ACFENOS

Puerto de Santa Mara. 01-12-2011. Miguel Alberto Rodrguez Prez. FEA ORL. Hosp. Univ. Puerto Real.

INTRODUCCIN
Percepcin auditiva, en el odo o en la cabeza, en ausencia de
estmulo acstico externo.

Para el paciente, esta situacin puede ser intrascendente o

puede convertirse en un trastorno invalidante.

Calidad del sonido percibido: Tono puro y sencillo

o con ms frecuencia ruidos complejos: murmullo de mar, chorro de vapor, grillo, timbre, ... En uno o ambos odos. Dentro de la cabeza o fuera del cuerpo. Contnuo o intermitente.

 PREVALENCIA: Datos epidemiolgicos escasos. Estudio en Reino Unido sobre la audicin de 48.313: 10%: sonido espontneo superior a 5 minutos. 5%: sensacin molesta moderada o grave y que afectaba a su
capacidad para dormir. 1%: afectaba a sus vidas de forma grave.

Segn la American Tinnitus Association: 50 millones de estadounidenses pueden padecer tinnitus = 17%. Alemania, Japn y Australia tienen porcentajes similares: prevalencia de 14%, 10% buscan asistencia mdica. 2% grave. Paradoja del tinnitus: Sntoma muy comn. pero no genera preocupacin intensa en la mayora de las personas
que lo padecen.

ETIOLOGA
Mecanismo fisiopatolgico complejo que enfrenta multitud de teoras y
modelos.

No es razonable pensar que exista un nico mecanismo. Hasta la ltima dcada todo el estudio se centraba en la cclea como
motor de la gnesis del acfeno:

En los ltimos aos, gracias al conocimiento de la fisiologa cerebral y el

apoyo de la neuroimagen funcional, existe un nuevo enfoque:

FENMENO PURAMENTE COCLEAR

MANIFESTACIN DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL ALTERACIN DE SISTEMAS DE COMPENSACIN

AGRESIN PERIFRICA

CLASIFICACIN
Podemos dividirlos en 2 categoras principales: Pulstil/No pulstil. Objetivo/Subjetivo. 95% pacientes lo describe como subjetivo. Aunque su percepcin de ruido es muy real, se puede considerar un

fantasma o percepcin falsa: no existe ningn sonido externo que la justifique. Slo lo escucha l mismo.

Objetivo: sonidos que pueden ser producidos en alguna parte del cuerpo
humano, capaces de provocar una vibracin mecnica en la cclea

5% de pacientes. Puede ser detectado por un examinador: fonendo, micrfono en CAE, En general, posee causa definible: sonido generado por el flujo sanguneo en el odo o alrededor de ste. actividad inusual de pequeos msculos del odo medio. Con audicin normal o con dficit. A cualquier edad.

 ACFENO PULSTIL:

Anomalas vasculares: Tumor del glomus. Estenosis carotdea (la +frec en >50 aos). Malformaciones arteriovenosas congnitas. Aneurismas de la porcin intratemporal de a. cartida int. Bulbo yugular prominente. Hipertensin intracraneal benigna.

Otras causas:

Disfunciones de las vlvulas cardacas. Estados de gasto cardaco elevado: hipertiroidismo,

anemia, sndrome febril. Enf. de Paget, Esclerosis Mltiple,

 ACFENO NO PULSTIL: Objetivo: Tumores de base de crneo

y hueso temporal. Trompa de Eustaquio abierta. Mioclonus de paladar. Espasmo idioptico del msculo del estribo. Bulbo yugular prominente.

 Subjetivo: asociaciones etiolgicas: 90% problemas otolgicos. 33% patologa vascular. 10% frmacos. 5-10% patologa neurolgica. Otras.

 Factores otolgicos: Trauma acstico crnico o brusco. Otosclerosis. Presbiacusia. Tapones de cera. Sndrome de Mnire. Neurinoma del acstico. Barotrauma. Perforacintimpnica. Factores vasculares: Sordera brusca (apopleja laberntica). Hipertensin arterial. Vasculitis. Ateroesclerosis.

 Factores hematolgicos: Anemia. Policitemia vera. Frmacos: AINES (AAS, Ibuprofeno y Naproxeno). Antibiticos: Aminoglucsidos, Eritromicina, Doxiciclina,
Minociclina. Diurticos: Furosemida. Quimioterpicos y metales pesados: cisplatino, mercurio, plomo. Agentes tpicos otolgicos: antispticos, antibiticos y antinflamatorios.

 Factores neurolgicos: TCE. Esguince cervical. Esclerosis mltiple. Jaqueca con aura auditiva. Meningitis. Crisis del lbulo temporal. Problemas dentales. Trastornos de la articulacin tmporo-mandibular. Otras causas: Factores metablicos: Hiper o hipotiroidismo. Dficits de vitamina A, B12 y zinc. Hiperlipemia.

 Factores psicolgicos:
Patologa depresiva o ansiosa de base. Importante su diagnstico: Tratamiento especfico

mejora acfeno.

25% de los pacientes que debutan con acfeno pueden desarrollar

cuadro depresivo.

CLNICA
Mayora de pacientes que nos consultan: Miedo + alarma demanda asistencial inmediata. En menor medida: Actitud pasiva
no mejora/habituacin larga evolucin

demanda asistencial.

Ambos extremos son perjudiciales: La ansiedad y el temor provocan incremento de su percepcin. La dejadez y el miedo al mdico puede retrasar el diagnstico de
enfermedades graves (debut de 10% de neurinomas VIIIp.c.)

80% de pacientes presentan hipoacusia asociada. Sntoma inicial de trauma acstico u ototoxicidad.

 Pueden existir otros sntomas psicoemocionales asociados: depresin, ansiedad, miedo, preocupacin, Alteraciones en la capacidad de concentracin: vida laboral,
profesional y cotidiana.

Reduccin en la inteligibilidad de la conversacin, cefaleas,

inseguridad, Aislamiento social, dependencia farmacolgica, aversin a ambientes ruidosos o de silencio. La repercusin clnica del acfeno no es standard, depende del grado de habituacin a l:

5% presenta afectacin significativa en calidad de vida. 30-70% alteraciones del sueo. Los efectos psicoemocionales son las consecuencias ms
importantes:

30-50% presentan cuadros ansioso-depresivos:

crculo vicioso acfeno-estrs.

DIAGNSTICO:
anamnesis general anamnesis detallada
del sonido que refiere el paciente. A TODOS LOS PACIENTES: Pulstil Continuo Persistente Intermitente Examen fsico general Examen ORL completo Exploracin cardiaca y de T.A.

ndices de severidad del acfeno: impacto del mismo en su calidad de vida

PRUEBAS EN FUNCIN DE LOS HALLAZGOS:

-Tinnitus pulstil bilateral, riesgo de arteriosclerosis o patologa de alto gasto: H. Tiroideas, hemograma, recuento leucocitario, glucemia, colesterol y TG, serologa de les.

-Clnica de vrtigo: Pruebas vestibulares (videonistagmografa).

-Otoscopia con sospecha de imagen vascular: TAC axial y coronal del odo.

-Audiometra con hipoacusia unilateral: RMN del ngulo pontocerebeloso/CAI. -Audiometra con hipoacusia bilateral: Otoemisiones acsticas (OEA) y Potenciales evocados auditivos del tronco del encfalo (PEATC).

CRITERIOS DE DERIVACIN A ORL:

ACFENO ASOCIADO A VRTIGO. ACFENO UNILATERAL PERSISTENTE EN < 50 aos. ACFENO UNILATERAL ASOCIADO A HIPOACUSIA. ACFENO PULSTIL UNILATERAL EN < 50 aos.

TRATAMIENTO
NO HAY TRATAMIENTO VALIDADO QUE
HAYA DEMOSTRADO SU EFECTIVIDAD.

PREVENCIN: lesiones por patologa infecciosa/inflamatoria. defensa frente a ruido profesional. Informacin veraz, documentada y positiva. Buena empatizacin. MEDIDAS GENERALES: Evitar excitantes. Evitar tabaco. Evitar uso de frmacos ototxicos.

TRATAMIENTO ETIOLGICO:

Acfeno 2 a causas tratables: individualizar, sin garanta de

xito:

Otitis media aguda/otitis media serosa: acfenos

mejoran. Otosclerosis: pueden empeorar tras la ciruga (10%). Enfermedad de Mnire: suele mejorar con tratamiento. Control de tensin arterial, anemia, porfirias, dficit electrolticos/vitaminas, funcin tiroidea, Si asociado a deficiencia auditiva, encontrar beneficioso el uso de un audfono.

Acfeno subjetivo idioptico:

mejora espontnea 25%

TRATAMIENTO SINTOMTICO FARMACOLGICO: Estimulantes del SNC, vasodilatadores y antiisqumicos cerebrales: Los ms utilizados.

Eficacia variable. Antagonistas del calcio (nimodipino): 16% de mejora. Trimetazidina: 26% de mejora frente a placebo en estudios a
corto plazo. Betahistina: efecto positivo pero no concluyente.

Gingko biloba: revisin de Stevinson en 1.999 sobre 5 estudios

aleatorizados, 4 demostraban su efectividad. y sus resultados.

Cochrane Library en 2.001 cuestion los mtodos del estudio, Lidocana intratimpnica: Mejora 50-73%. Efecto temporal: horas, das.

 Anticomiciales: Efecto sedativo, anticolinrgico y antidepresivo. Carbamacepina: ampliamente usada, mejora no superior al 15%, con
muchos efectos adversos.

Gabapentina/Pregabalina: eficacia significativa frente a placebo en

acfenos secundarios a traumatismos acsticos.

Antagonistas del glutamato: Caroverina. Corticoterapia: Potente supresin de la respuesta inflamatoria. Aumento de la vascularizacin coclear por vasodilatacin. Enfermedad de Mnire, sordera sbita, traumatismo acstico,
enfermedades autoinmunes,

Mejora en 40% de pacientes. Pacientes que responden al tratamiento sistmico, pueden

beneficiarse de la aplicacin local en sucesivas crisis.

 Antibiticos: Gentamicina: laberintectoma qumica: hipoacusia o

cofosis, sin mejores resultados.

Otros frmacos: Melatonina: inductor del sueo. Acamprosato, riluzol o antagonistas de receptores
NMDA, an en estudio.

TRATAMIENTO PSICOEMOCIONAL:

Benzodiacepinas: Los ms usados: alprazolam 1-1,5mg/d: 30-69% de mejora a

partir de la 4 semana. Bloquean la transmisin sinptica excitatoria. Efecto ansioltico. No suspensin brusca, por efecto rebote.

Antidepresivos: Nortriptilina (tricclico): efecto sedativo til para la induccin

del sueo. 67% de mejora, sobre todo en mujeres con trastornos del sueo. Buena opcin ya que el 40% de pacientes asocian un importante componente ansioso-depresivo. Paroxetina, sertralina (inhibidores de recaptacin de serotonina): mejora frente a placebo.

TERAPIA DE REENTRENAMIENTO:
OBJETIVO: alcanzar un estado de no consciencia de la presencia del
sntoma excepto cuando focaliza su atencin en l. A travs de reestructuracin de las conexiones en los centros corticales relacionados con el procesamiento de la seal.

SIN el objetivo de eliminar la fuente de generacin. Obtendremos habituacin a la percepcin/reaccin al acfeno. NO ES UNA CURA. Se basa en 2 acciones:

Consejo teraputico: reclasificar su significado, para neutralizarlo y

aceptarlo como una seal sin inters. La informacin es fundamental. Terapia sonora:

Incremento de sonidos ambiente: evitar el silencio. Adaptacin de prtesis auditiva. Generadores de ruido blanco: si acfenos graves sin hipocusia. Puede durar 12-24 meses. mejora en 80% de pacientes.

TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL:

La predisposicin a sufrir trastornos psicoemocionales y de

adaptacin hace necesaria y decisiva en ocasiones una intervencin psicolgica. depresin, la ansiedad, el insomnio y el dolor crnico.

La TCC se desarroll originalmente como un tratamiento para la tratamiento psicolgico: relajacin. reorganizacin de pensamientos. uso de situaciones desafiantes para mejorar la actitud del
paciente.

Tambin ser preciso el tratamiento de

posibles trastornos psicolgicos asociados.

 Datos de revisin Cochrane (Terapia cognitivo-conductual para

el tinnitus. Martnez-Devesa. 2010.) mejora significativa en la depresin asociada y en la calidad de vida (disminucin de la gravedad general del tinnitus). la terapia cognitivoconductual tiene un efecto positivo en la manera en que las personas se enfrentan al tinnitus.

El 90% del tiempo no somos conscientes de llevar pantalones. El 10% del tiempo en que somos conscientes: no nos adaptamos a nuestros pantalones. no hacemos frente a nuestros pantalones. no tratamos los pantalones. no aprendemos a vivir con los pantalones. no nos acostumbramos a los pantalones y no perdemos el tiempo preocupndonos de si maana ser un buen o un mal da de pantalones.