INTERVENCIN CRTICA DEL TRAUMA EN EL MBITO PRE-HOSPITALARIO

JAIME ANDRS ROA SILVA MEDICINA Y CIRUGA UNIVERSIDAD LIBRE-CALI MEDICINA DEL DEPORTE UNIVERSIDAD EL BOSQUE SUBDIRECTOR ACADMICO FUNDACIN SALAMANDRA

INTRODUCCIN Cuando se presenta una vctima con trauma mltiple o politraumatizada (aquella con compromiso de dos o ms sistemas o un solo sistema severamente comprometido) en el mbito pre-hospitalario, se deben realizar unos pasos secuenciales de evaluacin para determinar cul va a ser el tratamiento a seguir. De esta valoracin inicial y el manejo inmediato depender el pronstico de la vctima. El tiempo que transcurre entre la ocurrencia del evento y el cuidado definitivo es crtico para la sobrevida de los pacientes, por lo que se le ha denominado el Periodo Dorado. El objetivo principal en este periodo de tiempo es evaluar y manejar los siguientes parmetros en orden de importancia: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Va area Ventilacin Oxigenacin Control de hemorragias Perfusin Funcin neurolgica

EVALUACIN DE LA ESCENA La prioridad inicial en el momento de atender a un paciente con trauma mltiple es la evaluacin de la escena. sta debe ser segura, el personal de atencin prehospitalaria debe contar con todo su equipo de bioseguridad (gafas, tapabocas, guantes, entre otros) y se debe identificar si hay mltiples vctimas comprometidas. Posteriormente inicia la valoracin primaria, la cual tiene como principal objetivo evaluar y tratar las condiciones que amenazan la vida.

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Si se presenta un evento con mltiples vctimas, la prioridad de atencin cambia a enfocar todos los recursos hacia salvar al mximo nmero de personas y no necesariamente a atender de manera inmediata al paciente ms crtico.

VALORACIN PRIMARIA Ms del 90% de las vctimas de trauma presentan una lesin aislada que compromete a un solo sistema. En estos pacientes, hay suficiente tiempo para realizar tanto una valoracin primaria como una valoracin secundaria en la escena. En contraste, el paciente con trauma multisistmico requiere de una evaluacin rpida y el transporte inmediato al centro hospitalario adecuado ms cercano. Cuando la cinemtica de trauma y la primera impresin que da la vctima indican que hubo politraumatismo, o ste se encuentra inconciente, lo primero que se debe hacer es descartar lesiones que comprometen la vida de manera inmediata, y en caso necesario, estabilizar al paciente mientras se transporta hacia un centro hospitalario adecuado. La evaluacin inicial del paciente politraumatizado es la base para todas las decisiones de tratamiento y traslado, por lo que su primer objetivo es determinar el estado del paciente. El encargado de realizar esta primera valoracin debe identificar lo ms pronto posible los problemas que ponen en el peligro la vida de la vctima y debe comenzar a manejarlos de acuerdo a su entrenamiento y recursos en la escena. Posteriormente, y si el tiempo lo permite, se debe realizar una evaluacin secundaria de las lesiones sin riesgo vital. Esto a menudo se hace durante el traslado al centro hospitalario. El objetivo del abordaje inicial es examinar al paciente de una forma rpida y eficaz, reduciendo al mnimo el tiempo empleado en la escena. Los pacientes en estado crtico no deben permanecer sobre el terreno ms tiempo del necesario para estabilizarlo, al menos que existan complicaciones que impidan su transporte inmediato (por ejemplo, ausencia de ambulancia). Por esa razn, se recomienda que el tiempo en la escena no supere los 10 minutos. Los pasos a seguir en esta valoracin se describen a continuacin. Impresin General La valoracin primaria inicia con una revisin global y simultnea del estado respiratorio, circulatorio y neurolgico del paciente. Al aproximarse a la vctima, se debe observar si respira adecuadamente, si est consciente y si se mueve espontneamente. Posteriormente se establece contacto con el paciente y se le interroga sobre lo sucedido. Si responde
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adecuadamente, de manera coherente y en frases completas, se puede concluir que la va area est permeable, hay suficiente funcin respiratoria para hablar, adecuada perfusin cerebral y aceptable funcin neurolgica. Se concluye que probablemente no hay situaciones que amenacen inmediatamente la vida. Si la vctima no responde adecuadamente, se evala con mayor detalle la permeabilidad de la va area y la funcin respiratoria, el pulso radial, la temperatura y humedad de la piel y el llenado capilar. El estado de consciencia se determina por la respuesta verbal. Finalmente se examina rpidamente al paciente de la cabeza a los pies en bsqueda de hemorragias y lesiones externas. Dentro de un periodo de tiempo de 15-30 segundos, se obtiene una impresin general del estado de la vctima y se determina si se encuentra crtico. En ese momento se define la necesidad de requerir recursos adicionales (por ejemplo, transporte helicoportado si est disponible) y se contina con la valoracin primaria y el ABCDE del trauma: A. B. C. D. E. Control de la Va Area y Estabilizacin de la Columna Cervical. Buena ventilacin. Circulacin y Control de Hemorragias. Discapacidad (Dficit Neurolgico). Exposicin y Control de Ambiental.

A. Control de la Va Area y Estabilizacin de la Columna Cervical. A toda vctima con trauma mltiple se le debe sospechar lesin de la mdula espinal hasta que se demuestre lo contrario. Un movimiento excesivo del cuello o de la columna cervical puede agravar o producir dao neurolgico porque puede provocar una compresin sea en presencia de una fractura vertebral. Por lo tanto, se debe asegurar de que el cuello del paciente se mantenga en posicin neutra en todo momento y que el cuerpo del vctima est alineado. Esto se realiza mediante tcnicas manuales de estabilizacin de la columna cervical que consisten en sostener la cabeza del paciente con ambas manos y luego en alinear las extremidades del paciente para que ste quede en posicin de decbito supino (boca-arriba). El collar cervical puede ser utilizado para complementar la estabilizacin de la columna cervical, pero nunca remplaza las tcnicas manuales. Esto se debe a que los collares cervicales slo proporcionan una inmovilizacin entre el 50-70% (disminuyen el rango de flexin en un 75% y el rango de lateralizacin en un 50%). Por lo tanto, a pesar de que se coloque un collar cervical a un politraumatizado, nunca se debe soltar la cabeza del paciente hasta que llegue al centro hospitalario y pueda ser evaluado por personal mdico. Adicionalmente, quien asiste a un vctima politraumatizada o debe comprobar de que su va area est permeable (abierta y sin obstculos) y no est en riesgo de obstruccin. Si la va
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area est comprometida, se debe abrir inicialmente con mtodos manuales (desplazamiento de la mandbula) y se debe extraer la sangre u otras secreciones corporales si fuera necesario. En el paciente inconciente, la principal causa de obstruccin de la va area es la lengua, ya que los msculos que la sostienen se relajan y la desplazan hacia atrs. Para evitar que esto suceda, se realiza la maniobra de traccin o subluxacin mandibular.

Se debe asegurar de que el cuello del paciente se mantenga en posicin neutra en todo momento. El collar cervical puede ser utilizado para complementar la estabilizacin de la columna cervical, pero nunca remplaza las tcnicas manuales.

Si la maniobra de subluxacin mandibular o traccin mandibular no puede garantizar la permeabilidad de la va area (en la prctica a veces es muy difcil), se opta por realizar la maniobra de frente-mentn. Esta maniobra no garantiza inmovilizacin cervical, pero en casos de emergencia en que no se puede mantener la va area permeable es una medida necesaria, teniendo en cuenta que ante todo prevalece la vida, luego la funcin y finalmente la esttica. La maniobra de frente mentn consiste en hacer extensin de la cabeza y elevacin del mentn. Cumple el mismo objetivo que la traccin mandibular (evitar que la lengua obstruya la va area en el paciente inconsciente).

B. Buena Ventilacin. En este segundo paso, se debe garantizar que el oxgeno llegue eficazmente a los pulmones. Si hay una ventilacin (respiracin) inadecuada, la falta de oxgeno puede comprometer la vida de la vctima con trauma mltiple. Cuando la va area del paciente est permeable, puede evaluarse la calidad y la cantidad de la respiracin del paciente. Por lo tanto, quien atiende a un paciente politraumatizado debe realizar los siguientes pasos: 1. Comprobar si el paciente respira.

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2. Si el paciente no respira, debe comenzar de inmediato la ventilacin asistida, ya sea con un dispositivo bolsa-vlvula-mascarilla u otros dispositivos o mediante respiracin boca-boca. 3. Asegurarse de que la va area de la vctima est permeable, continuar con la ventilacin asistida y lograr proteccin mecnica de la va area por algn medio (por ejemplo, cnula orofarngea). 4. Si el paciente respira, se debe evaluar la calidad de la respiracin (la profundidad, la frecuencia, la regularidad). 5. Observar con rapidez si el trax del paciente se eleva simtricamente. La frecuencia ventilatoria se puede dividir en 5 estadios: 1. Apnea: El paciente no respira. Se debe suministrar ventilacin asistida. 2. Lenta: Una frecuencia ventilatoria muy lenta (por debajo de 12 por minuto) puede indicar disminucin del aporte de oxgeno al cerebro. En estos casos, se debe ayudar o sustituir por completo la respiracin con dispositivos especiales. La fraccin inspirada de oxgeno suplementario debe ser igual o mayor a 0,85 (concentracin igual o mayor a 85%). 3. Normal: La frecuencia ventilatoria est entre 12 y 20 por minuto. Aunque el paciente parece estar estable, se puede considerar el uso de oxgeno suplementario. Se debe reevaluar frecuentemente al paciente en caso de que presente deterioro. 4. Rpida: Si la frecuencia ventilatoria es mayor a 20 respiraciones por minuto, puede indicar dificultad respiratoria. Por lo tanto, se debe buscar la causa, manejarla, suministrar oxgeno suplementario (concentracin igual o mayor a 85%) y en casos necesarios, asistir la ventilacin con dispositivos especiales. 5. Anormalmente rpida: Una frecuencia ventilatoria mayor de 30 por minuto indica hipoxia. Se hace necesario suplir con oxgeno a una concentracin igual o mayor del 85% y corregir la causa subyacente. Segn la etiologa, se debe asistir la ventilacin con dispositivos especiales. En presencia de una ventilacin anormal, quien atiende a una vctima con trauma mltiple debe observar y palpar el trax de inmediato. Si quien atiende al paciente est entrenado y las condiciones de la escena lo permiten, adicionalmente se deben percutir y auscultar los pulmones e identificar los ruidos respiratorios anormales, disminuidos o abolidos con el objetivo de descartar la presencia de 5 patologas que comprometen la vida inicialmente en trauma: hemotrax masivo (acumulacin excesiva de sangre en la cavidad pleural), neumotrax a tensin (acumulacin excesiva de aire en la cavidad pleural), neumotrax abierto (herida soplante que comunica el tejido pulmonar con el exterior), trax inestable (movimientos paradjicos del trax durante la respiracin a causa de mltiples fracturas costales) y taponamiento cardiaco (acumulacin de sangre en el saco pericrdico).

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Cuando se evala el estado ventilatorio de estos pacientes, adems de la frecuencia ventilatoria se debe evaluar la profundidad de la respiracin. Si sta es superficial, se considera suministrar soporte con dispositivos especiales, sin importar que la frecuencia sea normal. C. Circulacin y Control de Hemorragias. En este punto se deben realizar 3 pasos para determinar el estado hemodinmico de la vctima y controlar cualquier hemorragia visible: 1. Control de hemorragias externas. 2. Evaluacin de hemorragias internas. 3. Evaluacin de signos de perfusin (piel, llenado capilar y pulso perifrico). 1. Control de Hemorragias Externas. Cuando se valora inicialmente a un paciente politraumatizado, se debe identificar y controlar el sangrado externo. Si ste no se controla lo antes posible, puede conllevar a la muerte. Por este motivo, si desde la valoracin de la va area y el control cervical se observa cualquier tipo de hemorragia externa, primero se maneja sta ltima y luego se contina con la A del ABCDE del trauma. Los pasos a seguir para controlar la hemorragia externa son los siguientes: 1. Presin directa con apsito o compresa: Es la aplicacin de presin en la zona de sangrado. Se realiza colocando un apsito o una compresa sobre la regin afectada. 2. Vendaje elstico: Se coloca un vendaje elstico sobre el apsito o compresa que est realizando la presin directa. 3. Torniquete: Quien atiende a una vctima con hemorragia masiva debe utilizar torniquete si no se consigue detener la hemorragia por compresin directa. Anteriormente, el uso del torniquete se consideraba como el ltimo recurso para el manejo de hemorragias. Sin embargo, experiencias en las guerras de Afganistn e Irak demostraron que el torniquete es efectivo para controlar el sangrado que no cede a la compresin directa, siendo ms el beneficio que el riesgo. Adicionalmente, el torniquete se ha utilizado durante muchos aos en salas de ciruga sin comprometer la extremidad ni la vida del paciente. Anteriormente se consideraban como pasos intermedios la elevacin de la extremidad y la presin sobre la arteria proximal. Sin embargo, demostraron poca efectividad, por lo que ya no se recomiendan. Adems, el elevar una extremidad con fractura cerrada aumenta el riesgo de progresin hacia una fractura expuesta.

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El control de la hemorragia es una prioridad. El control rpido del sangrado es uno de los objetivos ms importantes en la asistencia de la vctima politraumatizada. La valoracin inicial no puede avanzar hasta que se controle la hemorragia. 2. Evaluacin de Hemorragias Internas. El sangrado interno que puede comprometer la vida inicialmente en trauma se puede localizar en trax, abdomen, pelvis y huesos largos. Por lo tanto, en la valoracin inicial del paciente politraumatizado, se debe palpar el abdomen en busca de rigidez, se debe valorar la pelvis en busca de inestabilidad y crepitacin y se deben palpar huesos largos para descartar signos de fractura como deformidad, crepitacin e inestabilidad. Todos estos signos pueden sugerir hemorragia interna. El trax en teora se evalu en la B de la valoracin primaria, por lo tanto no es necesario repetir su evaluacin en la C.

Valoracin de pelvis

En caso de que se sospeche una hemorragia interna, se debe canalizar al paciente, colocarle lquidos endovenosos calientes en lo posible (39 C) y trasladarlo rpidamente a un hospital especializado. La colocacin de lquidos endovenosos se debe realizar en una ambulancia o en el centro hospitalario. No se debe intentar canalizar una vena en la escena del trauma por la prdida de tiempo que puede conllevar este procedimiento. Esto slo se realiza si el transporte se va a retrasar ms de 30 minutos y no debe demorar ms de 90 segundos. Actualmente se permiten mximo dos intentos de canalizacin. De lo contrario, se debe proceder a tcnicas ms avanzadas de canalizacin como la va intrasea. La cantidad de lquidos endovenosos que se le suministra a un paciente con hemorragia interna tambin ha cambiado en los ltimos aos. Anteriormente se le administraba entre 1000 y 2000 cc como bolo inicial. Actualmente, se recomienda realizar una reanimacin controlada (tambin conocida como reanimacin hipotensiva o hipotensin permisiva), que consiste en suministrar bolos de 250 cc solamente hasta que se recupere el pulso radial, hasta que la presin sistlica est entre 80 y 90 mm Hg (presin arterial media de 65-70 mm Hg) o hasta que el paciente haya mejorado su estado de conciencia (al menos de que haya

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sufrido de trauma craneoenceflico). Si la presin se encuentra por encima de los valores establecidos, no se contina con la infusin de lquidos con el objetivo de no romper el cogulo que posiblemente se ha formado internamente y para evitar la dilucin de los factores de coagulacin en la sangre. Los nicos grupos a quienes todava no se les recomienda la reanimacin controlada con lquidos son la vctima con trauma craneoenceflico, la mujer embarazada y el paciente peditrico. Cuando slo hay hemorragia externa que conlleve a signos de inestabilidad hemodinmica (shock), se permiten suministrar 1000 a 2000 cc como bolo inicial hasta que la presin sistlica se encuentre por encima de 90 mm Hg (presin arterial media igual o mayor de 70 mm Hg).

3. Evaluacin de Signos de perfusin (pulso perifrico, piel, llenado capilar,). El siguiente paso a seguir en el abordaje inicial del paciente con trauma mltiple es valorar la presencia de signos de perfusin, que incluye la calidad y regularidad del pulso radial, las caractersticas de la piel (color, temperatura y humedad) y el llenado capilar. Un pulso radial rpido o lento, dbil e irregular puede sugerir que el paciente se encuentra en estado de shock (descompensado), lo que requiere traslado inmediato a un centro hospitalario. La palpacin de un pulso radial indica que la presin sistlica se encuentra en al menos 80 mm Hg. Si no se palpa el pulso radial se debe buscar la presencia de pulso femoral (indica una presin sistlica entre 70 y 80 mm Hg), y en caso de que ste no se palpe, se pasa a buscar el pulso carotdeo, que indica una presin sistlica entre 60 y 70 mm Hg. Si el pulso carotdeo no es palpable, se considera que el paciente se encuentra en paro cardiorespiratorio y se deben iniciar maniobras de resuscitacin cardiopulmonar. Adicionalmente se debe evaluar el color, la temperatura y la humedad de la piel, adems del llenado capilar. Un color plido o violceo, la frialdad y la alta humedad de la piel pueden indicar un estado de shock (no le est llegando suficiente oxgeno a los tejidos del cuerpo), por lo que el paciente requiere traslado inmediato a un centro hospitalario. El llenado capilar es el tiempo que se demora el lecho ungueal en llenarse al haber sido presionado. Un llenado capilar mayor a 2 segundos podra indicar mala perfusin sangunea. Sin embargo, es un mal indicador de shock porque puede estar influenciado por otros factores (por el ejemplo, el fro), por lo que es necesario usarlo en combinacin con otros hallazgos de la exploracin fsica. D. Dficit Neurolgico. En este paso de la valoracin primaria se evala la funcin cerebral, un indicador indirecto de la oxigenacin del cerebro. Su objetivo es determinar el estado de conciencia del paciente y evaluar el riesgo de hipoxia.

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Al valorar a una vctima de trauma mltiple, se debe considerar que el paciente irritable, combativo, agresivo y poco colaborador tiene hipoxia (bajos niveles de oxigenacin en los tejidos) hasta que se demuestre lo contrario. Una disminucin del nivel de conciencia podra indicar la presencia de una o ms de las siguientes situaciones: a. b. c. d. Disminucin de la oxigenacin cerebral. Lesin del sistema nervioso central. Sobredosis de alcohol o drogas. Trastorno metablico (acidosis, convulsiones, deshidratacin).

La escala de coma de Glasgow es un mtodo sencillo y rpido para determinar el nivel de conciencia y sirve como referencia para evaluaciones neurolgicos repetidas. Consiste en valorar 3 componentes: Apertura ocular, Respuesta Verbal y Respuesta Motora. Cada componente tiene un puntaje mnimo y mximo segn la respuesta del paciente. Tabla. Escala de Coma de Glasgow PARMETRO A EVALUAR 1. Apertura Ocular Espontnea Al llamado Al estmulo doloroso Sin apertura ocular (sin respuesta) 2. Respuesta Verbal Orientado Desorientado (Confuso) Palabras inadecuadas Sonidos incomprensibles Sin respuesta verbal 3. Respuesta Motora Obedece rdenes Localiza estmulo doloroso Retira al estmulo doloroso Flexin anormal al estmulo doloroso (Decorticacin) Extensin anormal al estmulo doloroso (Descerebracin) Sin respuesta motora PUNTAJE 4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1

Como se puede ver, el puntaje mnimo de escala de Glasgow sumando los tres componentes es 3 y el mximo sera 15. Adems del nivel de conciencia, se debe valorar el estado de las pupilas con una linterna. Las pupilas deben contraerse por igual al estmulo luminoso y deben tener el mismo tamao.
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De lo contrario, debe pensarse en un trauma craneoenceflico severo que requiere traslado inmediato a un centro hospitalario especializado. E. Exposicin y Control Ambiental. El ltimo paso que se debe realizar en el abordaje inicial de la vctima de trauma mltiple es explorar regiones del cuerpo que no son fcilmente visibles, como la espalda, la regin perineal, las axilas y toda la regin posterior del cuerpo. Esto se hace protegiendo la columna cervical con movimiento en bloque y en lo posible, retirando la ropa del paciente segn las circunstancias. Finalmente, se debe proteger al paciente de la hipotermia retirando toda ropa mojada y cubrindolo con una manta o sbana. Una vez finalizada la valoracin primaria del trauma, se proceder a su traslado rpido y oportuno al centro hospitalario adecuado ms cercano.

CONCLUSIONES Los primeros minutos de evaluacin y manejo del paciente vctima de trauma mltiple son crticos para mejorar sus posibilidades de sobrevida. Esta evaluacin debe tener como primer objetivo descartar la presencia de situaciones que estn comprometiendo la vida e iniciar un tratamiento rpido y oportuno. Los parmetros a valorar en orden de importancia son la va area, la ventilacin, la oxigenacin, la presencia de hemorragias, la perfusin y la funcin neurolgica. Debe hacerse en el menor tiempo posible, evitando exponer a la vctima a demoras innecesarias en la escena prehospitalaria.

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