PUNTOS GATILLO DEL DOLOR MIOFASCIAL EN LA DISFUNCIN TEMPOROMANDIBULAR.

Carlos Cid Jimnez1, Manuel Yudovich Burak2, Manuel Herrera Medina3, Julio C. Quiroz Barrios4
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Estudiante de Posgrado de Ortodoncia del Hospital General Dr. Manuel Gea Gonzlez. Jefe del Departamento de Estomatologa Ortodoncia del Hospital General Dr. Manuel Gea Gonzlez 3,4 Ortodoncistas de la Divisin de estomatologa - Ortodoncia del Hospital General Dr. Manuel Gea Gonzlez.

Resumen Para identificar y diagnosticar correctamente las alteraciones dolorosas de la cavidad oral, el mdico debe conocer las mltiples clasificaciones de dolor de cabeza, cara y cuello, as como realizar un proceso de diagnostico completo para no fracasar en el tratamiento. Por lo anterior se menciona en este artculo los puntos Gatillo y mtodos teraputicos en el dolor miofascial que afectan a los tejidos relacionados con la articulacin temporomandibular.2, 13, 14

Palabras clave: Punto Gatillo, Dolor Miofascial.

ABSTRACT To correctly identify and diagnostic the painless alterations of the oral cavity, the physician should know the many classifications ok the headhache, face and neck pain, so that make a complete diagnostical process due tohaving success in the treatment. We mention in this article the Tigger points and therapeutic metods in the miofacial pain that affect tissues related with temporomandibular joint. Key Words: Trigger Point, Miofascial Pain.

Historia Ha pasado casi un siglo en que sir William Gowers present el trmino fibrositis, para referirse a una forma de reumatismo muscular comn, idioptico, que hoy se conoce como Sndrome Miofascial (SMF) constituye un problema mdico habitualmente no reconocido y por lo tanto no tratado, con la consecuente repercusin clnica (dolor crnico o invalidez). El trmino de fibrositis hace referencia a la coexistencia de dolor local y de regiones de dureza palpables en los msculos que se atribuyeron a la inflamacin del tejido fibroso.1, 2, Travell y col. Acuaron el trmino de Trigger Point o Punto Gatillo (PG), para referirse a aquellos puntos dentro de las bandas tensinales, que a la compresin presentaban mayor dolor y un patrn determinado de irradiacin de dolor. En 1954, Schwartz report la inactivacin de PG mediante la inyeccin de procana como parte en el tratamiento de la Disfuncin Temporomandibular. 3 Con lo anterior Travell y Simons identificaron y ordenaron la localizacin de las bandas (BP), de los PG y de las zonas de dolor irradiado para caso cada msculo del cuerpo.4 Articulacin temporomandibular. La articulacin tmporo-mandibular (ATM) es el medio de unin de la mandbula con la cabeza. Permite movimientos en los 3 ejes del espacio, la rotacin, traslacin y movimientos laterales.6 Est compuesta por dos superficies el cndilo y la eminencia del temporal. En medio de la articulacin hay un disco interarticular, que acta como una especie de almohadilla y acompaa al cndilo en todos los movimientos impidiendo el contacto entre los dos huesos. Alrededor de la articulacin encontramos ligamentos, cpsula articular, membrana sinovial y lquido sinovial6.Todos los procesos que aumentan la presin dentro de la ATM, el bruxismo, apretar los dientes o sobrecargas masticatorias, pueden ocasionar deformaciones del

hueso, destruir el disco o lesionar los ligamentos que forman parte de la ATM. La degeneracin mantenida de la ATM origina su artrosis y el Sndrome de Disfuncin Crneo-Mandibular.1, 2, 9, 12 Actualmente se menciona que los niveles hormonales bajos de 17b- estradiol puede ser la causa de una resorcin condilar sin existir la capacidad del organismo para su propia reparacin.14 Cules son los sntomas de la ATM? El dolor en la regin de la ATM, debajo de los ojos, en el cuello o los dolores de odo. Mantenimiento de cefaleas (dolores de cabeza) localizadas o hemicraneales de causa desconocida7. Frecuentes contracturas a nivel de musculatura del cuello y de la nuca. Es muy probable que se acompaen de dolores o contracturas a nivel lumbar9. Presencia de ruidos en zona de la ATM, puede parecer que se originen en la oreja o dentro del conducto auditivo medio. Estos tipos de ruidos se identifican como clicks o chasquidos. En algunos casos se puede producir bloqueo (quedar con la boca abierta) de la boca (por luxacin o subluxacin del disco articular). Presencia de puntos gatillo que desencadenan dolor en diferentes msculos. Criterios para identificar un Punto Gatillo. 2, 9. 1.-Banda Tensa palpable (si el msculo es accesible). 2.- Dolor a la palpacin de un ndulo en una banda tensa. 3.- reconocimiento por parte del paciente que la sensacin dolorosa es semejante a la producida por la estimulacin mecnica del PG. 4.-Limitacin dolorosa de la amplitud de la movilidad al estiramiento. Descripcin de los puntos Gatillo Tienen un dimetro entre 2 y 5 mm. Son puntos irritables, normalmente dolorosos ante la compresin. Cuando estn activos, reflejan dolor y otras sensaciones a diversas partes del cuerpo, tales como sensibilidad, trastornos motores y respuestas autonmicas en otros tejidos del cuerpo. Estn ubicados en los tejidos miofaciales, se pueden formar en el vientre de los msculos, en tendones e inserciones del periostio. Tambin son frecuentes en la piel, fascia, ligamentos, superficies de las articulaciones y hasta en las vsceras. A pesar de las diferentes hiptesis que mdicos y profesionales del campo han desarrollado a lo largo de los aos, todava no est muy claro cmo se desarrollan estos puntos, aunque sus ubicaciones y comportamiento son bastante predecibles, as como sus patrones de referencia. 2, 9, 5, 9, 12.

Patrones de referencia en Puntos Gatillo en Cabeza y cuello segn Travell & Simons.1, 2, 9, Msculo Masetero Signos y Sntomas: Disfuncin de ATM y trismus, dolor sinusitis like, dolor molar superior o inferior, hipersensibilidad dentaria y tinnitus ipsolateral.

Patrones de dolor referido: mandbula, maxilar, dientes, encas, zona periorbitaria, conducto auditivo y ATM. Factores de activacin: Bruxismo y trastornos en la oclusin, traumatismo grave.

Msculo Temporal Signos y Sntomas: Dolor en regin temporal, dolor supra y retroorbitario, dolor dentario en maxilar. Patrones de dolor referido: hemicrneo (se extiende a regiones parietal y frontal), dolor en incisivos, conducto auditivo y ATM. Factores de activacin: Bruxismo y trastornos en la oclusin, traumatismo grave.

Pterigoideo lateral Signos y Sntomas: Frecuente causa de disfuncin de ATM y trastornos en la oclusin, sntomas autonmicos que simulan un cuadro sinusal crnico. Patrones de dolor referido: principal causa de dolor referido a ATM y maxilar. Factores de activacin: Bruxismo y trastornos en la oclusin.

Pterigoideo Medial Signos y Sntomas: Dolor de garganta, disfagia, otalgia y limitacin en la apertura bucal. Patrones de dolor referido: dolor referido a la orofaringe, lengua, ATM y al conducto auditivo.

Factores de activacin: habitualmente secundario a PG del pterigoideo lateral y a trastornos en la oclusin.

Factores principales que estimulan la formacin de los puntos gatillo Factores biomecnicos Compresin de los nervios, causada por tejidos blandos como msculos tensos, tejidos seos, como una hernia de disco. Esta compresin puede ser causada por diferentes motivos: un incidente traumtico, el resultado de malos patrones de movimiento y las acciones repetitivas en el trabajo, deportes, malas posturas al estar sentado, al pararse, al dormir, etctera. 1 Influencias posturales. Tomando en cuenta que ciertas asimetras son consideradas normales, es importante tomar en cuenta las caractersticas genticas de la persona, su tipologa corporal y la edad. En esta terapia se busca corregir patrones posturales disfuncionales, soltando la tensin en los tejidos musculares y faciales. Para lograrlo, se debe establecer un programa personalizado para que el paciente lo pueda realizar en su casa, integrando una mayor conciencia corporal frente a los viejos hbitos posturales. Factores bioqumicos Se debe tomar en cuenta la nutricin, falta de absorcin de las vitaminas y nutrientes, isquemia o falta de irrigacin sangunea en los tejidos, inflamacin y tendencias a la hiperventilacin (influye en el recambio de O2 y CO2). Factores Psico-Sociales Se toma en cuenta la historia emocional y la capacidad de adaptacin de la persona a situaciones emocionales, o su tendencia a retenerlas en el cuerpo. Nuevos conocimientos sobre la conexin entre la mente y el cuerpo, nos hablan de que las clulas no slo metabolizan y asimilan nutrientes y toxinas, sino que tambin lo hacen con las emociones y las sensaciones. La mayora de las veces no somos concientes de esta situacin, ni de cmo y cunto nuestros pensamientos y situaciones externas afectan a cada una de nuestras clulas.1 Desrdenes musculares presentes en el dolor orofacial Miositis-mialgia Dolor muscular localizado en el msculo de origen que no se irradia. Trismo

Condicin dolorosa muscular causada por una contraccin protectora que limita la actividad y funcin muscular. Los msculos opresores y abatidores (apertura y cierre) se activan al mismo tiempo, por lo que hay una restriccin a la apertura. Espasmo Contina e involuntaria contraccin muscular presente tambin en descanso. Hipertrofia Desarrollo de la masa muscular que se presenta generalmente secundaria a bruxismo y apretamiento crnico. Dolor de la articulacin temporomandibular (ATM) El dolor de la ATM puede ser originado por la inflamacin de sta, ya sea por una capsulitis o sinovitis, referido por un msculo o por ambas condiciones, de ah que es de suma importancia que el clnico palpe los msculos masticatorios y cervicales en busca de potenciales puntos gatillo que se manifiesten en el rea de la ATM. El msculo pterigoideo lateral puede referir dolor directamente en la ATM del mismo lado y replicar una capsulitis. El dolor miofascial se diferencia de una capsulitis mediante manipulacin, palpacin y bloqueo anestsico, pero la mayora de las veces las dos condiciones (dolor miofascial y capsulitis de la ATM) estn presentes al mismo tiempo.1, 2. Tratamiento para el dolor miofascial El tratamiento puede ser realizado por el odontlogo general, sin embargo, si el tratamiento no es exitoso en dos semanas deber mandarse al paciente con un especialista. La mayora de los dolores musculares, como el miofascial y la mialgia, respondern rpidamente a un tratamiento conservador y el mejoramiento se observar en algunos das. Si existe inflamacin articular (ATM) y no es controlada en dos semanas, se requerirn procedimientos ms agresivos y medicamentos especializados. Cuando el odontlogo general no pueda distinguir entre una limitacin dolorosa a la apertura provocada por acortamiento muscular o por limitacin de apertura verdadera (closed lock), la canalizacin con el especialista es obligada. Los pacientes que presenten depresin y cuya condicin influya en el problema doloroso, debern tener una interconsulta con el psiclogo o psiquiatra segn sea el caso. Terapia neuromuscular. Identifica y desactiva estos puntos a travs del mtodo de compresin isqumica o trigger point pressure release, elongando las fibras acortadas en las cuales se encuentran alojados y anulando los factores que dieron origen a su formacin. Identifica estas compresiones nerviosas y aplica mtodos manuales y ejercicios de rehabilitacin para modificar y corregir la biomecnica del cuerpo 1, 2.

La intencin de esta terapia es ayudar, a travs de un contacto preciso y no invasivo, para que estos bloqueos y registros celulares salgan a un plano conciente, y poder as procesarlos y liberarlos. El resultado se suele manifestar en cambios no slo de los patrones motrices, sino tambin a un nivel ms profundo, en el subconsciente, donde est la memoria celular. El cuerpo tiene la capacidad de sanarse naturalmente, lo nico que tratamos de hacer a

travs de esta terapia es habilitarlo para que esto ocurra. La mayora de las veces se trata de cambios sutiles y profundos, que se van percibiendo entre sesiones como un movimiento interno. Otras veces los cambios son ms intensos y marcados y perduran en el tiempo. Todo depender del compromiso que asuma el paciente frente al cambio saludable, y de su disposicin para desprenderse de patrones no slo fsicos, sino tambin emocionales. Protocolo del Tratamiento del dolor miofascial de la clnica de Dolor Orofacial en la Universidad de California de Los ngeles (UCLA). Es sencillo y muy efectivo siempre y cuando el paciente comprenda que est en sus manos y no en las de su doctor el hecho de mejorar su estado. Dicho protocolo consiste en seis semanas de tratamiento despus de la evaluacin inicial. El tratamiento incluye ejercicios de estiramiento, terapia fsica, terapia con guarda oclusal y si se requiere medicamentos. Ejercicios de estiramiento. Es importante que el paciente realice estos ejercicios durante el da. Se le pide al paciente que coloque la punta de su lengua atrs de los dientes anteriores superiores, como si estuviera pronunciando la letra N, realizando una accin de apertura. Otro ejercicio es llevar la barbilla al pecho para estirar la parte superior del trapecio y los msculos suboccipitales. Estos estiramientos deben efectuarse seis veces al da en series de seis; cada estiramiento debe durar seis segundos. Calor hmedo. Se aplica en los msculos tensos y dolorosos de 10 a 15 minutos de dos a tres veces al da. El paciente puede humedecer una toalla con agua, meterla a una bolsa y despus calentarla en el microondas por un minuto; cuando est lista se envuelve con otra toalla y se aplica en el rea afectada. Despus de utilizar calor hmedo el paciente deber llevar a cabo sus ejercicios de estiramiento; si le resulta muy doloroso hacerlos, el paciente podr aplicar hielo durante algunos minutos en el rea tras haber utilizado el calor hmedo y realizar los estiramientos. Spray de fluorometano. Es un spray fro. Se le pide al paciente que al practicar sus ejercicios de estiramiento coloque el spray siguiendo la direccin de las fibras musculares, el cual le ayudar a aumentar el rango de apertura y estiramiento muscular. Dieta blanda. Al paciente se le indica llevar una dieta blanda para limitar el uso de la mandbula, por lo que no deber comer alimentos que requieran mucha masticacin. Farmacologa. Incluyen analgsicos opioides, analgsicos antiinflamatorios no esteroideos, Antidepresivos tricclicos, relajantes musculares y benzodiacepinas. Antes de prescribir cualquier medicamento es de suma importancia saber qu tipo de frmacos ha consumido el paciente con o sin receta, si los sigue tomando y qu resultado obtuvo. Mtodo invasivo. Las inyecciones de punto gatillo son muy efectivas para reducir y eliminar los puntos gatillo del dolor miofascial. Resulta esencial que el paciente efecte sus ejercicios para que se percate de que tambin es su responsabilidad salir adelante con el tratamiento y ganar control sobre su dolor. Si slo se aplican las inyecciones en el punto gatillo el paciente tendr la sensacin de que stas curaron su enfermedad y no har sus ejercicios. Las inyecciones de punto gatillo se realizan de preferencia con

procana diluida en solucin de 0.5-1% sin epinefrina. Se recomienda la procana porque es la menos miotxica. Se inyecta 1 cc en el punto gatillo; al terminar se usa el spray de fluorometano, lo cual ayuda a estirar el msculo inyectado. Antes de que el paciente se vaya a casa se le coloca hielo y se le instruye con los ejercicios de estiramiento que deber llevar a cabo. Es necesario hacer entender al paciente todo sobre su problema y el plan de tratamiento a seguir, as como hacerle sentir que el dolor puede ser controlado; esto le da seguridad y le brinda confianza en s mismo y en su mdico. Si existen dudas respecto al diagnstico, diagnstico diferencial y tratamiento del dolor miofascial es muy til crear un grupo interdisciplinario que involucre al especialista en dolor orofacial, al mdico del paciente, al odontlogo general, al psiclogo y/o psiquiatra y al terapeuta fsico. As estar asegurado el xito del tratamiento y se le dar al paciente un excelente servicio. El dolor miofascial, el gran imitador, es uno de los desrdenes ms frecuentes en pacientes con disfuncin temporomandibular y dolor orofacial. El diagnstico temprano y certero en estos casos es de suma importancia para la salud y el bienestar del paciente y evita dolores de cabeza posteriores al clnico. Acupuntura para el dolor miofascial de la Articulacin Temporomandibular La acupuntura ha demostrado ser eficaz para reducir el dolor asociado con la articulacin temporomandibular (trastorno de la ATM). De acuerdo con las antiguas teoras de la medicina china, acta restaurando el flujo equilibrado de Qi o energa. 15, 16 La acupuntura consiste en la insercin de distintas agujas metlicas de caractersticas muy finas en lugares concretos del cuerpo humano, estos lugares se conocen como canales, los cuales se encuentran conectados con rganos vitales, por donde fluye la energa que necesitamos para mantener el correcto equilibrio de nuestro organismo. A travs de las agujas se puede corregir el movimiento energtico del cuerpo, se quiere decir con esto, que una enfermedad puede ocasionar una alteracin energtica en el cuerpo. Con la utilizacin de las agujas se disminuye o estimula la energa; la acupuntura propone que al pinchar con las agujas en estos puntos se liberen endorfinas y otra clase de neurotransmisores que pueden ayudarnos a disminuir el dolor, fortalecer el sistema inmunolgico, reducir las inflamaciones y ayudar a nuestro cuerpo a combatir infecciones que pueden llegar a presentarse. Los puntos de acupuntura recomendados: estomago-6, estomago-7, intestino delgado-18, vescula biliar-20, la frecuencia es cada semana y con duracin de 30 minutos por sesin.15, 16 La acupuntura debe ser utilizada con otros medios en el tratamiento del dolor en la articulacin Temporomandibular debido a que su origen es de tipo multifactorial. La acupuntura puede ayudar tanto a relajar los msculos especficos que estn ocasionando el dolor y reducir el nivel general de estrs en el cuerpo para aliviar el malestar ATM. 15, 16.

La Guarda Oclusal para el dolor miofascial de la Articulacin Temporomandibular La finalidad del tratamiento de la A.T.M., es restablecer la funcin masticatoria, a travs de los elementos intra y extra articulares. El 98% de los pacientes con disfuncin de ATM, se pueden resolver con tratamiento basndose en fisioterapia de los msculos masticadores, ejercicios isomtricos, reeducacin muscular, ajustes oclusales y colocacin de guardas oclusales para aumentar la dimensin vertical y eliminar la compresin del menisco por el cndilo, la frula o guarda trata el sntoma y no la causa.

17, 18

Las frulas oclusales actualmente se confeccionan de material rgido (acrlico) porque se ha comprobado que las elsticas incitan al paciente a repetir el hbito por la noche. La indicacin de la aparatologa a utilizar debe cumplir los principios y requisitos biolgicos, as como los elementos mecnico- protsicos y sus posibilidades tcnicas y materiales. 19

Bibliografa. 1.-Dr. Oscar J. Quirs lvarez: articulo Fibromialgia y Ortodoncia Ortodoncista, Profesor Asociado de la Ctedra de Ortodoncia de la Universidad Central de Venezuela. 2.-Marcela Romero Reyes: articulo Dolor orofacial, el gran imitador.

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