Universidad de Cantabria. Facultad de Medicina. Clnica Mdica. Enfoque de situaciones clnicas. J.A.

Riancho ---------------------------------------------------------------------------------------------------------APROXIMACION AL PACIENTE CON DOLOR ABDOMINAL El dolor abdominal es un motivo de consulta frecuente. Generalmente es debido a una alteracin de las estructuras abdominales, pero no hay que olvidar que en ocasiones su origen est fuera del abdomen (dolor referido). ASPECTOS CLAVE DE LA ANAMNESIS Y LA EXPLORACION La anamnesis suele dar claves importantes para el diagnstico. 1. Curso temporal.a. El dolor agudo (horas o unos pocos das de evolucin) puede deberse a procesos banales (ej, gastroenteritis) o graves (peritonitis, colecistitis, pancreatitis, infarto, etc.). b. El dolor subagudo (1-12 semanas) puede ser causado por procesos tumorales (estmago, pncreas, colon), inflamatorios (pancreatitis crnica, Crohn), lcera pptica, etc. c. El dolor crnico a veces es debido a procesos orgnicos (tumores, pancreatitis crnica), pero muchas veces es de tipo psicosomtico (dispepsia, colon irritable). 2. Localizacin.- Causas frecuentes de dolor abdominal segn la localizacin: a. Cuadrante superior derecho y epigastrio.- Alteraciones gstricas (gastritis, lcera, cncer, dispepsia), hepatobiliares (hepatomegalia congestiva, hepatitis, abscesos, clico biliar, colecistitis, abscesos subfrnicos, etc.), pancreticas (tumores, pancreatitis) o colnicas (enfermedad inflamatoria intestinal, tumores). Tampoco se debe olvidar la posibilidad de que se deba a procesos torcicos (infarto de miocardio, pericarditis, neumonas y pleuritis). b. Cuadrante superior izquierdo y epigastrio.- Puede deberse a alteraciones gstroduodenales, pancreticas, colnicas, torcicas o esplnicas (tumores, abscesos, infartos) c. Cuadrante inferior derecho.-Apendicitis, tumores de colon, hernias, procesos ginecolgicos (Enfermedad inflamatoria plvica, embarazo ectpico, etc.), urinarios (clico renal, cistitis, retencin urinaria), adenitis mesentrica. d. Cuadrante inferior izquierdo.-Alteraciones del colon (diverticulitis, isquemia, colitis ulcerosa, tumores), hernias, procesos ginecolgicos o urinarios. e. Dolor difuso.-Isquemia mesentrica, peritonitis, leo, aneurismas articos, procesos mdicos (porfiria, Addison, cetoacidosis, intoxicacin por plomo, fiebre mediterrnea familiar), intestino irritable, gastroenteritis. 3. Irradiacin.a. La irradiacin a la espalda sugiere origen pancretico, artico, renal o biliar (punta del omplato y hombro). b. La irradiacin al hombro es tpica de los procesos prximos al diafragma. c. La irradiacin a los genitales es tpica del dolor de origen nefro-ureteral. 4. Carcter.- El dolor de origen visceral (por espasmo, distensin o inflamacin de vscera hueca) suele ser mal localizado (aunque a menudo con tendencia a referirse hacia la lnea media), sordo, continuo o clico, y no se modifica con los movimientos. Por el contrario, el dolor de tipo parietal (por irritacin peritoneal) es continuo, nos clico, est bien localizado y empeora con los movimientos corporales y a veces con la respiracin.

Universidad de Cantabria. Facultad de Medicina. Clnica Mdica. Enfoque de situaciones clnicas. J.A. Riancho ---------------------------------------------------------------------------------------------------------5. Sntomas acompaantes: a. Vmitos: son poco especficos; casi cualquier enfermedad causante de dolor abdominal puede acompaarse de nuseas y vmitos. b. Diarrea: sugiere gastroenteritis, colitis isqumica, enfermedad inflamatoria intestinal, colon irritable, pancreatitis crnica o Addison. c. Estreimiento: se produce de manera refleja en muchos procesos agudos. Cuando acompaa al dolor crnico apunta a tumor de colon o colon irritable. d. Fiebre: Cualquier tipo de enfermedad infecciosa o inflamatoria (colecistitis, pancreatitis, gastroenteritis, neumona, EII, etc). A veces tambin los tumores se acompaan de fiebre. Va en contra de causa psicosomtica (colon irritable), lcera pptica o trastorno vascular. e. Prdida de peso: la prdida de peso que acompaa al dolor abdominal crnico sugiere causa tumoral o malabsorcin intestinal asociada. f. Hemorragia: la rectorragia acompaando al dolor agudo sugiere colitis isqumica o EII; cuando acompaa al dolor crnico, cncer de colon o diverticulosis. La hematemesis puede deberse a trastorno gstrico (lcera, tumor) o hepatopata con alteracin esofagogstrica asociada (varices, gastropata hipertensiva). La prpura cutnea sugiere vasculitis (ej, Schonlein-Henoch). Los hematomas en el abdomen, hemorragia de pared, hematoma retroperitoneal o pancreatitis. g. Sntomas urinarios: polaquiruria, disuria o hematuria apuntan lgicamente a un trastorno del aparato urinario como causa del dolor (clico, infeccin) 6. Factores modificadores: a. Alivio con la ingesta de alimentos: sugiere lcera pptica, sobre todo duodenal. b. Empeoramiento con la ingesta: casi todos los trastornos orgnicos. c. Alivio con la defecacin: sugiere alteracin del colon, sobre todo enfermedad inflamatoria intestinal (EII) y cuadros suboclusivos (tumores, bridas). d. Alivio con anticidos: sugiere gastritis o lcera e. Alivio con espasmolticos: sugiere origen en vscera hueca (clico biliar, clico renal, intestino irritable) 7. Intensidad: El dolor agudo muy intenso sugiere una causa grave (perforacin de vscera hueca, rotura de aneurisma artico, pancreatitis, isquemia mesentrica, etc.), especialmente si se acompaa de otros datos de inestabilidad (hipotensin, mala perfusin perifrica). 8. Antecedentes: Hay que preguntar por cuadros similares previos. La historia de clicos biliares puede sugerir colelitiasis, colecistitis o pancreatitis como causa del proceso actual. Los antecedentes de cardiopata isqumica obligan a descartar infarto de miocardio como causa de un dolor en el abdomen superior. En los pacientes con antecedentes de arteriosclerosis hay que considerar la posibilidad de isquemia intestinal. La ingesta excesiva de alcohol puede hacer pensar en hepatopata o pancreatitis. La ciruga previa puede apuntar a la existencia de bridas que provoquen suboclusiones intestinales La exploracin fsica suele aportar informacin tambin muy til, una vez que con a partir de la Anamnesis se han reducido las posibilidades diagnsticas. Se debe hacer una exploracin general, sin olvidar que los trastornos torcicos pueden manifestarse como dolor abdominal y que las causas vasculares estn entre las ms graves de las causantes de dolor abdominal agudo (palpar pulsos!). En todo caso, la exploracin del abdomen tiene, lgicamente, un papel fundamental.

Universidad de Cantabria. Facultad de Medicina. Clnica Mdica. Enfoque de situaciones clnicas. J.A. Riancho ---------------------------------------------------------------------------------------------------------La palpacin ayuda a definir el lugar ms sensible, especialmente en los casos de dolor visceral, que suele ser mal localizado por el paciente de manera espontnea. En caso de aumento del permetro, la palpacin y la percusin permiten establecer si la causa de la distensin es aumento del gas (obstruccin intestinal, leo paraltico reflejo o no), lquido (ascitis) o slido (masas) Los signos de irritacin peritoneal localizada (defensa, rebote) apuntan a una causa inflamatoria o infecciosa intraabdominal (colecistitis, apendicitis, diverticulitis). Cuando son difusos, peritonitis (por ejemplo, por perforacin de vscera hueca). La ausencia de signos de irritacin peritoneal puede deberse a: a)trastorno abdominal sin irritacin del peritoneo, es decir, sin gravedad inmediata (ej, lcera, clico biliar, colon irritable, cncer de colon); b)trastorno extraperitoneal, que a veces puede ser, sin embargo, grave y requerir tratamiento urgente (pancreatitis, isquemia mesentrica en su fase inicial, dolor de causa nefrourolgica, alteraciones torcicas). Los ruidos intestinales desaparecen en muchas ocasiones (leo reflejo). Su preservacin suele indicar, por tanto, que el proceso no es grave. Cuando estn aumentados sugieren gastroenteritis o fase de lucha en una obstruccin intestinal. La exploracin permitir adems determinar si existen visceromegalias (hepato, esplenomegalia), dolor a la puo percusin renal, alteraciones de la pared abdominal (hematomas, hernias), masas (tumores, aneurismas articos ojo a pulsatilidad-, quistes renales gigantes, etc.), vejiga distendida por retencin urinaria, etc. El tacto rectal puede permitir detectar masas rectales, fecalomas o sensibilidad (apendicitis retrocecal) y hacer un anlisis de sangre oculta (la positividad apunta a una lesin del tubo digestivo como causa del dolor). El tacto vaginal puede dar informacin importantel, sobre todo en las mujeres en edad frtil con dolor en el hemiabdomen inferior.

APROXIMACION AL PACIENTE CON DOLOR ABDOMINAL AGUDO

1) En primer lugar, se debe descartar un trastorno que requiera tratamiento quirrgico inmediato. Los ms importantes son:

a. Peritonitis: Lo sugieren los signos de irritacin peritoneal difusa (dolor muy intenso, defensa, rebote, ausencia de ruidos intestinales). Hay que tener en cuenta que en los pacientes inmunodeprimidos y en los ancianos las manifestaciones pueden ser menos aparentes. b. Obstruccin intestinal: dolor difuso, distensin, vmitos, ausencia de trnsito. c. Aneurisma artico: sospecharlo en caso de dolor intenso, a veces irradiado a la espalda, y masa pulstil, hipotensin o ausencia de pulsos en miembros inferiores. A menudo hay antecedentes de enfermedad cardiovascular. La ruptura del aneurisma artico suele requerir ciruga con urgencia extrema. La confirmacin puede hacerse mediante ecografa o TC, dependiendo del estado del paciente. En caso de sospecha de peritonitis u obstruccin, se debe hacer una analtica rutinaria general y una radiografa simple y en bipedestacin (o con rayo horizontal, si el paciente no puede ponerse en pie), para ver si existen aire libre en el peritoneo o niveles hidroareos. Dependiendo del resultado de esas pruebas y de la situacin del paciente, puede ser necesaria la intervencin quirrgica inmediata o hacer otros estudios (ecografa, TC, enema opaco con contraste hidrosoluble). 3

Universidad de Cantabria. Facultad de Medicina. Clnica Mdica. Enfoque de situaciones clnicas. J.A. Riancho ---------------------------------------------------------------------------------------------------------2) Una vez descartada la necesidad de intervencin quirrgica inmediata, la actuacin depende de la sospecha clnica a) Dolor en hemiabdomen superior. Suele deberse a procesos torcicos, hepatobiliares, pancreticos o esplnicos (si el dolor es en el hipocondrio izquierdo). Suele ser til hacer una analtica (hemograma, bioqumica bsica, amilasa o lipasa), Rx trax, ECG (si se sospecha de cardiopata isqumica o pericarditis y en todos los pacientes de edad) y una ecografa. Debe recordarse que la ecografa es muy sensible para detectar colelitiasis y lesiones hepticas (ej, abscesos), pero es poco sensible para la deteccin de coledocolitiasis y abscesos subfrnicos. b) Dolor en hemiabdomen inferior. Las causas ms frecuentes son apendicitis, adenitis mesentrica, procesos ginecolgicos, urinarios y diverticulitis. La analtica general y el elemental de orina suelen ser tiles. A veces son necesarias las pruebas de imagen para la confirmacin (ecografa, TC). c) Dolor difuso. En casos leves, acompaados de vmitos y diarrea, la sospecha principal es una gastroenteritis y puede no ser necesaria hacer ninguna prueba complementaria en pacientes de bajo riesgo. En otras ocasiones, puede estar indicada una analtica general, para valorar la repercusin sistmica, y los estudios microbiolgicos. El dolor difuso intenso, sin diarrea importante ni signos de irritacin peritoneal, lleva a pensar en la posibilidad de isquemia intestinal (sobre todo en pacientes de edad avanzada o con antecedentes de enfermedad cardiovascular). El diagnstico definitivo puede requerir pruebas de imagen (TC, angiografa) o la intervencin quirrgica. El dolor difuso de causa no evidente obliga tambin a pensar en causas metablicas (cetoacidosis, Addison, porfiria, etc.), a cuyo diagnstico suele llegarse mediante la historia y las pruebas analticas especficas.

APROXIMACION AL PACIENTE CON DOLOR ABDOMINAL CRONICO El dolor en hemiabdomen superior suele indicar alteracin de origen gstrico (gastritis, lcera, dispepsia, cncer) o hepatobiliar (hepatopatas, colelitiasis). La radiografa con contraste y la gastroscopia pueden ser necesarias en caso de persistencia. Menos a menudo, el dolor epigstrico puede ser debido a una pancreatitis crnica o a un trastorno del colon, que pueden requerir otros estudios para el diagnstico (TC, colangiopancreatografa, enema opaco, etc.) La causa ms frecuente de dolor periumbilical o difuso en personas jvenes es el intestino irritable. A menudo se acompaa de alteraciones en el trnsito (diarrea intermitente, alternancia diarrea/estreimiento). Se diagnstica por exclusin, ante la ausencia de otras manifestaciones de enfermedad en la Anamnesis, la exploracin y la analtica bsica. En personas mayores de 40 aos es en todo caso preciso excluir una enfermedad orgnica del colon mediante enema opaco o colonoscopia. Otras causas de dolor de este tipo son: isquemia intestinal, enfermedad inflamatoria intestinal, cuadros suboclusivos, tumores, pancreatitis crnica, etc. Tampoco debe olvidarse la enfermedad celiaca como causa de molestias abdominales diversas, especialmente en personas jvenes y de edad media, y si se acompaan de prdida de peso o anemia ferropnica.

FORMAS TIPICAS DE PRESENTACION DE ALGUNOS PROCESOS FRECUENTES Colelitiasis y colecistitis.- El clico biliar simple se presenta como dolor de inicio brusco, localizado en epigastrio, en ocasiones irradiado a espalda y hombro derecho, en general continuo ms que clico, acompaado de nuseas y vmitos. No dura ms de 6 horas. Puede haber antecedentes de 4

Universidad de Cantabria. Facultad de Medicina. Clnica Mdica. Enfoque de situaciones clnicas. J.A. Riancho ---------------------------------------------------------------------------------------------------------episodios previos similares. La exploracin es anodina, suele existir dolor a la palpacin y leve febrcula. En caso de colecistitis, la presentacin es similar, pero el dolor suele ser ms localizado en hipocondrio derecho, prolongado. Hay fiebre y dolor intenso a la palpacin en hipocondrio, sobre todo con la inspiracin (signo de Murphy). Puede haber defensa muscular o signo de rebote. En el hemograma, leucocitosis. La ecografa es muy sensible y especfica (>95%). Pancreatitis aguda.- Dolor intenso, de comienzo rpido (generalmente alcanza la mxima intensidad en 20-30 minutos), en epigastrio, a veces irradiado a hipocondrio izquierdo y espalda, continuo. Puede aliviarse al sentarse. Se acompaa de nuseas y vmitos. A la exploracin, suele haber cierta distensin abdominal y dolor a la palpacin, sin signos de irritacin peritoneal. Suele haber antecedentes de colelitiasis o consumo de alcohol. La elevacin de las enzimas pancreticas (amilasa, lipasa) es clave para el diagnstico. Apendicitis.- Dolor brusco que comienza a menudo en regin periumbilical para localizarse despus en fosa iliaca derecha. Ms comn en jvenes. Suele haber febrcula y nuseas y vmitos poco intensos. A la exploracin, dolor, defensa y signo de rebote en fosa iliaca. Pueden ser positivos los signos del psoas (dolor con la extensin de la cadera, en decbito lateral izdo, o a la flexin contra resistencia de la cadera ms all de 90)y del obturador (dolor con la rotacin interna de la cadera). En el hemograma, leucocitosis y desviacin izquierda. Si el diagnstico es incierto, se puede confirmar con ecografa ((sensibilidad 80%, especificidad 88%) o TC (sensibilidad y especificidad 95%). Ulcera pptica.- Dolor en epigastrio generalmente, que aparece sobre todo en la fase postpandrial tarda (ms de 2 horas tras la ingesta) y por la noche. Se alivia con la ingesta y anticidos, sobre todo en caso de lcera duodenal. Evoluciona crnicamente, con periodos de empeoramiento y remisin. Cuando se complica con una perforacin aparece sbitamente dolor muy intenso en el epigastrio, que se extiende despus al resto del abdomen, con defensa y rebote a la palpacin. En la Rx se observa aire libre en el peritoneo, aunque la sensibilidad es slo moderada. Si el diagnstico es incierto, puede confirmarse mediante TC. Diverticulitis.- En general en pacientes mayores de 50 aos. Ms frecuente en el colon descendente, con dolor localizado en cuadrante inferior izquierdo y fiebre. A la exploracin, signos localizados de irritacin peritoneal a ese nivel. Cuando afecta al colon derecho o al intestino delgado, la presentacin es atpica y de diagnstico difcil. El TC tiene una elevada sensibilidad diagnstica (>95%). Obstruccin intestinal.- Dolor difuso, clico, con ausencia de trnsito y nuseas y vmitos copiosos. Dependiendo de la causa, la evolucin puede ser aguda (ej, vlvulo, hernia estrangulada) o subaguda (ej, tumor que provoca estenosis progresiva). El abdomen est distendido y difusamente doloroso. Si hay peritonitis asociada existen signos de irritacin peritoneal (defensa, rebote). Los ruidos intestinales pueden estar tanto aumentados (fase de lucha), como ausentes, dependiendo de la causa y la fase evolutiva. En la Rx se observan niveles hidroareos. Dispepsia e intestino irritable.- Suelen darse en individuos jvenes o de edad media, a menudo con un sustrato de ansiedad. El dolor es de intensidad leve-moderada, intermitente, de larga evolucin, con localizacin variable. A veces se acompaa de alteraciones del trnsito (estreimiento/diarrea) o nuseas y vmitos. Puede haber moco en las heces, pero nunca sangre en las heces o los vmitos. A la exploracin puede existir leve dolor a la palpacin, sin otras alteraciones. La analtica y las pruebas de imagen convencionales son normales.

Universidad de Cantabria. Facultad de Medicina. Clnica Mdica. Enfoque de situaciones clnicas. J.A. Riancho ---------------------------------------------------------------------------------------------------------TABLA 1. CAUSAS DE DOLOR ABDOMINAL SEGN LA LOCALIZACION
Cuadrante superior derecho Hgado: Hepatitis, tumores, abscesos, hepatomegalia congestiva Va biliar: colelitiasis, coledocolitiasis, colecistitis, colangitis Estmago-duodeno: lcera Pulmones: neumona, embolia, neumotrax Rin: pielonefritis, litiasis, absceso prei-renal. Colon: tumores, diverticulitis derecha, colitis Otras: absceso subfrnico, hematoma pared, desgarros musculares, herpes zster, fractura costal Epigastrio Esfago-estmago-duodeno: esofagitis, gastritis, lcera, cncer, gastroparesia Pncreas: pancreatitis, tumores Va biliar: litiasis, colecistitis, colangitis Intestino: isquemia Corazn: infarto, pericarditis Aorta: aneurisma Otras: hematoma de pared, desgarro muscular, hernia Cuadrante superior izquierdo Bazo: absceso, infarto, rotura Pncreas: pancreatitis, tumores Pulmones: neumona, embolia, neumotrax Rin: pielonefritis, litiasis, absceso peri-renal. Periumbilical Apendicitis (fase inicial) Intestino delgado: Obstruccin, isquemia mesentrica, divertculo Meckel, gastroenteritis Aorta: aneurisma, diseccin Cuadrante inferior derecho Apendicitis, adenitis mesentrica Intestino delgado-colon: Enf inflamatoria intestinal, diverticulitis derecha, hernia Ginecolgicas: tumor ovrico, enfermedad plvica inflamatoria, embarazo ectpico, torsin ovrica Urinarias: litiasis, cistitis, prostatitis Otras: absceso psoas, hematoma retroperitoneal Hipogastrio Intestino delgado-colon: enfermedad inflamatoria intestinal, diverticulitis Ginecolgicas: tumor ovrico, salpingitis, embarazo ectpico, torsin ovrica, dismenorrea. Urinarias: litiasis, cistitis, prostatitis Cuadrante inferior izquierdo Colon: Enf inflamatoria intestinal, diverticulitis, colitis isqumica, hernia, gastroenteritis Ginecolgicas: tumor ovrico, salpingitis, embarazo ectpico, torsin ovrica Urinarias: litiasis, cistitis, prostatitis Otras: absceso psoas, hematoma retroperitoneal Difuso Digestivas: gastroenteritis, isquemia, peritonitis, obstruccin, enfermedad inflamatoria intestinal, intestino irritable Retroperitoneales: aneurisma artico/diseccin, pancreatitis, hematoma retroperitoneal Enfermedades mdicas: cetoacidosis, Addison, porfiria, intoxicacin por plomo, crisis hemolticas, fiebre mediterrnea familiar, vasculitis, angioedema hereditario, epilepsia, migraa

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PROYECCION HABITUAL DEL DOLOR DE LAS VISCERAS

Diafragma Vescula Estmago Pncreas Int. Delgado Colon Corazn Hgado Vescula Duodeno Pulmn Rin Colon Apndice Ileon Urter

Diafragma

Diafragma Vescula

Pncreas Bazo Colon Pulmn Rin

Corazn Aorta Vescula Pncreas Utero,ovario Recto

Colon Urter Colon Utero Vejiga

BIBLIOGRAFA COMPLEMENTARIA Adems de los textos generales, se pueden consultar los siguientes artculos: Flasar MH y Goldberg E. Acute abdominal pain. Med Clin N Am 2006; 90:481-503 Lyon C y Clark DC. Diagnosis of acute abdominal pain in older patients. Am Fam Physician 2006; 74:1537-44. Lacy BE y Cash BD. A 32-year-old woman with chronic abdominal pain. JAMA 2008; 299: 555565. Cartwright SL y Knudson MP. Evaluation of acute abdominal pain in adults. AM Fam Physician 2008; 77: 971-8. 7

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