PROTOCOLO

DIAGNSTICO DEL ACCIDENTE CEREBROVASCULAR ISQUMICO

M. Rebollo lvarez-Amandi, C. Ricart Coloma y A. Vadillo Bermejo
Servicio de Neurologa. Hospital Universitario Marqus de Valdecilla. Departamento de Medicina y Psiquiatra. Universidad de Cantabria. Santander. a Neurlogo. Santander.

Los objetivos generales del diagnstico en el accidente cerebrovascular agudo (ACVA) isqumico son dos: poder tratar al enfermo precozmente, para evitar o minimizar el dao cerebral irreversible, y lograr el conocimiento necesario para instaurar un plan de prevencin secundaria que resulte eficaz. El tiempo es esencial en la fase aguda del ictus isqumico; las medidas teraputicas orientadas a la repermeabilizacin del vaso ocluido (tromblisis) y a incrementar la resistencia del cerebro frente a la isquemia (neuroproteccin) slo sern eficaces si se aplican durante las primeras 3 (o a lo sumo 6) horas desde el inicio de los sntomas. Por ello es necesario acortar lo ms posible la duracin del proceso diagnstico inicial, hasta reducirla a 1 hora como mximo. Por otro lado, hay que lograr que los pacientes lleguen precozmente al hospital, educando a la poblacin y a los servicios mdicos de emergencia para que sepan reconocer los sntomas de un ictus1 (tabla 1). El proceso diagnstico del ictus isqumico comprende los siguientes pasos2: 1. Diferenciar entre ictus y otros procesos con clnica neurolgica similar, descartando hipoglucemia, sncope, vrtigo perifrico, intoxicacin por drogas, crisis epilptica, crisis hipertensiva, encefalopata hipertensiva, migraa con aura, brote de esclerosis mltiple, hematoma subdural, parlisis de Bell, hiperventilacin, encefalitis focal, tumor o traumatismo craneal, especialmente en los enfermos en estado comatoso. 2. Diferenciar entre ictus hemorrgico e isqumico (para ello es necesario realizar tomografa computarizada [TC]).

TABLA 1 Sntomas que deben hacer sospechar un ictus

Si usted observa uno o ms de los siguientes sntomas de ictus o ataque cerebral no espere, necesita atencin mdica urgente y debe acudir al hospital de inmediato Entumecimiento repentino, debilidad o parlisis de la cara, el brazo o la pierna, especialmente en un solo lado del cuerpo Confusin repentina, dificultad para hablar o entender Prdida repentina de la vista en uno o ambos ojos o visin doble Dolor de cabeza fuerte, repentino y sin causa conocida, especialmente si se asocia a nuseas o vmitos Dificultad repentina para caminar, prdida de equilibrio o coordinacin Aun cuando los sntomas duren slo un momento y luego desaparezcan, indican un problema de salud grave que requiere atencin mdica urgente
Modificada de: Grupo de Estudio de las Enfermedades Cerebrovasculares de la Sociedad Espaola de Neurologa. Manejo del paciente con enfermedad vascular cerebral aguda. Recomendaciones 2001. Prous Science. Barcelona 20012.

Historia clnica y exploracin fsica

Se har un revisin de la clnica neurolgica incluyendo la historia mdica del paciente, lo que haca en el momento del inicio, el curso y desarrollo de los sntomas, el interrogatorio sobre episodios previos y la presencia o no de dficits como parapleja, disartria, cefalea, vmitos, crisis, ataxia, dficit sensitivo, hemiparesia, afasia, desviacin oculoceflica, alteraciones visuales y oculares o prdida de conciencia. Basndose exclusivamente en los datos clnicos del paciente slo puede diagnosticarse con seguridad el 43% de los infartos no hemorrgicos, ya que no existen caractersticas clnicas especficas que permitan diferenciar el ictus isqumico del hemorrgico. Es necesario que en el mismo servicio de Urgencias se aplique a cada paciente una escala de valoracin clnica del ictus (como la Canadiense o la del NIH) y, si existe alteracin de la conciencia, tambin la Escala de coma de Glasgow. Clnicamente se ha observado un peor pronstico asociado a disminucin del nivel de conciencia, parlisis de la mirada conjugada (desviacin oculoceflica), alteraciones pupilares y signos de importante disfuncin de tronco.

3. Averiguar el tipo etiopatognico del ictus isqumico y la localizacin topogrfica de la lesin arterial, as como establecer su probable pronstico. 4. Valorar la posible existencia de factores sistmicos asociados y de complicaciones inmediatas. Valoracin de las complicaciones y de la gravedad de la lesin cerebral. La presencia en la TC precoz de signos de infarto (hipodensidad, datos de expansividad o hidrocefalia) o del signo de la arteria hiperdensa, indica un mal pronstico y una transformacin hemorrgica ms frecuente.

Pruebas complementarias
La realizacin de determinadas pruebas complementarias permite conocer la localizacin, el tipo y la gravedad de la lesin cerebral, as como saber si existe o no problema cardiovascular asociado y su importancia:
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Protocolo diagnstico
Para este proceso diagnstico nos valemos de los siguientes procedimientos (figs. 1 y 2):

Medicine 2003; 8(91):4943-4946

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Dficit neurolgico focal Sospecha de ictus Aviso a Emergencias Servicio mdico de emergencias Confirmacin sospecha ACVA. Escala canadiense Evaluacin cardiovascular y respiratoria Glucemia (tira reactiva) Aviso al hospital ("Cdigo Ictus") Urgencias hospital Hemograma Coagulacin Sat O 2 / Gasometra Urea, creatinina, iones, CK ECG Neurlogo Historia y exploracin Confirmar diagnstico ACVA Escalas (canadiense, NIHS, Glasgow) Diagnstico topogrfico Diagnstico etiolgico

TC craneal

Lesin hiperdensa

Normal o signos precoces de infarto

Hematoma cerebral

ACVA isqumico

Figura 2
Fig. 1. Algoritmo diagnstico del accidente cerebrovascular isqumico. ACVA: accidente cerebrovascular agudo; CK: creatincinasa; ECG: electrocardiograma.

Estudios de laboratorio De realizacin inmediata. 1. Hemograma con plaquetas 2. Estudio de coagulacin (tiempo de protrombina e INR, tiempo parcial de tromboplastina, fibringeno). 3. Bioqumica srica (glucosa, iones, urea, creatinina, creatincinasa). 4. Saturacin de O2 por pulsioximetra y gasometra en sangre arterial en caso de hipoxemia o sospecha de acidosis. De realizacin diferida. 1. Velocidad de sedimentacin globular (VSG). 2. Serologa les. 3. Orina elemental y sedimento. 4. Bioqumica srica (incluyendo colesterol, c-HDL y triglicridos, enzimas hepticas, proteinograma). 5. Analtica especfica: homocistena, cido lctico, inmunolgica (ANA, complemento, factor reumatoide, factor LE,
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protena C reactiva, anticuerpos anticardiolipina, crioglobulinas), hematolgica (estudio de hipercoagulabilidad con anticoagulante lpico, protenas C y S, antitrombina III, resistencia a la protena C activada, plasmingeno), bacteriolgica, drogas en orina. 6. Puncin lumbar (slo si no hay hipertensin intracraneal y de alteracin de la coagulacin): sospecha de hemorragia subaracnoidea o de infeccin, inflamacin o neoplasia menngea. 7. Estudio gentico: mutacin notch3 en cromosoma 19p13 en caso de sospecha de CADASIL (arteriopata cerebral autosmica dominante con infartos lacunares y leucoencefalopata); anlisis del polimorfismo del factor V y de la protrombina. 8. Estudios histolgicos: biopsia de la arteria temporal (sospecha de arteritis de clulas gigantes), de msculo y nervio perifrico (sospecha de MELAS [encefalopata mitocondrial asociada a acidosis lctica e ictus-like] o de vasculitis sistmica), biop-

sia cerebromenngea (sospecha de vasculitis aislada del sistema nervioso central [SNC]), de piel (sospecha de CADASIL o de enfermedad de Fabry) y de arteria interdigital (sospecha de sndrome de Sneddon). Electrocardiograma Detecta los trastornos del ritmo (que a veces son paroxsticos) y la existencia de isquemia o infarto de miocardio. Radiografa simple de trax Para valorar silueta cardaca, aorta torcica y parnquima pulmonar. Tomografa computarizada craneal sin contraste Debe solicitarse al llegar el paciente al servicio de Urgencias, realizndose lo antes posible. Permite descartar el tumor cere-

PROTOCOLO DIAGNSTICO DEL ACCIDENTE CEREBROVASCULAR ISQUMICO

ACVA isqumico Rx trax Ingreso hospitalario Bioqumica srica completa Analtica de orina ECG Historia y exploracin Escalas Canadiense y NIHS Eco-doppler TSA Doppler TSA y TC Repetir TC o RM

Sospecha cardioembolismo

Ictus VB Ictus lacunar Sospecha TVC

Estenosis IC

Estenosis / oclusin EC

Ecocardiograma TT Ecocardiograma TE ECG - Holter DTC (prueba microburbujas)

RM cerebral

Angiografa Angio-RM Angio-TC

Valorar angiografa

Fig. 2. Continuacin del algoritmo diagnstico del accidente cerebrovascular isqumico. Rx: radiografa; TSA: troncos supraarticos. TC: transcraneal. TVC: trombosis venosa cerebral. IC: intracraneal. EC: extracraneal. TT: transtorcico. TE: transesofgico.

bral, el hematoma subdural, la hemorragia subaracnoidea y el hematoma intracerebral, aunque generalmente no muestra la lesin parenquimatosa isqumica durante las 4-6 primeras horas. La presencia de hipodensidad, a veces slo manifiesta como una menor densidad comparativa de los ganglios basales o como atenuacin de la diferencia de densidad entre sustancia gris y blanca, los signos de expansividad (borramiento de surcos o cisternas, compresin ventricular) o la hidrocefalia indican un mal pronstico y una transformacin hemorrgica del infarto ms frecuente. La existencia del signo de la arteria hiperdensa, por cogulo en su interior en ms de un 85% de los casos, suele orientar hacia un origen emblico; puede verse en el tronco horizontal o en ramas primarias de la arteria cerebral media (ACM), en las arterias cerebral posterior y basilar, y en la cartida intracraneal. Se observa en el 27% de todos los pacientes y en el 41% de los infartos en territorio de la ACM; en este territorio se asocia a menudo a hipodensidad precoz, indicando ambos signos un peor pronstico y una mayor probabilidad de desarrollo de un infarto hemorrgico. El infar-

to hemorrgico es muy raro en las primeras horas del ictus; si se observa, hay que pensar tambin en la posibilidad de que sea secundario a trombosis venosa cerebral. La TC craneal puede mostrarnos tambin la presencia de infartos antiguos cuya localizacin y tamao orientan hacia la etiologa de la enfermedad cerebrovascular. Deber repetirse la TC craneal en caso de deterioro neurolgico progresivo, antes de anticoagular a un paciente y a los 3 o 5 das si su resultado inicial fue normal. Tcnicas de ultrasonografa doppler Eco-doppler de troncos suprarticos (TSA) y doppler de TSA y transcraneal (TC). Ambas tcnicas son complementarias y deben realizarse de rutina en todos los pacientes con ACVA isqumico, preferiblemente durante las primeras 24 horas de evolucin. Nos permiten identificar los casos con3: 1. Oclusin de la cartida interna (ACI) extracraneal, valorando tambin su repercusin hemodinmica y las suplencias intracraneales.

2. Estenosis significativa de la cartida extracraneal. 3. Estenosis arterial intracraneal proximal. 4. Oclusin de la ACM (en su porcin M1) y su posible recanalizacin espontnea o con tromblisis. En pacientes con oclusin de arteria cerebral, el doppler TC permite tambin la valoracin de la suplencia leptomenngea que se haya podido establecer, lo cual posee importante valor pronstico. 5. Microangiopata cerebral (se observa un aumento generalizado de las resistencias perifricas). 6. Presencia de micrombolos en ACM en casos de cardiopata embolgena y/o estenosis ateromatosa de ACI extracraneal. 7. Foramen oval permeable, mediante la deteccin de microburbujas de aire en la ACM, tras inyectar por va intravenosa suero salino previamente agitado con aire y realizar el paciente un Valsalva. Resonancia magntica craneal La resonancia magntica (RM) cerebral muestra el infarto primero, incluso al cabo de 1 o 2 horas, sobre todo si se emplean secuencias FLAIR (fluid attenuated inver4945

ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (I)

sion recovery), y es superior a la TC en sensibilidad, especialmente en los ictus vertebrobasilares y en los lacunares. Debe practicarse tambin ante sospecha de trombosis venosa cerebral y de sndrome de moyamoya. Por ltimo, las tcnicas de RM de difusin y perfusin nos permiten valorar la existencia de tejido cerebral en penumbra isqumica, informacin que resulta esencial cuando se plantea tratamiento tromboltico o neuroprotector. Angiografa por RM (angio-RM) o angiografa por TC helicoidal (angio-TC) Ambas tcnicas nos permiten el diagnstico de aneurismas o malformaciones arteriovenosas (MAV) intracraneales, diseccin carotdea o vertebral (para considerar tratamiento anticoagulante), estenosis arterial cerebral, trombosis venosa cerebral y estenosis carotdeas extracraneales. Para la enfermedad oclusiva carotdea, la angio-TC ofrece mayor sensibilidad que la angio-RM. Arteriografa La arteriografa convencional mediante sustraccin digital contina estando indi-

cada en casos de estenosis carotdea extracraneal tratable mediante endarterectoma o angioplastia, en algunos pacientes con sospecha de diseccin arterial no valorada adecuadamente con la angio-RM o angio-TC, ante la sospecha de vasculitis y cuando se plantee tratamiento tromboltico intra-arterial en embolias de ACM o casos de oclusin aguda de la arteria basilar. Ecografa La valoracin ecocardiogrfica est indicada en todo paciente en el que se sospeche embolismo de origen cardaco, as como en los ictus en paciente joven y en los infartos sin una clara etiologa aterotrombtica o lacunar. Aunque debe realizarse lo antes posible, raras veces es necesario practicarla de urgencia, salvo si se sospecha endocarditis. Se inicia con un estudio transtorcico (TT), que nos informa sobre la presencia de acinesias ventriculares, valvulopatas, crecimiento auricular izquierdo, tamao y funcin del ventrculo izquierdo y trombos o tumores intra cardacos. El ecocardiograma transesofgico (TE) est indicado cuando se sospeche ateroma del arco artico, aneurisma del ta-

bique interauricular, vegetaciones valvulares o sospecha de trombo intraauricular. Electrocardiograma-Holter El registro electrocardiogrfico continuo durante 24 horas est indicado en casos de sospecha de arritmias paroxsticas embolgenas (fibrilacin auricular, enfermedad del seno). Electroencefalograma Debe practicarse a los pacientes que presenten crisis epilpticas y cuando se plantee el diagnstico diferencial entre epilepsia (con parlisis postcrtica de Todd) y ACVA.

BIBLIOGRAFA 1. Langhorne P. Organisation of acute stroke care. Br Med Bull 2000;56:436-43. 2. Grupo de Estudio de las Enfermedades Cerebrovasculares de la Sociedad Espaola de Neurologa. Manejo del paciente con enfermedad vascular cerebral aguda. Recomendaciones 2001. Barcelona: Prous Science; 2001. 3. Alexandrov AV, Demchuk AM, Wein TH, Grotta JC. Yield of transcranial Doppler in acute cerebral ischemia. Stroke 1999;30:1604-9.

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