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Trabajo científico

ENDOSCOPIA DE VÍAS
RESPIRATORIAS (I)

Javier Engel Manchado*, Juan Carlos Cartagena Albertus**


* Hospital Clínico Veterinario UCH-CEU (Valencia) - Hospital Veterinario C.M.A. (Valencia)
** Hospital veterinario Mare Nostrum, S.L. (Almería)

La endoscopia es, hoy en día, una prueba diagnóstica complementaria de mucha utilidad en el diagnóstico
definitivo de los procesos patológicos que se producen en las vías respiratorias.

Como veremos en los siguientes apartados, la endoscopia de las vías respiratorias nos permite visualizar, “in
situ”, el estado de la mucosa en toda su extensión, la presencia de cuerpos extraños ó tumores, a la vez que
podemos coger muestras para posteriores análisis.

Es una técnica diagnóstica mínimamente invasiva


que se tiene que realizar bajo anestesia general, por
lo que se debe valorar previamente el estado del ani-
mal para no llevarnos sorpresas indeseadas.

1.- RINOSCOPIA

La rinoscopia nos permite la inspección de la ca-


vidad nasal mediante el empleo de un endoscopio
rígido ó flexible. La rinoscopia esta indicada para
el estudio de una gran cantidad de signos clínicos,
como pueden ser: descarga nasal, estornudos, epis-
taxis y úlceras en la mucosa nasal. Es muy eficaz
para realizar diagnósticos diferenciales de cuer-
pos extraños, neoplasias, aspergilosis y distintos
tipos de rinitis. Deberemos explorar al paciente
prestando especial atención a la exploración de la
cabeza. Buscaremos signos de epífora, exoftalmos,
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Imagen de una rinoscopia.


ENDOSCOPIA DE VÍAS RESPIRATORIAS - ENGEL J. Y CARTAGENA JC.

Realización de una biopsia de mucosa nasal.

linfadenopatías, inflamación de tejidos blandos en las zonas circundantes a la nariz, deformaciones faciales,
alteraciones dentales y del paladar duro.

En el procedimiento de rinoscopia es importante que realicemos un examen detallado de la cavidad bucal


y nasofaringe caudal, así como la visualización de la cavidad a través de las ventanas nasales externas. La
elección del endoscopio para este procedimiento dependerá de la zona a la que queramos acceder. Para una
rinoscopia rostral podremos emplear una óptica rígida de 2,7 mm. y para una rinoscopia caudal es conve-
niente el uso de un endoscopio flexible que podamos introducir en retroflexión.

Los factores importantes en cada rinoscopia son los siguientes:

• El tamaño del paciente, cuanto mayor sea más fácil será la exploración endoscópica de la nariz.

• La localización de la lesión, las lesiones rostrales situadas en la porción media son de más difícil acce-
so por la presencia de los etmoturbinados.

• La presencia de inflamación en la mucosa, que dificulta el avance del endoscopio y la biopsia puede
ser poco significativa.

Para realizar un procedimiento rinoscópico deberemos anestesiar profundamente al animal y tenerlo in-
tubado en todo momento para poder realizar una buena exploración sin que nos moleste el aire espirado
por vía nasal, los posibles estornudos y los movimientos bruscos. El animal se coloca sobre su esternón 5
y con la cabeza lo más al borde posible de la mesa para poder acceder mejor al animal sin moverlo. La ca-
vidad bucal y la nasofaringe caudal deben evaluarse primero. En la exploración bucal se hace especial
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Arriba y abajo apreciamos una intervención en un tumor nasal en un rotweiller de 5 años.

hincapié en paladar duro y blan-


do y en los surcos gingivales. La
nasofaringe caudal se evalúa para
detectar la existencia de pólipos,
neoplasias y cuerpos extraños.

El endoscopio debe entrar en


dirección dorsomedial, despla-
zando el cartílago lateral y así
poder acceder al meato común.
Caudalmente, se puede introdu-
cir un endoscopio flexible hacia
la laringofaringe y colocarlo so-
bre el paladar blando.

Los problemas más importantes que aparecen durante la rinoscopia están asociados con la descarga nasal y
con la hemorragia ( ya existente ó inducida por el manejo).

Existen dos zonas a abordar:

6 a.- Rinoscopia caudal:


Se utiliza un endoscopio flexible, se introduce hacia la laringofaringe sobre el paladar blando y se realiza una
retroflexión de 180º para visualizar las coanas.
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b.- Rinoscopia rostral:


Se utiliza una óptica de 2,7 mm, un cistoscopio (con canal de tra-
bajo para biopsia, irrigación y extracción de cuerpos extraños).
También se puede utilizar una vaina de artroscopia.

Podemos realizar dos técnicas diferentes según las necesidades de


cada animal.
b.1.- Rinoscopia seca:
Al ser la mucosa muy sensible, podemos lubricar la punta del
cistoscopio para favorecer su entrada. Entramos por la late-
ral en dirección dorsomedial hacia el meato común.

b.2.- Rinoscopia bajo fluidos: Retirada de la espiga nalsal.


Es la que más usamos ya que facilita mucho la visión, aun-
que transforma el procedimiento en acuático y nos obliga a
estar pendientes de este factor (básicamente en la elimina-
ción del flujo sobrante). Se realiza cuando tenemos poca ó mala visión por secreciones ó hemorragias,
procediendo a irrigar a través del canal de trabajo del endoscopio.

Si hacemos una revisión de los problemas que afectan con mayor frecuencia a la cavidad nasal y senos nasa-
les observamos que, según Tasker y colaboradores, el 33% de los casos son neoplasias, el 24% de los casos
se corresponden con rinitis inflamatoria, que incluye los pólipos nasofaríngeos tan frecuentes en los gatos,
el 10% se deben a alteraciones dentales, el 7% a aspergilosis y quedaría un 7% de los casos sin diagnóstico,
donde también entrarían las rinitis infecciosas víricas, bacterianas y parasitarias que, en general, son poco
frecuentes.

De los casos de neoplasia, el adenocarcinoma es el más común, coincidiendo con trabajos de otros autores
que sitúan en primer lugar el adenocarcinoma, seguido del carcinoma de células escamosas y del carcinoma
indiferenciado. Con menor frecuencia aún se situarían los tumores de estirpe no epitelial.

Imagen de un rinoscopio rígido.

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En cuanto a la aspergilosis, ni la incidencia ni la prevalencia en España están perfectamente establecidas, aun-


que parece que no son tan elevadas como en otros países. De este modo en un estudio retrospectivo se observa
que de 46 perros sospechosos de padecer aspergilosis en cualquiera de sus variantes, solo 9 pacientes fueron
positivos.

Entidad Signos clínicos principales lesión


descarga nasal unilateral y estornudos
Rinitis por cuerpo extraño frecuentemente vegetal
de aparición súbita
Neoplasia obstrucción, deformación y descarga tumor
placa micótica en zona caudal y des-
Rinomicosis descarga nasal unilateral, dolor nasal
trucción de cornetes
Rinitis proliferativa obstrucción nasal hiperplasia de la mucosa ó pólipos
Rinitis bacteriana secreción nasal mucopurulenta destrucción de cornetes
Rinitis parasitaria estornudos visualización de ácaros
Rinitis alérgica estornudo y secreción nasal serosa inflamación eosinofílica

Por su parte el valor diagnóstico de las biopsias obtenidas mediante rinoscopia depende del tamaño de la
muestra. La toma de biopsias puede ser más acertada si tenemos en cuenta dos consideraciones:

• Obtención de la muestra en función de los hallazgos radiológicos, es decir en la zona donde exista una
mayor alteración radiológica

• Obtención de múltiples muestras.

2.- LARINGOSCOPIA Y FARINGOSCOPIA

Los motivos de consulta que incitan a la evaluación de la laringe y faringe suelen ser la presencia de disfa-
gia, disnea, tos tras la deglución, respiración oral, estertores durante la respiración, estornudos invertidos y
cambios en la fonación.

Conviene llevar a cabo una exploración


física completa de estos pacientes, así
Radiografía de un colapso traqueal. como una exploración neurológica de
los pares craneales. En este sentido, si
nos planteamos la realización de prue-
bas que requieran sedación, debemos
descartar la presencia de hipotiroidis-
mo, neuropatías, miopatías, entidades
patológicas que influyen en la funcio-
nalidad laríngea y faríngea, e incluso
descartar la presencia de megaesófago
antes de sedar al paciente. En el caso
de las alteraciones laríngeas ó farín-
geas, aunque la exploración radiológica
ayuda a descartar la presencia de cuer-
pos extraños ó masas de gran tamaño
8 que desplacen la laringe, no es útil a la
hora de valorar la funcionalidad de los
cartílagos laríngeos.
ENDOSCOPIA DE VÍAS RESPIRATORIAS - ENGEL J. Y CARTAGENA JC.

Realización de
una biopsia
de mucosa
traqueal.

A la izquierda, dos imágenes de un pólipo


faríngeo.

A la derecha, deo de una eversión del saco


laríngeo.

Las ventajas de la exploración endos-


cópica de la laringe son:

• La posibilidad de observar el
movimiento de los cartílagos la-
ríngeos.
• El determinar el tamaño del paladar blando.
• Observar las relaciones en las distintas estructuras que
conforman la laringe y faringe: paladar blando, epiglotis
y laringe; esto es especialmente importante en las razas
braquicéfalas.
• Diagnosticar
masas ó pólipos
en la mucosa.
En la primera • Determinar la presencia de hendiduras en el paladar.
foto vemos
el final de la Para llevar a cabo una correcta exploración endoscópica de la larin-
laringe y el
ge, el paciente debe mostrar un reflejo de deglución y mantener la
inicio de la glotis,
por donde sigue respuesta ante dolor profundo. En este sentido la utilización del
el recoorido en fármaco propofol como agente anestésico, puede ser útil.
las dos fotos
de abajo. Las alteraciones que con más frecuencia se observan en la la-
ringe son:

• Parálisis uni ó bilateral de la laringe con obstrucción al flujo aéreo,


en el caso de los perros es más frecuente en el lado izquierdo. 9
• Alargamiento del paladar blando con entrampamiento de la
glotis.
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• Masas en las tonsilas, que suelen ser linfomas ó carcinomas de células escamosas, ó masas en otras loca-
lizaciones de la laringe.
• Eversión de los báculos laríngeos.

La mayoría de los tumores faríngeos son malignos y el más frecuente es el carcinoma de células escamosas
en el perro y los linfomas en los gatos; los tumores en la laringe son también raros. En el caso de la paráli-
sis laríngea, la etiología más frecuente es la polineuropatía, que en los perros de raza Bouvier y mestizos de
Husky es hereditaria.

El paciente se coloca decúbito esternal y se anestesia de forma superficial para valorar la funcionalidad y la
simetría de los cartílagos aritenoides. Una vez se ha visto dicho funcionamiento, se anestesia profundamente
para pasar a explorar la faringe caudal, es importante la zona de la nasofaringe caudal para descartar masas,
cuerpos extraños ó pólipos nasofaríngeos. Luego exploramos la laringe en profundidad por si existen cuer-
pos extraños ó masas.

3.- TRAQUEOBRONCOSCOPIA

La endoscopia de las vías respiratorias bajas es la técnica exploratoria indicada y más útil para el estudio y
diagnóstico de trastornos patológicos de dichas vías, al proporcionar una visión directa y permitir al mis-
mo tiempo obtener muestras de tejidos ó estructuras específicas. Pero normalmente no es la prueba de
primera elección en un protocolo diagnóstico respiratorio, aunque sea, en un momento dado, la más cla-
rificadora.

Está indicada cuando nos enfrentamos a ruidos respiratorios anormales ó tos continua que no responden
al tratamiento terapéutico normal. Cuando sospechamos de cuerpo extraño ó simplemente cuando quere-
mos valorar anormalidades estructurales (colapso traqueal), presencia de masas, comprobar el estado de las
paredes de la traquea y bronquios, observar la posible inflamación de las vías respiratorias, presencia de exu-
dados, torsiones lobares ó la hemorragia pulmonar. También es útil para recoger muestras para su análisis
posterior. Los motivos de consulta que hacen sospechar de la existencia de alteraciones en tráquea ó bron-
quios son la presencia de tos seca, hemoptisis, disnea y taquipnea.

En la investigación diagnóstica deberemos realizar una exploración física completa que incluya, de modo es-
pecial, la exploración del cuello con palpación en busca de masas y la auscultación pulmonar. Se aconseja la
realización de un análisis de sangre si vamos a sedar al paciente ya que puede aportar datos sobre enferme-
dades sistémicas que afecten a las vías respiratorias. Los estudios radiográficos se hacen imperativos para
determinar la localización de la lesión y programar la siguiente prueba diagnóstica más adecuada.

Las ventajas de la realización de una endoscopia traqueal y/ó bronquial son las siguientes:

• En los casos de colapso traqueal (que puede diagnosticarse mediante radiología ó fluoroscopia sin se-
dar al paciente), ayuda a determinar el grado de dicho colapso, sin embargo esta es la indicación menos
común según algunos autores.
• La exploración endoscópica traqueal puede confirmar los casos de
sospecha de rotura traqueal por la existencia de enfisema subcu-
táneo ó neumomediastino, aunque es una situación infrecuente.
• Extracción de cuerpos extraños en las vías aéreas
• Exploración de masas ó nódulos en la mucosa de las vías aéreas.
10 • Diagnóstico de bronquiectasias.
• Obtención de muestras citológicas ó biopsias de
Traqueítis.
la mucosa.
ENDOSCOPIA DE VÍAS RESPIRATORIAS - ENGEL J. Y CARTAGENA JC.

Sin embargo existen algunas contraindicaciones para la


realización de broncoscopias. Así, no se recomienda en
perros en los que esté contraindicada la anestesia general;
en perros obesos con enfermedad pulmonar restrictiva
ó degeneración grave de las vías aéreas puesto que esta
degeneración puede empeorar tras la broncoscopia debi-
do a hipoventilación, colapso de las vías aéreas de menor
tamaño ó acumulación de secreciones. También las en-
fermedades inflamatorias previas pueden empeorar tras
esta técnica y se desaconseja en animales asmáticos des-
estabilizados. En el caso de patologías del parénquima
pulmonar, la obtención de biopsias broncoscópicas puede
desencadenar la presencia de neumotórax, neumome- Arriba, colapso bronco secundario.
diastino, arritmias y hemorragias.
Abajo, colapso traqueal.
A pesar de estas contraindicaciones, la endoscopia respirato-
ria es un buen método no solo para observar la luz de las vías
aéreas en busca de masas y cuerpos extraños, sino que per-
mite diferenciar patrones radiológicos similares mediante la
obtención de muestras. Quizás sea esta su principal aplica-
ción, puesto que muchas enfermedades diferentes también
cursan con alteraciones endoscópicas similares como el exce-
so de moco e inflamación en las vías aéreas.

Dentro de las patologías traqueales, la indicación más


común para la realización de endoscopia traqueal es la
presencia de masas, los cuerpos extraños son infrecuen-
tes en los pequeños animales, excepto los vegetales que
pueden ser comunes sobre todo en animales cazadores y en aquellos con parálisis laríngea. La broncoscopia
y endoscopia traqueal son técnicas alternativas a la bronquiectomia para su extracción.

Los tumores traqueales son raros en los perros. En la bibliografía se describen múltiples casos de granulomas
traqueales por la presencia de Oslerus osleri, sin embargo y aunque la distribución de este parásito es mun-
dial, no hemos encontrado datos referentes a la incidencia y/o prevalencia en España.

En el resto de patologías traqueales, traqueitis infecciosa ó no infecciosa, hipoplasia traqueal, estenosis seg-
mentaria e incluso ante un posible colapso traqueal, la endoscopia no constituye una prueba esencial puesto
que la radiología u otras técnicas de recogida de muestras traqueales pueden servir de diagnóstico pero, una
imagen puede ofrecernos la posibilidad de ser certeros en la toma de muestras y, en ocasiones, puede ser de-
cisiva en el diagnóstico que nos ocupa.

Como ya hemos comentado, una de las principales ventajas de la endoscopia bronquial es la posibilidad de
tomar muestras citológicas mediante un lavado broncoalveolar o histológicas mediante biopsias, para carac-
terizar la enfermedad existente. También existen otros medios de obtener esas muestras, como son el lavado
transtraqueal y la aspiración pulmonar transtorácica.

Lavado Broncoalveolar: Con esta prueba se obtienen muestras citológicas de las vías aéreas mediante la rea-
lización de una broncoscopia. Las ventajas derivan de que:
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• La recogida está apoyada con visualización de la zona de interés.
• Se pueden recoger muestras diferentes de zonas diferentes.
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Traquea rota. Lavado traqueal.

• Se obtiene un mayor número de células. Los inconvenientes son la elección del paciente (recordar las
contraindicaciones generales de la endoscopia respiratoria), precisa una anestesia general y el gasto eco-
nómico es superior. Habitualmente está indicada la realización del lavado broncoalveolar cuando el
resultado del lavado transtraqueal no es concluyente o siempre que realicemos un procedimiento endos-
cópico de vías respiratorias .

Indicaciones de la traqueobroncoscopia:

• tos persistente
• expectoración
• hemoptisis
• lesión obstructiva
• aspiración de cuerpo extraño
• extracción de cuerpo extraño
• colapso traqueal
• lavados traqueales Lavado traqueal.
• toma de exudados
• pólipos intraluminales
• diagnóstico de parasitosis
• tumores endotraqueales y endobronquiales
• toma de biopsias

CUADROS CLINICOS SUSCEPTIBLES DE SER DIAGNOSTICADOS MEDIANTE ENDOSCOPIA


Presentación Sintomatología Tratamiento
Estenosis segmentaria
Rara Tos y sibilancias Quirúrgico
traumática
Estenosis Congénita Braquicéfalos Tos Soporte
Colapso Traqueal Razas miniatura Tos y síncopes Stent
Laringo - Traqueo -
Frecuente Tos, estornudos Sintomático
Bronquitis
Parásitosis Rara Tos y expectoración Antiparasitarios
12 Tumores Rara Obstrucción Cirugía y Quimioterapia
Cuerpos extraños Rara Obstrucción Extracción vía endoscópica
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Esta contraindicada la realización de esta prueba en casos de disnea severa por un proceso pulmonar ó en
casos de infección aguda del tracto respiratorio.

Para realizar la traqueobroncoscopia se pueden utilizar endoscopios rígi-


dos o flexibles. La broncoscopia se puede realizar con endoscopios rígidos
ó flexibles dependiendo del tamaño de la tráquea. Los inconvenientes que
nos encontramos con estos aparatos son muchos, aparatos grandes no
pueden ser utilizados en animales pequeños y aparatos muy pequeños nos
reducirán mucho la ventana de imagen.

Lo ideal es utilizar anestesia inhalatoria, y podemos usar un tubo endo- Traqueítis acompañada de
traqueal del máximo grosor que nos permita un movimiento cómodo del abundante mucosidad.
endoscopio ó un sistema que comunique el oxígeno y el anestésico a la trá-
quea a través del canal de trabajo (un equipo de infusión modificado, por
ejemplo). Durante todo el procedimiento, el paciente debe ser monitorizado (pulso, color de mucosas, tiem-
po de relleno capilar, frecuencia y calidad de pulso y frecuencia respiratoria).

El endoscopio debe ser introducido a través de la laringe, evitando la contaminación del mismo si queremos
realizar toma de muestras para cultivo. Una vez dentro de la traquea, el ligamento traqueal (en posición dor-
sal), nos permite situarnos. A nivel de la bifurcación de la traquea, se divisa la carina como un delgado pilar.
El bronquio derecho está más cerca de la traquea mientras que el izquierdo forma un arco.

Cada bronquio se explora individualmente teniendo en cuenta que el derecho es de más fácil exploración al
encontrarse más cercano a la carina.

ANORMALIDADES BRONCOSCOPICAS
Anormalidad Correlación clínica
Tráquea
Hiperemia, exceso de moco Inflamación
Mb. Traqueal redundante Colapso traqueal
Anillos aplanados Colapso traqueal
Estrechamiento uniforme hipoplasia traqueal
Estrechamiento trauma previo
Lesión en masa Anillo fracturado, granuloma por c.e., neoplasia
Carina
Ensanchada linfadenopatía hiliar, masa extraluminal
Múltiples nódulos elevados Oslerus osleri
Cuerpo extraño cuerpo extraño
Bronquios
Hiperemia, exceso de moco, exudado Inflamación
Colapso de v.aéreas en inspiración Inflamación crónica
Colapso de v.aéreas en insp/esp. lesiones en masa extraluminales
Colapso de v.aéreas con fruncido de mucosa Torsión del lóbulo pulmonar
Neoplasia, hongos, coágulos, filarias, trauma, trom-
Hemorragia
14 boémbolos
Lesiones en masa Neoplasias
Cuerpo extraño Cuerpo extraño
ENDOSCOPIA DE VÍAS RESPIRATORIAS - ENGEL J. Y CARTAGENA JC.

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