Actualizacin

Evaluacin y tratamiento de la sfilis en sus distintas etapas

Ana Isabel Menndez Fernndez, Almudena Quintana Morgado, Eva Mara Puig Cantero y M. ngeles Maroto Garca
Centro de Salud Valle-Incln. rea 7. Madrid. Espaa.

La sfilis es una enfermedad sistmica causada por una espiroqueta, Treponema pallidum, subespecie pallidum, que afecta aproximadamente, como primoinfeccin, a unos 10-12 millones de personas al ao en el mundo1. La infeccin por Treponema facilita la coinfeccin por virus de la inmunodeficiencia (VIH) y la sfilis congnita sigue siendo una de las mayores causas de morbimortalidad fetal o infantil mundial.

Puntos clave
La sfilis es una enfermedad de transmisin sexual, relacionada con mltiples parejas sexuales o prcticas de riesgo. Los seres humanos somos los portadores naturales y vectores de la bacteria; tradicionalmente se consider que era de aparicin cclica, lo cual no se pudo demostrar2. La infeccin cursa en etapas: primaria, secundaria, latente precoz, latente tarda y terciaria, y es importante el diagnstico y tratamiento precoz con vistas a prevenir complicaciones y secuelas. El diagnstico se basa en pruebas de deteccin directa o indirecta (test no treponmicos y pruebas treponmicas). El tratamiento de eleccin sigue siendo an hoy en da la penicilina3. Un tratamiento insuficiente al inicio puede retrasar la lesin primaria, pero no significa una curacin. Las personas portadoras de una enfermedad de transmisin sexual tienen 3-5 veces ms riesgo de infectarse por el VIH que las que no la tienen. Por ello, a todo paciente con sfilis se le debe proponer la realizacin de una serologa para el VIH que, si fuese negativa, se debera repetir a los 3 meses. Se debe hacer un estudio de los contactos sexuales de estos pacientes, aunque puede ser difcil por la promiscuidad que suelen tener4.

La sfilis es una enfermedad sistmica, compleja, que puede afectar a cualquier rgano del cuerpo. Treponema penetra en la piel o travs de la mucosa por escoriaciones o lesiones y con menos frecuencia, a travs de mucosa intacta. Se la ha descrito como el gran imitador y est producida por la espiroqueta Treponema pallidum, subespecie pallidum, que la diferencia de otras espiroquetas presentes en la boca, mucosas y aparato gastrointestinal, no causante de enfermedad. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) estima una incidencia del 0,4% y una prevalencia del 1% y se estima en unos 12 millones las personas que la contraen. La mayora de estos casos aparecen en la regin sur-sureste de Asia (5,8 millones) y frica subsahariana (3,5 millones). Es difcil de estudiar porque, con mucha frecuencia, la primoinfeccin pasa inadvertida. Entre el 30 y el 60% de los contactos sexuales de pacientes con sfilis primaria adquirirn la enfermedad1. Segn un estudio de Rascn y Sandoica, el aumento de sfilis y gonorrea es de un 79% en Espaa, lo cual, sumado a otros factores como abortos, cuestionan campaas como el pntelo-pnselo5.

Historia natural de la sfilis y etapas sin tratamiento

Sfilis primaria
Tras el contacto, el perodo de incubacin en el ser humano (desde la inoculacin hasta la lesin primaria) suele ser de 21 das y raramente supera las 6 semanas. Se manifiesta como una sola ppula que se erosiona y aparece una lcera de borde indurado de consistencia cartilaginosa e indolora denominada chancro (fig. 1) que aparece a las 2-3 semanas de la primoinfeccin y desaparecen a las 4 o 6 semanas con curacin espontnea. Se suelen asociar adenopatas regionales inflamatorias, indoloras, no supurativas y bilaterales. El diagnstico diferencial de las lceras genitales se detalla en la tabla I. Dado que la lesin es indolora y con mucha frecuencia no es visible, los pacientes no son conscientes de la enfermedad y por ello no consultan y no reciben tratamiento.

Sfilis secundaria
Tras 4 u 8 semanas de la curacin del chancro, aparece en el 33% de los pacientes no tratados las manifestaciones generales; T. pallidum, presente en la circulacin, determina que la sfilis se transforme en una enfermedad sistmica con bacteriemia: aparece un exantema maculopapuloso generalizado y simtrico que puede afectar a cuero cabelludo y, caractersticamente, regiones palmoplantares (fig. 2). Tambin pueden aparecer lesiones papuloescamosas y pustulosas (siflides). En zonas de pliegues y hmedas pueden surgir unas lesiones denominadas

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Tabla I.

Evaluacin y tratamiento de la sfilis en sus distintas etapas A.I. Menndez Fernndez, A. Quintana Morgado, E.M. Puig Cantero y M.A. Maroto Garca

Diagnstico diferencial de las lceras genitales

Sfilis latente
La sfilis secundaria en pacientes no tratados suele ceder a las 3-6 semanas despus de su inicio. Aproximadamente, en el 25% de los casos, se presentan episodios de reactivacin con exantema, lceras mucosas y fiebres; lo ms caracterstico es la presencia de pruebas serolgicas positivas y ausencia de sintomatologa. Debemos sospecharla cuando se dispone de antecedentes de lesiones primarias y secundarias de exposicin o de alumbramiento de un lactante infectado. Podemos distinguir una fase latente precoz que ocurre en el primer ao tras la infeccin; en ella es donde puede aparecer alguna reactivacin. Y latente tarda, tras un ao o ms de una infeccin no tratada. La importancia de esta fase radica en que se puede transmitir al feto y tambin por transfusiones de sangre contaminada. Se considera imposible que los anticuerpos treponmicos se negativicen sin tratamiento7. En el 70% de los casos de sfilis latente no tratada, no tiene signos clnicos de sfilis tarda, pero no es segura la curacin espontnea.

lceras Virus del herpes simple Inicial: lesiones vesiculares, dolorosas, que se ulceran. Sntomas generales (fiebre asociada) Recidivante: un racimo unilateral de vesculas dolorosas Chancroide lceras superficiales exudativas, dolorosas, mltiples, no induradas lcera granulomatosa, indolora, friable lcera de consistencia cartilaginosa

Adenopatas Adenopatas dolorosas

Sin adenopatas

Adenopatas uni o bilaterales dolorosas (supurativas)

Donovaniosis Sfilis

Adenopatas indoloras, firmes, no supurativas

condilomas planos y en mucosas erosiones superficiales en placas. A todas las manifestaciones cutneas se asocian sntomas generales6 como dolor de garganta, fiebre, prdida de peso, malestar general, meningismo (1-2%, meningitis aguda), iritis, periostitis, cefaleas, alteraciones de los pares craneales y tambin alteraciones analticas en las pruebas hepticas, en la funcin renal (proteinuria y sndrome nefrtico).
Figura 1. Chancro sifiltico.

Sfilis terciaria
Antes de los antibiticos, aproximadamente el 33% de los casos de sfilis latente no tratada desembocaban en sfilis terciaria. Hoy en da el tratamiento de la sfilis en etapas ms iniciales determina que los casos de sfilis terciaria sean excepcionales, salvo formas espordicas de neurosfilis en pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Cabe destacar las siguientes formas: Neurosfilis: puede ser menngea, con frecuencia asociada a uvetis e iritis (un ao tras la infeccin), meningovascular (5-10 aos), parenquimatosa: parlisis general (20 aos) y tabes dorsal (25 aos). Sfilis cardiovascular: aortitis sifiltica producida por afectacin de los vasa vasorum que determina necrosis de la media, aneurisma artico, menos frecuente miocarditis8. Gomas: ndulos o placas inflamatorias con destruccin local que pueden afectar a cualquier rgano (piel, esqueleto, vas respiratorias, hgado y estmago).

Sfilis congnita
Las mujeres embarazadas pueden transmitir en cualquier momento la sfilis al feto. Esto suele ocurrir por va placentaria. El riesgo oscila desde el 75 al 95% en mujeres con enfermedad en estadios precoces y en un 35% en mujeres con enfermedad con ms de 2 aos de evolucin. En todo el mundo entre medio y un milln de nios nacen afectados de esta enfermedad. Si el tratamiento es adecuado antes de la semana 16 de gestacin, no se desarrollan lesiones en el feto9. Se clasifican en sfilis congnita temprana o tarda, segn los sntomas comiencen antes de los 2 aos o despus del nacimiento, y tiene peor pronstico la temprana. El riesgo ms elevado de fracaso del tratamiento fetal se da en casos de sfilis secundaria materna.

Figura 2.

Sfilis secundaria. Exantema palmar.

Sfilis y VIH
La coexistencia de infeccin por el VIH puede alterar la historia natural de la sfilis, con evolucin trpida de las infecciones intercurrentes, disminucin de los perodos de latencia, mayor
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progresin de la enfermedad, presentaciones atpicas (uvetis sifiltica)10 y desarrollo de neurosfilis de ms gravedad (puede deberse a que la inflamacin de las meninges producida por el VIH facilite la penetracin de las espiroquetas en el sistema nervioso central)11. Ello obligara a un anlisis temprano del lquido cefalorraqudeo (LCR), y si no se realiza este anlisis, se debera administrar un tratamiento adecuado para neurosfilis. La incidencia de sfilis ha aumentado entre los enfermos por VIH en EE.UU. Y en Europa tanto en homo como en heterosexuales1.No debemos olvidar recordar a nuestros pacientes el uso del preservativo tambin en las prcticas de sexo oral12.

Tabla II.

Pruebas serolgicas de sfilis en distintas situaciones

Prueba EIA RPR o VDRL VDRL o RPR FTA-abs o TPPA

Situacin Cribado poblacional Analizar muchos sueros, deteccin sistemtica o diagnstico Determinar anticuerpos, evaluar actividad o vigilar respuesta Confirmacin test no treponmicos positivos

Diagnstico de la sfilis
Es muy importante la anamnesis y la entrevista adecuada con el paciente para determinar si ha habido prcticas sexuales de riesgo. Tambin es muy importante una exploracin adecuada. T. pallidum no se puede cultivar in vitro; por lo tanto, se diagnostica por mtodos de deteccin directa o por pruebas serolgicas. Se debe realizar un estudio epidemiolgico de los posibles contactos de un caso; si es de sfilis primaria, el estudio debe abarcar los contactos realizados los 4 meses anteriores a la aparicin del chancro. Si es de sfilis secundaria, el perodo que se debe investigar es de 8 meses y en la latencia precoz, de 10 semanas a 12 meses4.

EIA: enzimoinmunoanlisis; FTA-abs: fluorescent treponemal antibody-absorbed; RPR: rapid plasma reagin; TPPA: T. pallidum particle agglutination; VDRL: venereal disease research laboratory.

Deteccin directa
Examen en fresco por microscopio de campo oscuro: no es til para lesiones bucales o anales, porque pueden aparecer otro tipo de espiroquetas (sfilis primaria, secundaria, congnita precoz). Inmunofluorescencia directa: basada en la tincin del Treponema con anticuerpos mono o policlonales conjugados con fluorescena. Demostracin en tejidos: piel en sfilis secundaria, gomas, cerebro, etc. Biologa molecular: protena C reactiva (PCR), reaccin en cadena de la polimerasa, pruebas de deteccin de ADN que aumentan la sensibilidad (94,7%) y especificidad (98,6%). Tcnicas de cultivo de T. pallidum: actualmente en investigacin7.

despus de tratar la sfilis precoz es un signo evidente de respuesta adecuada al tratamiento. El fenmeno de prozona es el resultado de VDRL negativo o positivo dbil que aparece en un 1% de los infectados, fundamentalmente en la sfilis secundaria; se solventa con diluciones mayores. Pueden existir en un 1-2% de los casos falsos positivos en enfermedades producidas por virus (hepatitis, sarampin, varicela, mononucleosis, etc.); parsitos (malaria, lepra), y enfermedades del colgeno, autoinmunes, neoplasias, toxicomanas, vejez. A los pacientes con sntomas o signos de neurosfilis se les debe hacer puncin lumbar para obtener y estudiar el LCR. Pruebas treponmicas especficas Confirman la positividad de las pruebas no treponmicas. Utilizan un antgeno treponmico especfico. Habitualmente se utilizan 2 pruebas: FTA-abs (fluorescent treponemal antibody-absorbed): prueba de inmunofluorescencia indirecta que utiliza antgeno de T. pallidum de testculo de conejo, til para confirmar positivos de pruebas no treponmicas. Se mantiene positiva de por vida, y no sirve para estudio de actividad de infeccin ni para el control del tratamiento. TPHA (T. pallidum hemaglutination): no disponible en EE.UU.; es muy utilizada en Europa. Ambas pruebas, cuando se emplean en deteccin sistemtica de enfermedad en amplios grupos poblacionales, dan positividades falsas hasta en un 1-2% de los casos. En algunos pases se aprobaron como mtodos confirmatorios los nuevos estudios de inmunoanlisis ligado a enzimas.

Deteccin indirecta-pruebas serolgicas

Test reagnicos5 Basados en anticuerpos inmunoglobulina (Ig) G o IgM frente a antgeno lipoideo (cardiolipina-colesterol-lecitina) (tabla II). VDRL (venereal disease research laboratory), floculacin microscpica. La de mayor utilidad para el diagnstico de neurosfilis en muestras de LCR. RPR (rapid plasma reagin), floculacin macroscpica. EIA (enzimoinmunoanlisis): usa como antgeno el del VDRL. til para el cribado poblacional; puede procesar gran cantidad de muestras. Tanto VDRL como RPR son tiles para el diagnstico en fase aguda y para la determinacin de la respuesta al tratamiento. El RPR podra ser una altenativa al VDRL en el diagnstico de neurosfilis13. Un descenso persistente de 2 diluciones o ms

Tratamiento de la sfilis
La penicilina es el tratamiento de eleccin para esta enfermedad; segn el centro de prevencin de enfermeddes de Otawa, el uso de doxiciclina/tetraciclina es una alternativa eficaz14 en el tratamiento de sfilis primaria.Cura rpidamente las lesiones de la sfilis primaria y previene la sintomatologa y progresin a secundaria, latente y terciaria. Los pacientes con sfilis e infectados por el VIH pueden tener afectacin del sistema nervioso central (SNC) incluso en fases precoces; por eso algunos expertos recomiendan analizar el LCR de los sujetos infectados por el VIH con sfilis en cualquier perodo para indicar el trata-

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Tabla III.

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Tratamiento de la sfilis
Tratamiento de eleccin Alrgicos a la penicilina Alternativa: clorhidatro de tetraciclina, 500 mg v.o. 4 veces al da o doxiciclina (100 mg v.o. 2 veces al da) durante 14 das

Primaria, secundaria o latente precoz

Penicilina G benzatina (dosis nica, 2,4 mU i.m.) o penicilina procana (600.000 U i.m. durante 10 das) Algunos expertos recomiendan segunda dosis de 2,4 mU a la semana Puncin lumbar con LCR normal: penicilina G benzatina, 2,4 mU i.m., das 0, 7 y 14 o penicilina procana (900.000 U i.m. durante 17 das) LCR anormal: tratar igual que en la neurosfilis

Latente tarda o latente de duracin desconocida

Alternativa: doxiciclina 200 mg cada 12 h, 28 das

Neurosfilis

Penicilina acuosa G (18-24 mU/da i.v. con la administracin de 3-4 mU/4 h o goteo continuo i.v.) durante 10 a 14 das o penicilina G procanica acuosa (2,4 mU/da i.m.) y probenecid oral (500 mg cada 6 h) ambos 10 a 14 das Segn la etapa clnica

Alternativa: desensibilizacin y tratamiento con penicilina

Sfilis en el embarazo

Alternativa: desensibilizacin y tratamiento con penicilina

i.m.: intramuscular; LCR: lquido cefalorraqudeo; mU: millones de unidades; v.o.: va oral.

miento apropiado de la neurosfilis si se encuentra afectacin del SNC (tabla III) Hay un metaanlisis publicado este ao sobre el tratamiento con azitromicina en el que a pesar de sus mayores efectos gastrointestinales alcanz mayor tasa de curacin15. Las complicaciones del tratamiento de la sfilis pueden ser: dolor local en el punto de la inyeccin, alergia a la penicilina; reaccin de Jarisch-Herxheimer que aparece en las 6-12 primeras horas del tratamiento y cursa con malestar general, exacerbacin de las lesiones y mejora en las primeras 24 h, y reaccin a la procana1. J

Bibliografa
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12. Villar J, Dehesa L, Gmez-Duaso AJ, Bastida J, Rivero P, Domnguez-Silva J, et al. Epidemiological study of an epidemic outbreak of syphilis in Palmas de Gran Canaria. Actas Dermosifiliogr. 2007;98;466-9. 13. Castro R, et al. Nontreponemal tests in the diagnosis of neurosyphilis: an evaluation of the Venereal Disease Research Laboratory (VDRL) and the Rapid Plasma Reagin (RPR) tests. J Clin Lab Anal. 2008;22:257-61. 14. Wong T, Singh AE, De P. Primary syphilis: serological treatment response to doxycycline/tetracycline versus benzathine penicillin. Am J Med. 2008;121:903-8. 15. Bai ZG, Yang KH, Liu YL, Tian JH, Ma B, Mi DH, et al. Azithromycin vs. benzathine penicillin G for early syphilis: a meta-analysis of randomized clinical trials. Int J STD AIDS. 2008;19:217-21. PMID: 18482937

Bibliografa comentada
French P. Syphilis. BMJ. 2007;334;143-7. En este artculo el autor hace un repaso rpido y sencillo por la sfilis, sus distintas etapas y su tratamiento y nos hace ver cmo una enfermedad tan antigua, cada da est ms presente en el mundo y constituye una de las mayores causas de mortalidad fetal y morbimortalidad infantil y la prioridad que significa un diagnstico y tratamiento precoces. Rascn JJ, Sandoica EA. Ethics and efficacy in sexual health campaigns. Cuad Bioet. 2008;19:81-93. Quiz con este artculo, donde se observa el aumento de la incidencia de enfermedades de transmisin sexual, de embarazos no deseados y de abortos en nuestro pas, a pesar de campaas como el pntelo, pnselo nos movera a reflexionar , en qu punto nos encontramos y si hemos logrado algo positivo o no y sobre qu ms podramos hacer para evitar el avance de estas enfermedades. Walker GJA. Antibiticos para sfilis diagnosticada durante el embarazo (revisin Cochrane traducida). En: La Bibioteca Cochrane Plus, 2007 Nmero 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www. update-software.com (traducida de The Cochrane Library, 2007 Issue 4. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). En l se repasa nuevamente la historia natural de la sfilis y el tratamiento. Concluyen los autores que se necesitan estudios adicionales para evaluar los casos de fracaso de tratamiento con los regmenes recomendados actualmente, incluyendo una evaluacin del papel que tiene el VIH en ese fracaso teraputico.

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