recordatorio de semiologa

Enfermedades de las piezas dentales y estructuras periodontales

Antonio F. Lpez Sncheza y Ana Surez Garcab
a b

Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad Rey Juan Carlos. Madrid. Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad Europea de Madrid.

Se revisa de forma breve la semiologa de las principales enfermedades que pueden afectar tanto a los dientes, como al periodonto, haciendo especial nfasis en los signos y sntomas que pueden ayudar en el diagnstico al mdico de Atencin Primaria. Puntos clave
Tanto la caries como la enfermedad periodontal no siempre presentan sintomatologa dolorosa, incluso cuando se trata de casos muy avanzados. Los dolores dentales no siempre son fciles de localizar con exactitud debido a que su representacin en el crtex cerebral no est perfectamente definida. Las estructuras periodontales tienen una mejor definicin. El bruxismo es una patologa emergente. El aplanamiento de las cspides de los caninos es uno de sus primeros signos. La gingivitis por placa es la enfermedad periodontal ms habitual. La higiene desempea un papel fundamental. La movilidad dentaria en un adulto, con o sin dolor, suele indicar la presencia de una enfermedad periodontal avanzada. El abanicamiento, esto es el adelantamiento y separacin, de los incisivos superiores nos debe hacer pensar en una enfermedad periodontal. La porcin alveolar de los huesos maxilares posee una gran capacidad de adaptacin a fuerzas suaves, con reabsorcin y aposicin sea. De ah que los tratamientos de ortodoncia puedan realizarse prcticamente a cualquier edad.

as enfermedades de los dientes y periodonto son probablemente las ms frecuentes en la poblacin humana pues son extremadamente raros los individuos que se libran de padecer alguna de ellas. Su conocimiento puede resolver muchas de las dudas y preguntas que los pacientes nos plantean en atencin primaria de salud. Consideraremos, por un lado, la semiologa de las enfermedades que afectan a las estructuras mineralizadas dentarias: esmalte, dentina y cemento; y, por otro lado, las de las enfermedades periodontales. La mayora de los signos y sntomas de las enfermedades que afectan a las estructuras dentarias y peridentarias se refieren a dolor y/o inflamacin, de mayor o menor intensidad.

Enfermedades de los dientes

La caries es la ms frecuente de todas; en la tabla 1 se exponen otros aspectos de la patologa dentaria que no debemos obviar.

Caries
Consiste en la desmineralizacin de las estructuras duras de los dientes, esmalte, dentina y cemento, producida por los cidos de origen bacteriano al metabolizar stos azcares cariognicos, principalmente la sacarosa de la dieta. La rotura de estas estructuras permite el acceso de bacterias a la pulpa dentaria, con la consiguiente infeccin, dolor e inflamacin dental (pulpitis), que al progresar afectar a los tejidos periodontales (periodontitis apical). La caries progresa ms rpidamente en los dientes temporales.

Caries inicial
Aparece una mancha blanco-tiza, en las zonas de esmalte interdentario o en cuello. Sin sintomatologa o con dolor agudo y de corta duracin (2-3 segundos) con alimentos y bebidas fras y con dulces (pulpitis aguda reversible).

Caries abierta (cavitada)

Aparece un crter en cualquier superficie del diente, color oscuro, pudiendo quedar alimentos retenidos en su interior La sintomatologa depende de la profundidad de la misma (fig. 1):

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Tabla 1

Patologa dental no carigena

Denominacin Nmero Agenesia: ausencia de uno o varios dientes Etiologa Gentica, alteraciones ectodermo Evolucin de la especie Clnica Ms frecuente en dientes definitivos: Cordal Segundo premolar inferior Incisivo lateral superior Diastema (separacin) Ms frecuente en dientes definitivos: Mesiodens (entre incisivos centrales superiores) Molar inferior Apiamiento Malposicin Ms frecuente en dientes definitivos Dientes pequeos: Total (todos los dientes) Parcial (determinados dientes): Incisivo lateral superior Cordal superior Diastemas

Tipo de alteracin Desarrollo (sin alteracin histolgica)

Hipergenesia: diente supernumerario

Hiperactividad epitelio embrionario Escisin del folculo dental

Tamao

Microdoncia: dientes de menor tamao

Alteracin del rgano del esmalte por: Gentica (displasia ectodrmica, sndrome de Down) Traumatismo Alteracin endocrina Disostosis Infecciones sistmicas durante el desarrollo dentario Gentica Hiperfuncin endocrina

Macrodoncia: dientes de mayor tamao

Ms frecuente en dientes definitivos Dientes grandes Apiamiento Malposicin Total Parcial: Incisivo central superior Cordal Premolar Diastemas Aspecto de vampiro Supernumerario

Forma

Conoidismo: diente con forma cnica Asociado a microdoncia y supernumerarios Taurodontismo: mayor tamao cmara pulpar Dilaceracin: angulacin coronorradicular

Ver microdoncia Displasia ectodrmica

Atavismo Racial Gentica Obstculo en la erupcin Traumatismo Alteracin del desarrollo dentario

Pulpa dentaria de mayor tamao (Rx) Raz acodada (Rx)

Unin

Fusin: unin de dientes contiguos Gemacin: unin de un diente normal y otro supernumerario Concrescencia: unin por las races

Ms frecuente en dientes temporales Menor nmero de dientes Rx Rx

Alteracin del desarrollo dentario

Alteracin del desarrollo dentario

Rx

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Tipo de alteracin Desarrollo (sin alteracin histolgica) Color

Denominacin Depsitos: materiales depositados sobre la superficie dentaria

Etiologa Formados por clulas de descamacin, restos alimentarios, bacterias, hongos, glucoprotenas salivales, leucocitos, etc.

Clnica Materia alba: depsito reciente, blanco amarillento, blando y pegajoso, en 1/3 gingival de la corona. Fcilmente desprendible Biofilm (placa bacteriana) depsito ms evolucionado Clculo o sarro: depsitos mineralizados inicialmente blanquecinos. Teido por pigmentaciones exgenas

Pigmentaciones: coloracin sobre biofilm dental (extrnsecas)

Depsitos coloreados sobre la placa dental Procedencia Alimentos ricos en aldehdos, tanino, cidos orgnicos, etc., como: caf, t, vino, chocolate Tabaco: alquitranes Bacterias cromgenas actan sobre las sales ferrosas presentes en la saliva y por sangrado gingival

Color marrn

Coloracin marrn negruzco Color verde: nios con mala higiene Desaparece con el cambio de flora en la pubertad Color anaranjado: mala higiene Color negro, lineal en todos los dientes Adultos. Sin relacin con higiene Color negro generalizado: medicamentos con hierro o clorhexidina Color amarillento de los dientes en personas de edad avanzada Bandas de color pardo-grisceo a gris azulado dependiendo de dosis, tiempo de administracin y antigedad Eritrodoncia: color rosado-violceo Color verdoso Color gris, negro Color oscuro por corrosin de la plata

Tinciones: alteraciones intrnsecas

Masticacin/edad. Esclerosis de la dentina Tetraciclinas: ingesta durante la formacin dentaria. Se origina ortofosfato de tetraciclina, que se oscurece con la radiacin UVA y con el tiempo Porfirias Ictericias y anemia hemoltica Necrosis pulpar traumtica Tratamientos dentales: amalgama de plata y rellenos en endodoncias ricos en plata

Posicin

Versin: giro de un diente sobre su eje Inclusin o retencin: diente no erupcionado Heterotopia: posicin anmala de un diente

Alteracin en la erupcin Alteracin en la erupcin

Ms frecuente en dientes definitivos Diente girado Ms frecuente en dientes definitivos Cordal inferior Canino superior Ms frecuente en dientes definitivos Diente situado en un lugar ajeno
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Alteracin en la erupcin

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Tipo de alteracin Displasias (con alteracin histolgica) Simples

Denominacin Manchas de esmalte: zonas de esmalte hipomineralizado recubierto por esmalte normal Hipoplasias de esmalte: debidas a factores exgenos ambientales durante el desarrollo dental

Etiologa Traumatismo y/o pulpitis en diente temporal predecesor

Clnica Manchas blancas o pardas Ms frecuente en dientes definitivos: Incisivos centrales superiores Lneas, punteados y erosiones, de color blanco (los ms leves) a marrn-pardo Perpendiculares al eje longitudinal del diente Afectan a varios dientes dependiendo del momento del suceso Ms frecuente en dientes definitivos Inicialmente manchas blancas que se van oscureciendo Esmalte frgil y quebradizo Incisivos centrales superiores con laterales abombados y borde incisal cncavo Primer molar inferior con forma de mora Afecta a todos los dientes Ambas denticiones Coronas redondeadas de color oscuro Esmalte frgil y quebradizo Aplanamiento de los bordes incisales. Prdida de los mamelones de desarrollo, tpicos de los dientes recin erupcionados Aplanamiento de los bordes incisales con desaparicin de las cspides y exposicin de la dentina Desgastes localizados en dientes anteriores Inicialmente manchas blanquecinas, que pueden teirse posteriormente Desgaste del esmalte de la porcin palatina de los dientes superiores

Enfermedades exantemticas, hiponutricin, hipovitaminosis

Fluorosis: ingesta de F > 2- 2,5 ppm (mg/l) Se forman cristales de fluorapatita

Complejas

Diente de Hutchinson

Sfilis congnita Degeneracin del rgano del esmalte

Hereditarias

Amelognesis imperfecta: hipoplasia y/o hipomaduracin y/o hipocalcificacin de esmalte Atricin: desgaste fisiolgico

Alteraciones hereditarias dominantes o recesivas con diferente penetrancia Masticacin Edad

Procesos destructivos

Abrasin: desgaste patolgico

Bruxismo, apretamiento nocturno y/o diurno

Profesional (tapiceros, modistas) Hbitos (fumar en pipa) Erosin: desgastes por cidos Chupar y morder ctricos Catadores de vino Nadadores profesionales cidos gstricos: Bulimia Enfermedad por reflujo gastroesofgico Gastritis Embarazo Abfraccin o millisis: desprendimiento de esmalte en cuellos dentarios Fuerzas oclusales laterales parafuncionales. Asociado a bruxismo

Prdida de esmalte y dentina en cuello dentario Premolares Primeros molares Cspides aplanadas

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- Asintomtica (paradjicamente). - Dolor agudo, fugaz (2-3 segundos), con alimentos o bebidas fras y dulces. Indica pulpitis aguda. - Dolor agudo, dura varios segundos y se produce con alimentos o bebidas calientes y dulces. Es una pulpitis aguda serosa (reversible) debida a caries profunda que no alcanza tejido pulpar. - Dolor espontneo, muy intenso, pulstil, dura minutos u horas. Se incrementa con la oclusin, decbito y calor, indica pulpitis aguda purulenta (irreversible) por caries que alcanza tejido pulpar. - Dolor sordo duradero y recidivante, espontneo o con fro y/o calor. Indica pulpitis crnica. En ocasiones puede existir una necrosis pulpar bajo una gran caries, sin sintomaloga dolorosa. - Edema y celulitis (flemn): indica periodontitis periapical aguda, esto es, la salida del exudado inflamatorio pulpar hacia el ligamento periodontal por el pice dental. Existe necrosis pulpar e inicialmente presenta sensibili-

dad al tacto y presin. Cuando progresa la inflamacin periapical y se hace purulenta el dolor se hace intenso y pulstil. Puede existir adenopata regional. - Fstula en enca o piel de la cara: sintomtica de periodontitis periapical crnica, infeccin de bajo grado en diente no vital. Sin apenas sintomatologa, en ocasiones el diente es sensible a la percusin. En la radiografa aparece como imagen radiotransparente en el pice. - Plipo pulpar: es raro; en el interior de una gran caries abierta prolifera un ndulo eritematoso, blando, indoloro y de sangrado fcil. La pulpa est vital.

Caries de raz o de cuello

Mculas oscuras en el cemento del cuello dental. Sin apenas sintomatologa. Ocurre en personas de edad avanzada con retraccin gingival, tambin en casos de enfermedades y teraputicas que favorecen la hiposialia y en adicciones a drogas.

Figura 1

Evolucin de las pulpitis

Caries Traumatismo dentario Fractura de esmalte Contacto prematuro (traumatismo oclusal) Irritacin trmica/qumica Hiperestesia dentinaria

Pulpitis aguda Dolor agudo, fugaz Con alimentos o bebidas fros y dulces

Pulpitis aguda serosa (reversible) Dolor agudo, varios segundos Con alimentos o bebidas calientes y dulces

Pulpitis aguda purulenta (irreversible) Dolor espontneo, muy intenso, pulstil, dura minutos u horas Aumenta con la oclusin, decbito y calor

Pulpitis crnica Necrosis pulpar Dolor sordo, duradero y recidivante Espontneo o con fro y/o calor

Periodontitis periapical aguda Inicialmente sensibilidad al tacto y presin Posteriormente dolor intenso y pulstil Posible adenopata regional Evoluciona con edema, celulitis y osteomielitis

Periodontitis periapical crnica Poca sintomatologa Diente sensible a la percusin Fstula en enca o piel

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Traumatismos dentarios
Pueden afectar al diente, al periodonto y al hueso. Existe un antecedente de traumatismo. La sintomatologa depender del grado y nivel de la fractura, pudiendo presentar prdida de sustancia, movilidad, intrusin en alveolo, extrusin, luxacin. Aparecen sntomas de pulpitis aguda y necrosis pulpar, adems de la sintomatologa propia del traumatismo que lo origin. La avulsin dentaria es ms frecuente en jvenes.

Tabla 2

Clasificacin de las enfermedades periodontales ms frecuentes

Fractura de esmalte
Dolor intenso, breve, slo al masticar y a veces con el fro. Cuadro menos frecuente producido al morder algo duro o por el traumatismo oclusal repetitivo al masticar. Se manifiesta como una pulpitis aguda o crnica dependiendo de la intensidad y tiempo de evolucin.

Contacto prematuro (traumatismo oclusal)

Uno o varios dientes contactan antes que el resto, por lo que existe un reparto desigual de las cargas oclusales, que con frecuencia pasan desapercibidas para el paciente. Dolor agudo al masticar o al ocluir. Aparece tras tratamientos dentales que alteren la oclusin, con movimientos parafuncionales (comer pipas, bocadillos, etc., que obligan a la apertura y cierre de los maxilares con la mandbula adelantada) y en estados de estrs y alteraciones psicolgicas. Situaciones todas que pueden alterar la funcin de los grupos musculares maxilofaciales.

Gingivitis Por placa bacteriana Simple o marginal crnica Complicada por: Hormonas: embarazo, pubertad, anticonceptivos Medicamentos: hidantona, ciclosporina, calcioantagonistas Pericoronaritis Gingivitis ulceronecrotizante aguda Estrs Inmunodepresin Periodontitis Del adulto (> 35 aos) De inicio temprano, precoz o juvenil (< 35 aos) Asociada a enfermedades sistmicas Diabetes mellitus Sndrome de Down Virus de la inmunodeficiencia humana Alteraciones de la serie blanca: leucemias, agranulocitosis, neutropenia cclica Enfermedades hereditarias del colgeno Histiocitosis Granulomatosis de Wegener Absceso periodontal Ulceronecrotizante aguda
En negrita se indican las formas clnicas ms habituales.

Hiperestesia dentinaria
Dolor intenso de corta duracin, producido por fro, cidos, cepillado dental, al aclararse o al tocar con la

ua el cuello de la corona dental. Suele asociarse a situaciones en las cuales el cemento o la dentina quedan en contacto con el medio oral.

Figura 2
A

Esquema de los diferentes tipos de patologa periodontal

B C D

Surco gingival Unin mucogingival Ligamento periodontal Bolsa periodontal Recesin gingival Unin mucogingival Sarro

A) Estructuras periodontales en un diente sano. B) Aumento del surco gingival por inflamacin (pseudobolsa) debido a gingivitis o agrandamiento gingival. C) Recesin gingival: prdida de enca, cemento y hueso sin aumento de la profundidad del surco gingival; por ejemplo, cepillado dental agresivo, abfraccin, etc. D) Enfermedad periodontal: aparicin de una bolsa periodontal, inflamacin, recesin gingival y destruccin del hueso alveolar.

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Enfermedades del periodonto

El trmino enfermedad periodontal suele referirse a una patologa inflamatoria de los tejidos de soporte del diente (enca, ligamento periodontal, hueso alveolar y cemento) relacionados con la placa bacteriana. La gingivitis afecta exclusivamente a la enca, mientras que la enfermedad periodontal engloba todas las estructuras periodontales (fig. 2). Existen otras enfermedades sistmicas y/o de la mucosa oral que pueden afectar tambin al periodonto (tabla 2).

embarazo), sangrante y asociado a placa bacteriana. No dolorosa. Desaparece con el parto.

Agrandamiento gingival medicamentoso

Papilas gingivales interdentales bullosas, de consistencia firme, no dolorosas, ms o menos sangrantes, que van cubriendo la corona dentaria. Ms intenso en los sectores anteriores. El biofilm bacteriano favorece su desarrollo.

Pericoronaritis (del cordal)

Dolor sordo en la enca que recubre un cordal parcialmente erupcionado, irradiado a odo, faringe o mentn, con tumefaccin y trismo. Puede acompaarse de adenopatas y febrcula. Suele afectar a jvenes menores de 25 aos, aunque en ocasiones aparece por encima de esta edad.

Gingivitis marginal crnica

Inflamacin de bajo grado, ms intensa en los sectores anteriores de las arcadas dentarias, asintomtica, con encas eritematosas y sangrantes a traumatismos mnimos. Generalmente no dolorosa. La acumulacin de placa (higiene defectuosa) suele ser evidente. Frecuente en la pubertad (fig. 3).

Gingivitis ulceronecrotizante aguda

Dolor muy intenso con lceras crateriformes, en sacabocados en la punta de las papilas interdentales, que se aplanan y pierden su forma triangular (amputacin papilar), acompaadas de eritema, edema y exudado blancogrisceo sanguinolento. Suele existir intensa ha-

Gingivitis del embarazo

Eritema y edema inflamatorio generalizado o bien localizado en una papila interdentaria (tumor o pulis del

Figura 3

Diagnstico diferencial de la gingivitis

Enca inflamada
Generalizada Localizada

No dolorosa

Dolorosa

No dolorosa

Dolorosa

Placa abundante

Medicacin

Joven Ansiedad/estrs

Embarazo

18-25 aos

Sangrado

Consistencia firme Sangrado

Sangrado

Trgono retromolar

Papilas aplanadas Exudado fibrinoide Halitosis

Placa abundante

Gingivitis marginal crnica

Agrandamiento gingival medicamentoso

Gingivitis ulceronecrotizante

Gingivitis gravdica

Pericoronaritis del cordal

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litosis. Ms frecuente en jvenes sometidos a estrs y ansiedad, no siempre fumadores. Hay que descartar posible inmunosupresin. Si no se trata puede evolucionar a periodontitis ulceronecrotizante aguda) con afectacin del resto de estructuras periodontales.

En algunos nios existe una disfuncin importante de los monocitos y/o los neutrfilos, asociadas a otras infecciones como otitis media; pueden afectarse ambas denticiones.

Periodontitis crnica del adulto

Es la causa ms frecuente de prdida dentaria en el adulto. Tiene muy poca sintomatologa, llegando al extremo de hacerse patente al comenzar a caerse los dientes. Despus de un tiempo prolongado en el que la gingivitis puede ser mnima, comienzan gingivorragias ms o menos llamativas, acompaadas de sabor desagradable. Posteriormente las encas, de color rojoviolceo, se van retrayendo, las papilas interdentales se abren y los dientes anteriores se separan en abanico, lo que es ms evidente en el sector anterosuperior. La presin sobre la enca provoca hemorragia y en ocasiones salida de pus por el surco gingival. Con frecuencia existe halitosis y la presencia de abundante clculo (sarro) y placa es habitual. Los dientes comienzan a moverse, si bien la sintomatologa dolorosa solo se presenta cuando la movilidad dental es muy intensa. En la radiografa se aprecia disminucin de la altura del hueso alveolar.

Absceso periodontal
Es la manifestacin de una infeccin aguda de una bolsa periodontal. Hay dolor sordo, continuo, que no se incrementa con el decbito y apenas por los cambios trmicos, pero que resulta punzante a la palpacin de la zona de la enca afectada. Puede existir exudado purulento que drena por el surco gingival o a travs de una fstula prxima al reborde gingival. El diente es vital, sensible a la percusin y slo presenta movilidad en casos avanzados.

BiBliografa recomendada
Cawson RA, Odell EW. Cawson Fundamentos de Medicina y Patologa Oral. 8 ed. Barcelona: Elsevier; 2009. Gonzlez Romero EA, Lpez Snchez AF. Dolor dental. Caries. En: semFYC: Gua de Actuacin en Atencin Primaria, 3 ed. Barcelona. Sociedad Espaola de Medicina de Familia y Comunitaria; 2006. p. 84-8. Lpez AF, Gonzlez EA. Conceptos bsicos de
odontoestomatologa para el mdico de Atencin Primaria.

Barcelona: Masson; 2001.

Periodontitis juvenil
Es poco frecuente y puede aparecer en la pubertad e incluso antes. Los signos y sntomas de gingivitis son mnimos, y la manifestacin clnica ms importante es el movimiento de los dientes y protrusin de los incisivos y primeros molares definitivos.

Lpez Lpez J. Infecciones bacterianas de la mucosa oral. En: Echeverra Garca JJ, Pumarola Su J, editores. El manual de la odontologa. 2 ed. Barcelona: Elsevier-Masson; 2008. p. 220-5. Nadal Valldaura A. Patologa dental. En: Echeverra JJ, Cuenca E, Pumarola J, editores. El manual de odontologa. 1 ed. Barcelona: Masson; 1995. p. 575-89.

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