Quemaduras1 Dennis Salomn Lpez

Quemaduras
Las quemaduras son lesiones que afectan a la integridad de la piel, consistentes en prdidas de sustancia de la superficie corporal producidas por distintos agentes que ocasionan un desequilibrio bioqumico. Lesin de los tejidos del cuerpo por calor, electricidad, sustancias qumicas o gases.

Epidemiologa
Millones de personas se queman al ao. En EU cada ao 2 millones de personas sufren quemaduras lo bastante grave para solicitar atencin mdica. Cerca de 700 mil requieren hospitalizacin, y casi 5 mil mueren. Ms del 90% de las quemaduras se deben a falta de cuidados e ignorancia. 97% de los pacientes admitidos en centros de quemaduras sobrevive y 80% de ellos retorna a su condicin fsica y social previa a la quemadura antes de un ao. 90 % se pueden prevenir. Es una de las reas donde ms se ha avanzado en los ltimos 30 aos. Con frecuencia afectan a nios <8 aos y adultos jvenes por incendios y llamas. La causa ms frecuente de quemaduras en trabajadores son qumicas. El objetivo del cirujano es: obtener una piel durable, bien cicatrizada, con funcin normal y aspecto casi normal (12 a 24 meses).

Respuesta Fisiolgica Quemadura

una

Lesin

por

Los pacientes quemados comnmente manifiestan un proceso inflamatorio que afecta todo el organismo que se denomina el Sndrome de respuesta sistmica inflamatoria (SRSI). La causa ms comn de SRSI es la septicemia por quemadura. Las alteraciones patolgicas de los sistemas metablicos se manifiestan como: 1. Hipermetabolismo 2. Respuesta inmunolgica 3. Alteraciones hemodinmicas Choque por quemadura Se caracteriza por la combinacin de alteraciones locales, tisulares y hemodinmica. Es un complejo proceso de disfuncin circulatoria y microcirculatoria difcil de corregir mediante reanimacin con lquidos. El shock puede dar lugar a la liberacin de mediadores locales y sistmicos que incrementan la permeabilidad vascular o la presin hisdrosttica microvascular. Los mediadores que intervienen (todos estos contribuyen a la formacin de edema) son: 1Histamina es el primero que se libera aumenta la permeabilidad capilar y la presin hidrosttica en las vnulas. 2Serotonina, aumenta el resto: 3Eicosanoides (PGs y Lecotrienos)

Quemaduras2 Dennis Salomn Lpez 4Cascada del complemento 5Aminas vasoactivas 6Bradicininas 7PAF 8Presin hidrosttica microvascular. Hipermetabolismo El requerimiento de energa diario o consumo de energa en reposo despus de una quemadura (GER) aumenta en un 100%. No se sabe la causa exacta pero se cree que la prdida de calor por la herida eleva el flujo sanguneo. Fase temprana: Anuria Duracin das o semanas

Fase tarda: El incremento de la estimulacin adrenrgica beta son los factores primarios. El metabolismo de la glucosa se incrementa en todos los enfermos graves por: La gluconeognesis y la glucogenlisis se aumentan, lo que lleva a: Hiperinsulinemia (Las concentraciones de insulina en plasma suelen estar elevadas) esto es porque hay una resistencia a la insulina por parte del hgado. Liplisis aumentada lo que produce esteatosis heptica (Hay acumulacin de grasa en el hgado), porque los cidos grasos no se van a oxidar, sino que esterificar. La protelisis aumentada, aunque tengan dieta normal, y lo van a secretar en urea en la orina. Aumenta la salida urinaria. Disminucin del nitrgeno. Aumento de la temperatura Prdida de agua evaporada = 4000ml/m2. Aumento del cortisol, catecolaminas y glucagn. Pacientes con lesiones trmicas se recomienda ingerir protenas en cantidad >1gr/kg/da, pacientes con lesin trmica y funcin renal normal la ingestin de protenas aconsejablre es de 2gr/kg/ da. La glutamina, que es un amino cido, est siendo investigado y ayuda a mejorar la cicatrizacin de las quemaduras. Respuesta Neuroendocrina Las catecolaminas son los principales mediadores endocrinos de la respuesta hipermetablica. En pacientes con quemaduras no se eleva la concentracin de hormonas tiroideas en suero. Los valores de hormona del crecimiento y tiroideas se reducen. As mismo, se suprime la secrecin diurna normal de glucocorticoides. Respuesta inmunolgica a la lesin por quemaduras

Quemaduras3 Dennis Salomn Lpez A. Cascada de citocinas Despus de la lesin se induce con rapidez algunas citocinas: 1. TNF: el TNF se detecta desde el principio del shock por quemadura, su concentracin mxima tiene significado pronstico debido a que sus efectos fisiolgicos son casi indistinguibles a los de las endotoxinas. 2. IL-2: es una citocina clave en la mediacin de la respuesta inmunolgica celular y en pacientes con quemaduras extensas la produccin est disminuida significativamente. 3. IL-6: se encuentra en mayor concentracin en sangre despus de lesiones trmicas, su funcin ms importante consiste en inducir la sntesis de protenas en el hgado durante la respuesta de fase aguda. B. Cascada de cido araquidnico El principal producto de la cascada del cido araquidnico despus de lesiones trmicas es la PGE2 producida por macrfagos y mediada por endotoxinas. Este ejerce su efecto inmunosupresor mediante inhibicin de la produccin de linfocitos, IL-2, la activacin de clulas T y regulando la baja de IL-6. C. Eje neuroendocrino. Inmunidad mediada por clulas Despus de una quemadura hay deficiencia de la inmunidad mediada por clulas, retardo del rechazo de aloingerto. Los macrfagos producen sustancias que suprimen la respuesta mitgena en linfocitos normales. Hay disminucin del nmero de macrfagos. Clulas B Neutrfilos: en pacientes quemados aumenta la actividad oxidativa basal de los granulocitos de neutrfilos, disminucin de la capacidad citosida intracelular de los neutrfilos. Inmunidad humoral Luego de lesiones trmicas disminuyen en forma notable la concentracin de IgG, estas concentraciones retornan a lo normal 10-14 das despus de la quemadura. Concentraciones bajas de IgG son de mal pronstico. Las concentraciones de IgM e IgA permanecen sin alterarse.

Etiologa
Las quemaduras se deben a calor, frio o sustancias QQ peligrosas en la piel. Cuando se aplica calor, la profundidad de la lesin es proporcional a la temperatura aplicada, duracin del contacto y grosor de la piel.

Agentes Fsicos
Sol y Rayos UV artificiales. Flash, Calor irradiado

Agentes Qumicos
cidos lcalis

Agentes Biolgicos
Resinas Vegetales Sustancia irritante de

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Lquidos Calientes (escaldaduras) Fro por descompresin brusca de gases a presin Fro por clima Cuerpos Slidos (incandescentes) Fuego Directo (flama , llama) Radiaciones inicas (radioterapia, bomba nuclear) Electricidad (alto voltaje, bajo voltaje, Directa (CD), alterna (CA) Medicamentos (urticantes y queratinolticos) Otras sustancias (cemento) origen animal

De acuerdo a la etiologa las quemaduras se clasifican en: 1. Quemaduras por 4. Quemaduras por escaldaduras inhalacin 2. Quemaduras por llamas 5. Quemaduras por contacto 3. Quemaduras por flamazos o chispazos Quemadura por escaldadura SSuelen deberse a agua caliente y son la ms frecuente de las quemaduras por accidentes. El agua a 60 grados produce quemaduras de la dermis de espesor completo en 3 seg, mientras que a 69 grados ocurre la misma quemadura en 1 seg. La quemadura por caf recin sacado de una percoladora (82 grados) produce quemaduras profundas. Las reas expuestas de la piel tienden a quemarse con menos profundidad que las cubiertas, esto es porque la ropa absorbe ms el calor y mantiene el lquido en contacto con la piel por tiempo ms prolongado. Las quemaduras ocasionadas por aceite caliente o grasa (alcanzan los 200 grados) suelen ser profundas que afectan el espesor completo de la dermis. Las quemaduras por alquitrn (brea) y asfalto son un tipo especial de escaldadura. Esta se conserva en el recipiente madre a temperaturas de 204-260 grados. Las quemaduras ocasionadas siempre son de espesor completo. El asfalto debe retirarse aplicando bajo el vendaje un ungento a base de petrleo, cada 4-6 horas. Quemadura por llamas Es el segundo mecanismo en orden de frecuencia que produce lesiones trmicas. Se

Quemaduras5 Dennis Salomn Lpez ha disminuido por los censores de humo en casas. Se da por incendios caseros relacionados con el tabaco, uso inapropiado de lquidos inflamables, Tapiceras que se queman por uso de estufas y calentadores y accidentes de carro. Quemaduras por chispazos o flamazos Son las terceras en orden de frecuencia. Se da por explosiones de gas natural, destilados del petrleo, alcoholes, propano, butano y otros combustibles. Son epidrmicas o de grosor parcial y su profundidad y tamao depende del tipo de combustible que explote. Las vestimentos protege contra estas quemaduras salvo si prende fuego. Suelen cicatrizar sin requerir injerto extenso de piel, pero pueden cubrir una gran rea de la piel y acompaarse de dao trmico significativo a las vas respiratorias superiores. Quemaduras por chispazos o flamazos.
Quemadura por llamas.

Quemaduras por contacto Se da por metales calientes, plstico, vidrio, carbones calientes. Aunque la exposicin suele ser limitada, siempre son profundas. Asociadas a accidentes laborales y nios. Quemaduras por inhalacin 30% de casi 45,000 vctimas de incendio hay envenenamiento por monxido de carbono, lesin trmica e inhalacin de humo. Lesin por inhalacin Son tres tipos (envenenamiento por CO, inhalacin de humo y lesin trmica por respirar aire caliente).Se debe sospechar lesiones por inhalacin en cualquiera que haya sufrido quemaduras por llamas y asumirlas en tanto que no se demuestre lo contrario. Practicar inspeccin cuidadosa de boca y faringe. Ronquera y sibilancias son signos de posible edema grave en vas respiratorias o envenenamiento por humo. La produccin abundante de moco y esputo carbunaceo son signos de certeza, pero su ausencia no excluye lesin de la va respiratoria. Se produce aumento de concentraciones de carboxihemoglobina. La relacin P/F disminuida, porcin entre PO2 arterial y porcentaje de oxgeno inspirado (FIO2) en gases de sangre arterial es uno de los indicadores ms temprano de inhalacin de humo. La Broncoscopa fibrptica ayuda a valorar el edema de las vas respiratorias superiores. El tratamiento, en presencia de edema nasofarngeo est indicado la intubacin nasotraqueal o bucotraqueal. El tratamiento del estridor posterior a la extubacin incluye la administracin de adrenalina racmica y una mezcla de helio ms oxgeno.se da oxgeno al 100% porque reduce la vida media de la carboxihemoglobina (que es de 4 horas al aire libre).

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Diagnstico Interrogatorio. Broncoscopia fibrptica. Debe asumirse que cualquier persona con una quemadura por llamas en un espacio cerrado tiene una lesin por inhalacin en tanto no se demuestre lo contrario. La duracin de la exposicin se correlaciona con la gravedad de la lesin pulmonar. Buscar ronquera, estridor, edema. Auscultacin sibilancias o roncus. Moco y esputo carbonoso expectorado son signos de una lesin por inhalacin. Obtener concentracin de COHb. Medir los gases en sangre arterial. Lesiones y Quemaduras Elctricas Son Peligrosas. Es quemadura de 100% Grado IV. Esto porque los rganos internos se lesionan. La gravedad de la lesin depende de: Amperaje, Va a travs del cuerpo de la vctima, Duracin del Contacto. Fuentes de Corriente (clasificacin): Bajo voltaje o Alto Voltaje. El 95% de todas las quemaduras son de bajo voltaje.
Quemadura elctrica de la mano.

Una quemadura tiene 3 posibles componentes distintos: a. La lesin se produce por el flujo de corriente. b. La lesin por arco. c. Lesin por flamas que se debe a la ignicin de las ropas. Cuidados en el sitio del acontecimiento

Quemaduras7 Dennis Salomn Lpez Desconectar a la vctima de la fuente elctrica. ABC Evaluar y Monitorear a la vctima.

Afeccin multisistmica: Insuficiencia Renal, Sistema de Conduccin del corazn alterado, Mielitis transversa, Dao a nervios perifricos, Cataratas Atencin de la herida: Son 2 las situaciones que requieren de tratamiento quirrgico inmediato: Necrosis masiva del tejido profundo. Sndrome de compartimiento. Quemaduras Qumicas 2 Tipos: lcalis y bases. Accidentes industriales, agresiones y limpiadores caseros fuertes. Ocasionan dao progresivo hasta que se inactivan o se diluyen. cidos: se curan de manera ms espontnea que los lcalis. Bases: crean jabones. Cuidado inicial Quitar ropa relacionada. Irrigar con gran cantidad de agua. No usar agentes neutralizadores a excepcin de quemadura por cido fluorhdrico. Deben considerarse de espesor parcial profundas o de espesor total. cido Fluorhdrico.

Atencin de la herida Puede parecer superficial. Coloracin parduzca ligera. Esfacelarse.

Gravedad de las quemaduras

La gravedad de la quemadura depende o es proporcional a: Tamao o extensin y profundidad de la misma. Edad del paciente. Parte quemada del cuerpo. Lesiones mdicas acompaantes. nica forma de traumatismo realmente cuantificable.

Extensin de la quemadura
Se valora utilizando la regla de los 9: Cada extremidad superior es igual al 9% (4.5% anterior y 4.5% posterior) del rea total de la superficie corporal (ATSC). La mano del paciente equivale a 2.5% (dorso con los dedos=1%, palma con dedos=1%, superficie ventral 0.5%).

Quemaduras8 Dennis Salomn Lpez Tronco anterior (trax 9% y abdomen 9%) es un 18% y el tronco posterior en otro 18%. Cada extremidad inferior es igual a 18% (9% anterior y 9% posterior). Cabeza y cuello un 9%, perineo 1%.

Clasificacin de las Quemaduras

Segn American Burn Association: Quemaduras Menores: Son superficiales con menos del 15% de afectacin de la superficie corporal total (ATSC). Quemaduras Moderadas: Superficiales en 15-25% de la superficie corporal totales en adultos y de 10% a 20% en nios; son de espesor completo o menos del 10% del ATSC y quemaduras que no afecten ojos, orejas, cara, pies, perineo. Las quemaduras moderadas deben atenderse en un hospital de la comunidad por un mdico especializado. Quemaduras Graves: Casi todas son de espesor completo, en lactantes, ancianos o en pacientes con enfermedad acompaante. Profundidad de la quemadura Cuanto ms tiempo tarda la quemadura en cicatrizar, menor cantidad de dermis se conserva, mayor es la respuesta inflamatoria. Las quemaduras que cicatrizan antes de 3 semanas no dejan cicatriz hipertrfica o dao funcional. Las que toman ms de 3 semanas para cicatrizar producen cicatrices hipertrficas. Casi siempre conducen a dao funcional. Para saber cul es la profundidad de la quemadura es necesario conocer el espesor de la piel. Este vara con edad, sexo y rea del cuerpo (0.5cm en la palma y planta del pie, menos de 1mm en prpados y genitales, hasta ms de 5mm en el dorso). La profundidad de la quemadura depende de: Fuente de calor que la produce. Espesor de la piel. Duracin del contacto. Capacidad de disipar el calor (flujo sanguneo). Clasificacin de las quemaduras de acuerdo a la profundidad A. Quemaduras de I Grado (epidrmicas):

Quemaduras9 Dennis Salomn Lpez Slo incluye la epidermis. No forman vesculas o ampollas, sino que presentan eritema debido a vasodilatacin en la dermis. Tiene dolor que junto con el eritema remite a los 3 das. Fenmeno de exfoliacin al cuarto da, el epitelio lesionado se descama en un fenmeno denominado pelado.

B. Quemaduras de II Grado (superficie de la dermis y dermis profunda): Espesor Parcial Superficial Incluye las capas superiores de la dermis. Formacin de vesculas o ampollas con acumulacin de lquido en la interface entre la dermis y la epidermis. Herida color rosa, hmeda y dolorosa, cuando se retira la ampolla. Las corrientes de aire que pasan sobre ella causan dolor. Herida hipersensible y palidecen con la presin. Rara vez causa cicatriz hipertrfica. Generalmente no dejan deterioro funcional. Cicatrizan en menos de tres semanas. Espesor Parcial Profundo Extensin a las capas reticulares de la dermis. Forman vesculas. Superficie de la herida color moteado rosa y blanco, al raspar la herida. Molestia ms que dolor. El segundo da la herida es de color blanco y bastante seco. Llenado capilar lento o ausente. Poco sensible a pinchazos. Cicatrizan de tres a nueve semanas pero siempre dejan cicatriz. C. Quemaduras de III Grado (espesor completo): Comprenden todas las capas de la dermis y slo cicatrizan con contraccin de la herida, por epitelizacin del margen de la herida o por injerto. Tienen aspecto blanco, rojo cereza o negro. Pueden o no presentar vesculas profundas. Son correosas, duras y deprimidas. Son insensibles y no palidecen con la presin. La diferencia de profundidad entre una quemadura drmica profunda y una de espesor completo puede ser de menos de 1mm. Forman una escara (dermis con estructura intacta pero muerta y desnaturalizada).

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Grados Grado 1 Superfic. Grado 2 Profunda

Afectacin Epidermis

Aspecto Eritema doloroso Edema Piel rosada dolorosa Ampollas Piel plida +/anestesiada. Escara. Escara seca Trombosis venosa, a travs de la piel.

Curacin Curacin espontnea, sin cicatriz Curacin espontnea con cicatriz.

1/3 sup dermis.

2/3 prof. Dermis

Curacin lenta con cicatriz. Prdida de pelo. Cicatriz +/- retraccin articular, +/necesidad de injerto de piel

Piel y anejos Grado 3

D. Quemaduras de IV Grado (Tejido subcutneo, msculo y hueso): Abarcan todas las capas de la piel, grasa subcutnea y estructuras ms profundas. No hay ningn tipo de sensibilidad en la quemadura. Las heridas tiene un aspecto carbonizado. Algunos ejemplos son quemaduras elctricas, por contacto, algunas quemaduras por inmersin y las que sufren los pacientes que estn inconscientes al momento del accidente.

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Valoracin de la profundidad de las quemaduras Tcnicas para valorar la profundidad de la quemadura 1. Observacin clnica de la herida: es la tcnica estndar ms usada. 2. Biopsia: es la tcnica ms precisa para determinar la profundidad de la quemadura, estas son costosas y dejan cicatrices permanentes, adems se necesita un patlogo experimentado para diferenciar colgena y clulas vivas de las desnaturalizadas. Jackson comunic que se requieren 7 das para lograr buenos resultados debido a que la profundidad de la quemadura cambia en las primeras 48 horas. 3. USG 4. Colorantes vitales: no produce una demarcacin ntida satisfactoria. La aplicacin directa en la herida de colorantes como el azul de metileno y puede ser capaz de tejido muerto de tejido viviente. 5. Fluorometra con fluorescenna: se inyecta por va sistmica y llena los tejidos a travs de vasos sanguneos permeables y bajo luz UV muestra fluorescencia. Esta tcnica fue comunicada por primera vez en 1943 pero solo se utiliz hasta que se desarroll instrumentacin ms precisa con fluorometro fibrptico de perfusin capaz de medir magnitud de fluorescencia. 6. Fluorometra lser Doppler: se usa desde 1975 para vigilar la circulacin cutnea. Los estudios en el centro de quemados mostraron correlacin excelente con quemaduras de espesor completo (ausencia de flujo) y quemaduras superficiales (flujo normal o aumentado). 7. Termografa: la disminucin del riego sanguneo a quemaduras drmicas profundas y de espesor completo las hace ms fras al tacto, dato confirmado por termografa en 1974 por Heckett. 8. RNM: esta tcnica se relaciona con el contenido de agua en el tejido. 9. Luz reflejada.

Cuidados Urgentes
Los cuidados en la sala de urgencia deben incluir: A. Cuidados en el sitio de acontecimiento: La atencin inicial debe orientarse a las vas respiratorias. Todo paciente expuesto a fuego con humo se le debe dar oxgeno al 100%. B. Otras lesiones y transporte: una vez garantizada la va area se debe evaluar otras lesiones y luego transportarlo al hospital ms cercano. Debe mantenerse en decbito dorsal y conservar la temperatura corporal. Nada por boca e instalar una va IV e iniciar la administracin de lquidos. C. Aplicacin de fro: puede mejorar la sintomatologa, pero puede aumentar el edema. Las quemaduras pequeas sobre todo por escaldadura se trata con aplicacin de agua fra. Despus de varios minutos el enfriamiento no altera el proceso patolgico. Nunca debe ser usado el hielo, ya que puede producir hipotermia sistmica. D. Cuidados y atencin en la sala de urgencia: la primera regla para el mdico de urgencia es olvidarse de la quemadura. Ya que primero debe hacer una valoracin sistmica. Seguir el protocolo ABC. E. Valoracin urgente de una lesin por inhalacin: el CO, es toxico y se une ms rpido a la hemoglobina produciendo la carboxihemoglobina.

Quemaduras12 Dennis Salomn Lpez F. Reanimacin con lquidos: reponer lactato de Ringer. En quemaduras del 20% del ATSC las citocinas inflamatorias se escapan a la circulacin y provocan una respuesta inflamatoria sistmica. Se produce la salida de lquido y protenas del espacio IV al compartimento EV. El gasto cardiaco disminuye como resultado del incremento de la resistencia perifrica, hipovolemia secundaria a la salida de lquidos y de protenas IV. La disminucin del GC puede deprimir las funciones del SNC (intranquilidad, letargo y luego coma). Las quemaduras de 30% del ATSC con frecuencia producen IRA, si la reanimacin es inadecuada. La reanimacin se inicia administrando 1000cc de lactato de Ringer en 1 hr en adultos y 20ml/kg de peso en nios. Se coloca sonda Foley y se vigila la diuresis cada hora. Son preferibles las extremidades superiores que las inferiores para instalar lneas IV aun y cuando estas estn quemadas debido a la elevada incidencia de tromboflebitis. Pacientes con quemaduras mayores de 65% del ATSC deben transferirse a cuidados intensivos para vigilarlos, colocar catter de Swan Ganz para medir la presin pulmonar y GC. G. Profilaxis para ttanos, porque es propenso a este microorganismo. Inmunizacin previa a los 5 aos no requiere inmunizacin. La inmunizacin antes de 10 aos requiere refuerzo con toxoide tetnico. Si se desconoce el estado de inmunizacin se requiere suero hiperinmune. H. Descompresin gstrica, porque producen ulceras, se descomprime mediante la colocacin de sondas nasogstricas. I. Control del dolor: administrar dosis pequeas de morfina IV 2-5mg administrando hasta controlar el dolor adecuadamente. J. Cuidado psicosocial K. Cuidados de la herida: Escarotoma (torcica y en extremidades), arrancar la piel. Si no se hace fasciotoma, que cuando es un edema muy grande hay signo de compartimento, se abre la piel para disminuir la presin por ese edema y as pueda salir el lquido y evitar el sndrome de compartimento y necrosis al paciente. La escarotoma en trax: efecto de coraza es cuando se producen quemaduras circunferenciales profundas alrededor del trax, esto puede comprometer la funcin ventilatoria, se requiere presin para incrementar la ventilacin y elevar la PO2 arterial. En estos pacientes la escarotoma se ejecuta en la lnea axilar anterior bilateral. La escarotoma en extremidades: en una extremidad con quemaduras circunferenciales debe valorarse cada hora el color de la piel, sensibilidad, llenado capilar y pulsos perifricos, debido a que puede haber compromiso vascular significativo. En pacientes quemados la presin umbral para realizar escarotoma es de 30mmHg. No se requieren anestesia local porque las escaras de tercer grado son insensibles, la incisin se hace a lo largo de la cara mediomedial y mediolateral. La incisin debe atravesar el trayecto de la quemadura constrictiva de tercer grado y pasar a travs de las articulaciones afectadas. Rara vez se requiere escarotoma en un dedo. Rara vez se requiere escarotoma, fasciotoma en las primeras 6 horas despus de la quemadura, despus de 72 horas se puede presentar sndrome compartamental en la quemadura.

Quemaduras13 Dennis Salomn Lpez

La escara se retira quirrgicamente y se cierra la herida con tcnicas de injerto y procedimientos para colocar de inmediato colgajos a la medida. Excisin Tangencial: Consiste en extirpar capas de escara en un ngulo tangencial con la superficie hasta llegar a tejido viable. Excisin Fascial: Incluye la quemadura y la grasa subcutnea hasta el nivel de la fascia de revestimiento. Espesor total profundas o de espesor total grandes. Ventajas de Excisin e Injerto Temprano Disminuye estancia hospitalaria Disminuye nmero de desbridamientos Menos complicaciones infecciosas Cicatriz menos grave Mortalidad por infeccin es menor Mortalidad por otras complicaciones desciende Criterios para referencia de pacientes a centros de quemaduras 1. Quemaduras de 2do y 3er grado mayor de 10% del ATSC en pacientes menores de 10 aos y mayores de 50 aos. 2. Quemaduras de 2do y 3er grado mayor de 20% del ATSC en cualquier edad. 3. Quemaduras de 3er grado mayor del 5% del ATSC en cualquier edad. 4. Quemaduras de 2do y 3er grado que afecte cara, manos, pies, genitales, perineo y articulaciones mayores. 5. Quemaduras por electricidad o lesiones por rayos. 6. Quemaduras qumicas 7. Lesiones por inhalacin 8. Lesiones por quemaduras en pacientes con enfermedad mdica previa que pueda complicar el tratamiento, prolongar el periodo de recuperacin. 9. Todo paciente quemado con traumatismo concomitante. Ejemplo: fracturas en el que la quemadura represente el mayor riesgo de mortalidad o morbilidad. si el traumatismo constituye el mayor riesgo debe ser tratado inicialmente en un centro de traumatismo antes de ser transferido a un centro de quemados 10.Lesiones por quemaduras en nios admitidos en hospitales que carecen de personal calificado.

Atencin de Lquidos
Las causas del choque en quemaduras es por la hipovolemia y celular Hay cambios hemodinmicos (edema. Liquido se va exntravascular) Se tiene que restablecer y conservar el riego de tejidos y rganos Es complicado por el edema. La reanimacin de lquidos tiene como objetivo: asegurar el riego de rgano final por restituir el liquido que se secuestr en las primeras (edema) 24-48 hr. Hay muchas formas: con cristaloides, con coloides, Dextrn y solucin salina hipertnica.

Quemaduras14 Dennis Salomn Lpez Solucion es Coloides Cristaloid es RL Solucin hipertnic a Dextrn Formula de Formula de Brooke Army Parkland Hospital 1 ml/kg/% 0.5 ml/kg/% quemado en 24h quemado 1ml/kg/% 1.5 ml/kg/% 4 ml/kg/% ATSC quemado en 24 quemado hrs. Monfano, Warden Formula de Evans

Reanimacin con Cristaloides

Lactato de Ringer con Na+ 130 meq/L Hay dos frmulas: Brooke Army Hospital modificada: 2ml LR/Kg/ % ATSC en 24 horas. Parkland: 4ml LR/Kg/ % ATSC durante las primeras 24 hr; la mitad de la cantidad se administra en las primeras 8 hr y la mitad restante en las 16 hr siguientes.

Ejemplo: Se trata de paciente masculino, 40 aos que hace unos minutos sufri quemadura por escaldadura en toda la extensin de los miembros inferiores. Se ingresa con signos vitales de: P/A: 90/70 mmHg, FC: 120 lpm, pulso: 120 pm, T: 37 C, FR: 16 rpm y peso: 160 lbs. Calcular reanimacin con lquidos:

Ejemplo: Se trata de paciente femenino, 30 aos que hace 3 horas sufri quemadura por escaldadura en toda la extensin de los miembros superiores y trax anterior. Se ingresa con signos vitales de: P/A: 90/70 mmHg, FC: 135 lpm, pulso: 135 pm, T: 37.5 C, FR: 20 rpm y peso: 145 lbs. Calcular reanimacin con lquidos.

Frmula de Parkland: 4 ml/kg/% ATSC 4ml x 72.72 kg x 36% =10,472.72 ml Primeras 8 hrs: 5,236 ml 5,236 ml 8 hrs = 655 ml por hora 655 60 min. = 11 ml por minuto En 218 gotas por min. 16 hrs restantes: 5,236ml

Frmula de Parkland: 4 ml/kg/% ATSC 4ml x 65.91 kg x 27% =7,118.3 ml Primeras 5 hrs: 3,559ml 3,559 ml 5 hrs = 712 ml por hora 712 ml 60 min. = 12 ml por minuto En 237 gotas por min. 16 hrs restantes: 3559ml

Quemaduras15 Dennis Salomn Lpez

20 gotas= 1cc A chorro indica >100 gotas

Si el paciente quemado ha transcurrido ms de 6 horas, lo ideal es no reponer todos los lquidos al momento en dos horas porque puede crear un edema agudo de pulmn, lo que se hace es ver la hidratacin del paciente a travs la diuresis (la diuresis normal es 0.5-1ml/kg/hr). De inicio se administra la solucin a chorro y estarlo adecuando de acuerdo a la diuresis. En nios de menos de 20 kg tienen reserva fisiolgica de glucosa y requieren aadir lquidos de sostn a base de glucosa a los volmenes, si no presentar hipoglicemia profunda secundaria a reservas mnimas de glucgeno.

Eleccin de lquidos

La mayora de los pacientes pueden reanimarse con solucin cristaloide. La SSN debe evitarse porque los volmenes necesarios para la reanimacin siempre conducen a acidosis metablica hiperclormica. Se debe conservar una diuresis de 30ml/h en adultos y en nios de 1-1.5ml/kg/hr. Pacientes quemados por inhalacin, quemaduras masivas y en nios pequeos se usan combinados (coloides con cristaliodes). La reanimacin tiene xito cuando no se acumula ms edema (18-24 hrs).

Restitucin de Lquidos Despus de la Reanimacin

Dependen del tipo de la reanimacin inicial Solucin salina hipertnica agua libre Si no se empleo coloide complementos protenicos Diuresis no es gua confiable de hidratacin suficiente en casos de: IRA, alteracin del ADH (SIADH), obstruccin de vas urinarias (vejiga-globo vesical). Concentracin srica de sodio como gua de deshidratacin. Peso corporal Excrecin funcional de sodio Concentracin sricas y urinarias de nitrgeno Valores sricos y urinarios de glucosa Electrolitos

Apoyo Nutricional
Requerimientos Calricos El consumo total de energa puede elevarse de 15-100% de las necesidades basales, excediendo las de otras lesiones y es directamente proporcional a la extensin de la quemadura. Existen derivaciones matemticas para calcular necesidades calricas de reas en quemaduras. La formula mas empleada es la modificacin de la ecuacin de Harris-Benedict, estima la tasa metablica basal, fue elaborada por Long. Ecuacin Harris-Benedict Modificada por Long Hombres: TMB = 66.67+(13.75 peso corporal + 5.0 estatura - 6.76 edad) x (factor de actividad) x (factor de lesin)

Quemaduras16 Dennis Salomn Lpez Mujeres: TMB = (655.10 +( 9.56 peso corporal + 1.85 estatura - 4.68 edad) x (factor de actividad) x (factor de lesin)

Factor de actividad Confinado a la cama: 1.2 Fuera de la cama: 1.3 Factor de lesin Operacin menor: 1.20 Traumatismo al esqueleto: 1.35 Sepsis mayor: 1. 60 Quemadura trmica grave: 2.10 Carbohidratos - Glucosa 7g/kg/da Protenas - Glutamina y arginina 2g/kg/da Grasa - cido linoleico Vitaminas y minerales - Liposolubles: A, D, E y K - Hidrosolubles: B y C - Potasio, magnesio, zinc Vas de Administracin A. Nutricin enteral: compuesta por protenas, baja en grasa y cidos graso de omega 3 (arginina, cistena, histidina, Vit A, sulfato de zinc y cido ascrbico). B. Nutricin parenteral: solo cuando hay fracaso de la anterior porque aumenta la mortalidad.

Complicaciones de Lesiones Trmicas

La lesin trmica causa inmunosupresin profunda que es proporcional al ATSC de la herida por quemadura.

Infeccin
Es la principal causa de morbi-mortalidad en una quemadura. Factores de riesgo que contribuyen a infeccin se correlaciona con la gravedad de la quemadura. Los nios son ms susceptibles. Quemaduras que afectan ms de 20% ATSC Diabetes premrbida. Extensin de la lesin (ASTC). Lesin por inhalacin se correlaciona con infeccin (Neumona). Quemaduras < 20% ASTC = rara infeccin que los lleve a la muerte. La Sepsis solamente se desarrolla cuando el equilibrio entre los factores del husped y los microorganismos patgenos se altera de modo desfavorable, quiere decir que se produce por la invasin de microorganismos a los vasos sanguneos. Los Antibiticos sistmicos profilcticos no forman parte del

Quemaduras17 Dennis Salomn Lpez cuidado debido a que conducen a que la resistencia bacteriana se incremente. Manifestaciones clnicas Hipermetabolismo poslesin por las catecolaminas. Temperatura alterada (ambiente) o hipotermia. Hipertermia nios: mal indicador de infeccin. Laboratorial: Leucocitosis Trombocitopenia Hiperglucemia Disminucin o aumento de la PA Disminucin Diuresis. Taquicardia Aumento de la ventilacin

Hiperglicemia Oliguria

Todo esto puede llevar a sepsis que se diagnostica con cultivo y procalcitonina que es muy sensible, como indicador importante en pacientes quemados. Biopsia y Cultivo de Tejdos: 10 x 10(5) microorganismos por gramo de tejdo. El hemocultivo es poco til y se prefiere cultivo de orina o de vas respiratorias. Todas las heridas por quemadura estn colonizadas alrededor de las 72 h despus de la lesin con colonia de la floras del paciente o microorganismos endmicos del hospital. Agentes causales: Pseudomonas, Phycomycetes, estreptococ y Aspergillus. La caracterstica patolgica de la sepsis es la invasin de tejido viable por el microorganismo el cual se disemina al torrente sanguneo y produce lesiones metastsicas. La infeccin de una herida puede ser: 1. Focal 2. Multifocal 3. Generalizada

Patologas asociadas a infeccin: 1. Neumona: la lesin por inhalacin incrementa el riesgo de neumona, aunque puede relacionarse ms con la intubacin endotraqueal. Sospecha de neumona: Antibiticos de amplio espectro para la flora bacteriana endmica. 2. Tromboflebitis supurativa: ocurre en un 5% de pacientes con quemaduras mayores, se relaciona con el uso del catter IV. Esta complicacin se puede evitar colocando los catteres en venas de gran flujo como las femorales o retirndolas cada 48-72 horas. 3. Endocarditis bacteriana: casi todas ocurren en el lado derecho del corazn y ms del 85% ocurre en pacientes que han tenido catter venoso central. 4. Infecciones urinarias: debido a que la mayora de los pacientes con quemaduras de 20% del ATSC requieren sonda urinaria permanente. 5. Condritis de la oreja: es una complicacin rara. Tratamiento de la infeccin con uso de antimicrobianos tpicos a. Nitrato de plata: se aplica poco despus de la lesin antes de que proliferen bacterias en la herida. Su desventaja es el desequilibrio

Quemaduras18 Dennis Salomn Lpez hidroelctrico. No causa dolor, no origina reaccin de hipersensibilidad. Tiene gran eficacia contra levaduras. b. Acetato de mafenida: penetra en la escara y es el nico frmaco capaz de suprimir una proliferacin bacteriana densa debajo de la superficie de la escara. Su desventaja es la inhibicin de la anhidrasa carbnica que interfiere con los mecanismos renales de amortiguacin. Produce dolor y reacciones de hipersensibilidad en 7%. c. Sulfadiazina argntica: (antimictico y antimicrobiano) es el ms usado en centros de quemados. No causa dolor, produce neutropenia, trombocitopenia. Quemaduras en reas crticas a. Cara: quemaduras superficiales deben permanecer expuestas se lava la cara dos veces al da con agua y jabn y se aplica ungento (bacitracina) a las heridas abiertas para evitar resequedad. b. Orejas: quemaduras superficiales deben tratarse con ungento blando; las profundas se tratan con antibiticos tpicos, la presin excesiva puede causar condritis. c. Ojos: quemaduras en cornea debe cubrirse con fluorescencia para confirmar el diagnstico, irrigaciones vigorosas, ungentos antibiticos. d. Manos: quemaduras superficiales se debe mantener las manos en alto 24-48 horas para reducir al mnimo la inflamacin. e. Pies: son dolorosas, se debe hacer ejercicio de movimiento y caminado, se debe mantener elevados para evitar edema. f. Perineo: requieren hospitalizacin de 24 a 48 horas, se utiliza ungento blando en quemaduras superficiales.

Control del Dolor

Efectos Fisiolgicos del Dolor: Incremento de FC, PA y Respiracin. Disminucin de la saturacin O2, Sudoracin palmar, rubor facial, dilatacin pupilar. La elimininacin total del dolor resulta imposible. Los no farmacolgicos estn los alivios verbales, fsicos o ambos. Los principales medios de control farmacolgico son: Analgsicos (opioides, AINES)-morfina. Anestsicos como la xetamina, xido nitroso y fentanilo se usan para cambios de vendajes dolorosos.

Psicotrpicos o hipnticos

Problemas Crnicos
a. Formacin de Cicatrz Hipertrfica: Muy Frecuente. Suele desarrollarse en lesiones de espesor parcial profundas y espesor total que se dejan cicatrizar por primera intencin. Depende en parte del tiempo de la lesin hasta la excisin, sitio de la herida o etnia. Cicatrizacin hipertrfica vs queloide (se pasa de los bordes anatmicos). Tratamiento (compresin, corticoesteroides).

Quemaduras19 Dennis Salomn Lpez b. lcera de Marjolin: La ulceracin crnica de cicatrices predispone a degeneracin maligna. Es muy frecuente en mujeres varicosas y obesas. stas evolucionan a carcinomas de tipo: Carcinoma de clulas escamosas Carcinoma de clulas basales histiocitoma fibroso maligno, sarcoma y melanoma. Pueden dar metstasis a ganglios. c. lceras de Cushing: lceras que se desarrollan debido a trastornos o cirugas intracraneales. d. lceras de Curling: lesiones gastroduodenales que se desarrollan durante o despus de episodios de choque, sepsis, ciruga, traumatismos y quemaduras. Se previenen con un bloqueador de la bomba de protones. e. Osificacin Heterotpica: es rara. Tejido blando osificado. Adyacente a una articulacin. Ocurre de 1 a 3 meses despus de la lesin. Incremento del dolor y disminucin de la movilidad de las articulaciones afectadas. Tratamiento es controversial, desbridar o esperar a que haya reabsorcin del tejido calcificado.