Protocolo para Fisura anal

PROTOCOLOS PARA FISURA ANAL Unidad de Ciruga Colorrectal. Servicio de Ciruga Gral. y Digestiva Complejo Hospitalario Torrecrdenas mbito de actuacin: Urgencias (Ciruga), Hospitalizacin, Ciruga sin ingreso FISURA ANAL: DEFINICIN DE LA ENFERMEDAD La fisura anal es una lcera en el epitelio escamoso del ano, localizada exactamente en la porcin ms distal de la unin muco-cutnea. Se localiza generalmente en la lnea media posterior (en 10% de mujeres y 1% de hombres puede ser anterior) y su aparicin en otras localizaciones (fisuras atpicas) puede indicar: EII, TBC, ETS, neoplasia local, traumatismo (sexual o no) o tras QT. CARACTERSTICAS CLNICAS. El diagnstico: Historia Clnica y Exploracin Fsica (Evidencia Grado D). - Clnica de dolor anal +/- intenso, +/- crnico, asociado con la defecacin, aunque persiste tras la misma. El paciente suele referir rectorragia no muy llamativa, generalmente relacionada con la defecacin. El paciente no refiere fiebre, ni supuracin perianal, ni la aparicin de una tumoracin o bulto anal o perianal. - En anamnesis es importante ANOTAR: * Hbito Intestinal. La diarrea y el estreimiento pueden ser factores desencadenantes, que deben ser corregidos con tratamiento mdico. As mismo, puede orientarnos hacia EII u otra patologa digestiva asociada * Sintomatologa digestiva. Sospechar EII, colon irritable, CCR * Continencia. Especialmente en mujeres, antecedentes obsttricos, edad avanzada Ante la duda, dar Diario Defecatorio. * Intervenciones proctolgicas previas - La exploracin es a veces imposible (en ese caso puede estar indicada: uso de gel de lidocaina, infiltracin local o exploracin bajo anestesia). No es necesario el tacto rectal completo ni anuscopia. * Posicin de Sims. * Simple separacin de los glteos, instar al paciente a que haga un esfuerzo defecatorio. Esto, con una ligera palpacin perianal, permite muchas veces: visualizar la fisura, valorar la hipertona e identificar hemorroides centinela, papilas hipertrficas etc - ANOTAR en la Historia 1. Localizacin de la fisura 2. Exposicin o no de las fibras del EAI 3. Hipertona. 4. Presencia de Hemorroides centinelas, skin tags prominentes, papilas hipertrficas. 5. Si es posible la anuscopia: presencia de hemorroides, proctitis, papilas prominentes, masas 6. Si fisura atpica, investigar hbitos sexuales u otros antecedentes relacionados. - Si sospecha de incontinencia o ciruga anorrectal previa: ESTUDIO MANOMTRICO

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ESCALA DE GRAVEDAD. Fisura Aguda y Fisura Crnica (Hemorroide centinela, papila hipertrfica y/o exposicin de fibras del esfnter anal interno EAI-) TRATAMIENTO: 1. El tratamiento conservador ciacatrizar est indica para el tratamiento de la fisura anal aguda (Evidencia Grado A). * Ingesta abundante de lquidos * Ablandadores del bolo fecal y parafinas *Analgsicos tpicos * Suplementos de Salvado (Estudio prospectivos) * Baos de asiento agua templada (Estudio prospectivos) Recurrencias: 68-16% 2. Tratamientos Mdicos a) Gliceril trinitrato (GTN) El tratamiento con GTN cicatriza la fisura mejor que el placebo, independientemente de la dosis, pero se asocia a dolor de cabeza en alrededor del 25% de los pacientes (Evidencia Grado A). b) Bloqueadores de los canales del Ca++ (Diltiazen) El Diltiazen tpico es igual de eficaz que el GTN pero se asocia a menores efectos adversos y debera ser recomendado como primera lnea de tratamiento para la fisura anal. Puede asociarse a prurito anal (Evidencia Grado A). c) Txina Botulnica (TB) La TB es igual de eficaz que el GTN pero es ms cara. Puede ser usada como segunda lnea, en pacientes resistentes al Diltiazen o GTN. La tcnica, la dosis y el sitio de inyeccin no afectan a su eficacia (Evidencia Grado A). 3. Tratamiento NO quirrgico: Resumn. Las fisuras agudas son subsidiarias de tratamiento mdico. Una Fisura crnica debe ser tratada con Diltiazen tpico al 2%, dos veces al da, durante 6-8 semanas. El fallo en el tratamiento la recurrencia debe ser tratada con TB (20-25 u, en el sitio de la fisura o en EAI divididas en dos dosis). 4. Tratamiento Quirrgico. a) La Esfinterotoma Lateral Interna (ELI) cicatriza la mayora de las fisuras, con menor recurrencia que el tratamiento mdico, pero asociada a una mayor tasa de incontinencia y ensuciamiento. Debe ser reservada para aquellos pacientes en los que falla el tratamiento mdico (Evidencia Grado A) TCNICA: * Dar Consentimiento informado especfico (anexo 1) * Anuscopio o similar * Incisin a las 3:00 h en litotoma * Diseccin roma del esfnter interno (EI); seccin en la longitud de la fisura, y no ms de la longitud del EI * No diferencias si se cierra o no la incisin * Puede hacerse como ciruga ambulatoria * Control en Consulta Externa en 4-6 semanas; Curas locales ambulatorias b) Fisurectoma (ascociada o no a ELI). Es til cuando la fisura se asocia a fstula. Debe evitarse su asociacin con esfinterotoma posterior, ya que ocasiona deformidad anal y descarga mucosa/ensuciamiento en 1/3 de los pacientes.

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TCNICA: * Dar consentimiento informado especfico (anexo 1) * Excisin de tejido fibrtico de la fisura, curetaje de lecho y hemorroide centinela * Alta segn dolor/clnica en 48 h * Control en Consulta Externa en 4-6 semanas; Curas locales ambulatorias c) Dilatacin anal. Cicatriza un menor nmero de fisuras y se asocia con una mayor tasa de incontinencia que la ELI y generalmente NO EST INDICADA en el tratamiento de la fisura anal (Evidencia Grado A). d) Colgajo de avance. Es efectivo en el tratamiento de la fisura anal presenta solamente complicaciones menores. Debe recomendarse en pacientes SIN hipertona (baja presin de reposo a la manometra) (Evidencia grado A). Se han descrito varios tipos, pero el V-Y se asocia a una menor tasa de complicaciones (Evidencia Grado B). * Alta segn dolor/clnica. * Control en Consulta Externa en 4-6 semanas; Curas locales ambulatorias. FISURA ANAL EN NIOS. Inicialmente, debe tratarse de forma conservadora. Si no mejora, se puede usar GTN o Diltiazen. Si falla el tratamiento mdico, puede indicarse ELI (Evidencia Grado B). INDICADORES. - Tasas de recurrencia - Tasa Incontinencia

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FISURAS CON ELI PREVIA

- Mejora Parcial - No estenosis - No supuracin

Persistencia del cuadro clnico

Nuevo intento de Tt Mdico Nitrato/ Diltiazem

(Ver Documento para Pacientes)

Reevaluacin (sospecha de EII, Ca Anal, ETS) Eco-Endoanal Manometra

Mejora
Esfinterotoma completa
Si no Tt mdico previo

Esfinterotoma incompleta

Revisin en 6 semanas

Nuevo Intento Tt mdico

Resolucin

ELI Contralateral

Colgajo de Avance

Persistencia del cuadro clnico

Resolucin

ALTA

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Bibliografa. Hoexter B. Anal Fissure. En: Fazio VW et al, Current Therapy in Colon and Rectal Surgery, Eds. Mosby, Philadelphia, USA: 19-22; 2005. Orsay C et al. Practice Parameters for the Management of Anal Fissures (Revised). Dis Colon Rectum, 47/12): 2003-7-, 2004. Cross KLR et al. The Management of Anal Fissure: ACPGBI Position Statement

Complejo Hospitalario Torrecrdenas, Diciembre de 2008. Fdo.: Dr. Reina Duarte; Dr. Belda Lozano Coordinador del protocolo Adjunto Clnico del Servcio de Ciruga Gral. y Digestiva Unidad de Ciruga Colorrectal.

Dr. Belda Poujoulet Jefe Servicio de Ciruga

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ANEXO 1
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA CIRUGA DE LA FISURA DE ANO
DATOS DE IDENTIFICACIN Nombre y apellidos del paciente: .., n historia: . Nombre y apellidos del representante (si procede): . SOLICITUD DE INFORMACIN Deseo ser informado sobre mi enfermedad y la intervencin que se me va a realizar: S No Deseo que la informacin de mi enfermedad e intervencin le sea proporcionada a: ... DESCRIPCIN DEL PROCEDIMIENTO El cirujano/a me ha explicado que, mediante esta tcnica, se me va a seccionar (cortar) una parte del esfnter anal o realizar una dilatacin del mismo, para que posteriormente cicatrice la fisura. A veces esta patologa se asocia a hemorroides o plipos y se puede intentar solucionar todos esos problemas en la misma operacin. En casos seleccionados, esta ciruga puede realizarse en rgimen de CMA (Ciruga Mayor Ambulatoria), siendo posible ser dado de alta el mismo da de la ciruga. Cabe la posibilidad de que durante la ciruga haya que realizar modificaciones del procedimiento por los hallazgos intraoperatorios, para proporcionarme el tratamiento ms adecuado. El procedimiento requiere anestesia de cuyos riesgos ser informado por el anestesilogo, y es posible que durante o despus de la intervencin sea necesario la utilizacin de sangre y/o hemoderivados. Se podr utilizar parte de los tejidos obtenidos con carcter cientfico, en ningn caso comercial, salvo que yo manifieste lo contrario. La realizacin de mi procedimiento puede ser filmado con fines cientficos o didcticos. Salvo que yo manifieste lo contrario. BENEFICIOS DEL PROCEDIMIENTO El cirujano/a me ha informado que, mediante este procedimiento, se pretende resolver los sntomas (sangrado, dolor, etc.) y permitir que cicatrice la fisura de ano. . ALTERNATIVAS AL PROCEDIMIENTO En su caso pensamos que no parece probable que pueda mejorar con medicamentos, siendo la ciruga la alternativa ms eficaz para el tratamiento de su fisura de ano. . RIESGOS GENERALES Y ESPECFICOS DEL PROCEDIMIENTO Comprendo que, a pesar de la adecuada eleccin de la tcnica y de su correcta realizacin, pueden presentarse efectos indeseables, tanto los comunes derivados de toda intervencin y que pueden afectar a todos los rganos y sistemas como otros especficos del procedimiento, que pueden ser: Riesgos poco graves y frecuentes: Infeccin o sangrado de la herida, retencin aguda de orina, edema del ano. Dolor prolongado en la zona de la operacin. Riesgos poco frecuentes y graves: Infeccin importante del perin. Incontinencia a gases e incluso a heces. Estenosis de ano. Reproduccin de la fisura de ano. Estas complicaciones habitualmente se resuelven con tratamiento mdico (medicamentos, sueros, etc.), pero pueden llegar a requerir una reintervencin, y excepcionalmente puede producirse la muerte. RIESGOS PERSONALIZADOS Y OTRAS CIRCUNSTANCIAS: . CONSECUENCIAS DE LA CIRUGA: . DESEA REALIZAR ALGUNA MANIFESTACIN EN RELACIN CON LA INTERVENCIN?:

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Declaraciones y Firmas:
D./D: con DNI: ..

DECLARO: Que he sido informado con antelacin y de forma satisfactoria por el mdico, del procedimiento (CIRUGA DE LA FISURA DE ANO) que se me va a realizar as como de sus riesgos y complicaciones. Que conozco y asumo los riesgos y/o secuelas que pudieran producirse por el acto quirrgico propiamente dicho, por la localizacin de la lesin o por complicaciones de la intervencin, pese a que los mdicos pongan todos los medios a su alcance. Que he ledo y comprendido este escrito. Estoy satisfecho con la informacin recibida, he formulado todas las preguntas que he credo conveniente y me han aclarado todas las dudas planteadas. Que se me ha informado de la posibilidad de utilizar el procedimiento en un proyecto docente o de investigacin sin que comporte riesgo adicional sobre mi salud. Tambin comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicacin, puedo revocar el consentimiento que ahora presto, con slo comunicarlo al equipo mdico. Firma del mdico que informa Dr/a: Colegiado n .. Fecha: D./D: , en calidad de a causa de . consentimiento a que se le realice el procedimiento propuesto. Firma del representante doy mi con DNI: .. D./D: Firma del paciente

Fecha:

Revocacin del consentimiento:

D./D: ., con DNI: .. REVOCO el consentimiento anteriormente dado para la realizacin de este procedimiento por voluntad propia, y asumo las consecuencias derivadas de ello en la evolucin de la enfermedad que padezco / que padece el paciente. Firma del paciente Firma del representante

Fecha

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1 FICHA RESUMEN: Servicios que han intervenido: 1. Servicio de Ciruga (Unidad de Ciruga Colorrectal) * Dr. Herrera Alonso * Dr. Reina Duarte * Dr. Rubio Gil * Dr. Belda Lozano * Dr. Ferrer Mrquez

Fdo. Dr Belda Poujoulet Jefe de Servicio de Ciruga

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