HISTORIA CLNICA Y VALORACIN PSIQUITRICA I.

- FICHA DE IDENTIFICACIN: En este apartado es importante recabar la siguiente informacin: NOMBRE, EDAD, ESTADO CIVIL, SEXO, OCUPACIN, RELIGIN, LUGAR DE NACIMIENTO, LUGAR DE RESIDENCIA, DOMICILIO, ESCOLARIDAD, FECHA DE NACIMIENTO. PERSONAS CON LAS QUE VIVE. II.- MOTIVO DE CONSULTA: Aqu se transcriben ntegramente las palabras que el paciente utiliza para mencionar el motivo por el cual acudi a la consulta PSIQUITRICA, que, es lo que mas le preocupa de su enfermedad. Tambin es adecuado anotar las palabras del acompaante acerca del porqu, fue trado el paciente a la consulta, adems debemos considerar quin lo enva para su atencin y por quien fue referido. III.- SNTOMAS PRINCIPALES: Enumerar cada uno de los sntomas que aquejan al paciente no describirlos, solamente mencionarlos a manera de lista de claves. Vgr: Intranquilidad...Ansiedad... tristeza... falta de sueo... prdida del apetito... etc. IV.- PADECIMIENTO ACTUAL: En este apartado se har la anamnsis de cada uno de los sntomas, siempre por orden de aparicin cronolgica, de los mencionados en los sntomas principales, haciendo un interrogatorio detallado, adems ser muy explcito y sumamente descriptivo dando mas importancia a las quejas del paciente. V._ EXAMEN DEL ESTADO MENTAL: Lo referente a la realizacin del examen mental corresponde a la exploracin clnica, al momento de cada uno de los componentes del ESTADO MENTAL. Esto sirve para cerciorarse del rea afectada, adems de encaminarse al diagnstico presuntivo, o bien para lanzar otra Hiptesis diagnstica. A) APARIENCIA EXTERNA: En este apartado se debe describir al paciente al momento en que llega al consultorio, haciendo hincapi, especial en el sexo del paciente, la forma de ingresar, su edad aparente -VSedad real, integridad y conformacin fsica, su aseo y su arreglo personal, las facies que presenta en ese momento. B) CONDUCTA Y ACTIVIDAD PSICO-MOTRIZ: Aqu debemos describir la forma de comportarse del paciente en el consultorio, sobre todo describir las actitudes que toma durante el interrogatorio, adems de la cooperacin del mismo. C) CONCIENCIA: En este apartado debemos describir el estado de conciencia del Paciente, en otras palabras el estado de alerta del mismo, adems investigar el grado de orientacin especialmente en las esferas del tiempo, espacio y persona. D) LENGUAJE: Principalmente se debe describir sobre la base de dos aspectos los cuales seran el curso y contenido del lenguaje, recordando que el lenguaje es en otras palabras el pensamiento hablado. E) PERCEPCIN: En este apartado se tiene la obligacin de investigar la presencia o ausencia de alteraciones censo -perceptivas, especial mente alucinaciones del tipo que fueren, as cmo ilusiones. F) PENSAMIENTO: El pensamiento se divide en tres partes:

1.- Forma: es real, lgico, coherente, congruente 2.- Curso: velocidad, lento, rpido, bloqueos, tangencialidad, circunstancial, 3.- Contenido: tipo de ideas que esta presentando. G) AFECTO: El afecto debemos dividirlo en dos partes especialmente las cuales seran el Talante y la Expresin emocional. El TALANTE es como dice sentirse el paciente. LA EXPRESIN EMOCIONAL es lo que demuestra el paciente en sus facies y actitudes, normalmente deben existir una congruencia IDEO-AFECTIVA. H) MEMORIA: Aqu debemos investigar la capacidad del paciente para recordar tanto los eventos sucedidos minutos u horas antes as como poco tiempo antes de la entrevista. I) ATENCIN, CONCENTRACIN, RETENCIN: En este apartado tenemos la obligacin de ver la atencin que presta el paciente, mencionarle que realice operaciones aritmticas sencillas, as como posteriormente mencionarle cinco objetos, los cuales deben estar en el consultorio y algunos minutos despus preguntrselos posteriormente para valorar su capacidad de retentiva. J) ABSTRACCIN: En este punto se deben mencionar algunos refranes o dichos al paciente y sobre todo la interpretacin que el d a lo que se le mencion. K) JUICIO: En este punto se trata de poner al paciente ante una situacin donde tenga que tomar una decisin. L) AUTOCRTICA: En este apartado se le pide la opinin del propio paciente, que piensa de si mismo. LL) CONCIENCIA DE ENFERMEDAD MENTAL: En este apartado debemos investigar que, piensa el paciente de su enfermedad, si la considera como tal y cual cree que es la causa. VI.- HISTORIA LONGITUDINAL: Son cortes biogrficos del paciente hasta el inicio de su padecimiento, adems nos sirve para identificar los factores ambientales que influyeron para la enfermedad, y para identificar de manera global su personalidad. Entre los puntos que deben de investigar estn: 1.- Antecedentes prenatales, natales y post-natales 2.- Desarrollo psicomotor primario 3.- Historia Familiar ( Padre, Madre, hermanos ) y Genograma 4.- Historia escolar 5.- Historia laboral 6.- Historia psicosexual 7.- Personalidad premrbida

VII.- ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES VIII.- ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS Y NO PATOLGICOS IX.- INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS X.- EXPLORACIN FISICA Y / O NEUROLGICA: XI.- ANLISIS Y PLANES DE MANEJO: XII.- EVALUACIN MULTI-AXIAL: EJE I TRASTORNOS PSIQUITRICOS CLNICOS OTROS PROBLEMAS QUE PUEDEN SER OBJETO DE ATENCIN CLNICA EJE II TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD RETRASO MENTAL Y / O DEL DESARROLLO EJE III ENFERMEDADES FSICAS Y ALTERACIONES MDICAS GENERALES EJE IV PROBLEMAS PSICOSOCIALES Y AMBIENTALES EJE V ESCALA DE EVALUACIN GLOBAL DEL FUNCIONAMIENTO