A sade-doena como processo social

Asa Cristina Laurell

Asa Cristina Laurell Graduou-se em medicina, em 1971, pela Universidade de Lund (Sucia) e obteve o grau de Mestre em Sade Pblica pela Universidade da Califrnia, Berkeley, especializando-se em epidemiologia. De 1972 a 1974 coordenou pesquisa sobre problemas scio-econmicos nas reas de cortios da cidade do Mxico. Professora, pesquisadora e atual coordenadora do curso de ps-graduao de Medicina Social na Universidade Autnoma Metropolitana de Xochimilco, na cidade do Mxico, vem desenvolvendo estudos sobre as relaes de trabalho e sade. Entre suas publicaes citam-se: Mortality and working conditions in agriculture in underdeveloped countries", Int. J. Health. Serv., 11, pp. 320, 1981; Work and health in Mexico", Int. J. Health. Serv., 9, pp. 545568, 1979; Enfermedad y desarrollo: anlisis sociolgico de la morbilidad en dos pueblos mexicanos", Rev. Mex. Cienc. Pol. Soc., 84, pp. 131157, 1976 (este em colaborao).
La salud-enfermedad como proceso social". Revista Latinoamericana de Salud, Mxico, 2, 1982, pp. 7-25. Trad. E. D. Nunes.

Desde o nal dos anos sessenta, intensicou-se a polmica sobre o carter da doena. Discute-se se a doena essencialmente biolgica ou, ao contrrio, social. Ocorre, assim, um questionamento profundo do paradigma dominante da doena que a conceitua como um fenmeno biolgico individual. As razes do aparecimento ou, melhor dizendo, do ressurgimento desta polmica devem ser buscadas tanto no desenvolvimento da medicina, como na sociedade com a qual ela se articula. O auge desta polmica, nos anos nais da dcada de 60, encontra explicao, fora da medicina, na crescente crise poltica e social que acompanha a crise econmica e com ela se entrelaa. A partir destes anos, vive-se uma nova etapa de lutas sociais, que, mesmo assumindo formas particulares nos diferentes pases, caracterizam a poca. Um dos traos das lutas populares neste perodo que elas colocam sob suspeita, sob formas totalmente distintas e com perspectivas de alcance muito varivel, o modo dominante de resolver a satisfao das necessidades das massas trabalhadoras. Isto ocorre tanto nos pases capitalistas avanados como nos dependentes. Assim, no calor destas lutas, inicia-se uma crtica que procura formular uma compreenso diferente dos problemas, mais de acordo com os interesses populares e capaz de dar origem a prticas sociais novas. Desta maneira, as novas correntes se inspiram nas lutas populares e se dene, assim, a base social sobre a qual se sustentam. Por outro lado, o motivo principal, interno medicina, que d origem ao questionamento do paradigma mdico-biolgico, encontra-se na diculdade de gerar um novo conhecimento, que permita a compreenso dos principais problemas de sade que hoje aigem os pases industrializados, isto , as enfermidades cardiovasculares e os tumores malignos. Alm disso, deriva-se de uma crise de prtica mdica, j que parece claro, especialmente no cenrio latino-americano, que a medicina clnica no oferece soluo satisfatria para a melhoria das condies de sade da coletividade, fato que se demonstra na estagnao dessas condies em grandes grupos, ou sua franca deteriorao em outros. No obstante as evidncias mostrarem as limitaes da concepo biolgica da doena e da prtica que sustenta, inegvel que esta impulsionou a gerao do conhecimento mdica durante uma larga etapa. E assim, da mesma forma como a corrente que sustenta que a doena pode ser analisada fecundamente como um processo social, deve comprovar sua colocao e sua utilidade na prtica. A primeira tarefa, ento, demonstrar que a doena, efetivamente, tem carter histrico e social. Para isto, preciso distinguir dois problemas que esto subjacentes a esta questo. Por um lado, temos o conceito de sade, que expressa como se conceitua e se dene socialmente determinado fenmeno. Por outro lado, 2

esconde-se atrs da palavra doena" um processo biolgico que ocorre na populao, independentemente do que se pense a respeito dela. necessrio, ento, comprovar o carter social de ambas. Uma segunda tarefa da corrente mdico-social ser denir o objeto de estudo, que permita um aprofundamento na compreenso da processo sade-doena como processo social. A tentativa da anlise na direo assinalada parece levar a um beco sem sada, a menos que haja uma reexo sistemtica sobre a forma de construir um objeto de estudo que possibilite o avano do conhecimento. O ltimo problema a ser abordado para formular as colocaes a respeito da doena refere-se ao modo de conceituar a causalidade, ou melhor, a determinao. Isto se torna necessrio porque a questo de planejar-se o estudo do processo sade-doena como um processo social no se refere somente a uma explorao de seu carter, mas coloca, de imediato, o problema de sua articulao com outros processos sociais, o que nos remete inevitavelmente ao problema de suas determinaes. Ao longo deste trabalho sero desenvolvidas algumas idias a respeito dos trs pontos expostos. Procederemos desta forma porque sabemos que o conhecimento e as formulaes que existem com referncia ao processo sade-doena como processo social so fragmentrios e, at certo ponto, hipotticos. No obstante, estamos convencidos da necessidade inadivel de avanar de modo mais concreto, para poder construir e enriquecer a teoria. O CARTER HISTRICO-SOCIAL DO PROCESSO SADE-DOENA A melhor forma de comprovar empiricamente o carter histrico da doena no conferida pelo estudo de suas caractersticas nos indivduos, mas sim quanto ao processo que ocorre na coletividade humana. A natureza social da doena no se verica no caso clnico, mas no modo caracterstico de adoecer e morrer nos grupos humanos. Ainda que provavelmente a histria natural" da tuberculose, por exemplo, seja diferente, hoje, do que era h cem anos, no nos estudos dos tuberculosos que vamos apreender melhor o carter social da doena, porm nos pers patolgicos que os grupos sociais apresentem. Neste sentido, antes de discutir-se a forma de constituir os grupos a estudar, deveria ser possvel constatar diferenas nos pers patolgicos1 ao longo dos tempos como resultantes das transformaes da sociedade. Mesmo assim, as socieadades que diferem em seu grau de desenvolvimento e organizao social devem
O perl patolgico se constitui considerando o tipo de patologia e a freqncia que determinado grupo apresenta em um dado momento.
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apresentar uma patologia coletiva diferente. Finalmente, dentro de uma mesma sociedade, as classes que a compem mostraro condies de sade distintas. A demonstrao mencionada difcil no caso do Mxico, seja pela pouca conabilidade das estatsticas populacionais existentes, seja pela falta de investigao referente problemtica de que nos ocupamos. Todavia, cremos que tendo que optar entre nos mantermos na ignorncia por razes de exigncias tcnicas ou utilizarmos a documentao deciente que oferecem as estatsticas ociais, temos que escolher a ltima alternativa. Deve car claro, porm, que no vo permitir mais que uma interpretao de tendncias e de diferenas qualitativas. Dependendo dos dados existentes, vemo-nos na obrigao de analisar o perl patolgico no em termos da doena mas da morte, que obviamente um indicador bastante deciente da primeira, principalmente quando os processos patolgicos prevalentes so crnicos e, s vezes, no so, sequer, mortais. Uma vez registradas todas a limitaes, vamos adiante. A anlise das principais causas de morte no Mxico em 1940 e 1970 (Quadro 1), demonstra vrios fatos: em primeiro lugar constatamos que, se considerarmos o conjunto, houve mudanas no perl patolgico em relao ao tipo de patologia e freqncia com que se apresenta. Assim, mesmo quando so dois primeiros lugares esto ocupados pelas mesmas doenas a pneumonia e as gastrenterites e colites em 1940 e 1970 a freqncia com que se apresentam varia signicativamente, j que as taxas baixaram metade e tera parte, respectivamente. H no perodo estudado uma diminuio importante nas doenas infecciosas, objetos de campanhas ou no, como a febre tifide e a malria que no aparecem entre as dez causas principais, a varola que foi erradicada e o sarampo, a coqueluche, a slis e a tuberculose, cujas taxas baixaram consideravelmente. Ao contrrio, ocorre um aumento absoluto, nas taxas e no lugar que ocupam no quadro patolgico, das doenas do corao, dos tumores malignos, das doenas do sistema nervoso central, do diabetes e dos acidentes. Pode-se, ento, constatar que os pers patolgicos que o Mxico apresenta nos dois momentos histricos estudados so claramente distintos, fato que no explicvel em termos biolgicos, especialmente porque as mudanas mencionadas no so o resultado de mudana na estrutura etria da populao. Deste modo, as tendncias observadas na populao geral aparecem tambm entre os homens na idade produtiva. Por exemplo, no grupo de homens entre 45 a 64 anos, as taxas de mortalidade por doenas arteriosclertica do corao aumentaram de 31,4 a 95,9 por 100.000 nos ltimos 20 anos; por tumores malignos de 70,4 a 95,8 e por

acidente de 101,4 a 121,4.2 Isto signica que as mudanas registradas na mortalidade geral tambm se vericam nos grupos de idade jovem. As transformaes ocorridas no podem ser explicadas como simples resultado do desenvolvimento mdico. O decrscimo ou a erradicao de algumas doenas infecciosas devido, sem dvida, a medidas de preveno especca, como as vacinas e as campanhas, mas no ao desenvolvimento do modelo mdico-hospitalar. Por outro lado, o decrscimo de outras doenas que necessitam de medidas especcas de preveno, como seriam as pneumonias ou as infeces intestinais, no pode ser explicado como resultado o desenvolvimento mdico. Finalmente, apesar das contestaes dos que se colocam contra a medicalizao" da sociedade e seus efeitos iatrognicos,3 os aumentos das doenas antes mencionadas no se explicam a partir da prtica mdica. Deve-se buscar a explicao no na biologia ou na tcnica mdica, mas nas caractersticas das formaes sociais em cada um dos momentos histricos. Outra forma de mostrar o carter social da doena e que permite tambm um aprofundamento nos determinantes sociais do perl patolgico, a anlise das condies coletivas de sade em diferentes sociedades, no mesmo momento histrico. No Quadro 2 so apresentadas as dez principais causas de morte no Mxico, em Cuba e nos Estados Unidos da Amrica do Norte. A comparao entre estes trs pases permite, grosso modo, avaliar o resultado do desenvolvimento das foras produtivas e das relaes sociais no perl patolgico. A comparao entre Mxico e Cuba, pases que se assemelham quanto ao desenvolvimento econmico, mas que diferem quanto s relaes sociais de produo, ressalta vrios fatos. Em primeiro lugar, observa-se que o perl patolgico mexicano dominado pelas doenas infecto-contagiosas, com a pneumonia, a inuenza e as infeces intestinais encabeando a lista das principais causas de morte, sendo 40% da mortalidade total de origem infecciosa.4 Ao mesmo tempo, como assinalamos antes, as doenas consideradas tpicas da sociedade moderna", como as doenas isqumicas do corao, os tumores malignos e os acidentes, comeam a ocupar um lugar importante no perl patolgico. Finalmente, destaca-se a elevada taxa de mortalidade por cirrose heptica (21,4 por 100.000), que traduz a m nutrio e o alcoolismo, isto , a pobreza e o desespero, fato que tambm se manifesta na altssima freqncia de morte violenta.
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A. C. Laurell, Proceso de trabajo y salud", Cuadernos Polticos, n. 17, 1978, pp. 6971. I. Illich, Nemsis mdica, Barcelona, Barral Editores, 1975, pp. 1334. 4 World Health Statistic Annual 1972. OMS, Genebra, 1975, pp. 18697.

No perl patolgico de Cuba, o peso das doenas infecto-contagiosas muito menor. Entre elas, somente a pneumonia e a inuenza aparecem entre as dez principais causas de morte e toda a patologia infecciosa constitui 11% da mortalidade total.5 Dominam, claramente, dois grandes grupos de doenas: as cardiovasculares, agrupadas em A80 at A86 na classicao das doenas da OMS6 e os tumores malignos. As estatsticas de mortalidade de Cuba demonstram que no existe relao mecnica e necessria entre o grau de desenvolvimento econmico e as condies coletivas de sade, desmentindo a fatalidade patolgica da pobreza mdia". Esta observao deve centrar a anlise nas relaes sociais de produo existentes na sociedade, que o fator que distingue Cuba do Mxico. A anlise do perl patolgico dos EUA revela que o tipo doenas que predomina tem semelhanas notveis com as de Cuba. Assim, as doenas cardiovasculares so as mais comuns, seguidas dos tumores malignos e dos acidentes. Destaca-se, ainda, entre as dez causas principais de mortes, o diabetes, em cuja apresentao inui o stress, e a cirrose heptica. Se bem que o perl patolgico dos EUA se assemelhe ao cubano quanto ao tipo de patologia, h uma diferena essencial quanto freqncia com a qual se apresenta essa patologia nos dois casos. Assim, por exemplo, se as doenas isqumicas do corao so trs vezes mais freqentes como causa de morte nos EUA do que em Cuba, os tumores malignos e os acidentes so aproximadamente 50% mais freqentes, o diabetes 80% e a cirrose 2,5 vezes mais comuns.7 Poder-se-ia pensar, ento, que as diferenas nas taxas entre os EUA e Cuba seriam simplesmente o resultado das diferentes estruturas demogrcas das populaes, uma vez que a populao norte-americana apresenta uma proporo maior de idosos que Cuba. Considerando-se que as doenas cardiovasculares e os tumores malignos tm maior incidncia nas idades avanadas, 8 as diferenas encontradas se explicariam, assim, como simples efeito do fato demogrco. Atrs dessa interpretao h o que poderamos chamar de concepo da doena residual", que surge juntamente com o aparecimento de um novo perl patolgico, dominado, principalmente, pelas molstias cardiovasculares e tumores malignos. Tenta-se explicar tal fato como o surgimento de uma patologia residual, que antes estava encoberto pelas doenas infecciosas. Equivale a dizer: como o homem tem que morrer de alguma coisa ao chegar ao m do seu ciclo vital natural e as doenas
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Op. cit., pp. 102-13. Clasicacin Internacional de la Enfermedad. OMS, Genebra, 1965. 7 World Health Statistics Annual, op. cit., pp. 107-11. 8 B. D. Fallis, Textbook of pathology. London, McGraw-Hill, 1964, pp. 108, 397.

infecciosas j no matam, alguma doena degenerativa, como as doenas cardiovasculares ou o cncer, por exemplo, por m sua existncia. Esta explicao baseia-se numa concepo linear e desenvolvimentista" da doena na sociedade, j que no fundo, v a histria da doena como simples resultado das foras produtivas, do grau de domnio do homem sobre a natureza. Assim, a histria da doena, diz tal proposio, sua eliminao progressiva e uma aproximao da sade cada vez maior. Esta concepo, apesar de reconhecer que h uma histria da doena, paradoxalmente no confere carter histrico e social ao processo sade-doena como tal, uma vez que no admite que cada sociedade crie seu prprio perl patolgico, ou seja, acredita que a transformao apenas a eliminao de uma parte da patologia, que faz aparecer a outra. Desta forma, o processo sade-doena da sociedade no se explicaria por sua determinaes mltiplas, biolgicas e sociais especcas, mas somente pela capacidade tcnica da sociedade de eliminar certas doenas e, por exemplo, nutrir a populao. Revela, assim, um modo especial de entender a relao entre o homem e a natureza, construda como uma contradio antagnica, que se resolve por meio de uma relao de dominao daquele sobre ela. A comparao das taxas de mortalidade da populao masculina de Cuba e dos EUA, na idade de 35 a 64 anos, apresentada no Quadro 3, de um lado desmente que a diferena de freqncia de algumas doenas tenha relao com a estrutura demogrca e, do outro, contradiz a concepo da doena residual". Desta maneira, as doenas isqumicas do corao so entre trs e quatro vezes mais freqentes como causa de morte entre os norte-americanos na faixa de 35 a 64 anos do que entre os cubanos da mesma idade, tendncia que se verica tambm quanto aos tumores malignos, cirrose heptica, ao diabetes, aos acidentes e taxa de mortalidade geral para cada grupo etrio. Isso demonstra que, efeticamente, a explicao residual"no justica o que se observa, porque se se tratasse de patologia surgida ao decrescerem as molstias infecciosas, Cuba e EUA deveriam apresentar as mesmas taxas de mortalidade pelas doenas investigadas. No ocorrendo isto, encontramos, outra vez, um quadro especco de cada sociedade que no se explica como simples funo de algum fator isolado. Para demonstrar o carter social da doena necessrio, tambm, estudar o tipo, a freqncia e a distribuio da molstia nos diversos grupos sociais que constituem a sociedade. Existindo uma articulao entre o processo social e o processo de sade e doena, este deve assumir caractersticas distintas conforme o modo diferencial com que cada um dos grupos se insere na produo e se relaciona com os grupos sociais restantes. Existe documentao emprica comprovando que a distribuio da doena e da morte desigual e que possvel detectar pers

patolgicos especcos dos grupos sociais, se estes se construrem com critrios objetivos, problemas que trataremos mais adiante. Um dos raros estudos latino-americanos que comprova a possibilidade diferencial de morrer na infncia segundo a classe social foi realizado por Behm9 na Costa Rica. Esta investigao demonstrou que o risco de morrer nos primeiros anos est diretamente relacionado com a ocupao do pai, ou seja, como o modo com este se insere na produo. Assim, a possibilidade de uma criana proletria urbana morrer antes dos dois anos de idade quatro vezes do que a de uma criana de alta ou mdia burguesia; o risco da criana camponesa cinco vezes maior. O tipo de patologia varia de acordo com os grupos sociais, fato que foi demonstrado em um estudo feito por Celis e Nava10 no Mxico. Eles compararam as causas da morte e sua freqncia, entre um grupo de pessoas que possuam seguro de vida privado e um grupo constitudo pelos que morreram no Hospital Geral da Cidade do Mxico: grupos de representavam a burguesia e as camadas mdias, altas e o subproletariado urbano, respectivamente. Os resultados mostraram que os pacientes do Hospital Geral morrem 30 vezes mais de amebase, 8 de tuberculose, 6 de hepatite, 4 de infeces respiratrias agudas, e 3,5 de cirrose heptica e pelo seguro privado, por seu lado, morrem 3 vezes mais de doenas cardiovasculares e 2,5 de doenas do sistema nervoso central. Procurando documentao fora da Amrica Latina, parecem especialmente relevantes dois estudos realizados na Inglaterra. O primeiro deles compara a mortalidade, por grupos de causa, entre os distintos setores da populao. O Quadro 4 reproduz os dados correspondentes burguesia e s camadas mdias altas e aos operrios no qualicados. Como se pode vericar, a mortalidade sistematicamente mais alta entre os operrios; esta situao se reproduz em todos os grupos de idade.11 O segundo estudo mostra o crescimento dos diferenciais de mortalidade entre as classes sociais I a V, estabelecidos, pelos Registro Geral da Inglaterra,12 no perodo 19211972.13 Do Quadro 5, depreende-se que, no perodo estudado,
H. Behm, Social Economic determinants of mortality in Latin America. Mimeog. Apresentado na Reunio da ONU/OMS sobre Economic and Social Determinants of Mortality and its Consequences", Cidade do Mxico, 1979. 10 A. Celis e Y. Nava, La patologa de la pobreza", Revista Mdica del Hospital General, n. 33, 1970, pp. 120, 124. 11 J. Fox, Occupational mortality 19701972", Population Trends, 9, 1977, p. 12. 12 No so classes no sentido materialista histrico da categoria, porm ao serem construdas em funo da ocupao elas se aproximam, pois as classes I e II correspondem aos grupos empresariais e prossionais liberais e as II, IV e V aos trabalhadores com qualicao decrescente. 13 R. Saracci, Epidemiological strategies and environmental factor", Int. Journal of Epidemio9

que corresponde (especialmente de 1949 em diante) construo do Estado de Bem-Estar na Inglaterra, no houve diminuio dos diferenciais de mortalidade aos grupos sociais; at aumentaram, j que a diferena entre os grupos I e V foi de 43 em 19211923 e de 60 em 19701972. Cabem dois comentrios a respeito deste quadro: em primeiro lugar, ele indica que os diferenciais de mortalidade entre os grupos sociais no so o resultado de acesso diferente aos servios mdicos. O Servio Nacional de Sade foi desenvolvido na Inglaterra a partir de 1946,14 fato que garante o acesso de toda a populao inglesa aos servios mdicos. A segunda questo que o Quadro 5 revela relativa ao problema das relaes entre as condies de vida e a sade. Inegavelmente, o nvel de vida geral dcos ingleses melhorou, no perodo entre 1921 e 1972, mas essa mudana ocorreu essencialmente no campo do consumo. Isto quer dizer que as relaes sociais de produo so as mesmas, e a sociedade de classes continua existindo, da mesma forma que os diferenciais de mortalidade. Os dados apresentados permitem-nos conrmar que se verica empiricamente o carter social do processo sade-doena, enquanto fenmeno material objetivo e tal como se expressa no perl patolgico dos grupos humanos. assim porque, como mostramos, o perl muda para uma mesma populao de acordo com o momento histrico. Ainda assim, as diferentes formaes sociais apresentam pers patolgicos que, a nvel geral, distinguem-se conforme o modo particular de combinar-se o desenvolvimento das foras produtivas e as relaes sociais de produo. Finalmente, possvel comprovar que o processo patolgico dos grupos sociais de uma mesma sociedade se apresenta diverso quanto ao tipo de doena e sua freqncia. O carter social do conceito de sade e doena, isto , a conceituao que se faz em um momento dado a respeito do que doena, e porque se apresenta, torna-se mais fcil de comprovar. Segundo Conti,15 a anlise histrica mostra como as necessidades das classes dominantes, que se expressam como se fossem as necessidades da sociedade em seu conjunto, condicionam um ou outro conceito de sade e doena. Na sociedade capitalista, por exemplo, o conceito de doena explcita est centrado na biologia individual, fato que lhe retira o carter social. O conceito de doena oculta, quer dizer, que est subjacente na denio social do que doena, refere-se incapacidade de trabalhar, o que a coloca em relao com a economia e eventualmente com a criao da mais-valia e possibilidade de acumulao capitalista.
logy, vol. 7, n. 2, 1978, p. 105. 14 H. Hatzfeld, La crisis de la medicina liberal, Barcelona, Ariel, 1965, p. 77. 15 L. Conti, Estructura social y medicina", in Medicina y sociedade, Barcelona, Fontanella, 1972, pp. 287-310.

O fato de que o conceito de doena tenha um componente claramente ideolgico no quer dizer que seja falso, seno que parcial, isto , que no deixa ver alm de uma parte da problemtica. O carter parcial, deste modo, no permite avanar o conhecimento, seno em algumas reas, deixando outras ocultas. OBJETO EMPRICO E OBJETO CONSTRUDO? Apesar de o carter social do processo sade-doena parecer um fato indiscutvel, h observaes contraditrias a esses respeito, na literatura cientca. Uma srie de investigaes empricas apresentam resultados aparentemente discrepantes.16 Geralmente so estudos que tentam demonstrar que algum elemento social constitui um fator de risco de determinada doena. Partindo de uma conceituao tradicional tanto da doena como de suas causas supem que a social atue como qualquer fator biolgico. Ao apontar que o fator A" nem sempre aparece relacionado com a doena E", despreza-se a importncia do social na etiologia da doena e se interdita seu carter social. Este problema remete-nos anlise de duas questes fundamentais para a compreenso do carter social do processo sade-doena: a do objeto de estudo e a da determinao. Em relao primeira, preciso denir o que estudar e como investigar para gerar conhecimento relativo ao processo sade-doena, enquanto processo social. Isto nos leva a indagar do que se entende por doena. Se analisarmos a literatura epidemiolgica, onde se encontram as investigaes relevantes para o nosso tema, observamos que se lida essencialmente com dois conceitos que, no fundo, no so discrepantes. O primeiro o conceito mdico-clnico, que entende a doena como um processo biolgico do indivduo; o segundo o conceito ecolgico, que v a doena como resultado do desequilbrio na interao entre o hspede e seu ambiente. Este conceito coincide com o primeiro, j que, uma vez estabelecido o desequilbrio, a doena se identica da mesma forma como no primeiro caso. Com o objetivo assim denido, que tipo de conceito pode ser gerado? Parecenos claro que uma conceituao que permite entender a doena exatamante como processo biolgico e enquanto isto vlido. Se a nalidade estudar o carter social da doena, isto no nos permite um aprofundamento, pois o processo biolgico estudado no indivduo no revela, de imediato, o social. H necessidade, ento de ir alm do objeto direto da medicina clnica e da epidemiologia e construir um objeto que nos permita o estudo emprico do problema.
J. Cassel, Psychosocial process and stress: a theoretical formulation", Int. Journal of Health Services, vol. 4, 1974.
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O primeiro elemento que deveria ser reconhecido que o carter social do processo sade-doena manifesta-se empiricamente mais claro a nvel da coletividade que do indivduo, tal como vimos no incio deste trabalho. Isto mostra que nosso objeto de estudo no se situa a nvel do indivduo e sim do grupo. Sem dvida, no poderia ser qualquer grupo, mas um construdo em funo de suas caractersticas sociais, colocado somente em segundo lugar as caractersticas biolgicas. Assim porque o grupo no adquire relevncia por ser constitudo por muitos indivduos em vez de apenas um, seno enquanto nos permite apreender a dimenso social propriamente dita deste conjunto de indivduos, que, assim, deixam de ser entes biolgicos justapostos. Dado que no se trata de um grupo qualquer, mas constitudo em funo de suas caractersticas sociais, ca patente a necessidade de se partir de uma teoria do social que nos oferea os elementos tericos para a construo dos grupos. Isto de grande importncia, j que os mdicos e epidemiologistas, geralmente, estudam os grupos tal como se revelam espontaneamente aos olhos do investigador. Assim, escolhem a populao hospitalar, os residentes de determinadas zonas habitacionais, um grupo educacional, todos grupos circunstanciais ou selecionados arbitrariamente. Cabe assinalar que o funcionalismo estrutural em sociologia, tampouco resolve o problema de denir grupos que tenham vida social prpria e objetiva, j que seu sistema de estraticao social de carter essencialmente subjetivo.17 Sem dvida, ainda que o estabelecimento dos grupos em bases e critrios sociais objetivos e reprodutveis seja um passo necessrio para a construo do objeto de cientco, este no seria constitudo pelos grupos como tais, mas sim pelo processo sade-doena de um grupo, como se relaciona com o processo sade-doena do indivduo. Ademais, torna-se necessrio explicitar a relao entre o biolgico e o social deste processo e, nalmente, analisar o alcance dessa conceituao relativamente ao problema da determinao. Por processo sade-doena da coletividade, entendemos o modo especco pelo qual ocorre no grupo o processo biolgico de desgaste e reproduo, destacando como momentos particulares a presena de um funcionamento biolgico diferente como conseqncia para o desenvolvimento regular das atividades cotidianas, isto , o surgimento da doena. Denido desta maneira, o processo sadedoena manifesta-se empiricamente de maneiras diversas. Por um lado, expressase em indicadores, tais como a expectativa de vida, as condies nutricionais e a constituio somtica e, por outro, nos modos especcos de adoecer e morrer, isto , no perl patolgico do grupo, dado pela morbidade ou pela mortalidade.
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A. Cueva, La teora marxista de las clases sociales. FCPS, UNAM, 1975.

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Surge, imediatamente, uma pergunta: por que o processo sade-doena tem carter social, se denido pelos processos biolgicos do grupo? Pensamos que seja assim por duas razes parcialmente coincidentes. Por um lado, o processo sade-doena do grupo adquire historicidade porque est socialmente determinado. Isto , para explic-lo, no bastam os fatores biolgicos, necessrio esclarecer como est articulado no processo social. Mas o carter social do processo sade-doena no se esgota em sua determinao social, j que o prprio processo biolgico humano social. social na medida em que no possvel focalizar a normalidade biolgica do homem margem do momento histrico. Isso se expressa, por exemplo, no fato de que no possvel determinar qual a durao normal do ciclo vital, por ser ele diverso em diferentes pocas. Isto leva a pensar que possvel estabelecer padres distintos de desgaste-reproduo, dependendo das caractersticas da relao entre o homem e a natureza. Se desta maneira a normalidade" biolgica dene-se em funo do social, tambm a anormalidade" o faz, fato que demonstramos na primeira parte deste trabalho. O carter simultaneamente social e biolgico do processo sade-doena no contraditrio, porm unicamente assinala que pode ser analisado com metodologia social e biolgica, na realidade, como um processo nico. A necessidade de construir o objeto de estudo, tal como vimos, refere-se possibilidade de vericar empiricamente o carter social do processo sade-doena. Reconhecido este fato, h que se especicar qual o alcance que podem ter as observaes feitas sobre este objeto. claro que este modo de abordar o estudo do processo sade-doena permite-nos descrever as condies de sade de um grupo, articuladas com as condies sociais deste. , por si mesmo, um avano, j que tem implicaes diretas na prtica sanitria, uma vez que visualiza a problemtica de forma diferente daquela que ocorre quando feita como uma descrio biolgica das condies de sade. No obstante, a possibilidade de investigar o carter social do processo sade-doena atravs de objeto construdo no se esgota na descrio distinta, mas a transcende. O estudo do padro de desgaste e do tipo de patologia e sua distribuio nos grupos denidos por suas caractersticas sociais, tambm expe a possibilidade de gerar conhecimento sobre a determinao destes processos, isto , explic-los. Isto nos leva a esclarecer como se relacionam, o que se observou no estudo do objeto construdo processo de sade-doena coletiva" e as concluses sobre as suas caractersticas, com o processo sade-doena estudado no indivduo. Cabe assinalar, inicialmente, que uma vez construdo nosso objeto atravs da seleo do grupo com base em suas caractersticas sociais, o estudo concreto se realiza nos indivduos que o compem, porm a interpretao dos dados no

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se d em funo de cada caso, mas do conjunto deles. Ou seja, a construo do grupo signica consider-lo em seu carter propriamente social, isto , pelo modo como se relaciona com o restante dos grupos no processo de trabalho da sociedade. A investigao do padro de desgaste e do perl patolgico tem que ser feita relativamente aos organismos dos membros do grupo pesquisado no com a singularidade de cada caso individual, como feito pela medicina clnica, mas estabelecendo-se o comum, isto , que caracteriza o grupo. A relao entre o processo de sade-doena coletiva e o do indivduo ca, ento, estabelecida, porque o processo sade-doena coletiva determina as caractersticas bsicas sobre as quais assenta-se a variao biolgica individual.18 Visto isto a partir do paciente signica que sua histria social assume importncia, porque condiciona sua biologia e determina certa probabilidade de que adoea de um modo particular, porm, como sabemos, a probabilidade no se efeiva no indivduo, seno como presena ou ausncia do fenmeno. por isso que a anlise do caso clnico tem sua especicidade prpria, j que, a priori, pode-se adoecer por qualquer causa e esta, para seu tratamento, tem que ser corretamente diagnosticada. A RESPEITO DA DETERMINAO O estudo do processo sade-doena coletiva, desta forma, enfatiza a compreenso do problema da causalidade, pois que, ao preocupar-se pelo modo como o processo biolgico ocorre socialmente, em conseqncia readquire a unidade entre a doena" e a sade", dicotomizada no pensamento mdico clnico. Isto ocorre porque, visto como processo da coletividade, o preponderante o modo biolgico de viver em sociedade, que determina, por sua vez, os transtornos biolgicos caractersticos, isto , a doena que assim no aparece separada daquele, mas ocorrendo ambos como momentos de um mesmo processo, porm, diferenciveis. Esta reformulao da natureza da doena, que a recoloca como parte do processo biolgico global, demonstra as limitaes dos modelos de causalidade que cam subjacentes ao pensamento mdico dominante. Torna-se insustentvel explicar a doena como o efeito da atuao de um agente, como pretende o modelo monocausal, porm a multicausalidade, tal como foi formulada por McMahon19
Assim a medicina clnica e a epidemiologia abordam conscientemente o problema de modo distinto, j que a primeira tem por nalidade o aprofundamento na doena individual e a segunda pretende avanar na compreenso dos processos coletivos. 19 McMahon, B. Princpios y mtodos de epidemiologia, Mxico, La Prensa Mdica Mexicana, 1975.
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e Cassel,20 tambm apresenta srias limitaes para fornecer uma explicao da doena tal como a denimos. A insucincia do modelo monocausal para explicar o surgimento da doena, ainda denida de maneira tradicional, sobremaneira conhecida. Sem dvida, o modelo multicausal tampouco consegue dar uma resposta satisfatria aos problemas colocados. As razes deste fracasso so de ordem distinta. A mais profunda, talvez, dada por sua conceituao declaradamente agnstica,21 que coloca um paradoxo: pretender explicar partindo da suposio da impossibilidade de conhecer a essncia das coisas. A limitao mais imediata do modelo multicausal, sem dvida reside em sua reduo da realidade complexa a uma srie de fatores que no se distinguem em qualidade e cujo peso no aparecimento da doena dado por sua distncia dela. Assim conceituada a causalidade, o social e o biolgico no se colocam como instncias distintas, pois ambos so reduzidos a fatores de risco", que atuam de maneira igual. Dentro da corrente norte-americana de epidemiologia social, Cassel22 quem mais lucidamente situou a integrao do social no complexo causal da doena, dando-lhe especicidade prpria. Este autor situa dois problemas fundamentais ao estabelecer que o social no atua como um agente bio-fsico-qumico na gerao da doena e, portanto, no tem especicidade etiolgica, nem obedece a mecnica de dose-resposta. Disto se depreende, segundo Cassel, a necessidade de investigar os aspectos sociais da causalidade da doena, no em funo de uma conjunto de patologias. Ao chegar a uma proposio concreta, apresenta o stress como a mediao nica entre o social e o biolgico. Apesar de identicar alguns dos problemas fundamentais que se deve levar em conta para a compreenso da articulao do processo sade-doena no processo social, termina por biologizar a sociedade, uma vez que a qualica por seus efeitos biolgicos e no por suas caractersticas prprias. Desta maneira, apesar da especicidade social ser o ponto de partida para Cassel, no consegue desenvolver sua proposio fundamental, pela inexistncia de uma formulao terica acerca do social. As grandes limitaes das explicaes causais em voga evidenciam a necessidade de se buscar uma nova formulao do problema da causalidade ou, colocado de modo mais amplo, da determinao do processo sade-doena. At agora, Breilh23 e Tambellini,24 entre outros, tm desenvolvido idias interessanJ. Cassel, op. cit. J. Breilh, Epidemiologa: Economia, Medicina y Poltica, Mxico, 1977. 22 J. Cassel, op. cit. 23 J. Breilh, op. cit., pp. 169233. 24 A. Tambellini Arouca, Contribuio anlise epidemiolgica dos acidentes de trnsito, (Tese) Campinas, 1975, pp. 4961.
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tes a respeito. Seguindo-se a linha de pensamento destes autores e do presente trabalho, uma proposio sobre a interpretao da determinao do processo de sade-doena tem que encarar a unidade deste processo, tal como o expusemos anteriormente, e seu carter duplo, biolgico e social. Isto signica reconhecer a especicidade de cada um e, ao mesmo tempo, analisar a relao que conservam entre si, o que implica em conseguir as formulaes tericas e as categorias que nos permitam abordar seu estudo cienticamente. Pode parecer uma observao suprua, porm, o rigor cientco de muitos investigadores mdicos no se estende ao campo social, que tratado como se seu estudo no exigisse ferramentas alm daquelas que o senso comum utiliza. A evidncia emprica, tal como expusemos, permite-nos demonstrar que existe uma relao entre o processo social e o processo sade-doena. Sem dvida, esta observao, por si mesma, no resolve qual o carter desta relao. Isto porque temos, por um lado, o processo social e, por outro, o processo biolgico, sem que seja imediatamente visvel como um se transforma no outro. Na verdade, enfrentamos uma caixa negra", na qual o social entra de um lado e o biolgico sai de outro, sem que se saiba o que ocorre dentro dela. Esse , talvez, o problema mais candente para a explicao causal social do processo sade-doena. Este problema no est resolvido. A reexo sobre o carter do processo da sadedoena, porm, abre alguns caminhos para serem explorados. O fato e se haver denido que o processo sade-doena tem carter histrico em si mesmo e no apenas porque est socialmente determinado, permite-nos armar que o vnculo entre o processo social e o processo biolgico sade-doena dado por processos particulares, que so ao mesmo tempo sociais e biolgicos. Por exemplo, o modo concreto de trabalhar, cujo carter social evidente, ao mesmo tempo biolgico, pois implica em determinada atividade neuro-muscular, metablica, etc. Outro exemplo poderia ser o comer, uma vez que o que se come e como se faz isso so fatos sociais, que tm sua contraparte biolgica. Este modo de entender a relao entre o processo social e o processo sadedoena aponta, por um lado, o fato de que o social tem uma hierarquia distinta do biolgico na determinao do processo sade-doena e, por outro lado, ope-se concepo de que o social unicamente desencadeia processos biolgicos imutveis e a-histricos e permite explicar o carter social do prprio processo biolgico. Esta conceituao nos faz compreender como cada formao social cria determinado padro de desgaste e reproduo e sugere um modo concreto de desenvolver a investigao a este respeito. A segunda vertente problemtica que necessrio abordar refere-se ao modo de explicar a gerao do momento do processo sade-doena que temos denido 15

como coena. No momento, vamos deixar os aspectos obviamente sociais, ou seja, o que se refere ao aspecto ideolgico da doena e as circunstncias sociais que fazem com que determinado processo biolgico interra nas atividades cotidianas e nos centraremos no processo biolgico material. Em primeiro lugar, claro que o prprio padro social de desgaste e reproduo biolgica determina o marco dentro do qual a doena gerada. neste contexto que se dever recuperar a no-especicidade etiolgica do social e, inclusive, do padro de desgaste e reproduo biolgica relativo doena, pois no se expressam em entidades patolgicas especcas, mas no que chamamos o perl patolgico, que uma gama ampla de padecimentos especcos mais ou menos bem denidos. Fora da relao entre o padro de desgaste-reproduo e a doena na qual a determinao social se manifesta claramente, parece necessrio buscar outros mecanismos de transformao do social em biolgico. A pergunta chave para elucidar este problema, a nosso ver, refere-se ao carter geral ou particular destes mecanismos, porque, se so particulares, somente o estudo dos casos particulares pode revelar quais so. Para que as formulaes anteriores assumam seu signicado pleno, necessrio explicitar de outra maneira, como conceituamos o processo sade-doena e sua articulao com o processo social. Em termos muito gerais, o processo sadedoena determinado pelo modo como o homem se apropria da natureza em um dado momento,25 apropriao que se realiza por meio de processo de trabalho baseado em determinado desenvolvimento das foras produtivas e relaes sociais de produo. Em nossa opinio, as categorias sociais adotadas do materialismo histrico, que nos permitem desenvolver esta proposio geral e aprofundar e enriquecer a compreenso da problemtica da essncia do processo sade-doena e sua determinao, so a classe social, tal como prope Breilh26 e o processo de trabalho como foi desenvolvido em outro trabalho.27 Sem dvida, parece claro que o desenvolvimento futuro neste campo depende das possiblidades de empreender investigaes concretas para poder incrementar e corrigir o desenvolvimento terico, pois muitos dos problemas candentes no podem ser resolvidos seno atravs da prtica de investigao. Na introduo deste trabalho assinalada a necessidade de se avanar de uma posio de crtica explicao biolgica da doena para a construo de uma interpretao distinta do processo sade-doena que, tendo como eixo seu carter social, pode impulsionar a gerao de um novo conhecimento a seu respeito. A importncia disso no reside somente no fato de se poder agregar alguns elemenA. C. Laurell, Algunos problemas tericos y conceptuales de la epidemiologa social", Rev. Centro-americana de Ciencias de la Salud, 3(6), 1077. 26 J. Breilh, op. cit. 27 A. C. Laurell, Proceso de trabajo y salud, op. cit.
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tos novos, mas de se oferecer a possibilidade de abordar toda a problemtica de sade a partir de um ngulo diferente, isto , como fenmeno coletivo e como fato social. Este enfoque tem implicaes profundas para a prtica, considerando-se que a medicina hospitalar pouco tem a ver com o processo sade-doena na sociedade. claro que uma nova prtica no depende somente de uma interpretao do processo sade-doena, mas tambm de que se coloque em bases sociais que a possam impulsionar e sustentar.

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Tabela 1 Evoluo das principais causas de mortalidade geral, Mxico, 1940 e 1970 1940 Causas Pneumonia Gastrenterites e colites Doenas do corao Mortalidade perinatal Tumores malignos Acidentes Leses vasculares do SNC Bronquites Diabetes mellitus Tuberculose do aparelho respiratrio Febre tifide Malria Varola Coqueluche Sarampo Slis Homicdio Taxa por Ordem de 100.000 importncia 356,3 490,2 54,3 100,7 23,2 51,6 18,9 66,8 4,2 47,9 31,9 121,7 6,8 42,4 91,2 19,2 67,0 2 1 9 4 10 8 3 5 6 7 Taxa por 100.000 170,8 141,7 68,3 51,5 37,6 71,0 24,7 16,7 15,3 19,9 5,8 0,6 7,1 24,3 0,8 18,0 1970 Ordem de importncia 1 2 3 4 5 6 7 9 8 10 Mudana + + + + + 185,5 348,5 14,0 49,2 14,4 19,4 5,8 50,1 11,1 28,0 26,1 121,1 6,8 35,3 66,9 18,4 49,0

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Fonte: Depto. de Medicina Social, Medicina Preventina y Salud Pblica. Facultad de Medicina, UNAM.

Tabela 2 Dez primeiras causas de mortalidade geral no Mxico, Cuba e Estados, Unidos, 1972 Causas MXICO Pneumonia e Inuenza (A8990) Enterites e outras doenas diarricas (A5) Doenas do Corao: isqumicas (A83) outras (A80, 81, 84) Certas causas de morte perinatal (A131135) Morte violenta (A131135) Tumores malignos (A4560) Acidentes (AE138146) Doenas cerebro-vasculares (A85) Sarampo (A25) Cirrose Heptica (A102) Todas as demais Mal denidas (A136137) Todas as causas 69.087 66.864 131,7 127,5 Mortes Taxa

10.234 19,5 25.760 49,1 25.147 47,9 25.481 42,9 19.217 36,6 13.911 26,5 12.809 24,4 11.504 21,9 11.236 21,4 129.644 247,2 59.119 112,7 476.206 908,1

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Causas CUBA Doenas do Corao: isqumicas (A83) outras (A80, 81, 84) Tumores malignos (A4560) Doenas cerebro-vasculares (A85) Certas causas de morte perinatal (A131135) Pneumonia e Inuenza (A8990) Acidentes (AE138146) Doen. artrias, arterolas e capilares (A86) Suicdio (A147) Malformaes congnitas (A126130) Doenas hipertensivas (A85) Todas as demais Mal denidas (A136137) Todas as causas ESTADOS UNIDOS

Mortes

Taxa

9.398 1.453 8.929 4.694 3.270 3.018 2.823 1.976 1.265 1.245 1.976 17.612 299 49.447

107,4 16,6 102,1 53,7 37,4 34,5 32,3 22,6 14,5 14,2 13,5 201,3 3,4 565,2

Doenas do Corao: isqumicas (A83) 674.292 outras (A80, 81, 84) 55.026 Tumores malignos (A4560) 337.398 Doenas cerebro-vasculares (A85) 209.092 Acidentes (AE138146) 113.439 Pneumonia e Inuenza (A8990) 57.194 Doen. artrias, arterolas e capilares (A86) 56.848 Certas causas de morte perinatal (A131135) 38.495 Diabetes (A64) 38.256 Cirrose Heptica (A102) 31.808 Bronquites, ensema e asma (A93) 30.284 Todas as demais 258.876 Mal denidas (A136137) 26.534 Todas as causas 927.542

326,1 26,6 177,7 101,1 54,8 27,6 27,5 18,5 18,5 15,4 111,0 111, 12,8 932,2

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Tabela 3 Taxas de mortalidade por algumas causas especcas em homens, Cuba e EUA, 1972 Causa 3444 anos Cuba EUA 4557 anos Cuba EUA 5564 anos Cuba EUA

Doenas isqumicas do corao (A83) 22,5 85,5 87,5 330,4 299,4 896,5 Tumores malignos (A4560) 31,5 52,2 111,0 180,0 369,4 489,2 Cirrose heptica (A102) 2,4 24,9 12,4 51,3 26,3 72,1 Diabetes melito (A64) 2,2 5,7 7,8 12,8 29,9 34,6 Acidentes de trnsito de veculo a motor (AE138) 12,8 35,9 12,3 34,6 13,6 38,0 Acidentes industriais (AE145) 4,3 7,1 3,2 7,1 2,2 8,9 Todas as causas 210,7 393,6 451,6 930,6 1194,9 2245,0 Taxas por 100.000 habitantes. Fonte: World Health Statistic Annual 1972, OMS, Gnova, 1972. 21

Tabela 4 Razo padronizada de mortalidade* em homens e mulheres casados de 15 a 64 anos. Inglaterra e Pas de Gales, 19701972 Causa Burguesia e ca- Operrios no madas mdias al- qualicados tas 75 90 65 70 60 90 80 60 60 80 80 130 130 110 250 150 110 160 155 200 200 140

Cncer Doenas endcrinas, nutricionais e metablicas Doenas do sangue e dos rgos hematopoiticos Doenas mentais Doenas do sistema nervoso Doenas do sistema circulatrio Doenas do sistema respiratrio Doenas do sistema geniturinrio Doenas infecciosas e parasitrias Acidentes, envenenamentos e violncia Todas as causas

Fonte: Ofce of Registrar General. Quadro adaptado de Fox. Por razes tcnicas os dados esto arredondados. Tabela 5 Razo padronizada de mortalidade por classe social, Inglaterra e Gales, em homens de 1464 anos, 1921 a 1972. Classe social I II III IV V Diferena entre I e V 192123 82 94 95 101 125 43 193032 90 94 97 102 111 21 194953 86 92 101 104 118 32 195963 76 81 100 103 143 64 197072 77 81 104 113 137 60

Fonte: R. Saracci

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