PROYECTO DE INVESTIGACION TESIS DE POST-GRADO EN SALUD PUBLICA.

. DIABETES MELLITUS - INDICADORES DE CONTROL METABLICO EN PACIENTES PERTENECIENTES A PROGRAMAS DE MANEJO Y EDUCACIN Estudio transversal de perodo en servicios de la ciudad de Quito Ecuador Informe Final para la Organizacin Panamericana de la Salud. Investigador: Patricio Pez Snchez. Agosto, 2000.
2.- Diabetes Mellitus.- Indicadores de control metablico en pacientes pertenecientes a programas de manejo y educacin.- Informe final O.P.S. _______________________________________________________________________________

PROYECTO DE INVESTIGACION TESIS DE POST-GRADO EN SALUD PUBLICA. Diabetes Mellitus - Indicadores de control metablico en pacientes pertenecientes a programas de manejo y educacin. Estudio transversal de perodo en servicios de la ciudad de Quito Ecuador. INFORME FINAL PARA LA ORGANIZACIN PANAMERICANA DE LA SALUD.
Acuerdo de Subvencin: Ecu 15-10.

Investigador: Dr. Patricio Pez S.

Mariana de Jess Oe 3-14 y Hernando de la Cruz. Quito Ecuador. Correo E: patfer1@yahoo.com

Tutor: Dr. Roberto Semprtegui O.

Universidad Central del Ecuador.

Resumen.Diabetes Mellitus es al momento un importante problema de salud pblica en el Ecuador, donde en un perodo relativamente corto ha emergido como una de las principales causas notificadas de muerte. Este documento expone los hallazgos de un estudio transversal de perodo que fue realizado en la ciudad de Quito entre Marzo de 1999 y Mayo de 2000 con un propsito doble: por un lado, caracterizar los programas de manejo y educacin en diabetes y a sus pacientes en tres instituciones de salud de la ciudad, y por otro, analizar la existencia o inexistencia de asociaciones entre variables de los pacientes y de los programas enfocadas fundamentalmente como predictoras de control metablico. Los programas fueron caracterizados en cuanto a su cualidad general, manejo clnico, manejo nutricional y actividad educativa. Los pacientes fueron incluidos en el estudio de acuerdo a su tiempo de pertenencia al programa y caracterizados en cuanto a sus variables biolgicas y las de su enfermedad, sus condiciones econmico-sociales, educacionales y familiares, la calidad de sus actitudes y prcticas relativas al programa y al auto-cuidado, y su nivel de conocimientos sobre la enfermedad. La evolucin de sus indicadores de control metablico fue analizada. Los resultados muestran que un programa con mayor sistematicidad y multidisciplinaridad, as como condiciones sociales y familiares favorables de los pacientes se asocian con una mejor evolucin de los indicadores de control metablico. Este estudio apoya el desarrollo de iniciativas tendientes a mejorar los niveles de sistematicidad y multidisciplinaridad de los programas estatales de manejo del paciente diabtico en el Ecuador.
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1.- Introduccin.Diabetes Mellitus es al momento un importante problema de salud pblica en el mundo y en especial en la regin de las Amricas. En el Ecuador, en un perodo relativamente corto, Diabetes ha emergido como una de las principales causas notificadas de muerte. En 1998,

fue la cuarta causa de muerte en mujeres y la novena causa de muerte en hombres (1). A pesar de ello, sus ndices epidemiolgicos en el pas son prcticamente desconocidos (2)(3). En Mayo de 1998, la Sociedad Ecuatoriana de Endocrinologa public sus recomendaciones de consenso sobre diabetes tipo dos (4), pero en los servicios an no existe una estandarizacin sobre los criterios de diagnstico y manejo, como tampoco existen estudios que documenten los alcances y limitaciones de los programas especficos. La importancia epidemiolgica de Diabetes Mellitus obedece a su elevado impacto en la salud de los individuos y su elevado impacto sobre los gastos nacionales en salud (5)(6). Ambos efectos son consecuencia del desarrollo de complicaciones crnicas de la enfermedad. La comunidad cientfica y acadmica ha documentado ampliamente la importancia de controlar los indicadores metablicos para reducir el desarrollo de complicaciones crnicas, as como la importancia de la educacin al paciente como factor determinante de control metablico. (7) (8) (9). Como consecuencia, estudios que den cuenta de la situacin de los servicios de manejo y educacin al paciente diabtico focalizando la evolucin de sus indicadores de control metablico se hacen necesarios. El presente documento expone los hallazgos de un estudio transversal de perodo que fue realizado en la ciudad de Quito - Ecuador con un propsito doble: En primer lugar, caracterizar los programas de manejo y educacin en Diabetes, y a sus pacientes en tres instituciones prestadoras de servicios de la ciudad. En segundo lugar, analizar la existencia o inexistencia de asociaciones entre variables de los pacientes y de los programas enfocadas fundamentalmente como predictoras de control metablico. El estudio se desarroll sobre la base de dos postulaciones: Por una parte, se postul que los esfuerzos educativos dirigidos al paciente diabtico deben estar integrados a un programa multidisciplinario y altamente sistemtico de manejo. Por otra, se reconoci la importancia de las condiciones macro y micro-sociales que rodean al paciente como factores probablemente determinantes de sus indicadores de control metablico (10) (11). Los resultados muestran que los patrones de evolucin de indicadores metablicos son mejores en un programa ms sistemtico y multidisciplinario, as como en pacientes con mejores condiciones sociales, familiares y educacionales. Del mismo modo, estos factores se asocian con mejores ndices de conocimientos y prcticas adecuadas para el control de la enfermedad en los pacientes. El estudio destaca la importancia de disear estrategias que fortalezcan los programas pblicos de atencin al paciente diabtico en el pas, como un eslabn importante hacia el control epidemiolgico de esta enfermedad. 2.- Metodologa.Los programas fueron seleccionados en base a criterios de importancia social de sus servicios, aceptacin del estudio y acceso a sus registros. Estos programas son los del Hospital Vozandes-Quito (HVQ) - una institucin privada-asistencial, el Centro de Salud nmero Uno del Ministerio de Salud (CS1-MSP) y el Dispensario Central del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS). La informacin sobre sus caractersticas fue obtenida en el tiempo presente a travs de observacin de su funcionamiento, entrevistas con los profesionales responsables y revisin de documentos y formatos de registro.
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Los programas fueron caracterizados en cuanto a su cualidad general, manejo clnico, manejo nutricional, y actividad educativa. La cualidad general fue evaluada mediante dos conceptos: a) multidisciplinaridad, con dos indicadores: equipo multidisciplinario bsico (mdico, enfermera o educadora con experiencia en educacin diabetolgica y nutricionista), y actividad multidisciplinaria bsica (controles clnicos, controles nutricionales y actividad educativa). b) sistematicidad, con dos indicadores: estandarizacin de procedimientos, y metas explcitas de manejo (tanto metablicas como de conocimientos, actitudes y prcticas). El manejo clnico fue evaluado mediante la evolucin de las razones uso de hipoglicemiantes orales/dieta exclusiva y uso de insulina/dieta exclusiva. Se evalu la adscripcin al manejo clnico segn criterio de los pacientes. El manejo nutricional y la actividad educativa fueron

evaluados segn parmetros de la Asociacin Americana de Nutricionistas y el Centro Internacional de Diabetes (12). Los pacientes fueron incluidos en el estudio de acuerdo a su tiempo de pertenencia al programa. El nico criterio de exclusin aplicado fue la imposibilidad de someterse a entrevista. En HVQ se incluyeron 101 pacientes con un tiempo de pertenencia de entre dos y veintisiete meses. En MSP, debido a su nmero pequeo el lmite se extendi a 36 meses y fueron incluidos 34 pacientes. En IESS no fue posible determinar el tiempo de pertenencia al programa a pesar de lo cual 35 de sus pacientes fueron incluidos en una fase del estudio. Los pacientes fueron caracterizados en el tiempo presente en diversas variables: 1) Mediante encuesta se obtuvo informacin sobre sus variables biolgicas y las de su enfermedad, sus condiciones econmico-sociales, educacionales y familiares 2) Mediante entrevista semiestructurada se obtuvo informacin sobre la calidad de sus actitudes y prcticas relativas al programa y al auto-cuidado (adopcin de un plan de comidas/alimentos, un plan de actividad fsica, presencia de un sentido de vala propia y de un sentido de pertenencia al programa). 3) Mediante una prueba basada en el test Michigan (13) se evalu su nivel de conocimientos sobre la enfermedad. Finalmente, mediante un anlisis retrospectivo de registros clnicos se obtuvo datos referentes a la evolucin de sus indicadores de control metablico, bsicamente: ndice de masa corporal (IMC), glicemia (Gli), porcentaje de hemoglobina glicosilada (HbA1) y lpidos sricos. El anlisis de registros no se realiz en IESS debido a imposibilidad de recuperarlos. En HVQ y MSP las determinaciones de glicemia venosa en laboratorio (espectrofotometra) son de frecuencia anual y las de glicemia capilar (reflexometra) son de frecuencia mensual. Glicemia capilar se realiza mayoritariamente en ayunas en HVQ y nicamente post-prandial 2 horas en MSP. HbA1 se determina nicamente en HVQ con una frecuencia trimestral. Estas determinaciones han sido realizadas en pocos pacientes (ocho) en el mes cero. La mayora de pacientes (cincuenta y dos) ha sido valorada en el mes uno y una fraccin de ellos son sucesivamente valorados cada tercer mes. Se debe mencionar que a pesar de que la mayora de determinaciones corresponden a hemoglobina glicosilada total, una parte de ellas corresponden a la sub-fraccin HbA1c que tiene un rango menor de valores referenciales. La alternancia en el empleo de estas dos tcnicas ha estado fuera del control del programa HVQ y tampoco ha podido ser controlada en el presente anlisis, lo que debe ser considerado al interpretar los datos. Colesterol y triglicridos se determinan en ambos centros con frecuencia anual. Todas las determinaciones de glicemia y lpidos sricos se expresan en miligramos por decilitro (mg/dl), las de hemoglobina glicosilada en porcentaje, y las de IMC en kilogramos por metro cuadrado (Kg/m2) Se analiz la evolucin temporal de los siguientes indicadores de control metablico: glicemia capilar en ayunas, IMC y HbA1 en HVQ, y glicemia post-prandial-2 horas e IMC en MSP. Mediante un anlisis de varianza (SPSS- medidas repetidas) el efecto del tiempo (factor intra-sujetos) fue contrastado a travs de las sucesivas mediciones de estos
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indicadores realizadas en los mismos pacientes. En HVQ se contrast adems el efecto de las variables biolgicas, econmico-sociales, familiares, educacionales, de conocimientos y de manejo clnico (factores inter-sujetos) sobre la evolucin de glicemia, IMC y HbA1. Debido a que en los grupos se incluyen pacientes con diversos tiempos de pertenencia a los programas, en este anlisis de varianza el nmero de casos disminuye en las mediciones sucesivas, lo que disminuye la representatividad de las tendencias conforme se avanza en el tiempo. Por ello, la tendencia de HbA1 fue adicionalmente observada mediante anlisis de las diferencias entre mediciones contiguas (cada tercer mes). Esto incrementa el nmero de casos aunque no necesariamente son observados los mismos pacientes a travs del tiempo. Se realiz anlisis de asociacin para la diferencia HbA1 entre los meses uno y cuatro mediante un modelo de regresin lineal mltiple con las mismas variables predictoras anteriores (mtodo stepwise y F menor a .05 para inclusin de variables). Por ltimo, el puntaje

obtenido por los pacientes en el test de conocimientos fue sometido a anlisis de asociacin bajo el mismo modelo de regresin lineal mltiple y las mismas variables predictoras. 3.- Resultados.3.1.- Caracterizacin de los programas.a) Cualidad general.- HVQ cuenta con un equipo multidisciplinario bsico y realiza actividad multidisciplinaria bsica. MSP e IESS no cuentan con equipo, ni realizan actividad multidisciplinaria bsica. HVQ presenta una estandarizacin satisfactoria de procedimientos pero las metas del programa no estn explcitas. MSP e IESS no presentan metas explcitas ni procedimientos estandarizados satisfactoriamente. La tabla Uno resume la cualidad general de los programas.
Tabla 1. - Programas de manejo y educacin.- Cualidad general. HVQ MSP IESS Multidisciplinaridad Equipo multidisciplinario bsico. Actividad multidisciplinaria bsica. S S No No No No Sistematicidad Estandarizacin de procedimientos Metas explcitas de manejo - metablicas - de comportamiento, actitudes, prcticas. Satisfactoria No satisfactoria No satisfactoria No satisfactoria No satisfactoria No satisfactoria

b) Manejo clnico.- La razn uso de hipoglicemiantes orales/dieta exclusiva durante el primer ao de programa muestra en HVQ un descenso de tendencia lineal altamente significativo (beta = -.866, p =.000) con un valor mximo de 4.53 al mes cero y un valor mnimo de 1.67 al mes diez. (grfico 1), En MSP, esta razn muestra en general valores ms altos y una tendencia lineal al alza que no es significativa (beta = .199, p=.558) (grfico 2). La razn uso de insulina/dieta exclusiva en HVQ muestra durante el primer ao valores bastante ms bajos que los anteriores (mximo: 1.06, mnimo: 0.65) y un descenso de ajuste
6.- Diabetes Mellitus.- Indicadores de control metablico en pacientes pertenecientes a programas de manejo y educacin.- Informe final O.P.S. _______________________________________________________________________________ lineal no significativo (beta = -.185, p=.545) (grfico 3). En MSP, la prescripcin de insulina

es un evento altamente extraordinario debido principalmente a la renuencia de los pacientes para aceptarla. Segn criterio de los pacientes, hay adscripcin estricta al tratamiento farmacolgico en un 73% en HVQ, 64% en CS1 y 85% en IESS. Ningn olvido en la auto-administracin de la medicacin durante dos ltimas semanas es reportado por los pacientes en un 63% en HVQ,

61% en CS1 y 78% en IESS. c) El manejo nutricional en HVQ incluye evaluacin inicial del estado clnico-nutricional, historia nutricional, intervenciones nutricionales y evaluacin de cambios. No existen formatos explcitos sobre metas de comportamiento alimentario-nutricional. Sin embargo, debido a la elevada sistematicidad del programa, es probable que las metas estn implcitas en el manejo individual de cada paciente. En CS1 e IESS el manejo se limita a control mensual de peso y consejera general sobre alimentacin. d) La actividad educativa presenta sus particulares fortalezas en cada centro, aunque en todos ellos hace falta una apreciacin sistemtica sobre el nivel de instruccin, predisposicin y capacidad para aprender de los pacientes, as como metas educativas explcitas.
Grfico 2 CS1.- Razn HO/Dieta por mes
MES
0 1 2 3 4 5 6 7 8 10 11

H O/ DI ET A
12 10 8 6 4 2 0

Grfico 1
HVQ.- Razn HO/Dieta por mes
MES
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

HO/DIETA
5.0 4.5 4.0 3.5 3.0 2.5 2.0 1.5

Grfico 3
HVQ.- Razn Insulina/Dieta por mes
MES
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

I/DIETA
1.1 1.0 .9 .8 .7 .6

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3.2. Caracterizacin de los pacientes.a) Tiempo pertenencia al programa.- En HVQ, el tiempo de pertenencia tiene un rango de 25 meses y una media de 10 meses. Las frecuencias ms altas se encuentran en los meses cuatro y tres. La curva de distribucin es de asimetra positiva, distante de la normalidad (p= .000) (grfico 4). En MSP, el rango es de 35 meses y la media de 11 meses. La curva es igualmente de asimetra positiva, distante de la normalidad (p= .01) (grfico 5). b) Variables biolgicas del individuo y su enfermedad.Todos los pacientes incluidos en el estudio resultaron ser diabticos del tipo dos. Las tablas dos y tres describen la edad, sexo y grupo etareo de los pacientes segn centro. HVQ presenta el rango ms amplio de edades, concentra su poblacin entre los 50 y 69 aos, al igual que IESS, y alberga un importante porcentaje de pacientes de 70 o ms aos. MSP presenta un grupo relativamente ms joven con concentracin entre los 40 y 59 aos.
Tabla 2.- Promedio y rango de edad. Edad N Prom. Min. Max. HVQ 101 60.59 29 85 MSP 34 54.91 42 70 IESS 35 58.83 44 81 Tabla 3. - Distribucin de frecuencias y porcentajes segn sexo y grupo etareo. HVQ MSP IESS hombre mujer total hombre mujer total hombre mujer Total Grupo etareo

< 30 frec. (%) 1 (1.0) -1 (1.0) 30-39 frec. (%) 2 (2.0) 1 (1.0) 3 (3.0) 40-49 frec. (%) 6 (5.9) 7 (6.9) 13 (12.9) 1 (2.9) 10 (29.4) 11 (32.4) -5 (14.3) 5 (14.3) 50-59 frec. (%) 9 (8.9) 22 (21.8) 31 (30.7) 4 (11.8) 9 (26.5) 13 (38.2) 6 (17.1) 8 (22.9) 14 (40.0) 60-69 frec. (%) 7 (6.9) 23 (22.8) 30

(29.7) -7 (20.6) 7 (20.6) 2 (5.7) 9 (25.7) 11 (31.4) 70 ms frec. (%) 6 (5.9) 17 (16.8) 23 (22.8) -3 (8.8) 3 (8.8) 2 (5.7) 3 (8.6) 5 (14.3) Total frec. (%) 31 (30.7) 70 (69.3) 101 (100 ) 5 (14.7) 29 (85.3) 34 (100) 10 (28.6) 25 (71.4) 35 (100)
meses cumplidos
27 25 23 21 19 17 15 13 11 9 7 5 3

Grfico 4
HVQ.- Tiempo de pertenencia al programa
frecuencia
12 10 8 6 4 2

meses cumplidos
32 - 34 26 - 28 20 - 22 14 - 16 8 - 10 2-4

Grfico 5
MSP.- tiempo de pertenencia al programa
Frecuencia
7 6 5 4 3 2 1 0

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La tabla cuatro categoriza el tiempo de evolucin de la enfermedad. Pacientes con debut de diabetes (hasta 11 meses) son muy poco frecuentes en IESS. Pacientes con 1 a 7 aos de evolucin son los ms numerosos en MSP e IESS, mientras que en HVQ lo son los pacientes con ms de 7 aos de evolucin. El punto de corte a los 7 aos ha sido tomado en base a referentes (14).
Tabla 4. - Aos de evolucin de diabetes.HVQ MSP IESS Frec. % Frec. % Frec. % Debut 18 18 6 17.6 2 5.7 1-7 aos 39 39 19 55.9 19 54.3 Ms 7 aos 43 43 9 26.5 14 40.0 Total 100 100 34 100 35 100

La tabla cinco muestra el nivel de los indicadores de control metablico al inicio del programa en HVQ y MSP. (Los datos corresponden al mes cero excepto aquellos items en los que explcitamente se seala su correspondencia al mes uno). Glicemia por laboratorio en el mes cero corresponde a pacientes diferentes de los evaluados en el mes uno. Las diferencias entre meses no son significativas. Las diferencias entre centros tampoco lo son. Glicemia postprandial es significativamente ms alta en MSP (p = .03). IMC es significativamente ms alto en MSP (p = .000). Colesterol y triglicridos son ms altos en HVQ aunque no significativamente diferentes.
Tabla 5. - Indicadores de control metablico al inicio del programa (mes cero).HVQ MSP N Prom. D.Std N Prom. D.Std Glicemia laboratorio* 18 197.44 91.88 15 195.60 90.41 Glicemia lab. *(mes uno) 59 175.83 69.27 5 184.80 71.65 Glicemia capilar ayunas* 73 180.01 90.55 - - Glicemia p-prandial(2h) * 26 171.85 75.11 25 205.48 85.92 HbA1 ** 8 9.96 2.42 - - HbA1 ** (mes uno) 52 8.17 2.20 - - Triglicridos * 17 230.65 128.52 6 182.17 113.08 Colesterol * 17 230.71 60.82 17 208.59 49.37 HDL-colesterol* 18 36.07 10.30 - - IMC*** 100 27.46 5.01 28 29.38 5.46 * mg/dl ** % *** Kg/m2

c) Condicin Social-Econmica.Las tablas seis y siete muestran los nmeros y los porcentajes por categoras de ingreso mensual en cada centro. Los percentiles 33 y 67 de ingreso en HVQ fueron los referentes utilizados para puntuar tres categoras de ingreso en todos los centros (en US $: hasta 130, de 131 a 325, ms de 325). De este modo fue posible discriminar la condicin de los pacientes al interior de los grupos y hacer comparaciones entre centros. (El salario mnimo mensual en el
pas durante el perodo de estudio (1999) descendi aproximadamente desde US$ 80 a inicios del ao, hasta US$ 40 a finales del ao). Las categoras de Condicin Social Econmica (CSE) han sido 9.- Diabetes Mellitus.- Indicadores de control metablico en pacientes pertenecientes a programas de

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estructuradas sobre la base de tres indicadores: oficio, ingreso y patrimonio. La tabla 8 muestra la condicin social econmica de los pacientes por centro.
Tabla 6. - Ingreso mensual (US$).Ingreso N Min. Max. Media. HVQ 100 11.11 1411.76 188.85 MSP 33 11.76 293.33 61.11 IESS 35 25.88 655.56 164.71 Tabla 7. - Porcentajes de Ingreso segn categoras (US$). HVQ (%) MSP (%) IESS (%) Menor a 130 33.33 79.4 42.9 130 325 33.33 17.6 40.0 Mayor a 325 33.33 2.9 17.1 Tabla 8. - Condicin Socio-Econmica.HVQ MSP IESS Frec. % Frec. % Frec. % Desfavorable 60 60.0 33 97.1 26 74.3 Media 28 28.0 1 2.9 8 22.9 Favorable 12 12.0 1 2.8

Tabla 9. - Calidad de la relacin familiar.- (criterio del paciente) HVQ MSP IESS Frec. % Frec. % Frec. % Relacin conflictiva 11.0 11.0 9 26.5 4 11.4 Apoyo bajo/medio 34.0 34.0 15 44.1 12 34.3 Apoyo amplio 55.0 55.0 10 29.4 19 54.3

d) Condicin Familiar.La tabla 9 muestra la calidad de relacin familiar que experimenta el paciente. Las relaciones familiares conflictivas son bastante ms frecuentes en MSP, mientras que el apoyo amplio es mayoritario en HVQ e IESS.

e) Nivel de Instruccin.La tabla 10 describe el nivel de instruccin por centro. HVQ presenta el rango ms amplio de niveles, mientras que MSP presenta los niveles ms bajos de instruccin. El promedio de aos de instruccin es 8.55 en HVQ, 4.79 en MSP y 8.54 en IESS.
10.- Diabetes Mellitus.- Indicadores de control metablico en pacientes pertenecientes a programas de manejo y educacin.- Informe final O.P.S. _______________________________________________________________________________ Tabla 10. - Nivel de instruccin.HVQ MSP IESS Frec. % % acum. Frec. % % acum. Frec. % % acum. Ninguna 1 1 1 4 11.8 11.8 - - Primaria incompleta 21 21 22 12 35.3 47.1 4 11.4 11.4 Primaria completa 27 27 49 13 38.2 85.3 10 28.6 40.0 Secundaria incompleta 25 25 74 4 11.8 97.1 14 40.0 80.0 Centro artesanal-tcnico - - 74 1 2.9 100.0 2 5.7 85.7 Secundaria completa 13 13 87 2 5.7 91.4

Universitaria 13 13 100 3 8.6 100.0

f) Conocimientos en diabetes.La tabla 11 muestra el promedio y desviacin estndar de los puntajes (sobre 20 puntos) obtenidos por los pacientes de HVQ y MSP en el test de conocimientos. Las curvas son de distribucin normal.
Tabla 11. - Puntaje en test de conocimientos.HVQ MSP N Prom. D.Est. N Prom. D.Est. Puntaje en test 93 10.35 3.81 30 8.55 2.15

El promedio en IESS, en un total de 35 pacientes es 10.93 puntos (D.Est: 3.86). Este promedio no es comparable con el de los otros centros debido a que no se conoce el tiempo de pertenencia de estos pacientes al programa. En HVQ un 74.2% de pacientes tiene un puntaje mayor a 10, mientras que en MSP solamente un 26.7 lo tiene. g) Actitudes y prcticas.La tabla 12 categoriza el sentido de optimismo y vala demostrado por el paciente durante entrevista. El porcentaje ms alto de pacientes con sentido de vala bajo se encuentra en MSP.
Tabla 12. - Sentido de optimismo y vala personal.HVQ MSP IESS Frec. % Frec. % Frec. % Bajo 13 13 8 23.5 2 5.7 Aceptable 65 65 19 55.9 27 77.1 Muy bueno 22 22 7 20.6 6 17.1

La tabla 13 expone la actitud demostrada por el paciente frente a su programa de manejo/educacin. Incertidumbre/pesimismo es inexistente en MSP y de frecuencia baja en los otros centros. Colaboracin entusiasta es ms frecuente en HVQ y menos frecuente en MSP.
11.- Diabetes Mellitus.- Indicadores de control metablico en pacientes pertenecientes a programas de manejo y educacin.- Informe final O.P.S. _______________________________________________________________________________ Tabla 13. - Actitud frente al programa.HVQ MSP IESS Frec. % Frec. % Frec. % Incertidumbre/pesimismo 1 1.0 - - 2 5.7 Aceptacin 43 43.0 21 61.8 17 48.6 Colaboracin entusiasta 56 56.0 13 38.2 16 45.7

La actitud frente al programa ha sido tambin evaluada en HVQ y MSP mediante el porcentaje de asistencias a controles. En HVQ el porcentaje global es del 91%, mientras que en CS1 es del 64%. Se observa adems que en ambos centros los porcentajes ms altos se encuentran en pacientes con un tiempo de pertenencia de 3 a 6 meses. Luego, estos decaen progresivamente hasta el mes 24 en MSP, mientras que en HVQ hay un pequeo descenso entre los meses 7 a 12 y una recuperacin parcial en los meses 13 a 24. La adhesin a un plan de comidas y alimentos es alta en HVQ (99% de los pacientes), y menor en IESS (89%) y MSP (82%). La tabla 13 muestra la manera en que los pacientes siguen este plan. Una adhesin muy buena es en general baja (nula en MSP). Una adhesin aceptable es cercana al 50% en HVQ e IESS. Una adhesin irregular es mayoritaria en MSP.
Tabla 14. - Manera en que se sigue un plan de comidas/alimentos.HVQ MSP IESS Frec. % Frec. % Frec. % Irregular 38 38.4 16 57.1 14 45.2 Aceptable 53 53.5 12 42.9 16 51.6 Muy buena 8 8.1 - - 1 3.2

Tabla 15. - Manera en la que se realiza actividad fsica.-

Ochenta por ciento o ms de los pacientes realiza actividad fsica (HVQ 81%, MSP 88%, IESS 80%). La tabla 15 muestra la manera en que se realiza esta actividad.

HVQ MSP IESS Frec. % Frec. % Frec. % Irregular 23 28.4 7 24.1 10 35.7 Aceptable 45 55.6 21 72.4 11 39.3 Muy buena 13 16.0 1 3.4 7 25.0

En IESS se observa el porcentaje ms alto de actividad irregular y tambin el ms alto de muy buena. En MSP se encuentra el porcentaje ms bajo de actividad irregular y el ms alto de aceptable, por lo que este parmetro es una fortaleza en este centro. En HVQ y MSP el tipo de actividad ms frecuente es la caminata, seguida de la gimnasia. En IESS estos dos tipos son igualmente frecuentes.
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3.3. Anlisis de asociacin entre variables.a) Variacin temporal de Indice de Masa Corporal (IMC).En HVQ, el anlisis de varianza - medidas repetidas reporta con inclusin de 50 pacientes un descenso significativo de IMC hasta el mes seis (p=.008). Los promedios oscilan entre 27.32 al mes cero y 26.82 al mes seis. Estos valores encajan en el rango de sobrepeso (15). A partir del mes seis, el modelo sugiere una tendencia al alza evidenciada por contrastes polinmicos cuadrticos y cbicos significativos hasta el mes diez. El grfico 6 representa bien la tendencia de IMC durante el primer ao, aunque muestra valores ms altos que los observados con n mayores. Despus del primer ao del programa, el nmero de casos es demasiado pequeo para definir una tendencia. A continuacin se describen los efectos de variables predictoras sobre la evolucin del IMC entre los meses cero y cinco, sobre un total de 45 casos. - Sexo.- mujeres tienen IMC mayor que varones, aunque no significativamente distinto en promedio (27.94 vs. 25.57) (p= .344) - Grupo etareo.- pacientes de 60-69 aos presentan los IMC ms altos, mientras que los de 70 ms presentan los ms bajos (promedios: 28.74 vs. 25.15) (p = .142). - Tiempo de evolucin de la enfermedad.- pacientes con evolucin de 1 a 7 aos presentan IMC ms altos y significativamente distintos que los de pacientes con debut o con ms de 7 aos de evolucin (promedios: 28.94 vs. 25.56) (p= .053) (grfico 7). - Condicin Socio-Econmica.- Pacientes de CSE desfavorable tienen IMC ms altos, aunque no significativamente distintos en promedio que los otros grupos. (27.8 vs. 26.3) (p mnima=.368) (grfico 8). Existe interaccin entre los patrones de evolucin de los grupos de condicin favorable y media (p interaccin = .001).
Grfico 6
HVQ.- IMC meses cero - diez
mes
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

IMC
28.2 28.1 28.0 27.9 27.8 27.7 27.6 27.5 n = 23

13.- Diabetes Mellitus.- Indicadores de control metablico en pacientes pertenecientes a programas de manejo y educacin.- Informe final O.P.S. _______________________________________________________________________________

- Ingreso.- pacientes con rango de ingreso medio tienen IMC ms altos aunque no significativamente distintos que los otros grupos (promedios: bajo: 26.80, medio: 28.13, alto: 26.31) (p mnima =.362) (grfico 9). El grupo de ingreso medio presenta adems un ritmo de descenso pronunciado frente a los otros. (p interac=.001) - Condicin familiar.- pacientes con una relacin familiar conflictiva tienen IMC ms altos que los otros grupos aunque no significativamente distintos en promedio (aprox: 29.7 vs. 26.9)
(p mnima = .106)(grfico 10).

- Congregacin religiosa.- pacientes que reportan asistencia ocasional a iglesia o grupo religioso tienen IMC ms altos que los que reportan asistencia regular (promedios: ocasional:

27.59, regular: 26.89) (p=.718). Los primeros presentan adems cierta inestabilidad en la evolucin de su IMC frente a los segundos que muestran un descenso sostenido (p interac. = .024) (grfico 11).

- Nivel de instruccin.- pacientes con instruccin universitaria presentan los IMC ms bajos (promedio: 23.97) seguidos por los de instruccin secundaria (prom: 24.51). Pacientes con menores niveles de instruccin presentan IMC altos (promedio: 27.72). Las diferencias no son significativas.
Grfico 9
HVQ.- Ingreso * IMC
mes
012345

imc
30.0 29.0 28.0 27.0 26.0 25.0 hasta 130 131-325 ms 325

Grfico 8
HVQ.- CSE * IMC
mes
012345

IMC
30.0 29.0 28.0 27.0 26.0 25.0 desfavorable media favorable

Grfico 10
HVQ.- Relacin familiar * IMC
mes
012345 imc 30.0 29.0 28.0 27.0 26.0 25.0 conflictiva apoyo bajo apoyo amplio

Grfico 7
HVQ.- Tiempo de evolucin * IMC mes
012345

IM C
30.0 29.0 28.0 27.0 26.0 25.0 debut 1-7 aos ms 7 aos

14.- Diabetes Mellitus.- Indicadores de control metablico en pacientes pertenecientes a programas de manejo y educacin.- Informe final O.P.S. _______________________________________________________________________________

- Nivel de conocimientos.- pacientes con los puntajes ms bajos en el test de conocimientos sobre diabetes son los que mayor IMC presentan. (hasta 10 puntos: 27.68, ms de 10 puntos: 26.83). Las diferencias no son significativas. En MSP, el modelo incluye a nueve pacientes entre los meses cero y tres. Estos pacientes inician en el rango de obesidad (31.6) y su IMC incrementa hasta el mes tres de modo no significativo (32.16)(p= .615) (grfico 12). El nmero de casos es muy pequeo para buscar asociaciones con variables predictoras. b) Variacin temporal de glicemia capilar.El grfico 13 muestra la evolucin de los promedios brutos de glicemia capilar en ayunas entre los meses cero y veintids en HVQ. El anlisis de varianza- M.R muestra un descenso significativo hasta el mes diez (p=.036). Entre este mes y el mes trece el modelo sugiere una tendencia no significativa al alza de orden parablico. El grfico 14 es representativo de lo que ocurre con la tendencia de glicemia durante el primer ao, aunque con n mayores los valores en los primeros meses son ms altos. Se observa que despus de un descenso inicial muy significativo, los pacientes permanecen en rangos de glicemia prximos a los

Grfico 12
MSP.- IMC meses cero - tres
IMC
0123

imc
32.2 32.1 32.0 31.9 31.8 31.7 31.6 31.5 n=9

Grfico 11
HVQ.- Frecuencia c.religiosa * IMC
mes
012345

imc
30.0 29.0 28.0 27.0 26.0 25.0 regularmente ocasionalmente

15.- Diabetes Mellitus.- Indicadores de control metablico en pacientes pertenecientes a programas de manejo y educacin.- Informe final O.P.S. _______________________________________________________________________________ catalogados como de un buen control (80-110) (16). Durante el segundo ao el nmero de

casos incluido por el modelo es muy pequeo como para hacer representativa una tendencia. Las determinaciones en MSP son de glicemia capilar post-prandial - 2 horas. El anlisis de varianza muestra un descenso importante pero no significativo (p= .286) entre el punto de partida y el mes uno. Posteriormente el descenso revierte haciendo el efecto an menos significativo hacia el mes cuatro. (N = 9, p = .741) (grfico 15). Estos valores (mayores a 180) corresponden a los catalogados como de mal control glucmico. c) Variacin temporal de Hemoglobina glicosilada (HbA1).El anlisis de varianza-MR incluye a 17 pacientes evaluados en los meses uno, cuatro y siete. El descenso es de tendencia lineal y significativo (p=.031). Los valores oscilan entre 8.3 al mes uno y 6.5 al mes siete. Al prolongar el modelo hasta el mes 10, se incluyen cinco pacientes, el descenso permanece significativo y la tendencia es cuadrtica significativa. Los valores son menores que los anteriores. (grfico 16). El anlisis de varianza para los meses cero, tres y seis es poco representativo por su n pequeo. Sin embargo se destaca que los valores al mes cero (n= 6) son cercanos a 11 y que los promedios de los meses cero y uno (9.96 vs. 8.17) son significativamente diferentes (p=.000).
Grfico 13
HVQ.- Glicemia capilar meses cero-veintidos
mes
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22

promedio glicemia
200 180 160 140 120 100

Grfico 15
MSP.- Glicemia pp. meses cero - tres
mes
0123

glicemia
200 190 180 170 160 150 n=9

Grfico 14
HVQ.- Glicemia capilar meses cero - once
mes
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

glicemia
160 150 140 130 120 110 100 90 n = 13

16.- Diabetes Mellitus.- Indicadores de control metablico en pacientes pertenecientes a programas de manejo y educacin.- Informe final O.P.S. _______________________________________________________________________________

El grfico 17 delinea los promedios de las diferencias HbA1 entre mediciones contiguas. El perodo cero representa la diferencia entre los meses cero y tres; el perodo uno, la diferencia entre los meses uno y cuatro, el dos, entre los meses tres y seis, etc. Una diferencia positiva significa un descenso de Hb A1, mientras que una diferencia negativa significa un incremento. La tabla 16 fusiona y pondera (sobre la base del nmero de casos) las diferencias de trimestres superpuestos como el tres-seis y el cuatro-siete. Los trimestres cerotres y uno-cuatro no han sido fusionados porque sus diferencias son significativamente distintas. El grfico 18 muestra estas diferencias unificadas y ponderadas y da cuenta de una tendencia similar a la observada con Anova-MR. Se evidencia un descenso hasta el mes siete (perodo dos), a partir del cual hay un incremento hasta el mes diez (perodo tres). A partir de entonces el comportamiento de las diferencias sugiere estabilidad hasta el ltimo perodo (meses 19-22) donde se observa un incremento. Estas diferencias no son significativamente distintas entre s, excepto la del perodo cero que es significativamente diferente a todas las dems.
Tabla 16.-- Diferencias HbA1 por perodos.Perodo Trimestre o Cuatrimestre N Diferencia HbA1 Diferencia ponderada Cero 0 3 6 3.65 Uno 1 4 31 1.15 Dos 3 7 32 - 0.021 Tres 6 10 19 - 0.604 Cuatro 9 13 15 0.16 Cinco 12 16 20 0.042 Seis 15 19 14 - 0.26 Siete 19 22 7 - 0.96
Grfico 16
HVQ.- HbA1 meses uno- diez
mes
1 4 7 10

HbA1
7.0 6.5 6.0 5.5 5.0 4.5 n = 5

17.- Diabetes Mellitus.- Indicadores de control metablico en pacientes pertenecientes a programas de manejo y educacin.- Informe final O.P.S. _______________________________________________________________________________

El anlisis de regresin lineal mltiple para la diferencia de HbA1 entre los meses uno y cuatro, con inclusin de 30 pacientes muestra que: El nivel de HbA1 al mes uno es la variable que explica en mayor cuanta la pendiente de descenso durante el perodo (R2= 30% p=.002). Le sigue en importancia la prescripcin de tratamiento Alimentario exclusivo. (modelo 1) Cuando HbA1 al mes uno es eliminada del modelo, la significacin de otras variables en la determinacin de la pendiente se hace mayor (modelo 2). Aos de instruccin formal y Condicin Socio-Econmica Media explican el 44% de la variabilidad (R2= 44% p= .000). Otra variable de importancia por el nivel de significacin de su coeficiente Beta es calidad de la relacin familiar. El tratamiento alimentario pierde su elevada significacin al ser excluida HbA1 mes uno del modelo. Los coeficientes Beta con sus respectivos niveles de significacin para cada una de las variables mencionadas se muestran en la tabla 17.
Grfico 17
HVQ.- Diferencias HbA1 por perodos
Perodo
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Promedios de las diferencias

4 3 2 1 0 -1 -2

-3

Grfico 18
HVQ.- Diferencias HbA1 por perodos unificados
Perodos unificados
01234567

Promedios de las diferencias

4 3 2 1 0 -1 -2

18.- Diabetes Mellitus.- Indicadores de control metablico en pacientes pertenecientes a programas de manejo y educacin.- Informe final O.P.S. _______________________________________________________________________________ Tabla 17. - HVQ.- Coeficientes estandarizados para la pendiente HbA1 entre los meses uno y cuatro. Variable Coeficientes Beta Nivel de Significacin Modelo Uno.HbA1 mes 1 .543 .002 Trat. Alimentario .314 .060 Modelo Dos.Aos instruccin -.665 .000 CSE media .513 .003 CSE desfavorable -.308 .097 Rel. fam. apoyo amplio .289 .120 Rel. fam. conflictiva -.265 .117 CSE favorable -.217 .203

Estos resultados en conjunto sugieren que: - Mientras ms alto el nivel HbA1 al inicio del perodo, mayor su pendiente de descenso. - Mayor nmero de aos de instruccin formal se asocia con incremento. - Condicin Socio-econmica media se asocia significativamente con descenso, mientras que condicin favorable o desfavorable se asocia con incremento. - Una relacin familiar conflictiva se asocia con incremento, mientras que una relacin familiar de apoyo amplio se asocia con descenso. d) Nivel de conocimientos.En HVQ se observa que el puntaje en el test de conocimientos se relaciona de manera directa con el nmero de aos de instruccin formal (beta = .444, p=.000) y el tiempo de evolucin de diabetes (beta = .176, p=.100) y de manera inversa con la edad de los pacientes (beta = -.274, p=.007). En IESS se relaciona de manera directa con el nmero de aos de instruccin formal (p=.002), ingreso (p=.020), calidad de la relacin familiar (p=.065) y tiempo de evolucin (p=.091). En MSP no se encuentran asociaciones significativas. 4.- Discusin.La interpretacin de los hallazgos puede ser mejor entendida si se la plantea como una interaccin entre variables predictoras y variables resultado. Las variables resultado son la calidad de conocimientos, actitudes, prcticas, y control metablico de los pacientes. Las variables predictoras son la calidad de los programas, la condicin social-econmica, la condicin familiar, el nivel de instruccin y las caractersticas biolgicas del individuo y su enfermedad. Las variables resultado presentan los indicadores de mejor calidad en HVQ. Este programa muestra ndices ms altos de conocimientos en diabetes, de vala propia y colaboracin frente al programa por parte de los pacientes, as como niveles aceptables de ejecucin de planes de alimentacin y ejercicio fsico, y una mejor evolucin de sus variables de control metablico. MSP presenta los indicadores de menor calidad, con excepcin de la realizacin de ejercicio fsico que es aceptable y de la actitud frente al programa que es mayoritariamente de aceptacin. IESS, en cuanto es comparable, muestra en general indicadores de calidad intermedia.
19.- Diabetes Mellitus.- Indicadores de control metablico en pacientes pertenecientes a programas de manejo y educacin.- Informe final O.P.S.

_______________________________________________________________________________

Tambin las variables predictoras muestran mejores indicadores en HVQ. Su programa es el de mejor estructura y funcionalidad. Su proporcin de pacientes de condicin socialeconmica desfavorable, es la menor - aunque an mayoritaria. Los pacientes de HVQ presentan los mejores niveles de ingreso y, junto con los de IESS, reportan las relaciones familiares de mejor calidad y el promedio ms alto de aos de instruccin. Por el contrario, los indicadores de MSP en cada una de estas variables son los de menor calidad. En cuanto a los indicadores de control metablico, glicemia por laboratorio en el mes cero sugiere que el punto de partida es similar en HVQ y MPS (los niveles significativamente ms altos de glicemia post-prandial en MSP podran ser explicados por inadecuacin del horario entre ingesta y toma de muestras). Excepcin a esta igualdad en el punto de partida son los niveles significativamente ms altos de IMC en MSP, aunque este es un indicador de menor valor frente a glicemia en trminos de control metablico. En HVQ, se observa que los indicadores metablicos descienden muy significativamente durante los tres primeros meses del programa. El descenso permanece significativo hasta mediar el primer ao (hasta el mes diez en el caso de glicemia). Durante la segunda mitad del primer ao, se observa tendencias hacia la elevacin, lo que sugiere un agotamiento de los factores iniciales de descenso. Este estudio no aporta informacin sobre los factores que podran asociarse a esta elevacin pero creemos que aquellos relacionados al programa, como el nivel de conocimientos de los pacientes y la calidad de sus actitudes, ejercen la mayor determinacin en ese perodo. A partir del primer ao, el nmero de casos es demasiado pequeo para hacer representativas las tendencias pero los datos disponibles de HbA1 y glicemia sugieren relativa estabilidad hasta mediados del segundo ao, momento en el que glicemia inicia una tendencia al descenso, mientras que HbA1 una tendencia al incremento. Este fenmeno de disociacin podra ser explicado a la luz de la experiencia clnica que muestra que los pacientes aprenden a minimizar transitoriamente sus valores de glicemia en las fechas de control. En todo caso, las tendencias durante el segundo ao deben ser interpretadas tomando en cuenta que el nmero de casos pequeo impide realizar anlisis de mayor representatividad. En MSP, se observa que el descenso inicial de glicemia revierte despus del primer mes, mientras que la curva de IMC asciende desde el primer mes y durante el primer trimestre. El anlisis de asociacin al interior de HVQ, discrimina los efectos debidos al programa de aquellos debidos a variables predictoras de orden social-econmico-familiar. La evolucin del Indice de masa corporal durante el primer semestre est claramente determinada por variables de este orden. Se observa que una condicin socio-econmica desfavorable, una relacin familiar conflictiva, menores niveles de instruccin y menores niveles de conocimientos sobre la enfermedad se asocian con promedios ms altos de IMC. Se destaca que una congregacin regular en grupo religioso se asocia a un promedio menor frente a una congregacin ocasional. Llama la atencin que los pacientes de ingreso medio presenten un promedio mayor que los grupos de ingreso alto o bajo. Por su parte, la tendencia de HbA1 entre los meses uno y cuatro muestra asociacin con factores de orden social-econmico-familiar, pero la determinacin de estos sobre la variable resultado en el sentido esperado no es tan clara como en el caso de IMC. Probablemente, las asociaciones seran ms claras si fueran analizadas tomando en consideracin la diferencia HbA1 desde el punto de partida (mes cero). De cualquier manera, este anlisis evidencia que las variables de macro-determinacin (condicin social, condicin familiar y educacin) influyen no solamente sobre el sentido y magnitud en que cambia la hemoglobina glicosilada entre los meses uno y cuatro, sino que tambin determinan el nivel de sta al inicio del
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perodo. Cabe destacar el hecho en apariencia contradictorio, de que los pacientes con mayor nivel de instruccin muestran incremento de HbA1 durante el perodo. En general, los hallazgos se adecuan a la hiptesis de este estudio. Se observa que un

programa de mejor estructura y funcionalidad, as como mejores condiciones sociales, familiares y educacionales de los pacientes se relacionan con mejores niveles de control metablico, y mejores ndices en cuanto a conocimientos, actitudes y prcticas referentes al control de la enfermedad. Estas dos vertientes de prediccin confluyen en el mismo programa (HVQ) para alcanzar los mejores resultados descritos. El presente estudio, apoya el desarrollo de iniciativas tendientes a mejorar los niveles de sistematicidad y multidisciplinaridad de los programas de manejo del paciente diabtico. Los dos programas pblicos participantes (MSP e IESS) deberan ser fortalecidos tanto en su logstica como en su estructura y funcin. Ello ameritara una inversin que permita disear un programa modelo y dotarlo de los recursos para su funcionamiento. Se menciona que el rea de educacin debe ser desarrollada partiendo de un diagnstico acerca del inters y capacidad para aprender por parte de los pacientes, y que las tcnicas de motivacin para mejorar conocimientos, actitudes y prcticas son de importancia fundamental (17). Por otra parte, en la esfera de las variables de macro-determinacin social y familiar, este estudio reconoce la influencia de variables de difcil modificacin pero postula la posibilidad de influir a su vez sobre algunas de ellas. La calidad de las relaciones familiares del paciente podra ser apoyada desde un equipo ampliamente multidisciplinario, y niveles de instruccin bajos podran ser compensados por estrategias tendientes a incentivar el inters por aprender por parte de los pacientes. Finalmente, la implementacin de estudios prospectivos que intervengan sobre la evolucin de indicadores metablicos a travs de actividades especficas de manejo y educacin, es igualmente recomendada.
21.- Diabetes Mellitus.- Indicadores de control metablico en pacientes pertenecientes a programas de manejo y educacin.- Informe final O.P.S. _______________________________________________________________________________ Referencias.-

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