Psicologia: Teoria e Prtica 2003, 5(1):81-96

A expresso de conflitos psquicos em afeces dermatolgicas: um estudo de caso de uma paciente com vitiligo atendida com o jogo de areia
Paulo Afrnio SantAnna Rodrigo Manoel Giovanetti Andra G. Castanho Natasha Frias Nahim Bazhuni Veridiana Arajo La Selva Faculdade de Psicologia da Universidade Presbiteriana Mackenzie

Resumo: Este artigo refere-se a um estudo de caso realizado com uma paciente portadora de vitiligo com o uso da terapia do jogo de areia (sandplay), a partir de um atendimento clnico breve. Apoiado no referencial terico da psicologia analtica, que entende a doena como parte do movimento auto-regulador da psique, discute a natureza simblica da pele e suas expresses patolgicas. Ao longo das dez sesses realizadas, ocorreu uma evoluo do quadro inicial por meio do deslocamento de sintomas e do incremento da capacidade imaginativa. Mediante a construo das cenas, aspectos sombrios da personalidade tornam-se mais conscientes. Caractersticas psicolgicas descritas na literatura so observadas, como relao conflituosa com a figura materna, incio dos sintomas aps estresse emocional por perdas, dentre outros. No trmino das sesses, verificou-se a interrupo do desenvolvimento das manchas de vitiligo. Palavras-chave: Vitiligo; Jogo de areia; Psicologia analtica; Psicossomtica; Pele. THE EXPRESSION OF PSYCHOLOGICAL CONFLICTS IN DERMATOLOGICAL INFECTIONS: A CASE STUDY OF A VITILIGO PATIENT TREATED BY SANDPLAY Abstract: This paper is about a case study of a brief psychotherapeutic sandplay process with a vitiligo barrier patient. Based on analytical psychology theory that understands the disease as part of the psychological self regulation process, it discusses the symbolic nature of the skin and its pathological expressions. During the ten psychotherapeutic sessions an evolution of the initial situation was observed through the symptoms displacement and the increase of imaginative abilities. Sandplay scenes building helps shadow aspects of the patient personality to became more conscious. Psychological characteristics described in literature are observed, such as the conflictive relation with the mothers figure, the appearance of the symptoms after an emotional stress due to situation of loss and so on. At the end of the psychotherapeutic process the interruption of the vitiligo stain development was observed. Keywords: Vitiligo; Sandplay; Analytical Psychology; Psychosomatic; Skin.

Introduo
A pele, o maior rgo do corpo humano, de extrema importncia, tanto do ponto de vista anatmico quanto psquico, devido s suas caractersticas de proteo, delimitao e troca com o meio exterior. Est dividida em trs camadas: epiderme, derme e hipoderme; a epiderme a camada mais superficial e tem como principal funo a regulao da passagem de substncias qumicas e agentes infecciosos para derme. nela que
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a clula se divide, emigra, se diferencia e morre, num processo de escamao contnuo. A derme desempenha funo protetora e prov o sustentculo necessrio ao sistema vascular da pele. E a hipoderme ou gordura subcutnea exerce as funes de isolar o calor, amortecer golpes e depositar calorias. Na sua origem embrionria, a pele est relacionada com o sistema nervoso central, pois este se desenvolve com a parte da superfcie do embrio que se vira para dentro. Anzieu trata a pele como um sistema que compe os vrios rgos dos sentidos. No decorrer do desenvolvimento da criana, a pele propicia a diferenciao e sensibilizao do organismo, tornando-o capaz de experienciar diferentes tipos de sensao. Assim, a pele uma referncia que possibilita a troca com o meio externo. Dentre suas funes, podemos incluir a capacidade de perceber dimenses tempo-espaciais e de reagir a diferentes estmulos. Alm disso, participa da respirao, da transpirao e da secreo, estimulando a circulao, a digesto, a reproduo e a metabolizao das substncias orgnicas (GARTNER, 1998). Hobular (apud MLLER, 2001, p. 26) afirma que a pele pode ter funo ego-lgica: auto-imagem, autoconfiana (excitao, medo, embarao) e funo ego-lgica: mecnica, fisioqumica (osmose), trmica, imunolgica. Dentre essas duas funes,
h as funes sensoriais que permitem a compreenso do self e a experincia do outro. Em razo desta combinao inusual e tambm da posio de interface do indivduo com o ambiente, a pele se presta como substrato (campo de batalha), para o exgeno e o endgeno, para os processos material (fsico) e psicolgico.

Do ponto de vista psicogentico, a pele, suas funes e seus distrbios possuem significado psicolgico prprio, que pode ser decodificado e compreendido como uma linguagem. Segundo Chiozza (1997), nas obras de Freud, encontram-se dois grupos de idias relacionadas pele: uma que a considera como superfcie de contato e outra como barreira limitante. Enquanto superfcie de contato, est relacionada ao desenvolvimento psquico que se d pela erotizao de regies da pele, que passam a ser fonte de sensao e percepo. Para o beb, a pele um sistema de comunicao fundamental, por meio do qual ele entra em contato com a me e com o mundo tendo experincias tteis de prazer, de carinho e de proteo ou de dor, de abandono e de agresso. Enquanto limite, a pele uma carapaa protetora e continente que diferencia o dentro e o fora, proporcionando ao aparelho psquico representaes constitutivas do Eu. Tanto para a psicanlise como para a escola desenvolvimentista em psicologia analtica (NEUMANN, 1991), o Eu primordialmente corporal e deriva principalmente das sensaes originadas na superfcie do corpo. A pele est intimamente ligada ao sentido de identidade, uma vez que este depende da capacidade do sujeito de se reconhecer na peculiaridade de sua forma. Portanto, a forma que um indivduo tem portadora de sinais que remetem a significados fundamentais do prprio ser e que podem ser captados na anlise de sua apresentao. Corneaux (1991) afirma que a primeira experincia de polaridade ocorre no contato do beb com o corpo do pai e da me. Masculino e feminino so experienciados por
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meio de texturas, tnus, cheiros e formas que se diferenciam na pele do homem e da mulher. No caso do menino, a explorao do corpo do pai a base para a constituio de sua identidade masculina. Do ponto de vista cultural, a pele suporte para manifestaes simblicas, como a escarificao, a pintura ritual e a tatuagem. Whitmont (1990) afirma que a pele est profundamente associada dinmica da persona, ou seja, atitude social do indivduo, na medida em que parte fundamental da imagem que este passa para o mundo. Personas muito rgidas, impermeveis e unilaterais podem ser compensadas, no plano orgnico, por meio de distrbios dermatolgicos. Nesse caso, a pele revelaria no exterior o estado interior, pois ao mesmo tempo que protege nosso meio interno, por meio de sua forma, textura, colorao e cicatrizes, ela o revela (GARTNER, 1998). Diferentes quadros dermatolgicos esto associados a condies psicolgicas. A colorao da pele, a secreo e a temperatura podem se alterar de acordo com os estados afetivos, como na associao do estresse emocional com doenas dermatolgicas. Haynal e Pasini afirmam que os portadores de doenas dermatolgicas psicossomticas teriam tido mes inadequadas, sendo estas superprotetoras, envolvendo muito a criana, ou pouco estimulantes, rejeitando a criana por meio de um contato corporal empobrecido e pouco caloroso (GARTNER, 1998). As doenas dermatolgicas mais comuns so: dermatite atpica, dermatite seborrica, urticria crnica, herpes simples genital, lupus, psorase e vitiligo. O vitiligo, objeto deste estudo, uma patologia de despigmentao caracterizada por manchas acrmicas, que podem apresentar um fino halo mais pigmentado (de pele mais escura) a seu redor. Essas manchas atingem principalmente a face, extremidades dos membros, axilas, genitais, cotovelos e joelhos, mas podem chegar a acometer quase toda a pele. Quando atingem reas pilosas, os pelos tambm perdem a colorao e ficam brancos. Ferimentos na pele podem dar origem a novas leses, geralmente bilaterais. Tambm se apresentam de forma isolada ou disseminada, e seu aparecimento dse devido alteraes da formao da melanina clulas responsveis pela pigmentao da pele nos locais afetados. O vitiligo tem curso crnico, com tendncia ao aumento progressivo das leses. No h como prever o tipo e a extenso da evoluo da doena. Ela pode permanecer estvel durante anos e voltar a se desenvolver ou a regredir espontaneamente. No raro, num mesmo paciente, ocorrer regresso de algumas leses, enquanto outras se desenvolvem. Quanto etiologia, o vitiligo ainda uma doena de causa desconhecida. No se pode afirmar que tenha origem na predisposio gentica, uma vez que esta s observada em apenas 30% dos casos (SAMPAIO et al apud GARTNER, 1998). Existem, porm, algumas hipteses etiolgicas que vem o vitiligo como uma resposta autoimune ou associado a fatores neurognicos. Gartner refere-se relao do vitiligo com problemas endcrinos, tendo em vista que alguns pacientes apresentam alteraes de tireide e diabetes. Outra hiptese causal que tem encontrado grande aceitao so os fatores emocionais, tendo em vista ser muito comum a associao entre acontecimentos importantes na vida do paciente e o aparecimento ou o agravamento da doena,
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assim como sua oscilao em funo do estresse. H casos em que os sintomas surgem aps exposies prolongadas ao sol, queimaduras ou mesmo logo aps a sndrome de Vogt-Koyanagi. Vrias doenas podem estar associadas ocorrncia de vitiligo, tais como doena de Addison, anemia perniciosa, alopcia areata, psorase e nevo halo (GARTNER, 1998). Mesmo que fatores emocionais no estejam relacionados etiologicamente ao surgimento das manchas, muitos pacientes referem problemas emocionais depois do aparecimento das leses, acompanhado de substancial piora do quadro clnico. Apesar de o vitiligo no representar risco sade fsica, as alteraes estticas muitas vezes causam distrbios psicolgicos, que podem prejudicar o convvio social e agravar a manifestao da doena. Qualquer que seja o tratamento idealizado para o vitiligo, dever ser sempre individualizado e ser demorado, exigindo muita pacincia. A repigmentao das leses dse por meio dos folculos pilosos, que do origem a um pontilhado de cor normal dentro das manchas. Esses pontos aumentam progressivamente juntando-se uns aos outros at fechar a leso. Segundo Borelli (http://www.dermat.com.br/Vitiligo.htlm), o paciente bem trabalhado, do ponto de vista psquico e emocional, apresenta melhores respostas aos tratamentos. A autora refere ter observado pacientes que usaram as mesmas tcnicas s quais no responderam positivamente e que, aps abordagens psicoterpicas, passaram a apresentar uma repigmentao exuberante em todas as reas do corpo. Estudo realizado por Mller (2001) acompanhou 13 mulheres com vitiligo durante seis meses. Dessas, dez receberam tratamento conjunto mdico e psicolgico, e as outras trs, somente mdico. Observou-se, no primeiro grupo, um percentual maior de repigmentao, o que sugere a importncia de um trabalho integrado no tratamento do vitiligo. No grupo que passou por psicoterapia, todas referiram o surgimento de vitiligo aps uma situao de estresse emocional vinculado a perdas por morte, por separao, do lugar na famlia, de confiana e a doenas de terceiros. Outro aspecto relevante desse estudo que, das dez pacientes desse grupo, nove manifestaram dificuldade de relacionamento com a figura materna, pouco afetiva e nutridora, associada a uma figura frgil de pai. Mller (2001, p. 241) afirma:
Nos casos estudados, pode-se considerar o vitiligo como estando relacionado s falhas no contato inicial com a me. Esta, ao no fornecer a mediao psique-corpo [...] fez que a funo simblica, transcendente, ficasse fixada no corpo, em vez de transformar [...] em fantasias e imagens possveis de serem assimiladas pelo ego.

A forte constelao dos aspectos negativos do complexo materno associada impossibilidade de uma vivncia favorvel com o mundo paterno manteve essas mulheres em um nvel de inconscincia, no qual predominava um funcionamento arcaico e instintivo. Nesse caso, o vitiligo parece ter exercido primeiro uma funo protetora, afastando as pessoas e os conflitos gerados pelas relaes e, segundo, uma funo conscientizadora, levando a conscincia a ampliar-se por meio do sofrimento.
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Por meio de exerccios com imagem, a autora observa que a experincia do vitiligo percebida como um grande obstculo, um estado de enclausuramento e de isolamento, uma perda de vitalidade e falta de perspetiva. Ao longo da histria, encontram-se vrias referncias que indicam a existncia de um estigma em relao ao vitiligo, confundido com a lepra e com outras doenas desfigurantes (GARTNER, 1998). O termo vitiligo tem sua origem na palavra latina vitium, que significa marca, mancha ou defeito, o que pode levar a pessoa portadora de vitiligo a ser percebida como marcada, manchada, defeituosa ou impura. As implicaes psquicas de doenas socialmente estigmatizadas so grandes, pois as pessoas que as possuem passam ser confundidas com suas doenas e com os significados simblicos que elas carregam. Possuir uma doena que tem uma conotao negativa implica ser visto como um indivduo que possui qualidades negativas. Observa-se, em todas as culturas, que certas doenas cumprem um papel simblico, na medida que lhe esto associados aspectos negados e contrrios conscincia coletiva de determinadas pocas. A lepra, a sfilis, a tuberculose, o cncer e, mais recentemente, a Aids, ocupam um lugar no imaginrio que vai muito alm do perigo que representam. So vistas como mensageiras do mal, do desconhecido, da culpa, do outro estranho que nos invade e nos ameaa. Nessas percepes possvel identificar um alto grau de projeo daquilo que sombrio na mente coletiva (PAIVA, 1992; SANTANNA, 1996). No caso das doenas de pele, como o vitiligo, o estigma aparece registrado na prpria imagem do indivduo, marcado e manchado como se algo de sua natureza precisasse ser revelado e reconhecido pelo outro. Do ponto de vista compensatrio, podemos pensar que, se algo sombrio mancha a imagem de uma pessoa, porque talvez ela esteja muito idealizada, pura, polarizada nos aspectos positivos e homogneos da personalidade. As manchas do vitiligo parecem separar o claro do escuro, tornando-os delimitados e explcitos para que possam ser discriminados e integrados pela conscincia. Em termos prospectivos, quando h uma configurao da polaridade, a sada a vivncia do conflito at o ponto no qual os opostos passam e a se relacionar dando origem a uma sntese dialtica um novo estgio de conscincia. A pele, enquanto rgo de contato, pode ser relacionada ao princpio de Eros, que, na psique, representa a necessidade instintiva do ser humano de se relacionar com o mundo que o cerca. Na mitologia grega, Eros um deus primordial que possibilita a unio de Uranus e de Gaia, cu e Terra, masculino e feminino, as duas polaridades fundamentais. por meio dessa unio que tudo pode ser gerado. Psiquicamente, Eros o movimento em direo ao outro, o que leva a toc-lo e a penetr-lo, para que nesse encontro o indivduo possa ser gerado, e a vida possa ser experienciada em seu movimento criativo. Portanto, do ponto de vista psicolgico, haveria no vitiligo a expresso de uma ciso psquica gerada por uma condio de isolamento, de falta de relao com o outro que est dentro e fora do sujeito? Haveria a expresso de uma personalidade unilateral, infantil e impermevel ao processo contnuo de desenvolvimento da personalidade, que s possvel por meio do enriquecimento gerado pelo confronto entre as polaridades que se apresentam na psique? Sendo o sintoma somtico uma expresso concreta dessa
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situao, oferecer um meio expressivo no qual o conflito seja representado tridimensionalmente pelo contato das mos com a matria poderia facilitar sua a assimilao, integrao e, por conseguinte, o alvio da expresso na polaridade somtica? Partindo dessas questes, o presente trabalho tem como objetivo verificar, por meio de um estudo de caso: a) a ocorrncia ou no de uma condio psquica marcada pelo unilateralismo e isolamento em portadores de vitiligo; b) as possibilidades clnicas do jogo de areia como meio propiciador de expresso e elaborao desta condio; e c) a possibilidade de um meio expressivo que demande a manipulao, o toque e a relao com um universo concreto e tridimensional, portanto anlogo ao corpo e ao meio, poder favorecer uma diminuio das manifestaes somticas. A discusso realizada apia-se na psicologia analtica, que entende a doena em funo do princpio auto-regulador da psique. Nele o sintoma tem funo simblica, uma vez que um mediador entre consciente e inconsciente. Ao revelar aspectos inconscientes, a doena pode estar compensando uma situao psquica unilateral ou indicando a necessidade de novos desenvolvimentos. A conexo entre eventos orgnicos e psquicos compreendida por meio do conceito de sincronicidade, que postula a existncia de uma realidade unitria, da qual corpo e psique so apenas expresses parciais (Ramos, 1994).

Metodologia
Realizou-se um estudo de caso com base em um atendimento clnico, no qual usouse o jogo de areia. A seleo do colaborador-paciente foi feita por meio de pronturio e entrevista de triagem, e os critrios de incluso foram a presena de doenas dermatolgicas crnicas, no caso vitiligo, e a disponibilidade da pessoa em participar dos atendimentos e da pesquisa. Aps assinado o termo de Consentimento Livre e Esclarecido, a fase de coleta de dados teve incio.

Dados gerais sobre o colaborador

A colaboradora, do sexo feminino, 43 anos, casada com um pastor com quem tem trs filhos, duas mulheres (18 e 14 anos) e um homem (17 anos). A filha mais nova teve cncer na partida, do qual se curou. A entrevistada trabalha como missionria, funo que, segundo ela, exige a manuteno de uma postura extremamente perfeccionista e idealizada, a de esposa de pastor, que tem que dar exemplo para seus seguidores (sic). Na poca dos atendimentos, cursava pedagogia. Ela a filha mais velha de uma famlia de trs filhos. Sempre sentiu-se responsvel pelos irmos. Sua irm teve trs casamentos e outras relaes afetivas espordicas, enquanto ela se percebia como a mais certinha (sic). Teve uma educao rgida, tpica de uma famlia tradicional e exemplar (sic). Lembra-se de que os pais eram muito exigentes com ela, principalmente a me, que no lhe permitia rir nem brincar com as amigas quando criana. Sempre ensinou a filha a ver os amigos com desconfiana. H dezesseis anos, o irmo de quem gostava muito foi assassinado. Ele utilizava drogas e realizava furtos. Ela sempre cuidou dele, deixando seu casamento e seus filhos em
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segundo plano. Somente aps a morte do irmo que percebeu que tem uma famlia e um casamento. Morava no interior paulista e decidiu mudar para a capital. A morte do irmo foi vivida de forma traumtica pela famlia. Relata que, na poca, foram intensos os sentimentos de vergonha, porque todos os moradores da cidade ficaram sabendo do filho e irmo drogado e ladro (sic). Sua me teve de fazer acompanhamento psiquitrico, porque, ao olhar para jovens, sentia vontade de atac-los. At hoje, a me telefona com muita freqncia para reclamar de seus problemas e para interferir na vida da colaboradora. Cobra desta uma atitude em relao aos relacionamentos amorosos da irm. A colaboradora procurou a clnica por indicao da dermatologista, que sugeriu ser seu quadro de natureza psicossomtica. Apesar de sentir-se deprimida, no configurou nenhuma queixa em relao a sua vida alm do desconforto relacionado vergonha que sentia devido s manchas do vitiligo. Durante os atendimentos, ocorreram crises de urticria e de cefalia. A urticria uma doena de pele que causa erupes cutneas edematosa, acompanhadas de prurido. Apesar de seu carter psicossomtico, alguns eventos podem contribuir para seu aparecimento ou agravamento: situaes emocionais, alimentos, drogas, inalantes alergnicos etc. Lachman (1972) refere-se a estudos que indicam uma relao entre a dificuldade de expresso da agressividade e o desenvolvimento das crises de urticria.

Instrumentos
1) Entrevista clnica: A entrevista clnica oferece um campo vasto para a investigao da dinmica psquica. Pode variar da mera coleta de informaes a formas mais complexas, que procuram investigar o campo dinmico que se constitui entre entrevistado e entrevistador e seus determinantes psquicos. A atitude dialtica, fator central no mtodo clnico, favorece a captao complexa e contraditria do singular e sintomtico, da idiossincrasia e da sndrome. Nesse caso, a colocao de problemas e a formulao de hipteses variam de acordo com as condies que se apresentam, pondo-as sempre em verificao com base nas reaes evidenciadas no dilogo entre entrevistador e entrevistado. No presente estudo, as entrevistas tiveram como objetivo no s a coleta de informaes, mas tambm a interveno, na medida em que visavam a promover reflexo, clarificar aspectos abordados, ampliar possibilidades de compreenso e de ao e favorecer uma distenso da situao emocional. Utilizou-se o modelo de entrevista livre, na qual os temas foram discutidos por meio do fluxo estabelecido entre entrevistado e entrevistador. O registro das entrevistas ocorreu posteriormente por meio de relatrio. 2) Jogo de areia: O jogo de areia (sandplay) uma tcnica teraputica predominantemente no verbal criada pela analista junguiana, Dora Kalff, na dcada de 1950, na Sua. Consiste, basicamente, na confeco de cenas com o uso de miniaturas representativas de vrias dimenses do universo, em uma caixa de madeira com fundo azul, contendo areia seca ou molhada. O toque na areia, a construo de cenas e a transformaPsicologia: Teoria e Prtica 2003, 5(1):81-96

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o dos cenrios parecem, por si s, eliciar o duplo processo de cura e de transformao, que so a meta da terapia. Nesse caso, a psique do paciente torna-se um guia mais seguro do que a prpria tcnica do terapeuta. Ao brincar com a areia, o paciente pode entrar em contato com os aspectos autocurativos presentes em seu inconsciente. As partculas de areia, criadas pela desintegrao de rochas, so ideais para dar forma s imagens simblicas, que possibilitam uma conexo entre a conscincia e o inconsciente. Os limites da caixa e a relao de empatia com o terapeuta oferecem um espao que, ao mesmo tempo, prov a liberdade de expresso e a continncia protetora, o que encoraja a criana ou o adulto a experienciar sua vivncia num contexto seguro e sem interpretaes (KALFF, 1981). Apesar da proposta inicial de Kalff caracterizar jogo de areia no contexto de psicoterapia individual de longo prazo, nos ltimos anos o jogo tem sido utilizado com sucesso em instituies hospitalares e educacionais, tanto com indivduos isolados como em grupos. Na Faculdade de Psicologia da Universidade Presbitariana Mackenzie, um grupo de pesquisa tem realizado estudos no sentido de adaptar o jogo aos atendimentos realizados em clnica-escola, dentre eles, psicodiagnstico, psicoterapia de curta durao e atendimento em leito (SANTANNA, HADLICH, 1999; SANTANNA, GIIA-MARTINS, MARTINS, 1999; SANTANNA, ALMEIDA, BRANDO, ROSSINI, ZIRAVELLO, 2001; SANTANNA, 2001).

Procedimentos
A coleta de dados deu-se por meio de um atendimento breve composto por: 1) Entrevista inicial, na qual verificou-se a queixa e realizou-se o contrato, enquadrando o trabalho dentro da proposta da pesquisa. Explicitou-se a necessidade do uso do jogo de areia e, uma vez de acordo, foi solicitado colaboradora preencher o termo de Consentimento Livre e Esclarecido1. 2) Duas sesses exploratrias e diagnsticas, por meio das quais se buscou observar a dinmica psicolgica da colaboradora. Na primeira, explorou-se a questo da doena (vitiligo) por meio de perguntas e da realizao de um desenho sobre a doena. Na segunda sesso, foi realizado um exerccio de aproximao com o jogo de areia buscando verificar os sentimentos que o toque na areia despertava e se estes no constituiriam um obstculo para o trabalho proposto. 3) Nove sesses interventivas, com durao aproximada de duas horas, sendo oito com a aplicao do jogo de areia e uma somente verbal. Nas sesses com o jogo, primeiramente ouvia-se o relato da colaboradora sobre sua semana e, nesse momento, realizavam-se algumas intervenes verbais. Na seqncia, convidava-se a colaboradora a montar uma cena sobre o tema que desejasse. Nenhuma interveno verbal era feita. Aps a realizao da cena, solicitava-se uma histria sobre o que fizera, com a seguinte instruo: Imagine que essa cena faz parte de uma pea de teatro; qual seria o enredo?. Por fim, pedia-se um ttulo e discutia-se o que a cena, junta-

Aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da Universidade Presbiteriana Mackenzie.

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mente com as associaes da colaboradora, tinha em comum com sua vida. Somente em uma sesso no foi utilizado o jogo, a pedido da prpria colaboradora. Durante as sesses, registrou-se a ocorrncia de sintomas somticos mediante a observao destes pela colaboradora. No se utilizou nenhum procedimento de diagnstico mdico.

Anlise dos dados

Os dados foram analisados qualitativamente, buscando-se evidenciar a dinmica psquica da colaboradora e suas possveis relaes com as manifestaes somticas. Realizou-se um mapa das imagens associadas doena e vida da colaboradora. Os dados foram correlacionados com o objetivo de chegar a uma hiptese sobre o dinmica psicolgica, na qual se levaram em considerao possveis relaes entre complexos, arqutipos e sintomas orgnicos e o movimento compensatrio inconsciente presente na sintomatologia. Foram observados fatores como a evoluo das manifestaes das doenas orgnicas, a relao dessas manifestaes com a constelao das imagens no jogo de areia e a dinmica psicolgica da colaboradora. Tambm foram considerados os elementos do relato verbal das reaes no verbais, como a facilidade ou dificuldade de expresso de afetos, reaes de ansiedades e sentimentos depressivos. Nas cenas do jogo de areia, analisou-se a composio geral da cena, a disposio e a natureza das miniaturas e a relao entre elas, o processo de realizao, o ttulo dado, a histria relatada e as associaes. Adotou-se a abordagem imagtica, ou seja, buscaram-se na prpria imagem expressa na cena e na histria as referncias para sua leitura e compreenso. Por fim, verificaram-se os temas mais relevantes, os possveis focos da sesso e os indicadores de desenvolvimento do processo psicoterpico.

Resultados e discusso
Os dados do atendimento foram tabulados e apresentados em trs quadros seguidos de uma discusso de cada um. O Quadro I apresenta os temas mais relevantes discutidos em cada sesso, o foco predominante das intervenes verbais do terapeuta e consideraes sobre o desenvolvimento do processo psicoterpico. O Quadro II refere-se ao relato da paciente sobre a evoluo das ocorrncias somticas em cada sesso. E o Quadro III apresenta o desenvolvimento das imagens consteladas no jogo de areia, por meio do ttulo da cena, a histria relatada e a distribuio das peas. Observa-se que o tema de maior freqncia nas sesses foi o relacionamento com as pessoas os filhos, o marido, a me, a irm e os colegas da faculdade. A morte do irmo foi outro tema recorrente, que aparece acompanhado de forte carga emocional. Ocorreram poucas referncias espontneas doena dermatolgica, sendo que, na maioria das vezes, o tema foi abordado em resposta s perguntas do terapeuta. Observou-se, na sesso interventiva 4, o deslocamento dos sintomas de crises de urticrias para crises de alergia respiratrias e dores de cabea. Na sesso interventiva 8, observou-se o agravamento do estado depressivo.
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Quadro I: Aspectos abordados nas sesses.

Sesso Entrevista inicial Entrevista de explorao 1 Temas relevantes Falecimento do irmo h 16 anos. Casamento. Filha com cncer. Cobranas da me. Vitiligo. Urticria. Sentimentos de depresso. Foco da sesso Contrato e levantamento de dados sem interveno. Levantamento de dados sobre a doena sem interveno. Levantamento de dados sem interveno. Averiguao da aceitabilidade do instrumento. Dificuldade de enxergar seus problemas e de enfrent-los. Dificuldade de entrar em contato e expressar seus afetos e sentimentos. Fatores que dificultam a expresso de sentimentos. Resistncia na psicoterapia. Fuga do enfrentamento de seus problemas. Medos relacionados ao complexo materno. Papel desempenhado na famlia de origem. O papel que desempenha nos seus relacionamentos de forma geral. Discusso Imagens da histria do paciente: morte, cobranas, doenas e falta de expresso afetiva. Persona superidealizada e estereotipada. Doenas ligadas a um acontecimento socialmente vergonhoso na vida da paciente. Identificao do ego com a persona/constelao da sombra. Jogo de areia associado imagem da criana/infncia. Percepo da existncia de problemas e intranqilidades na sua vida. Vnculo teraputico de confiana. Medo de relacionar-se com tudo vinculado ao complexo materno. Comeo da expresso de sentimentos relacionados ao complexo materno. Necessidade de voltar-se para si e reconhecer suas dificuldades. Projeo destas dificuldades nos colegas e famlia. Incio da desestruturao da persona. Constelao de imagens voltadas para o relacionamento interpessoal movimento compensatrio. Famlia sinaliza que est dando risadas das coisas que antes ignorava. Aquisio de novos comportamentos. Percepo de que no somente vtima dos outros, mas que tambm tem aspectos negativos constelados sombra. Relativizao de aspectos idealizados e superadaptados da persona. Incio da expresso autntica de sentimentos e afetos antes reprimidos e inconscientes.

Entrevista de Explorao 2

Sesso interventiva 1 Sesso interventiva 2 Sesso interventiva 3

Dificuldades de relacionamentos. Abandono do emprego. Jogo de areia (sensao de tranqilidade e lembranas da infncia). Cncer da filha. Cuidados com os filhos. Depresso. Raiva da me e dificuldade de expresso dos sentimentos de opresso. Cncer da filha. Relao com colegas de aula. Relao com a me, a irm e filhos. Insegurana sobre falar da infncia. Relacionamento materno. Insnia e dores de cabea. Falta de tempo para si mesma e para divertir-se. Sentimentos de culpa pela me inibir seus relacionamentos. Relao com colegas de aula. Relao com a famlia atual e de origem.

Sesso interventiva 4

Sesso interventiva 5

Sesso interventiva 6

Morte do irmo. Sentimentos e afetos no luto.

Sesso interventiva 7

Relacionamentos com colegas de sala e com a famlia.

Sesso interventiva 8

Sentimentos de tristeza e de depresso. Desenvolvimento de relacionamentos mais sinceros. Relacionamento com o marido. Questionamentos sobre a qualidade da formao de seus estudos. Relacionamentos em sala de aula.

Sesso interventiva 9

Percepo, expresso e elaborao do luto. Funo da urticria na vida da paciente. Sentimentos de raiva, alvio, amor e ternura, bem como saudades do irmo. Papel que desempenha nos diversos tipos de relacionamento (ora maternal, ora autoritria e rgida) ora distante). Maneira negativa de perceber as coisas que esto sua volta. Aspectos positivos que est conseguindo criar em seus relacionamentos. Efeitos dos afetos do luto da morte do irmo. Capacidade de relacionamento e de contato emocional sincero e autntico com outros e consigo mesma.

Continua a entrar em contato e a expressar aspectos constelados na sombra, como autoritarismo e ingenuidade/infantilidade e rigidez. Melhor discernimento em relao aos seus relacionamentos e percepo de sua interioridade. Incio da dissoluo e integrao das projees de suas dificuldades. Mobilizao de recursos psicolgicos.

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Quadro II: Ocorrncias somticas por sesso segundo o relato da colaboradora.

Sesso Entrevista inicial Ocorrncias somticas H 16 anos, comearam a aparecer manchas brancas na pele, logo aps a morte do irmo. Com certa freqncia tem crises de urticrias. O vitiligo evoluiu e tomou conta de todo o corpo, com exceo do rosto e dos braos. A urticria comeou quando sentiu muita vergonha de uma amiga prxima. Tem crises quando no consegue expressar seus sentimentos e emoes. O vitiligo comeou embaixo do brao. A urticria ocorre em todo o corpo. J tentou todo o tipo de tratamento dermatolgico e no adiantou. A dermatologista acha que emocional. Manchas de vitiligo expandem-se muito lentamente. Sem dados. Incio das crises de dores de cabea. No teve crise de urticria. Comeou a ter dores de cabea e a espirrar. Sem dados. Teve crises de urticria durante a sesso. Sem crises de urticria. As manchas de vitiligo tm poucas alteraes. Sem crises de urticria. As manchas de vitiligo param de expandir-se. Crises de rinite alrgica quando sob presso psicolgica. Sem dados.

Entrevista de explorao 1

Entrevista de explorao 2

Sesso interventiva 1 Sesso interventiva 2 Sesso interventiva 3 Sesso interventiva 4 Sesso interventiva 5 Sesso interventiva 6 Sesso interventiva 7 Sesso interventiva 8

Sesso interventiva 9

Os focos das sesses estiveram voltados predominantemente para a maneira como a colaboradora se percebia em seus relacionamentos e de que modo essa percepo influenciava suas reaes. Ela apresentou dificuldade em discriminar seu papel nos diferentes relacionamentos devido presena de sentimentos ambguos em relao aos outros. Foi sinalizada e trabalhada a necessidade de reconhecimento e de expresso de sentimentos autnticos para que seus relacionamentos pudessem ser fonte de crescimento e prazer. Na sesso interventiva 6, essa questo toca um ponto delicado: a morte do irmo e a dificuldade de elaborao do luto. Foram discutidos sentimentos de amor e de dio em relao ao irmo, a raiva e o alvio causados por essa perda, a reao da famlia e sua reao. A partir dessa sesso at a ltima, aspectos mais positivos comeam a surgir em seus relacionamentos que continuaram a ser foco das sesses. No que diz respeito ao desenvolvimento do processo, as trs primeiras sesses possibilitaram averiguar que o vitiligo e as crises de urticria estavam relacionados a situaes nas quais a colaboradora havia sofrido constrangimento social associado dificuldade de expresso de sentimentos. Na terceira sesso, quando foi introduzido o jogo de
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areia sem as miniaturas, pde-se constatar que a tcnica foi associada infncia e imagem da criana. Com o desenrolar das atividades interventivas, constatou-se, nesta ordem, o surgimento do vnculo teraputico de confiana, o incio da expresso mais autntica de sentimentos acompanhados de estados depressivos decorrentes da relativizao de ideais ligados persona, integrao de projees e mobilizao de recursos psicolgicos para o enfrentamento de situaes conflitivas. Verifica-se que as doenas de pele surgiram aps eventos emocionalmente traumticos na vida da colaboradora. No caso do vitiligo, a morte do irmo, a vergonha que esse fato gerou e a dificuldade de expressar seus sentimentos em relao ao evento. Quanto urticria, associava vergonha decorrente da briga que teve com uma amiga em quem confiava muito devido a uma traio. Relata no ter conseguido dizer o que queria para ela engolindo tudo. Observa-se, tambm na sesso interventiva 4, a ocorrncia de dores de cabea e, na sesso de interventiva 6, o desencadeamento de uma crise de urticria no momento em que comea a falar sobre a morte do irmo e sobre seus sentimentos em relao a isso. Tais situaes evidenciam o componente emocional de seus sintomas somticos. Aps essas sesses, no relata mais crises de urticria, somente dores de cabea e rinite alrgica em momentos mais estressantes. A paciente passa, tambm, a observar que as manchas de vitiligo haviam parado de se expandir, o que pode sugerir uma transferncia da expresso somtica de uma parte do corpo para outra. Pode-se verificar que os ttulos das cenas revelam um desenvolvimento, evoluindo de uma situao de incgnita, de no saber o que dizer, para uma situao na qual a expresso de sentimentos pode sugir de forma autntica e transformadora. Observase, nas trs primeiras cenas, a configurao de um estado de isolamento e de depresso, que comea ser alterado na cena 4, na qual aspectos do relacionamento familiar podem voltar e ocupar o centro das atenes. Importante notar que a natureza ldica dessa cena parece estar relacionada ao surgimento de uma nova maneira de lidar com os problemas. A partir da cena 5, as cenas ganham outro dinamismo, e o isolamento substitudo por tentativas de relacionamento e de expresso autntica de sentimentos. Na cena soltando as bruxas, uma fada resolve conversar com uma bruxa sobre o que elas tm de diferente. A capacidade da colaboradora de dar vida cena deixando que as figuras falassem em seu interior comea a surgir. Com isso puderam emergir aspectos menos reconhecidos da personalidade ligados sombra e ao complexo materno. O dilogo entre as polaridades parece ser o incio do reconhecimento do seu unilateralismo e autoritarismo, da sua auto-imagem idealizada e da perspectiva ingnua presente nos seus relacionamentos. Na cena seguinte, entre cobras e lagartos, a constelao de aspectos sombrios torna-se mais evidente. Por meio da representao de uma reunio de bichos, sendo a maioria peonhentos, foi possvel entrar em contato com sentimentos primitivos como a raiva, a vergonha e a culpa.

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Quadro III: Imagens consteladas nas cenas do jogo de areia.

Sesso Sesso interventiva 1 Ttulo da cena Incgnita Resumo da histria Praia um lugar de descanso e de crianas, mas que lembra medo da gua. Castelo para onde imagina poder fugir e isolar-se. No meio esto seus problemas. Relata que so lugares, praia ou campo, que trazem paz, mas nos quais ela permanece isolada. Peas e sua distribuio Crianas, adultos e uma casinha isolados em lados opostos da caixa. Centro vazio.

Sesso interventiva 2

Mesma cena

Sesso interventiva 3 Sesso interventiva 4

Sem ttulo

As coisas boas da vida

Lugar de refgio. Somente ela poderia viver ali. No teria sentido se tivesse mais algum. Famlia de ursos que mora numa floresta fazendo as coisas boas da vida, trabalhando e se divertindo (brincando).

Crianas, adultos e uma casinha, com a diminuio da quantidade de peas na cena. Esto isoladas em lados opostos. Centro mais vazio. Somente a casinha no centro. Isolada. Famlia de ursos tocando msica, trabalhando, cuidando dos filhos. Figuras isoladas no lado direito da caixa. Dispostas em crculo. Menor dificuldade de imaginar e de contar histrias. Fada e bruxa ocupando o centrodireito da caixa. Melhor distribuio das figuras.

Sesso interventiva 5

Soltando as bruxas

Sesso interventiva 6 Sesso interventiva 7

no houve cena Entre cobras e lagartos

Uma fada e uma bruxa conversando sobre suas diferenas. A fada era mais boazinha, mas se rebela quando contrariada. A bruxa s vezes boa. --Reunio de bichos. Alguns peonhentos e outros no. Sensao de medo pois so bichos frios. Criana que era feliz antes de encontrar o pirata. Cresceu e virou a fadinha, com boas intenes, mas achando que muda as coisas num passe de mgica. Tambm era uma mulher ruim, brava e autoritria. Confronto entre animais e humanos (criana e adulto) mediados pela bruxa e seu cachorro, que protegem os humanos dos ataques dos bichos.

--Vrias cobras, lagartos, sapo e cachorros. Figuras ocupando o centroesquerdo da caixa. Disposio em crculos. Criana, fadinha, bruxa, pirata, famlia de ursos e a casinha. Disposio central na caixa. Aumento considervel do nmero de miniaturas.

Sesso interventiva 8

Descobrindo a autenticidade

Sesso interventiva 9

Transformao

Vrias peas utilizadas. Bruxa, criana, adulto, cachorros, cobra, lagarto, sapo. Distribuio ao longo da caixa na transversal.

Na seqncia, em descobrindo a autenticidade, a expresso de polaridades aparece por meio de uma criana feliz que se defronta com um pirata malvado transformando-se numa fadinha de boas intenes, que ora tenta resolver tudo num passe de mgica, ora uma bruxa malvola, autoritria e brava. O reconhecimento dos aspectos negativos de sua personalidade e a ambigidade que geravam em seus relacionamentos estavam associados a aspectos do animus. Na ltima cena, transformao, o confronto continua, mas agora os aspectos primitivos, os animais (os mesmos das outras cenas), polarizam-se com os humanos representados por duas figuras femininas, uma adulta e uma criana. Interessante notar que
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esse confronto mediado pela bruxa e por cachorros que defendem a casa. Observa-se, portanto, que os aspectos antes negativos da figura materna e os aspectos instintivos de defesa passam a atuar a seu favor. Do ponto de vista simblico, a casa, enquanto centro que abriga o corpo humano, pode ser associada com o prprio corpo, significando seu interior de proteo maternal. Houve, tambm, o aumento da capacidade de imaginao e a sada de um plano mais descritivo para um plano mais imagtico.

Concluses
Por meio das sesses iniciais ficou evidente a relao entre experincias emocionais estressoras e a represso de sentimentos de perda, luto, raiva, vergonha e culpa, com os sintomas orgnicos da colaboradora, correspondendo ao descrito na literatura (CHIOZZA, 1997; GARTNER, 1998; MLLER, 2001). Revelou-se como um trao de personalidade significativo certa rigidez moral expressa em autocobrana e rigor consigo mesma. Segundo Whitmont (1969), esses fatores podem indicar uma personalidade exageradamente adaptada ao social, o que pode levar a uma desadaptao interior severa. Nessas situaes, o movimento auto-regulador da psique tende a reagir com a constelao de aspectos inconscientes que precisam encontrar representao na conscincia. O conflito decorrente pode levar a uma nova sntese que possibilite uma reao mais ajustada vida. O fato de a colaboradora apresentar uma srie de manifestaes orgnicas relacionadas a situaes emocionais bem definidas corrobora com a hiptese de que a vivncia corporal est exercendo um papel simblico, possibilitando uma ponte entre consciente e inconsciente. Como exposto na introduo, a pele enquanto rgo de contato est profundamente associada ao modo como o indivduo se relaciona com o mundo. Percebe-se que, tanto na expresso da polaridade e do isolamento, na manifestao do vitiligo, quanto na sensao de irritao nas crises de urticria, a pele apresenta uma dinmica ligada s dificuldades emocionais presentes nos relacionamentos da colaboradora, idealizadas e estereotipadas, nas quais ela no podia expressar sentimentos negativos mantendo uma imagem unilateral de si e um sentimento de superioridade e de isolamento em relao aos outros. Embora a paciente no tenha relatado a ocorrncia de uma repigmentao significativa, o fato de outras expresses somticas terem aparecido, ao longo do processo, bem como o de o vitiligo ter aparentemente parado de expandir-se, pode indicar que o complexo, ao ser tocado durante o processo teraputico, tenha favorecido certa redistribuio de energia psquica antes nele aprisionada. Essa hiptese encontra sustentao em Jacobi (1986), que afirma que um complexo s integrado quando digerido emocionalmente, o que possibilita uma liberao e redistribuio de sua energia. Importante observar que, mesmo sendo o vitiligo o foco deste estudo, os dados sobre a urticria so importantes, na medida em que possibilitam uma melhor avaliao da evoluo do quadro da colaboradora. Contrariamente ao vitiligo, que tem desenvolvimento lento e crnico, as crises de urticria ocorrem em surtos agudos, portanto mais fceis de observar. A interrupo dessas crises ao longo das sesses pode ser um dado significativo, indicando uma boa evoluo do quadro inicial e sugerindo um prognstico positivo.
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Em relao ao jogo de areia, o desenvolvimento das sesses indica que foi um elemento facilitador da expresso e da elaborao dos conflitos vividos pela colaboradora, principalmente por ajud-la a reconhec-los em um plano concreto e seguro. No incio do processo, observou-se uma acentuada dificuldade de interao com as imagens expressas no jogo, obtendo-se da colaboradora somente descries racionais e frias em detrimento da atividade imaginativa de contar histrias. Essa atitude impedia que as imagens fossem conectadas emocionalmente com o ego, o que poderia propiciar a ampliao deste. Ao longo das sesses, com o incremento da capacidade de relacionamento tanto exterior quanto interior, observou-se, sincronicamente, a ampliao da dinmica expressiva das imagens. Hillman (1983, p. 56) aponta para a necessidade de a psique criar imagens e metforas porque as imagens se tornam o meio de traduzir os eventos da vida em alma. A falta de um vaso imaginrio pode resultar em literalismo, o que destitui as experincias de sua perspectiva psquica. As manifestaes orgnicas observadas podem estar associadas a uma dificuldade de formular imagens que possibilitem estabelecer contato com experincias dolorosas no plano psquico e encontrar sentido para elas. Nesse caso, o sintoma corporal tomou o lugar da imagem psquica e buscou estabelecer uma conexo com a conscincia. Apesar do reduzido nmero de sesses, constatou-se, no final do processo, a mobilizao de recursos psicolgicos para a integrao dos conflitos relativos sua dificuldade de relacionamento inter e intrapsquico. Isso fica evidente na ltima cena, na qual o confronto com a sombra parece estar mais prximo da conscincia. Observou-se, porm, que algumas projees puderam ser reconhecidas e introjetadas, e outras no, principalmente devido curta durao do processo.

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Contato Universidade Presbiteriana Mackenzie Rua da Consolao, 896 Consolao So Paulo-SP CEP 01302-907 e-mail: paulosantanna@mackenzie.com.br

Tramitao Recebido em abril/2003 Aceito em agosto/2003

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