Hepatitis C y embarazo La hepatitis C es una enfermedad heptica frecuentemente diagnosticada a raz del hallazgo de elevacin leve a moderada de las

transaminasas en un paciente asintomtico. Aproximadamente en la mitad de los pacientes es posible identificar un factor de riesgo para la transmisin de la enfermedad, siendo lo ms frecuente el antecedente de transfusin de sangre antes del tamizaje obligatorio (en Chile, recin el ao 1996) (1). El virus de la hepatitis C (HCV) tiene una prevalencia estimada por la Organizacin Mundial de la Salud de 3%, lo que representa aproximadamente 170 millones de personas infectadas en el mundo (2-4). La infeccin por este virus puede manifestarse como una hepatitis aguda, frecuentemente asintomtica, que puede llevar a infeccin crnica (definida como mayor de 6 meses) en un 70% de los infectados. Los pacientes con infeccin crnica habitualmente son asintomticos por perodos prolongados de tiempo. Aproximadamente el 20% de estos sujetos desarrollar una cirrosis heptica a los 20 aos de evolucin (5). Los pacientes que han desarrollado cirrosis, aparte del riesgo de llegar a la insuficiencia heptica y necesidad de trasplante de hgado, tienen un riesgo significativo de desarrollar carcinoma hepatocelular. En la actualidad, la infeccin por HCV es la principal causa de trasplante heptico y de cncer heptico en el mundo occidental (6, 7) y tambin en Chile (8), representando una causa mayor de morbi-mortalidad heptica. En Chile la hepatitis C es una enfermedad frecuente, estimndose que en nuestro pas hay 120.000 personas infectadas, con una prevalencia que aumenta con la edad (1, 9, 10). Esto explica que la prevalencia en poblacin joven (mujeres en edad frtil) sea relativamente baja (11). Se han descrito una serie de manifestaciones extra-hepticas menos frecuentes de la infeccin por HCV, de las cuales las mejor documentadas son la crioglobulinemia mixta esencial, linfoma no-Hodkin, glomerulonefritis, sndrome de Sjgren, liquen plano y porfiria cutanea tarda (12, 13). El HCV es un virus RNA pequeo que codifica una poliprotena de aproximadamente 3000 aminocidos. Esta es procesada por proteasas virales y del husped generando mltiples pptidos estructurales y no estructurales. Algunos de estas protenas no estructurales como la polimerasa y proteasa son el foco de activa investigacin dirigida al desarrollo de nuevos antivirales. El HCV tiene una alta tasa de replicacin y corta vida media en el plasma, lo que explica su alta variabilidad gentica. Se han descrito 6 genotipos principales, con sus respectivos genotipos y subtipos. La importancia clnica de conocer el genotipo del paciente infectado radica en que ste determina en forma importante la respuesta al tratamiento (12, 13).

Diagnstico
Los pacientes infectados con el virus de la hepatitis C frecuentemente son asintomticos y se detectan por el hallazgo de elevacin de transaminasas leve a moderado, en el rango de 1 a 10 veces el valor mximo normal.

Durante el embarazo se produce frecuentemente una disminucin de los niveles de transaminasas sricas en las pacientes con hepatitis C. Aproximadamente la mitad de las pacientes infectadas tienen transaminasas elevadas al inicio del embarazo, proporcin que baja al 7% en el tercer trimestre (14, 15). Por lo anterior, el hecho de observar transaminasas normales durante el embarazo en una paciente con factores de riesgo para infeccin por virus C no descarta en absoluto la enfermedad. A pesar de esta normalizacin de transaminasas, algunos estudios han sugerido que el embarazo produce aumento de la actividad inflamatoria heptica en las pacientes infectadas. El examen de eleccin para el diagnstico es la determinacin de anticuerpos anti-hepatitis C, que es altamente sensible. Un examen negativo descarta en la prctica la enfermedad. Los anticuerpos maternos son detectables en el recin nacido de una madre infectada, an cuando no haya transmisin vertical del virus, por lo que en nios nacidos de madres infectadas, la serologa debe realizarse no antes de los 15 meses de vida. Una serologa positiva debe confirmarse con un examen adicional, siendo en la actualidad lo ms usado la deteccin del RNA viral circulante mediante PCR (polymerase chain reaction). Este es un examen cualitativo (RNA presente o ausente). Exmenes adicionales incluyen la determinacin cuantitativa del RNA viral circulante (carga viral), habitualmente mediante PCR cuantitativo. Este examen podra tener importancia para en la estimacin del riesgo de transmisin vertical de la enfermedad. Durante el segundo y tercer trimestre se ha observado una tendencia a la elevacin de la carga viral (14). La determinacin del genotipo viral tiene importancia en la planificacin del tratamiento, pero no afecta el pronstico ni la historia natural de la enfermedad.

Transmisin vertical
El virus de la hepatitis C no traspasa la barrera placentaria, y su transmisin, cuando ocurre, es en el perodo perinatal. La transmisin vertical se define convencionalmente como la persistencia de anticuaerpos anti-hepatitis C en el recin nacido por ms de 12 meses. Existen muchas series publicadas sobre las tasas de transmisin vertical de la infeccin. Una revisin sistemtica de 77 estudios, con ms de 5.000 pacientes, muestra que las tasas crudas de transmisin son del orden del 5%, que aumentan a 8% cuando el anlisis se restringe a las pacientes virmicas (16). Entre las condiciones que se asocian a un riesgo aumentado de transmisin, el ms importante es la coinfeccin con virus de la inmunodeficiencia humana (HIV). Este factor aumenta el riesgo de transmisin a un 22%. Otro factor que aumenta el riesgo es una mayor carga viral. La lactancia materna no se relaciona al riesgo de transmisin vertical. La va del parto es un tema controvertido en la infeccin por hepatitis C. Algunos estudios han demostrado una mayor frecuencia de transmisin en parto por cesrea que vaginal (32 versus 6%) (17), sin embargo probablemente esto se deba a que un gran porcentaje de estas pacientes estaba coinfectado por HIV. En pacientes HIV-negativas, el riesgo parece ser

similar entre la va vaginal y cesrea (18). En la prctica, se aconseja a realizar cesrea slo por indicaciones obsttricas en estas pacientes (19). Otros factores que pueden asociarse a un mayor riesgo de transmisin del virus al recin nacido son ruptura de membranas de ms de 6 horas y monitoreo fetal invasivo (20).

Tratamiento
No existe tratamiento antiviral especfico para la hepatitis C durante el embarazo. La terapia recomendad actualmente, consistente en la combinacin de peginterferon y ribavirina, se considera contraindicada durante el embarazo, a pesar de al menos un reporte de tratamiento (21). Tampoco existe ninguna intervencin profilctica (inmunoglobulinas o antivirales) en el recin nacido que disminuya la probabilidad de transmisin.

Riesgos para el personal mdico

La hepatitis C se transmite por va parenteral. El riesgo de transmisin luego de una exposicin por pinchazo con una aguja contaminada es del orden del 1.8% (comparada con un 30% en la hepatitis B). No existe tratamiento profilctico especfico inmediato ante la exposicin (inmunoglobulinas o antivirales), y la recomendacin es obtener serologa y pruebas hepticas basalmente en el sujeto expuesto y discutir la conducta posterior con el hepatlogo.

Pronstico
No hay evidencias de que la infeccin por hepatitis C produzca un aumento del riesgo de complicaciones del embarazo, particularmente la enfermedad heptica se mantiene clnicamente estable y no hay aumento del riesgo de malformaciones fetales (22). Los recin nacidos de madres infectadas que adquieren la infeccin habitualmente tienen un curso benigno, siendo asintomticos, y mantienen transaminasas normales o levemente elevadas durante la infancia (23, 24). El pronstico a largo plazo no es conocido, pero es posible que sea similar al de los nios que adquieren la infeccin por transfusiones tempranamente en la vida, quienes presentan enfermedad heptica en general leve luego de 20 aos de infeccin (25).

Recomendaciones
A una paciente embarazada a la que se le detecta serologa positiva para hepatitis C se aplican las siguientes recomendaciones: 1. Determinacin de RNA circulante (PCR). 2. Anlisis de factores de riesgo (transfusiones, drogas intravenosas, conductas de riesgo sexual, etc.), determinacin del status HIV y hepatitis B, chequeo de la pareja sexual y de hijos anteriores.

3. Determinacin de pruebas hepticas y albuminemia. Es muy poco frecuente encontrar enfermedad heptica avanzada (cirrosis) en pacientes embarazadas con hepatitis C. Las transaminasas deben repetirse 6 meses despus del parto. 4. Determinacin de carga viral (opcional). 5. Manejo en conjunto con un hepatlogo. 6. La decisin de la va del parto no debe ser alterada por la presencia de esta infeccin. 7. Se recomienda evitar monitoreo fetal invasivo y ruptura de membranas prolongada. 8. No hay indicacin de suspender la lactancia materna. 9. Debe determinarse anticuerpos anti-hepatitis C en el recin nacido a los 15 meses. La determinacin de RNA por PCR en 2 ocasiones (entre los 2 y 6 meses) es una alternativa para el diagnstico ms precoz de la infeccin en el recin nacido.

Conclusiones
La hepatitis C es una enfermedad heptica crnica causada por un virus RNA capaz de transmitirse por va vertical al recin nacido en aproximadamente el 5% de las embarazadas infectadas. Esta infeccin no afecta en forma significativa el curso del embarazo ni el pronstico del recin nacido. No hay tratamiento antiviral especfico durante el embarazo. No hay evidencias de que la va del parto o la ausencia de lactancia disminuyan este riesgo. El pronstico del recin nacido infectado es favorable.

Referencias
1. Soza A, Arrese M, Gonzlez R, Alvarez M, Prez RM, Corts P, Patillo A, Riquelme A, Glasinovic JC. Clinical and epidemiological features of 147 Chilean patients with chronic hepatitis C. Ann Hepatol. 2004;3:146-51. Pubmed | PDF 2. Global surveillance and control of hepatitis C. Report of a WHO Consultation organized in collaboration with the Viral Hepatitis Prevention Board, Antwerp, Belgium. J Viral Hepat 1999;6:35-47. 3. Hepatitis C Global prevalence (update). Wkly Epidemiol Rec 1999;74:425-7. 4. Brown RS, Jr., Gaglio PJ. Scope of worldwide hepatitis C problem. Liver Transpl 2003;9:S10-3. 5. Seeff LB. Natural history of chronic hepatitis C. Hepatology 2002;36:S35-46. 6. Rakela J, Vargas HE. Hepatitis C: magnitude of the problem. Liver Transpl 2002;8:S3-6. 7. El-Serag HB. Hepatocellular carcinoma and hepatitis C in the United States. Hepatology 2002;36:S74-83. 8. Buckel E, Uribe M, Ferrario M, Godoy J, Cheng S, Brahm J, Segovia R, Silva G, Ceresa S, Hunter B, Alegra S, Santander MT, Calabran L, Herzog C. Resultados en 165 trasplantes hepticos consecutivos. La mayor experiencia en Chile. Gastroenterol Hepatol 2002;25(Supl 2):37. 9. Gonzlez R, Soza A, Hernndez V, Prez RM, Alvarez M, Morales A, Arrellano M, Riquelme A, Viviani P, Covarrubias C, Arrese M, Miquel JF, Nervi F. Incidence and prevalence of hepatitis C virus infection in Chile. Ann Hepatol. 2005;4:12730. Pubmed | PDF

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