Varn de 63 aos, marinero jubilado, que ingres en nuestro servicio de Urgencias a causa de fiebre y artritis de la rodilla izquierda (intervenida

de protresis hace 2 aos) desde hace 4 das. Dos semanas antes haba presentado diarrea acuosa y fiebre, por lo que haba acudido a su servicio de Urgencias, donde le prescribieron tratamiento con dieta astringente y antitrmicos, que el paciente discontinu al cuarto da por mejora sintomtica. No se recogan otros antecedentes de inters. La temperatura axilar al ingreso era de 37,8 C. En la exploracin destacaba la tumefaccin, el aumento de la temperatura local y la acentuada restriccin de la movilidad, tanto activa como pasiva de la rodilla izquierda, en la que la presencia de lquido intraarticular era evidente. Se procedida a realizar artrocentesis evacuadora y a analizar la muestra obtenida, con el siguiente resultado: No se identificaron sinovitis o derrame en otras articulaciones perifricas. En la exploracin cardiopulmonar, abdominal y neurolgica no hubo hallazgos reseables. En los anlisis destacaban la elevacin de la VSG (114 mm/primera h) y de la protena C reactiva (65,8 mg/l), sin leucocitosis (7,7 * 109 leucocitos/l y con un 53% de neutrfilos). La hemoglobina fue de 118 g/l. Las siguientes determinaciones fueron normales o negativas: glucosa, urea, creatinina, colesterol total, triglicridos, cido rico, creatinincinasa, fosfatasa alcalina, calcio, fsforo, transaminasas, gammaglutamiltranspeptidasa y lacticodehidrogenasa, proteinograma, anlisis general de orina y factor reumatoide (ltex). Tres hemocultivos seriados al ingreso fueron negativos. La radiografa de la rodilla izquierda mostr osteopenia difusa y aumento de partes blandas. La resonancia magntica (RM) del hombro derecho puso de manifiesto una marcada hipertrofia sinovial, erosiones en la cabeza humeral y cavidad glenoidea y alteraciones de la seal compatible con edema sinovial y seo yuxtaarticular as como discreto derrame. Se efectu un desbridamiento artroscpico del hombro derecho, durante el cual se obtuvo exudado serohemorrgico para cultivo y

mltiples muestras de una sinovial hipertrfica y friable cuyo estudio histolgico mostr un intenso infiltrado inflamatorio mixto. Con las tinciones de Gram y Ziehl-Neelsen no se visualizaron bacterias. En el cultivo de los fragmentos de sinovial se obtuvo crecimiento de bacilos gramnegativos que se identificaron como S. enteriditis, sensible a cefuroxima y a ciprofloxacino. No se aisl esta bacteria en los coprocultivos. El enfermo se trat con cefuroxima intravenosa durante 4 semanas (500 mg/8 h) y, tras el alta, la terapia se prolong por va oral (500 mg/12 h) otras 2 semanas. Al final del tratamiento presentaba slo dolor mecnico en el hombro derecho, donde la abduccin era de 85 y la rotacin externa de 55. S. enteritidis y S. typhimurium son los serotipos ms frecuentemente aislados en las infecciones extraintestinales por S. no typhi, complicaciones que suelen precederse de manifestaciones en el tubo digestivo, por constituir ste la puerta de entrada habitual3 . Para ello se requiere una dosis infectante entre 105-106 bacterias, que puede ser menor en el LES, las hemoglobinopatas, la leucosis, los linfomas, as como en otros procesos que comportan disfuncin del sistema inmunitario, situaciones en las que adems pueden producirse bacteriemias persistentes. Las artritis son complicaciones extraintestinales poco frecuentes de la infeccin por Salmonella4 y suponen menos del 3% del total de las artritis bacterianas5 . Nuestro paciente no presentaba factores de riesgo conocidos, debut con sintomatologa digestiva y aunque sta cedi al tomar ciprofloxacino, la discontinuacin precoz del tratamiento (cuarto da) probablemente fue la causa de su ineficacia para evitar la posterior artritis sptica. S. enteritidis es el serotipo ms frecuentemente implicado en este tipo de complicaciones extraintestinales, pero frente a rodillas, codos, caderas o tobillos, el hombro constituye una localizacin excepcional1,6 . A juzgar por las descripciones clnicas, el comportamiento de las artritis por S. no typhi suele ser menos agresivo que el de otras artritis pigenas y la evolucin parece ms favorable, aunque debido al elevado porcentaje de pacientes con enfermedades graves concomitantes, se pueden producir desenlaces fatales1,6 .

En nuestro caso, la evolucin fue satisfactoria tras el desbridamiento artroscpico y la administracin de cefuroxima, aunque el incremento de las resistencias a los betalactmicos hace aconsejable utilizar fluorquinolonas como antibioterapia de primera eleccin. El diagnstico tardo ensombrece el pronstico funcional e incrementa el riesgo de complicaciones como las osteomielitis3,6,7 , por lo que es necesaria una actitud diligente y un elevado ndice de sospecha.