Obstetricia Crtica

Eduardo Malvino - 2006

COAGULACION INTRAVASCULAR DISEMINADA EN OBSTETRICIA

1. Generalidades. La coagulacin intravascular diseminada (CID) es una entidad multicausal caracterizada por la activacin del sistema de coagulacin con generacin de trombina y consumo de los factores y de sus inhibidores naturales. Inicialmente predomina la trombosis de la micro circulacin con dao orgnico isqumico, siendo las hemorragias la manifestacin clnica ms notoria cuando los bajos niveles de los factores de coagulacin, la plaquetopenia y la actividad fibrinoltica secundaria se hacen presentes. En la mitad de los casos, se asocia anemia hemoltica microangioptica. Trombosis y hemorragias podrn coexistir con variada intensidad y predominio alternante en diferentes rganos simultnea o sucesivamente. Este proceso representa el paso intermedio entre diferentes factores causales que desencadenan y mantienen activa la CID, y el dao tisular que resulta del fenmeno trombtico en uno o mltiples rganos. Se considera aguda cuando el consumo de factores de la coagulacin se activa en pocos minutos, para diferenciarla de las formas crnicas que se desarrollan en das. La activacin de la coagulacin podr ser intravascular, localizada en un rgano o diseminada cuando afecta toda la microvasculatura; o extravascular por consumo de factores en extensos hematomas. En las formas diseminadas no todos los rganos se afectan por igual, resultando comprometidos con mayor intensidad aquellos que sufren mayor dao endotelial. La denominacin "coagulopata por consumo" (CxC) hace referencia a la etapa "subclnica" de la enfermedad, con activacin y consumo de factores que se expresa nicamente por las alteraciones en las pruebas del laboratorio. Si resultare que los mecanismos fisiolgicos inhibidores y compensadores limitasen la intensidad del proceso, la afeccin no progresa. Por el contrario, la extensin del compromiso orgnico con sus consiguientes manifestaciones clnicas, y alteraciones humorales compatibles, certifican el diagnstico de "coagulacin intravascular diseminada".

Definicin del Sub-Comit de la Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia (2001): coagulacin intravascular diseminada es un sndrome adquirido, caracterizado por la activacin intravascular de la coagulacin sin localizacin especfica y originada por mltiples causas. Podr tener origen en la activacin endotelial de la microvasculatura y a su vez causar lesin de la misma, provocando disfuncin orgnica cuando es severa.

2. Patogenia 3La CID podr desencadenarse por: a) activacin del sistema de coagulacin, o b) alteraciones de la pared vascular En la primera de las situaciones, resulta del ingreso en la circulacin de sustancias pro coagulantes que: 1- normalmente se encuentran en los tejidos (tromboplastinas tisulares, en particular en placenta) 2- se desarrollan en el organismo en situaciones patolgicas (por ejemplo: en la leucemia promieloctica, tumores productores de mucina) son extraas al organismo (por ejemplo: toxinas bacterianas) En caso de activarse por alteraciones de la pared vascular, podr responder a: 1- causas inmunolgicas con formacin de complejos antgeno-anticuerpo a nivel del endotelio (lupus eritematoso sistmico, prpura trombtica trombocitopnica) 2- aminas vasopresoras con efecto vaso-txico (por ejemplo: infusin de adrenalina)

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3. Enfermedades asociadas En presencia de CID, siempre hay una enfermedad causal, que deber tratarse. Resulta necesario conocer las causas que pueden iniciar una CID, ya que el tratamiento y el pronstico dependen de la posibilidad de eliminar o controlar las mismas en la etapa temprana de su evolucin. Podemos dividirlas de acuerdo con el mecanismo lesional en: I. Infusin de sustancias con capacidad tromboplstica Desprendimiento placentario Feto muerto y retenido Embolia de lquido amnitico Hgado graso agudo del embarazo Transfusin feto-materna Ciruga mayor Toxinas bacterianas (gram negativos, neumomeningococo, clostridium) 4. Cuadro clnico Los sntomas son variables y dependen de la afeccin causal y de la magnitud del fenmeno trombtico y hemorrgico, resultando que uno u otro podr predominar en la evolucin de la enfermedad. Inicialmente los sntomas podrn corresponder a confusin, disnea, oligoanuria, equimosis y petequias. A medida que la afeccin progresa las manifestaciones se hacen ms notorias: shock, distrs pulmonar, tromboembolismo pulmonar, insuficiencia renal aguda, y manifestaciones de sangrado mltiple. Fenmenos trombticos: El compromiso puede ser local o difuso. En esta ltima circunstancia, el dao endotelial arteriolocapilar de la microvasculatura, con trombosis y hemorragias, conduce a la necrosis tisular, que se extiende a varios rganos: pulmn, corazn, rin, encfalo, aparato digestivo, piel, suprarrenales, etc. Este compromiso multiorgnico se presenta con la siguiente frecuencia: Rin Hgado Pulmn Shock Tromboembolismo SNC 25% 19% 16% 14% 7% 2% tarde, el compromiso resulta evidente cuando la necrosis y/o la hemorragia afectan la funcin de uno o varios rganos. Las trombosis de los vasos de mayor calibre representan una manifestacin tarda; por ejemplo: necrosis isqumica acral, trombosis venosas. Si los depsitos de fibrina bloquean el retorno venoso, podrn causar un infarto hemorrgico regional. Bajos niveles de antitrombina III (AT-III) y protena C consumidos, elevan el riesgo de trombosis. Fenmenos hemorrgicos: Se producen como consecuencia del dficit de factores de coagulacin y de las plaquetas, asociado con la activacin del sistema fibrinoltico. Podrn estar localizadas en heridas quirrgicas o sitios de puncin; o mltiples: gingivorragias, petequias, hemorragia digestiva, metrorragia, entre otras. Las hemorragias podrn ser precoces cuando se inician en el periodo agudo de CID, o tardas, cuando son secundarias a lesiones de origen isqumico; por ejemplo en la mucosa del tubo digestivo. Otras manifestaciones clnicas asociadas: hipotensin no dependiente de hipovolemia fiebre acidosis metablica con lactacidemia hipoxemia oligoanuria, proteinuria ictericia Virus (HIV, hepatitis, citomegalovirus) Asociadas con hemlisis Insuficiencia heptica aguda, colestasis intra o extraheptica Shock, paro cardaco, paro respiratorio (hipoxemia, acidemia) II. Causas inmunolgicas Preeclampsia Prpura trombtica trombocitopnica Lupus eritematoso sistmico Reacciones anafilcticas Vasculitis Por aminas vaso txicas Infusin adrenalina

Habitualmente el fenmeno trombtico, en su fase inicial, suele pasar clnicamente inadvertido al ser enmascarado por los sntomas dependientes de la enfermedad causal. Mas 5. Diagnostico 1El diagnstico de CID se basa en tres elementos: 2el diagnstico de la enfermedad causal, anteriormente mencionadas el cuadro clnico compatible, ya referido

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los resultados del laboratorio; con respecto a ste ltimo aspecto: Se observa activacin y consumo de factores de coagulacin, en particular de los factores I, II, V y VIII. Estas alteraciones se traducen en modificaciones de las pruebas globales como el tiempo de Quick y el APTT, asociado con plaquetopenia. La activacin del sistema fibrinoltico se expresa por la presencia de productos de degradacin del fibringeno y de la fibrina. A su vez, estos productos poseen acciones anticoagulantes y antiagregantes plaquetarias. Las pruebas globales, si bien resultan inespecficas para diagnosticar CID, evalan el estado general de la coagulacin, tanto las vas extrnseca e intrnseca, como la va final comn. 1Tiempo de protrombina (T de Quick): si el tiempo se prolonga indica disminucin de uno o varios de los siguientes factores: I, II, V, VII y X. Tiempo de tromboplastina parcial activado (APTT o KPTT): su prolongacin indica deficiencia de uno o varios de los factores de coagulacin, excepto el factor VII. Los principales factores descendidos son V y VIII; los restantes se consumen en menor medida. Tiempo de trombina: se altera cuando disminuyen los niveles plasmticos de fibringeno, en presencia de productos de degradacin del fibringeno o de heparina circulante.

diagnstico de CID, pero una elevada especificidad, cercana al 80%, si bien su cada es tarda. Permite seguir la evolucin en respuesta al tratamiento. 6Productos de degradacin del fibringeno (PDF), de la fibrina (pdf) y de la fibrina entrecruzada (dmero-D): detectan aumento de la actividad plasmnica. Se incrementan por la accin de la actividad fibrinoltica sobre el fibringeno y la fibrina. Esta prueba poco se altera si la respuesta fibrinoltica es pobre, por la presencia de un exceso de inhibidores. La determinacin de PDF fue desplazada por mtodos ms sensibles: el dmero D que resulta de la degradacin de la fibrina entrecruzada. Es uno de los marcadores ms precoces de CID y con ms alta sensibilidad (92-100%). El valor superior normal, para el diagnstico de CID, es 0.5-0.8 g/ml. Cuando este lmite se eleva hasta 2.0 g/ml la especificidad aumenta a 86%. El mtodo de eleccin para dosar el dmero D es ELISA (no ltex). Durante el embarazo y el puerperio el dosaje de dimero D aumenta sin alcanzar los elevados valores observados en la CID. Dosaje de factores de la coagulacin: No resulta imprescindible. En particular, se dosan los niveles de los factores V y VIII, por resultar los ms sensibles en detectar la presencia de consumo y por ser de rpida recuperacin en caso que el tratamiento resulte efectivo. Por lo tanto permite detectar cambios mnimos en forma precoz.

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La alteracin de las tres pruebas mencionadas, obliga a repetirlas luego de mezclar el plasma del paciente con partes iguales de plasma normal. Si las pruebas se corrigen indica: presencia de inhibidores o de heparina circulante. En los estadios iniciales de CID, el APTT y el tiempo de Quick se acortan como consecuencia de la activacin del sistema de coagulacin. En etapas tardas, donde predomina el consumo de factores, ambas pruebas revelan tiempos prolongados. Los niveles de fibringeno y de factor VIII, podrn estar aumentados en la etapa inicial de la CID, dado que ambos son reactantes de fase aguda en presencia de inflamacin o sepsis. Luego son consumidos 4Recuento de plaquetas: disminuido al quedar atrapadas en el cogulo. Posee una alta sensibilidad para el diagnstico de CID (cercano al 90%) pero una baja especificidad (menor del 50%). Se detecta plaquetopenia en etapa avanzada de la enfermedad. Resulta til para controlar la evolucin Dosaje de los niveles de fibringeno: su disminucin, tiene baja sensibilidad para el

Se observa esquistocitos en el frotis perifrico como consecuencia de hemlisis asociada. La poli transfusin suele disimularla. Se eleva la bilirrubina indirecta, la LDH y disminuye la haptoglobina. El control evolutivo por medio del laboratorio se efecta mediante el APTT, niveles de fibringeno, recuento de plaquetas y dosaje de factores V y VIII En la prctica el coagulograma bsico se compone de la determinacin del aPTT, tiempo de protrombina, recuento de plaquetas, dopaje de fibringeno y PDF/pdf. Mientras que las determinaciones ms confiables para el diagnstico de CID son: recuento plaquetario, nivel de dmero-D, presencia de monmeros de fibrina (pdf) y concentracin de AT-III.

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6. Diagnsticos diferenciales a. Coagulopata dilucional postransfusional Se observa luego de transfusiones masivas, considerando como tales, aquellas cuyo volumen eritrocitario

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administrado en 3 horas o menos, supere la mitad de la volemia estimada. Se observa plaquetopenia y dficit de todos los factores de coagulacin. Insuficiencia heptica severa con dficit de produccin de factores de coagulacin Por lo general los niveles de fibringeno y de factor VIII de sntesis heptica y endotelial, permanecen normales o elevados, por tratarse de reactantes de fase aguda, con recuentos plaquetarios normales o levemente descendidos, a excepcin de aquellos pacientes que cursan con hiperesplenismo. La existencia de una enfermedad heptica aislada podr asociarse con un aumento crnico de los PDF. En ocasiones, el diagnstico diferencial por medio del laboratorio entre ambas entidades, resulta sumamente dificultoso Coagulopatas congnitas Afecta uno de los factores de coagulacin en forma aislada. Fibrinolisis primaria

e.

Por liberacin de activadores a partir de tejidos como pulmn y tero, que activan el proceso fibrinoltico sin fase trombtica previa, por tal motivo no se elevan los niveles de dmero-D. Prpura trombtica trombocitopnica Sndrome urmico hemoltico del adulto Ambos cursan con plaquetopenia y anemia hemoltica microangioptica, siendo los niveles de los factores de coagulacin, el tiempo de Quick y el APTT poco o nada modificados.

Afecciones hematolgicas y alteraciones de la funcin heptica pueden causar modificaciones en las pruebas de coagulacin, que dificultan el diagnstico de CID

7. Orientacin Teraputica El tratamiento tiene por objetivos: En todos los casos: 1- tratar la causa 2- el apoyo de las funciones vitales En casos seleccionados: 3- restitucin de los factores consumidos 4- agentes antitrombticos o antifibrinolticos Tratamiento del factor etiolgico La eliminacin del factor causal es objetivo principal del tratamiento. En ocasiones, este objetivo podr lograrse rpidamente, tal es el caso de la mayor parte de las CID de origen obsttrico, o con la remocin de un foco sptico. En los casos de CID tipo II el tratamiento para inhibir el factor desencadenante se basa en el tratamiento de la causa que lo origina y en inhibir la reaccin inmunolgica (corticoides, 8. Uso de Hemoderivados 1- sin hemorragias activas En presencia de funcin heptica normal, la mayor parte de los factores de coagulacin podrn sintetizarse rpidamente. En estos casos, con el aporte de vitamina K, los factores de coagulacin dependientes de ella son sintetizados por el hgado (II, VII, IX, X), as como los inhibidores fisiolgicos (AT III, protena C y protena S). Las plaquetas se recuperan con mayor lentitud, dado que la mdula necesita varios das hasta reponer el valor normal. Se controlar que el recuento resulte superior a 20.000/mm3 para evitar hemorragias espontneas, y por encima de 50.000/ mm3 si hubiera que efectuar algn mtodo invasivo. No deber efectuarse terapia de reposicin en presencia de niveles bajos de factores, si no se asocian con hemorragias espontneas o quirrgicas, o cuando no se requiere de algn tratamiento invasivo. 2- con hemorragias persistentes Corregida la causa de la CID, y efectuado el apoyo de las funciones vitales, el sangrado podr persistir por dficit de factores y bajo recuento plaquetario, consecuencia de un consumo ahora controlado. En tales circunstancias, podr requerirse la rpida reposicin de los factores y plaquetas consumidos. Esto resulta vlido en caso que: el APTT supere en 1,5 veces el valor normal inmunosupresores). Deber considerarse los posibles beneficios de la antiagregacin plaquetaria. Apoyo de las funciones vitales En particular el estado hemodinmico, ya que, sumado al tratamiento del factor causante, es capaz de revertir el proceso en la fase precoz, cuando los signos de deterioro isqumico orgnico o las hemorragias no se hicieron presentes an. En cada caso se recurrir a la expansin de la volemia, las drogas vasoactivas, la correccin de la acidosis, la transfusin con glbulos rojos, la oxigenoterapia, entre otras medidas, segn corresponda.

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el recuento plaquetario resulte inferior a 50.000/mm3. La rpida reposicin de los factores de la coagulacin y las plaquetas, tambin deber efectuarse en caso de cirugas de urgencias, an en ausencia de sangrado, hasta alcanzar valores hemostticos tiles: tiempo de Quick mayor de 50% APTT normal factores con niveles de 0,5 UI/ml equivalente al 50% de su actividad recuento de plaquetas por encima de 50.000/ mm3 Plasma fresco congelado (PFC) Aporta la mayor parte de los factores consumidos y sus inhibidores naturales en partes equivalentes. Cada unidad contiene 200-250 ml, llegando a sumar un volumen considerable que podra precipitar una insuficiencia cardaca en pacientes con deterioro de la funcin ventricular. En caso de dficit de factor V, el PFC se administra en dosis de 10-20 ml/k peso. Para restituir el dficit de antitrombina III (AT-III) deber considerarse que 1 ml de PFC equivale a 1 U de AT-III. Habitualmente la dosis inicial es de 15-20 ml/k peso Crioprecipitados Producto del descongelamiento rpido del PFC a 4C, centrifugado y recongelado. Se indica con niveles de fibringeno menores de 100 mg/dl. Aporta 250 mg de fibringeno, 80-100 UI de factor VIII y factor Von Willebrand, en escaso volumen: 20 ml por unidad. La dosis es 1 U por 9. Uso de la heparina Se utiliza la heparina en aquellas situaciones donde predominan los fenmenos trombticos: tromboembolismo pulmonar prpura necrtica o fulminante sndrome de distrs pulmonar del adulto secundario a CID La heparina se administra en infusin intravenosa en dosis de 500 U/hora (5-15 UI/k/h), sin bolo de carga, para llevar el APTT a valores no mayores de 45 segundos (1,5 veces el valor normal, aproximadamente). Si el APTT inicial se encuentra cercano al valor referido, la dosis ser menor: 250 U/hora. No debe indicarse heparina con APTT excesivamente prolongado. En todos los casos deber ir seguido de la reposicin de los factores consumidos y de un nivel adecuado de plaquetas. Podr suspenderse la 10. Indicacin de drogas antifibrinolticas Es un tema de discusin. En general, deber respetarse la respuesta fibrinoltica, porque si bien favorece las manifestaciones hemorragparas, es el mecanismo fisiolgico para depurar los trombos de la micro circulacin.

cada 10 k de peso. Cada unidad administrada eleva la concentracin de fibringeno en 6-8 mg/dL aproximadamente, con el objetivo de mantener los niveles plasmticos por encima de 100 mg/dL. Concentrado de plaquetas Se indica con plaquetopenia menor de 20.000/mm3 o menor de 50.000/mm3 cuando se asocia con hemorragias, o se requiere efectuar procedimientos invasivos o quirrgicos. Cada unidad eleva el recuento plaquetario en 5.00010.000/mm3. La dosis es 1 U cada 10 k/peso. Concentrados de AT-III La AT-III es la principal inhibidora natural de la trombina. Para algunos autores, la AT-III es el tratamiento de eleccin para inhibir el estado procoagulante presente en la etapa inicial de CID, sin embargo, los resultados obtenidos no justifican su uso. No obstante, bajos niveles plasmticos de AT-III debido a consumo o dficit de produccin heptica podrn corregirse con dosis inicial de 90-120 UI/k y continuar con una infusin a razn de 25-30 UI/k/da durante cuatro das aproximadamente. Por cada unidad/kg peso administrada el nivel plasmtico de AT-III aumenta en un 1%. Reacciones adversas: vmitos, hipotensin arterial, anafilaxia. Si luego de un adecuado clculo de reposicin no se alcanzan los niveles deseados, deber sospecharse la persistencia del consumo

heparina cuando los niveles de PDF y dmero-D se normalizan. Evaluar la funcin heptica antes de administrar heparina, dado que est contraindicada si existe insuficiencia heptica severa, y controlar que los niveles de AT-III resulten normales o casi normales (80-100%) En casos con deterioro del estado de conciencia o en presencia de signos de dficit neurolgico focal, deber descartarse mediante TAC la existencia de hemorragia intracraneana, antes de indicar el tratamiento con heparina Si coexistiera dficit de AT-III, la heparina tiene escaso efecto antitrombtico, y los niveles de los factores y plaquetas consumidas no se recuperan. Con trombocitopenia, la heparina incrementa el riesgo hemorragparo

Podr justificarse el uso de drogas antifibrinolticas cuando, habindose iniciado el tratamiento con heparina, la accin fibrinoltica es exagerada. Esta situacin podr sospecharse en caso de: lisis espontnea precoz del cogulo y se confirma por:

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dficit de fibringeno tiempo de lisis de euglobulinas acortado (< 60 minutos) niveles de PDF muy aumentados recuento plaquetario normal La mayor experiencia se dispone con el uso de dos drogas: la aprotinina y el cido epsilon-aminocaproico. La aprotinina es un inhibidor reversible de las proteasas sricas: plasmina y factores de coagulacin. Su vida media es 40 minutos; luego de metabolizada se elimina por el rin. Se indica en dosis de 200.000 UI/hora, por infusin intravenosa. Los riesgos trombognicos son menores que los observados con el uso del cido epsilon aminocaproico. La principal reaccin adversa es la hipersensibilidad. 11. Pronstico Los factores que promueven el curso favorable de la enfermedad son: Diagnstico precoz Correccin de la causa Disponibilidad de hemoderivados El pronstico se relaciona con la: Ausencia de fallo multiorgnico Ausencia de manifestaciones trombticas Ausencia de sepsis La extensin de la trombosis en la microvasculatura es el factor de mayor impacto

El cido epsilon aminocaproico, en dosis nica de 4-6 gr por va intravenosa lentamente o 1 gramo/hora por infusin continua, bloquea los sitios de unin del plasmingeno sobre el fibringeno y fibrina. En general, esta droga debe evitarse, dado que promueve la formacin de trombos con deterioro de la circulacin, en particular de los vasos renales y cerebrales. Este efecto resulta de la imposibilidad de lograr lisis de los cogulos formados bajo la accin de la droga. Efectos adversos: hipotensin arterial (dependiente de la velocidad de infusin), hipokalemia con arritmias cardacas. En todos los casos, los antifibrinolticos se asocian con heparina

sobre la morbi-mortalidad de la CID. En pacientes con sepsis, la mortalidad es elevada cuando la CID se hace presente. Una marcada disminucin de los niveles de AT-III asociados con sepsis o shock sptico, representa un signo de mal pronstico, presumiblemente por favorecer la persistencia de un estado procoagulante. La mortalidad tambin aumenta en casos de sangrados que afecten el encfalo, el pulmn, o el tubo digestivo.

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Eduardo Malvino, 2006

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