CONSEIL EXECUTIF Cent dix-huitime session Point 5.

1 de lordre du jour provisoire

EB118/4 11 mai 2006

Lutte contre la leishmaniose

Rapport du Secrtariat

INFORMATIONS GENERALES
1. La leishmaniose est endmique dans 88 pays du monde et lon considre quelle menace 350 millions de personnes. Daprs les estimations, 14 millions de personnes sont atteintes et quelque 2 millions de nouveaux cas se produisent chaque anne. La maladie contribue beaucoup propager la pauvret, car le traitement cote cher et dpasse les moyens financiers des malades ou leur impose une lourde charge conomique, y compris une perte de revenu. 2. La co-infection Leishmania/VIH est une maladie mergente contre laquelle il faut agir de toute urgence. Mme avec un traitement correct, les malades atteints des deux infections la fois font des rechutes rptition et lissue est souvent fatale. 3. Dans la rsolution WHA43.18 consacre la recherche sur les maladies tropicales, lAssemble de la Sant a reconnu que la leishmaniose, une des maladies cibles du Programme spcial de recherche et de formation concernant les maladies tropicales alors parrain par le PNUD, la Banque mondiale et lOMS, continuait poser un problme de sant publique majeur. Cest toujours le cas en 2006. 4. Le prsent rapport expose les caractristiques de la maladie importantes pour la lutte, de mme que les activits menes dans les domaines du dpistage, du diagnostic, du traitement et de recherche de mdicaments plus efficaces. Il traite galement des effets de la collaboration entre lOMS, les pays dendmie et les rseaux et partenariats internationaux sur la lutte contre la maladie.

CARACTERISTIQUES CLINIQUES ET IMPACT DANS LE MONDE

5. La leishmaniose est due un protozoaire du genre Leishmania qui se multiplie dans lorganisme de certains vertbrs servant de rservoirs de la maladie. Le parasite se transmet lhomme par la piqre dun phlbotome qui sest auparavant nourri en piquant un rservoir contamin. 6. Les manifestations des deux grandes formes de la maladie, la leishmaniose cutane et la leishmaniose viscrale, dpendent de lespce de Leishmania en cause et de la rponse immunitaire linfection. La forme cutane tend gurir spontanment en laissant des cicatrices qui, selon lespce de Leishmania lorigine de linfection, peuvent voluer vers une leishmaniose cutane diffuse, une leishmaniose rcidivante ou une leishmaniose cutano-muqueuse, qui dfigure les malades. La leishmaniose viscrale, forme la plus grave, est mortelle dans presque tous les cas si elle nest pas

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traite. Elle peut provoquer des flambes pidmiques caractrises par une forte mortalit. Une proportion variable des cas de leishmaniose viscrale peut voluer vers une forme cutane connue sous le nom de leishmaniose dermique post-kala-azar, qui ncessite un traitement long et coteux. 7. On recense chaque anne quelque 500 000 cas de leishmaniose viscrale (90 % au Bangladesh, au Brsil, en Inde, au Npal et au Soudan) dont, selon les estimations, plus de 50 000 sont mortels, et 1 500 000 cas de leishmaniose cutane (90 % en Afghanistan, en Algrie, en Arabie saoudite, au Brsil, au Prou, en Rpublique islamique dIran et au Soudan). La mortalit attribuable la leishmaniose viscrale dans le monde ne peut tre estime car, dans beaucoup de pays, la maladie nest pas soumise dclaration obligatoire ou, bien souvent, nest pas diagnostique, surtout dans les endroits o il ny a pas de mdicaments. Dans certains cas, pour des raisons culturelles et faute daccs au traitement, le taux de ltalit est trois fois plus lev chez les femmes que chez les hommes. La charge de la maladie est de 2 090 000 annes de vie ajustes sur lincapacit (1 249 000 pour les hommes et 840 000 pour les femmes), chiffre qui la place un rang lev parmi les maladies transmissibles. 8. Le nombre de cas augmente principalement cause de laccroissement progressif de la transmission dans les villes, du dplacement de populations, de lexposition de sujets non immuns, de la dtrioration des conditions socio-conomiques la priphrie des villes, de la malnutrition (qui affaiblit le systme immunitaire) et de linfection concomitante par le VIH. Des cas de co-infection ont t signals dans 34 des 88 pays o la maladie est endmique. 9. Le traitement de premire intention, en particulier contre la leishmaniose viscrale, cote cher et doit tre administr par injection lhpital. Une cure cote entre US $30 (stibogluconate de sodium gnrique) et US $120 (antimoniate de mglumine) ou US $150 (stibogluconate de sodium). En cas de rechute, il faut administrer un mdicament de deuxime intention beaucoup plus toxique comme lamphotricine B (US $60) ou la pentamidine (US $70). Lamphotricine B liposomale na quasiment pas deffets secondaires mais cote trop cher dans les pays en dveloppement (US $1500 ou plus). La paromomycine cote US $10. Le premier traitement oral, la miltfosine, cote au minimum US $150. 10. En rgle gnrale, dimportants problmes logistiques limitent laccs au traitement : loignement des centres thrapeutiques, absence de moyens de transport, traitement inabordable ou qui impose une lourde charge financire. Pour toutes ces raisons, les malades observent mal le traitement (sils lont commenc), do un risque de pharmacorsistance. On manque dinformations sur le cot rel de la leishmaniose, mais on sait par exemple que, dans certaines rgions de lAsie, les familles dont un membre est atteint de leishmaniose sont trois fois plus nombreuses que les familles indemnes vendre leur vache ou leur rizire et se retrouvent prises dans le cercle vicieux maladie-pauvretmalnutrition-maladie.

ELEMENTS DE LA LUTTE CONTRE LA LEISHMANIOSE : INFORMATION EPIDEMIOLOGIQUE, DIAGNOSTIC, TRAITEMENT ET MOUSTIQUAIRES

11. En luttant plus efficacement contre la maladie, on rduit la fois la morbidit et la mortalit. On rduit galement le rle de ltre humain en tant que rservoir dans les cycles anthroponotiques et lon peut viter que la maladie nvolue vers les formes cutanes compliques. Lassociation du dpistage actif et du traitement est fondamentale pour combattre la maladie. Pourtant, cette mthode apparemment simple se heurte dimportants obstacles. Les leishmanioses sont sensibles au traitement pendant leur phase initiale, mais beaucoup de malades nen connaissent pas les premiers symptmes. De plus, il arrive souvent que les services de sant manquent de personnel, soient mal

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quips ou mme totalement absents dans les zones rurales isoles o la population est le plus souvent en contact avec les phlbotomes. 12. Les donnes dont on dispose sur la prvalence et lincidence pour valuer pleinement limpact de la leishmaniose ne sont pas fiables. Il nexiste pas de donnes objectives, car : i) la maladie se transmet dans des zones rurales recules ; ii) beaucoup de cas ne sont pas diagnostiqus parce que les malades ne sont pas soigns ; et iii) la dclaration de la leishmaniose nest obligatoire que dans 33 des 88 pays dendmie. On ne peut questimer la prvalence et lincidence relles vu quaucune tude prospective de grande ampleur na jamais t effectue et que la situation globale a toujours t tablie partir des donnes fragmentaires existantes. 13. Il nexiste actuellement aucun modle bien dfini pour lutter de faon efficace et conomique contre la maladie. Il est clairement ncessaire de renforcer le dpistage actif de la leishmaniose cutane et viscrale ainsi que les moyens de diagnostic des centres de sant priphriques, o les malades sont gnralement soigns sur la base dun diagnostic prsomptif. Jusqu prsent, le diagnostic dfinitif sappuie sur lidentification du parasite par observation au microscope. Mais comme la plupart des hpitaux de district nont pas les moyens de faire des ponctions mdullaires pour y rechercher le parasite ni mme deffectuer des tests cutans, ils ont besoin doutils diagnostiques rapides et faciles interprter. Il existe actuellement trois mthodes de diagnostic rapide de la leishmaniose viscrale qui sont la fois sensibles et spcifiques : bandelette ractive k39 utilisant lantigne recombinant (US $1), preuve dagglutination directe laide de lantigne lyophilis (US $3) et test au latex pour reprer lantigne dans lurine (US $1,5). 14. Le problme essentiel est laccs au traitement, car il faut ajouter le cot de lhospitalisation celui du mdicament (voir le paragraphe 9). Les traitements de premire intention sont les antimonis pentavalents administrs par voie intramusculaire ou intraveineuse pendant quatre semaines, mais ils sont cardiotoxiques et chers pour les pays en dveloppement. Dans certaines rgions de lInde, une mauvaise utilisation et une observance irrgulire du traitement ont provoqu une pharmacorsistance chez 40 % 65 % des malades. Parmi les autres mdicaments figure lamphotricine B, mais en raison de sa forte nphrotoxicit, les malades doivent tre hospitaliss pendant les quatre semaines que dure le traitement ; lamphotricine B liposomale est inabordable financirement dans les pays en dveloppement. La miltfosine, seul mdicament administr par voie orale, nest pour le moment homologue quen Allemagne, en Colombie et en Inde ; comme il nest pas exclu quelle soit tratogne, elle doit tre utilise sous observation directe. De plus, pour viter la pharmacorsistance, elle doit tre administre en association. 15. Une valuation du cot et de la rentabilit des interventions a rcemment t effectue en Inde en comparant le cot total du traitement (mdicament et hospitalisation) aux rsultats (gurison, rechute, chec thrapeutique ou interruption du traitement). Il ressort que le cot total dun traitement russi varie considrablement : US $175 pour la miltfosine en tant que mdicament de premire intention, US $467 pour lamphotricine B titre de mdicament de deuxime intention et US $1613 pour lamphotricine B liposomale. A supposer quil y ait 100 000 nouveaux cas chaque anne dans lEtat indien du Bihar, que le traitement de premire intention soit la miltfosine et le traitement de deuxime intention lamphotricine B, le cot total slverait quelque US $11 millions. 16. Le dpistage actif dans les centres de sant sest rvl plus conomique que le dpistage passif : US $25 par cas contre US $145 par cas. Un dcs vit cote US $131 si le cas est dpist activement et US $200 sil est dpist passivement ; autrement dit, avec le dpistage passif, certains malades dcdent faute davoir t dpists, do une charge morbide plus importante. A lissue dune pidmie de leishmaniose viscrale en Afrique, on a pu comparer rtrospectivement la surmortalit, le cot des mesures de lutte et les rsultats obtenus. Pour ce qui est du rapport cot/efficacit, le cot
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tait US $18,40 pour chaque anne de vie ajuste sur lincapacit gagne, soit un bon rendement pour linvestissement consenti dans le traitement. A lavenir, il faudrait tenir compte de ce rsultat lors des pidmies. 17. La lutte antivectorielle par pulvrisation dinsecticide lintrieur des habitations est toujours fonction du comportement de lespce de phlbotome prsente dans la zone considre, savoir si elle est endophile ou exophile, endophage ou exophage. Quoi quil en soit, les moyens logistiques que ncessite la pulvrisation priodique des murs et son cot la rendent peu viable. Les campagnes visant la fois les anophles et les phlbotomes sont toutefois plus rentables. Il existe une autre solution : les moustiquaires imprgnes dinsecticide effet longue dure, dont le cot unitaire est estim US $5 et qui durent en moyenne cinq ans.

PERSPECTIVES
18. Diffrents organismes publics et privs prennent des initiatives spcialement diriges contre la leishmaniose, et la collaboration interinstitutions fait intervenir le secteur priv, mais pas autant que pour dautres maladies tropicales ngliges. On peut noter tout particulirement au nombre de ces initiatives : i) celle du Gouvernement espagnol, qui entend contribuer avec lOMS la lutte contre la leishmaniose viscrale en Ethiopie et au Soudan ; ii) le programme dessais cliniques organis par linitiative Mdicaments pour les maladies ngliges dans la Corne de lAfrique ; iii) le projet daccord entre la Fondation Bill et Melinda Gates et la socit but non lucratif OneWorld Health en vue deffectuer des essais de phase III/IV de la paromomycine en Inde ; iv) les programmes spcifiques des organisations non gouvernementales Mdecins sans Frontires et HealthNet International ; et v) les oprations visant juguler lpidmie de leishmaniose cutane qui svit actuellement Kaboul, avec le concours des Gouvernements afghan et belge, de lOMS, de la Fondation La Caixa, de HealthNet International et de la Fondation Massoud. Certaines firmes pharmaceutiques ont accept de baisser le prix de leurs mdicaments. 19. LOMS a dispens une formation pratique spcialise suivie par la plupart des pays dendmie et aid organiser des programmes nationaux de lutte contre la maladie, qui devraient toutefois tre mieux coordonns. Il faudrait aussi mieux seconder les quipes soignantes dans les zones les plus recules. Les programmes de lutte devraient tre tendus aux pays touchs qui nen ont pas encore en instaurant une structure dcentralise dans les rgions comptant dimportants foyers dinfection, en dsignant davantage de centres collaborateurs de lOMS, en leur confrant un plus grand rle et en sappuyant sur les initiatives prises par les diffrents acteurs cits au paragraphe prcdent. 20. Il est indispensable que les pays collaborent davantage entre eux pour crer des sites sentinelles, tablir la carte des foyers et de la prvalence en sappuyant sur des valuations pidmiologiques, former le personnel technique, enquter sur les checs thrapeutiques et mettre en place des systmes informatiss de collecte et danalyse des donnes. 21. Il est particulirement important de faire le plus possible denqutes dans les pays afin dobtenir des donnes plus exactes sur la prvalence. Toutes les enqutes effectues jusquici ont en effet rvl un taux de prvalence plus lev quon ne le pensait.

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TROUVER DE MEILLEURS MOYENS DE LUTTE

22. La leishmaniose est lune des maladies tropicales les plus ngliges : il y a peu de moyens de lutte et les critres sur lesquels ils reposent manquent de clart. LOMS a ax les priorits de la recherche sur la lutte contre la leishmaniose et, de ce fait, les travaux de recherche stratgique entrepris rcemment ont abouti la mise au point de mthodes diagnostiques atromatiques rapides et fiables, de nouveaux mdicaments comme la miltfosine administre par voie orale (essais de phase IV en cours) ou la paromomycine injectable (essais de phase III/IV en cours), dassociations mdicamenteuses qui rduisent le risque de rsistance et dune immunochimiothrapie. De plus, grce au rseau Gnome Leishmania, la recherche fondamentale a permis la cartographie complte du gnome de Leishmania major. La cartographie des gnomes de L. braziliensis et L. infantum est en cours. 23. Le plus urgent pour mieux lutter contre la leishmaniose est de mettre au point des mdicaments conomiques administrer en cure plus courte par voie orale ou parentrale ou en application locale, et de trouver des mcanismes qui facilitent laccs aux mesures de lutte existantes, y compris une rforme du secteur de la sant dans certains pays en dveloppement.

MESURES A PRENDRE PAR LE CONSEIL EXECUTIF

24. Compte tenu de ce qui prcde, il parat opportun que lOMS cherche instaurer une collaboration internationale pour combattre la leishmaniose en vue de lliminer. Le Conseil excutif est invit examiner le projet de rsolution suivant : Le Conseil excutif, Ayant examin le rapport sur la lutte contre la leishmaniose ;1 RECOMMANDE la Soixantime Assemble mondiale de la Sant dadopter le projet de rsolution suivant : La Soixantime Assemble mondiale de la Sant, Ayant examin le rapport sur la lutte contre la leishmaniose ; Reconnaissant que la leishmaniose est lune des maladies tropicales les plus ngliges alors que le nombre de personnes atteintes dans le monde dpasse actuellement 12 millions et que 2 millions de nouveaux cas se produisent chaque anne ; Notant avec proccupation que la maladie menace 350 millions de personnes et que le nombre de cas augmente ; Reconnaissant que lon manque dinformations exactes sur lpidmiologie de la maladie ;

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Notant avec proccupation que la maladie touche les couches les plus pauvres de la population dans 88 pays et reprsente une lourde charge conomique aux niveaux familial, communautaire et national, en particulier dans les pays en dveloppement ; Notant avec proccupation que le traitement est inabordable financirement ou impose une lourde charge conomique, y compris une perte de revenu importante, et quil enferme les familles dans le cercle vicieux maladie-pauvret-malnutrition-maladie ; Notant avec proccupation que la co-infection Leishmania/VIH est une maladie mergente dans les pays en dveloppement contre laquelle il faut agir de toute urgence ; Sachant que la malnutrition et linscurit alimentaire font souvent partie des facteurs qui prdisposent la leishmaniose et aggravent la maladie ; Reconnaissant limportance du soutien apport par les partenaires et leur sachant gr de leur coopration permanente ; 1. INVITE INSTAMMENT les Etats Membres : 1) redoubler defforts pour instaurer des programmes de lutte nationaux qui permettront dtablir des principes directeurs et des systmes de collecte et danalyse des donnes ; 2) renforcer le dpistage actif de la leishmaniose cutane et de la leishmaniose viscrale afin de rduire la charge de la maladie ; 3) rendre les centres de sant priphriques mieux mme dassurer des services appropris de diagnostic et de traitement et de servir de sites sentinelles ; 4) faire des valuations pidmiologiques afin dtablir la carte des foyers dinfection et de calculer limpact rel de la leishmaniose en sappuyant sur des tudes exactes de la prvalence et de lincidence et en tenant compte de la situation qui prvaut concernant la malnutrition et le VIH ; 5) instaurer une structure dcentralise dans les rgions qui comptent dimportants foyers de la maladie en renforant la collaboration entre les pays qui ont des foyers communs, en dsignant davantage de centres collaborateurs de lOMS pour la leishmaniose, en leur confrant un plus grand rle et en sappuyant sur les initiatives prises par les diffrents acteurs ; 6) plaider pour une baisse du prix des mdicaments et des politiques pharmaceutiques nationales appropries ; 7) encourager la recherche sur la lutte contre la leishmaniose afin : a) de mettre au point des mdicaments conomiques administrer en cure plus courte par voie orale ou parentrale ou en application locale, et de nouvelles associations mdicamenteuses ;

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b) de trouver des mcanismes qui facilitent laccs aux mesures de lutte existantes, y compris en entreprenant des tudes socio-conomiques et une rforme du secteur de la sant dans certains pays en dveloppement ; 2. ENGAGE les organismes partenaires continuer de soutenir les programmes nationaux de lutte contre la leishmaniose ; 3. PRIE le Directeur gnral : 1) de sensibiliser limportance de la charge mondiale de la leishmaniose et de promouvoir un accs quitable aux services de sant pour la prvention et la prise en charge de la maladie ; 2) de rdiger un projet de principes directeurs de la prvention et de la prise en charge de la leishmaniose en sattachant mettre jour le rapport du Comit OMS dexperts sur les leishmanioses,1 dans le but de dresser des plans rgionaux et dencourager la cration de groupes rgionaux dexperts ; 3) de renforcer la collaboration entre les acteurs de diffrents secteurs, les organisations intresses et dautres organismes afin de contribuer llaboration et lexcution de programmes de lutte contre la leishmaniose ; 4) de constituer un groupe spcial denvergure mondiale charg de fixer les priorits et de concevoir une politique de lutte contre la leishmaniose avec lappui technique du groupe consultatif OMS dexperts de la leishmaniose ; 5) de faciliter laccs aux rsultats de la recherche concernant la lutte contre la leishmaniose ; 6) de suivre les progrs de la lutte contre la leishmaniose en collaboration avec les partenaires internationaux.

Lutte contre les leishmanioses. Rapport dun Comit OMS dexperts. Genve, Organisation mondiale de la Sant, 1990 (OMS, Srie de Rapports techniques, N 793).