Normas Tec Profilaxia Da Raiva Hum

MINISTRIO DA SADE
Braslia-DF 2011
MINISTRIO DA SADE Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de Vigilncia Epidemiolgica
Normas Tcnicas de Profilaxia da Raiva Humana

Srie A: Normas e Manuais Tcnicos
Braslia-DF 2011
2011 Ministrio da Sade. Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens dessa obra da rea tcnica. A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade: http://www.saude.gov.br/bvs Srie A. Normas e Manuais Tcnicos Tiragem: 1 edio 2011 40.000 exemplares
Elaborao, distribuio e informaes:
MINISTRIO DA SADE Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de Vigilncia Epidemiolgica Coordenao-Geral de Doenas Transmissveis SCS, Quadra 4, Bloco A, Edifcio Principal, 2 andar CEP: 70304-000, Braslia DF E-mail: svs@saude.gov.br Home page: www.saude.gov.br/svs
Equipe tcnica
Coordenao: Ana Nilce Silveira Maia Elkhoury Organizao: Marcelo Yoshito Wada Grupo Tcnico de Doena de Chagas e Raiva / Unidade Tcnica de Zoonoses Vetoriais e Raiva /CGDT/Devep/SVS/MS Elaborao do texto: Ana Beatriz Rosito Macedo, Francisco Anilton Alves Arajo, Gabriel Oselka, Ivone Perez de Castro, Joo Carlos Repka, Jos Tavares-Neto, Marcelo Yoshito Wada, Marcos Vincius Silva, Marisa de Azevedo Marques, Mauro da Rosa Elkhoury, Neide Yumie Takaoka, Nlio Batista de Moraes, Rosely Cerqueira de Oliveira, Wagner Augusto da Costa Reviso de contedo: Ana Beatriz Rosito Macedo, Marcelo Yoshito Wada
Colaboradores: Ana Nilce Silveira Maia Elkhoury, Eduardo Pacheco Caldas, Ernesto Isaac Montenegro Renoiner, Ivanete Kotait, Regilma Alves de Oliveira, pelo apoio para elaborao destas normas tcnicas. Produo: Ncleo de Comunicao Produo editorial: Capa: NJOBS Comunicao (Eduardo Grisoni) Projeto grfico: NJOBS Comunicao (Eduardo Grisoni) Diagramao: NJOBS Comunicao (Marlia Assis) Reviso: NJOBS Comunicao (Ana Cristina Vilela e Fernanda Gomes) Normalizao: NJOBS Comunicao (Ana Cristina Vilela e Fernanda Gomes) e Editora MS (Mrcia Cristina Tomaz de Aquino)
Impresso no Brasil / Printed in Brazil Ficha Catalogrfica _________________________________________________________________________________________________________________ Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. Normas tcnicas de profilaxia da raiva humana / Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. Braslia : Ministrio da Sade, 2011. 60 p. : il. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos) ISBN 978-85-334-1785-4 1. Raiva humana. 2. Raiva animal. 3. Profilaxia. I. Ttulo. II. Srie. CDU 616.988.21 _________________________________________________________________________________________________________________ Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2011/0077 Ttulos para indexao: Em ingls: Technical standards of human rabies prophylaxis. Em espanhol: Normas tcnicas de la profilaxis de la rabia humana.
Sumrio
Sumrio 3 Apresentao 5 Definio 6 Raiva humana 9 Situao Epidemiolgica 9 da Raiva no Brasil 9 Pessoas expostas 10 Raiva animal 11 Profilaxia Pr-Exposio 12 Esquema pr-exposio 13 Titulao de Anticorpos Antirrbicos Humanos 16 Conduta em Caso de Possvel Exposio ao Vrus da Raiva 18 Caractersticas do ferimento 18 Caractersticas do animal envolvido no acidente Conduta em Caso de Possvel Reexposio ao Vrus da Raiva 25 Conduta emRaiva humana | 9 Caso de Adentramento de Morcegos 27 Imunobiolgicos Pessoas expostas | 10 Utilizados no Brasil 28 Vacina humana 28 Raiva animal | 11 Vacina de cultivo celular 28 Soros para uso humano 31 Soro heterlogo 31
APRESENTAO | 5 DEFINIO | 6
SITUAO EPIDEMIOLGICA DA RAIVA NO BRASIL | 9

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PROFILAXIA PR-EXPOSIO | 12 Imunoglobulina humana hiperimune antirrbica soro homlogo
38 Conduta em Caso de Abandono do Esquema Profiltico 40 Bases Gerais da Profilaxia Esquema41 pr-exposio | 13 da Raiva Humana Sobre o ferimento 42 Sobre o animal 43 Diagnstico laboratorial em humano 45 Coleta de Amostras de Tecidos de Origem Humana e Animal para Exames Virolgicos, Sorolgicos e Anatomopatolgicos Acondicionamento, conservao e transporte 48 Avaliao sorolgica para raiva 49 Referncias 50 59 Anexo (FICHA DE ATENDIMENTO ANTIRRBICO HUMANO Sinan) 59
TITULAO DE ANTICORPOS ANTIRRBICOS HUMANOS | 16 CONDUTA EM CASO DE POSSVEL EXPOSIO AO VRUS DA RAIVA EM PACIENTES QUE RECEBERAM ESQUEMA DE PR-EXPOSIO | 17 CONDUTA EM CASO DE POSSVEL EXPOSIO AO VRUS DA RAIVA | 18
Caractersticas do ferimento | 18 Caractersticas do animal envolvido no acidente | 20
45
CONDUTA EM CASO DE POSSVEL REEXPOSIO AO VRUS DA RAIVA | 25 CONDUTA EM CASO DE ADENTRAMENTO DE MORCEGOS | 27
IMUNOBIOLGICOS UTILIZADOS NO BRASIL | 28

Vacina humana | 28
Vacina de cultivo celular | 28
Soros para uso humano | 31

Soro heterlogo | 31 Imunoglobulina humana hiperimune antirrbica soro homlogo | 38
CONDUTA EM CASO DE ABANDONO DO ESQUEMA PROFILTICO | 40 BASES GERAIS DA PROFILAXIA DA RAIVA HUMANA | 41
Sobre o ferimento | 42 Sobre o animal | 43
COLETA DE AMOSTRAS DE TECIDOS DE ORIGEM HUMANA E ANIMAL PARA EXAMES VIROLGICOS, SOROLGICOS E ANATOMOPATOLGICOS | 45
Diagnstico laboratorial em humano | 45 Diagnstico laboratorial em animal | 46 Acondicionamento, conservao e transporte | 48 Avaliao sorolgica para raiva | 49
REFERNCIAS | 50 Anexo | 59
(FICHA DE ATENDIMENTO ANTIRRBICO HUMANO Sinan) | 59
Apresentao
A Secretaria de Vigilncia em Sade SVS, do Ministrio da Sade MS, apresenta as normas tcnicas de profilaxia da raiva humana. Apesar da reduo na sua ocorrncia observada nos ltimos anos, a raiva humana continua sendo um problema de sade pblica pela altssima gravidade do seu acometimento, alm do alto custo na assistncia, profilaxia e controle da doena. Este manual Normas Tcnicas de Profilaxia da Raiva Humana, substitui o anterior, de 2002, atualizando os conhecimentos na profilaxia humana, que substitui o uso da vacina Fuenzalida & Palacios, modificada pela vacina de cultivo celular, atualmente utilizada no Brasil. O termo tratamento profiltico antirrbico humano foi substitudo por profilaxia da raiva humana, devido ao conceito original da palavra profilaxia: aplicao de meios tendentes a evitar as doenas ou a sua propagao. Constituindo um marco para o Pas, este manual trata dos esquemas atualmente recomendados para vacinas de cultivo celular, que apresentam menos eventos adversos neurolgicos, maior antigenicidade e maior facilidade operacional quando comparadas com a vacina Fuenzalida & Palacios utilizada anteriormente. Esperamos que este Manual seja uma obra de referncia para os profissionais que exercem atividades nos servios de profilaxia da raiva humana, como um instrumento bsico, porm fundamental, tanto de orientao de prtica individual quanto de sustentao dos processos de capacitao. Secretaria de Vigilncia em Sade Ministrio da Sade
Secretaria de Vigilncia em Sade/MS
Definio
A raiva uma antropozoonose transmitida ao homem pela inoculao do vrus presente na saliva e secrees do animal infectado, principalmente pela mordedura. Apresenta letalidade de aproximadamente 100% e alto custo na assistncia preventiva s pessoas expostas ao risco de adoecer e morrer. Apesar de ser conhecida desde a antiguidade, continua sendo um problema de sade pblica. O vrus da raiva neurotrpico e sua ao no sistema nervoso central SNC causa quadro clnico caracterstico de encefalomielite aguda, decorrente da sua replicao viral nos neurnios. Pertence ao gnero Lyssavirus, da famlia Rhabdoviridae, possui a forma de projtil e seu genoma constitudo por cido ribonuclico RNA envolvido por duas capas de natureza lipdica. Apresenta dois antgenos principais, um de superfcie, composto por uma glicoprotena responsvel pela formao de anticorpos neutralizantes, e outro interno, que formado por uma nucleoprotena. Apenas os mamferos transmitem e adoecem pelo vrus da raiva. No Brasil, o morcego o principal responsvel pela manuteno da cadeia silvestre, enquanto o co, em alguns municpios, continua sendo fonte de infeco importante. Outros reservatrios silvestres so: macaco, cachorro-do-mato, raposa, gato-do-mato, mo-pelada, guaxinim, entre outros.
Figura 1 - Ciclos epidemiolgicos de transmisso da raiva no Brasil

Ciclo Areo
Ciclo Silvestre
Ciclo Rural
Ciclo Urbano
Fonte: (INSTITUTO PASTEUR SES/SP)
A transmisso ocorre quando o vrus contido na saliva e secrees do animal infectado penetra no tecido, principalmente atravs de mordedura e, mais raramente, pela arranhadura e lambedura de mucosas e/ou pele lesionada. Em seguida, multiplica-se no ponto de inoculao, atinge o sistema nervoso perifrico e migra para o SNC protegido pela camada de mielina. No h viremia. A partir do SNC, dissemina-se para vrios rgos e glndulas salivares, onde tambm se replica e eliminado na saliva das pessoas ou animais infectados. Quanto suscetibilidade, a infeco geral para todos os mamferos. No se tm relatos de caso de imunidade natural nos seres humanos. A imunidade adquirida pelo uso da vacina e a imunidade passiva, pelo uso do soro. Na literatura, existe o relato de oito casos comprovados de transmisso interhumana que ocorreram por meio de transplante de crnea. Em 2004 e 2005,
nos Estados Unidos e na Alemanha, respectivamente, foram registrados casos de raiva humana devido a transplantes de rgos. Nos Estados Unidos, morreram quatro pessoas que receberam fgado, dois rins e artria ilaca de um doador infectado pelo vrus e, na Alemanha, trs que receberam pulmo, rim e pncreas de um mesmo doador infectado. Outras vias de transmisso (respiratria, sexual, vertical) tambm so relatadas, mas tm probabilidades muito remotas de ocorrncia em seres humanos. Existe relato de transmisso por via digestiva somente em animais. No h tratamento comprovadamente eficaz para a raiva. Poucos pacientes sobrevivem doena, a maioria com sequelas graves. De 1970 a 2003, existe o histrico de cinco sobreviventes, sendo que em trs o vrus foi transmitido pelo co; um, pelo morcego; e um, por aerossol. Destes, todos iniciaram o esquema profiltico com vacina, porm no receberam o soro. Em 2004, h o relato de uma paciente que foi exposta a um morcego nos Estados Unidos e contraiu raiva. A paciente foi submetida a um tratamento base de antivirais e induo ao coma, denominado Protocolo de Milwaukee, e sobreviveu sem receber vacina ou soro. Em 2008, outros dois pacientes foram submetidos ao Protocolo de Milwaukee adaptado com sucesso na terapia, sendo um da Colmbia e outro do Brasil, o qual originou o Protocolo de tratamento de raiva humana no Brasil Protocolo de Recife.
Situao Epidemiolgica da Raiva no Brasil
Raiva humana
No perodo de 1990 a 2009, foram registrados no Brasil 574 casos de raiva humana, nos quais, at 2003, a principal espcie agressora foi o co. A partir de 2004, o morcego passou a ser o principal transmissor no Brasil. O nmero de casos humanos em que o co fonte de infeco diminuiu significativamente de 50, em 1990, para nenhum, em 2008, e dois no Maranho, em 2009.
Figura 2 - Raiva humana, segundo ciclo epidemiolgico de transmisso, Brasil, 1990 a 2009
60
50
40
N Casos
30
20
10
19 90 19 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 20 02 03 04 05 06 07 08 20 19 19 19 19 19 19 19 19 20 20 20 20 20 20 20 20 09
Anos
Urbano
Areo
S. terrestre
Rural
Ignorado
(Fonte: Sinan/SVS/MS)
As regies Norte e Nordeste, no perodo de 1990 a 2009, foram responsveis por 82% dos casos de raiva humana no Brasil, destacando-se Par e Rondnia na regio Norte; Maranho, Bahia, Pernambuco, Cear e Alagoas no Nordeste; e Minas Gerais no Sudeste.
Na distribuio dos casos de raiva quanto aos animais transmissores no perodo de 1990 a 1995, o co foi o responsvel por 71% dos casos, seguido pelo morcego (14%) e pelo gato (5%). J no perodo de 1996 a 2001, o co participou de 81%, enquanto o morcego, o gato e animais silvestres terrestres (sagui e mo-pelada) contriburam com 5% cada um. Entre 2002 e 2009, o morcego foi responsvel por 63,8% dos casos e o co por 30,2%.
Pessoas expostas
No Brasil, no perodo de 2000 a 2009, anualmente uma mdia de 425.400 pessoas procuraram atendimento mdico, por terem sido expostas ou por se julgarem expostas ao vrus da raiva. Destas, mais de 64% receberam esquema de profilaxia de ps-exposio.
Figura 3 - Atendimentos e profilaxia da raiva humana no Brasil, 2000 a 2009
500.000 450.000 400.000 350.000 300.000 N 250.000 200.000 150.000 100.000 50.000 0 2000 2001 2002 2003 Pr exposio 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Ignorado/ branco Exposio Reexposio Dispensa de esquema
Fonte: (Sinan/SVS/MS)
De 1998 a 2009, foram notificados 218 casos de raiva humana; 144 pacientes (66,0%) no receberam nenhum tipo de esquema profiltico, seja por desconhecer a necessidade de profilaxia, seja pela falta de acesso ao servio; 23 pacientes (10,5%) que tiveram acesso profilaxia foram a bito por terem sido inadequadamente vacinados e/ou porque abandonaram o esquema profiltico.
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A vacina utilizada no Brasil at 2001 era produzida em tecido nervoso de camundongos lactentes (Fuenzalida & Palcios modificada). A partir de 2002, houve a substituio gradativa pelas vacinas produzidas em cultura de clulas, consideradas mais seguras e potentes, que passaram a ser disponibilizadas em toda a rede pblica desde 2003.
Raiva animal
O nmero de casos de raiva em ces vem reduzindo no Brasil, sendo que, nos ltimos anos, tem apresentado maior concentrao no Nordeste. Na dcada de 1990, havia uma mdia de 875 casos de raiva canina ao ano, passando para uma mdia de 465, no perodo de 2000 a 2004, e para 64, entre 2005 e 2009. O ciclo rural, ou seja, que envolve os animais de produo o que apresenta o maior nmero de casos positivos, devendo usar esses animais como sentinelas para o monitoramento de circulao do vrus da raiva e outras zoonoses. Observa-se um aumento na deteco de casos de raiva tanto em morcegos quanto em animais de produo, demonstrando a importncia desses como fonte de infeco para transmisso de raiva aos humanos.
Figura 4 - Casos de raiva animal por ciclo de transmisso no Brasil, 2002 a 2009
3.500 3.000 2.500 2.000 N 1.500 1.000 500 0
2000
2001
2002
2003
2004 Anos
2005
2006
2007
2008
2009
Urbano
Rural
Areo
Silvestre terrestre
Fonte: (UVR/CGDT/DEVEP/SVS/MS)
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Profilaxia Pr-Exposio
A profilaxia pr-exposio deve ser indicada para pessoas com risco de exposio permanente ao vrus da raiva, durante atividades ocupacionais exercidas por profissionais como: mdicos veterinrios; bilogos; auxiliares e demais funcionrios de laboratrio de virologia e anatomopatologia para raiva; estudantes de Veterinria, Biologia e Agrotcnica; pessoas que atuam no campo na captura, vacinao, identificao e classificao de mamferos passveis de portarem o vrus, bem como funcionrios de zoolgicos; pessoas que desenvolvem trabalho de campo (pesquisas, investigaes ecoepidemiolgicas) com animais silvestres; e espelelogos, guias de ecoturismo, pescadores e outros profissionais que trabalham em reas de risco. Pessoas com risco de exposio ocasional ao vrus, como turistas que viajam para reas de raiva no controlada, devem ser avaliados individualmente, podendo receber a profilaxia pr-exposio dependendo do risco a que estaro expostos durante a viagem. A profilaxia pr-exposio apresenta as seguintes vantagens: protege contra a exposio inaparente; simplifica a terapia ps-exposio, eliminando a necessidade de imunizao passiva, e diminui o nmero de doses da vacina; e
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desencadeia resposta imune secundria mais rpida (booster), quando iniciada a ps-exposio. Em caso de ttulo insatisfatrio, aplicar uma dose de reforo e reavaliar a partir do 14o dia aps o reforo.
Esquema pr-exposio
1. Esquema: 3 (trs) doses. 2. Dias de aplicao: 0, 7, 28. 3. Via de administrao, dose e local de aplicao: a) intramuscular profunda, utilizando dose completa, no msculo deltoide ou vasto lateral da coxa. No aplicar no glteo; e b) intradrmica, 0,1ml na insero do msculo deltoide, utilizando-se seringas de 1ml e agulhas hipodrmicas curtas. 4. Controle sorolgico: a partir do 14o dia aps a ltima dose do esquema. Observaes a respeito do controle sorolgico: a) interpretao do resultado: so considerados satisfatrios ttulos de anticorpos > 0,5UI/ml. Em caso de ttulo insatisfatrio, isto , <0,5 UI/ml, aplicar uma dose completa de reforo, pela via intramuscular, e reavaliar novamente a partir do 14o dia aps a aplicao.
Quadro 1 - Interpretao dos resultados da titulao de anticorpos: Interpretao Satisfatrio Insatisfatrio* X <0,5UI/ml >0,5UI/ml X
b) profissionais que realizam pr-exposio devem repetir a titulao de anticorpos com periodicidade de acordo com o risco a que esto expostos.
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Os que trabalham em situao de alto risco, como os que atuam em laboratrio de virologia e anatomopatologia para raiva e os que trabalham com a captura de morcegos, devem realizar a titulao a cada seis meses. Caso o resultado seja <0,5 UI/ml, uma nova dose de vacina deve ser indicada e a avaliao sorolgica repetida aps 14 dias. No est indicada a repetio da sorologia para profissionais que trabalham em situao de baixo risco como funcionrios de pet shops e veterinrios que trabalham em rea de raiva controlada, entre outros. c) o controle sorolgico (titulao de anticorpos) exigncia indispensvel para a correta avaliao da pessoa vacinada. Observaes a respeito do uso da via intradrmica: d) A via intradrmica recomendada pala Organizao Mundial de Sade porque reduz o custo do programa, uma vez que so utilizados volumes menores da vacina. No entanto, essa via s pode ser utilizada quando: houver pessoal capacitado; houver condies adequadas de armazenamento, porque, aps a reconstituio, a vacina tem que ser mantida em temperaturas entre 4C e 8C; e for possvel agendar um grupo de pessoas para um horrio e local predeterminado, porque, aps a reconstituio, a vacina tem que ser desprezada em, no mximo, 8 horas.
Importante: essa via no est indicada para pessoas em tratamento com drogas que possam diminuir a resposta imunolgica, tais como a cloroquinina. Para certificar-se de que a vacina por via intradrmica foi aplicada corretamente, observar a formao da ppula na pele. Se, eventualmente, a vacina for aplicada por via subcutnea ou intramuscular, realizar uma outra dose por via intradrmica.
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Importante: deve-se fazer o controle sorolgico anual dos profissionais que se expem, permanentemente, ao risco de infeco do vrus da raiva, administrando-se uma dose de reforo sempre que os ttulos forem inferiores a 0,5 UI/ml. Repetir a sorologia a partir do 14o dia aps dose de reforo. Em caso de esquema pr-exposio, completar as doses, mantendo os intervalos, conforme esquema recomendado e no reiniciar nova srie.
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Titulao de Anticorpos Antirrbicos Humanos
Para titulao de anticorpos antirrbicos humanos, recomenda-se que sejam coletados 5 ml de sangue em tubo seco (sem anticoagulante), que deve ser centrifugado preferencialmente no mesmo dia, com o objetivo de separar o soro. Enviar, no mnimo, 1 ml de soro para o laboratrio. Em caso de amostra hemolisada, coletar nova amostra. Caso no seja possvel obter o soro, pode ser enviado o sangue total. Nesse caso, deve ser mantido refrigerado a 4C por, no mximo, dois dias e nunca deve ser congelado. O soro pode ser conservado a 4C (em geladeira) por, no mximo, cinco dias. Aps esse perodo, o soro deve ser congelado a -20C, evitando congelamento e descongelamento. Importante identificar o frasco com letra legvel, contendo nome completo do paciente, e anexar ficha de requisio com informaes a respeito dos dias das vacinas tomadas e esquemas de profilaxia da raiva humana anteriores, alm do motivo da solicitao da titulao. O material deve ser acondicionado em recipiente bem vedado, em caixa isotrmica com gelo, mantendo uma temperatura entre 4C e 8C. Proteger o frasco, de maneira que se evite o contato direto com o gelo, para que no haja perda da identificao da amostra.
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Conduta em Caso de Possvel Exposio ao Vrus da Raiva em Pacientes que Receberam Esquema de Pr-Exposio
No Quadro 2 esto indicados os procedimentos a serem adotados para pacientes que receberam esquema de pr-exposio anteriormente e que, acidentalmente, se expuseram ao risco de infeco pelo vrus da raiva e tenham a indicao de esquema profiltico de ps-exposio.
Quadro 2 - Conduta em caso de possvel exposio ao vrus da raiva em pacientes que receberam esquema de pr-exposio Sorologia comprovada (titulao) Com comprovao sorolgica maior ou igual a 0,5 UI/ml) Sem comprovao sorolgica (ttulo Esquema 2 (duas) doses, uma no dia 0 e outra no dia 3 No indicar soro Verificar o Quadro 3, considerar como esquema anterior incompleto
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Conduta em Caso de Possvel Exposio ao Vrus da Raiva
Em caso de possvel exposio ao vrus da raiva, imprescindvel a limpeza do ferimento com gua corrente abundante e sabo ou outro detergente, pois essa conduta diminui, comprovadamente, o risco de infeco. preciso que seja realizada o mais rpido possvel aps a agresso e repetida na unidade de sade, independentemente do tempo transcorrido. A limpeza deve ser cuidadosa, visando eliminar as sujidades sem agravar o ferimento, e, em seguida, devem ser utilizados antisspticos que inativem o vrus da raiva, como o polivinilpirrolidona-iodo, povidine e digluconato de clorexidina ou lcool-iodado. Essas substncias devero ser utilizadas somente na primeira consulta. Nas seguintes, devem-se realizar cuidados gerais orientados pelo profissional de sade, de acordo com a avaliao da leso. Deve-se fazer anamnese completa, utilizando-se a Ficha de Atendimento Antirrbico Humano (Anexo 1), visando indicao correta da profilaxia da raiva humana. As exposies (mordeduras, arranhaduras, lambeduras e contatos indiretos) devem ser avaliadas de acordo com as caractersticas do ferimento e do animal envolvido para fins de conduta de esquema profiltico.
Caractersticas do ferimento
Em relao transmisso do vrus da raiva, os ferimentos causados por animais devem ser avaliados quanto ao: 1. Local: ferimentos que ocorrem em regies prximas ao sistema nervoso central (cabea, face ou pescoo) ou em locais muito inervados (mos, polpas digitais
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e planta dos ps) so graves, porque facilitam a exposio do sistema nervoso ao vrus. A lambedura de mucosas considerada grave, porque as mucosas so permeveis ao vrus, mesmo quando intactas, e as lambeduras geralmente abrangem reas mais extensas. A lambedura da pele ntegra no oferece risco. 2. Profundidade: os ferimentos devem ser classificados como superficiais (sem presena de sangramento) ou profundos (apresentam sangramento, ou seja, ultrapassam a derme). Os ferimentos profundos, alm de aumentar o risco de exposio do sistema nervoso, oferecem dificuldades assepsia, contudo, vale ressaltar que os ferimentos puntiformes so considerados como profundos, ainda que algumas vezes no apresentem sangramento. 3. Extenso e nmero de leses: deve-se observar a extenso da leso e se ocorreu apenas uma nica leso ou mltiplas, ou seja, uma porta de entrada ou vrias. Por exemplo, uma mordedura pode ter vrias portas de entrada. Considerar cada perfurao como uma porta de entrada. De acordo com os critrios acima estabelecidos, as exposies podem ser assim classificadas: Acidentes leves 1. Ferimentos superficiais, pouco extensos, geralmente nicos, em tronco e membros (exceto mos, polpas digitais e planta dos ps); podem acontecer em decorrncia de mordeduras ou arranhaduras causadas por unha ou dente. 2. Lambedura de pele com leses superficiais. Acidentes graves 1. 2. 3. 4. 5. 6. Ferimentos na cabea, face, pescoo, mo, polpa digital e/ou planta do p. Ferimentos profundos, mltiplos ou extensos, em qualquer regio do corpo. Lambedura de mucosas. Lambedura de pele onde j existe leso grave. Ferimento profundo causado por unha de animais. Qualquer ferimento por morcego.
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Ateno: o contato indireto, como a manipulao de utenslios potencialmente contaminados, a lambedura da pele ntegra e acidentes com agulhas durante aplicao de vacina animal no so considerados acidentes de risco e no exigem esquema profiltico.
Caractersticas do animal envolvido no acidente

1. Co e gato As caractersticas da doena em ces e gatos, como perodo de incubao, transmisso e quadro clnico, so bem conhecidas e semelhantes. Por isso, esses animais so analisados em conjunto. Em caso de acidente com estes animais necessrio avaliar: a) O estado de sade do animal no momento da agresso: avaliar se o animal estava sadio ou se apresentava sinais sugestivos de raiva. A maneira como ocorreu o acidente pode fornecer informaes sobre seu estado de sade. O acidente provocado (por exemplo, o animal que reage em defesa prpria, a estmulos dolorosos ou outras provocaes) geralmente indica reao normal do animal, enquanto que a agresso espontnea (sem causa aparente) pode indicar alterao do comportamento e sugere que o animal pode estar acometido de raiva. Lembrar que o animal tambm pode agredir devido sua ndole ou adestramento. b) A possibilidade de observao do animal por 10 dias: se o animal estiver sadio no momento do acidente, importante que ele seja mantido em observao por 10 dias. Nos ces e gatos, o perodo de incubao da doena pode variar de alguns dias a anos, mas, em geral, de cerca de 60 dias. No entanto, a excreo de vrus pela saliva, ou seja, o perodo em que o animal pode transmitir a doena, s ocorre a partir do final do perodo de incubao, variando entre dois e cinco dias antes do aparecimento dos sinais clnicos, persistindo at sua morte, que ocorre em at cinco dias aps o incio dos
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sintomas. Por isso, o animal deve ser observado por 10 dias. Portanto, se em todo esse perodo (dez dias) permanecer vivo e saudvel, no h riscos de transmisso do vrus. c) A procedncia do animal: necessrio saber se a regio de procedncia do animal rea de raiva controlada ou no controlada. d) Os hbitos de vida do animal: o animal deve ser classificado como domiciliado ou no domiciliado. Animal domiciliado o que vive exclusivamente dentro do domiclio, no tem contato com outros animais desconhecidos e s sai rua acompanhado do seu dono. Desse modo, esses animais podem ser classificados como de baixo risco em relao transmisso da raiva. Ao contrrio, aqueles animais que passam longos perodos fora do domiclio, sem controle, devem ser considerados como animais de risco, mesmo que tenham proprietrio e tenham recebido vacinas, o que geralmente s ocorre nas campanhas de vacinao. 2. Animais silvestres Animais silvestres como morcego de qualquer espcie, micos (sagui ou soim, como mais conhecido em algumas regies), macaco, raposa, guaxinim, quati, gamb, roedores silvestres etc. devem ser classificados como animais de risco, mesmo que domiciliados e/ou domesticados, haja vista que, nesses animais, a raiva no bem conhecida.
Muitos relatos na literatura mdica mostram que o risco de transmisso do vrus pelo morcego sempre elevado, independentemente da espcie e da gravidade do ferimento. Por isso, todo acidente com morcego deve ser classificado como grave.
3. Animais domsticos de interesse econmico ou de produo Animais domsticos de produo ou de interesse econmico (bovinos, bubalinos, equdeos, caprinos, ovinos, sunos e outros) tambm so animais de risco. importante conhecer o tipo, a frequncia e o grau do contato ou exposio
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que os tratadores e outros profissionais tm com esses animais e a incidncia de raiva na regio para avaliar tambm a indicao de esquema de pr-exposio ou de ps-exposio. 4. Animais de baixo risco Os seguintes roedores e lagomorfos (urbanos ou de criao) so considerados como de baixo risco para a transmisso da raiva e, por isso, no necessrio indicar esquema profiltico da raiva em caso de acidentes causados por esses animais: a) b) c) d) e) f) ratazana de esgoto (Rattus norvegicus); rato de telhado (Rattus rattus); camundongo (Mus musculus); cobaia ou porquinho-da-ndia (Cavea porcellus); hamster (Mesocricetus auratus); e coelho (Oryetolagus cuniculus).
5. Observao vlida para todos os animais de risco Sempre que possvel, coletar amostra de tecido cerebral e enviar para o laboratrio de referncia. O diagnstico laboratorial importante tanto para definir a conduta em relao ao paciente quanto para conhecer o risco de transmisso da doena na rea de procedncia do animal. Se o resultado for negativo, o esquema profiltico no precisa ser indicado ou, caso tenha sido iniciado, pode ser suspenso.
Todas as caractersticas acima so fundamentais para determinar a indicao ou no da profilaxia de raiva humana, de acordo com os esquemas descritos no Quadro 3.
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Quadro 3 - Esquema para profilaxia da raiva humana com vacina de cultivo celular
Condies do Animal Agressor Co ou Gato sem Suspeita de Raiva no Momento da Agresso Tipo de Exposio Co ou Gato Raivoso, Desaparecido ou Morto; Animais Silvestres5 (Inclusive os Domiciliados) Animais Domsticos de Interesse Econmico ou de Produo lavar com gua e sabo no tratar lavar com gua e sabo iniciar imediatamente o esquema com cinco doses de vacina administradas nos dias 0, 3, 7, 14 e 28
Co ou Gato Clinicamente Suspeito de Raiva no Momento da Agresso
Contato Indireto Acidentes Leves ferimentos superficiais, pouco extensos, geralmente nicos, em tronco e membros (exceto mos e polpas digitais e planta dos ps); podem acontecer em decorrncia de mordeduras ou arranhaduras causadas por unha ou dente lambedura de pele com leses superficiais
lavar com gua e sabo no tratar lavar com gua e sabo observar o animal durante 10 dias aps a exposio1 se o animal permanecer sadio no perodo de observao, encerrar o caso se o animal morrer, desaparecer ou se tornar raivoso, administrar cinco doses de vacina (dias 0, 3, 7, 14 e 28)
lavar com gua e sabo no tratar lavar com gua e sabo iniciar esquema com duas doses, uma no dia 0 e outra no dia 3 observar o animal durante 10 dias aps a exposio1 se a suspeita de raiva for descartada aps o 10o dia de observao, suspender o esquema e encerrar o caso se o animal morrer, desaparecer ou se tornar raivoso, completar o esquema at cinco doses. Aplicar uma dose entre o 7o e o 10o dia e uma dose nos dias 14 e 28 lavar com gua e sabo iniciar o esquema com soro3 e cinco doses de vacina nos dias 0, 3, 7, 14 e 28 observar o animal durante 10 dias aps a exposio se a suspeita de raiva for descartada aps o 10o dia de observao, suspender o esquema e encerrar o caso
Acidentes Graves ferimentos na cabea, face, pescoo, mo, polpa digital e/ou planta do p ferimentos profundos, mltiplos ou extensos, em qualquer regio do corpo lambedura de mucosas lambedura de pele onde j existe leso grave ferimento profundo causado por unha de animal
lavar com gua e sabo observar o animal durante 10 dias aps exposio1,2 iniciar esquema com duas doses, uma no dia 0 e outra no dia 3 se o animal permanecer sadio no perodo de observao, encerrar o caso se o animal morrer, desaparecer ou se tornar raivoso, dar continuidade ao esquema, administrando o soro 3,4 e completando o esquema at cinco doses. Aplicar uma dose entre o 7o e o 10o dia e uma dose nos dias 14 e 28
lavar com gua e sabo iniciar imediatamente o esquema com soro3 e cinco doses de vacina administradas nos dias 0, 3, 7, 14 e 28
1.
necessrio orientar o paciente para que ele notifique imediatamente a unidade de sade se o animal morrer, desaparecer ou se tornar raivoso, uma vez que podem ser necessrias novas intervenes de forma rpida, como a aplicao do soro ou o prosseguimento do esquema de vacinao.
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2.
preciso avaliar, sempre, os hbitos do co e do gato e os cuidados recebidos. Podem ser dispensadas do esquema profiltico as pessoas agredidas pelo co, ou gato, que, com certeza, no tem risco de contrair a infeco rbica. Por exemplo, animais que vivem dentro do domiclio (exclusivamente); no tenham contato com outros animais desconhecidos; que somente saem rua acompanhados dos seus donos e que no circulem em rea com a presena de morcegos. Em caso de dvida, iniciar o esquema de profilaxia indicado. Se o animal for procedente de rea de raiva controlada, no necessrio iniciar o esquema. Manter o animal sob observao e s iniciar o esquema indicado (soro + vacina) se o animal morrer, desaparecer ou se tornar raivoso. O soro deve ser infiltrado na(s) porta(s) de entrada. Quando no for possvel infiltrar toda a dose, aplicar o mximo possvel e a quantidade restante, a menor possvel, aplicar pela via intramuscular, podendo ser utilizada a regio gltea. Sempre aplicar em local anatmico diferente do que foi aplicada a vacina. Quando as leses forem muito extensas ou mltiplas, a dose pode ser diluda, o menos possvel, em soro fisiolgico, para que todas as leses sejam infiltradas. Nos casos em que s se conhece tardiamente a necessidade do uso do soro antirrbico, ou quando no h soro disponvel no momento, aplicar a dose recomendada antes da aplicao da 3a dose da vacina de cultivo celular. Aps esse prazo, o soro no mais necessrio. Nas agresses por morcegos, deve-se indicar a sorovacinao independentemente da gravidade da leso, ou indicar conduta de reexposio.
3.
4.
5.
24
Conduta em Caso de Possvel Reexposio ao Vrus da Raiva
Pessoas com risco de reexposio ao vrus da raiva, que j tenham recebido esquema de ps-exposio, devem ser tratadas novamente de acordo com as indicaes do Quadro 4.
Quadro 4 - Esquemas de reexposio com uso de vacina de cultivo celular Tipo de esquema anterior Completo Esquema de Reexposio Cultivo Celular a) at 90 dias: no realizar esquema profiltico b) aps 90 dias: duas doses, uma no dia 0 e outra no dia 3 a) at 90 dias: completar o nmero de doses b) aps 90 dias: ver esquema de ps-exposio (conforme o caso)
Incompleto*
*No considerar o esquema anterior se o paciente recebeu nmero menor de doses do referido nas notas acima
Observaes: 1. Em caso de reexposio, com histria de esquema anterior completo, no necessrio administrar o soro antirrbico (homlogo ou heterlogo). No entanto, o soro poder ser indicado se houver dvidas ou conforme a anlise de cada caso, exceto nos pacientes imunodeprimidos, que devem receber, sistematicamente, soro e vacina. Para estes casos, recomenda-se que, ao final do esquema, seja realizada a avaliao sorolgica aps o 14o dia da aplicao da ltima dose. 2. Devem ser avaliados, individualmente, os pacientes que receberam muitas doses de vacina, como os que receberam o esquema completo de psvacinao e vrios esquemas de reexposio. O risco de reaes adversas s
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vacinas aumenta com o nmero de doses aplicadas. Nesses casos, se possvel, deve-se solicitar a avaliao sorolgica do paciente. Se o ttulo de anticorpos neutralizantes AcN for igual ou maior a 0,5 UI/ml no necessrio indicar profilaxia da raiva humana ou, caso tenha sido iniciado, pode ser suspenso.
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Conduta em Caso de Adentramento de Morcegos
Adentramento definido como a entrada de morcegos no interior de edificaes. Nessa situao de adentramento, preciso avaliar o risco de exposio do paciente. A profilaxia da raiva humana, com uso de soro e vacina, deve ser indicada nos casos de contato com o morcego e, tambm, nos casos duvidosos em que no possvel descartar com certeza o contato, por exemplo, quando o informante acorda e se depara com um morcego no interior de sua casa. Importante: orientar as pessoas para nunca matar ou manipular diretamente o morcego. Se possvel, captur-lo, isolando-o com panos, caixas de papel ou balde, ou mant-lo em ambiente fechado para posterior captura por pessoas capacitadas. Se possvel, enviar o morcego para diagnstico laboratorial da raiva. Para isso, entrar em contato com a secretaria municipal ou estadual de Sade.
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Imunobiolgicos Utilizados no Brasil
Vacina humana
Vacina de cultivo celular So vacinas potentes e seguras, produzidas em cultura de clulas (diploides humanas, clulas vero, clulas de embrio de galinha etc.) e apresentadas sob a forma liofilizada, acompanhadas de diluente. Devem ser conservadas em geladeira, fora do congelador, na temperatura entre + 2C e + 8C, at o momento de sua aplicao, observando-se o prazo de validade do fabricante. Quando utilizada pela via intradrmica, a vacina, depois de reconstituda, tem que ser mantida na temperatura entre + 2C e + 8C e desprezada em, no mximo, 8 horas aps sua reconstituio. A potncia mnima das vacinas 2,5 UI/dose. 1. Dose e via de aplicao a) Via intramuscular: so apresentadas na dose 0,5 ml e 1 ml, dependendo do fabricante (verificar embalagem e/ou lote). A dose indicada pelo fabricante no depende da idade ou do peso do paciente. A aplicao intramuscular deve ser profunda, na regio do deltoide ou vasto lateral da coxa. Em crianas at 2 anos de idade est indicado o vasto lateral da coxa. b) Via intradrmica: a dose da via intradrmica de 0,1 ml. Deve ser aplicada em locais de drenagem linftica, geralmente nos braos, na insero do msculo deltoide. A vacina no deve ser aplicada na regio gltea.
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2. Contraindicao A vacina no tem contraindicao (gravidez, em lactao, doena intercorrente ou outros tratamentos), devido gravidade da doena, que apresenta letalidade de aproximadamente 100%. Sempre que possvel, recomenda-se a interrupo do tratamento com corticoides e/ou imunossupressores ao ser iniciado o esquema de vacinao. No sendo possvel, tratar a pessoa como imunodeprimida. 3. Precaues Em situao de eventos adversos neurolgicos ou de hipersensibilidade grave, aps reavaliao da necessidade da manuteno do esquema profiltico, a vacina deve ser substituda por outra que no contenha albumina humana (disponvel nos centros de referncia de imunobiolgicos). Na impossibilidade de troca da vacina, administr-la sob tratamento especfico prvio. Diferenciar os eventos neurolgicos dos de hipersensibilidade. 4. Eventos adversos As vacinas contra a raiva produzidas em meios de cultura so seguras. De acordo com os trabalhos publicados na literatura, causam poucos eventos adversos, os quais, na quase totalidade dos casos, so de pouca gravidade. No entanto, como qualquer imunobiolgico, deve-se ficar atento a possveis reaes de maior gravidade, principalmente neurolgicas ou de hipersensibilidade. a) Manifestaes locais: caracterizadas por dor, prurido, edema, endurao e ppulas urticariformes. A incidncia relatada na literatura varia entre 3% e 25% dos vacinados. Outras manifestaes locais relatadas so: abscesso no local da injeo e linfadenopatia regional. Essas reaes so consequncia da introduo da agulha e do contedo vacinal no tecido muscular. A hiperestesia se produz pela irritao dos terminais nervosos locais. O eritema se deve vasodilatao reativa, que favorece a absoro. A liberao de histamina, serotoninas e de outras substncias vasoativas provoca o prurido e as ppulas urticariformes.
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O enfartamento ganglionar revela a atividade das clulas reticuloendoteliais e dos macrfagos para eliminar os restos da vacina. Os abscessos ocorrem quando h a contaminao no local de inoculao e esto normalmente relacionados a erro de tcnica. Esses eventos no devem ser notificados. Investigar somente os casos graves de manifestaes locais e os surtos, mantendo um sistema local de registros para sua verificao. Conduta clnica: avaliao clnica; tratamento com analgsico, se necessrio; compressas frias, se necessrio (vide anexo); e no h contraindicao para doses subsequentes.
b) Manifestaes gerais: febre, mal-estar, cefaleia, nuseas, dor abdominal, dores musculares e tonturas so manifestaes referidas na literatura com incidncia, variando entre 10% e 30% das pessoas vacinadas, e podem ocorrer durante ou aps a administrao do esquema vacinal. Esses eventos no devem ser notificados. necessrio investigar somente os casos graves de manifestaes locais e os surtos, mantendo um sistema local de registros para sua verificao. Conduta clnica: tratamento sintomtico; no h contraindicao para doses subsequentes; e afastar outros diagnsticos diferenciais. c) Manifestaes de hipersensibilidade: as reaes de hipersensibilidade relatadasna literatura mdica so associadas vacina produzida em clulas diploides humanas (Human Diploid Cells Vaccine HDCV), que atualmente no encontra-se disponvel no Brasil.
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A incidncia dessas reaes com a HDCV de 11 casos para cada 10.000 vacinados. As manifestaes alrgicas so mais frequentes em indivduos que recebem dose de reforo para profilaxia da pr-exposio e reexposio, aumentando para 6% dos vacinados. As manifestaes alrgicas tm sido associadas presena de albumina humana (conservante), alterada pela -propiolactona, substncia utilizada para a inativao do vrus. As manifestaes alrgicas mais frequentes so: exantema pruriginoso generalizado, urticria, artralgia, artrites, angioedema e, raramente, anafilaxia. Todos os casos de manifestaes de hipersensibilidade devem ser notificados. Conduta clnica: a maioria dos casos revertida com o uso de anti-histamnicos. Somente em casos espordicos h a necessidade de uso de corticoides ou adrenalina. Em caso de reao grave, o tratamento deve ter continuidade em locais preparados para atender a intercorrncias e, se necessrio, deve-se internar o paciente e mantlo em observao.
Soros para uso humano

Soro heterlogo O soro heterlogo uma soluo concentrada e purificada de anticorpos, preparada em equdeos imunizados contra o vrus da raiva. O soro deve ser conservado em geladeira, entre +2C e +8C, observando-se o prazo de validade do fabricante. A dose indicada de 40 UI/kg de peso do paciente. Deve-se infiltrar na(s) leso(es) a maior quantidade possvel da dose do soro. Quando as leses forem muito extensas ou mltiplas, a dose pode ser diluda, o menos possvel, em soro fisiolgico, para que todas as leses sejam infiltradas. Caso a regio anatmica no permita a infiltrao de toda a dose, a quantidade restante, a menor possvel, deve ser aplicada por via intramuscular, na regio gltea.
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Quando no se dispuser do soro ou de sua dose total, aplicar a parte disponvel. Iniciar imediatamente a vacinao e administrar o restante do soro recomendado antes da aplicao da 3a dose da vacina de cultivo celular. Aps esse prazo, o soro no mais necessrio. O uso do soro no necessrio quando o paciente recebeu esquema profiltico completo. No entanto, em situaes especiais, como no caso de pacientes imunodeprimidos ou de dvidas com relao ao esquema profiltico anterior, se houver indicao, o soro deve ser recomendado. 1. Eventos adversos Os soros produzidos atualmente so seguros, mas podem causar eventos adversos, como ocorre com qualquer imunobiolgico. As reaes mais comuns so benignas, fceis de tratar e apresentam boa evoluo. A possibilidade de ocorrncia dessas reaes nunca contraindica a prescrio do soro. Os eventos adversos que podem ocorrer aps administrao do soro heterlogo so os seguintes: a) Manifestaes locais: dor, edema, hiperemia e, mais raramente, abscesso. So as manifestaes mais comuns, normalmente de carter benigno. b) Manifestaes gerais: urticria, tremores, tosse, nuseas, dor abdominal, prurido e rubor facial. c) Manifestaes imediatas: choque anafiltico. uma manifestao rara que pode ocorrer nas primeiras 2 horas aps a aplicao. Os sintomas mais comuns so formigamento nos lbios, palidez, dispneia, edemas, exantemas, hipotenso e perda de conscincia. d) Manifestaes tardias: ocorrem com mais frequncia at a segunda semana aps a aplicao do soro. Doena do Soro caracterizada por edema e eritema no local de aplicao do soro, febre, mioartralgia (poliartrite serosa), astenia, cefaleia, sudorese, desidratao, exantema com mculas e ppulas pruriginosas, infartamento e inflamaes ganglionares e, mais
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raramente, vasculite e nefrite. Reao de Arthus caracterizada por vasculite local acompanhada de necrose, dor, tumefao, rubor, necrose e lceras profundas. Tambm um quadro muito raro.
Com o conhecimento existente na literatura disponvel, e pela experincia acumulada, possvel inferir que o teste de sensibilidade ao soro heterlogo tem valor preditivo baixo e, por isso, no indicado. A conduta mais importante antes da administrao do soro o interrogatrio rigoroso sobre os antecedentes do paciente, avaliando: ocorrncia e gravidade de quadros anteriores de hipersensibilidade; uso prvio de imunoglobulinas de origem equdea; e existncia de contatos frequentes com animais, principalmente com equdeos, nos casos de contato profissional (veterinrios) ou por lazer.
Em caso de resposta afirmativa a um dos itens citados, classificar o paciente como de risco e considerar a possibilidade de substituio do soro heterlogo pelo soro homlogo (imunoglobina humana hiperimune antirrbica), se disponvel. Caso no haja disponibilidade de soro homlogo, aconselha-se a pr-medicao do paciente antes da aplicao do soro heterlogo. Antes da administrao do soro heterlogo, aconselha-se sempre a seguinte rotina, para qualquer paciente: 1. Garantir bom acesso venoso, mantendo-o com soro fisiolgico a 0,9% (gotejamento lento). 2. Dentro das possibilidades, conveniente deixar preparado: a) laringoscpio com lminas e tubos traqueais adequados para o peso e a idade; b) frasco de soro fisiolgico e/ou soluo de Ringer lactado; e c) soluo aquosa de adrenalina (preparada na diluio de 1:1000) e de aminofilina (10 ml = 240 mg).
Aps receber o soro, o paciente dever ser observado pelo prazo de 2 horas.
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Pr-medicao Na tentativa de prevenir ou atenuar possveis reaes adversas imediatas em pacientes de risco, podem ser utilizadas drogas bloqueadoras dos receptores H1 e H2 da histamina (anti-histamnicos) e um corticosteroide em dose anti-inflamatria: 1. Opo I: via parenteral a) Antagonistas dos receptores H1 da histamina: (dose mxima) Crianas Maleato de dextroclorfeniramina ou Prometazina 0,5mg/kg 50mg/kg b) Antagonistas dos receptores H2 da histamina: Cimetidina ou Ranitidina c) Corticosteroide Hidrocortisona 10mg/kg 500mg/kg 1,5mg/kg 50mg/kg 10mg/kg 300mg/kg 0,08mg/kg Adultos 5mg/kg
Ateno: a aplicao do soro antirrbico heterlogo dever ser realizada 20 a 30 minutos aps a aplicao da pr-medicao acima (esquema parenteral).
2. Opo II: via oral a) Antagonistas dos receptores H1: maleato de dextroclorfeniramina soluo oral (xarope), contm 0,4 mg/ml (genrico). Administrar 0,2 mg/kg de peso, atingindo no mximo 5mg.
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b) Antagonista dos receptores H2: Cimetidina comprimido revestido, contendo 200mg ou 400mg (genrico). Administrar 20 a 30 mg/kg, atingindo, no mximo, 400mg ou Ranitidina - comprimido revestido contendo 150mg ou 300mg (genrico). Administrar 1,0 a 2,0 mg/kg, atingindo, no mximo, 300mg. c) Corticosteroide: Hidrocortisona na dose de 10mg/kg, com dose mxima de 1000mg. Ser sempre administrada por via venosa ou Dexametasona (fosfato), na dose 2mg ou 4mg. Pode ser administrada por via intramuscular.
Ateno: a aplicao do soro antirrbico heterlogo dever ser realizada aproximadamente 2 horas aps a aplicao da pr-medicao (esquema oral).
3. Opo III: esquema misto a) Por via oral Antagonista dos receptores H1: maleato de dextroclorfeniramina, soluo oral (xarope), contm 0,4mg/ml (genrico). Administrar 0,2mg/kg, atingindo, no mximo, 5mg. A medicao pela via oral dever ser administrada 60 minutos antes da soroterapia. b) Por via parenteral Antagonistas dos receptores H2: cimetidina, na dose de 10mg/kg, dose mxima de 300mg ou Ranitidina, na dose de 3mg/kg, dose mxima de 100mg, pela via venosa, lentamente.
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Hidrocortisona, na dose de 10mg/kg por via venosa, dose mxima de 1000mg ou Dexametasona, na dose de 2mg ou 4mg, por via intramuscular.
Ateno: as medicaes, pela via parenteral, devero ser administradas 20 a 30 minutos antes do soro heterlogo.
Observao: o esquema que utiliza somente a via parenteral o mais conhecido e acumula experincia clnica positiva e j publicada. 4. Eventos adversos a) Manifestaes locais: pode provocar reaes de carter benigno, como dor, edema e hiperemia e, mais raramente, presena de abscesso. b) Manifestaes imediatas: choque anafiltico. Raro, mas pode ocorrer na administrao do soro antirrbico heterlogo. Nas primeiras 2 horas aps a aplicao, podem ocorrer formigamento nos lbios, palidez, dispneia, edemas, exantemas, hipotenso e perda da conscincia. c) Manifestaes tardias: Reao de Arthus vasculite local acompanhada de necrose-dor, tumefao, rubor, necrose, lceras profundas; Doena do Soro febre, mioartralgia (poliartrite serosa), astenia, cefaleia, sudorese, desidratao, exantema com mculas e ppulas pruriginosas, infartamento e inflamaes dos linfonodos, vasculite, nefrite.
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Quadro 5 - Eventos adversos associados ao soro heterlogo antirrbico humano

Evento Adverso Tempo Decorrente Aplicao / Evento
Descrio
Frequncia
Conduta
Exame
Local
Dor, edema, hiperemia, abscesso
Poucos minutos a horas
Frequente
Tratamento local, com o objetivo de diminuir a dor, a tumefao e a vermelhido (ex.: compressas frias) No necessrio notificar Notificar e investigar Substituir o soro heterlogo por Imunoglobulina Antirrbica Cuidado intensivo
Imediato
Choque anafiltico Formigamento nos lbios, palidez, Nos primeiros dispneia, edemas, minutos at 2 exantemas, hipotenso horas aps a e perda da conscincia aplicao Dificuldade respiratria, edema de glote Reao de Arthus: vasculite local acompanhada de necrose-dor, tumefao, rubor, necrose, lceras profundas Doena do Soro: febre, mioartralgia (poliartrite serosa), astenia, cefaleia, sudorese, desidratao, exantema com mculas e ppulas pruriginosas, infartamento e inflamaes ganglionares, vasculite, nefrite
Muito raro
Servio de urgncia
Tardio
6 a 12 dias (na maioria dos casos, mas h grande variao)
Raro (mais frequente em Notificar e pessoas tratadas investigar Servio anteriormente Acompanhamento especializado com outros soros clnico heterlogos)
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Imunoglobulina humana hiperimune antirrbica soro homlogo A imunoglobulina humana hiperimune antirrbica, uma soluo concentrada e purificada de anticorpos, preparada a partir de hemoderivados de indivduos imunizados com antgeno rbico, um produto mais seguro que o soro antirrbico, porm de produo limitada e, por isso, de baixa disponibilidade e alto custo. Deve ser conservada entre + 2C e + 8C, protegida da luz, observando-se o prazo de validade do fabricante. A imunoglobulina deve ser indicada somente para pacientes que se enquadram em um dos itens abaixo: ocorrncia de quadros anteriores de hipersensibilidade; uso prvio de imunoglobulinas de origem equdea; e existncia de contatos frequentes com animais, principalmente com equdeos, por exemplo, nos casos de contato profissional (veterinrios) ou por lazer. A dose indicada de 20UI/kg. Deve-se infiltrar a maior quantidade possvel na(s) leso(es). Quando as leses forem muito extensas ou mltiplas, a dose indicada pode ser diluda, o menos possvel, em soro fisiolgico, para que todas as leses sejam infiltradas. Caso a regio anatmica no permita a infiltrao de toda a dose, a quantidade restante, a menor possvel, deve ser aplicada por via intramuscular, na regio gltea. 1. Eventos adversos a) Manifestaes locais: podem provocar reaes de carter benigno como dor, edema, eritema e, mais raramente, abscesso. b) Manifestaes sistmicas: leve estado febril. Em presena de agamaglobulinemia ou hipogamabulinemia pode ocorrer reao anafilactoide. Raramente pode ocorrer reao de hipersensibilidade.
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Notas: A imunoglobulina humana hiperimune antirrbica (soro homlogo) est disponvel nos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais Cries do Programa de Imunizaes das Secretarias de Sade dos Estados e do Distrito Federal. Os eventos adversos ao soro antirrbico humano (heterlogo ou homlogo) devem ser investigados e notificados ao sistema de vigilncia de eventos adversos do Programa Estadual de Imunizaes da Secretaria de Sade dos Estados ou do Distrito Federal.
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Conduta em Caso de Abandono do Esquema Profiltico
O esquema profiltico da raiva humana deve ser garantido todos os dias, inclusive nos finais de semana e nos feriados. de responsabilidade do servio que atende o paciente realizar busca ativa imediata daqueles que no comparecerem nas datas agendadas, para a aplicao de cada dose da vacina. A interrupo de esquema, quando indicada pela unidade de sade, no caracterizada como abandono de profilaxia da raiva humana. No esquema recomendado (dias 0, 3, 7, 14 e 28), as cinco doses devem ser administradas no perodo de 28 dias a partir do incio do esquema profiltico. As condutas indicadas para pacientes que no comparecerem na data agendada so as seguintes: 1. Quando o paciente faltar segunda dose: aplic-la no dia em que ele comparecer e agendar a terceira dose com intervalo mnimo de 2 dias. 2. Quando o paciente faltar terceira dose: aplic-la no dia em que ele comparecer e agendar a quarta dose com intervalo mnimo de 4 dias. 3. Quando o paciente faltar quarta dose: aplic-la no dia em que ele comparecer e agendar a quinta dose para 14 dias aps. 4. Quando o paciente faltar quinta dose: aplicar no dia em que ele comparecer.
Em caso de esquema pr-exposio, completar as doses, mantendo os intervalos, conforme o recomendado, e no reiniciar nova srie.
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Bases Gerais da Profilaxia da Raiva Humana
1. A profilaxia contra a raiva deve ser iniciada o mais precocemente possvel. 2. Sempre que houver indicao, tratar o paciente em qualquer momento, independentemente do tempo transcorrido entre a exposio e o acesso unidade de sade. 3. A histria vacinal do animal agressor no constitui elemento suficiente para a dispensa da indicao do esquema profiltico da raiva humana. 4. Havendo abandono do esquema profiltico, completar as doses da vacina prescritas anteriormente e no iniciar nova srie. 5. Recomenda-se que o paciente evite esforos fsicos excessivos e bebidas alcolicas durante e logo aps a profilaxia da raiva humana. 6. Embora no se tenha, no Brasil, vacina antirrrbica de vrus vivo, em caso de acidente por esse tipo de vacina, o paciente deve receber esquema profiltico completo (soro + vacina). 7. Em caso de acidente por vacina antirrbica animal de vrus inativado, no h recomendao de esquema profiltico da raiva humana. 8. No se indica o uso de soro antirrbico para os pacientes considerados imunizados por esquema profiltico anterior, exceto nos casos de pacientes imunodeprimidos ou em caso de dvidas sobre o tratamento anterior. 9. Nos casos de pacientes imunodeprimidos, usar, obrigatoriamente, o esquema de sorovacinao, independentemente do tipo de acidente e mesmo se o paciente tiver histrico de esquema profiltico anterior. Checar se existe indicao na literatura.
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10. Nos casos em que se conhece s tardiamente a necessidade do uso do soro antirrbico, ou quando no h soro disponvel no momento, aplicar a dose de soro recomendada antes da aplicao da 3a dose da vacina de cultivo celular. Aps esse prazo, o soro no mais necessrio. 11. No se deve consumir produtos de origem animal (carne, leite) suspeitos de raiva. Se ocorrer, no h indicao de esquema profiltico para raiva humana. No h relatos de caso de raiva humana transmitida por essa via.
Sobre o ferimento
1. Lavar imediatamente o ferimento com gua corrente, sabo ou outro detergente. A seguir, devem ser utilizados antisspticos que inativem o vrus da raiva (polivinilpirrolidona-iodo, por exemplo, povidine ou digluconato de clorexidina ou lcool-iodado). Essas substncias devero ser utilizadas uma nica vez, na primeira consulta. Posteriormente, lavar a regio com soluo fisiolgica. 2. Havendo contaminao da mucosa com saliva, outras secrees ou tecidos internos de animal suspeito de ter raiva, seguir o esquema profiltico indicado para lambedura da mucosa. A mucosa ocular deve ser lavada com soluo fisiolgica ou gua corrente. 3. O contato indireto aquele que ocorre por meio de objetos ou utenslios contaminados com secrees de animais suspeitos. Nesses casos, indica-se apenas lavar bem o local com gua corrente e sabo. 4. Em casos de lambedura da pele ntegra por animal suspeito, recomenda-se lavar o local com gua e sabo. 5. No se recomenda a sutura do(s) ferimento(s). Quando for absolutamente necessrio, aproximar as bordas com pontos isolados. Havendo necessidade de aproximar as bordas, o soro antirrbico, se indicado, dever ser infiltrado 1 hora antes da sutura.
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6. Proceder profilaxia do ttano segundo o esquema preconizado (caso o paciente no seja vacinado ou esteja com o esquema vacinal incompleto) e usar antibiticos nos casos indicados, aps avaliao mdica.
Sobre o animal
1. O perodo de observao de 10 (dez) dias restrito aos ces, gatos e ferret (furo). 2. Considera-se suspeito todo co, gato e ferret (furo) que apresentar mudana brusca de comportamento e/ou sinais e sintomas compatveis com a raiva, tais como salivao abundante, dificuldade para engolir, mudana nos hbitos alimentares e paralisia. 3. Sempre que possvel, o animal agressor co, gato e ferret (furo) dever ser observado. Se durante o perodo de observao o animal morrer ou desenvolver sintomatologia compatvel com a raiva, amostras do seu sistema nervoso central devero ser enviadas para o laboratrio de diagnstico. 4. A agresso por outros animais domsticos (bovinos, ovinos, caprinos, equdeos e sunos) dever ser avaliada e, se necessrio, recomendado o esquema profiltico, lembrando que no se indica a observao desses animais com o objetivo de definir a conduta a ser tomada quanto ao ser humano. Se o animal morrer, sempre que possvel, deve-se coletar amostra de tecido do sistema nervoso central e enviar ao laboratrio de diagnstico. 5. Cuidados devero ser observados no manuseio e coleta de material biolgico de animais, para evitar acidentes. Utilizar equipamentos de proteo individual, tais como mscara, culos, luva e macaco. 6. Est indicada a profilaxia da raiva humana, sistematicamente, para todos os casos de agresso por animais silvestres, mesmo quando domiciliados e domesticados. 7. No indicada a profilaxia da raiva humana nas agresses causadas pelos seguintes roedores e lagomorfos (urbanos ou de criao):
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a) b) c) d) e) f)
ratazana de esgoto (Rattus norvegicus); rato de telhado (Rattus rattus); camundongo (Mus musculus); cobaia ou porquinho-da-ndia (Cavea porcellus); hamster (Mesocricetus auratus); e coelho (Oryetolagus cuniculus).
8. Nas agresses por morcegos, deve-se proceder sorovacinao, independentemente do tipo de morcego agressor, do tempo decorrido e da gravidade da leso. Em caso de reexposio, seguir as orientaes especficas, conforme cada caso. Importante: a imunofluorescncia para raiva um exame importante, de alta sensibilidade e especificidade. Em caso de agresso em que o co ou gato tenha evoludo para morte por causa natural e o diagnstico laboratorial do animal agressor for negativo pela tcnica de imunofluorescncia, o esquema profiltico da raiva humana do paciente, a critrio mdico, pode ser suspenso, aguardando-se o resultado da prova biolgica. Essa regra no se aplica a agresses por outras espcies animais.
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Coleta de Amostras de Tecidos de Origem Humana e Animal para Exames Virolgicos, Sorolgicos e Anatomopatolgicos
Diagnstico laboratorial em humano

O diagnstico de raiva deve ser considerado em pacientes que apresentam encefalopatia de causa desconhecida. O diagnstico laboratorial in vivo dos casos de raiva humana pode ser realizado pelo mtodo de imunofluorescncia direta IFD, aplicado em amostras de saliva (esfregao), impresso de crnea (Cornea-test) ou raspado de mucosa lingual, e isolamento viral em camundongo IVC ou cultivo celular IVCC de amostra de saliva. A sensibilidade dessas provas limitada quando aplicada in vivo e, sendo negativas, no se pode excluir a possibilidade de infeco pelo vrus da raiva. Atualmente, os testes moleculares fornecem importante contribuio para o diagnstico in vivo, por meio da transcrio reversa da reao em cadeia da polimerase RT-PCR de saliva e da bipsia de pele da base do folculo piloso, da regio da nuca, seguida de sequenciamento gentico. A pesquisa de anticorpos em soro e liquor de pacientes suspeitos, que no receberam esquema profiltico (soro e/ou vacina), tambm deve ser utilizada para diagnstico in vivo. Evidentemente, a sensibilidade dos testes depende da qualidade da amostra e do momento em que foi coletada. No caso de bito do paciente, a necropsia indispensvel para a confirmao diagnstica. Diferentes fragmentos do sistema nervoso central devero ser encaminhados ao laboratrio, conservados, preferencialmente, sob refrigerao, ou em glicerina misturada em partes iguais com salina tamponada. No utilizar formol como conservante, uma vez que inativante viral.
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A exumao do cadver no deve ser descartada, nos casos de suspeita tardia. Nos casos de recebimento de fragmentos do sistema nervoso central SNC, os testes preconizados pela Organizao Mundial da Sade OMS so a imunofluorescncia direta e o isolamento viral em camundongos ou cultivo celular, tornando-se obrigatria a identificao da fonte de infeco de todos os casos de raiva humana por meio da tipificao antignica, com o painel de anticorpos monoclonais cedido pelo CDC/Atlanta, a tipificao gentica, pela RT-PCR, e sequenciamento gentico.
Quadro 6 Tcnica laboratorial e material biolgico Tcnica Laboratorial Imunofluorescncia direta Isolamento viral cultivo celular) RT-PCR (camundongos ou Tecido Decalque de crnea Saliva Saliva Folculo piloso Saliva Folculo piloso LCR* Soro LCR*
*
Soroneutralizao
LCR lquido cefalorraquidiano
Diagnstico laboratorial em animal

O diagnstico da raiva animal necessrio para o conhecimento do risco da doena em uma regio e para a adoo de medidas especficas de controle, na dependncia da espcie animal. Devem ser encaminhados fragmentos do sistema nervoso central, em condies adequadas e, em se tratando de equdeos, deve ser garantida a remessa de medula e tronco enceflico. Nos casos de impossibilidade de coleta dos fragmentos de SNC, encaminhar a cabea ou o animal inteiro, se este for de pequeno porte (apenas no caso de laboratrios que tenham sala de necropsia).
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importante, em ces e carnvoros silvestres, a realizao do diagnstico diferencial da raiva e da cinomose. Entre bovinos, necessrio estabelecer um sistema de vigilncia epidemiolgica da encefalopatia espongiforme bovina EEB, pois este possibilita que as amostras negativas para raiva, em especial o tronco enceflico, sejam encaminhadas para os laboratrios credenciados pelo Ministrio da Agricultura, Pecuria e Abastecimento. semelhana do que ocorre com a espcie bovina, um diagnstico negativo para raiva em equinos que apresentaram sintomas de encefalite, de igual forma, exige o direcionamento das amostras para o diagnstico diferencial da encefalomielite equina tipo leste, oeste e venezuelana e, mais recentemente, para a febre do Nilo Ocidental. O necropsista, do prprio laboratrio ou do municpio solicitante, dever ser imunizado e devidamente treinado para a perfeita coleta do sistema nervoso central, ou de seus fragmentos. Para enviar as amostras, dever embalar corretamente o material, a fim de que este chegue ao laboratrio em condies de ser processado e no apresente, durante o transporte, risco s pessoas.
Quadro 7 - Espcie animal e fragmento de eleio do SNC a ser coletado para diagnstico laboratorial da raiva Espcie Animal Humana Canina/felina Bovino Equdeos (cavalo, jumento, burro) Ovino, caprino e suno Animais silvestres Parte(s) do SNC a ser(em) coletada(s) (preferencialmente) Crebro, cerebelo e medula Corno de Amon, crebro e medula Cerebelo, tronco enceflico e medula Tronco enceflico e medula Cerebelo, tronco enceflico e medula Quando possvel, enviar animal inteiro, para identificao da espcie. Se no, crebro, cerebelo e medula
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Acondicionamento, conservao e transporte

A amostra deve ser encaminhada ao laboratrio em condies de refrigerao, se a previso de chegada for de at 24 horas. Colocar o material em um frasco com tampa de rosca, de boca larga e de capacidade maior do que o tamanho da amostra (no recomendado o uso de frascos de vidro), ou em sacos plsticos duplos vedados. O recipiente deve ser hermeticamente fechado, de maneira a no haver vazamento de fluidos e contaminao dos manipuladores. O frasco deve ser identificado de maneira clara e visvel e colocado em isopor com gelo suficiente para manter a amostra refrigerada durante o transporte. Nos casos em que a previso de envio situar-se entre 24 e 48 horas, congelar e embalar a amostra da forma j relatada. Em regies onde houver dificuldades para manter as amostras sob refrigerao ou congeladas, coloc-las em uma mistura de glicerina a 50% com salina tamponada, observando-se os procedimentos j citados em relao ao vazamento e vedao do frasco. Na embalagem externa deve constar o nome do laboratrio de destino, com endereo completo, bem como o nome do rgo remetente e seu endereo. A amostra deve ser acompanhada de uma ficha de remessa com os dados epidemiolgicos. Observaes: Para que o resultado laboratorial permita a rpida adoo de aes de controle, as amostras coletadas de animais suspeitos devem ser rapidamente encaminhadas ao laboratrio de diagnstico. Todo indivduo que executa, ou auxilia, necropsias de animais com suspeita de raiva deve utilizar os equipamentos de proteo individual adequados e submeter-se ao esquema vacinal pr-exposio. Deve, tambm, ter seu soro dosado para anticorpos antirrbicos a cada 6 meses, como forma de verificar a manuteno do ttulo protetor.
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Como a raiva acomete todas as espcies de mamferos, recomenda-se que todo e qualquer animal suspeito de estar infectado com o vrus da raiva seja encaminhado para diagnstico laboratorial. Ressalta-se o crescente nmero de morcegos positivos para a raiva e os inmeros acidentes que vm causando aos humanos. Morcegos e outros animais silvestres pequenos devem ser encaminhados inteiros, refrigerados ou congelados, para a identificao da espcie. Os procedimentos de biossegurana devem ser seguidos, rigorosamente, tanto no trato com os animais suspeitos quanto com os pacientes.
Avaliao sorolgica para raiva

Soroneutralizao a tcnica utilizada para a determinao de anticorpos neutralizantes em amostras de soro coletadas 10 dias aps a ltima dose de vacina, ou a qualquer momento, em indivduos previamente imunizados e expostos ao risco de contrarem a raiva. A OMS considera que um ttulo igual ou superior a 0,5UI/ml representa resposta imunitria satisfatria para proteger da exposio ao vrus da raiva e responder a novos estmulos por meio da vacinao. Todos os indivduos pertencentes aos grupos de risco, e que mantm contato permanente com o vrus da raiva, devero ser avaliados a cada seis meses. Uma dose de reforo vacinal dever ser administrada sempre que o ttulo estiver abaixo de 0,5UI/ml. Material a ser enviado: coletar, no mnimo, 5ml de sangue; enviar o soro j separado (mnimo de 2ml), que deve permanecer refrigerado at o encaminhamento ao laboratrio; e fechar hermeticamente os frascos contendo soro e identific-los com o nome completo do paciente.
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Anexo
(FICHA DE ATENDIMENTO ANTIRRBICO HUMANO Sinan)
Repblica Federativa do Brasil SINAN Ministrio da Sade SISTEMA DE INFORMAO DE AGRAVOS DE NOTIFICAO FICHA DE INVESTIGAO ATENDIMENTO ANTI-RBICO 1 Tipo de Notificao HUMANO 2 - Individual Dados Gerais 2 Agravo/doena 4 UF
ATENDIMENTO ANTI-RBICO HUMANO
Cdigo (CID10)
6 Unidade de Sade (ou outra fonte notificadora) 8 Nome do Paciente Notificao Individual 10 (ou) Idade 14 Escolaridade
1 - Hora 2 - Dia 3 - Ms 4 - Ano
5 Municpio de Notificao Cdigo
W 64
3 Data da Notificao
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Cdigo (IBGE)
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7 Data do Atendimento
9 Data de Nascimento 13 Raa/Cor

1-Branca 4-Parda
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11 Sexo M - Masculino
F - Feminino I - Ignorado
12 Gestante
| |
| |
1-1Trimestre 2-2Trimestre 4- Idade gestacional Ignorada 9-Ignorado
3-3Trimestre 5-No 6- No se aplica
2-Preta 3-Amarela 5-Indgena 9- Ignorado
0-Analfabeto 1-1 a 4 srie incompleta do EF (antigo primrio ou 1 grau) 2-4 srie completa do EF (antigo primrio ou 1 grau) 3-5 8 srie incompleta do EF (antigo ginsio ou 1 grau) 4-Ensino fundamental completo (antigo ginsio ou 1 grau) 5-Ensino mdio incompleto (antigo colegial ou 2 grau ) 6-Ensino mdio completo (antigo colegial ou 2 grau ) 7-Educao superior incompleta 8-Educao superior completa 9-Ignorado 10- No se aplica
15 Nmero do Carto SUS
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16 Nome da me Cdigo (IBGE) 19 Distrito Cdigo 24 Geo campo 1 27 CEP 30 Pas (se residente fora do Brasil)
17 UF 18 Municpio de Residncia Dados de Residncia 20 Bairro 22 Nmero 21 Logradouro (rua, avenida,...) 23 Complemento (apto., casa, ...) 26 Ponto de Referncia 29 Zona 1 - Urbana
| | | | |
25 Geo campo 2 28 (DDD) Telefone
2 - Rural 3 - Periurbana 9 - Ignorado
| - |
Dados Complementares do Caso
31 Ocupao 32 Tipo de Exposio ao Vrus Rbico 1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado 33 Localizao 1 - Sim 2 - No 3 - Desconhecida 34 Ferimento 1 - nico 3- Sem ferimento 36 Data da Exposio 2 - Mltiplo 9 - Ignorado
Contato Indireto Mucosa
Arranhadura
Lambedura Tronco Profundo
Mordedura
Outro Membros Inferiores Dilacerante
Antecedentes Epidemiolgicos
Cabea/Pescoo
Mos/Ps
Membros Superiores Superficial
35 Tipo de Ferimento 1 - Sim 2 - No 9-Ignorado
38 Se Houve, quando foi concludo? 1 - At 90 dias
| |
| |
37 Tem Antecedentes de Tratamento Anti-Rbico ? 1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado Pr-Exposio 39 N de Doses Aplicadas Ps-Exposio
2 - Aps 90 dias 5 - Raposa
40 Espcie do Animal Agressor 1 - Canina
4 - Primata (Macaco) 3 - Quirptera (Morcego) 2 - Felina 6 - Herbvoro domstico (especificar)_____________ 7 - Outra ____________________ 42 Animal Passvel de Observao ? (Somente para Co ou Gato) 1 - Sim 2 - No 3 - Observao do animal (se co ou gato) 6 - Soro + Vacina 7 - Esquema de Reexposio
41 Condio do Animal para Fins de Conduta do Tratamento
1 - Sadio 2 - Suspeito 3 - Raivoso 4 - Morto/ Desaparecido 1 - Pr Exposio 4 - Observao + Vacina
43 Tratamento Indicado Tratamento Atual
44 Laboratrio Produtor Vacina 1 - Instituto Butantan 2 - Instituto Vital Brasil 45 Nmero do Lote Atendimento Anti-Rabico Humano
Vacina
2 - Dispensa de Tratamento 5 - Vacina
3 - Aventis Pasteur
4- Outro Especificar)___________________
46 Data do Vencimento Sinan Net
SVS
27/09/2005
(continua)
59
(continuao)
47 Datas das Aplicaes da Vacina (dia e ms) Data da 1a dose Data da 2a dose Data da 3a dose Data da 4a dose Data da 5a dose
48 Condio Final do Animal (aps perodo de observao) 1 - Negativo para Raiva (Clnica) 2 - Negativo para Raiva (Laboratrio) 3 - Positivo para Raiva (Clnica) 4 - Positivo para Raiva (Laboratrio) 5 - Morto/ Sacrificado/ Sem Diagnstico 9 - Ignorado Tratamento Atual 49 Houve Interrupo do Tratamento 1 - Sim 2 - No 50 Qual o Motivo da Interrupo 1 - Indicao da Unidade de Sade 2 - Abandono 3 - Transferncia
51 Se houve Abandono do Tratamento, a Unidade de Sade Procurou o Paciente 1 - Sim 53 Indicao do Soro Anti-Rbico 1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado 2 - No 54 Peso do Paciente
52 Evento Adverso Vacina 1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado
55 Quantidade de Soro Aplicada
56 Infriltrao de Soro no(s) Local(is) do(s) Ferimento(s) 1 - Sim 2 - No 58 Nmero da Partida Total
| |
Kg.
| |
ml
1 - Heterlogo
2 - Homlogo
Parcial
57 Labortorio Produtor do Soro Anti-Rbico 1 - Instituto Butantan 2 - Instituto Vital Brasil 3 - Aventis Pasteur 4 - Outro (Especificar) _________ 60 Data do Encerramento do Caso
59 Evento Adverso ao Soro Anti-Rbico
Observaes:
1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado
| |
| |
Investigador
Municpio/Unidade de Sade Nome Atendimento Anti-Rabico Humano Funo Sinan Net
Cd. da Unid. de Sade | | | | | | Assinatura SVS 27/09/2005
60
Disque Sade
0800.61.1997
Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade
www.saude.gov.br/bvs
Secretaria de Vigilncia em Sade
www.saude.gov.br/svs

Normas Tec Profilaxia Da Raiva Hum

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SITUAO EPIDEMIOLGICA DA RAIVA NO BRASIL | 9

PROFILAXIA PR-EXPOSIO | 12 Imunoglobulina humana hiperimune antirrbica soro homlogo

IMUNOBIOLGICOS UTILIZADOS NO BRASIL | 28

Soros para uso humano | 31

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Fonte: (INSTITUTO PASTEUR SES/SP)

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