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INFORMATION PROFESSIONNELLE

Recommandations formalises dexperts 2008. Prise en charge de la douleur postopratoire chez ladulte et lenfant
Comit douleur-anesthsie locorgionale et le comit des rfrentiels de la Sfar
Disponible sur Internet le 21 novembre 2008

GROUPE DE TRAVAIL Coordonnateur : D. Fletcher (dominique.etcher@rpc.ac-hopparis.fr) Coordonnateur adjoint : F. Aubrun (frederic.aubrun@psl.aphp.fr) Experts : F. Adam, F. Aubrun, G. Aya, M. Beaussier, A. Belbachir, H. Beloeil, M. Chauvin, C. Dadure, L. Delaunay, JP. Estebe, D. Fletcher, R. Fuzier, E. Gaertner, O. Gall, M. Gentili, H. Keita, F. Larue, P. Lehete, C. Lejus, P. Macaire, E. Marret, P. Richeb, J. Ripart, F. Sztark, E Vassort (reprsentant de la Socit franaise dtude et de traitement de la douleur-SFETD) ; V. Gaud (inrmire rfrente douleur). 1. INTRODUCTION Le Comit douleur ALR de la Socit franaise danesthsie et de ranimation (Sfar) a souhait organiser, avec le soutien du Comit des rfrentiels, une ractualisation de la confrence de consensus sur la prise en charge de la douleur postopratoire (DPO) pour deux raisons principales. Dabord, parce que la confrence de consensus date de plus de dix ans et que des volutions importantes sont apparues concernant la prise en charge de la DPO. Elles concernent, entre autres, lutilisation des morphiniques, de lanalgsie locorgionale (ALR), les donnes objectives sur lintrt des associations analgsiques, lmergence du concept dhyperalgsie et sa possible prvention, les donnes nouvelles sur la douleur chronique postchirurgicale (DCPC) et les enjeux de lanalgsie aprs chirurgie ambulatoire. Deuximement, laudit national sur la prise en charge de la DPO, organis par le comit douleur ALR de la Sfar, soutenu par la Sfar et la DHOS et dont les rsultats ont t publis rcemment, a permis didentier globalement une amlioration dans la prise

en charge de la DPO, mais galement quelques insufsances persistantes. La mthodologie de la recommandation formalise dexperts (RFE), explicite plus loin, est plus lgre que celle de la confrence de consensus de 1997 et permet de proposer une rvision de la confrence de consensus sur huit aspects identis comme prioritaires : la qualit, lutilisation des morphiniques, lutilisation des antalgiques non morphiniques, lintrt des antihyperalgsiques, la prvention de la DCPC, les indications des inltrations, la place de lanesthsie locorgionale en postopratoire et lanalgsie aprs chirurgie en ambulatoire. 2. POURQUOI AVOIR CHOISI UN RFRENTIEL DE TYPE RECOMMANDATIONS FORMALISEES DEXPERTS (RFE) ? Une RFE peut sappliquer lorsque les donnes scientiques sont absentes ou peu nombreuses, dun niveau de preuve peu lev ou conictuel ou lorsque les lments de rponse sont indirects ou traits seulement partiellement dans les diffrents travaux disponibles. Dans ce cas, le vocable accord professionnel fort est utilis sans relle quantication du niveau ni du degr de convergence des avis. Or les sujets concerns correspondent souvent des domaines pour lesquels les pratiques savrent peu ou mal codies, voire dune grande variabilit. En raison mme de labsence de donnes scientiques indiscutables, une prise de position un temps donn par un groupe dexperts dans le domaine concern apparat donc ncessaire. Cest la principale caractristique dune RFE. 3. JUSTIFICATION DU CHOIX DE LA MTHODE GRADE POUR LLABORATION DES RECOMMANDATIONS Pour chaque thme slectionn par le Comit dorganisation de la RFE, les experts dterminent, grce une revue

Actualisation de la confrence de consensus de 1997.

0750-7658/$ see front matter 2008 Publie par Elsevier Masson SAS. doi:10.1016/j.annfar.2008.10.002

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systmatique de la littrature, diffrentes sujets dignes dintrt. Pour chacun des sujets, des critres de jugement cruciaux et importants sont dcids avec un classement du niveau de preuve et lapprciation de la balance bncerisque. Trois niveaux de preuve sont dtermins : essai randomis (haut niveau de preuve), tude observationnelle (bas niveau de preuve) et autres sources de donnes (trs bas niveau de preuve). Loriginalit de la mthode GRADE tient au fait que la seule caractrisation du type dtude (essai randomis ou tude observationnelle, par exemple) ne suft pas attribuer un niveau de preuve ltude. Les diffrents aspects mthodologiques, selon quils sont jugs satisfaisants ou non, servent monter ou descendre le curseur . Il sagit donc de coter le niveau de preuve de chacune des tudes slectionnes en fonction de leurs qualits et de leurs faiblesses values mthodiquement par les experts. Des tableaux rcapitulatifs (joints dans certains textes longs) peuvent aider les experts dans leur cotation du niveau global de preuve : les tudes sont classes et synthtises avec rigueur. Le principe de llaboration des recommandations, partir du systme GRADE, est daboutir ensuite une formulation simple, parfaitement lisible et comprhensible, et pour ce faire, binaire. Ainsi, on ne prvoit de formuler que des recommandations fortes ( il faut faire ou ne pas faire ou nous recommandons fortement de. . . ) et des recommandations optionnelles ( il est possible ou probable de faire ou de ne pas faire ou nous proposons dventuellement faire. . . ). Une recommandation forte ne signie pas que tous les patients doivent tre traits de faon identique, mais elle doit faciliter la prise de dcision et est cense indiquer loption que choisirait la trs grande majorit des praticiens et patients dment informs. Dans certaines circonstances, une recommandation ne peut tre formule, soit parce que la balance bnces/risques nest pas claire, soit parce quil ny a pas daccord entre les diffrentes personnes charges de la formulation. Les recommandations, proposes par les experts, sont soumises une cotation plusieurs tours par lensemble des experts, ce qui permet de ne garder, en les afnant, que les recommandations qui recueillent un accord fort . Dans le cadre de cette RFE, quatre tours de cotations ont t ncessaires pour laborer 124 recommandations consensuelles. Ce rfrentiel a t un travail collectif avec la recherche dun consensus le plus large possible sur des thmatiques cible et essentielles, se traduisant par la slection dun nombre volontairement limit de recommandations. Le texte court est la synthse de cette rexion commune, alors que le texte long est le fruit du travail exhaustif de chaque expert ou groupe dexperts. Les thmes suivants ont t traits :  comment valuer et amliorer les pratiques de prise en charge (PEC) de la DPO ? (14 recommandations) ;  comment utiliser les morphiniques en priopratoire ? (26 recommandations) ;  quels bnces et risques lis lutilisation des antalgiques non morphiniques ? (16 recommandations) ;

 quelle utilisation des agents antihyperalgsiques ? (9 recommandations) ;  peut-on prvenir la chronicisation de la douleur ? (6 recommandations) ;  pourquoi, comment et quand faire une inltration du site opratoire ? (16 recommandations) ;  place de lALR dans lanalgsie postopratoire ? (30 recommandations) ;  comment organiser lanalgsie en chirurgie ambulatoire ? (7 recommandations). 4. COMMENT VALUER ET AMLIORER LES PEC DE LA DPO ? 4.1. Quelle est lorganisation propose ? 4.1.1. Amliorer lorganisation de la structure Pour amliorer lorganisation de la structure, il est recommand dinsister sur limportance dune implication institutionnelle avec des objectifs concernant la prise en charge de la douleur dans le projet de ltablissement. Il est recommand dinscrire la qualit de la prise en charge de la DPO plus largement dans la rhabilitation postopratoire qui vise offrir une rcupration fonctionnelle rapide en postopratoire. Pour amliorer lorganisation des quipes dans la prise en charge de la DPO, une dmarche concerte multidisciplinaire est recommande avec dnition de rfrents et responsabilisation des acteurs. Il est recommand daborder conjointement lorganisation dquipes, la formation des personnels, la dsignation de personnel rfrent, linformation du patient, lvaluation de la douleur et la mise en place de procdures de soins. Il est recommand de dvelopper des postes dinrmier rfrent douleur pour amliorer la prise en charge de la DPO. 4.1.2. Amliorer la prise en charge de la DPO Pour amliorer la prise en charge de la DPO, il est recommand dinformer le patient oralement en pr-, puis postopratoire en saidant galement dun support crit. Une trace de cette information doit rester dans le dossier. Il est galement recommand dvaluer lintensit de la douleur avec une autovaluation chiffre, utilisant une chelle numrique ou verbale. Cette valuation doit tre faite en propratoire, en salle de soins postinterventionnelle (SSPI). Le niveau de douleur est un critre de sortie de SSPI. Lvaluation doit tre poursuivie rgulirement en postopratoire, au repos, au mouvement et aprs traitement. Cette valuation doit tre associe une valuation de la sdation et de la ventilation. Lvaluation de la douleur doit tre trace dans le dossier. Lincidence de la DCPC doit aussi tre value. Il est enn recommand de dvelopper des protocoles de traitement, utilisant les techniques analgsiques efcaces, comme lanalgsie autocontrle (ACP) morphinique, lanalgsie multimodale et lALR. Ces protocoles doivent intgrer la surveillance, la prvention et le traitement des effets secondaires. La prescription la demande nest pas recommande. En plus des analgsiques administrs systmatiquement, des doses de

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secours doivent tre prescrites sur des critres ables comme un score dintensit douloureuse. La standardisation, la prrdaction, voire linformatisation des prescriptions dans le cadre de procdures thrapeutiques sont recommandes. 4.2. Quelle valuation de la qualit ? 4.2.1. Mesurer la qualit de la prise en charge de la DPO Pour mesurer la qualit de la prise en charge de la DPO, il est recommand dvaluer paralllement la structure, les procdures et les rsultats pour le patient. Ce processus dvaluation doit tre continu et prolong. Pour valuer la structure, il est recommand de recenser le nombre dinrmires rfrentes douleur, les moyens nanciers, matriels et humains mis disposition ainsi que les formations dispenses. Il est recommand de faire participer lquipe toutes les tapes de la dmarche qualit. La restitution des rsultats est une tape cl pour llaboration des plans daction. Il est recommand dutiliser galement dautres mthodes dvaluation des pratiques professionnelles (EPP), comme le chemin clinique, lintgration du thme douleur dans des runions de morbi-mortalit, le suivi dindicateurs, la ralisation de staffs EPP. Lutilisation dindicateurs valids comme ceux de la HAS peut permettre une analyse comparative. Enn, il est recommand de raliser des enqutes patients pour valuer les rsultats chez le patient. La satisfaction est un critre insufsamment spcique. Lvaluation doit associer lintensit douloureuse et les effets indsirables. 5. COMMENT UTILISER LES MORPHINIQUES EN PRIOPRATOIRE ? 5.1. Place des morphiniques oraux La voie parentrale est largement utilise dans la priode priopratoire. Il est toutefois recommand de rserver les voies sous-cutane et intraveineuse (i.v.) aux patients pour lesquels la voie orale nest pas disponible. Il est recommand dutiliser la morphine libration immdiate par voie orale, en postopratoire immdiat ou en relais de la voie parentrale. En pratique, le traitement peut dbuter en mme temps quune reprise de lalimentation orale. En revanche, il ny a pas de place pour la titration morphinique par voie orale en postopratoire immdiat. La titration i.v. est prfrable. Les morphiniques oraux sont un traitement de secours efcace en association avec lanalgsie multimodale. titre dexemple, loxycodone per os peut tre une alternative la morphine en postopratoire de chirurgie douloureuse (hors AMM). Concernant les antalgiques de palier II, il nest pas recommand dutiliser le dextropropoxyphne dans lanalgsie postopratoire. La codine est probablement efcace aprs chirurgie douleur faible ou modre. Cependant, lefcacit et la tolrance sont imprvisibles, notamment, du fait de variations gntiques. Quant au tramadol, il est recommand seul ou en association avec les antalgiques non morphiniques, en cas de

chirurgie douleur modre. Il nest pas contre-indiqu en association avec la morphine. 5.2. Bncesrisques de la titration intraveineuse La titration consiste adapter la dose dopiode aux besoins du patient et atteindre la concentration plasmatique efcace analgsique en vitant les sous-dosages et les surdosages. La morphine est lopiode recommand pour une titration i.v. en priode postopratoire immdiate. Il est recommand de raliser une titration i.v. en morphine partir dune valeur seuil dintensit douloureuse, dtermine sur une chelle dauto- ou dhtrovaluation chez les patients non somnolents. Des bolus de 2 ou 3 mg toutes les cinq minutes sont probablement recommands. La surveillance des patients en SSPI est neurologique (tat de conscience, score de douleur), respiratoire (frquence respiratoire et saturation capillaire en oxygne : SpO2) et hmodynamique (pression artrielle et frquence cardiaque). Il est recommand dinterrompre la titration en cas dapparition dune somnolence et il est recommand de surveiller les patients pendant la titration et jusqu une heure aprs la n de la titration car ce dlai correspond au pic daction de la morphine et la possibilit dapparition des effets dpresseurs respiratoires. Une titration i.v. postopratoire en morphine nest pas recommande dans les units dhospitalisation chirurgicale conventionnelle. 5.3. Indications et limites de lACP morphine ? En cas de chirurgie douleur modre ou svre prdictible, pour laquelle les morphiniques sont ncessaires, il est recommand dutiliser lACP pour prendre en charge la DPO. La morphine est lopiac de choix. Il nexiste aucun avantage remplacer la morphine par le tramadol. Concernant la programmation du dispositif, lassociation dune perfusion continue au mode bolus namliore pas la qualit de lanalgsie, mais majore le risque de dpression respiratoire. La seule indication de ce type dassociation est la substitution dun traitement morphinique propratoire. LACP doit tre associe une analgsie multimodale. En prophylaxie des nausesvomissements (effet indsirable le plus frquent), il est recommand dassocier en premire intention le dropridol la morphine dans la pompe dACP. En cas de chirurgie douleur modre ou svre prdictible, lefcacit du dispositif analgsique transdermique iontophortique est comparable celle dune ACP morphine. Il est alors recommand dappliquer des modalits de surveillance identique celle de lACP morphine. 5.4. Spcicit des morphiniques chez le sujet g et chez lenfant Il existe des modications physiologiques, pharmacocintiques et pharmacodynamiques chez le sujet g. Ces modications pharmacologiques sexpriment certainement moins en SSPI. Il est donc probablement recommand de raliser une

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titration selon les mmes modalits chez le sujet g que chez le sujet plus jeune. La dose titre doit tre toutefois rduite audel de 85 ans, en cas daltration de la fonction rnale ou hpatique ou de troubles des fonctions suprieures. Dans les suites opratoires, il est recommand de rduire les doses unitaires de morphine en injection sous-cutane et/ou daugmenter lintervalle entre les injections. Dans tous les cas, il sera important de prendre en compte les scores de douleur. LACP nest pas contre-indique chez le patient g. La programmation nest pas diffrente, mais une oxygnothrapie systmatique est indique ainsi quune dose limite horaire. Parmi les antalgiques de palier II, il nest pas recommand dutiliser le dextropropoxyphne chez le sujet g. Il est recommand dutiliser la morphine plutt que les agonistes de palier II aprs chirurgie majeure chez le nouveaun, le nourrisson et lenfant. Les doses de morphine, adaptes au poids de lenfant, sont rduites chez le nouveau-n et le nourrisson de moins de trois mois en raison de limmaturit hpatique. LACP est recommande ds que le niveau de participation est sufsant, en pratique ds lge de six ou sept ans. Il nest pas recommand dutiliser la morphine par voie sous-cutane chez lenfant, principalement du fait du caractre douloureux de linjection. 6. QUELS BNFICES ET RISQUES LIS LUTILISATION DES ANTALGIQUES NON MORPHINIQUES ? Lutilisation conjointe dun antalgique non morphinique (ANM) la morphine repose sur le concept de lanalgsie multimodale ou balance apparu dans les annes 1990. Le principe repose sur la combinaison de plusieurs analgsiques, an dobtenir une association au moins additive, voire synergique. Lanalgsie multimodale a ainsi pour but dassocier diffrentes molcules ayant un mcanisme daction diffrent dans lespoir de renforcer lanalgsie postopratoire et/ou diminuer les besoins en analgsiques et leurs effets secondaires, cela concernant principalement les morphiniques. Il est ainsi recommand dassocier au moins un analgsique non morphinique lorsque la morphine est utilis en postopratoire par voie systmique. 6.1. Spcicit adulte 6.1.1. AINS et inhibiteurs slectifs des cyclo-oxygnases de type II (coxibs) Il est recommand dassocier un AINS la morphine en labsence de contre-indications. En revanche, il ne faut pas utiliser les AINS ou les coxibs dans les situations dhypoperfusion rnale. Il est galement recommand de prendre en compte la majoration du risque hmorragique lors de la prescription dAINS non slectif. En cas de prescription de coxibs, il est recommand de prendre en compte les facteurs de risque athrothrombotique en respectant les contre-indications et prcautions demploi dnies pas lAfssaps.

6.1.2. Paractamol Il nest pas recommand dutiliser seul le paractamol en association avec la morphine dans les chirurgies douleur modre svre ni dadministrer le paractamol par voie i.v. ds que la voie orale est utilisable. 6.1.3. Nfopam Le Nfopam est probablement recommand aprs chirurgie douleur modre svre en association avec les morphiniques. Toutefois, il faut probablement utiliser avec prudence le nfopam chez le patient coronarien, en raison du risque de tachycardie. 6.2. Spcicit pdiatrique 6.2.1. AINS et inhibiteurs slectifs des cyclooxygnases de type II (coxibs) En dehors du syndrome de Fernand-Widal, on peut administrer des AINS aux enfants asthmatiques. Il est recommand de corriger les tats de dshydratation et dhypovolmie avant ladministration dAINS. On peut probablement utiliser le ktoprofne par voie i.v. ds lge dun an (hors AMM). Il est probablement recommand dutiliser le diclofnac plutt que lacide niumique par voie rectale. En revanche, du fait du manque de donnes actuelles, on ne peut pas donner de recommandations concernant lutilisation des coxibs chez lenfant. Il nest pas recommand de prescrire un AINS pour assurer lanalgsie postamygdalectomie, en raison dune majoration du risque hmorragique conduisant une reprise chirurgicale. 6.2.2. Paractamol Comme pour ladulte, il nest pas recommand dadministrer le paractamol par voie i.v. ds que la voie orale est utilisable. Il nest pas recommand dadministrer le paractamol par voie rectale compte tenu de la biodisponibilit faible et imprvisible. Il est recommand dadministrer le paractamol de faon systmatique et non la demande . 7. QUELLE UTILISATION DES AGENTS ANTIHYPERALGSIQUES ? 7.1. Quelles consquences cliniques des phnomnes dhyperalgsie ? La DPO partage avec la douleur inammatoire le risque de dveloppement dun tat dhypersensibilit lie la douleur avec lapparition dune hyperalgsie et dune allodynie. On distingue lhyperalgsie priphrique ou primaire (hyperexcitabilit du systme nerveux priphrique) et lhyperalgsie secondaire ou centrale (hyperexcitabilit du systme nerveux central). Les trois principales consquences de lhyperalgsie postopratoire sont la majoration des douleurs postopratoires, la majoration de la consommation dopiodes ou danalgsiques postopratoires et lincidence accrue des douleurs chroniques rsiduelles.

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7.2. Quels moyens de prvention de lhyperalgsie postopratoire ? Lhyperalgsie postopratoire est la traduction clinique des phnomnes de sensibilisation du systme nerveux qui exacerbent la DPO. Les fortes doses peropratoires dopiodes majorent la douleur, lhyperalgsie et favorisent le dveloppement de la tolrance aigu la morphine. Il est probablement recommand de limiter la consommation dopiodes peropratoires an de rduire le risque de tolrance aigu la morphine en postopratoire immdiat. Le rcepteur N-mthyl-D-aspartate (NMDA) tant impliqu dans les phnomnes de sensibilisation du systme nerveux, ladministration dun inhibiteur du rcepteur NMDA permet de limiter lhyperalgsie postopratoire. La ktamine est lantagoniste comptitif du rcepteur NMDA le plus efcace dans cette indication. Durant lanesthsie, les rgles dadministration de la ktamine recommandes sont les suivantes : bolus peropratoire compris entre 0,15 et 0,50 mg/kg suivi dun relais la dose de 0,125 0,25 mg/kg par heure en cas de chirurgie suprieure deux heures. La perfusion sera arrte 30 minutes avant la n de lanesthsie. Au cours dune anesthsie gnrale, il est recommand dadministrer le premier bolus de ktamine aprs linduction, an dviter les effets indsirables psychodysleptiques. Dans la priode postopratoire, il nest pas recommand dutiliser lassociation morphine et ktamine dans la PCA. Parmi les autres traitements possibles, ladministration i.v. de magnsium nest pas recommande car elle ne limite pas les douleurs et la consommation de morphine postopratoires. De mme, lutilisation de clonidine, en prvention des hyperalgsies postopratoires, ne peut tre recommande car ses effets indsirables hmodynamiques sont trop marqus. En revanche, il est probablement recommand dutiliser la gabapentine en prmdication pour obtenir un effet dpargne morphinique et une rduction des scores de douleur en postopratoire. En labsence dALR, la lidocane i.v. est probablement recommande pour lanalgsie aprs chirurgie abdominale. Lanalgsie pridurale permet une rduction de lallodynie pricicatricielle autour de la cicatrice de laparotomie. 8. PEUT-ON PRVENIR LA CHRONICISATION DE LA DPO ? 8.1. Quelle incidence, facteurs de risques et caractristiques de la douleur chronique postchirurgicale ? La douleur chronique postchirurgicale (DCPC) est dnie par une douleur persistant plus de deux mois aprs une chirurgie, sans tiologie identie et sans continuit avec un problme propratoire. Lincidence des DCPC est difcile estimer, tant il existe une grande variabilit dans la mthodologie des tudes et donc une disparit dans la prvalence, y compris pour un mme type de chirurgie. Il est, par consquent, recommand de prendre en compte la

possibilit dune chronicisation de la douleur postchirurgicale et il est probablement recommand de rechercher, en propratoire, les facteurs de risque de chronicisation que sont notamment lintensit de la douleur propratoire, le type de chirurgie, mais aussi la technique opratoire. Comme pour la prexistence dune douleur propratoire, une forte DPO, en particulier neuropathique, est prdictive dun risque lev de DCPC. Il est, par consquent, recommand de diagnostiquer et de prendre en charge rapidement une douleur neuropathique postopratoire. Il est probablement recommand dutiliser le questionnaire DN4 comme outil de dpistage. 8.2. Quels moyens de prvention de la DCPC ? Trois moyens de prvention ont t retenus et font lobjet de recommandations :  en cas de chirurgie trs ou modrment douloureuse, il est recommand dutiliser en peropratoire de faibles doses de ktamine pour prvenir lapparition de douleurs postopratoires chroniques ;  linltration danesthsiques locaux dans le site chirurgical limite probablement lapparition de DCPC dans la chirurgie de prise de greffon osseux iliaque ;  le bloc paravertbral est probablement recommand pour rduire la DCPC aprs chirurgie majeure du sein. 9. POURQUOI, QUAND ET COMMENT FAIRE UNE INFILTRATION DU SITE OPRATOIRE ? Linltration cicatricielle est une technique danalgsie locale. Elle consiste administrer un agent analgsique directement dans les berges dune cicatrice chirurgicale ou distance, an de bloquer la transmission des inux douloureux par les terminaisons distales. Certaines techniques dinltration sont communment appeles blocs (par exemple, ilioinguinal/iliohypogastrique ou bloc du plexus cervical superciel), alors quil sagit dinjecter lagent analgsique, sans reprage dun nerf, dans un espace de diffusion o se situent les terminaisons distales des nerfs impliqus dans la sensibilit de la rgion opre, ce qui rejoint la dnition de linltration locale. Les techniques dinltration constituent une alternative aux autres techniques dALR, comme les blocs nerveux priphriques et lanalgsie pridurale. Lutilisation de linltration doit toutefois respecter les recommandations concernant les doses maximales danesthsiques locaux. 9.1. Inltrations en injection unique Il est recommand dinltrer la cicatrice de cholcystectomie par laparotomie et dutiliser le bloc des droits pour lanesthsie et lanalgsie lors de la cure de hernie ombilicale. Concernant lanalgsie aprs cholcystectomie et chirurgie gyncologique par laparoscopie, linltration des orices de trocarts et linstillation intrapritonale sont recommandes. Pour les autres laparotomies abdominales, lintrt de linltration cicatricielle en injection unique napparat pas

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signicatif en dehors du Transversus Abdominal Plane block (TAP block). Il est recommand dutiliser linltration pour la cure de hernie inguinale avec un anesthsique local longue dure daction. Linjection dans les plans profonds ou le bloc ilioinguinal sont plus efcaces que linjection sous-cutane. Cela sapplique galement aux cicatrices transversales basses (par exemple, aprs csarienne sous anesthsie gnrale). Il est recommand dutiliser linltration prianale en quadrants ou le bloc pudendal avec neurostimulation pour lanalgsie aprs chirurgie hmorrodaire. Il est recommand dinltrer la cicatrice de thyrodectomie avec des anesthsiques locaux longue dure daction. 9.2. Inltrations continues Il est recommand dutiliser la perfusion continue cicatricielle sur la cicatrice des laparotomies sous-costales et mdianes. Le cathter de perfusion doit tre plac dans les plans profonds de la paroi (prpritonal). Il est recommand dutiliser linltration continue dans les plans profonds aprs hystrectomie par voie abdominale et csarienne. Il est probablement recommand dutiliser la perfusion continue cicatricielle aprs la chirurgie majeure du sein et dans les cicatrices de curage axillaire. Cette technique est une alternative au bloc paravertbral qui est toutefois recommand en priorit. En revanche, il nest probablement pas utile dutiliser une perfusion continue cicatricielle pour lanalgsie aprs cure de hernie inguinale bien que lefcacit soit dmontre. Il est recommand dutiliser linltration continue cicatricielle aprs chirurgie cardiaque. Le cathter doit tre plac sur la face antrieure du sternum. En chirurgie orthopdique et traumatologique, il est recommand dutiliser linltration continue dun anesthsique local par voie subacromiale aprs chirurgie de lpaule. En chirurgie ouverte, le cathter peut tre plac en sous-cutan. Lefcacit est toutefois infrieure celle dune ALR plexique. De mme, lors de la prise de greffon iliaque, il est recommand dutiliser linltration continue proximit de los. En revanche, il nest probablement pas recommand dutiliser le cathter intra-articulaire aprs chirurgie du genou. Les donnes actuelles suggrent une efcacit analgsique limite et un risque pour le cartilage. 10. PLACE DE LALR DANS LANALGSIE POSTOPRATOIRE ? 10.1. Rgles gnrales dutilisation dune ALR Il est recommand, chaque fois que possible, de proposer une technique danalgsie utilisant les anesthsiques locaux et de prfrer les blocs priphriques aux blocs centraux ds que possible, car ils sont associs un meilleur rapport bnce/ risque. Il est probablement recommand dutiliser de prfrence la ropivacane ou la lvobupivacane pour lanalgsie pridurale ou les blocs nerveux priphriques du fait dune moindre toxicit cardiaque que la bupivacane.

Les recommandations pour la pratique clinique de lALR doivent tre respectes pour linformation, la pose et la surveillance des cathters nerveux ou priduraux pour lanalgsie postopratoire. Le reprage chographique est une alternative pour la localisation des nerfs priphriques. Il est recommand de respecter les rgles dasepsie chirurgicale. Il est probablement recommand dassocier une analgsie multimodale une ALR, an de complter lefcacit et/ou prvenir la douleur la leve du bloc. 10.2. Indications, techniques, avantages et risques des blocs du tronc Deux blocs font lobjet de recommandations pour certaines indications chirurgicales. Il sagit du bloc paravertbral et du bloc interpleural. Les techniques primdullaires sont abordes en Section 10.4. Les blocs ilio-inguinal et paraombilical sont abords dans le chapitre inltrations . Il est recommand dutiliser le bloc paravertbral, en injection unique, voire par cathter, pour diminuer les scores de douleur et lincidence des NVPO aprs chirurgie thoracique. Il reprsente une alternative utile lanalgsie pridurale. Il est probablement recommand dutiliser le bloc paravertbral aprs chirurgie majeure du sein. Le bnce analgsique limit du bloc interpleural ne permet pas de contrebalancer le risque de rsorption systmique des anesthsiques locaux. En consquence, ce bloc ne peut tre recommand. 10.3. Indications de lanalgsie par les blocs nerveux priphriques Lanalgsie par cathter nerveux priphrique est recommande ds lors que la douleur prvisible modre svre dure plus de 24 heures. Concernant les modalits de lanalgsie postopratoire, il est probablement recommand dutiliser le mode continu plus ACP prinerveuse pour ladministration danesthsiques locaux. Le risque de survenue dun syndrome des loges nest pas une contre-indication la ralisation dun bloc, sous rserve dune surveillance adapte, car la douleur nest pas le seul critre diagnostique. En revanche, il nest pas recommand de mettre un cathter en cas dimmobilisation pltre postopratoire. 10.3.1. Chirurgie du membre suprieur Pour lanalgsie postopratoire de la chirurgie de lpaule, le bloc interscalnique est recommand. En cas de contreindication, des techniques alternatives sont probablement recommandes, comme le bloc suprascapulaire et les inltrations intra-articulaires. Pour lanalgsie postopratoire de la chirurgie du bras et du coude, les blocs supraclaviculaire ou infraclaviculaire sont probablement recommands. Pour lanalgsie postopratoire de la chirurgie de lavantbras, du poignet et de la main, les blocs axillaire ou au canal humral sont probablement recommands.

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Pour lanalgsie de la chirurgie des doigts, pour laquelle une rducation active est ncessaire, les blocs tronculaires distaux sont probablement recommands. 10.3.2. Chirurgie du membre infrieur Il nest pas recommand dutiliser lanalgsie pridurale car les blocs priphriques sont aussi efcaces, mais avec moins deffets indsirables. Pour lanalgsie postopratoire aprs chirurgie de la hanche, il est probablement recommand de raliser un bloc fmoral. Pour lanalgsie postopratoire aprs chirurgie ou traumatisme de la diaphyse fmorale chez ladulte et lenfant, le bloc fmoral est recommand. Pour lanalgsie postopratoire aprs chirurgie invasive du genou, telle que la prothse totale de genou, il est recommand dutiliser un cathter fmoral. Le bloc du nerf sciatique en injection unique est probablement recommand en complment du bloc du nerf fmoral. Pour la chirurgie ligamentaire du genou, il est probablement recommand de raliser un bloc fmoral avec cathter ou au moins une injection unique. En cas de chirurgie arthroscopique mineure du genou, ladministration intra-articulaire danesthsique local plus ou moins adjuvant ou un bloc fmoral en injection unique sont recommands. Pour lanalgsie postopratoire aprs chirurgie de la jambe, de la cheville et du pied chez ladulte et lenfant, un bloc sciatique est recommand. Il est probablement recommand dutiliser le bloc de cheville pour lanalgsie postopratoire aprs chirurgie mineure du pied. Un cathter peut tre insr au niveau du nerf tibial la cheville. 10.4. Surveillance dune analgsie sousarachnodienne et indications de lanalgsie pridurale La surveillance dune injection intrathcale de morphine peut tre ralise en secteur traditionnel si la dose injecte est infrieure ou gale 0,1 mg chez le sujet ASA I ou II. Il est recommand pour lanalgsie pridurale dutiliser des anesthsiques locaux faible concentration avec un morphinique et dinsrer le cathter au milieu de la zone des dermatomes bloquer. Il est recommand dutiliser lanalgsie primdullaire aprs chirurgie thoracique ou intra-abdominale majeure (gastrique, pancratique, colique, chirurgie du grle, sophage, cystectomie), an damliorer lanalgsie, rduire la dure de lilus postopratoire et raccourcir le dlai dextubation. Il nest probablement pas recommand dutiliser lanalgsie pridurale aprs chirurgie vasculaire priphrique car elle na aucun impact sur lanalgsie, la morbidit respiratoire et cardiovasculaire.

10.5. Spcicits de lanesthsie locorgionale chez lenfant Chez lenfant, une anesthsie locorgionale peut tre ralise chez un patient sdat ou sous anesthsie gnrale. Il est recommand de raliser un bloc pnien pour assurer lanalgsie aprs circoncision chez lenfant. 11. COMMENT ORGANISER LANALGSIE EN CHIRURGIE AMBULATOIRE ? 11.1. Quelles particularits de lanalgsie en ambulatoire et quelle organisation ? Il est recommand que les tablissements ayant une activit chirurgicale ambulatoire dveloppent une stratgie spcique de lvaluation et du traitement de la DPO domicile. Les protocoles de lutte contre la DPO doivent tre valus de manire rgulire et pluridisciplinaire. Il est recommand, pour les patients devant subir une intervention en ambulatoire, que les lments prdictifs de la DPO et de la tolrance aux analgsiques prescrits domicile soient apprcis et que les modalits de lanalgsie orale soient expliques ds la consultation spcialise propratoire (chirurgie, anesthsie). Il est recommand que les ordonnances dantalgiques soient remises au patient ds la consultation de chirurgie ou danesthsie. Ces ordonnances dantalgiques doivent prciser les horaires de prise dantalgiques systmatique et les conditions de recours aux antalgiques de niveau plus lev si ncessaire. Il est recommand pour les patients bnciant dune prise en charge de la DPO domicile par voie locorgionale que le mdecin traitant en soit inform par avance et prvenu de la sortie du patient de la structure hospitalire.

11.2. Quelles modalits analgsiques spciques ? Il est recommand, lorsque lindication opratoire sy prte, dutiliser les inltrations et les blocs priphriques en injection unique pour la chirurgie ambulatoire. La sortie du patient, malgr labsence de leve du bloc, est possible si une analgsie de secours, le port dattelles, une information crite aux patients, une assistance domicile et des procdures prcises dappel ont t prvus. Il est recommand, lorsque des cathters prinerveux sont envisags pour traiter la DPO domicile, que ces dispositifs soient rservs aux interventions dont la DPO est totalement, ou dans sa plus grande partie, couverte par le bloc prinerveux. Il est recommand lorsque des cathters priphriques sont utiliss pour traiter la DPO domicile quun contact tlphonique quotidien soit ralis.