FACULDADES INTEGRADAS APARCIO CARVALHO CURSO DE MEDICINA DISCIPLINA DE SEMIOLOGIA MDICA PROFESSOR LIU ESTRADIOTO PROFESSORA JULIANA FABRI

APOSTILA DE SEMIOLOGIA MDICA

A ANAMNESE

PORTO VELHO

II
2008

ndice
ndice..........................................................................................................................II Introduo....................................................................................................................1 Anamnese....................................................................................................................2 Apresentao e permisso.......................................................................................2 Identificao............................................................................................................3 Queixa Principal......................................................................................................4 Histria Mrbida Atual...........................................................................................4 Histria Mrbida Pregressa.....................................................................................6 Histria Mrbida Familiar.......................................................................................7 Perfil Psico Social...................................................................................................7 Condies e Hbitos de Vida..................................................................................8 HABITAO.....................................................................................................8 ALIMENTAO................................................................................................8 ATIVIDADE FSICA.........................................................................................9 USO E ABUSO DE SUBSTNCIAS................................................................9 EPIDEMIOLOGIA.............................................................................................9 EM RESUMO:..................................................................................................11 Reviso de Sistemas..............................................................................................13 1. SINTOMAS GERAIS:..................................................................................13 2. PELE E ANEXOS:........................................................................................14 3. CABEA E PESCOO................................................................................14 4. TRAX.........................................................................................................17 5. SISTEMA URINRIO.................................................................................19 7. MEMBROS SUPERIORES E INFERIORES..............................................21 8. EXAME PSQUICO ....................................................................................21 9. APARELHO GENITAL ..............................................................................22 Bibliografias..............................................................................................................24

Introduo
A Apostila de Propedutica Mdica A Anamnese no pretende ser fonte de informaes profundas e meticulosas, o que exigir de seus leitores a procura de noes mais completas nos compndios e tratados do gnero. Apesar disto, foge da superficialidade exagerada dos roteiros e resumos, apresentando, sempre que oportuno, explicaes prticas e atualizadas.

Anamnese
Apresentao e permisso
Ouve-se sempre dizer que a boa anamnese o caminho para a resoluo de casos com a mnima utilizao de recursos complementares. Encontram-se textos dizendo que o importante deixar o paciente falar pois ele quem nos dar o diagnstico, bastando-nos apenas organizar as informaes coerentemente. Mas engana-se quem pensa que a boa anamnese conseguida por pessoas que somente dominam bem a teoria sem ter um adequado traquejo. Certamente que o conhecimento essencial formulao de hipteses; contudo, o modo como so feitas as perguntas, a confiana do paciente no mdico, entre outros aspectos que juntos denotam a relao EMPTICA, que favorecem a obteno de uma histria fidedigna, evitando as comuns presunes a que estamos acostumados. Assim, a empatia somada ao saber permitem a resoluo dos problemas com eficincia e qualidade. A anamnese comea com o Bom Dia, o Boa Tarde, o aperto de mos. Comea com o mdico recepcionando o seu paciente porta, oferecendo-lhe uma cadeira, indagando se est confortvel. - Muito prazer, eu sou o Dr. Carlos, cardiologista. O estudante de medicina deve antes de tudo acostumar-se a se apresentar aos pacientes informando-os nome e funo: - Bom dia, meu nome Andr e sou estudante de medicina. Esta apresentao inicial a abertura para as perguntas que se seguiro. O acadmico de medicina em fase de aprendizado e treinamento em anamnese deve esclarecer aos pacientes que ainda no possui o conhecimento necessrio para responder a possveis perguntas e dvidas, extremamente freqentes nestas horas. Isto entendido, o aluno estar confortvel frente ao paciente para iniciar a anamnese. Neste momento explica-se o motivo da realizao da entrevista, estima-se a durao e pede-se a permisso: - Estou APTO a entrevistar pacientes. A entrevista ter a durao mdia de 30 minutos. O senhor concorda? Importante neste momento a aceitao do paciente. Explicadas as condies em que acontecer a conversa ele quem vai decidir se ser possvel prosseguir. O aluno deve estar preparado para receber respostas negativas e no deve se aborrecer: lembrar que neste momento do internamento ele no o nico que procurou o paciente para anamnese estamos em um hospital universitrio no qual diariamente centenas de alunos tm um mesmo objetivo, o aprendizado. H diversas maneiras de conduzir uma anamnese. Caso seja a resposta afirmativa, pode-se seguir a identificao do paciente ou partir para a queixa principal e histria mrbida atual. Esta diferena deve-se s caractersticas das questes que sero feitas. Optase pelo incio da anamnese com perguntas abertas, seguidas por focadas, e, por ltimo, fechadas. Na identificao todas as perguntas so fechadas, o que iria contra a seqncia tradicionalmente proposta. Entretanto , a identificao, etapa essencial para estabelecer-se a boa relao mdico(estudante)paciente. No se pode esquecer da importncia semiolgica e epidemiolgica dos dados que sero agora colhidos: o mdico dever estar

3 sempre organizando o seu raciocnio diagnstico de acordo com as informaes recebidas, sabendo selecionar as de real relevncia para o processo diagnstico que est se iniciando. Por este motivo decidiu-se por iniciar a anamnese pela identificao do paciente e, para as prximas sees, utilizar a abertura, quando se permite a fala do paciente sem interrupes; perguntas focadas, as quais direcionam as respostas objetivamente, e finalizando com as fechadas, que fornecem respostas diretas e pontuais. Cabe aqui ressaltar que a boa histria clnica resultado da ateno e interesse do mdico em relao ao paciente e que somente a prtica capaz de dar segurana e confiana suficientes para o bom desempenho. E antecipando o exame fsico, este deve comear junto anamnese. Uma vez em frente ao paciente, podemos j notar sinais que possam refletir acometimentos de diversos aparelhos e sistemas, desde o cardiovascular at o neurolgico e que podem servir de pistas para as perguntas que sero feitas com o intuito de elucidar o caso. Somente se aprende pela experincia; no se herda, no se adquire por revelao. Aprendam a ver, aprendam a ouvir, aprendam a palpar, aprendam a suspeitar, e saibam que somente pela prtica podero adquirir percia. WILLIAM OSLER

Identificao
Incluem-se nome, idade, sexo, raa e cor, estado civil, religio, profisso, naturalidade e procedncia. Nome. Imprescindvel anotar-se o nome do paciente para evitar esquecimento e provveis situaes embaraosas alm de dar um tom menos formal, aproximando-o ainda mais do mdico, levando maior confiana e menor intimidao. H casos psiquitricos em que o paciente apresenta-se com outros nomes e deve o mdico estar atento aos dados verdadeiros que geralmente constam em pronturios ou fichas de identificao. Idade. A freqncia das doenas e dos agentes etiolgicos varia de acordo com a faixa etria do paciente. Outro ponto a ser notado a relao entre a idade cronolgica e a idade aparente, o que j servir para o exame fsico que vir na seqncia. Sexo. As doenas, suas manifestaes e suas causas tambm variam de acordo com o sexo do paciente. Raa e cor. Da mesma forma a raa e a cor do paciente auxiliam no diagnstico diferencial. Difcil porm poder determina-las com certido. H quem prefira classificar como Branco e No branco pela grande mistura de raa existente em nosso pas. Outros mais tradicionalistas utilizam: Branca, Negra e Amarela, e suas variaes: Mulato, Mameluco e Cafuzo. O IBGE utiliza a seguinte classificao para suas pesquisas: Branca, Preta, Amarela, Parda e Indgena. Neste tpico costuma-se estabelecer a ascendncia do paciente o que sabidamente til para afastar ou corroborar o diagnstico de certas doenas. Casos como discriminao ou conflitos sociais avaliam-se mais adequadamente na seo psicossocial.

4 Estado civil. Revelam-se as situaes emocionais, psquicas e socioeconmicas do paciente atravs de sua estrutura familiar. Melhor investigada na seo de perfil psicossocial. Usam-se os seguintes termos: solteiro, casado, amasiado, vivo, divorciado (separado) ou desquitado. H quem prefira o termo unio estvel para certas situaes. Religio. Auxilia na avaliao comportamental e de relacionamentos e adverte o mdico para cuidados no momento de discutir o tratamento que ser institudo. Profisso. Atualmente grande a relao entre algumas doenas e a profisso do paciente, tanto a presente com as prvias. De extrema utilidade conhecer alm da ocupao as condies de trabalho ofertadas e a utilizao de equipamento de proteo individual. O desemprego igualmente afeta alguns estados patolgicos. Pesquisam-se estes ltimos itens nas sees de perfil psicossocial e de condies e hbitos de vida. Naturalidade e procedncia. Epidemiologicamente indispensveis. Doenas endmicas e epidmicas afetam determinadas regies e no ocorrem em outras, e podem contribuir para o diagnstico da molstia atual. Interessa saber por quanto tempo o paciente viveu em cada localidade.

Queixa Principal
A queixa principal representa o motivo principal pelo qual o doente procura atendimento mdico. Sendo o problema que mais o preocupa, a queixa principal deve ser sempre valorizada pelo mdico, independente de sua gravidade. Deve ser registrada de modo acurado e breve, em poucas palavras ou frases curtas, de preferncia com as prprias expresses do paciente (Ex.: dor de barriga, canseira, inchao nas pernas.). Caso no exista queixa principal (Ex: reviso mdica, realizao de exames preventivos, interconsultas), registra-se o motivo da consulta sob estes ttulos.

Histria Mrbida Atual

Quem no sabe o que procura no sabe interpretar o que acha.

Claude Bernard A anamnese, nesta etapa, adquire sua maior importncia, assim como sua maior complexidade, ainda que a nenhuma outra de suas partes deve-se dar menor ateno. Uma boa investigao necessria aqui e, para tanto, preciso que haja slidos e atualizados conhecimentos fisiopatolgicos, que levam o mdico a esmiuar corretamente cada sintoma relatado pelo paciente. O raciocnio fisiopatolgico proporciona um enfoque ideal quanto influncia da doena atual sobre os demais rgos e sistemas, assim como sobre os to relegados estado nutricional, condies psicolgicas e estrutura familiar. Ao aluno, muitas vezes, parecem-lhe confusos os rumos que devem ser tomados durante a pesquisa da molstia atual do paciente. Isto ocorre em funo da inexperincia clnica e da iniciao recente no campo terico e prtico da fisiologia patolgica. Ele reconhecer, no entanto, que a agilidade mental e o bom raciocnio clnico surgiro com o estudo e a prtica constante do exerccio mdico. A atividade essencial do mdico durante a anamnese escutar e observar o relato do paciente. Entretanto, ele precisa intervir na exposio do paciente para alcanar objetivos diversos: obter mais detalhes ou esclarecer aspectos duvidosos dos fatos relatados; conseguir que o paciente faa um retrospecto de sua narrativa com o intuito de

5 obter informaes sobre o incio e evoluo de seus sintomas; conseguir que retorne ao ponto central de seu relato, quando se dispersa e passa a discorrer sobre assuntos que no tem nenhuma conexo com sua molstia. As perguntas realizadas devem sempre obedecer exigncia de oferecer a maior abertura possvel ao entrevistado, posteriormente focalizando alguns aspectos e, finalmente, utilizando o recurso de fechamento de perguntas. No apenas a presena de determinados sintomas ou de certas condies que tm valor diagnstico. Tambm a ausncia de alguns deles s vezes possui significado semelhante, pois auxilia na identificao de tipos de doenas e da fase evolutiva em que se encontram. Portanto, o que no ocorre em uma molstia eventualmente to importante quanto o que ocorre. Ainda indispensvel o questionamento quanto a tratamentos em curso e medicamentos em utilizao, auxiliando na interpretao clnica. Mesmo o paciente dotado dos melhores predicados para informar, se no for ajudado, raramente fornecer dados completos. O recurso mais eficiente de que o mdico dispe para obt-los o de fazer perguntas. Desta forma, alguns itens so fundamentais e indispensveis na obteno de informaes completas. 1. Cronologia. Identificar a poca de instalao dos sintomas e sua seqncia evolutiva at o momento da consulta. 2. Localizao corporal. Determinar o local onde o paciente percebe o desconforto, incluindo a profundidade (superficial ou profundo) e irradiao, solicitando que indique objetivamente a sede do sintoma. 3. Qualidade. Solicitar ao paciente que descreva a sensao que percebe (e.g., tipo de dor) ou o aspecto fsico do fenmeno que relata (e.g., cor da urina). Somente nos casos em que h incapacidade de atender a essa solicitao que lhe so apresentados, como opes, diversos adjetivos que servem para caracterizar a qualidade do sintoma. 4. Quantidade. Solicitar ao paciente que descreva da maneira mais objetiva possvel o nmero, a freqncia, a durao e a intensidade dos episdios, intervalos entre eles, assim como volume de material eliminado. 5. Circunstncias. Identificar condies ambientais como solido, silncio, poluio, exposio a substncias txicas ou fatores que introduziram modificaes nos hbitos de vida do paciente. 6. Fatores agravantes ou atenuantes. Relacionar a queixa do paciente com eventos que desencadeiem piora ou melhora de seus sintomas. 7. Manifestaes associadas. Fazer perguntas genricas que procuram esclarecer se o paciente teve alguma outra doena ou sintoma durante o perodo da molstia atual ou prximo dele. Ao redigir o relatrio da consulta realizada, torna-se muito relevante indicar que tudo quanto foi descrito originou-se de um relato fornecido pelo paciente. Existem diversos recursos lingsticos e gramaticais que se prestam para tanto, sendo comum o aproveitamento dos verbos relatar, referir, informar, alegar, mencionar, citar e muitos outros. possvel, ainda, inserir toda uma fala ou parte dela entre aspas. Por fim, tambm se utiliza, entre parnteses, a expresso latina (sic), que em portugus tem o significado assim, quando se deseja transferir para o relatrio algo que foi mencionado.

6 O resumo um artifcio fundamental na obteno da anamnese, devendo ser de uso rotineiro. Seu principal papel organizar informaes aps um relato muito prolongado, confuso e desconexo. Convenciona-se utiliz-lo aps explorar a histria mrbida atual do paciente, fase em que os dados precisam ser os mais claros possveis para posterior raciocnio clnico. Porm, pode ser empregado aps qualquer fase da entrevista, visando sempre o melhor entendimento. Esta uma tcnica que mostra ao paciente que o entrevistador est preocupado em esclarecer dvidas, para obter informaes as mais acuradas possveis (isso estreita a relao mdico-paciente). Com isso, o paciente observa quando no foi bem entendido e volta a frisar determinados pontos da sua histria. Os resumos devem ser ento reformulados para que se tornem definitivamente aceitveis pelo paciente.

Histria Mrbida Pregressa

Este componente da anamnese se destina a recolher informaes de diversos tipos sobre o passado do paciente que no mostrem possuir relao direta ou indireta de causa e efeito com a molstia atual. Assim como as partes anteriores da entrevista, a histria mrbida pregressa tem seu particular valor. Visamos nela obter informaes em relao a possveis alteraes biolgicas que ocorreram antes do quadro atual, este j pesquisado na histria da doena atual. A importncia reside no fato de que, essas alteraes, podem tanto ter sido resolvidas sem qualquer seqelas, quanto ter acarretado ao paciente disfunes permanentes. Como exemplo, podemos citar um acidente automobilstico, que resulta em seqelas importantes, podendo at mesmo serem relacionadas com o quadro atual. Comeamos a HMP com as doenas que acometeram o paciente durante a infncia. Aqui vale, tanto doenas de diagnstico e tratamento difceis, quanto doenas infectocontagiosas com grande freqncia e de acompanhamento relativamente fcil, como cachumba, sarampo, varicela e amigdalite. Por exemplo, um paciente asmtico alrgico na infncia, tem grandes chances de ser uma pessoa com rinite alrgica na vida adulta. O prximo passo consiste nas doenas que se estabeleceram na idade adulta. Aqui temos um ponto de grande confuso que deve ser bem esclarecido. NO FAR PARTE DA HMP SINTOMAS RELACIONADOS COM A HISTRIA DA DOENA ATUAL, MESMO TENDO OCORRIDO H ALGUM TEMPO. Por exemplo, o paciente chega ao PS com crise asmtica, e ao ser questionado, revela ter estas crises h 20 anos. Apesar de ser um longo perodo, esta informao deve constar na histria da doena atual. Aqui o paciente poder relatar, por exemplo, que tem hipertenso ou diabetes, doenas com alta prevalncia na populao mundial atualmente. Uma situao freqente de o paciente no lembrar o diagnstico. Ento devemos pesquisar os sintomas da doena ocorrida. A pessoa deve tambm ser questionada sobre o uso de medicamentos, especificando o tipo de medicao, dose e tempo de uso. Passamos agora a questionar se o paciente j foi submetido a alguma interveno cirrgica. No caso de resposta afirmativa, devemos perguntar o motivo, a data, o tipo e o hospital que a cirurgia foi realizada. Perguntamos sobre alergias. Aqui cabe avaliar alergias a alimentos, e principalmente, medicamentos, como outras substncias. Todos ns sabemos que uma droga administrada erroneamente para um alrgico a esta, pode ser fatal.

7 Outro ponto a ser pesquisado se o paciente j sofreu algum traumatismo, bem como suas conseqncias. Possveis internamentos devem ser investigados, tentando esclarecer a causa, a data e o local, assim como o resultado deste. Finalmente, sempre necessrio perguntar sobre transfuses sangneas , pelo grande nmero de conseqncias que estas podem causar. Resumido: 1. doenas da infncia; 5. alergias; 2. doenas da vida adulta; 6. traumatismos; 3. medicamentos 7. internamentos; 4. cirurgias; 8. transfuses.

Histria Mrbida Familiar

Inicia-se mencionando o estado de sade de pais, filhos, avs e netos do paciente, quando vivos. Se houver algum doente na famlia, esclarecer sobre a enfermidade. Em caso de falecimento, indagar a causa do bito e a idade em que ocorreu. Tratando-se de doenas cardio - vasculares, por exemplo, considerado risco relacionado se h na famlia homens com menos de 55 anos e mulheres com menos de 65 anos apresentando eventos como AVC e infartos ou que foram a bito por essas causas e com essas idades. O interesse justificado no s pela importncia de se identificarem doenas de carter familiar, transmitidas geneticamente ou decorrentes de fatores ambientais. Pode-se tambm adquirir conhecimentos sobre o estado emocional do paciente em relao a essas molstias. No raro que ele acredite estar acometido por enfermidades que ocorreram em seus familiares ou que isso venha a acontecer no futuro. Pergunta-se sistematicamente sobre a existncia de diabetes, hipertenso arterial, cncer, cardiopatias e tuberculose, que so doenas com carter familiar e ambiental mais freqentes, assim como a presena de sintomas semelhantes aos apresentados pelo paciente. Pode-se ainda investigar outras condies como enxaqueca, hepatite, doenas alrgicas, lcera pptica, colelitase, varizes, asma, artrite, nefropatias, AVC, cefalias, doenas mentais, epilepsia, hemofilias, anemia falciforme e erros metablicos.

Perfil Psico Social

Trata-se de uma descrio importante que abrange informaes essenciais e relevantes em relao ao paciente como pessoa. No entanto, o reconhecimento dessas informaes no restrito a essa parte da anamnese. Ele se inicia desde o primeiro contato com o paciente e prossegue durante todo o transcorrer da anamnese e do exame fsico. Sua importncia est na influncia que os fatores psico-sociais exercem sobre a molstia, podendo favorecer sua instalao ou mesmo modificar suas manifestaes e evoluo. H, ainda, relevncia desses fatores sobre pacientes sem evidncias de doenas, que so assim considerados, porque procuram o mdico devido a sintomas para os quais os exames clnicos e complementares de diagnstico no mostram nenhuma alterao que os justifiquem.

8 Os fatores psico-sociais tambm influenciam, de modo significativo, na capacidade de cooperao do paciente ao tratamento. Por esses motivos, precisam ser sempre considerados no diagnstico, prognstico e conduta teraputica das molstias.
Nessa fase da entrevista, interroga-se o paciente sobre:

1. Famlia: composio da famlia (indicar a posio do paciente na famlia como pai, me ou criana dependente), quantas pessoas moram com ele, estado conjugal (casado(a), solteiro(a), amasiado(a), vivo(a), divorciado(a),...) e relacionamento familiar; 2. Escolaridade / grau de instruo: at quando estudou, se sabe ler e escrever. Informaes como estas daro ao mdico uma perspectiva a respeito do nvel e opes de vida do paciente; 3. Profisso: questionar sobre ocupaes passadas e sobre a presente ocupao, aprofundando-se, nesta, em relao ao ambiente de trabalho, relacionamento com colegas de profisso e grau de satisfao pessoal e financeira (boa, razovel ou ruim); 4. Pontos de apoio: procurar saber para quem o paciente contaria uma boa notcia (ponto de apoio positivo) e para quem ele contaria uma m notcia ou a quem recorreria quando se encontrasse numa difcil situao (ponto de apoio negativo); 5. Sobrecargas presentes: questionar o paciente se a doena atual est trazendo a ele alguma dificuldade ou se algo mudou em sua vida devido doena.

Condies e Hbitos de Vida

Este o momento da anamnese em que o paciente estimulado a falar a respeito das condies em que vive, seu estilo de vida e seus hbitos. Assim, investiga-se a respeito de sua habitao, alimentao, atividades fsicas, consumo de bebida alcolica e cigarros, uso de drogas e epidemiologia para algumas doenas como Doena de Chagas, esquistossomose e Aids. HABITAO Sua avaliao possui grande importncia, pois a moradia pode servir de reservatrio para doenas infecciosas e parasitrias, por exemplo, Doena de Chagas e tuberculose. Tambm oferece dados para se avaliar as condies sanitrias bsicas e condies ambientais aos quais o paciente est relacionado. importante perguntar a respeito de que material a casa feita (madeira, alvenaria ou outro), tamanho, luminosidade, ventilao. necessrio saber se a residncia recebe gua tratada, de poo ou de ribeiro. Tambm preciso questionar se h fossa, rede de captao de esgoto ou se o esgoto lanado a cu aberto. ALIMENTAO A dieta alimentar pode gerar e contribuir para efeitos diversos na sade. Um exemplo atual a dieta adotada seguindo os padres norte-americanos de alimentao, que pode constituir um grande fator de risco coronariano. Com hbitos baseados em uma nutrio com excesso de calorias, gorduras saturadas, colesterol, acares e sal. Esse

9 modelo de dieta pode resultar em: hipercolesterolemia, hipertenso arterial, diabetes e obesidade. Na anamnese alimentar deve-se estimular o paciente a falar a respeito de sua dieta. Perguntar o nmero de refeies e que tipo de alimentos so consumidos. Questionar a respeito do consumo de protenas, carboidratos, gorduras (frituras), sal, consumo de frutas, verduras e gua. Fazendo uma avaliao quantitativa e qualitativa destes itens. Como na maioria das vezes o paciente no saber se come carboidratos, fibras ou protenas, cabe ao mdico entrevistador traduzir a linguagem leiga para a linguagem tcnica, logo, o po vira carboidrato, a fritura, gordura saturada e assim por diante. ATIVIDADE FSICA O sedentarismo e a atividade fsica inadequada so fatores de risco para vrias doenas. Doenas osteoarticulares (p.ex. osteoporose) e cardiovasculares (p.ex. doenas coronarianas) possuem ntima relao com a inatividade fsica. Atividades repetitivas, com postura inadequada e/ou que exijam fora muscular excessiva podem ser fatores para leses articulares e musculares (doenas degenerativas da coluna vertebral em trabalhadores braais, LER, etc). O paciente para no ser considerado sedentrio deve, no mnimo, praticar 30 minutos de atividade fsica trs vezes por semana. USO E ABUSO DE SUBSTNCIAS O uso de cigarros, lcool e outras drogas ilcitas deve ser cuidadosamente investigado, por serem hbitos freqentemente encontradas na populao. Em relao ao tabagismo, necessria a investigao a respeito do tipo de cigarros fumado, nmero de cigarros por dia, durao deste hbito e se parou, h quanto tempo. Algumas condies causadas pelo cigarro: cncer (boca, faringe, pulmes, entre outros), enfisema pulmonar, bronquite, asma, doena coronariana, doena vascular perifrica, entre inmeras outras alteraes. O hbito de ingerir bebidas alcolicas muitas vezes omitido ou minimizado pelo paciente. O tipo, a quantidade e a freqncia de uso de bebidas alcolicas deve ser investigado. O abuso de lcool pode causar alteraes hepticas (p.ex. hepatite, cirrose), pancreticas (pancreatites), neurolgicas (p.ex. crises convulsivas, sndrome de Wernicke, polineuropatia), cardiovasculares (aterosclerose, elevao da presso arterial), entre outras. Para a obteno de informaes seguras a respeito do uso e abuso de outras drogas indispensvel uma boa relao mdico-paciente. Os diversos tipos de drogas causam diferentes alteraes no organismo, tanto agudas quanto crnicas (estimulao ou depresso do SNC, taqui ou bradicardia, elevao da presso arterial, entre outras). Alm disso, drogas injetveis aumentam o risco de doenas transmitidas pelo sangue, principalmente hepatite B e HIV. EPIDEMIOLOGIA Deve-se verificar se o paciente j esteve ou habitou em reas endmicas de doena de Chagas e esquistossomose, bem como quanto ao conhecimento e preveno sobre a transmisso do HIV.

10 A doena de Chagas pode ser transmitida por via vetorial (triatomneos, conhecidos como chupana - fig. 1), transfusional, congnita e outras menos prevalentes (oral, transplante de rgos e acidental). As reas de maior prevalncia da doena coincidem com as reas de distribuio dos triatomneos domiciliados (fig. 2). Nesses locais, as condies de pobreza (higiene precria, casas de pau-a-pique - fig. 3) facilitam o seu contato com o homem.

Figura 1 - Triatomneos. A-Triatoma infestans; B-Panstrongylus megistus.

Figura 2 - Distribuio dos princiais triatomneos domiciliados de pau-a-pique"

Figura 3 - moradias tpicas das reas endmicas no Brasil: "casas

A infeco pelo Schistossoma mansoni, e conseqentemente a esquistossomose (barriga dgua) adquirida pelo contato do homem com guas contendo cercrias (lagoa de coceira). Nas reas endmicas (fig. 4) encontram-se indivduos infectados eliminando ovos, hospedeiros intermedirios (moluscos do gnero Biomphalaria) e contato das pessoas com guas contaminadas.

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Figura 4 - reas endmicas de esquistossomose no Brasil

Na investigao sobre a AIDS, muito importante ter um bom relacionamento mdico-paciente, para que haja segurana por parte do paciente para relatar possveis comportamentos de risco. Uma boa opo seria perguntar se tem conhecimento sobre a doena, formas de transmisso, mtodos preventivos e se faz uso deles.. Deve-se prestar ateno ao fato de que, nos ltimos anos, est havendo uma mudana nos grupos de risco. Hoje em dia, a transmisso do HIV est sofrendo pauperizao, feminilizao, familiarizao e ruralizao. obvio que esta mudana de perfil no exclui o risco de indivduos que mantm relaes homossexuais e usurios de drogas injetveis. EM RESUMO: Obs. 1: A pergunta aberta deve ser a primeira. O que no for elucidado deve ser complementado com as perguntas da seqncia. Obs. 2: Estes so somente modelos de perguntas, o examinador deve perguntar do jeito que achar mais conveniente. 1. Habitao (Aberta: Fale-me sobre sua moradia.) Onde mora? (casa ou apartamento) De que material feita a moradia? Quantos cmodos? Quantas pessoas vivem na moradia? Iluminao? Animais domsticos? gua tratada? Esgoto tratado? 2. Alimentao (Aberta: Quanto alimentao, faleme sobre ela.) O que come? Quanto come?

12 Come quantas vezes ao dia? 3. Atividade Fsica (Aberta: E quanto s atividades fsicas, fale-me sobre elas) Tem alguma atividade fsica? Qual a atividade? (obs: a atividade pode ser o prprio trabalho braal) Qual a freqncia? Tem algum sintoma ao pratic-la? (dor, dispnia, fadiga excessiva, etc) 4. Uso de Substncias (Aberta: quanto s bebidas de lcool?) Usa bebida alcolica? Sim: Qual(is) o(s) tipo(s) de bebida(s)? Freqncia? Quantidade? H quanto tempo? No: J usou? Qual o tipo? Freqncia? Quantidade? H quanto tempo parou? Porque parou? (Aberta: E quanto ao fumo?) Fuma? Sim: O qu? Quantos por dia? H quanto tempo? No: J fumou? O qu? Quantos por dia? H quanto tempo parou? (Aberta: E quanto a outras drogas?) Usa alguma droga? (obs: entenda-se aqui drogas ilcitas) O qu? Quanto? H quanto tempo? Compartilha seringas? (se injetveis) 5. Epidemiologia J ouviu falar no bicho barbeiro (ou chupana)? Onde voc mora(va) existe(ia)? Chegou a ser mordido? E lagoa de coceira?

13 J ouviu a respeito? Onde voc mora(va) existe(ia)? Sobre AIDS? Conhece mtodos de preveno? Faz uso deles regularmente?

Reviso de Sistemas
Uma vez exploradas todas as queixas espontneas do paciente, a reviso de sistemas a oportunidade que o mdico tem de interrogar diretamente sobre queixas adicionais referentes aos diversos rgos e sistemas do corpo do paciente, que julgue importante para o raciocnio clnico e diagnstico da enfermidade. Este interrogatrio, que compreende uma srie de perguntas apropriadas, ser melhor conduzido se uma ordem sistemtica for adotada por parte do entrevistador. Sugerimos o seguinte modelo: 1. SINTOMAS GERAIS: Febre Sensao de aumento da temperatura corporal acompanhada ou no de outros sintomas (cefalia, calafrios, sede etc). Sempre perguntar se esta foi ou no aferida pelo paciente. Astenia um sintoma caracterizado pela diminuio da fora global, referido pelo paciente como uma sensao de fraqueza. Peso Perguntar sobre o peso normal do paciente e possveis alteraes para mais ou para menos, sempre caracterizando o intervalo de tempo destas modificaes. Sudorese Eliminao abundante de suor. Generalizada ou predominante nas mos e ps. Questionar sobre perodo do dia em que ocorre e se est relacionada a algum outro sintoma. Calafrios Sensao momentnea de frio com ereo de plos e arrepiamento da pele. Relao com febre. Prurido Sensao desagradvel que provoca o desejo de coar. Generalizado ou localizado (olhos, narinas, vulvas e nus). Acorda o paciente noite ou no. Alteraes do desenvolvimento fsico Nanismo, gigantismo, acromegalia, infantilismo, puberdade precoce ou atrasada.

14 2. PELE E ANEXOS: Leses como erupes, ndulos e lceras, reas de hipo ou anestesia, alteraes da temperatura, ressecamento, mudana na colorao, alteraes de fneros (cabelo, plo e unhas). 3. CABEA E PESCOO CRNIO, FACE E PESCOO Dor Localizar o mais corretamente possvel a sensao dolorosa (cefalia holocrnia, hemicrnia etc.). Alteraes dos movimentos Paralisia, tiques, movimentos involuntrios. Alteraes do pescoo Dor, tumoraes, alteraes dos movimentos, pulsaes anormais. OLHOS Dor ocular e cefalia Bem localizada pelo paciente ou de localizao imprecisa no globo ocular Sensao de corpo estranho Sensao desagradvel quase sempre acompanhada de dor. Queimao ou ardncia Acompanhado ou no de sensao dolorosa. Lacrimejamento Eliminao de lgrimas, independente do choro. Sensao de olho seco Sensao de secura, como se o olho no tivesse lacrimas. Xantopsia, iantopsia e cloropsia Viso amarelada, violeta e verde, respectivamente. Diminuio ou perda da viso Uni ou bilateral. Sbita ou gradual. Relao com a intensidade da iluminao. Viso noturna. Correo (parcial ou total) com culos ou lentes de contato. Diplopia Viso dupla. Constante ou intermitente. Fotofobia Hipersensibilidade luz. Nistagmo Movimentos repetidos rtmicos dos globos oculares. Escotomas

15 Manchas ou pontos escuros no campo visual, descritas como manchas ou moscas que voam diante dos olhos ou pontos luminosos. Secreo Lquido purulento que recobre as estruturas externas do olho. Alucinaes visuais Paciente acredita estar vendo imagens, pessoas ou qualquer outro objeto ou ser. importante salientar que o paciente v isso como qualquer outra coisa e no como um vulto ou algo que ele saiba que da sua prpria imaginao. ORELHAS Dor Localizada ou irradiada de outra regio. Otorragia Drenagem de secreo (sangue, muco ou pus) pelo canal auditivo. Caracterizar tipo de secreo, quantidade, odor e relao com traumatismo ou outros sintomas. Acuidade auditiva Perda parcial ou total da audio. Uni ou bilateral. Incio sbito ou gradual. Zumbidos Sensao subjetiva de diferentes tipos de rudos (campainha, grilos, chiado, cachoeira, jato de vapor, zunido). Vertigem Sensao de estar girando em torno dos objetos (vertigem subjetiva) ou os objetos girando em torno de si (vertigem objetiva). NARIZ E SEIOS PARANASAIS Dor Localizada no nariz ou na face. Verificar todas as caractersticas semiolgicas da dor. Espirros Isolados ou em crises. Indagar em que condies ocorrem, procurando detectar locais ou substncias relacionadas aos espirros. Obstruo nasal Sensao de dificuldade da passagem de ar pela cavidade nasal. Descrita pelos pacientes como nariz "trancado". Rinorria Drenagem de secreo pelas narinas. Caracterizar tipo (sangue, muco ou pus), quantidade, odor e relao com traumatismo. Epistaxe Hemorragia cuja origem dos vasos das fossas nasais. Diminuio do olfato

16 Diminuio (hiposmia) ou abolio (anosmia) do sentido do olfato. Uni ou bilateral. Incio abrupto ou insidioso. Relao com trauma. Aumento do olfato Transitrio ou permanente. Cacosmia Sensao de odor desagradvel, ftido sem razo para tal. Parosmia Perverso do olfato. Alteraes da fonao Voz anasalada. CAVIDADE BUCAL E ANEXOS Alteraes do apetite Polifagia, hiporexia ou anorexia. Perverso do apetite (geofagia ou outros tipos). Sialose ou sialorria Excessiva produo de secreo salivar. Halitose Mau hlito. Dor na cavidade oral Localizao (dentes, glndulas salivares, lngua, articulao temporomandibular). Trismo (dificuldade de abrir a boca). Dor de garganta Espontnea ou provocada pela deglutio (odinofagia). Verificar todas as caractersticas semiolgicas da dor. Pigarro Ato de raspar a garganta. LARINGE Dor Espontnea ou associada deglutio. Verificar as outras caractersticas semiolgicas da dor. Dispnia Sensao de falta de ar. Tosse Seca ou produtiva. Caracterizar o tipo de secreo, quantidade, odor, presena ou no de sangue. Disfagia Dificuldade de deglutio. Alteraes da voz Disfonia, afonia. Voz lenta ou montona. Voz fanhosa ou anasalada.

17 TIREIDE E PARATIREIDES Dor Espontnea ou deglutio. Verificar as outras caractersticas semiolgicas da dor. Outras alteraes Aumento de volume (geral ou localizado). VASOS E LINFONODOS Dor Caracterizar Adenomegalias Localizao, associada ou no dor, inicio agudo ou insidioso. Pulsaes e turgncia jugular. 4. TRAX PAREDE TORCICA Dor Localizao e demais caractersticas semiolgicas, em particular a relao da dor com os movimentos do trax. Deformidades Cifose, escoliose, lordose, retraes e abaulamentos. Dispnia Relacionada a dor ou alteraes da configurao do trax. MAMAS Dor Ralao com a menstruao e outras caractersticas semiolgicas. Ndulos Localizao, tamanho, consistncia e evoluo. Modificaes durante o ciclo menstrual. Secreo mamilar Uni ou bilateral, espontnea ou provocada. Aspecto da secreo. TRAQUIA, BRNQUIOS E PLEURAS Dor Todas as caractersticas semiolgicas. Tosse Seca ou com expectorao. Freqncia, intensidade, tonalidade, relao com decbito ou medicaes, sintomas associados, perodo do dia que predomina. Se tosse produtiva, caracterizar a secreo. Expectorao

18 Aspecto, quantidade, cor, odor, consistncia. Tipos de expectorao: mucide, serosa, purulenta, mucopurulenta, hemoptica. Hemoptise Eliminao de sangue pela boca, atravs da glote, proveniente dos brnquios ou parnquima pulmonar. Obter dados para a diferenciao com epistaxe e hematmese. Vmica Eliminao sbita atravs da glote de quantidade abundante de pus ou liquido de aspecto mucide ou seroso. Dispnia Relao com esforo ou decbito. Instalao sbita ou gradativa. Relao com tosse ou sibilncia. Sibilos Rudo sibilante percebido pelo paciente durante a respirao, descrito com "chiado" ou "chieira" no peito. Cornagem Rudo grave provocado pela passagem de ar pelas vias respiratrias altas reduzidas de calibre. DIAFRAGMA E MEDIASTINO Dor Caractersticas semiolgicas. Soluo Contraes espasmdicas do diafragma, concomitantes com o fechamento da glote, acompanhadas de um rudo rouco. Isolados ou em crises. Dispnia Dificuldade respiratria. Sintomas de compresso Relacionados com o comprometimento do simptico, nervos, das veias cavas, das vias areas e do esfago. CORAO E GRANDES VASOS Dor Isqumica (angina pectoris e infarto do miocrdio), inflamatria (pericardite), De origem artica, valvar, psicognica. Palpitaes Percepo incmoda de batimentos cardacos. Tipo de sensao, horrio de aparecimento, modo de instalao e desaparecimento. Relao com o esforo ou outros fatores desencadeantes. Dispnia Relao com o esforo e decbito. Dispnia paroxstica noturna. Ortopnia. Desmaio

19 Perda sbita da conscincia, transitria, parcial ou total. Situao em que ocorreu. Durao. Manifestaes que antecederam e que vieram aps o episdio. Traumatismo craniano. Cianose Colorao azulada da pele e mucosas (hemoglobina reduzida no sangue > 5g/100ml). Relao com choro e esforo. Edema Local, evoluo, relao com posio corporal. Astenia Sensao de fraqueza generalizada. Alteraes do sono Insnia (incio, meio ou fim da noite). ESFAGO Dor Avaliar as caractersticas semiolgicas da dor. Disfagia Dificuldade deglutio, pode ser alta (orofarngea) ou baixa (esofagiana). Pirose Sensao de queimao retroesternal. Relao com a ingesto de alimentos ou medicamentos. Horrio em que aparece. Regurgitao Volta cavidade oral de alimento ou de secrees contidas no esfago ou estmago. Eructao Vulgo arroto Relao com alimentao ou com alteraes emocionais. Hematmese Eliminao de sangue pela cavidade nasal ou bucal proveniente do trato digestrio. Caracterizar quantidade de sangue, aspecto (sangue vivo ou em "borra de caf"), relao com outros sintomas. Diferenciar de hemoptise e epistaxe. 5. SISTEMA URINRIO RINS E VIAS URINRIAS Dor Localizao (lombar, flanco, vesical ou hipogstrica, perineal), irradiao, qualidade ou carter, intensidade, durao, evoluo, relao com funes orgnicas, fatores desencadeantes ou agravantes, fatores atenuantes, manifestaes concomitantes. Alteraes miccionais Incontinncia (incio, durao, evoluo, eventos que desencadeiam o extravasamento de urina, tratamentos farmacolgicos prvios, programas de exerccios fsicos), hesitao, intermitncia, esvaziamento incompleto, esforo miccional,

20 modificaes do jato urinrio ( reduo do calibre ou da fora do jato urinrio ) , reteno urinria, estrangria. Alteraes do volume e do ritmo urinrio Freqncia da mico, oligria, anria, poliria, disria, urgncia, polaciria. Nictria Nmero e volume das mices maior noite. Alteraes da cor da urina Urina turva, hematria, hemoglobinria, mioglobinria, porfirinria. A cor da urina, quando citada pelo paciente pode ser comparada a algum objeto da sala para esclarecer o tom real. Alteraes do cheiro da urina Mau cheiro. Edema Localizao, intensidade, durao. Febre Aferida? Calafrios associados? SISTEMA HEMOLINFOPOITICO Astenia Instalao lenta ou progressiva. Distrbio de coagulao Hemorragias, petquias, hemorragia digestiva. equimoses, hematomas, gengivorragia, hematria,

Transfuses anteriores e possveis reaes. Exposio a certos agentes txicos ou drogas Adenomegalias Localizadas ou generalizadas Febre Tipo da curva trmica. Sudorese noturna Esplenomegalia e hepatomegalia poca do aparecimento, evoluo. Ictercia Cor das fezes e da urina. Manifestaes cutneas Petquias, equimoses, palidez, prurido, eritemas, ppulas, herpes. Sintomas osteoarticulares Dores sseas e articulares intensas, edema de articulao, deformidades sseas, hipodesenvolvimento estatural. Sintomas cardiorrespiratrios

21 Dispnia aos esforos, palpitaes, tonturas, lipotmias, edema de membros inferiores, anasarca, tosse, dificuldade respiratria, dor torcica. Sintomas gastrointestinais Clicas abdominais, fezes escuras, hematmese, desconforto ps-prandial. Sintomas genitourinrios Menometrorragia, hematria, amenorria, urina escura. Sintomas neurolgicos Hemorragia, cefalia, vmitos,, diminuio da fora muscular, paresia, paralisia, tetraplegia, diminuio da acuidade visual, hipertenso arterial, vertigens, escotomas, perturbaes sensitivas e motoras nas extremidades. 7. MEMBROS SUPERIORES E INFERIORES Dor Caracterizar alm dos aspectos habituais, se esttica ou cintica. Alterao na movimentao Especificar amplitude de movimento, movimentao passiva ou ativa Fora Sensibilidade Caracterizar anestesias ou parestesias (formigamento) Edema 8. EXAME PSQUICO
O exame psquico avaliado pelo mdico a partir do momento que o paciente adentra ao consultrio.

Na RS importante indagar ao paciente sobre: 1. Afetividade um conjunto de vivncias que abrange desde as simples sensaes, como a dor, at sentimentos complexos como religio. Os distrbios da afetividade so investigados atravs do humor e das manifestaes afetivas do paciente. O humor, ou estado de nimo, o estado afetivo predominante. dito normal quando no apresenta variaes persistentes e polarizadas. Os principais estados patolgicos do estado de nimo so: humor depressivo e humor ansioso. Lembrar que a investigao da afetividade no deve se restringir ao exame objetivo, mas tambm pelas manifestaes verbais e pelo comportamento do paciente. 2. Vontade a disposio que uma pessoa tem para ao, a partir de uma escolha ou deciso sua. O distrbio da vontade caracterizado pela diminuio (presente na depresso) e aumento da vontade (presente na fase manaca do distrbio bipolar). 3. Memria a capacidade de recordar, ou seja, de reviver estados de conscincia anteriores, de reconhece-los como tais e de localiza-los no tempo e no espao. A principal queixa em relao da memria a perda. Pesquisar a memria de evocao atravs de perguntas sobre o passado do paciente e de

22 acontecimentos importantes na vida nacional e internacional ocorridos h muitos anos. Pesquisar tambm a memria recente atravs de testes simples como repetio de nmeros e repetio de palavras. 9. APARELHO GENITAL As perguntas relacionadas ao aparelho genital devem ser voltadas para queixas de ordem sexual, presena de sinais ou sintomas de DSTs (doenas sexualmente transmissveis) e a deteco de fatores de risco para DST/AIDS. Devemos ter em mente que no existe um grupo de risco para estas doenas, mas que algumas situaes levam o indivduo a uma maior chance de adquiri-las, a se incluindo a prtica sexual desprotegida e o nmero de parceiros sexuais. O aparelho genital merece tanta ateno da parte do entrevistador como os outros sistemas abordados na reviso de sistemas, e no deve ser deixado de lado por motivo algum. Entendemos que pode haver constrangimento da parte do aluno iniciante na prtica da anamnese em abordar este aparelho, por receio de estar sendo inconveniente e demasiadamente intrusivo na vida do paciente. Porm lembramos que, inseridas na reviso de sistemas, as perguntas sobre queixas genitais adquirem impacto menor, j que o paciente est percebendo que todas as partes do seu corpo esto sendo focalizadas e isto faz com que ele tambm perceba que os rgos genitais fazem parte do todo assim como o pulmo, corao, etc., o que diminui a inibio e protege o aluno de ser mal interpretado quanto razo de suas perguntas. Como nos outros sistemas, o aparelho genital ser abordado levando-se em conta o que o paciente capaz de perceber. No possvel, por exemplo, fazer perguntas sobre rgos internos que no apresentem sintomatologia especfica. Ressaltamos tambm que nenhuma pergunta sobre sexualidade obrigatria, devendo o aluno julgar quais perguntas procedem e quais seriam mal colocadas (por exemplo, se o paciente casado mais prudente no perguntar o nmero atual de parceiros). MASCULINO: Pergunta focada sobre genitais externos (pnis e bolsa escrotal). Perguntas fechadas sobre secreo peniana, feridas ou ndulos (caroo) em genitais. Pergunta focada sobre a prtica sexual: Quanto a relao sexual? Algum problema? Perguntas fechadas sobre ereo e ejaculao: Como est a ereo / ejaculao? Perguntas fechadas sobre epidemiologia para DST/AIDS Quanto ao uso de preservativos?, Tem parceira fixa?, Quantas parceiras o sr. teve nos ltimos 3 meses?. FEMININO: Pergunta focada sobre ciclo menstrual Perguntas fechadas sobre durao de ciclo, regularidade, quantos absorventes usa por dia (para quantificar o sangramento), data da ltima menstruao, dor antes da menstruao ou durante (dismenorria), sangramento entre os ciclos. Pergunta focada sobre genitais externos (vulva).

23 Perguntas fechadas sobre corrimento, prurido (coceira), feridas ou ndulos. Pergunta focada sobre a prtica sexual. Perguntas fechadas: Alguma dificuldade durante a relao?, Alguma dor? (dispareunia se durante o coito), Algum sangramento?. Perguntas fechadas sobre epidemiologia para DST/AIDS Quanto ao uso de preservativos?, Tem parceiro fixo?, Quantos parceiros a sra. teve nos ltimos 3 meses?.

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Bibliografias
BATES, Brbara. Propedutica Mdica. Ed. Guanabara Koogan, 4 edio, Rio de Janeiro, 1990 ROMEIRO, Vieria.Semiologia Mdica, 12 edio; vol. 1; ed. Guanabara Koogan; Rio de Janeiro, 1983. LPEZ M, LAURENTYS-MEDEIROS J. Semiologia Mdica: As Bases do Diagnstico Clnico. Revinter, Rio de Janeiro, 4 ed., 2001. PORTO CC. Semiologia Mdica. Guanabara-Koogan, Rio de Janeiro. RAMOS Jr J. Semiotcnica da Observao Clnica. Sarvier, So Paulo, 7 ed MARCONDES, Mrio; SUSTORICH, Dulio R.; RAMOS, Osvaldo S. Clnica Mdica Propedutica e Fisipatologia. 3 edio. Editora GuanabaraKoogan, Rio de Janeiro Rj, 1984. FERREIRA, M.S. et al. Doena de Chagas. In: VERONESI, R.; FOCACCIA, R. Veronesi: Tratado de Infectologia. 1.ed. So Paulo: Editora Atheneu, 1996. p. 1176-1186, v.2. PRATA, A. Esquistossomose Mansoni. In: VERONESI, R.; FOCACCIA, R. Veronesi: Tratado de Infectologia. 1.ed. So Paulo: Editora Atheneu, 1996. p. 1356-1358, v.2.