Antes de iniciar los movimientos selectivos, es necesario controlar y reducir el dolor al paciente que le dificultaentodas las maniobras.

Utilizar un ejercicio(actividad auxiliar) para alinear bien la cabeza del hmero y llevarlahacia atrs. Intento coger con mis manos la cabeza del hmero a travs del troquiter y poder alinear bien elhombro ms afecto.Una vez conseguido esto, el paciente siente su hombro mejor, apenas le duele. Con el hombro preparado puedoempezar a trabajar en excntrico.Otras de las actividades auxiliares que podemos trabajar, una vez conseguida la alineacin de la cabeza delhmero, son los abductores del brazo porque PA presenta mucha flexin de hombro y de este modo facilitamosla extensin.Coloco mis manos una enbrazo y la otra en el antebrazo realizando el movimiento de pronosupinacin.Busco la estabilidad y con mis manos cojo el radio, lo giro para preparar la supinacin (actividad auxiliar)Y ms adelante la manoPreparo la mano pero no busco una mano plana, intento inhibir la espasticidad flexora que aparece en los dedos,actuando con mi muslo de base de sustentacin. Observo como se reduce el tono en toda la cadena flexora delbrazo. Mis manos intentan abrir colocndolas una en la eminencia tenar y la otra en la hipotenar Estos ejercicios los ha realizado en todos los planos, decbito, sedestacin y en bipedestacin.Desde esta misma posicin podemos empezar a trabajar alguna actividad de capacitacin, en la que tiene quecontrolar su miembro afecto en abducin y extensin. Mis manos soportan parte del peso del plato que l an nopuede.A medida que el tratamiento avanza a PA le empieza a desaparecer el dolor y contina ganando movimientoactivo para lograr nuestro objetivo que es llevarse la mano a la boca para poder comer.A la par vamos trabajado control postural en sedestacin para sentarse y levantarse slo desde la silla.Asmismo conseguimos que el paciente coja la silla y la adelante para situarla bien con respecto a la mesa. Elpaciente debe agarrar la parte delantera de la silla entre los muslos e inclinarse hacia delante a la vez quelevanta los glteos y acerca la silla a la mesa. El apoyo en sedestacin y su control es muy estable.En esta primera fase, PA al comer deja su miembro superior ms afecto sobre la mesa, ayudndole a mantener una postura erguida y simtrica mientras come, evitando as las compensaciones.Durante el tratamiento, segn va activando la musculatura y consiguiendo movimiento activo, pedimos a PA queeleve el brazo. El paciente intenta levantar toda la cintura escapular izquierda lo que activa de inmediato unarotacin interna de la articulacin glenohumeral, llevando el PCC ms hacia la derecha y compensando con elotro hemicuerpo y aumentando la actividad del trapecio (musculatura fsica que no queremos que entre en juego). Para evitar todo esto y normalizar el tono postural, especialmente de la cintura escapular y brazo lemovilizo el tronco para normalizar el tono.Otro ejercicio (actividad auxiliar) que practico es el de llevarme el PCC a direccin dorsal para facilitar laelevacin del hombro, sin que entre el patrn pljico, consiguiendo as una mayor movilidad de la cinturaescapular y pasar a realizar otras actividades selectivas.Otro

ejercicio realizado (actividad auxiliar) es en decbito lateral echado sobre su lado menos afecto. En estaposicin intento inhibir el tono flexor del brazo y del trapecio,facilitandoactividades con movimiento activo de subrazo con el hombro en abduccin. Ahora el paciente es capaz de controlar su miembro ms afecto en elespacio y yo slo le ayudo sujetando el cono. El mismo ejercicio tambin lo hicimos en decbito supino, en la que yo le doy estabilidad poniendo una mano enla cabeza del hmero y la otra en su mueca para estabilizar (previo al anterior).Avanzando en los ejercicios llegaremos a las actividades de capacitacin como vimos y explicamos al principio,en las que el paciente ya colabora de manera activa y siempre se trabaja con algn material que nos hace deintermediario. Estas actividades son las previas a las de propsito que son las ltimas de conseguir porqueculminan el objetivo.Para continuar con el tratamiento, estimulamos los agonistas en su insercin anterior (coracobraquial, bceps,deltoides, pectoral, e inhibimos la accin del trapecio mediante la depresin del hombro). Debemos constatar que el borde interno del brazo roce con el costado. Importante en este ejercicio el estmulo visual que le hace defeedback, al poder corregir el movimiento.En este ejercicio (actividad de capacitacin) el paciente inicia el movimiento hacia delante y atrs. El contactoque le doy en el trceps estimula la extensin del codo y mi otra mano en la mueca en la zona dorsal activa losextensores de mueca.Pretendemos activar los grupos musculares que mantienen el brazo en el espacio. Por ello entrenamos primeroen el patrn delante-atrs sin reacciones asociadas ni compensaciones. Este ejercicio se realiza con el paloteraputico.Luego continuamos con movimientos de ascensodescenso. Al ser una actividad de capacitacin el material queutilizamos son pelotas fciles de prensar y de bajo peso.Llegado a este momento de su tratamiento PA ya es capaz de coger el pan con su mano ms afecta. Empieza aservirle de apoyo. La foto muestra una actividad con propsito (su mano ya le sirve y colabora en la comida).Empezamos a trabajar con ejercicios bimanuales para integrar su lado ms afecto en las AVDs., de esta manerahacemos partcipe a PA de su tratamiento y activamos su miembro ms afecto durante ms tiempo al da. Sumano menos afecta ayuda a la mano ms afecta, esto repercute y ayuda a que el tronco adquiera una posturams normalizada. Tener mucho cuidado con las compensaciones que puedan aparecer.Empezamos a acercarnos a nuestro objetivo: llevar la mano a la boca.Realizamos otro ejercicio (actividad de capacitacin). En este ejercicio adaptamos la altura intentando apoyar elcodo, adelantando el hombro. Vamos progresivamente elevando la altura de la banqueta hasta tener el hombro yel codo en el mismo plano facilitando la tarea.Importante vigilar el codo, pues es el que nos va a dar la referencia de la regulacin del movimiento correcto anivel de la articulacin glenohumeral.Realizamos otro ejercicio (actividad de capacitacin). En este ejercicio adaptamos la altura intentando apoyar elcodo,

adelantando el hombro. Vamos progresivamente elevando la altura de la banqueta hasta tener el hombro yel codo en el mismo plano facilitando la tarea.Si hay problema en la ejecucin de la ltima maniobra de rotacin de la cuchara y el paciente an no tienemovimiento selectivo en mueca, se puede recurrir a la cuchara esfrica o la cuchara curvada. El agarre sefacilita con el mango engrosado. El alimento se puede simular inicialmente con una mezcla de legumbres, paraacabar con agua.Mientras importante vigilar las posibles compensaciones y el buen control postural.Acabando el tiempo de tratamiento vamos consiguiendo el objetivo y nuestro paciente se lleva la mano a la boca:CONCLUSIN: An le queda mucho por conseguir a PA, estamos empezando a simular que coge alimentos con el tenedor y lolleva a la boca e incluso ms arriba.Lo primero ha sido adaptar todo el material. Iniciamos el trabajo con utensilios de plstico que no pesan hastallegar a los de metal. Al coger el utensilio de comida valorar su peso, empezando por material muy ligero hastallegar al material que corresponde, de metal que tiene un cierto peso. El paciente debe vencer el peso delantebrazo contra la gravedad ms el suplemento del utensilio, sea cuchara, vaso, etc. As progresivamente contodo, tambin he adaptado la comida desde arena, garbanzoshasta llegar al agua, teniendo cuidado de que nose derrame. Adaptamos la altura del plato desde ms alto a ms bajo, en el que el brazo tiene que hacer ms omenos recorrido.A su vez le pido a PA que mientras conseguimos que coma con cubiertos normales, debe comer con otros que lehe adaptado, y que todo lo que pueda coger con la mano que lo coma sea pan, croquetas, fruta, etc.Ahora nos estamos centrando ms en la cadena cintica codo-mueca-mano para conseguir control motor fino yde prensin, en los que englobamos flexo-extensin de mueca, inclinaciones, estabilizar mueca a la vez quese produce una flexin extensin selectiva de dedos para, por ejemplo, pasar hojas de un libro.La conclusin final es que la evolucin del paciente ha sido muy favorable, ahora es ms independiente, hacambiado su funcionalidad, ha logrado comer con su mano ms afecta y tambin ha ido ganando autonoma enotras actividades de la vida diaria. Puede realizar el aseo con las dos manos, se viste utilizando su mano msafecta, se echa crema, etc.Ha pasado de tener un:Barthel de 60 a 100Pass de 15 a 28Berg de 15 a 48Lawton de 3 a 7El broche de oro ha sido la paciencia que ha tenido PA (espera que te hago una foto, no espera as no...) lo hemareado un poco, pero creo que ha merecido la pena. Finalizar diciendo que me he sentido bien y satisfecha alrealizar el proyecto. GraciasBIBLIOGRAFIAChapinal Jimnez A. Involuciones en el anciano y otras disfunciones de origen neurolgico. Editorial Masson.Barcelona 1999.Davies P. M. Pasos a seguir, Tratamiento integrado de pacientes con hemiplejia. 2 edicin revisada. EditorialMdica Panamericana. Madrid 2003.Hopkins H. L., Smith H. D. Terapia Ocupacional, WILLARD/ SPACKMAN. (Octava edicin). EditorialMdicaPanamericana. Madrid 1998.Margallo Ortiz de Zrate

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