosiolgicos

Norma 2 Norma 3

Norma 4

Norma 5

Norma 6

tan reservados, esquivando a los adultos con la mirada, que pueden ser confundidos con nios autistas. Este comportamiento contrasta con una respuesta emocional aparentemente adecuada, especialmente con sus padres y hermanos, y con un juego imaginativo y simblico apropiado. Mucho de estos casos, como es obvio, se maniestan de forma silenciosa en otros periodos ms tardos de la vida. Especialmente el subtipo de TDAH-da, denido como sluggish cognitive tempo, puede presentarse de manera tan reservada en la infancia que no sea advertido hasta que el fracaso acadmico y social no hace mella en la trayectoria del individuo. Los chicos ms hiperactivos son, lgicamente, los primeros en ser reconocidos. En nuestra experiencia, un tercio de los casos de TDAH debuta ya durante las primeras semanas de vida, en concreto aquellos que luego sern sealados como especialmente sobreactivos en su actividad motora. Suelen comportarse como lactantes irritables y sin descanso que son recordados por su familia por su llanto inconsolable, por los problemas para ser alimentados incluyendo la aerofagia, los vmitos y el clico del lactante, as como por las dicultades que muestran para conciliar

el sueo y conceder a sus padres algn momento de descanso nocturno. Tienen tanta energa que aprenden a andar muy precozmente, por lo que adems necesitan constante atencin y vigilancia. Ms de la mitad de los casos de TDAH de nuestra experiencia son, a diferencia de los anteriores, lactantes apacibles y tranquilos. Desde el momento en el que aprenden a andar y, sobre todo, en torno a los 2 aos de edad sufren una clara metamorfosis desde un patrn de conducta normal hacia el comportamiento difcil e intermitentemente explosivo que los denir luego a lo largo de la primera infancia. FACTORES DIAGNSTICOS Y DE DIAGNSTICO DIFERENCIAL El proceso diagnstico queda resumido en la Tabla 3. El abordaje clnico adecuado se consigue a travs de una larga entrevista con los padres que debe incluir algn cuestionario estructurado y las escalas apropiadas; un registro observacional en clnica y, si fuera posible, en el aula o el propio domicilio del escolar; una evaluacin neuropsicolgica y del neurodesarrollo y, por supuesto, una exploracin fsica y de la coordinacin motora(1,5,9,10,21,22). La Tabla 4 incluye como

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Tabla 4. Modelo de entrevista estructurada. Cuestionario de desarrollo del comportamiento (CDC6). Tomado de Vaquerizo(5)

Bloque 1 Predictores del neurodesarrollo

a) Antecedentes y marcadores de durante el primer ao de vida Dira que durante el primer ao de vida, desde el nacimiento hasta los 12 meses de edad su hijo/a tuvo algn problema en los siguientes aspectos? 1. Excesivamente inquieto o tenso cuando estaba despierto; llorn o continuamente irritable; muy sensible a los ruidos y sobresaltos, etc. 2. Trastornos de la alimentacin: rechazo de las tomas, clico del lactante intenso, regurgitaciones o vmitos, excesivamente caprichoso con las comidas? 3. Trastornos del sueo severos: dicultad para dormirse, sueo intermitente, despertares con llanto, etc. b) Marcadores del juego de los 12 meses a los 5 aos Cmo describira el juego del nio? 4. Preere los juegos deportivos o de ejercicio (pelotas, balones, etc.) y le gusta gastar energas con ellos en lugar de los juegos educativos como puzles o encajables 5. Le gustan los juguetes de piezas, pero slo para desmontarlos, con una actitud destructiva, rechazndolos y abandonndolos luego sin inters por los mismos. No le da la funcin adecuada a cada uno de los juguetes 6. No es capaz de jugar con otros nios, as como compartir y proponer juegos y actividades c) Marcadores del aprendizaje, conducta y socializacin 7. Tiene problemas de aprendizaje escolar: letras, nmeros, colores, formas? 8. Problemas en el uso de las manos: motricidad na (hacer torres, ensartar anillas, etc.) 9. Dibujo: realizar guras y entender la gura humana a travs del dibujo 10. Tiene algn problema en sus conductas alimentarias? 11. Tiene problemas de sueo? 12. Maniesta conductas violentas hacia otros nios

Bloque 2 Temperamento y conducta oposicionaldesaante

Perl de temperamento difcil y comportamiento inexible-explosivo (13-20), y conducta oposicional desaante de la infancia (21-27) 13. Dicultad para controlar las emociones 14. Bajo umbral y tolerancia para las frustraciones 15. Capacidad limitada para ser exible y adaptarse a las situaciones nuevas. Mala reaccin a los cambios en sus rutinas, acontecimientos nuevos o no familiares y tendencia a pensar siempre como blanco-negro 16. Protestan ante nuevos alimentos, lugares o personas 17. Episodios de explosin desmesurados 18. Manas sobre temas concretos para los cuales es inexible (ropa, comida, etc.) 19. Humor negativo (irritable, rarezas) 20. Sobrerreaccionan ante ruidos o luces inesperados 21. Tiene mal genio 22. Discute con adultos 23. Desafa o niega cumplir con las normas o peticiones de los adultos. A menudo deliberadamente enfada a la gente 24. Culpa a los otros por sus errores o mala conducta 25. Es sensible y se ofende fcilmente por los otros 26. Est enfadado o resentido 27. Es vengativo o rencoroso

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Tabla 4. Modelo de entrevista estructurada. Cuestionario de desarrollo del comportamiento (CDC6). Tomado de Vaquerizo(5) (cont.)

Bloque 3 Atencin, hiperactividad, impulsividad y comorbilidad

Inatencin-distrabilidad 28. Maniesta pobre nivel de atencin para aquellas tareas y actividades que le proporcionan poco inters 29. Tiene dicultades para completar sus tareas 30. Reere somnolencia diurna y/o se le pueden aplicar apodos como soador 31. Comienza sus actividades con gran entusiasmo pero tiene dicultades para concluirlas Inmadurez 32. Ha tenido retraso en el desarrollo fsico o psicomotor 33. Su conducta se parece a la de los nios pequeos y preere relacionarse con nios de menos edad Hipoactividad 34. Observa cierto grado de letargia (apata) en su actividad diaria 35. Durante el da est siempre en las nubes y completa sus tareas lentamente y con dicultad Dicultades emocionales 36. Se frustra con facilidad, se irrita y tiene rabietas o explosiones de ira y rabia 37. Es poco sensible al peligro o muestra poca reactividad al dolor 38. Muestra baja tolerancia a las frustraciones 39. Tiene a menudo rabietas o explosiones de clera 40. Describira a su hijo/a como malhumorado/a 41. Cree que se caracteriza por su baja autoestima Hiperactividad 42. Tiene incapacidad para estar en reposo 43. Sus necesidades para dormir son menores a la media 44. Habla en exceso 45. Corre o salta excesivamente 46. Est continuamente en movimiento durante el sueo. Da patadas continuamente a la ropa de la cama 47. Tiene dicultades para estar sentado durante las comidas o en el pupitre. A menudo camina alrededor de la clase Impulsividad 48. Acta antes de pensar 49. Puede considerrsele de fcilmente excitable 50. Es desorganizado y requiere continua supervisin de sus tareas y actividades 51. Continuamente cambia de una actividad a otra 52. Tiene dicultades para las reuniones en grupo que requieran paciencia y hablar por turno

Bloque 3A Ansiedad

53. Se preocupa fcilmente y tiene pensamientos o sentimientos negativos 54. Se siente inseguro/a de s mismo/a, le da demasiadas vueltas a las cosas sin llegar a decidirse y puede sentir miedo 55. Le sudan las manos hasta en das fros o le tiemblan las manos y le duele la cabeza. Su cuerpo est siempre en tensin; en ocasiones tiene palpitaciones o el corazn le late muy deprisa y a veces le falta el aire o su respiracin es muy agitada 56. Trata de rehuir o evitar algunas situaciones y se queda paralizado/a o sus movimientos son torpes 57. Tartamudea o tiene otras dicultades de expresin verbal

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Tabla 4. Modelo de entrevista estructurada. Cuestionario de desarrollo del comportamiento (CDC6). Tomado de Vaquerizo(5) (cont.) Bloque 3B Conductas obsesivo-compulsivas 58. Se observan tics o muecas en la cara, el cuello o el cuerpo especialmente ante situaciones de ansiedad 59. Tics de carraspeo o picor de nariz 60. Rituales motores o conductuales 61. Tiene obsesiones por algunos temas o conductas que puedan denirse como manas 62. Miedos inexplicados y fobias Comportamientos de captacin de la atencin y signos de disconformidad 63. Necesita ser el centro e atencin 64. Constantemente pregunta o interrumpe 65. Irrita o molesta a sus hermanos, amigos o adultos 66. Se comporta como el payaso de la clase 67. Usa un lenguaje peculiar (muchas veces infantil) para llamar la atencin 68. Desobece o discute frecuentemente y con facilidad 69. Es incapaz de seguir las mnimas normas sociales 70. Usa los olvidos como excusa de forma intencionada Pobreza de logros y dcits cognitivos 71. Tiene problemas de aprendizaje 72. Pierde bolgrafos, libros, etc. 73. Presenta las tareas emborronadas y desordenadas con escasa calidad de escritura 74. Muestra pobre memoria para direcciones, instrucciones y todas aquellas tareas que requieran aprendizaje por repeticin Pobreza de relacin con los nios de su edad 75. Golpea a otros nios, incluyendo a los hermanos, como forma de llamar la atencin 76. Tiene dicultades para seguir las reglas del juego o las normas sociales, lo que ocasiona que a veces moleste a otros nios de su edad, incluyendo a sus hermanos 77. Es rechazado o evitado por los nios de su edad Problemas de interaccin familiar 78. Hay frecuentes conictos familiares derivados de su conducta. Las comidas en familia son poco placenteras 79. La madre emplea ms horas en su hijo que a otros miembros de la familia 80. El estrs es continuo en la familia debido a los problemas sociales y acadmicos de su hijo 81. Es solitario, no tiene amigos ntimos o evita a los dems. No est interesado en hacer amigos y le gusta estar solo 82. Falta de captacin de las claves sociales. Conducta social y emocional inapropiada 83. Inters focalizado por un tema, exclusin de otras actividades. Ms repeticin que signicado 84. Rutinas repetitivas en aspectos de la vida de uno o en la de los dems 85. Expresin facial limitada; no mira a los dems. Tiene gestos torpes y patosos y se acerca demasiado a los dems 86. Habla demasiado y tiene un lenguaje expresivo supercialmente perfecto, a veces formal y pedante con una prosodia extraa

Bloque 4 Habilidades sociales, comunicacin y exibilidad cognitiva

anexo a este artculo el modelo de entrevista estructurada que empleamos en nuestra prctica clnica(5). El diagnstico diferencial es complejo y difcil, principalmente durante los primeros aos, dado que hay muchas razones que pueden conducir a una conducta desatenta, hiperactiva e impulsiva. Los sntomas pueden adems verse afectados por factores am-

bientales transitorios como la fatiga, la hora del da o la motivacin individual en un momento determinado. Si atendemos a la disfuncin ejecutiva responsable del TDAH podremos entender los aspectos diferenciales de algunos comportamientos. La escasa tolerancia a la frustracin, la inexibilidad, el tem-

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Tabla 4. Modelo de entrevista estructurada. Cuestionario de desarrollo del comportamiento (CDC6). Tomado de Vaquerizo(5) (cont.) Bloque 5 Adolescente 87. Es una persona con mucha energa, que habla excesivamente; interrumpe para responder antes de que hayan terminado de formularle una pregunta. Esto hace aorar el mal genio, que muchas veces no pueden evitar 88. Las personas adultas con TDAH cometen errores o descuidos en el trabajo, especialmente porque son desorganizados, se distaren fcilmente o tienen problemas de concentracin para aquellas actividades que encuentran aburridas 89. Son personas soadoras y parece que no escuchan cuando se les habla 90. Suelen empezar muchos proyectos al mismo tiempo aunque tienen problemas para nalizarlos y suelen tener varios a medias, entre otras razones por una tendencia constante a aplazar las tareas indeseables hasta el ltimo momento posible. Suelen ser adems personas ms sensibles que la mayora al rechazo, la crtica, las provocaciones o las frustraciones, lo que redunda en su autoestima 91. Invierten mucho tiempo al da buscando las llaves, herramientas, la cartera o la agenda. Adems se les tacha de olvidadizos porque con facilidad olvidan nombres o cosas. 92. Tienen muchas de estas personas dicultades para estar sentadas sin moverme o sin juguetear con las manos y los pies. Incluso cuando el TDAH parece estar controlado conscientemente suelen tener todava dicultades para estarse sentado en una silla o estar tumbado en la cama. Adems, sus parejas suelen comentarles que se mueven excesivamente mientras duermen

peramento y el humor inestable que denen el trastorno inexible-explosivo de la infancia de Greene(20) como forma de expresin preescolar del TDAH pueden entenderse como consecuencia de esa disfuncin ejecutiva. Hay una sensible diferencia entonces en la interpretacin de estos comportamientos explosivos cuando son el resultado del fallo en el desarrollo de ciertas habilidades cognitivas que impiden al nio ser tolerante y mantener una actitud de pensamiento reexiva ante una frustracin. En el lado opuesto est el comportamiento planicado, intencionado y decidido de las conductas que se observan en el trastorno negativista/oposicional desaante. De esta manera, el temperamento inexible debe ser considerado como una expresin clnica del TDAH, probablemente una fase evolutiva del TDAH-c durante la etapa preescolar, al tiempo que el trastorno negativista desaante una comorbilidad psiquitrica muy prevalente aunque independiente del TDAH. TRATAMIENTO DEL TDAH El tratamiento del TDAH exige, como es lgico, una slida atencin multidisciplinar que combine la psicofarmacologa con otras tres estrategias esenciales(1,5): Intervencin psicoeducativa.

Adiestramiento familiar para mejorar las relaciones maternoliales. Entrenamiento para el manejo de la conducta. El primer escaln teraputico debe proporcionar a la familia la informacin apropiada sobre la naturaleza neurobiolgica y el curso evolutivo del trastorno, as como sobre las particularidades del tratamiento farmacolgico empricamente demostrado. Es importante trabajar y acompaar a los padres y educadores en un entrenamiento que les permita manejar las conductas disruptivas en el hogar o el aula. Para Russell A. Barkley el esquema teraputico denominado parent training es un modelo ecaz para reducir los conictos entre padres e hijos, las actitudes desaantes infantiles y sus comportamientos disruptivos; este mtodo mejora las expectativas del tratamiento mdico, reduce el estrs de los padres y mejora los conocimientos que tiene la familia a cerca del TDAH. Los psicoestimulantes estn considerados como la primera lnea de intervencin farmacolgica en TDAH(1,5,23,24). El metilfenidato (MFD) es, entre estos, el tratamiento de primera eleccin. Se ha demostrado su ecacia tanto en preescolares, escolares, adolescentes como adultos. Bloquea la recaptacin de la noradrenalina y la dopamina en la neurona presinp-

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El TDAH: gua peditrica

tica e incrementa la actividad neuronal que permite, entre otros aspectos, el mantenimiento de la atencin. En escolares, por ejemplo, se supera el 75 % de respuesta clnica positiva. Sus indicaciones conocidas y seguras han sido hasta ahora los sntomas de todos los subtipos del TDAH en nios mayores de 6 aos, adolescentes y adultos, y la narcolepsia. Las indicaciones probables (y recientemente contrastadas) son las formas clnicas del TDAH en preescolares y la distrabilidad e hiperactividad asociadas de manera comrbida al retraso mental (RM), autismo de alta capacidad, trastorno de Asperger y epilepsia. MFD es claramente ecaz cuando el coeciente intelectual es superior a 50 o la edad mental es superior a los 4,5 aos. No hay diferencias entre sexos en cuanto a la respuesta al tratamiento con psicoestimulantes. La dosis recomendada de MFD oscila entre 0,5-1 mg/kg/da, individualizando cada caso hasta una dosis mxima de 50 mg, por encima de la cual no suele objetivarse ecacia. Generalmente se reparte en dos o tres dosis que se distribuyen en el desayuno, recreo y almuerzo cuando se emplea MFD de liberacin inmediata o en una sola dosis en el desayuno si se emplea la formulacin de liberacin retardada. Los efectos secundarios ms frecuentes son el insomnio, la inapetencia, la cefalea, las abdominalgias, la irritabilidad y la tendencia al llanto. Prcticamente todos ellos son dosisdependientes y casi siempre leves y transitorios. El efecto de la comorbilidad sobre la ecacia es variable. La agresividad no afecta la respuesta y no hay datos concluyentes cuando se solapan ansiedad y depresin; tampoco hay datos denitivos sobre los tics motores. Los psicoestimulantes no causan abuso de sustancias; por el contrario, previenen el riesgo de abuso en etapas posteriores de la vida. Entre los frmacos no psicoestimulantes debemos destacar la atomoxetina (ATX), autorizado por la agencia FDA americana desde 2002 para el tratamiento del TDAH en nios mayores de 6 aos y adolescentes, y que se va a comercializar prximamente en Espaa(14). Es un inhibidor selectivo presinptico noradrenrgico. Aumenta los niveles de noradrenalina y dopamina, especialmente en crtex prefrontal. Se dosica a una dosis inicial de 0,5 mg/kg/da y a una dosis de mantenimiento de 1,2-1,8 mg/kg/da administrada en una sola dosis. Al igual que MFD tampoco ha demostrado potencialidad de abuso. Y

a diferencia de aqul su efecto mximo puede aparecer a partir de la segunda o la sexta semana de tratamiento. Es, por tanto, progresivo y acumulativo. Sus efectos secundarios principales suelen ser leves y consisten principalmente en cefalea, disminucin del apetito y molestias abdominales o nasofaringitis. BIBLIOGRAFA
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