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Anestesia endovenosa

HISTORIA. Para que la administracin de frmacos anestsicos sea efectiva deben alcanzar su lugar de accin dentro del SNC. En 1628 William Harvey demostr que la sangre venosa era transportada desde el corazn a la circulacin arterial y a todos los rganos del cuerpo. Con este descubrimiento se reconoci, inmediatamente, que la administracin de un frmaco dentro de las venas poda ser transportado rpidamente a la totalidad del organismo. En 1657, C. Wren inyect opio por va i.v. por medio de una pluma de ave unida a una vejiga. En 1665 S. Elsholtz administro una solucin de opio buscando insensibilidad al dolor, pero esto no fue posible sino hasta 1874,en que Ore administro hidrato de cloral i.v. con una finalidad quirrgica. Los mtodos de administracin i.v. de frmacos anestsicos no fueron mejorados hasta que hasta que A. Wood, en 1853 empleo una aguja y una jeringa. Las agujas, catteres y jeringas utilizadas hoy da, son derivados de aquellos primeros sistemas.,llegando en la actualidad a la perfusin continua mediante modelos frmaco cinticos computarizados (bombas) La Anestesia Endovenosa se inicio en 1934 tras la introduccin del tiopental en la prctica clnica. Este y otros barbitricos no son anestsicos intravenosos ideales, porque solo producen un estado de hipnosis, faltndole la amnesia y la analgesia para considerarlos ideales. El tiopental es el principal representante de ellos y ha sido considerado como el mas indicado para la induccin endovenosa de la Anestesia General durante mas de 60 aos por su rpida accin, bastante predecible y su accin breve .Es considerado el patrn estndar para la evaluacin de nuevos agentes. Con la introduccin del tiopental sdico la Anestesia se popularizo, por la ventaja que supona el conseguir que el estado de anestesia apareciera rpidamente.

2 Durante los ltimos 40 aos se han introducido numerosos agentes anestsicos endovenosos al mercado. En 1955 apareci la Hidroxidiona, un agente esteroidal que posea un alto margen de seguridad, mas que el tiopental, pero con una alta incidencia de lesiones venosas y recuperacin lenta, razn por la cual fue abandonado .En 1957.aparece el Methohexital, que tiene la particularidad de poder utilizarlo eficazmente mediante perfusin continua, en procedimientos de hasta 2 hrs. En este mismo ao aparece, en Europa, la Propanidida, que por ser demasiado rpido su metabolismo fue dejado de lado. En1966 aparece un derivado de la fenciclidina, la Ketamina, anestsico disociativo, por lo tanto, muy diferente a los agentes anestsicos convencionales, con indicaciones clnicas precisas. En 1971 aparece el Althesin, derivado esteroidal con actividad anestsica con un alto margen teraputico con accin rpida y corta duracin pero con alta incidencia de reacciones de hipersesibilidad, razn esta por la que fue eliminado. En 1973 aparece en Europa el Etomidato, derivado carboxilado del imidazol, hipntico potente y til en Anestesia Ambulatoria pero con una alta incidencia de movimientos musculares y dolor a la inyeccin. En 1979,en Blgica, se introduce el Propofol, derivado del fenol 2,6diisopropofol que tiene una indicacin preferente en el paciente ambulatorio. Desde 1966 se utilizo el Diazepan como agente nico inductor anestsico no barbitrico, es una benzodiazepina, las que tiene un margen de seguridad relativamente amplio, se encuentran desprovistas de reacciones alrgicas y no suprimen la actividad de la glndula suprarrenal. Lamentablemente el Diazepan tiene algunos inconvenientes como .la irritacin venosa, y la tromboflebitis, problemas relacionados con la insolubilidad. acuosa y la necesidad de emplear solventes. En 1978 se introdujo en el mercado otro benzodiazepnico, el Midazolam con las mismas propiedades farmacolgicas de las benzodiazepinas, pero hidrosoluble, por lo tanto tiene una excelente tolerancia local, un comienzo de accin relativamente rpida y una y una eliminacin corta.

Un agente inductor endovenoso ideal debera reunir las siguientes caractersticas: 1.- Instalacin rpida de su efecto 2.- Efecto corto, es decir, metabolizacin y eliminacin rpida. 3.- Producir amnesia antergrada. 4.- Analgesia 5.- Recuperacin rpida de la conciencia y tranquila. 6.- Mnimos efectos cardiovasculares y respiratorios. 7.- Buena tolerancia local 8.- Hidrosoluble y estable. 9.- Nula o mnimas reacciones de hipersensibilidad. Como el inductor ideal para anestesia endovenosa no se ha encontrado es que el tiopental es el agente standar, con el que se comparan las nuevas drogas y sigue siendo el inductor mas utilizado.

TIOPENTAL SDICO. Es un polvo de color amarillo plido muy soluble en agua y derivado sulfrico del pentobarbital. Clnicamente se utiliza en solucin al 2.5 % y es alcalino con un pH de 10,6.La dosis habitual de induccin e n adultos sanos es de 4 a 6 mgr. por kilo de peso recomendndose una dosis ligeramente superior en los nios. Para identificar a aquellas personas particularmente sensibles a los barbitricos se puede inyectar un 25 % de la dosis calculada y observar nivel de conciencia, respiracin y respuesta cardiovascular y si hay un gran efecto deber reducirse la dosis calculada. Produce una perdida de la conciencia rpida y placentera, lo que es una de sus grandes ventajas y al mismo tiempo un peligro, ya que es fcil administrar una sobredosis

4 Los modelos frmaco cinticos fisiolgicos ideados por Price y otros muestran que tras de administracin i.v.,el tiopental se mezcla rpidamente en un compartimiento sanguneo central y se distribuye por medio de la circulacin y por difusin molecular por los tejidos corporales segn su perfusin, su afinidad por el frmaco y la concentracin relativa de tiopental en el plasma y los tejidos. Los tejidos con irrigacin abundante y volumen pequeo, como el cerebro, alcanzan rpidamente el equilibrio con las altas concentraciones de tiopental en sangre, as se induce la Anestesia. A medida que el frmaco se redistribuye por los tejidos menos prefundidos, msculos, la concentracin baja rpidamente, de esta manera finaliza el efecto de una dosis de induccin..A pesar de que el Tiopental tiene una gran afinidad con el tejido adiposo, este lo capta lentamente debido a su escasa perfusin, y esta no es significativa sino hasta mucho tiempo despus que haya desaparecido su efecto. La eliminacin y el aclaramiento de este barbitrico es tan lenta ,12 hrs, en comparacin con la distribucin en otros tejidos que su contribucin para finalizar el efecto de una induccin es mnima EFECTOS CARDIOVASCULARES. El efecto predominante en la induccin es la venodilatacion seguida de un remansamiento de sangre en la periferia. La contractilidad miocrdica se deprime menos que con los anestsicos voltiles. El gasto cardiaco disminuye a pesar de que la frecuencia aumenta. Los barbitricos pueden disminuir la respuesta simptica y no sensibilizan el corazn a las catecolaminas. Producen un descenso de la presin arterial de alrededor de un 20 % lo que unido a la disminucin del gasto cardiaco y al aumento del consumo de oxigeno de un 55 % ,hacen que los barbitricos deban emplearse con mucha precaucin, si es que se utilizan, en casos con frecuencia cardiaca elevada o una precarga reducida como sucede con la hipovolemia, la insuficiencia cardiaca congestiva, isquemia miocrdica, etc.

5 EFECTOS RESPIRATORIOS. Los barbitricos producen depresin respiratoria central, su naturaleza y duracin depende de la dosis, la velocidad de inyeccin y del tipo de premedicacin..La profundidad de la respiracin puede deprimirse hasta llegar a la apnea, razn por la cual no deben administrarse en lugares que no dispongan de elementos adecuados para efectuar una eficaz ventilacin. EFECTOS RENALES Y HEPTICOS. La hipoproteinemia de los enfermos con lesiones hepticas o renales da lugar a una mayor fraccin libre de tiopental que en los normales, por lo tanto en la insuficiencia renal crnica la dosis de induccin deber inyectarse a una velocidad mas alta y las dosis de mantencin disminuirse entre un 50 a 75% y administrarse mas a menudo. En pacientes con insuficiencia heptica puede tener un efecto mas prolongado. . SECUELAS POSTOPERATORIAS. Muy escasas reacciones de hipersensibilidad, pero muy graves si se producen, se recomienda no administrarlo en pacientes con antecedentes de anafilaxia. Entre las secuelas venosas destacan las trombosis y las flebitis, las que pueden aparecer varios das despus. La trombosis venosa se observa entre un 3 y 4 % y su tratamiento es sintomtico. La solucin de tiopental es alcalina, es muy irritante sobre todo si se utilizan concentraciones mayores al 2,5 % .Si se inyecta en el tejido subcutneo puede producir necrosis. La inyeccin intra arterial accidental produce un espasmo arterial muy severo de toda la extremidad produciendo lesiones que pueden ir desde alteraciones de la sensibilidad hasta la necrosis de la extremidad..La incidencia de nauseas y vmitos tras la anestesia con tiopental es baja mucho menor que con anestesia inhalatoria.

6 Si se administra a pacientes con porfiria aguda intermitente o porfiria vartiegata, puede producirse una parlisis o incluso la muerte.

KETAMINA La ketamina es nica entre el resto de los anestsicos porque no deprime el sistema cardiovascular ni el respiratorio y presenta algunos de los efectos indeseables psicolgicos descritos para otras fenciclidinas. Qumicamente es el clorhidrato de ketamina que es soluble en agua y forma soluciones claras e incoloras estables a la temperatura ambiente. Se presente como una solucin acuosa isotnica, ligeramente cida, pH 3,5 a 5,5 en frasco ampollas de dos tipos de concentraciones.10mgr/ml para administracin i.v. y de 50 mgr/ml para i.m. Dosis: La Ketamina puede administrarse por va i.v. i.m. oral y rectal siendo las dos primeras las mas utilizadas ya que con ellas se alcanzan las concentraciones teraputicas, as 2mgr por Kgr .en adultos corresponde a la dosis de induccin i.v. y 6mgr. por Kg. es la dosis i.m. En los nios la dosis i.m. es de 10 mgr por Kgr. La accin es rpida, as i.v. en 30 a 60 segundos produce anestesia con induccin tranquila libre de excitacin, con una duracin de entre 5 a 10 min. La administracin i.m. acta en 3 a 4 min. y dura alrededor de 12 a 25 min. Se metaboliza en el hgado por hidroxilacin y tiene una vida plasmtica de alrededor de 2 hrs. Anestesia Disociativa: La ketamina produce inconciencia y analgesia relacionada con la dosis La A.D. se ha llamado as porque los pacientes que reciben Ketamina sola parecen sumirse en un estado catalptico, en contra posicin de otros estados anestsicos que semejan un sueo normal. Los pacientes anestesiados con Ketamina tienen una analgesia profunda, pero mantienen los ojos abiertos y conservan varios de los reflejos protectores como el corneal, el tusgeno y el de la deglucin, lo que la contraindica en intervenciones de la zona oro farngea. La va area se mantiene expedita

7 cualquiera sea la posicin del paciente lo que la hace til en procedimientos diagnsticos; por todas estas. caractersticas ,se sugiri, inicialmente ,que seria ideal para agente nico en pacientes con estomago lleno, pero en la practica se ha demostrado que pueden presentarse una aspiracin pulmonar significativa a pesar de la aparente conservacin de los reflejos, por lo que no debe emplearse sin las precauciones del caso. Durante la anestesia. Los prpados permanecen abiertos, los globos oculares se mueven como observando y acompaados de movimientos sin objetivo, que no ceden con el aumento de la dosis. EFECTOS CARDIOVASCULARES: Su efecto mas caracterstico es la estimulacin del sistema cardiovascular, es decir, aumento de la presin arterial, de la frecuencia y del gasto cardiaco. La frecuencia puede aumentar sobre el 30% y es dosis dependiente. La presin arterial sube rpidamente ( alrededor de un 20% )para regresar a los valores iniciales a los 15 min. y se debe a estimulacin adrenocortical, se manifiesta por un aumento del trabajo cardaco ( 40% ) sin aumento del flujo coronario, lo que la contraindica en estos pacientes. No produce cambios significativos sobre la resistencia perifrica, aunque hay variaciones individuales. EFECTOS RESPIRATORIOS: Tiene efectos mnimos con leve estimulacin de la frecuencia respiratoria y del volumen minuto; si la inyeccin es muy rpida puede presentarse una depresin respiratoria breve .Un problema respiratorio potencial, especialmente en nios, es el aumento de la salivacin la que puede producir obstruccin de las vas areas complicndose a veces con un laringoespasmo. Relaja la musculatura lisa bronquial y puede potenciar los efectos de la adrenalina sobre las vas respiratorias

8 EFECTOS SOBRE S.N.C. : Produce un aumento de la presin intracraneana probablemente debido a vasodilatacin cerebral y a un aumento de la presin arterial que produce la Ketamina..No se recomienda su uso en pacientes con signos de aumento de la presin intracraneana. Las Ketamina, como otras fenciclidinas, produce reacciones psicolgicas indeseables y se producen en la recuperacin y se denominan reacciones del despertar y las ms comunes son sueos vvidos, experiencias extracorpreas (sensacin de cuerpo flotante) e ilusiones( mala interpretacin de una experiencia sensorial externa real). A menudo se asocian estas reacciones con excitacin, confusin, euforia y temor. Por estas caractersticas la Ketamina no ha tenido gran aceptacin ya que ellas se presentan en un muy alto porcentaje. La prevencin de ellos no ha sido posible aunque se ha sugerido el uso de benzodiazepinas En la actualidad su mayor utilizacin esta en los nios, especialmente en la curacin de quemados aprovechando la va intramuscular. . ETOMIDATO: Anestsico endovenoso no barbitrico es un derivado imidazlico. Se presenta en solucion acuosa, ampollas de 10 ml, con 20 mgs. del anestsico. Entre sus propiedades destacan la estabilidad hemodinmica, mnima depresin respiratoria, proteccin cerebral y una farmacocintica que facilita la recuperacin rpida tanto tras una dosis nica como en perfusin contnua. El entusiasmo por este anestsico disminuy con la aparicin de publicaciones que sugeran la inhibicin de la sntesis de esteroides. Este efecto combinado con otros inconvenientes indujeron a la aparicin de diversos editoriales que cuestionaban el papel del Etomidato en la prctica clnica. La dosis de induccin es de 0.3 mg por Kg, produce un sueo rpido en alrededor de 1min.con una duracin de 7 a 10 min. dosis dependiente: doble

9 dosis doble duracin. Se metaboliza en el hgado en forma rpida por medio de una hidrlisis ster. EFECTOS SOBRE EL S.N.C. Su principal accin es producir hipnosis, la que dura entre 5 y15 min. dependiendo de la dosis. No posee actividad analgsica. Disminuye la presin la presin intracraneal en un 30% en pacientes que ya tienen una PIC elevada. Disminuye el flujo sanguneo cerebral en un 34%. EFECTOS CARDIOVASCULARES: Una de las ventajas principales del Etomidato es su efecto mnimo sobre la funcin cardiovascular; de los agentes actualmente en uso es el que menos alteraciones de este tipo produce. La frecuencia cardiaca aumenta un mnimo (10 %) y la resistencia vascular disminuye(18%). No se producen cambios significativos en el consumo de oxgeno miocrdico; parece tener un efecto vasodilatador coronario dbil. EFECTOS RESPIRATORIOS: Posee un efecto mnimo sobre la ventilacin. La induccin con este agente desencadena un breve perodo de hiperventilacin seguido la mayor parte de las veces por un corto perodo de apnea sin modificaciones de la PaO2. Es el primer hipntico que no produce liberacin de histamina ni en pacientes normales ni en aquellos con enfermedad reactiva de las vas areas.

10 EFECTOS INDESEABLES: Dolor en la zona de inyeccin (10 a 50%) ,movimientos mioclnicos (10 al 70%) ,hipo, elevada incidencia de nuseas y vmitos(30 a 40%) adems de tromboflebitis de la vena utilizada para su inyeccin TIVA: ANESTESIA INTRAVENOSA TOTAL.
Esta tcnica, abreviada del ingls "TIVA", ha generado interesantes cambios en la forma de ver la anestesiologa los ltimos aos, especialmente en Chile. Desde fines de los aos 60, los modelos matemticos que explicaron el comportamiento de las drogas intravenosas, la medicin de los niveles plasmticos requeridos para alcanzar determinados efectos clnicos y los estudios de los efectos de la accin sinrgica de las drogas han progresado enormemente. Pero, slo a fines de la dcada del 70, aparecen los nuevos hipnticos que dan las condiciones clnicas ms acordes para la mantencin de la anestesia con infusiones continuas. Propofot, en 1978, en su primera versin -remozado en su solvente- en 1986, se convierte en el hipntico de induccin y mantencin mejor posicionado. En 1981, la metodologa de la infusin ms precisa aparece cuando Schttler y Schwilden, en Bohnn, Alemania, desarrollan el concepto de TCI (Target Controlled Infusion).

Este concepto es un modelo matemtico predictivo de la forma en cmo debe infundirse una droga para mantener sus niveles estables, sin producir acumulacin plasmtica. La aplicacin masiva de esto slo se logr con el desarrollo de microprocesadores potentes y suficientemente pequeos en 1996, al aparecer el Diprifusor, una infusora especfica para inyectar propofol en el modo TCI.

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Los modelos para infundir en este modo se han desarrollado para casi todas las drogas anestsicas intravenosas, pero razones comerciales han limitado la posibilidad de usarlas masivamente en clnica. A cambio, se han desarrollado una serie de simuladores para computadores personales de ayuda al clnico. La biotecnologa entreg a pacientes y especialistas en los ltimos aos, drogas especialmente interesantes: las de efecto evanescentes y de metabolismo rgano independiente. Drogas que se degradan por pH y temperatura, o por esterasas inespecficas de gran distribucin corporal. Se logran para relajantes neuromusculares como cisatracurio u opioides como remifentanil, que han permitido remodelar la forma como balancebamos nuestra anestesia. Anteriormente, por las caractersticas de la eliminacin o distribucin corporal de las drogas, los agentes hipnticos eran el componente fundamental de nuestra anestesia. Se trataba de drogas con mejor perfil farmacolgico para que el enfermo se recuperara rpidamente. Hoy, los nuevos opioides han cambiado la relacin, hacindola ms balanceada entre un buen bloqueo de la noxa dolorosa y la necesidad de sueo de rpida recuperacin. A la vez, disponemos de drogas dctiles y predecibles para cambiar el componente (analgesia o inconciencia hipntica), segn la necesidad clnica que ms requiera nuestro paciente para distintos momentos o tipos de procedimientos. Podemos tener la flexibilidad de dar sedaciones muy finas, obteniendo pacientes en grados de alteracin del sensorio muy graduado para la necesidad, hasta pacientes profundamente dormidos y analgesiados, capaces de soportar sin estrs fsico una ciruga cardiaca y luego recuperar su conciencia en pocos minutos. La ductilidad y la predictibilidad de la combinacin propofolremifentanil ha generado una potencia enorme en el proceso de mejorar la calidad y costos en anestesia. Es una anestesia que requiere un apoyo tcnico sencillo. Dos infusoras y un ventilador mecnico eliminan el requerimiento de xido nitroso, sus riesgos y sus costos. No requiere de la clsica mquina de anestesia. Tambin aporta un efecto altamente deseado en anestesia como el efecto antiemtico dado por propofol, y permite con alta calidad de analgesia y agradable calidad del sueo intraoperatorio recuperarse rpidamente para dar ms rendimiento al pabelln o la sala de recuperacin. Son drogas sin toxicidad orgnica, utilizables en pacientes

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insuficientes hepticos y renales, y de muy fcil titulacin ante pacientes crticos.

Entonces, se ha desarrollado la nueva anestesia intravenosa total, producto de la bioingeniera farmacolgica asociada a la computacin. Esta tcnica, de alta predictibilidad clnica y calidad, ha reformulado tambin la farmacologa, hacindola ms prctica y comprensible, lo que ha impactado en otros mbitos de la anestesia, como es la terapia del dolor o la sedacin en cuidados intensivos.

PROPOFOL.

El Propofol es un anestsico intravenoso no barbitrico introducido en clnica recientemente, es un derivado del fenol, es el 2,6, disopropofol, con propiedades hipnticas formulado en una emulsin que contiene aceite de Soya y fosftido de huevo purificado. Tiene un pH de 7 y presenta un aspecto de sustancia lechosa y ligeramente viscosa. Es estable a temperatura ambiente y no es sensible a la luz. Se comercializa en ampollas de 200 mgr. La dosis de induccin es de 2 a 2.5 mgr por Kgr., es rpida, alrededor de 30 seg. y libre de efectos excitatorios. Su recuperacin es muy rpida y a diferencia de los barbitricos ya a los 5 min. de una inyeccin nica pueden contestar preguntas correctamente, por lo que tiene una especial indicacin en anestesias ambulatorias. El Propofol se metaboliza rpidamente en el hgado por medio de conjugacin dando productos hidrosolubles que se excretan en mas de un 80% por la orina dentro de las 24 hrs. Se cree que los metabolitos del propofol son inactivos. Puesto que el aclaramiento de propofol excede el flujo sanguneo heptico, se ha sugerido un metabolismo extraheptico o una eliminacin extrarenal (por ej.

13 pulmonar).todo lo cual explica porque ,a pesar de dosis repetidas, la recuperacin es tan rpida. El propofol es fundamentalmente un hipntico al que no se le han demostrado propiedades analgsicas, produce una mayor supresin de los reflejos respiratorios que el tiopental, lo que da una mayor tolerancia a la intubacin endotraqueal o a la mscara larngea. La incidencia de apnea prolongada, mayor de 1 min. es mayor con este agente que con los barbitricos, lo que hay que tener presente si se quiere mantener la ventilacin espontnea. El efecto ms relevante de este frmaco sobre el sistema cardiovascular es la disminucin de la presin arterial durante la induccin de la anestesia, entre un 25 y un 40% de la presin sistlica como as mismo de la media y la diastlica. Hay una reduccin de la resistencia perifrica del orden de un 15 a 25%. PrysRoberts fue quien estudi estos efectos hemodinmicos del propofol encontrando adems una disminucin de la frecuencia cardiaca de un 10%,una cada del gasto del 12% .Si bien estas cifras son bastante significativas, no son relevantes clnicamente en pacientes de bajo riesgo (ASA 1) por lo que si habr que reducir las dosis de un 25% a un 50% en pacientes ASA 2 y 3.adems de inyectar muy lentamente. La depresin cardiovascular del propofol se debe a la combinacin de sus efectos miocrdicos directos y a vasodilatacin. La bradicardia se debe a la depresin del reflejo baroreceptor y a la disminucin de los reflejos simpticos. OTROS EFECTOS: El Propofol disminuye la presin intracerebral en pacientes con PIC normal o elevada. Puede producir dolor a la inyeccin, especialmente en la venas de la mano y mueca(35%),dura unos 20 seg. y de intensidad variable, puede minimizarse utilizando venas de mayor tamao o bien agregando 2 mgr. de lidocana al 2% a la solucin.; las trombosis y las flebitis son raras. No es capaz de desencadenar hipertermia maligna y lo hacen uno de los frmacos de eleccin para los susceptibles. No afecta la sntesis de corticoides ni altera la

14 respuesta normal a la estimulacin con ACTH. Como emulsin no altera la funcion heptica, hematolgica o fibrinoltica. No libera histamina.

NEUROLEPTOANESTESIA:

Se denomina as a la combinacin de un tranquilizante mayor, Droperidol, derivado de las butirofenonas, las que se caracterizan por producir una depresin del SNC caracterizada por una marcada tranquilidad aparente e inmovilidad catalptica y un poderoso analgsico opiceo, Fentanyl. La combinacin de ellos en proporcin 50:1 se denomina Thalamonal y los efectos que produce son los de sus componentes, es decir, el Droperidol produce hipnosis, sedacin y efectos antiemticos mientras que el Fentanyl es el responsable de la analgesia. No parece haber un efecto sinrgico entre ellos sino simplemente un efecto aditivo, es decir, se suman los efectos de cada uno. Las dosis de induccin son de 0.1 a 0.15 ml/kg cuando se utiliza N2O,manteniendo la anestesia con fentanyl 1 a 2 gamas x por kg ya que este tiene una duracin mas corta que el Droperidol.La recuperacin de la NLA suele ser rpida despus de suspender el N2O y la conciencia se produce entre 3 y 5 min..Durante la recuperacin los pacientes tienden a estar somnolientos, ausentes y sin dolor ,sin nuseas y sin vmitos Sobre el sistema respiratorio ,el thalamonal, produce depresin respiratoria de pendiente de la dosis y son producidos por el opiceo, son centrales y perifricos, estos ltimos consisten en rigidez del tronco, la que puede evitarse inyectando muy lentamente.

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DOCENTE DR PATRICIO LAGOS B