TRANSTORNO DO PNICO E AGORAFOBIA

O medo de sentir o medo Todos os direitos reservados Por: Mariuza Pregnolato, 2006.

Eu estava sozinha no escritrio e do nada, sem motivo nenhum, comecei a estranhar as sensaes que vinham de dentro do meu corpo. Fiquei com muito medo, pois achei que estava tendo um ataque cardaco. Meu corao acelerado, meus braos dormentes, tontura, nuseas... Sa correndo do escritrio, deixei tudo aberto, parecendo uma louca no meio da rua. Sorte que tinha um dinheiro e peguei um txi. Quando chequei em casa, ainda continuava aquela sensao horrvel. Demorou para melhorar, mas, quando melhorou, percebi que eu no era mais a mesma, pois estava com pavor que acontecesse novamente. Faltei do servio dois dias... Depoimento de uma paciente acerca de seu primeiro ataque de pnico.

ABSTRACT This paper presents an up-to-date view of Panic Disorder and Agoraphobia, demonstrating how these psychopathologies are currently being handled by health professionals, especially those from the Psychology area. It begins by offering the elements which compose a picture of the disease, the main researches made on this area, the history of panic disorder and its definition, symptoms, diagnosis, prevalence and etiological hypothesis. The different methods of treatment currently adopted are only briefly explained, for the focus of this paper is the handling of panic disorder by the Behavioral and Cognitive Therapy model and the recent findings on these proceedings. Keywords: Behavioral and cognitive therapy; panic disorder; agoraphobia; anxiety.

RESUMO A proposta deste texto oferecer um panorama atualizado do Transtorno do Pnico e da Agorafobia, buscando mostrar como essa patologia vem sendo entendida atualmente pela rea da sade, particularmente pelos profissionais de Psicologia. Inicialmente, so introduzidos os elementos que compem o retrato da patologia, as pesquisas realizadas sobre o assunto, seguidos de um histrico do transtorno, sua conceituao, sintomatologia e diagnstico, prevalncia e hipteses etiolgicas. As vrias modalidades de tratamento do transtorno do pnico so mencionadas de forma sinttica, dispensando-se maior nfase ao manejo do transtorno do pnico pela Terapia Comportamental e Cognitiva e os resultados que vm sendo obtidos com essa prtica. Palavras-chave: terapia comportamental e cognitiva; transtorno do pnico; agorafobia; ansiedade.

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O TRANSTORNO DO PNICO

1.1. Introduo

Dentre os transtornos de ansiedade, o transtorno de pnico e a agorafobia esto entre os quadros mais freqentes e incapacitantes na vida do indivduo, por limitarem significativamente a sua mobilidade e autonomia,

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gerando isolamento e, assim, afetando negativamente sua vida. O prejuzo estende-se do mbito pessoal ao social, afetivo e profissional (Rang &.Bernik, 2001). Segundo estudo realizado por Melillo (2006) com populao brasileira, o ndice atual de desemprego entre os portadores do transtorno de pnico significativamente maior do que entre as pessoas que no apresentam esse quadro. A agorafobia instala-se em decorrncia de respostas de fuga ou evitao s perturbadoras sensaes geradas pelas reaes simpticas intensas e repentinas que caracterizam o ataque inicial de pnico. Dentre esses sintomas, destacam-se: falta de ar, taquicardia, tremores, vertigens, tonteiras, sudorese, nuseas, formigamentos, pernas bambas, dor no peito, etc., bem como ideaes relacionadas ao pavor de morte por asfixia ou ataque cardaco, de ficar louco, de perder os sentidos ou da perda total do controle (Rang & Bernik, 2001). Segundo estudos realizados pelo National Institute of Mental Health, aproximadamente um tero das pessoas com transtorno de pnico tornam-se agorafbicas, evitando situaes e lugares em que possa haver menor probabilidade de obterem ajuda, caso sejam acometidas por um novo ataque de pnico (Robins & Regier, 1991). Os primeiros episdios de pnico tendem a iniciar-se na adolescncia e incio da juventude, mas podem ocorrer em qualquer idade e vir a instalar-se como transtorno durante toda a vida adulta (Kessler et al., 2005). Em virtude da natureza traumtica dos primeiros episdios, supe-se que as avaliaes cognitivas errneas de um grave e iminente perigo (como o de morrer ou perder totalmente o controle sobre si mesmo) aumentem a ativao do medo. Este, por conseqncia, intensificaria ainda mais o medo de voltar a ter as mesmas sensaes, criando-se um crculo vicioso que passou a ser comumente denominado como medo do medo. Segundo Craske & Lewin (2003), a antecipao ansiosa do pnico pode ser a varivel determinante para aumentar a probabilidade de um novo ataque, razo pela qual propem que o transtorno de pnico deva ser considerado basicamente como uma fobia aos estmulos corporais internos. No presente trabalho, ser dado enfoque maior ao tratamento do transtorno do pnico pela tica da Terapia Comportamental e Cognitiva.

1.2. Histrico

Embora existam relatos anteriores ao sculo XIX de sintomatologia bastante similar quela hoje associada ao transtorno do pnico, bem como descries de alguns desses sintomas que remontam antiguidade (Nardi & Valena, 2005), antes dos anos 80 muito pouca ateno era dada a essa patologia pela classe mdica. At ento, o foco dos pesquisadores estava mais voltado para os quadros de ansiedade em geral, que no valorizava o papel da ansiedade antecipatria e da esquiva fbica na origem e manuteno do quadro. Segundo Kapczinski, at essa poca todos os transtornos oriundos de causas ansiognicas eram considerados uma mesma doena, embora pudessem receber diferentes nomes em funo da preponderncia de uma determinada classe de sintomas. o caso do transtorno do corao irritvel, descrito a partir dos sintomas de forte acelerao no ritmo cardaco de soldados norte-americanos durante a guerra civil, na dcada de 1860 (Kapczinski et al. 2003). Em 1895, ao formular o conceito de neurose de ansiedade, Freud props uma diferenciao entre as formas tnicas e ictais da ansiedade, descrevendo esta ltima como hoje descrevemos o ataque de pnico, mas referindo-se basicamente agorafobia e neurose de ansiedade. (Freud, 1969). Outros estudos, anteriores a 1980, contriburam para a formulao do diagnstico do transtorno de pnico, mas foi principalmente graas s pesquisas realizadas por Klein, em 1959, sobre os efeitos da imipramina em pacientes diagnosticados como esquizofrnicos, que se obtiveram contribuies decisivas para o estabelecimento dos critrios para o transtorno de pnico com ou sem agorafobia (Klein, 1964). Sua classificao diagnstica oficial, como entidade nosolgica distinta, ocorreu somente em 1980, com a publicao do DSM-III, pela Associao Psiquitrica Americana. Posteriormente, com a publicao do DSM-IV, em 1994, o transtorno de pnico assumiu os contornos que possui atualmente.

1.3. Conceituao

O transtorno de pnico caracteriza-se por episdios repentinos e recorrentes de forte ansiedade e medo, acompanhados de uma srie de sintomas fsicos e cognitivos intensos e muito desagradveis. Embora os sintomas desapaream espontaneamente aps alguns minutos de seu incio, o carter fortemente aversivo da experincia deixa

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no indivduo um forte e contnuo medo de vir a ter outros ataques, o que configura a ansiedade antecipatria. Alguns episdios podem ocorrer espontaneamente, sem um gatilho motivacional aparente, enquanto outros aparentam estar predispostos por determinadas motivaes situacionais. No entendimento de Barlow (1988), a antecipao ansiosa em relao ao ataque de pnico acarreta o aumento da probabilidade de sua ocorrncia criando, assim, condies favorveis instalao do transtorno. O autor prope que essa ativao, provavelmente, intensifique os sintomas que j chegaram a converter-se em sinais condicionados para o pnico e/ou aumente o grau de vigilncia em relao a esses sintomas. Desta forma, estabelecido um ciclo de manuteno entre a ansiedade antecipatria em relao ao ataque de pnico e o prprio pnico. Em virtude desse quadro, a pessoa tende a adotar comportamentos de fuga ou evitao, podendo tornar-se agorafbica pela expectativa que desenvolve de vir a sentir-se mal novamente num dado local ou situao. Como no so todos os portadores de transtorno do pnico que desenvolvem esquiva fbica ou tm suas vidas desorganizadas por ele, Pizol (2003) sugere que fatores constitucionais, aspectos psicolgicos, experincias prvias, caractersticas do ataque e do contexto em que ocorreram, alm de outras variveis, possam determinar a instalao da agorafobia. 1.4. Sintomatologia e Diagnstico

O DSM-IV Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais, da Associao Psiquiatria Americana (APA, 2000) descreve o ataque de pnico como um estado emocional que pode estar relacionado a qualquer transtorno de ansiedade, diferenciando-o em trs grupos: inesperados, situacionalmente determinado e

situacionalmente predisposto. Tambm faz duas diferentes categorizaes diagnsticas em funo da presena ou ausncia do mecanismo de esquiva: transtorno de pnico com agorafobia e transtorno de pnico sem agorafobia. Segundo os critrios do DSM-IV, para que seja fechado o diagnstico do transtorno do pnico deve haver a ocorrncia de ataques de pnico recorrentes e inesperados, em que estejam presentes, no mnimo, quatro dos

seguintes sintomas: sudorese ou calafrios; palpitaes ou ritmo cardaco acelerado; aperto, dor ou desconforto no peito; nuseas ou mal-estar abdominal; parestesias (sensaes de dormncia ou formigamento); sensao de fraqueza, de falta de ar ou asfixia, de sufocamento; ondas de frio ou de calor; tremer ou sacudir-se; desrealizao (sentimentos de irrealidade); despersonalizao (sentir-se destacado de si mesmo); medo de perder o controle, de morrer ou de ficar louco. Tambm pode-se fechar o diagnstico na ocorrncia de um nico episdio se, alm dos quatro critrios mnimos mencionados acima, o episdio for seguido de uma antecipao ansiosa e incapacitante em relao a futuros ataques. Outros critrios que devem estar presentes: preocupao quanto s conseqncias ou implicaes do ataque, presena de significativas alteraes comportamentais relacionadas aos ataques e a persistente expectativa de passar novamente pela experincia. Quando tratar-se do transtorno de pnico com agorafobia, acrescenta-se a evitao de lugares e situaes pblicas em que o paciente acredita haver dificuldades para obter ajuda, caso ocorram sintomas de pnico. Em outras palavras, os critrios diagnsticos para transtorno do pnico sem agorafobia so idnticos aos critrios para transtorno do pnico com agorafobia, com exceo das referncias a medos e evitaes agorafbicas (APA, 2000). No Brasil, o sistema de classificao psiquitrica adotado o CID 10 Classificao de Transtornos Mentais e de Comportamento, publicado pela Organizao Mundial de Sade. Segundo Rang & Bernik,

Infelizmente, a CID-10 sofreu forte influncia de grupos de psiquiatras europeus que enfatizaram excessivamente o papel da agorafobia na gnese das crises de pnico (sem evidncias epidemiolgicas) e colocaram o transtorno de pnico quase como um diagnstico de exceo residual, no captulo F41 (Rang & Bernik, 2001, p. 150). Como resultado desse enfoque, o transtorno do pnico descrito pelo CID-10 como um quadro que apresenta recorrentes ataques de intensa ansiedade, que no se limitam a situaes ou circunstncias especficas, sendo, portanto, imprevisveis. Os sintomas variam de pessoa para pessoa, mas so comuns: palpitaes, dor no peito, sensao de desfalecimento, vertigem e sentimentos de irrealidade (despersonalizao ou desrealizao); medo de estar morrendo, enlouquecendo ou perdendo o controle. As crises duram alguns minutos, mas podem ser mais prolongadas. A freqncia e o curso so variveis e predominante em indivduos do sexo feminino. O local, atividade ou situao em que se deu a crise passa a ser evitado. Para o diagnstico definitivo necessria a ocorrncia de

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diversos ataques de grande intensidade no perodo de um ms, em circunstncias nas quais no havia perigo objetivo, que no se restrinjam a situaes determinadas sendo, portanto, imprevisveis e com relativa liberdade de sintomas ansiosos nos intervalos entre as crises, podendo existir ansiedade antecipatria (OMS, 1993). Para Craske & Lewin (2003), a experincia de pnico ocorre a partir de um conjunto de sintomas fsicos e cognitivos que do-se de forma recorrente, inesperada ou no, e se distingue tanto da ativao ansiosa, que cresce gradualmente, quanto das reaes fbicas diante de estmulos especficos e facilmente identificveis. Rang & Bernik (2001) destacam a importncia de um cuidadoso diagnstico diferencial, dada a freqente possibilidade de ocorrncia de episdios isolados de pnico ou assemelhados em funo de outros transtornos psiquitricos, como fobia social, fobia simples e outros transtornos ansiosos; de doenas fsicas, como

hipertireoidismo, prolapso da vlvula mitral, labirintite, hipoglicemia e fenocromocitomas; uso de substncias como a maconha, a cocana, anfetaminas e alucingenos; e, finalmente, sndromes de abstinncia por descontinuao do consumo de lcool, benzodiazepnicos e outros hipnticos. Kapczinski et al. (2003) incluem, ainda, o TOC (transtorno obsessivo-compulsivo), o transtorno de ansiedade generalizada e o transtorno de estresse ps-traumtico, alm de alertar para a ocorrncia de outras situaes clnicas bastante comuns:

Os problemas cardacos, em geral, so os mais facilmente confundidos. Quadros como infarto, angina e arritmias podem ter caractersticas semelhantes aos ataques de pnico, mas apresentam alterao no eletrocardiograma, enquanto no transtorno de pnico o exame normal. A asma precisa ser diferenciada dos ataques de pnico, j que tambm apresenta a falta de ar e a sufocao. Os calores da menopausa tambm podem confundir alguns pacientes. Alteraes endcrinas, principalmente da tireide, tambm podem causar sintomas de ansiedade. H substncias que podem desencadear um ataque de pnico tpico. A cafena a mais comum, tendo importncia pelo grande consumo no Brasil. Alm disso, drogas estimulantes, principalmente as anfetaminas e a cocana, tambm causam sintomas de irritao e ansiedade bastante intensos. (Kapczinski et al. 2003, p. 18). Nem sempre o diagnstico diferencial uma tarefa fcil, visto que o sintoma pode ser idntico ou se sobrepor a outras categorias diagnsticas, sendo diversas apenas as razes ou motivaes geradoras do sintoma. Isso ocorre, por exemplo, com alguns critrios presentes no transtorno de pnico com agorafobia, na fobia social generalizada, no transtorno da personalidade esquiva, das personalidades dependentes, esquizide e esquizotpica. Segundo Beck et al. (2005), ao fazer um diagnstico diferencial, tambm importante que se conheam as crenas e os significados associados aos vrios sintomas, alm de investigar o curso histrico dos padres de esquiva. Estes autores argumentam que:

As pessoas com pnico e agorafobia apresentam evitao comportamental e social, semelhante evitao que vemos no TPE (transtorno de personalidade esquiva). Entretanto, as razes dessa evitao so bem diferentes. A evitao encontrada em pessoas com pnico e agorafobia incentivada pelo medo de um ataque de pnico, sensaes associadas a ataques de pnico ou distncia de um lugar ou pessoa seguros que possam salv-los de desastres pessoais (fsicos ou mentais). A evitao no TPE incentivada pelo medo de crticas ou rejeio social nos relacionamentos. (Beck et al, 2005, p. 249). Existe uma grande probabilidade de ocorrncia de comorbidades para o transtorno do pnico, especialmente transtornos de ansiedade ou afetivos. Dentre os transtornos de ansiedade, os mais freqentes so as fobias especficas, fobia social e ansiedade generalizada (que pode anteceder e/ou suceder o episdio de pnico). Dentre os transtornos afetivos, a depresso a mais freqente, especialmente em quadros de longo prazo e no-tratados. Tambm observa-se que a incidncia da depresso diretamente proporcional evitao agorafbica (Barlow et al., 1986). Alguns autores, como Shinohara (2003), ressaltando o aspecto positivo do medo, destacam que as reaes fsicas (o que se sente), as comportamentais (o que se faz) e as cognitivas (o que se pensa), emitidas ou eliciadas enquanto se est com medo so, todas elas, respostas adaptativas diante de uma possvel situao de perigo. Enfatiza que o ponto comum entre os portadores do medo patolgico refere-se ao alto grau de sofrimento advindo desses trs mbitos: os sintomas da ansiedade (taquicardia, tontura, falta de ar, etc.), a forma das pessoas pensarem quando esto diante de situaes temidas e o comportamento de evitao, que as restringe progressivamente. 1.5. Prevalncia

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O transtorno do pnico tende a apresentar um curso crnico, afetando cerca de 3,5% da populao geral ao longo da vida, segundo Nardi & Valena (2005). Kessler et al. (1994) haviam encontrado essa mesma taxa de incidncia num estudo realizado com a populao americana durante o perodo de um ano, selecionando os sujeitos a partir dos critrios diagnsticos do DSM-III-R. Numa recente replicao da mesma pesquisa, agora baseando-se nos critrios do DSM-IV, estes autores identificaram que cerca de seis milhes de norte-americanos com idade acima de 18 anos, o que equivale a 2,7% desta faixa etria de populao, apresentaram transtorno de pnico no perodo de um ano (Kessler et al., 2005). Quanto sua prevalncia por sexo, pesquisas indicam uma tendncia maior entre as mulheres: No transtorno de pnico com agorafobia de aproximadamente 4,1 mulheres para cada homem e no transtorno de pnico sem agorafobia situa-se em 1,3 mulheres para cada homem, segundo Clum & Knowles (1991). Segundo o DSM-IV, o transtorno do pnico sem agorafobia diagnosticado com o dobro de freqncia em mulheres e o transtorno do pnico com agorafobia diagnosticado com freqncia trs vezes maior no sexo feminino. No entanto, alerta para a presena de diferenas culturais e tnicas que, em alguns casos, restringem a participao das mulheres na vida pblica, o que influencia na incidncia da agorafobia (APA, 2000). Estudos epidemiolgicos com a populao americana detectaram que, independentemente de gnero, uma em cada trs pessoas com transtorno do pnico desenvolve agorafobia (Robins & Regier, 1991).

1.6. Hipteses Etiolgicas

Recentes estudos demonstram haver uma variedade de fatores implicados na gnese do transtorno do pnico, incluindo variveis de ordem biolgica, gentica, psicolgica e ambiental, como tambm em decorrncia de outras patologias previamente existentes. Entretanto, no h consenso sobre a predominncia de uma ou outra. Atualmente, as hipteses mais amplamente aceitas sobre a fisiopatologia do transtorno do pnico baseiam-se nos mecanismos de funcionamento dos neurotransmissores e neuromoduladores do sistema nervoso central. No entanto, a doena vem sendo abordada e pesquisada em seus diferentes aspectos gerando, assim, diferentes modelos explicativos, aparentemente no excludentes entre si. Rang & Bernik destacam: (a) modelos metablicos e do alarme de sufocao; (b) modelos neuroqumicos; (c) modelo noradrenrgico; (d) modelo serotonrgico; e (e) modelo gabargico (Rang & Bernik, 2001). Embora muitos estudiosos enfatizem os fatores biolgicos como principais determinantes para o surgimento do transtorno de pnico, argumentando que 35% dos parentes de primeiro grau dos pacientes com esta doena sofrem do mesmo problema, (Rang & Bernik, 2001), h crticas a essa correlao, que poderia ser igualmente justificada por argumentos de outra ordem. o caso, por exemplo, de fatores ligados s relaes familiares e sua implicao na aprendizagem de comportamentos em geral, especialmente a suscetibilidade ansiedade. Manfro et al. (2002) pesquisou a correlao entre transtorno de pnico em adultos e o transtorno de ansiedade na infncia, atravs de avaliao retrospectiva em 84 pacientes brasileiros. Os resultados mostraram que 59% dos adultos com transtorno do pnico apresentavam histria de ansiedade na infncia. Tambm foi encontrada uma associao significativa entre a histria de transtorno de ansiedade generalizada na infncia e a presena de comorbidades na vida adulta, especialmente transtorno do pnico, agorafobia e depresso. Clark (1986) construiu um modelo explicativo para o transtorno do pnico, no qual enfatiza variveis cognitivas: Segundo ele, episdios de pnico decorrem de interpretaes catastrficas e equivocadas sobre algumas sensaes corporais que disparariam o sistema simptico gerando, por sua vez, novas sensaes corporais alarmantes. Isso ocorreria no indivduo que tende a superdimensionar as conseqncias de suas sensaes, gerando ainda mais ansiedade, num movimento em espiral rpida e crescente. Beck (1985) formulou uma hiptese similar de Clark, porm aprofundando-se nos esquemas disfuncionais que estariam presentes nos transtornos de ansiedade em geral, especialmente o esquema da vulnerabilidade, as distores perceptivas e os pensamentos automticos. Tambm valorizou a importncia dos recursos pessoais no enfrentamento de situaes percebidas como ameaadoras. Barlow (1988) prope que o primeiro episdio de pnico nada mais do que um alarme falso a um aumento passageiro no nvel de estresse, em pessoas biolgica ou psicologicamente vulnerveis. O transtorno do pnico instalar-se-ia dependendo de variveis culturais e sociais pelo estado de grande apreenso do indivduo em

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relao a ataques futuros, pois geraria associaes de medo condicionadas a diferentes aspectos do contexto em que ocorreu o primeiro ataque, incluindo a proximidade da situao e os sintomas da ativao. A hiptese da sensibilidade ansiedade foi formulada por Reiss & McNally (1985). Segundo esses autores, algumas pessoas mais sensveis ansiedade e portadoras de crenas preexistentes sobre a possvel periculosidade de determinados sinais corporais tenderiam a reagir com medo, criando as condies favorveis instalao do transtorno do pnico. Neste modelo, uma taquicardia seria interpretada como aviso de um ataque cardaco iminente, por exemplo. McNally & Lorenz (1987) afirmam que indivduos portadores do transtorno do pnico possuem crenas e temores mais pronunciados em relao aos prejuzos fsico e mental que poderiam decorrer de algumas sensaes corporais especficas (In: Craske & Lewin, 2003, p. 116). Isolan et al. (2001) destacam a existncia de uma alta prevalncia de asma e de outras doenas respiratrias em pacientes com transtorno do pnico. Segundo esses autores, a dispnia provocada pela asma ou por outras patologias obstrutivas pulmonares poderia desencadear o aparecimento de ataques de pnico, mediante a interpretao catastrfica dos sintomas respiratrios. Recente estudo realizado por Ludman et al. com 4.400 pessoas portadoras de diabetes, revelou que um nmero significativamente alto delas (4,4%) apresentou episdios de pnico e que, dentre esses pacientes, 54,5% apresentavam sintomas de depresso. Tambm foi observado que, dentre as pessoas com episdios de pnico, 4,2% apresentavam sintomas de diabetes contra 2,4% daquelas que no sofriam de pnico. Segundo os autores, o estudo mostra evidncias de que alteraes na taxa de acar no sangue podem desencadear episdios de pnico (Ludman et al. 2006). Ataques isolados de pnico, produzidos a partir de respostas reflexas, tendem a apresentar uma ocorrncia significativamente mais acentuada em indivduos ansiosos. Segundo Sidman (2003), algumas situaes eliciadoras de respostas reflexas, como acelerao do batimento cardaco, sudorese, aumento da presso sangunea, etc. so reforadoras quando ocorrem em situaes prazerosas, como na prtica de esportes radicais ou em parques de diverses. No entanto, esses mesmos sinais poderiam provocar um ataque de pnico ao serem eliciadas espontaneamente, numa situao que no foi buscada pelo indivduo ansioso (In: Banaco & Zamignani, 2004, p.11). Banaco & Zamignani propem uma explicao para a instalao do transtorno do pnico com agorafobia, a partir dos efeitos traumticos do primeiro ataque:

Podemos aqui imaginar uma situao na qual pela primeira vez ocorreu um ataque de pnico. A primeira resposta ansiosa ocorreu como um reflexo incondicionado eliciado pela ativao biolgica do organismo, configurando um ataque de pnico. Essa resposta, entretanto, ocorreu em um contexto no qual estavam presentes muitos outros estmulos; alm disso, outras respostas (pblicas e privadas) do indivduo poderiam estar sendo emitidas no momento do ataque. Os estmulos que estavam presentes na ocasio do ataque de pnico, bem como as respostas que o indivduo emitia no momento podem, por associao com o estmulo aversivo incondicionado, adquirir a funo de estmulo aversivo condicionado e estmulo discriminativo para a emisso de respostas de esquiva. As funes eliciadora e discriminativa desses estmulos condicionados, por sua vez, podem ser transferidas para outros estmulos por meio de novos pareamentos, pelo processo de generalizao de estmulos, ou ainda por meio da formao de classes equivalentes de estmulos ... inclusive as respostas que o indivduo emitia podem ser sujeitas aos mesmos processos, adquirindo a funo de estmulos eliciadores e discriminativos condicionados (Banaco & Zamignani, 2004, p.74). Outros autores propem modelos explicativos semelhantes, a partir de um entendimento comportamentalista do transtorno. Para explicar alguns fenmenos presentes nos transtornos psiquitricos, dentre eles o transtorno do pnico, Hayes et al. (1996) resgataram a noo de evitao cognitiva ou evitao emocional, tradicionalmente adotada por outras abordagens psicolgicas, descrevendo-as como estratgias no-saudveis de evitao da experincia traumtica prvia. Esses autores cunharam a expresso evitao experiencial para descrever uma classe de respostas que refere-se ao fenmeno que ocorre quando uma pessoa est relutante em permanecer em contato com experincias privadas particulares, sejam elas memrias, emoes, estimulao autonmica, pensamentos ou outros eventos privados. Tendo em vista que, apesar das teorias atualmente existentes contriburem para uma maior compreenso da doena e de novas possibilidades de tratamento, no existe uma teoria que, isoladamente, explique de maneira satisfatria o transtorno do pnico, Kapczinski et al. (2003) propem que o estado atual do conhecimento demanda

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um modelo integrado, que inclua os aspectos cognitivos e biolgicos do transtorno, destacando que as principais teorias explicativas atuais so a cognitivo-comportamental e a biolgica. Craske & Lewin (2003) destacam a necessidade de estudos longitudinais sobre populaes de alto risco, a fim de que seja determinado qual o papel das vulnerabilidades biolgicas e psicolgicas e qual a importncia da aprendizagem que poderia ocorrer em conseqncia dos primeiros episdios de pnico.

2. TRATAMENTO

Segundo Rang & Bernik (2001), embora no se possa obter comprovao segura de uma teoria a partir da eficincia dos tratamentos nela baseados, a maior massa de evidncias em favor de uma determinada teoria provm justamente da eficcia do tratamento dela derivado. Assim, natural que cada profissional da sade, ao obter resultados positivos no manejo do transtorno a partir da abordagem a que aderiu, tenda a aprofundar seus estudos e a aperfeioar suas tcnicas dentro da mesma tica. O resultado desse tipo de procedimento positivo, uma vez que gera uma variedade imensa de trabalhos e pesquisas nas diversas reas do estudo da mente e do comportamento humanos.

2.1. Procedimentos e Tcnicas Teraputicas Algumas abordagens psicolgicas, particularmente as mentalistas, por entenderem que a patologia nada mais do que uma manifestao explcita de um conflito existencial e individual pr-existente conduzem o paciente, via processo analtico, a realizar um trabalho de crescimento pessoal que visa a extrair o significado desse sofrimento em sua vida. Em consonncia com essa viso, Jub (2004) entende que a compreenso adquirida pelo paciente durante o processo psicoteraputico, auxilia-o a assumir o controle de sua prpria vida, ao mesmo tempo que leva-o a experienciar uma mais profunda ligao com a sua essncia e totalidade, no caminho da individuao, que a proposta da Psicologia Analtica de Carl G. Jung. Pereira (1997) compartilhando da postulao freudiana de que o sentimento de desamparo o reflexo de um estado de falncia do funcionamento psquico, entende que o transtorno do pnico a via psicopatolgica encontrada pelo indivduo para confrontar-se com o desamparo radical de sua existncia, evitando o risco de aniquilamento. Este autor defende a conjugao da Psicanlise com o uso de psicofrmacos no tratamento do transtorno do pnico. A partir de estudos que demonstram o envolvimento dos sistemas adrenrgicos, serotonrgicos e gabargicos na origem da doena, a terapia farmacolgica tem sido adotada como primeira alternativa de tratamento no transtorno do pnico, devido ao alvio que produz na sintomatologia, apesar da ocorrncia de efeitos colaterais (Range & Bernik, 2001). No entanto, estudos desenvolvidos por Tesar et al. (1991) demonstraram que 30% a 48% dos pacientes medicados continuam apresentando agorafobia. Outros estudos de seguimento em longo prazo tm demonstrado que entre 25% a 75% de pacientes com transtorno do pnico, tratados exclusivamente com terapia medicamentosa, permanecem sintomticos aps o trmino do tratamento. Dentre os principais sintomas residuais esto a evitao fbica e a ansiedade antecipatria (Tesar et al., 1991), sendo que 50% a 80% dos pacientes seguem apresentando ansiedade patolgica, responsvel por prejuzos significativos na qualidade de vida e aumentando o risco de recadas (Noyes et al., 1989). Outros pesquisadores alertam, ainda, para o aumento do risco no abuso de lcool e outras substncias e tentativas de

suicdio em pacientes com sintomas residuais aps o trmino de tratamento exclusivamente medicamentoso (Manfro et al. 1999). Segundo o NIMH - National Institute of Mental Health, um tratamento eficaz pode produzir resultados positivos para 70% a 90% das pessoas acometidas pelo transtorno do pnico e, se tratado nos estgios iniciais da doena, possvel impedir a sua evoluo, evitando-se o surgimento e/ou a instalao da agorafobia. A modalidade de tratamento mais efetiva, segundo este rgo, consiste da conjugao entre a terapia medicamentosa e a anlise cognitivo-comportamental e deve ser delineada para cada paciente, respeitando suas necessidades, preferncias e caractersticas individuais (NIMH, 2006). Esta viso coincide com o entendimento da APA (2000), que recomenda que as preferncias pessoais do paciente sejam levadas em conta quando da escolha do tratamento, assim como sejam avaliados os riscos e benefcios de cada modalidade teraputica para cada caso especfico. Tambm Craske et al. (2002) consideram desejvel a utilizao de ambos os tipos de terapia.

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Aps estudo-piloto realizado por Manfro et al. (1999) aplicando Terapia Comportamental-Cognitiva em grupo a pacientes portadores de transtorno de pnico, cuja resposta terapia medicamentosa havia sido parcial, os autores concluram que a TCC em grupo eficaz na reduo de sintomas residuais agorafbicos e de ansiedade antecipatria, o que coincide com os estudos de Pollack et al. (1994). 2.1.1. Terapia Cognitivo-Comportamental A terapia cognitivo-comportamental a abordagem teraputica proposta atualmente pelo National Institute of Mental Health como sendo a mais eficaz para o tratamento do transtorno de pnico. Trata-se da combinao da Terapia Cognitiva, que visa a modificar ou eliminar padres e crenas disfuncionais que alimentam os sintomas e da Terapia Comportamental, que prope a mudana no comportamento do indivduo, de modo a produzir um enfrentamento adequado s situaes de sua vida. A abordagem cognitiva do tratamento buscar investigar cuidadosamente quais os pensamentos e sentimentos que acompanham o transtorno de pnico, discutindo esses eventos mentais num modelo cognitivo, identificando pensamentos distorcidos e propondo tcnicas para modific-los. A partir da modificao do padro mental, o paciente passa a ter maior controle sobre os seus sintomas. O processo teraputico focar as dificuldades e os ganhos que o paciente est obtendo no presente e nas habilidades que precisam ser aprendidas. A abordagem comportamental lanar mo da anlise da trplice contingncia para identificar que conseqncias o indivduo obtm a partir da maneira como se comporta. Analisando fatores que antecedem e sucedem determinados comportamentos considerados inadequados, so propostas modificaes comportamentais que podero gerar conseqncias favorveis ao paciente. Alm da anlise funcional do comportamento, vrias tcnicas so utilizadas pelo terapeuta

comportamentalista: treino sistemtico em relaxamento, cuja finalidade diminuir o grau da ansiedade; exposio interoceptiva, isto , estimular o paciente a expor-se s suas sensaes internas; exposio in vivo, que consiste no enfrentamento de situaes que o paciente tende a evitar; tcnicas de descatastrofizao, dentre outras (NIMH, 2006).

2.1.2. Solues Tecnolgicas Tratamentos bem menos ortodoxos, em forma de aparelhos eletrnicos, tambm j se encontram disponveis para pessoas portadoras do transtorno do pnico. So conhecidos comercialmente pelo nome de Fear Fighter e seus fabricantes, usurios e profissionais de sade que o utilizam garantem a sua eficcia. So recomendados para quadros de ansiedade extrema, transtorno do pnico, fobias e alto nvel de estresse. Dentre os modelos mais populares, destaca-se o Alpha-Stim, um aparelho do formato e tamanho de um walkman, que produz estimulao craniana por eletroterapia e composto de dois eletrodos, que so colocados nos lobos auriculares do paciente, maneira de um fone de ouvido. Sua funo diminuir a sensao de ansiedade, impedindo o ataque de pnico no incio. Este modelo requer acompanhamento mdico. J na verso Alpha-Stim Stress Control System, os eletrodos podem ser usados em qualquer parte do corpo e o usurio pode prescindir de acompanhamento mdico. O Alpha-Stim foi concebido pelo neurobilogo americano Daniel Kirsch e licenciado pela FDA (Food and Drug Administration) para tratamento de sade (BBC, 1999). Um outro fruto da tecnologia para tratamento de sintomas ansiosos e fobias o Eye Trek TV. Trata-se de um monitor com som sorround, que pode ser conectado ao computador, DVD ou VCR e sua proposta realizar Terapia de Realidade Virtual, atravs do incremento do nvel da conscincia do paciente, que usar seus recursos internos para se curar. Essa tecnologia vem sendo utilizada em alguns hospitais gerais e clnicas psiquitricas no Brasil (REDEPSI, 2002). Dentre os profissionais de sade que tm ou tiveram contato com esses equipamentos, as opinies encontram-se ainda bastante divididas: por um lado, h entusiasmo com a perspectiva de novas opes de tratamento e, por outro, muita cautela, devido ao desconhecimento em relao aos seus efeitos sobre a sade do paciente a mdio e longo prazos, j que o produto bastante novo e ainda no existem estudos de seguimento do seu uso para deteco de possveis efeitos colaterais.

2.1.3. Manejo Comportamental e Cognitivo do Transtorno do Pnico

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Margraf et al. (1993) afirmam que os tratamentos comportamentais, cognitivos e cognitivo-comportamentais do transtorno do pnico apresentam vrios aspectos que se sobrepem entre si, destacando: a) a nfase na exposio interoceptiva dos sinais corporais temidos; b) o treino respiratrio para prevenir a espiral ascendente de ansiedade que leva ao ataque de pnico; c); o relaxamento aplicado, ou treino de habilidades de manejo de sintomas corporais; d) a eliminao da tendncia persistente de interpretar as sensaes corporais de forma distorcida e/ou catastrfica (In: Rang & Bernik, 2001). A eficcia de uma combinao de estratgias comportamentais no tratamento do transtorno do pnico foi demonstrada em estudo realizado por Gitlin et al. (1985), em que os autores utilizaram tcnicas de relaxamento, de treinamento assertivo e exposio ao vivo. Craske & Lewin (2003) entendem que o processo teraputico deva incluir os mais recentes componentes de tratamento, tais como o retreinamento da respirao, o relaxamento aplicado, as tcnicas de inervao vagal, a exposio s sensaes corporais temidas e a reestruturao cognitiva. Contudo, apesar do transtorno do pnico apresentar contornos bem definidos, sabe-se que cada indivduo reage distintamente em funo de sua constituio, histria de vida e ambiente. Desta forma, deve-se evitar o uso de procedimentos padronizados, j que cada caso nico e dever ser objeto de uma cuidadosa investigao para que um tratamento adequado possa ser delineado. Trata-se, aqui, de proceder a uma avaliao criteriosa das variveis relevantes. Para isso, conta-se com a ferramenta valiosa que a anlise funcional. Em toda situao clnica necessria uma cuidadosa avaliao da queixa trazida pelo paciente, de suas caractersticas pessoais, familiares e pessoais, de seus recursos e fragilidades, grau de auto-confiana e a prpria confiana do terapeuta em utilizar determinadas tcnicas. Guimares (2001) alerta tambm para a possibilidade do paciente no se adaptar a um determinado procedimento, conforme seria esperado pelo terapeuta, e da conseqente necessidade de se reavaliar e replanejar o tratamento. Seguindo esse raciocnio e tendo em vista que um nmero muito grande de estmulos e respostas esto relacionados s respostas ansiosas, Banaco (1999) argumenta que seria injustificvel a adoo de uma nica tcnica no manejo de repertrios ansiosos. Este autor tambm de opinio que os fenmenos ansiosos exigem uma anlise caso a caso sobre quais contingncias esto envolvidas em seus controles. Banaco & Zamignani (2004) consideram que a existncia de pacotes padronizados de tratamento podem, em alguns casos, produzir bons resultados, mas sugerem que a melhor escolha seria a adoo de alguns dos elementos do pacote que se adequassem ao caso em questo ou que se desenvolvessem estratgias totalmente individualizadas.

2.1.4. Tcnicas Comportamentais, Cognitivas e Cognitivo-Comportamentais

Seguem, abaixo, algumas das estratgias mais utilizadas pela Terapia Comportamental e Cognitiva para o manejo do transtorno do pnico e uma breve descrio de cada uma delas. Como j foi dito anteriormente, uma anlise cuidadosa de cada caso clnico dever nortear a escolha da melhor combinao de algumas delas, sua adaptao ou mesmo alguma inovao, para que sirva adequadamente aos objetivos da situao teraputica. Vale ainda destacar que vrios pesquisadores, a partir dos resultados de seus estudos, acreditam que qualquer tratamento teraputico ou psicoteraputico que no inclua a exposio aos estmulos aversivos no ter eficcia contra os sintomas ansigenos (Rang & Bernik, 2001).

2.1.4.1. Relaxamento Uma forma de relaxamento bastante promissora o relaxamento aplicado, que consiste num processo de relaxao muscular progressiva (RMP). Treina-se o paciente a realizar uma resposta somtica de relaxamento tenso muscular, at que mostre-se hbil nessa tarefa. A partir da, ele instrudo a utilizar-se dessa estratgia em situaes ansigenas, que devem ser hierarquizadas junto com o terapeuta e treinadas gradativamente (Craske & Lewin, 2003).

2.1.4.2. Retreinamento da Respirao Consiste em ensinar o paciente a trazer sua respirao de volta normalidade, atravs de respirao diafragmtica e lenta. Esta tcnica deve ser ensinada aos pacientes que referem sintomas de hiperventilao que, segundo DeRuiter et al. (1989) ocorre em 50% a 60% dos indivduos que tm ataques de pnico.

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2.1.4.3. Inervao Vagal Esta tcnica de controle somtico objetiva, atravs de massagens na cartida, controlar a taxa cardaca. O paciente orientado a exercer presso sobre o peito ou num dos olhos durante a expulso de ar (Sartory & Olajide, 1988).

2.1.4.4. Exposio Interoceptiva realizada atravs de procedimentos que, de forma confivel, possam reproduzir sensaes semelhantes quelas vivenciadas durante um ataque de pnico. Para isso, utilizam-se exerccios cardiovasculares, hiperventilao, inalaes de dixido de carbono ou girar o paciente repetidamente sobre seu prprio eixo, sentado numa cadeira. O objetivo da exposio interoceptiva eliminar ou fragilizar a associao que o paciente faz entre as respostas corporais especficas e os sintomas do pnico, a fim de que deixe de temer ou superdimensionar o efeito desses sinais (Barlow, 1988).

2.1.4.5. Reestruturao cognitiva Consiste em corrigir as avaliaes errneas que o paciente faz das sensaes corporais vivenciadas como ameaadoras. Para isso, o terapeuta treina-o para que aprenda a identificar pensamentos distorcidos e possa substitu-los por outros mais acurados e objetivos, o que redundar em modificao de seus valores, crenas, cognies e/ou atitudes frente a eventos ansigenos (Costa & Lanna, 2001).

2.1.4.6. Treinamento Assertivo Faz-se o treino de assertividade orientando-se o paciente a emitir respostas adequadas em situaes especficas e atravs de ensaio comportamental (role-playing), em que se reproduzem situaes da vida real. O treinamento iniciado habilitando-se o paciente a identificar a diferena entre respostas assertivas, agressivas e passivas, bem como as situaes que costumam inibir suas respostas positivas de auto-expresso. Ele treinado e estimulado a expressar seus prprios sentimentos, desejos e idias, usar um tom de voz apropriado e a evitar suposies sobre o comportamento de outras pessoas. Tendo treinado em sesso com o terapeuta, ele estimulado a comportar-se assertivamente no seu ambiente natural (Guimares, 2001).

2.1.4.7. Exposio Esta tcnica consiste em expor o paciente diretamente aos estmulos que lhe so aversivos, repetidamente, de forma abrupta (imploso ou inundao), protegida ou gradual, ao vivo ou por formao de imagens mentais, conforme for mais indicado pela avaliao previamente realizada. O tempo da exposio deve ser o suficiente para que a ansiedade atinja seu ponto mximo para, a partir da, ir reduzindo naturalmente. Desta forma, sero viabilizados os processos de habituao e extino. Roso & Lotufo enfatizam que o tratamento por exposio deve contemplar os seguintes itens: a) A exposio situao fbica deve ser prolongada e oferecer resultados melhores se durar mais de 90 minutos, devendo necessariamente durar, no mnimo, at que a ansiedade cesse ou diminua de maneira significativa. b) c) d) Deve ser sistemtica e freqente, para que o resultado seja mais rpido. Deve ter sua durao controlada atravs de registro em dirio, para posteriores avaliaes. Pode ser gradual ou direta na situao mais aversiva, sendo que os melhores resultados so obtidos na segunda alternativa. e) necessrio que o paciente mantenha-se engajado na prtica dos exerccios para que ocorra a habituao. f) A exposio no requer a presena de terapeuta ou mdico, podendo ser realizada em companhia de qualquer pessoa devidamente treinada. g) O procedimento de exposio ineficaz se o paciente estiver fazendo uso de lcool ou benzodiazepnicos. (In: Rang & Bernik, 2001, p.161-162). Estudos sugerem que os resultados alcanados quando a tcnica controlada pelo terapeuta so similares aos resultados obtidos quando o prprio paciente quem controla a exposio (Guimares, 2001).

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2.1.4.8. Exposio com Preveno de Resposta (EPR) Neste procedimento o indivduo exposto, por longos perodos de tempo, a uma hierarquia de estmulos ansiognicos e, ao mesmo tempo, inibido de emitir respostas de fuga ou esquiva. O bloqueio de suas possibilidades de esquivar-se a principal diferena entre a Exposio e a EPR. Por tratar-se de um procedimento que pode adquirir propriedades de estmulo aversivo condicionado, fundamental que a aliana teraputica seja slida e baseada numa audincia de carter estritamente no-punitivo, nos moldes propostos por Skinner (1953/2003).

2.1.4.9. Descatastrofizao Esta estratgia de tratamento auxilia o paciente a testar a validade de suas cognies. Segundo Savoia

(2004), esta no uma tcnica geral a ser aplicada, pois requer uma avaliao do paciente para que se utilizem as estratgias mais apropriadas ao seu caso, mas oferece uma srie de opes ao terapeuta: a) b) c) d) Anlise lgica, em que leva-se o paciente a fazer testes de realidade. Ccoping cards ou cartes de enfrentamento, que contm anotaes sobre respostas bem sucedidas. Teste de hipteses, em que predies catastrficas so comparadas com a situao real. Projeo no tempo, na qual o paciente convidado a imaginar quais as conseqncias reais, no futuro, de um determinado pensamento. e) Descatastrofizao de imagens, em que se identificam os aspectos extremos da imagem distorcida feita pelo paciente.

2.1.4.10. Dessensibilizao Sistemtica Esta tcnica, largamente utilizada desde sua criao, na dcada de 40, por Joseph Wolpe, pode ser aplicada por imaginao (DS por Imagens) ou exposio ao vivo (DS ao Vivo). Seu objetivo levar o paciente a emitir respostas contrrias ansiedade e, num momento posterior, coloc-lo em situaes em que a estimulao aversiva esteja presente, mas de forma gradualmente controlada (Ferraz, 2004). Trata-se de um procedimento de contracondicionamento, j que so apresentados, simultaneamente, estmulos aversivos e reforadores. Consiste, basicamente, dos seguintes elementos: a) b) c) d) Treino de relaxamento. Elaborao de uma escala hierrquica de ansiedade subjetiva. Planejamento da exposio gradual aos eventos eliciadores de respostas de fuga e esquiva. Pareamento dos eventos eliciadores de ansiedade com o relaxamento.

2.1.4.11. Auto-Instruo Trata-se de uma estratgia atravs da qual ensina-se o paciente a desenvolver pensamentos adequados e funcionais em relao situao temida e que sejam realistas em relao s possveis conseqncias dos comportamentos, tanto aqueles que j fazem parte do seu repertrio quanto os que esto sendo instalados.

2.1.4.12. Inoculao do Estresse O objetivo desta tcnica ensinar o paciente a desenvolver recursos pessoais de enfrentamento das situaes ansigenas reais. programada a partir da queixa e aplicada em trs etapas: a) Preparao: O paciente recebe informaes acerca dos mecanismos da ansiedade e do medo, aprendendo a identificar e reconhecer suas respostas fsicas, comportamentais e cognitivas de ansiedade. b) Treino em habilidades bsicas: Aprende e ensaia respostas apropriadas de auto-instruo e

enfrentamento. c) Confrontao: Nesta fase ele confrontado com situaes ansigenas reais para aplicar suas habilidades recm adquiridas. A confrontao inicia-se com situaes de dificuldade mdia.

2.1.4.13. Treino em Habilidades Sociais Aps a avaliao individual do paciente, que dar ao terapeuta um viso das situaes que requerem interveno, inicia-se um treino no qual, segundo Thorpe e Olson (1997), geralmente predomina a necessidade de desenvolver habilidades sociais nas seguintes situaes:

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a) b) c) d) e) f) g) h) i) j) k) l) Iniciar e manter conversaes. Falar em pblico. Expressar amor, agrado e afeto. Defender os prprios interesses e direitos. Pedir e receber favores. Dizer no e recusar pedidos. Aceitar e fazer elogios. Desculpar-se e aceitar crticas. Sorrir e fazer contato visual adequado. Realizar entrevistas para solicitar emprego. Solicitar mudanas de comportamento no outro. Expressar opinies pessoais, mesmo que sejam divergentes e desagradem ao outro.

2.1.4.14. Tratamento Multicomposto Especfico do Transtorno do Pnico e da Agorafobia* Trata-se de um programa de seguimento de casos, precedido de seis sesses iniciais de avaliao, seis de psicoterapia cognitivo-comportamental e uma sesso de ps teste. Baseando-se na tese de que para se obter sucesso sobre a ansiedade necessrio aceit-la totalmente, foi desenvolvida a estratgia A.C.A.L.M.E.-S.E, que ensinada aos pacientes. Consiste das seguintes orientaes: A: Aceite a sua ansiedade. C: Contemple as coisas sua volta. A: Aja com a sua ansiedade. Aja como se voc no estivesse ansioso. L: Libere o ar dos seus pulmes, bem devagar. M: Mantenha os passos anteriores, repetindo-os um a um. E: Examine os seus pensamentos. S: Sorria, voc conseguiu! E: Espere o futuro com aceitao. Os pacientes so orientados a realizar hiperventilao no passo 4 e a realizar o treino respiratrio ao final do exerccio.

2.1.5. Resultados Obtidos

Estratgias comportamentais e cognitivas no manejo do transtorno do pnico tm se mostrado eficazes na maioria dos indivduos tratados, apresentando resultados que se mantm por mais de dois anos aps a finalizao do tratamento, embora haja uma incidncia significativa de pacientes que seguem apresentando sintomas de ansiedade ou algum tipo de mal-estar. Dentre os procedimentos mais eficientes, tm se destacado o retreinamento da respirao, a exposio interoceptiva, a reestruturao cognitiva e o relaxamento aplicado (Craske & Lewin, 2003). Segundo Savoia (2006), o tratamento combinado com terapia Cognitivo-Comportamental e terapia medicamentosa tem se mostrado o melhor quando se considera que o tratamento farmacolgico suprime os ataques de pnico rapidamente e o tratamento cognitivo-comportamental introduz, gradualmente, a aquisio de repertrios eficazes de enfrentamento ansiedade e aos ataques de pnico. Tratamento com retreinamento da respirao associado a relaxamento muscular progressivo em pacientes que apresentavam hiperventilao reduziram a freqncia dos ataques de pnico de 10 para 4 por semana, segundo pesquisas realizadas por Kraft e Hoogduin (1984). Salkovskis et al. (1986) trataram nove pacientes com quatro sesses semanais de hiperventilao forada, retreinamento da respirao e, a seguir, fizeram exposies ao vivo para as situaes agorafbicas, quando era o caso. Aps o treinamento no controle da respirao, a freqncia dos ataques de pnico diminuiu, em mdia, de 7 para 3 por semana.

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No se trata exatamente de uma tcnica. um tratamento desenvolvido por Rang (2001), na Diviso de Psicologia Aplicada do Instituto de Psicologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro (IP/UFRJ) para atender pessoas portadoras do transtorno do pnico.. O trabalho foi conduzido por terapeutas pouco experientes (estagirios), complementado por uma biblioterapia e instrues para os terapeutas-estagirios e para os pacientes. Os resultados iniciais confirmaram a hiptese de efetividade do tratamento.

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Manfro et al. (1999) estudou 11 pacientes portadores de sintomas residuais moderados ao tratamento farmacolgico, com terapia cognitivo-comportamental em grupo, durante 12 semanas. Foram utilizadas a exposio interoceptiva in vivo, a reestruturao cognitiva e o treino de habilidades para lidar com a ansiedade, com tarefas a serem realizadas em casa pelos pacientes. Os autores encontraram uma reduo na sintomatologia ansiosa estatisticamente significativa, que os elevou categoria de pacientes levemente sintomticos. H estudos controlados comparando a terapia cognitiva (que inclui auto-exposio) ao relaxamento aplicado e ao uso de imipramina, como o caso da pesquisa realizada por Clark et al. (1993). Aps uma mdia de 10 sesses, 18 dos 20 pacientes que terminaram a terapia cognitiva estavam livres de ataques de pnico e, aps um ano, 17 deles seguiam assintomticos. No foi possvel, no entanto, identificar a qual estratgia deve-se atribuir o sucesso do tratamento, uma vez que todos os pacientes foram tratados com tcnicas cognitivas e comportamentais. Tem sido enfatizada a importncia da presena de forte ansiedade em pacientes que permanecem sintomticos aps o trmino do tratamento. Os estudos indicam que pacientes com maior sensibilidade ansiedade geralmente requerem perodos mais longos de tratamento e, quando sob terapia farmacolgica, apresentam maior dificuldade em descontinuar a medicao. Segundo Pollack et al. (1990), a sensibilidade ansiedade est associada a uma probabilidade menor de remisso e a maiores ndices de evitao fbica, alm de comorbidades tais como depresso, transtornos de personalidade e transtornos de ansiedade. Embora seja notria a necessidade de pesquisas mais aprofundadas, controladas e de seguimento de longo prazo para o tratamento do transtorno do pnico, h diversos estudos comparativos de pacientes tratados exclusivamente com medicao e exclusivamente com terapia cognitivo-comportamental demonstrando que o tratamento farmacolgico no diminui o grau de sensibilidade ansiedade, enquanto que a terapia cognitivocomportamental mostra-se eficaz nesse sentido (Ehlers, 1995; Hazen, Walker & Edridge 1996; Penava et al., 1998). Considerando-se esses resultados, fica evidente a importncia das abordagens comportamental e cognitiva no manejo dos sintomas do transtorno do pnico e da agorafobia. 3. CONSIDERAES FINAIS

Tendo em vista que somente h menos de trs dcadas o transtorno do pnico tornou-se alvo da ateno dos profissionais de sade e que nos ltimos anos vm se multiplicando os estudos e pesquisas em busca de alternativas de controle dos seus sintomas, pode-se dizer que os tratamentos disponveis no momento j apresentam resultados bastante expressivos. As caractersticas dos casos de recadas e de pacientes portadores de sintomas residuais aps o trmino do tratamento podem servir como orientao para futuras pesquisas que busquem a eliminao das lacunas existentes nos procedimentos atualmente empregados, atravs da identificao das contingncias que esto presentes nos casos em que no houve a extino total dos sintomas. importante que sejam realizados estudos que identifiquem as diferenas individuais que estejam dificultando o sucesso das abordagens comportamentais e cognitivas, dentre elas a presena de comorbidades, caractersticas de personalidade e do ambiente natural do paciente. Outra rea que precisa ser investigada mais profundamente a comparao dos mritos relativos da terapia medicamentosa e dos procedimentos cognitivo-comportamentais, atravs de estudos randomizados duplo-cegos, com avaliadores independentes e com seguimento de longo prazo. Conhecendo-se melhor os pontos altos e as lacunas de cada procedimento, podero ser concebidos novos modelos que integrem os dados oriundos das perspectivas biolgicas com formulaes provenientes do campo da psicologia experimental.

4. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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______________ Monografia elaborada para o Curso de Especializao em Terapia Comportamental e Cognitiva da Universidade de So Paulo.