Вы находитесь на странице: 1из 10

101

V poglavlje

Afazija, apraksija, agnozija


Afazije Afazija je steeni poremeaj jezikog izraavanja i razumevanja jezikih poruka, usmenim i pisanim putem. Sutinu afazija ini prekid u dvosmernom procesu prelaska miljenja u jezik (izraavanje) i jezika u miljenje (razumevanje). Anatomska osnova Jezike funkcije su predstavljene u centralnoj oblasti oko Sylvijeve fisure dominantne hemisfere (najee leva), u zoni vaskularizacije srednje modane arterije (Slika 14). Prijem jezikih simbola odigrava se preko akustikog puta i auditivne kore. Wernickeovo polje u kaudalnom delu gornje temporalne vijuge i donjem parijetalnom renjiu, uestvuje u obradi i razumevanju jezikih simbola (tzv. receptivni pol govorne oblasti). Brocino polje u kaudalnom delu donje frontalne vijuge pokree artikulacione programe (programe za govor) za pokrete govornih organa (larinks, nepce i jezik) (tzv. egzekutivni, izvrni pol govorne oblasti). Fasciculus arcuatus spaja receptivni pol govorne oblasti leve hemisfere (Wernickeovo polje) sa egzekutivnim ili motornim polom (Brokino polje) u integrisanu funkcionalnu celinu. Prilikom itanja angaovan je okcipitalni korteks i angularni girus, ija je funkcija povezivanje pisanih znakova jezika, grafema, sa njihovim govornim korelatom, fonemom. Pisanje poiva na aktivaciji motornih programa za ruku u premotornoj kori. U organizaciji jezikih funkcija posredno uestvuju i supkortikalne strukture: talamus i strijatum (supkortikalne afazije). Etiologija afazija

102

Kod 99% denjaka i 60% levorukih osoba jezike funkcije su lateralizovane u levoj hemisferi. Afazija je stoga, uobiajen sindrom leve hemisfere kod denjaka, ali i kod levorukih osoba. Najei uzroci afazija su ishemiki ili hemoragiki modani udari, trauma, tumori, encefalitisi i degenerativne demencije (Alzheimerova bolest i frontotemporalne demencije). Simptomi afazije Mutizam je potpuni gubitak moi govora. Razlikuje se afaziki i neafaziki mutizam. Prvi je posledica teke, globalne afazije, a drugi anartrije, akinetskog mutizma, neuroze i oboljenja larinksa i farinksa. Bolesnik sa afazikim mutizmom, za razliku od bolesnika sa neafazikim mutizmom, ima tekoe sa razumevanjem govora i pisanjem (disgrafija). Anomija je nemogunost imenovanja predmeta, osoba i pojmova. U spontanom govoru se reflektuje kroz pauze usled tekoa u nalaenju rei (fenomen "na vrhu jezika") i "zaobilaznom" strategijom opisa u pokuaju da se iskae znaenje pojedinanih rei. Parafazije, dominantni simptom afazija, nastaju usled pogrenog izbora glasova (fonema) ili rei, to za rezultat ima netanu upotrebu rei. Razlikujemo fonemske ili literarne parafazije koje nastaju supstitucijom jednog glasa drugim, pogrenim (npr. umesto "skup" bolesnik izgovara "stup"). Zamena jedne rei drugom, pogrenom, naziva se verbalnom parafazijom (npr. umesto "olovka" bolesnik kae "stolica"). Neologizmi su niz fonema bez ikakvog znaenja, koji po formi odgovara reima (npr. tarula). U ekstremnom sluaju tzv. argon afazije, govor bolesnika sastoji se od parafazija i neologizama. Takav govor ne prenosi znaenja, odnosno gubi semantiku vrednost. Perseveracije su neadekvatno ponavljanje reenica, rei ili fonema, dok eholalija oznaava ponavljanje fragmenata reenica ili rei izgovorenih od drugih osoba. Diferencijalna dijagnoza afazija Ispitivanje jezikih funkcija se zasniva na proceni est osnovnih jezikih aktivnosti (Tabela 15). Klasini afaziki sindromi se karakteriu oteenjem jednih i relativnom ouvanou drugih jezikih funkcija (Tabela 16). Ova tzv. disocijacija funkcija predstavlja

103

osnovu za klasifikaciju afazija koja se zasniva na tri osnovna principa: (1) fluentnosti (tenosti) izraavanja (moe se izraavati i kao broj izgovorenih rei u minuti); (2) sposobnosti razumevanja; i (3) sposobnosti automatskog ponavljanja za ispitivaem rei i reenica (repeticija). Poetno ispitivanje razumevanja govora se testira zadacima koji zahtevaju minimum govornog angamana (tzv. da-ne pitanja tipa: "Da li je ovo bolnica?" ili "Da li pada kia?"). Od bolesnika se potom trai da izvri neki motorni akt, tj. da prstom pokae neki predmet ili neki deo sopstvenog tela. Najzad, testira se sposobnost razumevanja i izvravanja komandi koje ukljuuju vie koraka (npr. komanda "ustanite, pokaite prstom na vrata, okrenute se u krug i ponovo sedite!"). Osoba sa ouvanim govorom moe da izvri petostruki nalog. Brocina afazija Brocina (motorna) afazija nastaje oteenjem Brocinog polja (Slika 14) i karakterie se nefluentnim govorom (< 50 rei/min) sa oteanom artikulacijom, izgubljenim sistemom akcenta i melodije jezika (aprozodija), redukcijom reenice i njene gramatike sloenosti, anomijom i gubitkom repetitivnog govora. Uprkos teko oteenom ekspresivnom govoru, razumevanje je relativno ouvano. Sa lingvistikog aspekta Brocina afazija je primer razgradnje gramatike strukture jezika. Sutinski jeziki poremeaj je agramatizam, odnosno nedostatak fleksionih nastavaka na imenicama i glagolima i funkcionalnih rei (sveze, predlozi). U ekstremnim sluajevima bolesnici govore kao da piu telegrame telegramatizam (telegrafski stil). Brocinu afaziju obino prati desnostrana hemipareza/plegija. Wernickeova afazija Wernickeova (senzorna) afazija nastaje sa oteenjem Wernickeove zone (Slika 14). Spontani govor ovih bolesnika je je fluentan (tean; > 90 rei/min), bez poremeaja artikulacije i prozodije (melodinost, emocionalna modulacija i akcenat). Reenice su ouvane duine i gramatike strukture. Tipini simptomi su verbalne parafazije, neologizmi i anomija. U najteem obliku Wernickeove afazije, spontan govor je hiperfluentan i sveden na parafazije i neologizme (ve navedena argon afazija). Nasuprot tenom spontanom govoru,

104

razumevanje usmenog i pisanog govora je veoma oteeno. Takvi bolesnici nisu u stanju da analiziraju ni svoj teko oteeni govor, razdrauje ih injenica da ih sagovornici ne razumeju, postaju sumnjiavi, paranoidni i konano, agitirani. Pratei neuroloki znaci su desna homonimna hemianopsija i anozognozija, tj. odsustvo uvida u soptveni neuroloki ispad. Konduktivna (sprovodna) afazija Prekid fasciculusa arcuatusa koji povezuje Brocinu sa Wernickeovom zonom, uzrokuje konduktivnu ili sprovodnu afaziju. Karakterie se oteenjem repetitivnog govora (ponavljanje pojedinanih rei ili reenica), sa dominantnim simptomom u vidu fonemskih parafazija (npr. umesto "ovek", "colek"). Tipino ponaanje ovih bolesnika se ispoljava viestrukim pokuajima korekcije fonemskih parafazija, u nastojanju da se priblie tanom izgovoru eljene rei (npr. taktus, taptus, kaktus). Fonemske paragrafije su zamene slova prilikom pisanja. Globalna afazija Globalna afazija je najtei stepen oteenja jezikih i govornih funkcija, koji ukljuuje artikulaciju, izraavanje, razumevanje, repeticiju, nominaciju, itanje i pisanje. Za razliku od bolesnika sa mutizmom, ovi bolesnici nastoje da komuniciraju neverbalnim putem. Oteenjem je zahvaena cela govorna oblast oko Silvijeve fisure, ukljuujui Brocino i Wernickeovo polje, kao i odgovarajuu supkortikalnu belu masu. Najee je posledica okluzije srednje modane arterije. Transkortikalne afazije Transkortikalne afazije se karakteriu ouvanim repetitivnim govorom (tj. ponavljanje govora), a oteenja koja ih izazivaju su lokalizovana na obodu govorne oblasti leve hemisfere. Razlikujemo transkortikalnui senzornu, transkortikalnu motornu i transkortikalnu

105

meovitu afaziju, koje imaju iste karakteristike kao motorna, senzorna ili meovita afazija, sem ouvanog automatskog ponavljanja (repetitivni govor). Tipian simptom su eholalije u vidu automatskog ponavljanja pojedinanih rei ili fragmenata sagovornikovih reenica. Anomika afazija Anomika afazija predstavlja poremeaj nominacije (imenovanja), tzv. anomija, sa tipinom slikom sindroma "praznog govora" fluentne reenice siromane u imenicama, koje su nosioci znaenja. Najee je rezidualni sindrom drugih fluentnih afazija, ali se javlja i u ranoj fazi Alzheimerove bolesti. Nastaje usled oteenja prednjeg i donjeg dela temporalnog renja. Agnozije Agnozija je poremeaj pepoznavanja poznatih predmeta putem odreenog senzornog sistema, u odsustvu oteenja svesti, oteenja primarnih senzornih funkcija, poremeaja kognicije i anomije. Kada je oteen samo jedan senzorni modalitet, npr. vizuelni, predmet se moe prepoznati drugim, npr. akustikim i taktilnim putem. Prema oteenom modalitetu percepcije, agnozije su razvrstane u vizuelne, auditivne i taktilne. Vizuelna agnozija oznaava nemogunost prepoznavanja stvarnih i nacrtanih predmeta, boja i fizionomija poznatih osoba, bez oteenja otrine vida ili irine vidnog polja. Ahromatopsijom ili agnozijom boja oznaavamo neprepoznavanje boja, a pod aleksijom neprepoznavanje slova. Auditivna agnozija je poremeaj u prepoznavanju razliitog akustikog materijala (zvuk zvona, cvrkut ptice, tonski materijal i melodije). Anatomsku osnovu auditivne percepcije ini auditivna asocijativna oblast temporalnih renjeva. Taktilna agnozija ili astereognozija predstavlja nemogunost prepoznavanja predmeta putem opipavanja, uz iskljuenje vida i sluha. Poremeaj prati oteenje sekundarnih asocijativnih regiona parijetalne kore i odnosi se na suprotnu ruku.

106

Poremeaji telesne sheme Poremeaji poznavanja topografije tela ispoljavaju se u vidu agnozije prstiju, dezorijentacije desno-levo i autotopagnozije. Agnozija prstiju se odnosi na nemogunost identifikacije prstiju na sopstvenom telu ili na drugoj osobi (npr. u okviru Gerstmanovog sindroma). Autotopagnozija se odnosi na nemogunost prepoznavanja bilo kog dela tela, a posledica je obostrane lezije parijetalnih renjeva. Apraksije Apraksija je poremeaj izvoenja nauenih, voljnih motornih aktivnosti, osmiljenih odredjenim ciljem, u odsustvu pareze, ekstrapiramidnih i cerebelarnih oteenja ili ispada. Praksija je lateralizovana u dominantnoj, najee levoj hemisferi i ukljuuje donji parijetalni girus, SMA, premotornu koru, asocijativni put koji povezuje premotorni region sa parijetalnim korteksom i strijatumom. Postoji vie formi apraksije. (a) Najea ideomotorna apraksija nastaje usled poremeaja u izboru i kombinovanju pojedinanih, elementarnih pokreta u vremenu i prostoru pri izvoenju zamiljenog pokreta. Motorna radnja kod ovih bolesnika je prepoznatljiva, ali nepravilna. Poremeaj je najizraeniji pri izvoenju pantomime odreenih pokreta (pantomima upotrebe instrumenata ili orua), dok je pri stvarnoj upotrebi predmeta manje izraen. Na primer, pri pantomimi upotrebe kljua bolesnik prvo vri pokrete rotacije (otkljuavanja) u zglobu ruja, a tek potom pokret ubacivanja kljua u bravu. Tipini simptomi ukljuuju ponavljanje prethodno izvedene sekvence motorne aktivnosti (motorne perseveracije) ili prostorne greke u vidu neadekvatnog zauzimanje poloaja ruke i prstiju u prostoru, odnosno u vidu pogrenog usmeravanja instrumenta ka predmetu (npr. olovke ka hartiji). Idemotorna apraksija nastaje usled oteenja corpusa calosuma, donjeg parijetalnog girusa, SMA i bazalnih ganglija. (b) Ideaciona apraksija podrazumeva nemogunost izvoenja sekvence pokreta u pravilnom redosledu, odnosno nemogunost ostvarenja plana sloene motorne aktivnosti,

107

dok je izvoenje svakog pojedinanog pokreta takve sloene aktivnosti mogue. Bolesnici inae mogu sa uspehom da imitiraju porkete. Pretpostavlja se da su prekinute veze motornih centara sa regionima mozga koji sadre motorne planove za sekvence (lanac) pojedinanih pokreta koji su ukljueni u sloene radnje tipa hranjenja, oblaenja, kupanja i sl. Dokazuje se zadacima u kojima se koriste stvarni instrumenti i predmeti (npr. prati se izvrenje naloga "stavite ovo pismo u koverat, zatvorite ga i zalepite marku"). Bolesnik deluje kao da ne zna ta sledee treba da uradi i pogreno moe biti shvaen kao konfuzan. Posledica je levostranog ili obostranog oteenja parijetalnog renja. Prisutna je kod bolesnika sa demencijom i konfuzno-delirantnim stanjima. (c) Druge forme apraksije obuhvataju konceptualnu apraksija (gubitak znanja o upotrebi orua i predmeta; npr. kada se od bolesnika zahteva da pantomimom pokae upotrebu volana, on e demonstrirati upotrebu ekia), konstrukcionu apraksiju (nemogunost konstruisanja celine iz delova, ukljuujui i konstruisanje geometrijskih figura crtanjem), apraksiju oblaenja i apraksiju hoda. Razliiti oblici apraksija, udrueni sa afazijom i agnozijom vidjaju se kod bolesnika sa modanim udarom, traumama, tumorom i degenerativnim bolestima, ukljuujui Alzheimerovu i Parkinsonovu bolest.

108

Tabela 15. Ispitivanje afazija

Spontan govor (procena fluentnosti govora, afazikih simptoma) Razumevanje (jednostavnih i sloenih naloga)

Imenovanje predmeta (nominacija)

Repeticija (ponavljanje rei i reenica) itanje Pisanje

109

Tabela 16. Klinike karakteristike razliitih afazija koje se mogu ispitati tokom pregleda

Spontani govor
Imenovanje Razumevanje Ponavljanje itanje Pisanje

Brocina afazija Nefluentan Oteeno Ouvano Oteeno esto oteeno Oteeno

Wernickeova afazija Fluentan Oteeno Oteeno Oteeno Oteeno Paragrafije

Globalna afazija Mutistian ili neflentan Oteeno Oteeno Oteeno Oteeno Oteeno

Konduktivna afazija Fluentan Blago oteeno Ouvano Oteeno Oteeno Oteeno

Transkortikaln a afazija Fluentan Oteeno Ouvano Ouvano Ouvano Ouvano

1010

10

Naslovi slika Slika 14. Centri za govor (Brocin i Wernickeov) i fasciculus arcuatus koji ih povezuje