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A interao entre prescritores, dispensadores e pacientes: informao compartilhada como possvel benefcio teraputico Interaction between prescribers, dispensers, and patients: shared information as a possible therapeutic benefit
Vera Lcia Edais Pepe 1,2 Claudia G. S. Osorio de Castro

2,3

1 Departamento de Administrao e Planejamento em Sade, Escola Nacional de Sade Pblica, Fundao Oswaldo Cruz. Rua Leopoldo Bulhes 1480, sala 704, Rio de Janeiro, RJ 21041-210, Brasil. verapepe@ensp.fiocruz.br 2 Ncleo de Assistncia Farmacutica, Escola Nacional de Sade Pblica, Fundao Oswaldo Cruz. Rua Leopoldo Bulhes 1480, sala 406, Rio de Janeiro, RJ 21041-210, Brasil. 3 Servio de Farmcia, Instituto Fernandes Figueira. Av. Rui Barbosa 716, Rio de Janeiro, RJ 22250-020, Brasil. claudia@iff.fiocruz.br

Abstract The article presents a critical view of the interaction between prescribers, dispensers, and patients, considering information one of the key issues in enhancing the qualitative aspects involved in this complex relationship. It describes the acquisition of information by health professionals, possible sources of this information, and the process involved in transforming it into knowledge. Briefly discussed are the physicians and pharmacists roles, the patients expectations as recipient, and consequences of pertinent health interventions. Key words Drug Prescriptions; Pharmaceutical Services; Drug Utilization; Drug Information; Professional-Patient Relations Resumo O texto apresenta uma viso crtica da interao entre prescritores, dispensadores e
pacientes, vislumbrando, na informao, um dos fatores-chave para o desenvolvimento qualitativo dessa complexa relao. Descreve, alm do aporte de informaes por parte desses profissionais de sade, as fontes s quais possivelmente tero acesso e alguns fatores envolvidos na transformao da informao em conhecimento. Relata os papis dos profissionais que exercem o ato da prescrio e da dispensao, as expectativas do paciente como alvo dos servios prestados e as conseqncias das aes de sade envolvidas no processo. Palavras-chave Prescrio de Medicamentos; Servios Farmacuticos; Uso de Medicamentos; Informao sobre Medicamentos; Relaes Profissional-Paciente

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Introduo
Os medicamentos constituem atualmente ferramentas poderosas para mitigar o sofrimento humano. Produzem curas, prolongam a vida e retardam o surgimento de complicaes associadas s doenas, facilitando o convvio entre o indivduo e sua enfermidade. Alm disso, possvel considerar o uso apropriado e inteligente dos medicamentos como tecnologia altamente custo-efetiva, uma vez que pode influenciar, de modo substantivo, a utilizao do restante do cuidado mdico (Avorn, 1995). O medicamento, como arma teraputica, apresenta dois gumes. Por um lado, seu emprego inadequado pode provocar doenas iatrognicas. Por outro, enquanto os pases desenvolvidos investem na descoberta de novas substncias com melhores caractersticas intrnsecas para o combate de problemas j resolvidos, os pases em desenvolvimento ainda apresentam problemas de sade que emergem das pssimas condies de vida da populao, diminuindo a efetividade dos tratamentos medicamentosos j existentes. A falta de servios bsicos de saneamento redes de gua e esgoto que sirvam s camadas mais carentes e mais submetidas s desigualdades sociais, pode provocar, por exemplo, a recrudescncia de doenas simples, como as parasitoses. Neste caso, o tratamento medicamentoso j no garantiria, per se, a cura do paciente. A timidez ou, mesmo, inexistncia de polticas sanitrias bem estruturadas, no resulta, de modo geral, em aes de promoo e preveno sade. Ao contrrio, traduz-se em medicina antes curativa que preventiva. Um contexto desprovido de poltica coerente para o setor sade, dificilmente abrigar meios e esforos voltados para o desenvolvimento de poltica de medicamentos. No entanto, os medicamentos assumem importncia exagerada frente hegemonia da medicina curativa e desempenham papis simblicos tanto no sistema de sade como para os prprios consumidores. De ferramentas disponveis para promover e manter a sade, costumam envergar o nus de, entre outros, representar a prpria sade (Lefvre, 1991; Sevalho, 1992; Scott & Ferner, 1994). No obstante, h grande heterogeneidade de demanda medicamentosa nos pases em desenvolvimento, o que reflete, muitas vezes, os desnveis scio-econmicos e culturais prevalentes (Lee et al., 1993). A Organizao Mundial de Sade (OMS, 1993), examinando o conceito de ateno farmacutica, cita o acesso aos medicamentos como um dos fatores ne-

cessrios para a prestao da assistncia sade. Assim, o acesso aos medicamentos essenciais sade da populao o primeiro passo para o estabelecimento de uma poltica de medicamentos. Isto posto, interessa-nos ressaltar os momentos que pressupem o contato direto entre as franjas do sistema de sade representado pelos profissionais mdicos e farmacuticos que nele atuam e o alvo dos cuidados de sade, o paciente. durante o contato com o mdico que o paciente recebe (ou no) a prescrio de medicamento. Entretanto, o uso adequado dos medicamentos no depende apenas de uma prescrio de qualidade, mas tambm fruto de dispensao responsvel. A interao entre paciente/mdico/farmacutico possibilita a emergncia de expectativas, demandas e troca de informaes que tero conseqncia direta no resultado da teraputica. Trataremos, de modo resumido, do processo que se desencadeia a partir do indivduo que, por sentir-se doente, procura atendimento mdico, o qual, comumente, finaliza na prescrio e dispensao de medicamento. Deternos-emos, em particular, na questo da produo e disseminao de informaes, aos profissionais de sade, a respeito dos medicamentos, bem como na interao entre paciente/prescritor/dispensador.

Informao sobre medicamentos

A produo e a transmisso de informaes a respeito dos medicamentos no se traduz necessariamente em conhecimento. Saraceno (1993) aborda, por exemplo, a informao que veiculada aos prescritores acerca dos psicofrmacos e considera o conhecimento como (...) um trabalho ativo e crtico das informaes; um processo complexo de ativao de nexos (...) (Saraceno, 1993:164). Este processo dificultado ou inexistente quando h apenas o fenmeno da divulgao de informaes, sem que se efetue sua transformao em conhecimento. Para este autor, a ocorrncia e a importncia deste fenmeno encontram-se na dependncia de quem seja o produtor e o receptor das informaes, assim como da cumplicidade existente entre ambos. Pensamos poder estender este raciocnio aos demais grupos farmacolgicos e transmisso de informaes no somente aos prescritores, mas tambm aos dispensadores e pacientes. Um primeiro aspecto a ser abordado est relacionado produo e difuso da informao acerca dos medicamentos, incluindo-se a

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as diversas fontes de informao existentes e disponveis. Um segundo, refere-se troca de informaes, in loco, entre paciente/prescritor/dispensador.

Produo e difuso de informaes a respeito de medicamentos

notria a rapidez do desenvolvimento cientfico que no que concerne s novas substncias teraputicas se traduz em inmeras possibilidades de produo de novos medicamentos oriundos tanto de processos extrativos ou de sntese qumica como da biotecnologia. Esta produo vem acompanhada da produo macia de informao no somente para as agncias regulamentadoras, mas igualmente para os profissionais de sade e para os consumidores de medicamentos. Isto sem falar nas informaes que, de forma rotineira, bombardeiam estes mesmos profissionais e consumidores no que diz respeito aos medicamentos j existentes no mercado. Trabalh-las ativa e criticamente, com o intuito de transform-las em conhecimento, significa, muitas vezes, uma tarefa herclea. O trabalho complica-se proporcionalmente velocidade da produo e difuso de informaes. No cruzamento de informaes contraditrias, os profissionais tal qual Ssifo carregam monte acima a pedra que rolar imediatamente aps ter chegado ao topo. Ainda que estejamos na era da informtica o que possibilita, na prtica, acesso on line informao , a maioria dos pases em desenvolvimento est longe de utiliz-la de forma ampla e sistemtica. Apenas poucos deleitamse por possurem algum acesso informatizao e s informaes originadas em fontes produtoras qualitativamente respeitveis. Este ltimo aspecto de fundamental importncia, e o tipo de informao veiculada justamente uma das questes que hoje se coloca. Recentemente tm aumentado no somente as informaes, mas tambm a venda de medicamentos atravs de telefone e, mesmo, da Internet, atribuindo ao medicamento um lugar de mero bem de consumo e no de instrumento teraputico. As informaes produzidas e difundidas aos profissionais e consumidores nem sempre so isentas, tornando necessria uma atitude crtica frente a elas. Os profissionais de sade, prescritores e dispensadores tm sob sua responsabilidade, direta ou indiretamente, a sade do paciente. , portanto, essencial que busquem sempre o acesso a fontes fidedignas e

atualizadas quanto aos medicamentos (Elanjian et al., 1993). Ainda mais que certas fontes de informao tentam transformar estes profissionais em consumidores acrticos de medicamentos (Temporo, 1986). As fontes de informao produzidas e difundidas a respeito de medicamentos so de variados matizes, podendo ser resumidos da seguinte maneira: a) Literatura cientfica publicada em revistas cientficas independentes este tipo de literatura pode ser exemplificado pelos peridicos internacionalmente reconhecidos. Ela mais fidedigna, uma vez que h seleo mais cuidadosa e exigente quanto qualidade dos artigos publicados. Esses peridicos encontram-se indexados e podem ser exemplificados, dentre outros, por British Medical Journal, New England Journal of Medicine, Lancet, Journal of the American Medical Association, American Journal of Health-System Pharmacy, Journal of the American Pharmaceutical Association; b) Literatura publicada em outras revistas constituem as revistas no indexadas, algumas delas financiadas, ao menos em parte, pela indstria farmacutica. Esta fonte geralmente s conhecida no local de sua produo, no tendo expresso fora do pas. A seleo dos artigos a serem publicados costuma ser mais complacente do que no caso anterior e pode ser mais freqente a publicao de pesquisas que contenham problemas metodolgicos e/ou que contenham informaes enviesadas e comprometidas; c) Fontes de informao de cunho formativo produzida/existente em locais de graduao/ ps-graduao usualmente constituem material apostilado e resumido, distribudos e lidos durante a formao mdica e farmacutica; d) Fontes de informao oficiais, produzidas por organizaes internacionais, como a Organizao Mundial de Sade (OMS), Organizao Pan-americana de Sade (OPAS) e United Nations Childrens Emergency Fund (UNICEF), dentre outras como exemplo, citamos: WHO Drug Information (WHO, s/d), Listas de Medicamentos Essenciais (MS, 1998), Informes Tcnicos sobre Medicamentos e Lista Consolidada de Medicamentos Banidos (Department for Policy Coordination and Sustained Development, 1997). e) Fontes de informao produzidas pela indstria farmacutica neste caso, as fontes so variadas e vo desde prospectos distribudos aos profissionais de sade por representantes at compilaes de bulas medicamentosas publicadas anualmente, as quais, no Brasil, recebem os nomes de Dicionrio das Especiali-

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dades Farmacuticas (DEF) (Melo, 1999/2000) e P R. Vade-mcum (Lpori, 1996). Outros exem. plos importantes so as propagandas destinadas aos profissionais de sade, veiculadas em peridicos correntes, outdoors, por intermdio do correio; reunies e congressos promovidos e financiados pela indstria farmacutica, que costumam focalizar determinado frmaco promocionado. f ) Livros-textos, contendo informaes mais gerais como os de Medicina e Farmcia ou mais especficas, relativas Farmacologia, Farmacologia Clnica, teraputica e s reaes adversas a medicamentos. Vrios so os livros-textos existentes, nacionais ou estrangeiros, traduzidos ou no. Internacionalmente reconhecidos so, por exemplo: Goodman & Gilmans: The Pharmacological Basis of Therapeutics (Gilman et al., 1993), Remingtons Pharmaceutical Practice (Gennaro, 1990), AMA Drug Evaluation (AMA, 1996), Myelers Side Effects of Drugs (Dukes, 1996), The Medical Letter Handbook of Drug Interactions (Rizack & Hillman, 1998), The Handbook of Injectable Drugs (Trissel, 1996), Oxford Textbook of Clinical Pharmacology (Grahame-Smith & Aronson, 1992). Um dos problemas nesse tipo de publicao a dificuldade de acesso a edies recentes seja pelo preo de aquisio seja pela existncia de tradues apenas das edies mais antigas. Cabe citar a existncia de compndios bastante utilizados, que contm informaes atualizadas regularmente a respeito da maior parte dos frmacos existentes. Os mais conhecidos deles so o Martindales, The Extra Pharmacopoeia (Reynolds, 1993) e o British National Formulary (Joint Formulary Committee of the British Medical Association & The Royal Pharmaceutical Society of Great Britain, 1997). g) Informaes trocadas entre os profissionais podem ocorrer durante a prtica diria; em reunies promovidas nos locais de trabalho, como centro de estudos, discusso de casos, Congressos, reunies cientficas e cursos realizados nas sociedades ou associaes profissionais. H que chamar a ateno para a rede existente, no Brasil, de Centros de Informaes sobre Medicamentos (CIMs), que funcionam com base em consultas dos profissionais de sade e dos consumidores feitas a rgos profissionais ou universidades. h) Farmacopias grande nmero de pases tem formado uma comisso elaboradora de sua farmacopia. A farmacopia contm monografias de substncias medicamentosas, listas de solues reagentes, solues indicadoras e ensaios microbiolgicos, qumicos, fsicos e fsico-qumicos utilizados no controle da qua-

lidade dos medicamentos. Como exemplos citamos The United States Pharmacopoeia (USPC, 1999), a British Pharmacopoeia (British Pharmacopoeia Commission, 1999) e a Farmacopia Brasileira (Comisso Permanente de Reviso da Farmacopia Brasileira, 1988). i) Informaes disponibilizadas atravs do computador vo desde os anncios citados anteriormente at bases de dados que contm informaes relativas a medicamentos, como MED-LINE, DRUG-LINE, COCHRANE LIBRARY, MICROMEDEX. Atualmente, por intermdio da INTERNET, pode-se ter acesso a peridicos internacionais como New England Journal of Medicine, Lancet, British Medical Journal, a publicaes da OMS e a guidelines para situaes especficas. Encontra-se, igualmente, disponvel o acesso a agncias regulamentadoras de outros Pases como, por exemplo, o Food and Drug Administration (FDA) dos Estados Unidos da Amrica. Os prescritores necessitam ter acesso a informaes acerca da relevncia clnica dos medicamentos, em particular, quanto s indicaes, efeitos adversos, bem como ao custo comparado com alternativas disponveis (Bero & Rennie, 1996). As informaes menos distorcidas so aquelas baseadas em dados resultantes de ensaios clnicos controlados bem desenhados e de estudos de farmacovigilncia e de utilizao dos medicamentos (Saraceno, 1993). No entanto, cabe ao receptor destas informaes saber selecionar os estudos menos enviesados, uma vez que alguns resultados visam objetivos mais comerciais do que propriamente cientficos. Bero & Rennie (1996) referem que, entre 1980 e 1986, 61% dos ensaios clnicos foram realizados nesta condio e que, com freqncia, os estudos de custo-efetividade, nos Estados Unidos, so elaborados pelo departamento de marketing no o de pesquisa das indstrias farmacuticas. Em recente publicao referida controvrsia quanto aos antagonistas do canal de clcio, Stelfox et al. (1998) concluem que, na literatura de lngua inglesa, as posies publicamente assumidas, entre maro de 1995 e setembro de 1996, contra ou a favor destas substncias estavam fortemente associadas existncia ou no de relaes de financiamento dos autores com a indstria farmacutica. A velocidade na adoo de inovaes varia entre os profissionais mdicos, sendo alguns mais rpidos e outros mais cuidadosos na incorporao, a sua prtica, das novidades lanadas no mercado (Felch & Scanlon, 1997). Diversificada igualmente a maneira como os profissionais recebem e consideram as infor-

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maes recebidas. Neste sentido, os mdicos so indivduos complexos que, no processo de construo de sua prtica, ganham novas informaes, testando-as no dia-a-dia e comparando-as com o conhecimento anteriormente e internamente consolidado (Felch & Scanlon, 1997). O prescritor tende a ponderar que as fontes de informao cientficas de boa qualidade so aquelas que mais influenciam sua deciso no momento da escolha entre prescrever/no prescrever e qual o medicamento a ser prescrito. Eles no percebem, por vezes, que so levados prescrio de medicamentos cuja eficcia e segurana no se encontram bem estabelecidas (Pepe & Travassos, 1995). Alguns estudos referem que o contato com colegas, cursos, leitura de peridicos esto entre as principais fontes de informao utilizadas pelos mdicos (Felch & Scanlon, 1997). Outros autores, apesar de obterem achados semelhantes, supem que as fontes de informao oriundas da indstria farmacutica exercem considervel influncia, ao menos subjetivamente, na prescrio dos mdicos (Batellino, 1985; Orlowski & Wateska, 1992). De qualquer maneira, apenas o conhecimento acerca dos medicamentos no suficiente para a teraputica alcanar seu melhor resultado. Ele vai estar relacionado, tambm, ao processo que se desencadeia a partir do momento em que um paciente comea a falar de seus males e da forma como se comunicaro paciente, prescritor e dispensador. Chegamos, assim, ao nosso segundo tema de interesse.

Troca de informaes e interao entre paciente/prescritor/dispensador

Prescritor/dispensador A integrao entre prescritores e dispensadores permite, atravs da combinao de conhecimentos especializados e complementares, o alcance de resultados eficientes, beneficiando o paciente (Rupp et al., 1992). A priorizao do papel da equipe multidisciplinar em detrimento daqueles papis corporativos tendncia anunciada pela viso compartimentalizada das prticas mdica e farmacutica tornou fato o reconhecimento do trabalho do farmacutico e de outros profissionais de sade, possibilitando o desenvolvimento de atividades comuns e absolutamente essenciais, em ponto nevrlgico: o medicamento (Bonal, 1979; ASHP, 1996; Avorn, 1997).

O envolvimento atento do farmacutico na dispensao, bem como sua funo educativa, de valia no suprimento de informaes ao mdico assistente ou ao corpo clnico da instituio. No deveria ser incomum que o prescritor, quando sem acesso a informaes completas e atualizadas acerca de frmacos, recorresse ao farmacutico, que, por sua vez, pudesse solicitar tambm informaes e esclarecimentos do mdico em sua rea de competncia. No entanto, o relacionamento entre mdicos e farmacuticos, no terreno da prescrio/ dispensao, tem tido seus percalos. Alguns autores (Kapil, 1988; Cowen, 1992) relatam fatos do passado, quando os farmacuticos eram percebidos pelos mdicos como verdadeiros usurpadores no campo da dispensao, que era entendida pela classe mdica como atividade exclusiva. Mesmo hoje em dia, na Inglaterra, por exemplo, ainda se discutem as delimitaes profissionais: mdicos dispensando e farmacuticos clinicando so prticas que convivem no sem atritos (RPSGB, 1997). As responsabilidades do farmacutico frente s prescries mdicas tm merecido reflexes. Este profissional encontra-se na interface entre a distribuio de frmacos e o seu uso, podendo ser considerado como pea-chave na garantia da qualidade do cuidado mdico (Rupp et al., 1992). Ele representa uma das ltimas oportunidades de, ainda dentro do sistema de sade, identificar, corrigir ou reduzir possveis riscos associados teraputica. Suas responsabilidades, no momento da dispensao, so mltiplas. Envolvem questes de cunho legal, tcnico e clnico. No momento que antecede o aviamento da receita/prescrio, o farmacutico pode examin-la atentamente, cruzando estas informaes com dados da histria clnica do paciente. imprescindvel o total entendimento das informaes constantes na prescrio (Brown, 1997). Os riscos associados teraputica podem ser minimizados pelo investimento na qualidade da prescrio e dispensao (Bates et al., 1997). Um aspecto associado ao incremento dessa qualidade seria a preveno das reaes adversas e da interao medicamentosa, comum em situaes quando mais de um frmaco utilizado. Por outro lado, completando o cenrio, o farmacutico pode ter acesso a relevantes informaes quanto histria do paciente (mltiplos prescritores) e a regimes teraputicos paralelos e/ou concomitantes (polifarmcia).

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Paciente/prescritor A prescrio , na maioria das vezes, feita pelo profissional mdico. Ela o resultado de uma srie complexa de decises que este profissional vai tomando durante a consulta, aps entrar em contato com o paciente. A importncia do prescritor reside no fato de ser ele o responsvel pela indicao de um medicamento com base na interpretao que faz daquilo que o paciente lhe diz. A importncia do paciente reside em ser ele quem vai descrever o que est sentindo e quem vai aderir, ou no, indicao mdica. Ambos carregam consigo vivncias e expectativas que lhes permitem tomar decises quanto prescrio e uso de determinado medicamento; neste contato, muitos so os fatores que podem influenci-los. O prescritor pode ser influenciado por caractersticas que lhe so prprias, ou por fatores externos a ele, tal como: local de atendimento, agncias regulamentadoras, propaganda, comunidade acadmica e interesses econmicos (Higginbotham & Streiner, 1991). Certas caractersticas relativas ao paciente so, da mesma forma, importantes para a tomada de deciso mdica: as expectativas e demandas dos pacientes, sua famlia, seus empregadores; a atitude do paciente frente sade; suas caractersticas fsicas como peso, idade, sua sensibilidade aos medicamentos; sua condio econmica e insero no mercado de trabalho (Pepe & Travassos, 1995). Por sua vez, os pacientes buscam os mdicos cuja prtica vai ao encontro de suas aspiraes e, de certa forma, pode tanto avaliar o mdico em funo do remdio como vice-versa. O medicamento pode significar que o mdico sabe a respeito de sua doena e que est zelando por ela. Um levantamento realizado, em 1993, incluindo 124 mdicos (generalistas, cirurgies) e seus pacientes, em Oregon e Colorado (Estados Unidos), sugere que os pacientes do valor ao interesse, ateno, aos conselhos e informao prestados pelo mdico durante a consulta. Para estes autores, um encontro acolhedor faz o paciente sentir-se como pessoa real e no apenas uma doena, aos olhos do mdico (Levinson et al., 1997). Outro aspecto merece aqui considerao e diz respeito diferena que pode existir entre o prescritor e o paciente na avaliao do medicamento. Os pacientes no avaliam a efetividade do medicamento somente em termos de seu efeito na doena propriamente dita, ou diminuio dos sintomas, mas tambm o quanto o tratamento lhes permite lidar com outras situaes de sua vida social (Higginbotham &

Streiner, 1991). O paciente pode perceber como melhor ou pior alguns atributos medicamentosos, culturalmente significativos, classificando-os por conta prpria: pela colorao, pela via de administrao, pelo fato de ser comprado ou dado etc. (Higginbotham & Streiner, 1991; Pepe & Travassos, 1995). Enfim, o medicamento pode simbolizar a sade ou a cura, objetivos da relao teraputica, reproduzir, de certa forma, o poder do mdico sobre o paciente (Lefvre, 1991). A prescrio pode ser vista como maneira satisfatria, para paciente e prescritor, de terminar uma consulta, e o contato entre prescritor/paciente de fundamental importncia para o resultado final do tratamento (Higginbotham & Streiner, 1991). a partir deste encontro que o mdico vai decidir a necessidade da prescrio e escolher, caso positivo, o melhor medicamento para cada paciente; este vai decidir se seguir as recomendaes feitas de forma integral, parcial ou se no aderir ao tratamento proposto. Paciente/dispensador A dispensao no configura apenas a ocasio em que determinada receita ou prescrio aviada. No troca de mercadorias por receita mdica. To, ou mais, importante que o medicamento recebido pelo paciente, a informao envolvida. O fluxo da informao, iniciado pela consulta mdica, tem continuidade no recinto da farmcia, onde o paciente vai ser esclarecido a respeito dos itens da prescrio mdica, dose, posologia, cuidados especiais na reconstituio e/ou armazenamento, consideraes ao tomar o medicamento, possveis interaes, efeitos adversos etc. (Newton et al., 1996). Esta funo informativa e educativa da dispensao tornaa pea chave na cadeia da assistncia sade. Este aconselhamento, no ato da dispensao, d oportunidade criao de novo vnculo assistencial (Hepler & Strand, 1990). Tradicional campo do farmacutico, a dispensao no julgada pela sociedade constituda por potenciais pacientes como atividade de alto valor (Arancbia, 1990). Habitualmente, o paciente tem dificuldade em associar o recinto farmcia como um dos locais privilegiados para a troca de informaes. sugerido que os pacientes sequer esperam contato com o farmacutico. No entanto, a dispensao pode tornar-se encontro profcuo paciente entre e dispensador (Johnson et al., 1996; Nau et al., 1997). Por seu lado, com freqncia, o paciente coloca em especial, nas farmcias comunitrias o dispensador (farmacutico ou balco-

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nista) no papel de prescritor. Ou seja, possvel que, nestas situaes, o fato de entrar em contato com o dispensador possa parecer prescindvel o papel do prescritor, como se fossem atividades excludentes e no complementares. Cabe ao dispensador eximir-se desta prtica, referenciando o indivduo ao sistema de sade (Schommer & Wiederholt, 1995). O exerccio da dispensao direta ou supervisionada pelo farmacutico, alm de favorecer a veiculao de informaes ao paciente, despertar seu interesse para as atividades do farmacutico (Levinson et al., 1997). desejvel, pois, sempre que possvel, oferecer assistncia direta, seja em situaes ambulatoriais, hospitalares e comunitrias, de modo a, por meio da boa prtica, demonstrar sua importncia (Nau et al., 1997), especialmente como integradora das diversas informaes recebidas pelo paciente desde o incio de sua chegada ao servio de sade.

Consideraes finais
A prescrio de medicamento simboliza importante dimenso do processo teraputico e a transformao desta prescrio em comprimidos, suspenses etc., pelo farmacutico, prolonga este encontro por dias ou at mesmo meses aps a sua realizao (Lefvre, 1991; Avorn, 1995). O paciente chega a este encontro trazendo consigo sua singularidade, fruto de seus sa-

beres, crenas e experincias a respeito do processo sade/doena. O mesmo d-se com os profissionais de sade, prescritores e dispensadores. Algumas influncias so decisivas neste processo e se traduzem no somente nas chamadas variaes da prtica mdica como tambm em variaes das respostas que o paciente d a este encontro. Assim, o prescritor pode ou no prescrever o melhor medicamento para aquele paciente, o dispensador pode ou no dispensar o medicamento prescrito da melhor maneira e o paciente pode ou no aderir ao tratamento. Na melhor das hipteses, se tudo correr a contento, o medicamento realmente servir para mitigar o sofrimento do indivduo. Pode ser tambm que este objetivo no seja alcanado e o indivduo continue em busca de outras opes. Na pior das hipteses, possvel que se traduza em mais e/ou maior sofrimento e, neste caso, o sistema de sade ao invs de tratar as doenas, acaba por produzi-las. Enfim, h uma multiplicidade de fatores a interferir no resultado de uma prescrio, desde a deciso mdica relativa prescrio at a ingesto de cada dose medicamentosa pelo paciente e os efeitos da advindos. Quanto melhor o processo de produo de conhecimento a partir das informaes recebidas no que concerne aos medicamentos e quanto melhor a interao entre prescritor, dispensador e paciente, mais prximo se est de alcanar um melhor resultado.

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