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Trabajo científico

AFECCIONES
OFTALMOLÓGICAS EN EL
PACIENTE GERIÁTRICO (II)
Javier Esteban Martín

Javier Esteban Martín


Clínica Veterinaria Ocaña

E
n la primera parte de este artículo, hemos revisado los cambios que pueden aparecer en el ojo ligados al en-
vejecimiento. También citamos algunas de las patologías que nuestros pacientes mayores pueden presentar
en la conjuntiva, en la esclerótica, en la córnea y en la úvea.

A continuación describiremos otras posibles alteraciones en el resto de las estructuras oculares.

El cristalino

Esta lente intraocular biconvexa que separa los segmentos anterior y posterior del globo ocular, se ve afectada con relati-
va frecuencia por tres alteraciones unidas al envejecimiento: la esclerosis nuclear, la catarata y la luxación del cristalino.

Foto 24: Esclerosis nuclear del cristalino en un Foto 25: Catarata Hipermadura en un Cocker
perro mestizo de 7 años. Spaniel de 11 años.
Foto 24 Foto 25

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AFECCIONES OFTALMOLÓGICAS EN EL PACIENTE GERIÁTRICO - ESTEBAN, J.

Foto 26 Foto 27

Foto 26: Esclerosis nuclear en un gato común de 18 años. Foto 27: Cirugía de la catarata mediante
Fotografía realizada con lámpara de hendidura. facoemulsificación.


La esclerosis nuclear
Es un cambio lenticular y fisiológico, que tiene
lugar a partir de los 6-8 años. Se trata de una pér-
dida de la transparencia del núcleo cristaliniano, La esclerosis nuclear no es una
debido a la compresión de sus fibras más antiguas
opacidad, sino una opalescencia y no
(fotos 24 y 26).
afecta a la visión del animal. No tiene
No es una opacidad, sino una opalescencia y no
afecta a la visión del animal. No tiene tratamiento.
tratamiento

La catarata
Es una opacidad y según el grado de madurez sí puede afectar a la visión (foto 25). En nuestros pacientes
mayores podemos encontrarnos dos tipos de cataratas: las cataratas seniles y las cataratas secundarias a pro-
cesos inflamatorios (uveítis), metabólicos (diabetes) o degenerativos de la retina (degeneración progresiva
de fotorreceptores).

El tratamiento de la catarata siempre es quirúrgico (foto 27) y debe ser lo más precoz posible, para minimizar
el riesgo de complicaciones intraoculares. Previamente, es imprescindible hacer una ecografía ocular y una
electrorretinografía para ver el estado de la retina (foto 28).

Para diferenciar entre esclerosis nuclear y catarata, debemos dilatar la pupila y hacer una buena exploración
oftalmoscópica. En la esclerosis siempre veremos el fondo ocular, mientras que en la catarata madura o hi-
permadura no es posible visualizarlo. En el caso de las cataratas incipientes, donde aún se puede apreciar el
fondo ocular, debemos emplear la lámpara de hendidura para dar un diagnóstico preciso.

Luxación del cristalino


Las fibras zonulares, que sujetan el cristalino, pierden tensión con la edad, van degenerando y pueden rom-
perse. Esta rotura la puede ocasionar un traumatismo, un aumento de la presión intraocular, e incluso en
algunos Terrier, parece existir una predisposición racial.

Cuando el cristalino se desplaza, lo puede hacer parcialmente (subluxación), o en su totalidad (luxación). A


su vez dicho desplazamiento puede ser hacia delante o hacia atrás.
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El signo oftalmológico más frecuente en la subluxación es la semiluna o creciente afáquico (foto 29), y suele
ser el paso previo a la luxación total.
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Foto 28 Si la luxación es hacia delante (foto 30), tras ver


el estado de la retina, se debe extraer el cristalino
lo antes posible, debido al alto riesgo de aparición
de glaucoma por bloqueo del ángulo iridocor-
neal, y por el daño endotelial secundario. Por el
contrario, si la luxación es hacia atrás, las compli-
caciones suelen ser menores (foto 31).

El vítreo

Foto 29 El cuerpo vítreo es un hidrogel transparente que se


encuentra entre el cristalino y la retina. Participa
en la transmisión de la luz y actúa como reservo-
rio de nutrientes para los tejidos cercanos.

Su transparencia se puede ver afectada por la


edad o por los cambios existentes en las estruc-
turas vecinas.

Las afecciones degenerativas del vítreo son los


cambios más frecuentes que presentan nuestros
pacientes mayores, y pueden ser fisiológicas o
tener relación con determinadas enfermedades
oculares.
Foto 30
La sinéresis del vítreo
Es una licuefacción del mismo debida a una
degradación del colágeno. Se observan como
flotadores ondulantes durante el movimiento
ocular, y en ocasiones aparece unida a patolo-
gías intraoculares como: uveítis, glaucoma o
luxación del cristalino.

Sínquisis centelleante:
Se aprecia a través de la pupila la presencia de un
número elevado de partículas brillantes (cente-
lleantes), móviles, que se depositan en la región
Foto 31 ventral del vítreo cuando el ojo se encuentra en
reposo, pero que se dispersan a través del vítreo

Foto 28: Electrorretinografía previa a la cirugía de la


catarata.Respuesta apta para la intervención.
Foto 29: Subluxación del cristalino. Se aprecia la
semiluna o creciente afáquico a las 12 horarias.
Foto 30: Luxación anterior del cristalino. El cristalino
opaco (catarata) se encuentra por delante del iris.
18 Foto 31: Ecografía ocular donde se aprecia
un cristalino luxado hacia el vítreo.
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cuando se provoca un movimiento ocular rápido. Foto 32: Hialosis asteroide Foto 32
Suelen ser sales de colesterol. y esclerosis nuclear del
cristalino en una perra
Hialosis asteroide: mestiza de 11 años.
En el examen ocular se aprecian múltiples partí-
Foto 33: Fondo ocular
culas refractivas dispersas en un vítreo no licuado normal en una perra
y no cambian de posición durante el movimiento Gos d’atura de 9 años.
ocular. Se mueven en relación a los movimientos
del ojo. Suelen ser cristales de estearato o de palmi- Foto 33
tato de calcio (foto 32).

La retina

Es, con diferencia, una de las estructuras más im-


portantes del globo ocular, donde se localiza un
gran número de fotorreceptores (conos y basto-
nes), de cuya estimulación y respuesta depende,
en gran medida, la capacidad visual del animal.

La exploración oftalmoscópica, con el oftalmos-


copio directo o con el oftalmoscopio indirecto,
es obligatoria en cualquier consulta geriátrica (foto 33).

Muchas afecciones retinianas pueden ser diagnosticadas precozmente, y algunas de ellas pueden ser trata-
das con éxito.

Desprendimiento retiniano (DR):


La separación de la retina sensitiva (neuroretina) y del epitelio pigmentado retiniano, es lo que se conoce co-
mo desprendimiento de retina (foto 34). Si esta separación perdura en el tiempo, rápidamente se producirá
una degeneración retiniana, y si la separación es muy extensa, el animal perderá totalmente la visión en el
ojo afectado.

Las principales causas del desprendimiento retiniano (DR) en animales geriátricos son: las uveítis posterio-
res (coroiditis), las alteraciones del vítreo (hialitis, tracciones), las complicaciones de la cirugía intraocular
(cataratas, luxaciones del cristalino), los desgarros retinianos (desprendimientos regmatógenos), los trauma-
tismos oculares y las enfermedades sistémicas (hipertensión arterial).

Foto 34 La hipertensión arterial es, con diferencia, una de


las causas más frecuentes del DR y de ceguera sú-
bita en el gato mayor (foto 35). Generalmente es
secundaria a una insuficiencia renal crónica. En
ocasiones, se acompaña de hemorragias prerre-
tinianas o retinianas, de tortuosidad vascular e
incluso de hemorragias en el vítreo (foto 36).

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Foto 34: Desprendimiento retiniano regmatógeno
en una Yorkshire de 9 años.
Trabajo científico

Foto 35

Foto 35: Desprendimiento


retiniano bilateral
y hemorragias retinianas, en
un gato siamés
de 18 años con hipertensión
arterial. Ceguera.

El diagnóstico precoz (foto 37) y el tratamiento correcto del fallo renal y de la hipertensión, pueden contri-
buir a la recuperación de la visión en poco tiempo. Si el diagnóstico es tardío, el pronóstico es muy malo.

Degeneraciones retinianas
Estas enfermedades degenerativas acaban, en la mayor parte de los casos, en la ceguera del animal y no tie-
nen ningún tratamiento, ni médico, ni quirúrgico.

Su aparición puede ser progresiva o súbita. En el primero de los casos, el animal se puede adaptar perfec-
tamente a su deficiencia visual. Sin embargo en pacientes que pierden la visión en horas, puede suponer la
petición de la eutanasia por parte de su propietario.

Degeneración progresiva de fotorreceptores retinianos (conocida también como atrofia progresiva de retina).
Como su nombre indica, la pérdida de visión se produce lentamente. En primer lugar van degenerando los bas-
tones, es decir, se pierde la visión nocturna, y poco a poco van degenerando los conos, hasta que el animal queda
totalmente ciego. Pueden llegar a transcurrir 4 ó 5 años desde el inicio de la enfermedad retiniana hasta la cegue-
ra absoluta.

Se da, especialmente, en el Caniche enano y en el Cocker Spaniel.

El diagnóstico se basa en el examen oftalmoscópico, donde se aprecia una disminución del calibre de los
vasos retinianos (principalmente de las arterias), una hiperreflectividad tapetal y una papila óptica pálida

Foto 36 Foto 37 Foto 36:


Desprendimiento
retiniano, hemorragias
intrarretinianas y
prerretinianas en un
gato con hipertensión
arterial secundaria a
una IRC.

Foto 37: Medición


de la presión arterial
20 Sistólica, mediante
Doppler, en un
paciente felino mayor.
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(foto 38). El diagnóstico definitivo debe realizarse mediante electrorretinografía y angiografía fluoresceí-
nica (foto 39).

En estadios avanzados de la enfermedad pueden aparecer también cataratas.

Estos pacientes no deben ser destinados a la reproducción debido al carácter hereditario de esta afección.

Degeneración retiniana adquirida súbita (SARD).


Se trata de una amaurosis, es decir, de una ceguera sin alteraciones en los medios del ojo.

Afecta a perros mayores de 7-8 años, generalmente perras esterilizadas y obesas. En animales sospechosos
de Cushing o diabéticos es más frecuente.

El paciente ciego se presenta en la consulta con las pupilas totalmente dilatadas y sin respuesta a la luz, pero
en la oftalmoscopía el fondo ocular es normal. Sin embargo el electrorretinograma es plano.

Los animales afectados pierden la visión en uno o varios días, sin causa aparente.

Su etiología es algo incierta, aunque parece deberse a un exceso de melanina en el epitelio pigmentado de la
retina.

Foto 38 Foto 39

Foto 38: Degeneración retiniana en un estadío avanzado.


Foto 39: Electrorretinograma correspondiente a una retina
con degeneración progresiva de fotorreceptores.

ANEJOS OCULARES
Los párpados

El ectropión (eversión del margen palpebral)


Es relativamente frecuente en el perro mayor y ha sido descrito en el Bulldog Inglés, Basset Hound, San
Bernardo, Mastín y Cocker Spaniel. La localización más frecuente del ectropion es en la zona central del pár-
pado inferior (foto 40).

El entropión (inversión del margen palpebral)


Suele localizarse en la zona temporal (foto 41).

En algunas ocasiones y según su gravedad, la corrección quirúrgica de estas dos alteraciones es necesaria. Se 21
procede a ello para evitar el roce de las pestañas con la córnea, para impedir la excesiva exposición de la con-
juntiva y/o córnea, o para evitar el evaporación de la película lagrimal.
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Foto 40: Ectropion en el párpado inferior de un Basset Foto 41: Entropion del párpado inferior, en la zona temporal.
Hound de 7 años.
Foto 40 Foto 41

Existen razas de orejas péndulas como el Cocker Spaniel, que a partir de los 8-10 años de edad, debido a la
pérdida de grasa, a una menor tonicidad de los músculos y al peso de las estructuras de la cabeza (orejas y
labios), se les cae la piel de la cara. Ésto lleva a una mala posición de los párpados. El párpado superior cae
sobre el globo ocular (ptosis) ocasionando un déficit visual (foto 42), y sus pestañas, que nacen en su po-
sición fisiológica, rozan la córnea (triquiasis) (foto 43), razón por la cual aparece la queratitis. El párpado
inferior, también caído (ectropion), deja su conjuntiva expuesta agravando la irritación y permitiendo, a su
vez, la evaporación de la lágrima.

Para corregir este lagoftalmos se recurre a la


Ritidectomía.
Foto 42
Las neoplasias de los párpados
Se dan con cierta frecuencia, y principalmente en
el perro. Habitualmente aparecen en el margen
palpebral y, en la mayoría de los casos, son de creci-
miento lento. Sin embargo, su extirpación debe ser
lo más precoz posible, para evitar el daño corneal y
la complejidad del acto quirúrgico.

El tumor más frecuente en el perro es el adenoma


benigno de la glándula de Meibomius (foto 44), y
le siguen los melanomas y adenocarcinomas. En el
gato se ha descrito el carcinoma de células escamo-
sas (maligno).

La membrana nictitante

La protrusión o prominencia de la
membrana nictitante (MN)
Es un signo oftalmológico de aparición frecuente.
22 Foto 42: Ptosis palpebral y ectropion en un Cocker Puede ser unilateral o bilateral y su etiología es
Spaniel de 13 años. muy diversa. Cualquier situación de dolor ocular
puede cursar con una prominencia de la MN
AFECCIONES OFTALMOLÓGICAS EN EL PACIENTE GERIÁTRICO - ESTEBAN, J.

Foto 43

Foto 43: Triquiasis en el párpado


superior del Cocker de la foto 42.

Foto 44: Adenoma de una glándula de


Meibomius en el párpado superior.

(úlcera corneales, uveítis,


glaucoma,etc).

Las afecciones de la órbita (tu-


mores, abscesos) dan lugar a
una protrusión de la MN, que
habitualmente se acompaña Foto 44
también de exoftalmos.

En el Síndrome de Claude
Bernard Horner la prominen-
cia de la MN aparece junto a
miosis, enoftalmos y ptosis
palpebral. Esta patología se
produce por un trastorno de
la inervación simpática del
globo ocular y de sus anejos.
Entre sus posibles etiologías
se incluyen: enfermedad del
oído medio y su tratamien-
to, enfermedad de la órbita,
traumatismos, neoplasias,
avulsión del plexo braquial
y enfermedad discal. Sin embargo, en muchos casos se desconoce la causa de su aparición (fotos 45
y 46).

El Plasmoma o infiltración linfoplasmocitaria


Es una afección inmunomediada, generalmente bilateral, que puede afectar a perros de edad avanzada (6-10
años). Se ha descrito especialmente en el Pastor Alemán y mestizos de esta raza. Puede aparecer asociado a
la queratitis superficial crónica y tiene el mismo tratamiento.

Las neoplasias de la membrana nictitante


Son poco habituales y en casos muy avanzados pueden provocar estrabismo. Entre ellas encontramos los ade-
nocarcinomas y los carcinomas de células escamosas (foto 47).

El aparato lagrimal

La queratoconjuntivitis seca 23
Es la patología más frecuente ligada al aparato lagrimal y una de las más graves, según la severidad con la
que se presente (foto 48).
Trabajo científico

Foto 45
Foto 45: Síndrome de Claude
Bernard Horner en un mestizo de
11 años

Foto 46: Paciente de la foto 45


después del tratamiento.

Foto 46 La hiposecreción lagrimal en


los pacientes geriátricos se
debe, principalmente, a una
destrucción inmunitaria de la
glándula lagrimal, que en al-
gunos casos, puede agravarse
aún más, por causas hormo-
nales o neurológicas (parálisis
del nervio facial).

Inicialmente, esta deficiencia en la producción lagrimal se traduce en una desprotección de la córnea y de la


conjuntiva que da lugar a irritaciones de las mismas (queratitis, conjuntivitis). En estadios avanzados puede
dar lugar a lesiones de mayor gravedad (úlceras, perforaciones, invasión de vasos o de melanina) que causan,
incluso, la ceguera al animal.

El diagnóstico se realiza, generalmente, mediante la realización del Test de Schirmer: cuando es < de
15 mm /minuto en el perro y < de 10 mm/minuto en el gato.

Su tratamiento va dirigido a aumentar la producción lagrimal, conservar una córnea lo más transparente po-
sible y minimizar el malestar ocular. Para ello se emplean inmunosupresores y estimulantes de la producción
lagrimal (ciclosporina tópica), humectantes, ciclopléjicos, y en casos extremos se recurre a la cirugía (trans-
posición del conducto de Stenon).

La presencia de neoplasias o infecciones (dacriocistitis), pueden comprometer el funcionamiento normal


del aparato lagrimal.

Foto 47: Adenocarcinoma de la Glándula Superficial de la membrana nictitante en una Fox terrier de 11 años.

Foto 48: Queratoconjuntivitis seca canina.

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Foto 47 Foto 48
Trabajo científico

Foto 49 Foto 50

Foto 49: Empleo de la ultrasonografía para el estudio orbitario.


Absceso retrobulbar.

Foto 50: Exoftalmos en un gato con patología orbitaria.


Nótese la prominencia de la membrana nictitante.

El tratamiento para las neoplasias siempre es el quirúrgico. En el caso de las dacriocistitis se debe tratar la
causa de la infección, mediante la extracción del cuerpo extraño (si existiera), un tratamiento antibiótico y
la irrigación continua.

Cavidad orbitaria

Las afecciones de la órbita son de difícil diagnóstico en muchas ocasiones, por la complejidad de sus estruc-
turas y por su dificil acceso.


El empleo de los Rx, de la ultrasonografía (foto
49) y de la resonancia magnética es de gran uti-
lidad en muchos casos.

Muchas de las patologías de la órbita están Las afecciones de la órbita son de difícil
relacionadas con estructuras vecinas: raíces diagnóstico en muchas ocasiones, por la
dentales, la glándula salivar cigomática, los
músculos masticatorios, etc. complejidad de sus estructuras y por su
Enoftalmos
dificil acceso
La retracción del globo ocular en la órbita se de-
be, generalmente, a la disminución del cojinete
graso retrobulbar y a la deshidratación, propias de la edad. Ésto da lugar al hundimiento del globo ocular.

Su tratamiento es complejo.

Exoftalmos
Es la prominencia del globo ocular, de tamaño normal, hacia fuera como consecuencia de una presión retro-
bulbar (foto 50).

La mayor parte de las veces se trata de abscesos retrobulbares o de neoplasias. Los abscesos se deben drenar
por detrás del último molar y las neoplasias requieren, en algunos casos, la realización de una orbitotomía
26 para su extracción.

No debemos confundir exoftalmos con buftalmos (aumento del volumen del globo ocular).
AFECCIONES OFTALMOLÓGICAS EN EL PACIENTE GERIÁTRICO - ESTEBAN, J.

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Fe de erratas:

En la primera parte de este artículo que apareció publicado en el anterior número de


Centro Veterinario, en el apartado donde explicábamos la distrofia endotelial, al hablar del
edema corneal, mencionábamos que éste se origina en la zona temporal, junto al limbo
esclerocorneal. Por error indicamos que su avance se produce en dirección nasoventral,
cuando en realidad avanza en dirección dorsoventral.