RASGOS DE PERSONALIDAD EN DUELO COMPLICADO.

M Soledad Olmeda Garca; Ana Garca Olmos; Ignacio Basurte Villamor. Centro de Salud Mental de Vallecas. Madrid(ESPAA). E-mail: solol@wanadoo.es PALABRAS CLAVE: Duelo, Personalidad

RESUMEN: Existe importante controversia entre los distintos autores sobre la importancia y la influencia de la personalidad previa en el desarrollo procesual del duelo. Mientras Middleton o Alarcon afirman que el duelo patolgico no es ms que un reflejo de la psicopatologa preexistente, Jacobs cree que no existen datos suficientes que corroboren esa hiptesis. Por otra parte, Sanders y Horowitz piensan que los factores de personalidad influyen sobre el riesgo de complicaciones agudas y probablemente en la expresin individual del duelo y sus complicaciones tardas. Sin embargo, todas esas hiptesis tericas contrastan con la ausencia de trabajos de investigacin en la literatura. Ello se debe a los problemas metodolgicos que surgen al enfrentar el tema y por eso, los escasos trabajos que existen son retrospectivos. Es de suponer que los rasgos de personalidad permanezcan estables pero algunos trabajos demuestran que la depresin puede provocar cambios en su estructura. De igual modo, Jacobs apunta que el duelo podra inducir alteraciones posteriores. Casi todos los autores, partiendo de la teora sobre vnculos de apego de Bowlby, presuponen asociaciones entre duelos patolgicos y personalidades que establecieron relaciones dependientes, simbiticas o ambivalentes con el difunto. Pero llama la atencin la escasez de estudios en los que se emplean escalas de medidas de rasgos de personalidad. En el trabajo que presentamos se midieron los rasgos de personalidad con el 16 PF-5 de Cattell en 33 pacientes con duelo complicado medido con el Inventory of Complicated Grief de Prigerson frente a 20 controles que daban puntuaciones de duelo normal. Las nicas diferencias significativas las encontramos en la escala razonamiento, y en la fuerza del Yo que fueron patolgicamente bajas en el grupo de duelo complicado. Encontramos, as mismo, diferencias significativas en la escala de sensibilidad con puntuaciones en el lmite alto de la
Congreso Virtual de Psiquiatra. Interpsiquis Enero 1970. Psiquiatria.com -1-

normalidad para el grupo control.

Introduccin Clsicamente, el duelo ha sido entendido como un proceso normal, autolimitado, secundario a la prdida de algn ser querido, y cuya evolucin debiera ser progresiva hacia la superacin. Sin embargo, a medida que diversos autores han comenzado a interesarse por este sndrome y se han comenzado a llevar a cabo estudios en poblacin general se ha observado que, si bien tras una prdida mayor como puede ser la prdida del cnyuge o de un hijo/a las dos terceras partes evolucionarn con normalidad, el resto sufrir alteraciones en su salud fsica, mental o en ambas. El duelo puede aumentar el riesgo de enfermedades cardiovasculares, de enfermedades psicosomticas y del suicidio. As mismo, 1/4 parte de los viudos/as sufrirn depresion o ansiedad en el primer ao (1). Una vez confirmado que el duelo no es algo inocuo para una importante parte de los dolientes y que adems, generalmente, supera con creces el periodo de seis meses planteado como normal por los primeros autores (2), la siguiente preocupacin fue describir los factores que pudieran estar influyendo en la evolucin positiva o negativa del duelo. As, junto a factores sociodemogrficos, factores relacionados con las circunstancias que rodean la muerte o con el soporte social, parece lgico pensar en factores de vulnerabilidad personal. Y as los encontramos reflejados y admitidos por todos los autores. Sin embargo, cuando intentamos ver en qu consiste esa personalidad vulnerable encontramos que nadie sabe con claridad qu rasgos debe tener, y que prcticamente todos los autores repiten lo mismo sin que existan estudios concluyentes al respecto. Es cierto que existen dificultades metodolgicas a la hora de determinar los rasgos de personalidad, el primero de carcter general, y es que los profesionales no se ponen de acuerdo sobr cuales son los rasgos que mejor determinan una personalidad u otra, y con ello se llegue a definir con claridad las distintas personalidades, pero existen otros problemas que tienen qu ver con la poblacin sobre la que los queremos medir y es que no podemos saber con antelacin quien se va a ver inmerso en un proceso de duelo. Es por eso, por lo que a los pocos trabajos encontrados que utilizan algn cuestionario de personalidad se aade el hecho de que son retrospectivos, y si bien cabe esperar que la personalidad permanezca estable, no es menos cierto que algunos autores han observado que la depresin mayor produce cambios de personalidad como introversin, dependencia, neurosis y labilidad emocional (3). Debido a las dificultades previas, la mayora de los autores estudian slo algn rasgo concreto o algn aspecto que pudiera guardar algn tipo de relacin ms o menos directa con la personalidad del deudo. Por ejemplo, hay quien se fija en el tipo de vnculos de apego que estableci con el fallecido, en el grado de satisfaccin con la relacin perdida o con el soporte social actual, o en las experiencias infantiles tempranas, todos ellos datos muy subjetivos y difcilmente cuantificables. A continuacin vamos a hacer un repaso de la literatura encontrada que trata el tema de la personalidad en el duelo haciendo referencia al autor y a los trabajos experimentales si los hay.

Revisin de la literatura El primer autor al que debemos referirnos es Bowlby debido a la importante repercusin que ha tenido su teora sobre los vnculos de apego en el duelo (4).

Congreso Virtual de Psiquiatra. Interpsiquis Enero 1970. Psiquiatria.com

-2-

Sus aportaciones son tericas elaboradas en base a la observacin de casos individuales y no sobre estudios epidemiolgicos. Sin embargo, han servido como punto de partida para casi todos los autores posteriores que aceptan sin crtica los tres tipos de personalidad propuestos por Bowlby como de alto riesgo para una evolucin patolgica del duelo(5). El primer tipo de personalidad es el que denomin apego ansioso caracterizado por la ansiedad y la ambivalencia del vnculo. Esta personalidad sera la que Freud describi como caracterizada por una fuerte fijacin al objeto de amor, y con una escasa resistencia a la frustracin en esa relacin o a la decepcin. (6). Esos rasgos favoreceran la ira potencial descrita por Abraham. El segundo tipo de personalidad sera el cuidador compulsivo caracterizado por responder a la prdida o amenaza de prdida negando la tristeza personal y cuidando a alguien que cree lo necesita ms. En la pareja suelen cuidar patolgicamente al otro y depender excesivamente de l. Responden a la muerte del mismo con culpa o duelo maniaco. El tercer tipo sera el que sufre separacin defensiva, caracterizado por la autosuficiencia afectiva. Es el tipo menos estudiado porque inicialmente presenta pocos sntomas, con negacin del dolor por lo que pueden simular evoluciones normales. Por otra parte, los sujetos con autosuficiencia real pueden crear pocos lazos afectivos y tener pocos sntomas de duelo, lo que no sera patolgico. Bowlby se refera a aquellos sujetos que tienen formas precarias de defensa en forma de aparente autosuficiencia y que s pueden evolucionar mal. Kohut y Wolf (7) describieron tres tipos de personalidad que resultaran de malas relaciones self-objeto y que recuerdan mucho a las descritas anteriormente por Bowlby. Estos autores denominaron a la primera merger-hungry (similar al apego ansioso o dependiente) que consistira en la unin continua entre ellos mismos y el self-objeto hasta el punto de no distinguir sus propios pensamientos y deseos de los de ste ltimo. La segunda forma era la contact shunning (anloga a la separacin defensiva) que se caracteriza por evitar la interaccin social permaneciendo aislados porque temen que su vulnerable self sea consumido por la cercana a los otros. La tercera forma era la mirror hungry que es aquella que necesita la constante reafirmacin, sin la cual sienten malestar e inseguridad de su propia identidad. Los tres tipos de personalidad necesitan desesperadamente el self-objeto para llenar sus necesidades emocionales. A menudo alternan entre depresin, desesperanza, aislamiento y accesos de acting-out rabiosos. Todas estas personalidades, tras la prdida de la figura de apego, predispondran a formas de duelo traumtico y no a padecer ms depresin.

Bowlby (5) apuntaba que no basta con la estructura de personalidad sino que hay que tener en cuenta los tipos de interacciones que se daban en vida del difunto, para entender la forma de evolucin. Un autor que dio tanta importancia a los vnculos de apego no poda dejar de observar las
Congreso Virtual de Psiquiatra. Interpsiquis Enero 1970. Psiquiatria.com -3-

repercusiones de esos vnculos en la infancia y su evolucin en la vida adulta. As enumer las experiencias que predispondran al nio a desarrollar un vnculo ansioso y ambivalente de adulto y seran: - las respuestas de los padres al deseo de amor y cuidados del hijo como una carga respondiendo al mismo con irritacin, ignorndolo o regaando al nio. - el rechazo intermitente y parcial. - las amenazas de abandono o suicidio. - la amenaza de no amar al hijo si ste no se amolda a lo que se exige de l. - la insistencia en que el nio es absolutamente detestable y que solo un devoto padre le podra aguantar. Las experiencias infantiles de los prodigadores de cuidados seran las siguientes: - maternaje intermitente o inapropiado en la infancia temprana. - presin para que el nio cuide a un padre/madre enfermo, ansioso o hipocondraco. Todo ello llevara implicado la inversin de la relacin padre-hijo. Por otra parte, las experiencias tempranas ms usuales en los autosuficientes afectivos seran: - la prdida de una figura parental en la niez. - la actitud crtica y falta de simpata de un padre/madre con los deseos del hijo de ser amado, comprendido y apoyado. - las familias que no valoran los lazos afectivos considerando la conducta de apego como infantil e indicativa de debilidad. Existe una desaprobacin de la expresin de sentimientos y se desprecia el llanto. Estas formas de personalidad, si no consiguen estar altamente organizadas, presentarn como forma probable de duelo una prolongada ausencia de afliccin consciente.

El segundo autor estudiado es Parkes (1) quien afirma que los rasgos de vulnerabilidad al duelo patolgico seran en primer lugar, la baja autoestima que refleja la inseguridad personal y se asocia a depresin. Tambin es llamada por otros, locus de control externo. Para Stroebe (8) la confluencia de baja autoestima y muerte inesperada se asociaba a ms depresin y ansiedad. El segundo rasgo descrito por Parkes sera la escasa confianza en los dems y el tercero la ambivalencia. As mismo, apoyaba la hiptesis de Bowlby sobre las tres formas patolgicas de apego. En sus estudios sobre poblacin en duelo encontr asociacin entre ansiedad y depresin en el duelo con la conducta de padres evocadores de ansiedad o evocadores de sentimientos de
Congreso Virtual de Psiquiatra. Interpsiquis Enero 1970. Psiquiatria.com -4-

indefensin, en la infancia del paciente. Por otra parte, las mujeres que haban perdido a su madre antes de los 11 aos tendan a desarrollar relaciones dependientes aumentando la vulnerabilidad a la depresin de adultas (9). En su clsico estudio de Harvard, Parkes confirm que una relacin ambivalente, medida retrospectivamente, se asociaba ms con culpa, autorreproches y ms sntomas fsicos durante el primer ao de duelo. En sus trabajos, asociaba la ambivalencia al duelo conflictivo y la dependencia al duelo crnico. Las dos formas de personalidad que Parkes asociar con formas de duelo patolgico son las descritas por Horowitz. Los evitadores que son aquellos que tienden a desarrollar conductas de evitacin ante los conflictos con negacin de sentimientos y por tanto, con represin y evitacin inicial del duelo, que en opinin de Parkes tendran luego una peor evolucin. Y los sensitivos que son aquellos que desarrollan una preocupacin obsesiva y gran ansiedad (1). Un autor francamente interesante es Jacobs (3) quien plantea que aunque se suele aceptar en general que un apego ambivalente, ansioso o un modelo de rol y autoimagen latente negativa favorecen una evolucin patolgica del duelo, no hay estudios sistemticos que confirmen dichas hiptesis. Incluso critica el estudio de Parkes y Weiss mencionado antes, por el que intentaron medir el nivel de conflicto en la relacin asocindolo a sntomas posteriores de negacin de duelo. Sin embargo, Jacobs cree que no se puede equiparar la ambivalencia con el conflicto sino que son fenmenos diferentes. Comentar el trabajo de Bonano quien desarroll una medida de ambivalencia observando que si bien la ambivalencia en la pareja se asociaba a mayor distrs en el duelo y peor salud percibida, no predeca los resultados de evolucin a largo plazo (citado en 3). En su captulo 8 encontramos la mejor revisin sobre el tema de la literatura. Su primera crtica es la que plantebamos en la introduccin y es que todos los trabajos revisados eran retrospectivos. En el estudio de Toronto se determinaron los rasgos de personalidad con el 16 PF de Cattell encontrando que las viudas ms aprensivas, ms preocupadas, emocionalmente ms lbiles y ansiosas eran ms propensas a formas de duelo prolongado. Las viudas maduras, estables emocionalmente, apegadas a la tradicin y convencionales socialmente presentaban el ms bajo nivel de distrs hasta dos aos tras la prdida. Sheldon (10) emple ,as mismo, el 16 PF de Cattlell en su forma C a los 3 meses del duelo sobre 80 viudas. Sin embargo, no pretenda medir rasgos de personalidad en el duelo sino ver cmo los rasgos de personalidad influan sobre el GHQ de Goldberg. En su trabajo Stroebe y Stroebe (8) emplearon el Eysenck Personality Inventory (EPI) observando que un alto neuroticismo y bajo locus de control interno se asociaban con ms depresin y quejas somticas.

Middleton (11) emple el mismo cuestionario (EPI) en tres grupos de pacientes en duelo: padres que perdieron a un hijo, hijos adultos que perdieron a un padre/madre y aquellos que perdieron al cnyuge. Se estudiaron de forma prospectiva cuatro momentos del duelo, a las cuatro semanas, a las 10 semanas, a los 7 meses y a los 13 meses. El duelo se midi con el CBI de Sanders. Estos autores encontraron correlaciones fuertemente positivas entre neuroticismo y CBI para los tres grupos en los cuatro periodos estudiados con un declinar progresivo de las puntuaciones a lo largo del tiempo. Sin embargo, las correlaciones entre CBI y extroversin fueron dbiles y negativas y no declinaban a lo largo del tiempo.
Congreso Virtual de Psiquiatra. Interpsiquis Enero 1970. Psiquiatria.com -5-

No observaron diferencias en las puntuaciones de distrs, ansiedad, depresin o neuroticismo para ninguno de los tres grupos. Afirmaban que el sndrome de duelo es un sndrome distinto de la depresin y ansiedad. Hay que apuntar que estos autores utilizaron el neuroticismo como medida de distrs en el duelo y no emplearon grupo control (11) Sanders (12) emple el MMPI asociando la personalidad esquizoide y las puntuaciones altas en la subescala de depresin con duelo patolgico. Por otra parte, el grupo de pacientes que utilizaba mecanismos de negacin tena posteriormente pocos sntomas psicolgicos aunque ms sntomas fsicos. Sin embargo, la evolucin era mejor. Este hallazgo era contrario a lo descrito por Parkes sobre negacin de duelo. Otros autores estudian la sensacin subjetiva ante el apoyo recibido. Jacobs plantea que este hecho puede ser considerado un rasgo de personalidad ms que un hecho ambiental real puesto que est cargado de subjetividad. Aquellas personas que vivan ese apoyo como insuficiente presentaban una peor evolucin. Los sujetos sensibles al rechazo tenan ms depresiones atpicas y peor evolucin tras la prdida. Resumiendo todos los trabajos que haban utilizado alguna escala de medida de personalidad, Jacobs comentaba que, los sujetos ansiosos, preocupados, introvertidos, neurticos y con un apego que tuviera funciones de apoyo y que eran ms sensibles a las prdidas, especialmente si perciban rechazo, presentaran mayor riesgo de duelo patolgico. Sin embargo, tambin planteaba que esos mismos rasgos son factores inespecficos de riesgo para enfermedad mental en general. Raphael y Middleton (13) sugieren que el trastorno de personalidad por dependencia de las modernas clasificaciones DSM recuerdan a la descripcin de Bowlby de apego ansioso. As mismo, la personalidad evitativa que incluye sensibilidad al rechazo, necesidad de aprobacin y aislamiento social (similar a la separacin defensiva) se acompaa tambin de ms duelos patolgicos. Otra forma de abordaje de la personalidad es determinar los mecanismos de defensa del ego. Jacobs (3) no encontr que ninguna defensa especfica del ego se relacionara con el resultado del duelo. Altas puntuaciones de defensas neurticas a los 2 meses de la muerte de la pareja se asociaban a altas puntuaciones depresivas a los 13 meses. Hasta aqu estbamos asumiendo que determinados rasgos de personalidad pudieran guardar relacin con formas patolgicas de evolucin en el duelo. Sin embargo, Alarcon plantea que lo que llamamos duelo patolgico no sera sino el reflejo de un trastorno de personalidad preexistente (14). En la misma lnea Middleton plantea que el duelo patolgico no sera sino la acentuacin de la psicopatologa preexistente (citado en 3). Jacobs afirma que no hay suficientes evidencias en la literatura dado los escasos resultados obtenidos de que las caractersticas de personalidad que se han asociado a duelo patolgico sean preexistentes. Segn este autor, podran ser otra dimensin de respuesta a una experiencia adversa. Sin embargo, Sanders opina lo contrario. Ella cree que los rasgos de personalidad son los ms importantes si no los determinantes de una pobre resolucin del duelo (12).
Congreso Virtual de Psiquiatra. Interpsiquis Enero 1970. Psiquiatria.com -6-

Horowitz afirma que los factores de personalidad, probablemente condicionan el riesgo de complicaciones agudas y es posible que influyan en la expresin individual del duelo y en sus complicaciones clnicas posteriores. Por ltimo, diremos que Jacobs que entiende el duelo como un modelo adaptativo se plantea en hiptesis que tanto el estrs ambiental como variables de personalidad influirn en el resultado pero an no podemos concluir firmemente sobre cual son los rasgos y en qu sentido influyen (3).

Prigerson (15) en sus estudios sobre factores de riesgo para duelo traumtico o formas de duelo complicadas con depresin y ansiedad, dentro del apartado de vulnerabilidad personal se refiere a: - experiencias tempranas en la infancia. Empleando el Childhood Experience of Care and Abuse retrospectivamente, que incluye datos sobre abuso parental, antipata y negligencia, determina el mayor o menor grado de apego inseguro a los padres y lo asocia al duelo complicado adulto. - problemas del apego en la relacin adulta. Incluye formas de apego como los cuidadores compulsivos, la separacin defensiva con exagerado sentido de independencia, la dependencia excesiva y los estilos desorganizados o inestables de apego. - dficits de autorregulacin. Incluye el temor a la prdida o al abandono, dficits de identidad (fines o valores), dficit en la modulacin del afecto (p.ej. rabia), impulsividad, sentimientos de indefensin (locus externo de control) e ideacin paranoide. - prdida de una pareja que daba al deudo sentimiento de seguridad, sentido de identidad y estabilidad. Leick y Davidsen-Nielsen (16) en su tratado sobre soporte social en el duelo simplemente hacen el comentario de que la personalidad puede influir en el mismo pero nicamente hacen mencin al tipo de relacin con el difunto. Afirman que una relacin de amor verdadero basada en la flexibilidad y la confianza se acompaar de evoluciones sanas de duelo porque sern parejas que toleran la distancia, mientras que relaciones simbiticas dependientes y ambivalentes se acompaarn de evoluciones complicadas debido a su intolerancia a la separacin de la figura de apego. Un artculo que merece la pena destacar puesto que intenta verificar en la clnica las hiptesis tericas mencionadas anteriormente sobre estilos de vinculacin y duelo es el de Doorn and cols (17). Estos autores plantean que apegos inseguros puede que no sean suficientes para causar un duelo traumtico sino ms bien dependera de la conjuncin entre estilos de apego patolgicos ms un matrimonio que sirva como contrabalance del mismo, esto es, tenga funcin compensatoria. En su trabajo evaluaron lo que llamaron calidad del matrimonio mediante el Self-evaluation and Social Support Record (SESS: Brown y Harris 86) que mide la autoestima y calidad del soporte social. Por otra parte midieron el vnculo de apego con el Relationship Styles Questionnaire que es
Congreso Virtual de Psiquiatra. Interpsiquis Enero 1970. Psiquiatria.com -7-

un cuestionario autoadministrable basado en las formas de vinculacin descritas por Bowlby. Incluye 7 estilos de apego que incluyen las formas de apego inseguras (cuidador compulsivo, dependiente y separacin defensiva). En sus resultados apuntan el hecho de que tener un matrimonio de apoyo que d seguridad al otro miembro de la pareja correlacionaba con mayor severidad de duelo traumtico medido con ICG de Prigerson (18,19). Adems, la suma de puntuaciones para los tres estilos de apego inseguros correlacionaba positivamente con duelo traumtico. Aplicando una regresin mltiple observaron que, haber tenido un matrimonio que diera seguridad tena gran peso sobre las puntuaciones de duelo traumtico pero no con las puntuaciones de depresin. El apego inseguro tambin tena peso pero mucho menor que el anterior sobre duelo traumtico pero ninguno sobre depresin. Cuando se asociaban ambos factores, esto es, matrimonio que diera seguridad ms vnculos inseguros encontraban un mayor peso sobre duelo traumtico aunque ambos factores medan cosas distintas y no interactuaban. Los hallazgos previos contradecan la hiptesis de Freud (6) para quien sera la relacin conflictiva y ambivalente la que permitira desarrollar un duelo melanclico. Tambin estaran en contra de las hiptesis de Zisook (1987), Shanfield (1983) y las comentadas arriba de Parkes y Weiss (1983). Tampoco estaban de acuerdo con Futterman y col (1990) o con Vachon y col (1982) para quienes los buenos matrimonios se asociaban con ms depresin en el duelo. La prdida de una pareja con la que el superviviente se senta emocionalmente conectado, seguro y estable creara una crisis psquica ante su prdida. Los autores crean confirmar las hiptesis de Bowlby sobre el hecho de que formas de apego inseguras o estilos determinados de personalidad actuaran como factores de riesgo para duelo patolgico.

Zisook en su artculo sobre el estrs de la viudedad (2) intent medir retrospectivamente la valoracin subjetiva de la relacin conyugal y encontr que en una escala de 0 a 5 un importante porcentaje la valor como positiva. El 67% la defini como muy buena, el 67% como muy ntima, el 65% como muy amorosa, el 71% como de mucho apoyo, el 48% como muy fcil y el 61% como compatible. En este trabajo no encontraron, como el autor anterior, ninguna correlacin significativa entre las relaciones conyugales conflictivas y la depresin o ansiedad a los 7 meses aunque s a los 2 meses. Esto hablara de un peor ajuste inicial que no se mantendra en el tiempo. Sin embargo, la crtica que podemos hacer al artculo es que no ha empleado ningn cuestionario de medida de duelo sino slo de depresin y ansiedad y stos miden aspectos psicopatolgicos diferentes. En resumen a todo lo dicho, podemos quedarnos con la idea de que hay unas premisas tericas sobre qu tipos de personalidades y vnculos de apego pueden influir en la evolucin patolgica del duelo pero que ninguna de ellas ha podido ser determinada de forma concluyente en estudios estadsticos clnicos. Las dificultades metodolgicas en medir la personalidad previa al duelo hacen que la mayora de los trabajos tengan que ser retrospectivos. A continuacin vamos a presentar nuestro trabajo.
Congreso Virtual de Psiquiatra. Interpsiquis Enero 1970. Psiquiatria.com -8-

Objetivos Ya que nos era imposible obviar el estudio retrospectivo de los rasgos de personalidad, puesto que la poblacin que consulta por duelo no tena ningn perfil previo, decidimos contrastar en una primera aproximacin, las caractersticas del duelo y rasgos de personalidad en pacientes con duelos complicados medidos con ICG de Prigerson con un grupo control con duelo no complicado. Se pretendan medir los rasgos diferenciales de personalidad que pudieran asociarse a duelo complicado.

Material y mtodo El grupo de casos se form con 33 pacientes que consultaron por dificultades en la elaboracin del duelo en un Centro de Salud Mental de Madrid (Espaa) (poblacin ambulatoria) y como controles utilizamos 20 personas que aceptaron participar en el estudio aunque no consultaron por duelo. El requisito para ambos es que hubieran perdido a un familiar al menos seis meses antes del estudio, sin lmite de tiempo posterior para los que consultaban. En el grupo control se limit a diez aos el tiempo transcurrido tras la prdida. Todos los casos tenan un Inventory of Complicated Grief (ICG) de Prigerson (18) superior a 25 puntos siendo igual o inferior a 25 en los controles. Se admiti cualquier grado de parentesco en los casos pero se limit el parentesco en los controles a prdida de figura parental, cnyuge, hijos, hermanos o abuelos. Una vez pedido el consentimiento del paciente procedimos a rellenar un cuestionario efectuado especficamente para este estudio en el que recogamos los factores ms significativos que clsicamente se han relacionado como de riesgo para duelo complicado. Finalmente, pasamos el cuestionario de personalidad autoaplicado16 PF de Cattell en su versin 5 (20, 21). Los datos se analizaron con el paquete estadstico SPSS 10.0 para windows.

Resultados Datos sociodemogrficos: La edad media del caso fue de 47.5 aos (18-82) frente a 38,1 aos (19-71) del control. No se encontraron diferencias significativas en razn de esta variable. Por sexos s encontramos diferencias significativas ( c2 (1) = 9,19 p<0,01) con mayor nmero de mujeres 87,9% en los casos frente al 50% en controles. No encontramos diferencias significativas ni en el estado civil, ni en el nivel educativo ni en la situacin laboral, aunque haba menos solteros y casados entre los casos que en los controles 21% versus 40% y 36,4% versus 45% y ms viudos en los primeros 30,3% versus 15%. Solo haba divorciados o separados entre los casos. Adems, se encontraron ms personas sin estudios o con
Congreso Virtual de Psiquiatra. Interpsiquis Enero 1970. Psiquiatria.com -9-

estudios primarios entre los casos 60% versus 30% y menos con carreras medias o superiores 15% versus 45%. En el nivel laboral encontramos ms poblacin activa en los casos 70% versus 48,5% y menos pensionistas 15% versus 27,3%. Sin embargo, ninguna de las diferencias mencionadas result significativa.

Datos relacionados con la muerte: Las personas que consultaron por dificultades en la elaboracin de su duelo y en las que se constataron dificultades mediante el ICG lo hicieron entre los 6 y los 180 meses, esto es, entre el medio ao y los quince aos tras la prdida, con una mediana de 27 meses. Entre los controles se realiz la entrevista para este estudio entre los 7 y los 120 meses, con una mediana de 23 meses. La edad del difunto fue de 58,5 aos (25-84) entre los casos y de 66 aos (10-96) en los controles sin diferencias significativas entre ambos grupos. El tipo de prdida que ms duelos complicados produjo fue la de los padres en un 33,4% seguida de la de la pareja con un 27,2%. Hubo tantos casos que consultaron por la prdida de un hermano/a como de un abuelo/a 12,1%. Slo el 9% consult por la prdida de un hijo/a. Entre los controles se encontraron ms prdidas de padres/madres, abuelos y hermanos y menos de la pareja.(Ver tabla I). No hubo diferencias significativas en razn del tipo de parentesco

Tampoco fueron significativamente distintos ambos grupos en razn de la causa de la muerte, del tipo de muerte inesperada o no, de la duracin de la enfermedad y del desenlace sbito o no, del tipo de enfermedad dolorosa o deformante. Tampoco hubo diferencias en relacin a muertes accidentales, o por suicidio. Por porcentajes observamos que, hubo ms muertes por cncer entre los casos 45,5% versus 15% que entre los controles y menos muertes cardiovasculares entre los primeros 33,3% versus 60%. Entre stos ltimos hubo ms muertes por otro tipo de enfermedades y menos accidentes que en los casos. El porcentaje de personas a las que la muerte les sorprendi como algo inesperado fue de 69,7% en los casos y de 60% en los controles. Sin embargo, objetivamente hubo ms muertes sbitas o por enfermedades de pocos das entre los controles 70% que entre los casos 57,6%. Hubo ms muertes accidentales o por suicidio entre los casos 18,2% que entre los controles donde slo se produjo un caso (5%).

Congreso Virtual de Psiquiatra. Interpsiquis Enero 1970. Psiquiatria.com

-10-

Caractersticas de la relacin y soporte social: Encontramos diferencias significativas ( c2 (1) = 11,08 p<0,01) en relacin a la valoracin subjetiva de la muerte encontrndose que el 63,6% de los casos mantenan con el difunto la relacin ms ntima que hubieran tenido nunca frente a tan slo del 20% de los controles. La prctica totalidad de los casos con un 90,9% y la mayora de los controles con un 80% encontraron que el aspecto ms difcil de superar en la prdida eran las funciones afectivas ejercidas por el difuntol difunto por encima de las instrumentales. En cuanto al soporte social se observaron diferencias significativas ( c2 (1)= 10,8 p<0,01) con ms apoyo familiar subjetivo entre los controles 95% frente al 51,5% de los casos. Aunque los controles se sintieron tambin en mayor porcentaje, 80%, apoyados por sus amigos que los controles, 60,6%, no fueron diferentes de forma significativa. Ni el grupo de casos ni el de controles se sintieron mayoritariamente ayudados por la religin (81,8% versus 100% controles) pero hubo diferencias significativas entre ambos ( c2 (1)= 4,1 p<0,05). En un pequeo porcentaje en ambos grupos existieron conflictos no resueltos con el difunto en las semanas previas al deceso sin que fuera significativa la diferencia. Un 18,2% en los casos y un 15% en los controles.

Inventory of Complicated Grief (ICG). La media para la poblacin de estudio fue de 39,4 (SD= 10,6) mientras que para el grupo control fue de 12,95 (SD=8,09). Recordemos que el punto de corte recomendado por su autor (18) es de 25 o menos para el duelo normal y ms de 25 para el duelo complicado.

16 PF-5 de Cattell. Podemos ver las medianas para todas las escalas primarias y dimensiones globales en grupo estudio y control en las tablas II y III y el perfil medio de nuestra poblacin de estudio frente al perfil de los controles en la grfica I.

Congreso Virtual de Psiquiatra. Interpsiquis Enero 1970. Psiquiatria.com

-11-

El perfil de escalas primarias observado nos permite apuntar que si bien ambos grupos puntan en el punto medio en la escala A (afabilidad), y se encuentran en el polo bajo de la normalidad en la escala E (dominancia), y un poco por encima de la media en la escala L (vigilancia), M (abstraccin) y Q3 (perfeccionismo) y Q4 (tensin), ambos grupos presentaron puntuaciones patolgicamente bajas en la escala F (animacin). Sin embargo, el grupo de estudio present un pensamiento ms concreto (escala B), fue ms inestable emocionalmente (escala C) y ms cumplidor y formal (escala G), ms calculador y reservado (escala N), as como patolgicamente solitario e individualista (escala Q2). Los controles nicamente presentaron mayores puntuaciones, que rozaban el lmite alto de la normalidad, en la escala I (sensibilidad, esteta, sentimental). Al separar las puntuaciones obtenidas en casos y controles entre puntuaciones normales y patolgicas considerando normal el intervalo comprendido entre 3,5 y 7,4 para todas las escalas, nicamente tres de ellas arrojaron diferencias significativas. Aplicando la tcnica del c2 para proporciones entre ambos grupos obtuvimos los siguientes resultados: en la escala B c2(1)=5,57 p<0,05; en la escala C c2(1)=4,07 p<0,05; y en la escala I c2(1)=4,07. Al aplicar la t de Student para variables independientes comparando las medias, slo se mantuvieron las diferencias significativas en la escala B con medias para el grupo de estudio 3,27 ds=2,21 y para el grupo control 5,40 ds=2,70, t (51)= 1,02 p<0,01. Al observar las puntuaciones medias en las dimensiones globales encontramos perfiles parecidos en ambos grupos, todos dentro del rango considerado normal (puntuaciones de 3,5 a 7,5). Sin embargo, nos llam la atencin que el grupo control era ms ansioso que el de casos, pero ms receptivo y abierto, ms acomodaticio y con menor necesidad de autocontrol de impulsos. Las puntuaciones en extroversin eran levemente mayores en el grupo control. No existieron diferencias estadsticamente significativas entre ambos grupos.

Congreso Virtual de Psiquiatra. Interpsiquis Enero 1970. Psiquiatria.com

-12-

Discusin El pequeo tamao de la muestra no nos permite apuntar conclusiones definitivas acerca de la influencia de los rasgos de personalidad en el desarrollo posterior de un duelo complicado. Adems, al no contar con estudios previos al duelo sobre el perfil de personalidad de los entrevistados debemos suponer que ste no se modifica significativamente con el duelo aunque cabe la posibilidad de que un estresor mayor pueda inducir cambios en algunos rasgos previos como han apuntado algunos autores (3). Este hecho hemos intentado obviarlo incluyendo un grupo control que hubiera sufrido el mismo agente estresante. Por otra parte, ya que existen factores ajenos a la personalidad que pueden influir en el desarrollo de un duelo complicado se tuvieron en cuenta datos como variables sociodemogrficas, del difunto y relacionadas con su muerte as como factores de soporte social. Muchos de ellos se han asociado significativamente al duelo complicado y se han invocado como factores de riesgo como pudimos constatar en un trabajo previo (1,3,5,22,23). Sin embargo, en este estudio, nicamente encontramos diferencias significativas en el sexo, con mayor porcentaje de mujeres en el grupo de estudio, lo cual suele ser habitual entre la poblacin que consulta y en la sensacin subjetiva del apoyo social. El grupo de estudio se encontraba significativamente ms descontento con el apoyo familiar recibido. Este hecho segn Jacobs (3) se asociaba a una peor evolucin y segn apuntaba, debiera considerarse un verdadero rasgo de personalidad. Nuestros hallazgos coinciden con los de este autor. El nico dato relacionado con el tipo de vinculacin con el difunto fue la valoracin subjetiva del deudo respecto al grado de intimidad con el fallecido observndose diferencias significativas entre ambos grupos con mayor porcentaje en el grupo de duelo patolgico que presentaron vnculos de apego muy extrechos y exclusivos con el difunto. En el grupo control existan otras relaciones que subjetivamente eran catalogadas como de igual intimidad. De nuestros resultados podemos concluir diciendo que, la nica escala medida con el 16 PF-5 que arroj diferencias significativas entre el grupo de duelo complicado y el control de forma concluyente fue la escala de razonamiento, observndose un pensamiento ms concreto en el
Congreso Virtual de Psiquiatra. Interpsiquis Enero 1970. Psiquiatria.com -13-

grupo con duelo complicado. Segn Cattell esta escala permite predecir el comportamiento del sujeto en una situacin determinada. Sin embargo, no hay que olvidar que est influida no slo por la capacidad intelectual del sujeto sino tambin por el nivel cultural y la familiaridad con modalidades acadmicas en la resolucin de problemas. No existieron diferencias significativas para el nivel acadmico entre ambos grupos aunque porcentualmente encontramos ms titulados medios y superiores entre los controles, lo cual pudo aadir un factor educacional en las diferencias. No obstante, los autores apuntan que puntuaciones bajas pueden haber sido influidas por otros factores ajenos al intelecto como las perturbaciones emocionales (21) y en esto s haba marcadas diferencias entre ambos grupos puesto que todos los del grupo de estudio estaban intensamente perturbados por el duelo. Por todo lo dicho, este hallazgo no nos parece especialmente significativo a favor del desarrollo de formas patolgicas de duelo sino que creemos que aquellas personas con un pensamiento patolgicamente concreto podrn tener muchas ms dificultades en el afrontamiento de cualquier acontecimiento vital estresante y por tanto, podrn desarrollar otros trastornos mentales con mayor frecuencia que aquellas personas que manejan niveles ms desarrollados de razonamiento. Otra posibilidad es que la intensa perturbacin emocional del grupo de estudio hubiera podido arrojar puntuaciones ms bajas en razn de un peor rendimiento en la prueba.

Tambin encontramos otras dos escalas con diferencias significativas aunque ms dbilmente que la anterior. El grupo de duelo complicado era patolgicamente ms inestable emocionalmente coincidiendo en este hallazgo con el estudio de Toronto (3). Sin embargo, no confirmamos que el grupo de estudio fuera ms aprensivo, estuviera ms preocupado o ms ansioso como apuntaban los autores del trabajo mencionado. Cattell llam a la escala C Fuerza del Yo, y se refera a las funciones ejecutivas de la personalidad, incluyendo la comprobacin de la realidad y la integracin de diversos aspectos del Yo. Puntuaciones en esta escala indican la mayor o menor intensidad con que las partes de uno mismo, con las que la mayora de las personas se identifican, se sienten perturbadas o dominadas por las cosas que le suceden. Estas ltimas incluyen fuerzas y exigencias externas, as como sucesos internos, como sentimientos difciles de admitir. El grupo de duelo complicado con una baja Fuerza del Yo presenta continuos enfrentamientos a los desafos de la vida, uno de los cuales es el mismo duelo as como a sus desafos interiores. Pueden sentir que no consiguen alcanzar sus metas, que su vida es insatisfactoria y menoscabo en su autoestima y bienestar. Implica un funcionamiento desfavorable en un organismo ineficiente (21). Ya que puntuaciones bajas en esta escala se asocian a problemas de ajuste en general, tampoco creemos que sea un rasgo especfico de duelo complicado sino un factor de riesgo predisponente de psicopatologa a cualquier agente estresante. El tercer hallazgo se refiere a mayores puntuaciones en la escala I (sensibilidad) en el grupo control respecto a puntuaciones en la media del grupo de estudio. Aunque en principio puede resultar chocante que el grupo control sea ms sensible, esteta, sentimental (21) que el de duelo complicado,especialmente cuando esas caractersticas se asocian a la femineidad y recordemos que en este grupo existieron significativamente ms varones. Sin embargo, mayores puntuaciones en sensibilidad favorecen una mayor conciencia de los problemas propios siendo personas que pueden hablar de los mismos con naturalidad. Son personas ms familiarizadas con sus sentimientos.

Congreso Virtual de Psiquiatra. Interpsiquis Enero 1970. Psiquiatria.com

-14-

En resumen, coincidimos con Jacobs (3) en el hecho de que aunque intuitivamente cabe esperar que la personalidad pueda influir en la evolucin del duelo junto con otras variables externas, los resultados obtenidos en este primer estudio deben considerarse inespecficos y favorecedores no slo de duelo complicado sino de otras desajustes mentales. Por otra parte, simplemente podran estar indicando una dimensin de respuesta a una experiencia vital adversa. No obstante, sera interesante en estudios posteriores aumentar la cantidad numrica de la muestra disminuyendo el sesgo del sexo para confirmar si las diferencias encontradas se mantienen.

Bibliografa 1. Parkes CM. Coping with Loss. Bereavement in Adult Life. BMJ 1998; 316:85-9 2. Zisook S, Shuchter SR. Early Psychological Reaction to the Stress of Widowhood. Psychiatry 1991 (11);54: 320-33 3. Jacobs S. Pathologic Grief. Maladaptation to Loss. American Psychiatric Press, Inc. London, England 1993 4. Bowlby.J. La Separacin Afectiva. Paids Psicologa Profunda. Barcelona 1993 5. Bowlby J. La Prdida Afectiva. Paids Psicologa Profunda. Barcelona 1993 6. Freud. S. Duelo y Melancola. En Freud. Obras completas. Editorial Orbis. Barcelona 1988 7. Kohut H, Wolf ES. The Disorders of the Self and their Treatment: an outline. Int J Psychoanal 1978;59:413-425 8. Stroebe W, Stroebe MS. Bereavement and Health: The Psychological and Physical Consequences of Partner Loss. Cambridge, England: Cambridge University Press 1987 9. Parkes CM. Bereavement. Studies of Grief in Adult Life. Third Edition. Routledge. New York 1996 10. Sheldon A, Cochrane J, Vachon MLS, Lyall WA, Rogers J, Freeman SJJ. A Psychosocial Analysis of Risk of Psychological Impairment Following Bereavement. The Journal of Nervous and Mental Disease 1981; 169(4):253-55 11. Middleton W, Raphael B, Burnett, P, Martinek N. Psychological Distress and Bereavement. J Nerv Ment Dis 1997;185(7):447-453 12. Sanders CM. A Comparison of Adult Bereavement in the Death of a Spouse, Child and Parent. Omega 1980; 10:303-22 13. Raphael B, Middleton W. What is Pathologic Grief? Psychiatric Annals 1990;20:304-7 14. Alarcon RD. Personality Disorder as a Pathogenic Factor in Bereavement. J Nerv Ment Dis 1984;172:45-7
Congreso Virtual de Psiquiatra. Interpsiquis Enero 1970. Psiquiatria.com -15-

15. Prigerson HG, Bierhals MPH, Kasl SV and cols. Traumatic Grief as a Risk Factor for Mental and Phisical Morbidity. Am J Psychiatry 1997;154:61623 16. Leick N, Davidsen-Nielsen M. Healing Pain. Attachment, Loss and Grief Therapy. Routledge. London 1991 17. Doorn CV, Kasl SV, Beery LC, Jacobs SC, Prigerson HG. The Influence of Marital Quality and Attachment Styles on Traumatic Grief and Depressive Symptoms. J Nerv Ment Dis 1998; 186(9):566-73 18. Prigerson HG, Maciejewski PK, Reynolds III ChF and cols. Inventory of Complicated Grief: A scale to measure maladaptative symptoms of loss. Psychiatry Research 1995;59:65-79 19. Prigerson HG, Shear MK, Frank E and cols. Traumatic Grief: A Case of Loss-Induced Trauma. Am J Psychiatry 1997;154(7):1003-1009 20. Russell MT. Karol DL. 16 PF-5. TEA ediciones. Madrid 1995 21.Karson M, Karson S, O`Dell KP. 16 PF-5. Una gua para su interpretacin en la prctica clnica.TEA Ediciones. Madrid 1998. 22. Olmeda MS. El duelo y el pensamiento mgico.Master Line S.L. Madrid 1998. 23. Olmeda MS. El duelo en un Centro de Salud Mental.Tesis Doctoral. Universidad Autnoma de Madrid. Departamento de Psiquiatra. Madrid 2000.

Congreso Virtual de Psiquiatra. Interpsiquis Enero 1970. Psiquiatria.com

-16-